子宮頸浸潤癌

　　一、発病原因

　　子宮頸がんの流行要因に関して、国内外で多くの研究が行われています。これには、結婚、出産状況、子宮頸糜烂、包皮垢などが含まれます。近年は性行為、性感染症、そしてウイルス原因の研究に集中しています。その原因には、以下のようなものがあります：

　　1、性行為：初めての性交の年齢が早すぎること、複数のパートナー、そして男性パートナーの性行為が、子宮頸がんの発生と関連しています。これは、青春期内に子宮頸が扁平上皮化生の期間にあり、発癌物質に対してより敏感であると考えられています。

　　50年前に、修道女の中で子宮頸がんが非常に稀であることが発見されました。その後、多くの研究が結婚、出産状況や性混乱、初めての性交が早すぎること、複数のパートナーが子宮頸がんと密接に関連していることを示しました。20世紀70年代には、子宮頸がんの死亡率と淋菌の感染率の間に関連があると報告され、したがって子宮頸がんは主に性感染症によって引き起こされると考えられました。これらの性要因の中で、子宮頸がんと最も恒常的に関連しているのはパートナーの数（表1）であり、表中に示されるのは症例対照研究の結果です。研究結果は、子宮頸がん患者は対照群の女性よりも多くのパートナーがいることを示し、発病リスクはパートナーの数と直接比例しています。10人以上のパートナーを持つ者は1人以下のパートナーを持つ者に比べて、相対的なリスクが3倍以上高まります。事実、複数のパートナーはCINおよび子宮頸がんともに明らかな関連性がありますが、特に前者との関連性が明らかです。Slatteryはある研究で、パートナーの数が10人以上の者は子宮頸がんの新症例の36％を占めると推計しました。パートナーの数が6人以上で、初めての性交が15歳以前の者では、子宮頸がんの発病リスクが5～10倍以上に増加します。

　　流行病学研究还发现初次性交年龄为16岁者，其相对危险性为20岁以上的两倍（表2）。有学者指出初婚年龄在18岁以下者，比25岁以上者的患病率高13。3倍。Biswas（1997）报道初次性交年龄在12岁以下和≥18岁者相比，OR值为3。5，且与宫颈癌的关系不依赖其他因素而独立存在。

　　性关系的特征可能也影响宫颈癌的危险性。一些学者对不同年龄阶段的性伴侣数也进行了分析。Brinton（1987）及Herrero（1990）未发现20岁前的性伴侣数比终生性伴侣具有更多的意义，但Peter（1986）发现终生性伴侣的作用可全部归于20岁前多个性伴侣的作用，他还发现月经初潮及初次性交间隔时间短可提高危险性，较初次性交过早的单独作用还强，但后人未能证实。稳定的性伴侣（时间≥3个月），较不稳定的性伴侣对宫颈癌危险的相关性更大（Brinton，1987；Herrero，1990）。这个现象提示，可能需要更长期地、重复地接触携带性传播疾病的性伴侣，其危险性才增加。Herrero（1990）发现进行肛门性交者患宫颈癌的危险性亦增加，此种相关性是真实的还是仅仅反映了双方性行为的其他方面，还是与性卫生有关还不清楚。

　　2、人乳头瘤病毒感染：人乳头瘤病毒（humanpapillomavirus，HPV）感染是宫颈癌的主要危险因素。流行病学调查及临床资料分析显示，在目前发现的80余种HPV型别中约有30余型与性生殖道病变有关。

　　根据HPV致病力的大小及不同CIN和宫颈癌组织中HPV感染的分布情况，HPV分为高危型和低危型两大类。低危型多导致低度宫颈上皮内瘤变（CINI）及扁平疣类病变，主要有HPV6，11，30，39，42，43及44。高危型主要导致CINⅡ～Ⅲ及宫颈癌的发生，主要有HPV16，18，31，33，35，45，、52，56等。表3中所示与正常宫颈及CIN相比，宫颈浸润癌中HPV16及18型的阳性率最高，CIN次之。而HPV6/11型则多见于CIN中。HPV16、18型在CINⅡ、Ⅲ级中较常见，而HPV6，11型则在CINⅠ级中多见。HPV各亚型在宫颈浸润癌中的分布如表4，以16型最多见，其次为18型，45，31，33型占2％～5％。另有研究指出，宫颈腺癌中以HPV18型最常见，而与鳞癌关系最大的是HPV16型。

　　生殖道HPV感染は主に性行為を通じて感染し、性行為が活発な若い女性に最もよく見られます。感染のピーク年齢は18～30歳の範囲です。一般的な性感染症として、HPV感染は一時的なことが多いです。多くの研究では、子宮頸部HPV感染の自然な清除期間は約7～12ヶ月と報告されており、持続感染は少ないです。多くの研究では、持続的な高リスク型HPV感染が子宮頸がんの発生の必要条件であると示されています。報告によると、高リスク型HPVの持続感染患者はCINⅢに進行するリスクが100～300倍増加し、高リスク型HPV陰性者はその後2年間にHGSIL（CINⅡおよびCINⅢを含む）に進行する可能性は非常に低く、随访中の細胞学結果も軽度または境界性異常から正常に回復することが多いとされています。

　　Dalsteinら（2003年）は、781人の正常/ASCUS/LSILの子宮頸細胞学の女性に対する前瞻性研究を報告しました。著者らはこれらの781人の女性に対して第二代ハイブリッドキャッチ法（HCⅡ）を用いて高リスク型HPV（HR-IPV）を検出し、その後6ヶ月ごとに1回、平均で22ヶ月にわたって随访を行いました。結果は、高リスク型HPV陽性患者の平均感染期間は7.5ヶ月（3～42ヶ月）であり、50％以上の感染者が7.5ヶ月以内に感染を克服しました。高リスク型HPV陰性者と比較して、HPV一時的な感染と持続感染の患者が子宮頸細胞学のASCUSとSILの可能性が高く、その相対リスク（RR）はそれぞれ2.38と9.13であり、CIN2/3以上に進行した全ての患者は高リスク型HPVの持続感染者でした。また、著者らは、高リスク型HPV陰性者と比較して、低度から中度の病毒荷重の高リスク型HPVと高度の病毒荷重の高リスク型HPVの患者が子宮頸細胞学の異常をより多く発症し、その相対リスク（RR）はそれぞれ1.65と8.66でした。

　　Schlechtら（2001年）は、1993～2000年の間に1611人の女性に対してHPVおよび子宮頸細胞学検査を行った前瞻性研究の結果を報告しました。初年度は4ヶ月ごとに1回、その後は年2回の頻度でHPV-DNAの陽性が連続2回と定義され、持続感染とされました。結果は、HPV陰性患者と比較して、HPV16型または18型の持続感染患者がSIL（低度至中度上皮内ネオプラズム）の相対リスクが8.68（95％信頼区間、5.9～17.6）であり、高リスク型HPV陰性者と比較して、どの高リスク型HPVの持続感染もSILの相対リスクが10.17であり、HSIL（高度上皮内ネオプラズム）の相対リスクが11.6でした。

　　過去30年間、生殖道HPV感染の発症率は顕著に上昇しており、1950～1978年の間にアメリカのロッケステル地区ではHPV感染の発症率が8倍に増加しました。1978年には10万人あたり106件（Chuang, 1984）でした。1966～1984年の間にアメリカで疣贅症を理由に診療所を訪れた患者は4.5倍に増加しました。

　　中国の6つの省市の調査結果によると、核酸ハイブリダイゼーション法で子宮頸がん組織のHPV16型DNAの陽性率は36％～64％でした。高感染率地域の山西省は64％、低感染率地域の四川省は36％でした。この2地域間のHPV16の検出率には明確な差がありました（章文華、1987年）。司静懿ら（1992年）が新疆、華北の高感染率地域、湖北、黒龍江の中感染率地域、貴州の低感染率地域での調査結果によると、子宮頸がんのHPV16型の陽性率は平均60.4％で、各地の子宮頸がんのHPV16陽性率には顕著な差があり、それらは各地の子宮頸がんの死亡率レベルと一致しました。新疆では77％（死亡率は15.78/10万）で、貴州では45％（死亡率は4.92/10万）でした。さらに分析では、新疆の農村部の子宮頸がんのHPV16陽性率は88％で、都市部（66％）よりも明らかに高かったことがわかりました。

　　いくつかのケースコントロール研究では、HPV感染とCINおよび子宮頸がんの発生が密接に関連していることが示されています。ラテンアメリカの4カ国で行われた大規模なケースコントロール研究では、759例の子宮頸がんおよび1467例の対照者を対象に、FISH法でHPV6/11、16/18を検出し、HPV16/18と子宮頸がんとの間に明確な関連性が見られました。HPV6/11およびHPV16/18が両方とも陽性の場合、相対リスクが最も高くなります。また、性行為やHPV感染の影響は他の要因に依存せずに独立して存在することが観察されました（Reeves、1989年）。

　　アメリカの2つのケースコントロール研究（Manos、1991年；Morrison、1991年）もHPV感染とCINⅠ～Ⅲの強い関連性を示しています。複数の型のHPV感染が同時に存在する場合、リスクはさらに高まります。HPV感染の要因を調整した場合、2つのグループでの初期のセックス、複数のパートナー、口内避妊薬および喫煙などの関連性は消失または顕著に低下します。Eileenは2003年に文献を総説し、生殖器のHPV感染には異なる種類のHPV多重感染があり、多重感染率は39％に達する可能性があると述べています。約11.8％の細胞学的な正常または不明な非典型鳞状上皮細胞（ASCUS）の女性と35.4％の軽度から中度の非典型増殖の女性では、多重感染が見られ、そのうち少なくとも1種が高リスク型のHPVであることがあります。

　　Schellekensらは74例の子宮頸がんサンプルで12種類のHPV-DNAを検出し、HPV感染率は96％、14.1％が2～3種類のHPV感染で、そのうち少なくとも1種が高リスク型のHPVであることが判明しました。また、腺鳞癌において多重感染は鳞癌や腺癌よりも顕著に多く見られます（P=0.014）。

　　Morrison（1991年）はまた、ハイブリッドシグナルの強度からウイルス荷重の増加を推測し、そのリスクも増加し、二つは統計学的な効果関係を持ちます。Munozら（1992年）は近年、コロンビア及びスペインでのケースコントロール研究で、3種類の異なるハイブリッド法でHPV-DNAを検出し、二国ともにHPVと子宮頸がんの強い関連性が示され、ウイルス荷重の増加とともに子宮頸がんのリスクも上昇することが観察されました。Josefssonらは2000年に、478例の子宮頸原発がんと608例の正常な対照者に対してPCR技術を用いてHPV16ウイルス荷重の測定を行い、患者をウイルス荷重の低から高までの5つのグループに分け、HPV16陰性者と比較して、子宮頸原発がんのOR値が低荷重群から高荷重群に向かって徐々に上昇し、それぞれ2.0、4.4、8.1、18.7、68.8となりました。Hoらは1999年に100名の女性を随访し、最初の3ヶ月は6週間ごとに1回、その後3ヶ月ごとに1回、合計15ヶ月間、連続2回のHPV陽性を継続感染と定義しました。HPVの継続感染はSILの継続存在と関連しており、OR値は3.91（95％CI、1.58～9.65）であり、継続的な高ウイルス荷重のOR値は4.97（95％CI、1.45～17.02）です。HPV因子を調整した後も、口内避妊薬の使用、初回の性交が早すぎること及び教育レベルの低さは子宮頸がんと密接に関連しています。

　　クエイズ研究はHPVと子宮頸がんの自然関係を確定する理想的な方法です。Campion（1986年）は100例のCIN女性を長期観察し、2年にわたって8ヶ月ごとにFISH法でHPV-DNAを検出し、結果としてHPV16/18陽性者は56％がCINⅢに進行し、HPV6陽性者は20％のみでした。Schneider（1987年）も同様の報告があり、興味深いことに、HPV16/18に感染したCINⅠ～Ⅱの3例の子宮頸がん患者が、性伴侶がHPV16型の感染を除去した後、彼らの病変も消えました。フィンランドは530例の子宮頸HPV陽性女性を平均して60ヶ月随访し、細胞異型性HPV型別を病状悪化の観察指標として用い、結果としてHPV16型が他の型よりCINの悪化を引き起こしやすいことを示しました（HPV16型は45％が悪化、HPV18型は27％、HPV6/11はそれぞれ0及び13％）（Syranen、1990年）。Murthy（1990年）の研究結果は、CINからCISに進行した63例の女性で、CISと診断されたバイオプシー標本においてHPV16/18の陽性率が68.3％であり、44例の進行しないCIN女性では、随访終了時のHPV16/18の陽性率が27.3％で、ORが5.9であり、統計学的に有意です。

　　中国医学科学院腫瘍研究所腫瘍病院は、山西省襄垣県の子宮頸がん高発区における調査研究で、生殖道感染の高リスク型HPVが当該地域の女性の子宮頸がんおよび子宮頸上皮内腫瘍の主要な危険因子であることを示しました。35～45歳の1997例の既婚女性を対象に調査研究を行い、そのうち子宮頸がんが12例、CINⅢが31例、CINⅡが43例、CINⅠが127例でした。子宮頸癌およびCINⅢのHPV感染率はすべて100％（12/12、31/31）であり、CINⅡは95.3％（41/43）、CINⅠは61.4％（78/127）、正常な群は14.2％（253/1784）でした。ボッシュとマノスらは、22カ国から集められた1008件の子宮頸がんバイオプシー標本をPCR検査で検出し、93％の腫瘍でHPV-DNAが検出され、各国間に顕著な差は見られませんでした（ボッシュFX、1995年）。最近、マノスら（ウォルボーマースJL、1999年）は、前のデータとともにHPV陰性の症例を再分析し、サンプルサイズの不足の要因を排除し、世界規模で子宮頸がんのHPV検出率が99.7％に達したことを発見しました。

　　以上の研究を総合すると、HPVと子宮頸がんの病因関係は以下のように要約できます：①上述のいくつかの研究では、二つの因子の関連性が強く、一貫していることが示されています；②その関連性は、少数の特殊型のウイルス、すなわち高リスク型のウイルスに主に表れます。

　　3、月経および分娩因子：初潮年齢、更年期年齢および衛生因子と子宮頸がんの関係についての報告は少ないが、張ら（1989年）は中国の農村（靖安县）での衛生不良（陰部の洗浄をしないなど）および月経周期の延長を持つ女性では、子宮頸がんのリスクが顕著に高まると指摘しています。また、別の調査でも月経周期、産褥期の衛生不良が発見され、症例群および対照群間のRRは2.27（廖彩森、1986年）であり、統計学的に有意な差があります。さらに、多産と子宮頸がんとの密接な関係がますます明らかになっています。中国の多くの省市では、分娩1～3回の患病率が最も低く（11.038/10万）、4～6回では徐々に増加（19.236/10万）、7回以上では顕著に増加（37.752/10万）（楊大望、1985年）です。ブリントン（1989年）はラテンアメリカでの調査で、経済社会因子および性因子を調整した後、子宮頸癌で分娩回数が12回以上のものは、0～1回のものと比較して4倍のリスクがあると報告しました。王（1996年）は、中国台湾地区1991～1994年のデータで、陰道分娩が4回以上のものは、1回未満のものと比較して2倍の患病リスクが増加すると報告しました。この関連性は、分娩による子宮頸の損傷および妊娠時の内分泌および栄養の作用による可能性があります。また、妊娠中の女性ではHPVの検出率が非常に高く、妊娠中の免疫機能の低下がウイルスの活性を高めるために起きている可能性があります。

　　4、男性の性行為および関連する要因：いくつかの研究は、男性の性行為と子宮頸がんの関係が密接であることを示しています。いくつかの学者は、子宮頸がんと健康な女性の配偶者の性行為や他の行動の特徴を比較し、男性が子宮頸がんの発病にどのような影響を与えるかを研究しました。これらの研究はすべて一貫した結論を出しました：子宮頸がんの配偶者の性の相手の数は、対照群の配偶者の性の相手の数よりもはるかに多いです。研究ではまた、子宮頸がん患者の配偶者は、生殖器疣、淋病、生殖器ヘルペスなどのさまざまな性病の経歴を持っていることが多く、配偶者が避妊具を使用する女性は子宮頸がんのリスクが低いと指摘しています。靖安县415例の子宮頸がんのコホート研究の結果によると、初回の性交年齢の早さや、本人と夫の婚外の性の相手の増加とともに、子宮頸がんの相対的リスクも上昇しました。夫が2人の婚外の性の相手を持っている場合、妻の子宮頸がんの相対的リスクは5倍に増加しました。廖彩森（1986）による306对の対照調査も、本人と配偶者の性的混乱がどちらの対照調査でも高発区や低発区の通常の人口の比較調査において、症例群が対照群よりも高いことを示しています。

　　いくつかの学者は、子宮頸がんの危険度と配偶者の性行為の種類の関係についてさらに研究を進めました。ヨーロッパ、タイおよび中国台湾の一部の研究者は、子宮頸がんの高度な危険性が配偶者の売春の回数に関連していると発見しました（Buckley、1981；Kjaer、1991；Wang、1996）。ReevesおよびQuiroz（1987）は、ラテンアメリカの男性配偶者が売春をすることで性病の流行に影響を与えると報告し、したがって、高発区では上記の性行為の状況を調査することがより重要であり、最も説得力のある証拠は、一夫一妻制の女性が子宮頸がんの危険性が彼女の夫の性の相手の数と直接関連していることです（Buckley、1981）。Skegg（1982）は、伝統的に婚前に処女を保つ女性（インドネシアのイスラム教徒）が子宮頸がんの発病率が非常に高いと考え、これは彼らの夫が売春をし、それによって癌を引き起こす因子をこれらの女性に伝えたためです。男性の生殖器HPV感染は、配偶者が子宮頸がんになるリスクと非常に密接に関連しています。Barrassoら（1987）は、294例の子宮頸扁平湿疣および186例の子宮頸上皮内腫瘍患者の男性配偶者480例を検査し、そのうち64％の男性の生殖器に生殖器疣、丘疹がありました。子宮頸上皮内腫瘍患者の配偶者の中で32.8％（61例）が同時に陰茎上皮内腫瘍も持ち、扁平湿疣患者の配偶者の中で1.4％（4例）のみでした。60例の陰茎丘疹患者のうち60％（36例）がHPV-DNAシークエンスを検出し、ほぼすべての陰茎上皮内腫瘍でHPV16および33型が見られ、HPV6、11および42型は湿疣にのみ存在しました。これらの事実も、子宮頸がんおよびその前がん病変と男性の性伴のHPV感染に関連しているという見解を支持します。

　　男性の陰茎がんが配偶者の子宮頸がんに影響を与えるという報告も多くあります。中国の20世紀70年代の死亡回顧調査では、この2つの癌が地理的分布上で非常に顕著な統計学的な関連があることが発見されました（P}}

　　男性の包皮切除術と子宮頸がんの関係について明確な結論はまだ出されていません。一部の学者が統計したところ、包皮切除術を受けた男性の妻が子宮頸がんにかかるリスクは非常に低い（RR 0.3）ことが示されています。

　　5、喫煙：喫煙は子宮頸がんの発病要因の1つと考えられます。さまざまな流行病学調査では、喫煙者の前癌性病変や浸潤癌のリスクが増加することが示されています。他のさまざまな因子を制御した後、喫煙の影響が依然として存在することを見つけています。多くの研究では、喫煙者の子宮頸がんのリスクが2倍に増加しており、特にリスクの高い患者は長期間にわたって大量に喫煙していることが多く、晚期効果の可能性を示唆しています。喫煙の効果は扁平上皮がん患者にのみ表れると考えられており、腺癌や腺扁平上皮がんとは関係がないとされています。喫煙者の子宮粘液の検査では、喫煙によるニコチンやコチニン（cotinine）の含有量が非常に高いことが発見されています。喫煙年数、1日あたりの喫煙量、喫煙を始めた年齢が子宮頸がんと関連しているとする研究があります。喫煙が免疫機能を抑制する影響を考慮する必要がありますが、その生物学的な作用も考慮する必要があります。特に喫煙がHPVを含む感染因子の効果を強化することを指摘しており、ZurHausen（1982）は喫煙がHPVの促癌作用についてさらに研究が必要と述べています。

　　6、避妊法：経口避妊薬と子宮頸がんの危険度の関係は、多くの要因に影響されますが、特に性行動の影響が大きいです。多くの研究では、関連する要因を考慮した後でも、その危険度が増加することを証明しています。経口避妊薬を8年以上使用した場合、危険度は2倍に増加します。一部の研究では、経口避妊薬を使用している人々が前癌性腫瘍に発症するリスクが高いと指摘しており、これは若い女性における前癌性腫瘍の発症率が増加しているという叙述的調査の結果と一致しています。バリア避妊法（子宮帽、避妊套）を使用している人々の子宮頸がんの危険度は非常に低く、これは感染機会を減少させたためであると推測されます。子宮帽の保護効果は、抗ウイルス作用を持つ精子殺灭剤を同時に使用しているため、部分がその影響を受けていると考えられます。

　　7、ヘルペスウイルスⅡ型（HSV-Ⅱ）および他のもの：HSV-Ⅱは、子宮頸がんの原因として重要な役割を果たすと最初に認められたウイルスです。中国の一部の機関は、HSV-Ⅱと子宮頸がんの血清流行病学調査をさまざまな方法で行い、子宮頸がん患者のHSV-Ⅱ抗体陽性率が80％以上に達し、対照群では14％～57．14％に過ぎません。その抗原陽性率も、正常な対照群や慢性子宮頸炎のものよりもはるかに高いです。核酸原位杂交およびHSV-ⅡDNAプローブ検出を用いて、子宮頸がん組織のHSV-ⅡDNA関連シークエンスが正常な子宮頸組織よりもはるかに高いことも発見されました。さらに、湖北、湖南、江西、北京など各地から子宮頸がん患者の子宮頸刮片からHSV-Ⅱウイルス粒子が分離され、ほとんどがHSV-Ⅱ型であることが確認されました。学者たちは分離したウイルス株を細胞変換およびマウスにおける子宮頸がんの発症研究に用い、すべて陽性結果を得ました。PAP法を用いて、都市および山間部（高発症地域）の人口および子宮頸がん患者の子宮頸脱落細胞のHSV-Ⅱ抗原および血清学検査を行い、山間部のHSV-Ⅱ感染率が高く、山間部の子宮頸がんおよび癌前病变のHSV-Ⅱ抗原陽性率が当地の正常な人々よりも高いことを証明しました。これにより、子宮頸がんがHSV-Ⅱ流行地域での発病率が高いことが示されました。さらに研究では、HSV-Ⅱの抗体滴度が高発症地域では都市よりも著しく高く、男性の血清HSV-Ⅱ抗体滴度の幾何平均も両地域で明らかに異なります。ある研究によると、血清HSV-Ⅱ抗体のレベルと子宮頸がんの死亡率は明らかに関連しています。

　　国外の一部の研究では、HSV-Ⅱ抗体陽性の女性ではCIN、CISおよび浸潤癌が正常な女性よりも高いことが観察されています。アメリカの2つの研究（Graham、1982；Thomas、1978）では、他の混濁因子の影響を調整した後でも、HSV-Ⅱ抗体陽性者のCISおよび浸潤癌のリスクが増加することが示されました。2万3千人の女性を対象としたケース対照研究では、HSV-Ⅱ抗体陽性の女性では宫颈癌のリスクが2倍に増加しました（Choi、1977）。しかし、Vonka（1984）およびAdam（1985）の2つの類似の研究ではその関連性を証明できませんでした。Armstrong（1986）は、HSV-Ⅱ感染と性感染症外来の若い女性のCINとの一時的な正相関を観察しましたが、細胞学的な検査ではその関連性を確認できませんでした。デンマークおよびグリーンランドの女性で、ランダムサンプル調査の結果、グリーンランド（宫颈癌の発病率がデンマークの6倍）の女性ではHSV-Ⅱ抗体の陽性率がデンマークよりも高いことが示されました。

　　以上を総結すると、HSV-Ⅱと宫颈癌の原因との関連は確定できませんが、排除もできません。特にHPVとの相互作用が疑わしいです。Hildesheimら（1991年）はHSV-ⅡとHPVが相乗効果を持つことを発見しました。これら2つのウイルスが陰性である場合と比較して、HSV-Ⅱ陽性者のRRは1.2、HPV16/18陽性者のRRは4.3であり、HSV-ⅡおよびHPV16/18が両方とも陽性の場合はRRは8.8です。孟祥金ら（1989年）は、DNAハイブリッド法およびPAP法を用いて、50例の慢性子宮頸炎、CINおよび宫颈癌のHPV-DNAおよびHSV-Ⅱ抗原を同時に検出し、一部の症例で2つのウイルスが同時に存在することを示し、2つのウイルス間に何らかの関連がある可能性を示唆しました。

　　他の性感染症である梅毒、淋病、滴虫病、沙眼などが宫颈癌に関連していると報告されており、しかし反対の結果もありました。学者たちは、宫颈癌および対照グループでHPV、HSV-Ⅰ、Ⅱ、HCMV、EBウイルスおよび支原体感染の5つの感染症を検出分析しました。HPV、HSV、HCMV、支原体感染と宫颈癌には強い関連性があり、感染種が増えるとリスクも高まります。35.5％の患者が4種類以上の感染があり、対照グループではありません。

　　2、発病機構

　　1、病理学的特徴：腫瘍の組織起源に基づき、子宮浸润癌の主要な病理型は鳞状細胞癌、腺癌、未分化癌です。近年、子宮腺癌や粘液腺癌は増加傾向にあります。これは、通常の染色に粘液染色が追加され、粘液染色後の切片で鳞状細胞癌の組織が分化が悪い腺癌や腺鳞状細胞癌であることが発見されたためです。したがって、鳞状細胞癌の定義は、単に複層扁平上皮の腫瘍に限らず、扁平上皮の分化（角化と細胞間橋）があり、腺体の分化や粘液分泌がない癌として明確にされるべきです。腺体の分化や粘液分泌がないことが重要で、これらの2点で分化が悪い腺癌や腺鳞状細胞癌を除外できます。この新しい分類は、子宮癌の診断、発生、異なる病理型の比率を修正するだけでなく、予後を指摘することも重要です。低分化型の腺癌や腺鳞状細胞癌は悪性度が高く、予後が悪く、多くの若年患者に見られます。これが予後が悪く、転移が早い主な原因です。現在の臨床診断では、鳞状細胞癌は約70％、腺癌は約20％、腺鳞状細胞癌は約10％です。また、鳞状細胞癌には疣状鳞状細胞癌、乳頭状鳞状細胞癌などの亜型があります。腺癌には乳頭状腺癌、子宮内膜様腺癌、透明細胞癌などがありますが、臨床では稀です。

　　（1）子宮頸鳞状細胞癌の分化度：子宮頸鳞状細胞癌の組織学的形態に基づき、分化度を3段階に分類します。それは、高分化、中分化、低分化です。50％～60％の子宮頸癌が中分化で、残りは高分化と低分化が半分ずつです。

　　①高分化型の鳞状細胞癌（鱗状細胞癌Ⅰ級）：大きな細胞で、明確な角化珠の形成があり、細胞間橋が見られます。癌細胞の異型性は軽く、核分裂は少なく、異常な核分裂はありません。

　　②中分化型の鳞状細胞癌（鱗状細胞癌Ⅱ級）：大きな細胞で、細胞の異型性が明確で、核が濃い色で染まり、不規則で、核と細胞質の比が高く、核分裂が多く見られます。細胞間橋は明確ではありません。角化珠は少ないまたはなく、角化不良細胞が1個あります。

　　③低分化型の鳞状細胞癌（鱗状細胞癌Ⅲ級）：大きな細胞または小さな細胞で、角化珠の形成はなく、細胞間橋もなく、時折散在する角化不良細胞が見られます。細胞の異型性や核分裂が多く、この型の癌は鱗状細胞癌として診断しにくいですが、免疫組織化学や電子顕微鏡を用いて識別できます。一部の低分化型の鳞状細胞癌は粘液染色で腺癌や腺鳞状細胞癌と確認されています。癌巣の周囲の間質には、不均一な量のリンパ球、浆細胞、好酸球が浸潤しています。組織学的に分析すると、多くのリンパ球や好酸球が浸潤している場合、予後が良いとされています。

　　顕微鏡下、大部分の鳞状細胞癌は、腫瘍細胞の間質が糸状の網状浸潤を示し、さまざまな腫瘍状態、細胞形態、分化度を呈示します。索状の悪性細胞で分離された子宮頸間質はリンパ球、浆細胞で浸潤されています。これらの癌細胞は角化型と非角化型に再分類できます。

　　角化型鳞状細胞癌は、特徴的な渦巻状上皮細胞が中央の角化細胞塊（角化珠）を含む構造（図2）で構成されています。細胞核は大きく、染色質の粒が粗く、核は深く染色され、透明角質の粒や細胞質の角化以外に、細胞間橋が明確に見られます。核分裂象はわずかに見られます。

　　非角化型鳞状細胞癌（図3）は、不規則で膨張した多角形細胞の鋸歯状浸潤間質を示し、角化不良や細胞間橋が可能です。細胞と核の多型性が明確で、核分裂象が多く、角化珠は見られません。

　　他に稀な鳞状細胞癌の型には、疣状鳞状癌（疣状鳞状癌とも呼ばれる）、乳頭状鳞状細胞癌、淋巴上皮腫様癌、鳞状透明細胞癌があります。

　　子宮頸鳞状癌や腺癌に関わらず、血管内腫栓の発見は潜在的な浸潤性成長の証拠であり、地域リンパ節転移のリスクに関連しています。時折発生する血管浸潤は予後が悪い兆候であり、遠隔転移や血行転移に関連しています。浸潤性子宮頸癌の脱落細胞学の特徴はよく記述されていますが、細胞学は浸潤性変化の診断のための信頼できる方法ではありません。細胞学塗片で変化を確認するには豊富な経験が必要であり、子宮頸塗片の一部の細胞や血球中にわずかな癌細胞しか含まれていないためです。子宮腺癌は細胞学者が識別するのが難しく、細胞が極端に異型になるまで細胞学者が発見する可能性があります。個別の細胞型の認識はより複雑です。したがって、子宮浸潤癌の最終診断は常に組織病理学的診断に基づく必要があります。腫瘍周囲の組織標本は診断に最も良いであり、より多くの形態が完全な腫瘍組織を含む可能性があります。腫瘍中心から採取した生検標本は、壊死組織が含まれており、組織学的診断の正確性に影響を与える可能性があります。

　　（2）子宮頸鳞状癌の大別型：腫瘍の成長様式と形態に基づき、子宮頸鳞状癌の大別型は以下の4種類があります：

　　①糜爛型：肉眼では腫瘍が見られない子宮頸の外観で、表面は糜爛様で、または粒状で荒れ荒れです。質は比較的硬く、触診で出血しやすく、このタイプは早期浸潤癌に多く見られます。

　　②結節型：外生型腫瘍で、癌腫は子宮頸外口から子宮頸表面に結節状の塊を形成し、または複数の結節が融合して大きな塊を形成します。明確な突出があり、腫瘤灶は凹凸があり、深浅不等的な潰瘍が形成されやすく、質は比較的硬くまたは硬く、触診では出血が明確に見られます。

　　③菜花型：外生型腫瘍に該当し、癌腫は菜花のように子宮頸から子宮内に成長し、腫瘤体は大きく、血管が豊富で、質が脆く、接触で出血が明確に見られます。感染と壊死灶の存在が多く、この型の癌腫は子宮頸周囲組織に少なく侵犯し、予後は比較的良いです。

　　④潰瘍型：内生型腫瘍に該当し、癌腫は子宮頸から子宮内に浸潤性に成長し、潰瘍灶と空洞を形成し、時には子宮頸全体や子宮穹窿部の組織が潰瘍し完全に消失することがあります。辺縁は不規則で、組織は壊死し、質は比較的硬く、分泌物は悪臭を放ちます。この型は、体力が弱く、体形が痩せており、一般的な状態が悪い患者に多く見られます。

　　腫瘍の発展規則と手術後の標本の病理学的検査に基づき、血管やリンパ節に転移した場合、内生型が多く見られ、内生型では子宮頸管や子宮体の浸潤が多く、外生型の腫瘍が子宮体に侵襲する例は少ないです。

　　一般的に、腺癌は子宮頸管内に多く発生し、周囲に向かって壺状に成長し、腫瘍細胞は腺上皮細胞の特徴を持ち、腺状構造を形成し、間質に浸潤します。鳞状上皮癌は特に子宮頸表面、特に鳞状上皮と柱状上皮の境界部に多く発生します。癌の成長様式と大体病理分型を理解し、臨床分期と組み合わせることで、治療計画の決定や予後の判断に参考になります。

　　2、臨床分期：子宮頸癌の臨床分期は1929年に始まり、国際婦人産科連盟（FIGO）、アメリカ癌協会（AJCC）、国際癌治療協会（UICC）が分期基準を制定しました。分期の目的は、異なる病院、異なる方法で治療された結果を一貫した評価基準として統一し、統計資料の比較可能性を確保することです。正確に臨床分期を行うことで、変化した範囲に基づいて適切な治療計画を選択し、治療効果の評価や予後の判断を行うことができます。

　　（1）分期の原則：

　　①臨床分期は、詳細な臨床検査に基づき、治療前に経験豊富な医師が確定します。骨盤検査、三合診検査が特に重要です。分期が確定すると、治療後に新しい発見があったとしても、既に確定した分期は変更されません。

　　②分期を確定するための基盤は、詳細な臨床検査です：これらの検査には、視診、触診、子宮頸鏡検査、子宮頸管掻爬術、子宮鏡検査、膀胱鏡検査、直腸鏡検査、静脈肾盂造影、肺および骨のX線検査が含まれます。直腸や膀胱が疑われる場合、病理学的検査で確認する必要があります。

　　③血管造影、リンパ造影、腹腔鏡検査は治療計画の確定に役立ちますが、発見された問題を分期の基準としては使用しません。

　　④具体的な分期の期別を確定できない場合、分期はもっと早い期別に定めます。

　　（2）臨床分期：子宮頸癌の臨床分期は70年以上の歴史があります。数回の修正を経て、徐々に完璧化されました。最初は、腫瘍が骨盤壁に浸潤した場合を「凍結骨盤」としてⅣ期に分類し、1937年に分期を修正した際にはⅢ期に定めました；1950年に分期を修正した際には、子宮体の浸潤を分期の基準としないことを決定しました（元の分期では子宮体の浸潤をⅡ期と定めていました）；1961年の分期基準では、0期癌を原位癌、上皮内癌と明確にし、0期癌の症例はどんな治療統計にも含まれないと指摘しました。1970年、1985年には隠匿癌（OCC）の概念が生まれ、Ⅲ期に腎盂積水や腎機能の低下が追加されました。その後、0期とⅣ期の基準について説明が行われました。2003年にサンディエゴ（チリ）で開催されたFIGO会議で、Ⅰ期の分期基準が再度修正されました。この修正後の子宮頸癌の臨床分期基準が現在、国際的に統一された分期基準となり、以下の通りです（図4）：

　　第0期：原位癌、上皮内癌（この期の症例はどの治療統計にも含まれません）。

　　第Ⅰ期：変化が子宮頸に限定されています（子宮体が影響を受けているかどうかは考慮しません）。

　　第Ⅰa期：顕微鏡下でしか鑑別できない浸潤がんです。肉眼で見える変化、浅表浸潤であっても、第Ⅰb期に該当します。間質浸潤の深さ

　　第Ⅰa1期：間質浸潤の深さ

　　第Ⅰa2期：間質浸潤の深さは3～5mm、幅

　　第Ⅰb期：臨床検査で変化が子宮頸に限定されているか、または臨床前の変化が第Ⅰa期を超えている場合。

　　第Ⅰb1期：臨床的に変化の直径

　　第Ⅰb2期：臨床的に変化の直径が4cm以上です。

　　第Ⅱ期：変化が子宮頸を超え、骨盆壁に達していないが、陰道浸潤が陰道の下1/3に達していない場合。

　　第Ⅱa期：明確な子宮頸周囲組織の浸潤はありません。

　　第Ⅱb期：明確な子宮頸周囲組織の浸潤があります。

　　第Ⅲ期：変化が骨盆壁に浸潤し、直腸検査で腫瘍と骨盆壁の間に間隙がなく、癌が陰道の下1/3に影響を与えています。他の原因による腎盂積水や腎機能が無くなっていない場合。

　　第Ⅲa期：変化が骨盆壁に達していないが、陰道の下1/3に影響を与えています。

　　第Ⅲb期：変化が骨盆壁に達し、または腎盂積水や腎機能が無くなっています。

　　第Ⅳ期：変化が真骨盆を超え、または臨床的に膀胱や直腸粘膜に浸潤しています。

　　第Ⅳa期：近隣器官への拡散が発生します。

　　第Ⅳb期：遠方器官への転移が発生します。

　　（3）分期の注意事項：

　　①第0期は上皮全体に非典型細胞が存在するが、間質浸潤がない場合です。

　　②第Ⅰa（第Ⅰa1および第Ⅰa2）期の診断は、顕微鏡下的観察に基づいて確定する必要があります。

　　③第Ⅲ期の診断は、子宮頸周囲組織が骨盆壁に浸潤し、腫瘍と骨盆壁の間に間隙がなく、厚みが結節状になっている場合にのみ確定します。

　　④他の検査で第Ⅰ期または第Ⅱ期と判定されている場合でも、癌性輸尿管狭窄が生じ、腎盂積水や腎機能が無くなった場合、第Ⅲ期に該当します。

　　⑤膀胱泡状浮腫は第Ⅳ期に該当しないです。膀胱鏡検査で隆起と溝裂が見られ、同時に陰道や直腸を通じて隆起や溝裂が腫瘍と固定されていることが確認された場合、膀胱粘膜下に侵犯していると見なされ、膀胱灌洗液に悪性細胞がある場合、膀胱壁から生体組織病理検査を実施して証明する必要があります。

　　3、転移経路：子宮頸浸润がんの転移経路は、主に直接蔓延とリンパ転移であり、血行拡散は稀ですが、晚期の症例では複数の状況が同時に存在することがあります。

　　（1）直接蔓延：は子宮頸がんの最も一般的な拡散方法です。癌腫は子宮頸から下に浸潤し、穹窿が最も影響を受けやすいです。前穹窿が浅いため、陰道前壁への侵犯は陰道後壁よりも早いです。穹窿が影響を受けると、癌腫は陰道に迅速に拡散し、時には間隔またはジャンプ状に拡散することがあります。上に拡散すると、子宮体に侵犯することがありますが、この場合は比較的遅く発生します。子宮頸周囲組織が緩らかく、リンパ管が豊富であるため、簡単に影響を受けます。癌腫は子宮頸の両側から子宮頸周囲組織と主靭帯に拡散し、後方には子宮鶏尾靭帯に沿って拡散し、片状、糸状、結節状または塊状に転移巣を形成します。しばしばリンパ節転移と同時に発生します。癌腫は前方に膀胱を侵犯し、後方に直腸を侵犯します。

　　臨床的に腫瘍浸潤は炎症と同時に存在することが多く、全身的な抗炎症処理を行った後でしか区別することができません。したがって、骨盤検査では、組織の肥厚が癌浸潤であるとは限りません。宮頸周囲組織が硬くなり、結節や塊、弾力消失や粗い索状になる場合にのみ癌浸潤と診断されます。

　　（2）リンパ節転移：子宮頸癌の主要な転移経路です。癌腫は子宮頸周囲組織内の小リンパ管を通じて閉鎖部に転移し、再び骨盆内リンパ管を通じて腹主動脈周囲リンパ節に転移します。これから骨盆リンパ管を通じて腹主動脈周囲リンパ節に転移し、さらに上に上達して鎖骨上リンパ節に達したり、逆行して腹股溝リンパ節に転移することができます。このような状況は後期症例に多く見られます。癌腫はまた、子宮嚢骨筋嚢内のリンパ管を通じて前嚢骨筋嚢リンパ節に転移することもできます。癌腫が陰道の下1/3または外陰に浸潤すると、リンパ管の方向に沿って腹股溝リンパ節に転移します。図5は子宮頸癌のリンパ節転移経路を示しています。

　　リンパ節転移の発生率は臨床分期と比例して増加します。つまり、臨床期別の増加とともに上昇します（劉炽明、1994年）。しかし、臨床的に非常に早期の症例にリンパ節転移が見られる場合があり、一部の後期症例ではリンパ節転移が見られない場合もあります。これは自己のリンパ免疫機能に関連している可能性があります。

　　（3）血行拡散：稀な場合ですが、一旦血行拡散すると遠隔転移巣が形成されます。一般的な転移部位は肺、肝臓、骨、脳で、このような状況は後期子宮頸癌の症例に多く、小細胞型扁平上皮癌に多いです。

　　がんは迅速に陰道に浸潤し、後期には子宮体に侵犯し、感染を合併します。子宮広範切除術は手術範囲が広く、傷害が多いため、手術中に合併症が発生しやすいです。一般的な合併症には：

　　一、手術による臓器損傷：子宮は骨盤中央に位置し、前方に膀胱、後方に直腸があり、周囲には多くの骨盤内大動脈があります。したがって、どの種類の根治手術でも、子宮周囲の臓器に損傷する可能性があります。最も一般的なのは、腸曲や膀胱に損傷することです。

　　二、術中出血：子宮広範切除術時の出血は二つの面から分類できます。一つは、リンパ節廓清時、骨盤内の大動脈周辺で操作するため、少し不測のことがあれば動脈や静脈を直接損傷する可能性があります。もう一つは、主靭帯や遊離輸尿管の隧道を分離する際に、骨盤底部の静脈叢が出血し、その出血点は認識しにくくなります。

　　三、術後合併症：

　　1、術後出血：術後出血は稀です。なぜなら、術後の骨盤内の全ての血流は硬化しており、再出血の機会が少ないからです。

　　2、泌尿道合併症

　　（1）膀胱合併症：瘻管形成：患者が手術前に放射線治療を受けず、膀胱欠血により膀胱陰道瘻が形成されることは稀です。

　　（2）輸尿管合併症：輸尿管損傷は最も重篤な合併症であり、遊離輸尿管を行う際に管壁を損傷したり局所の血流に影響を与えやすいです。それに手術後の二次感染や排尿不良などが加わり、輸尿管局所の損傷部や血流障害による壊死、脱皮が発生し、輸尿管陰道瘻、膀胱陰道瘻、腹腔外尿漏などが形成されます。

　　3、骨盤リンパ膿瘍：骨盤リンパ節切除術後、後腹膜に無効な空間が残り、回流的リンパ液が後腹膜に滞留し、膿瘍が形成されます。これを骨盤リンパ膿瘍と呼びます。完全なリンパ節切除術後、後腹膜間隙に液体が蓄積し、これらの液体の成分はⅢ度の火傷の表面の滲出液と同じです。血液、リンパ液、組織液が含まれており、高濃度のタンパク質が含まれています。子宮全摘術後、後腹膜間隙に引流管を設置し、液体を吸引することで、蓄積した大量の液体を取り除く目的があります。術後設置された引流管は、通過を保つために滅菌生理食塩水で洗浄されます。

　　4、感染：抗生物質の急速な発展に伴い、広範囲の手術前または手術中および術後、十分な広範囲の抗生物質を投与し、予防および治療用として使用することで、術後の患者が重篤な感染や重篤な骨盤結合組織炎を発症する割合は顕著に減少しました。さらに、手術部位の十分な引流を行うことで、根治術後の感染は一般的に迅速に制御されます。子宮全摘術後の広範囲の抗生物質の使用により、術後の骨盤結合組織炎の発生率は顕著に低下し、約5％以下です。予防的な抗生物質を使用した後でも、続発感染が発生した場合、陰道の頂部や腹腔吸引管内の液体などに培養を行い、病原菌が検出された場合、薬物耐性試験に基づいて抗生物質を選択する必要があります。

　　5、静脈血栓および肺塞栓：子宮全摘術を受ける患者は、下肢静脈血栓を発症することがあります。その原因には、以下のようなものがあります：

　　（1）手術後の血液凝固の変化。

　　（2）静脈壁の損傷。

　　（3）静脈血の停滞。

　　临床症状の軽重と病状の早期、晚期との関係が深く、子宮頸がんの早期は症状がなく、病状の進行や腫瘍の成長の方法によって、症状が次第に現れてきます。子宮頸浸潤がんの主な臨床症状は、不規則な陰道出血、分泌物の増加、痛みで、これらの症状の軽重は、変化の早期、晚期、腫瘍の成長の方法、組織病理学的なタイプ、患者の全身状態と直接関係があります。

　　不規則な陰道出血は、子宮頸がん患者の主な臨床症状であり、80％から85％を占めます。特に更年期以降の陰道出血は特に注意が必要です。陰道出血は、多くの場合、腫瘍の血管が破裂したために発生します。特に菜花型の腫瘍では出血症状が早く、量も多いことが多く、頻繁に出血が起こると、過度な出血により深刻な貧血が引き起こされます。晚期の症例では、陰道の大出血によりショックを引き起こすことがあります。これは浸潤性成長の腫瘍によく見られます。

　　陰道分泌物が増えることは、子宮頸がん患者の主な症状の1つであり、多くの場合、陰道出血の前に発生します。初期の陰道分泌物は何の臭いもなく、がん腫の成長に伴い、癌組織が二次感染し、壊死し、分泌物の量が増加し、米湯のようなまたは血水のような分泌物が生じ、悪臭を伴います。腫瘍が上に蔓延し、子宮内膜に達すると、分泌物は子宮頸癌組織によって塞がれ、排出されません。これにより、子宮内腔に液体が溜まり、子宮内腔積液や子宮内腔積膿が形成されることがあります。患者は下腹部の不快、痛み、腰の痛みや腹痛、発熱などの症状を呈することがあります。

　　痛みは子宮頸がんの末期の症状であり、癌が子宮頸周囲組織に沿って延伸し、骨盤壁を侵犯し、周囲の神経を圧迫します。このため、坐骨神経痛や一側の臀部、臀部の持続的な痛みが見られます。腫瘍が尿管を圧迫（侵食）し、尿路が狭くなり、尿路が塞がれ、腎孟水腫が発生し、腰部の痛みや激しい痛みが見られます。さらに進行すると腎不全や尿毒症に至り、リンパ管が侵され、リンパ管が塞がれ、リンパ液の流れが妨げられ、下肢の腫れや痛みなどの症状が見られます。

　　癌が前方に拡がると膀胱に侵犯し、尿频、尿急、尿痛、下坠感や血尿が見られ、しばしば泌尿器感染と誤診され、病気の進行を遅らせることがあります。重症の場合、膀胱-子宮頸漏が形成され、癌が後方に拡がると直腸に侵犯し、腹部膨満感、下坠感、排便困難、里急后重、粘液便、血便などの症状が見られます。さらに進行すると直腸-子宮頸漏が形成され、長期間の不規則な出血や慢性消耗が続くと貧血が引き起こされ、悪液質を伴い、患者は明らかに痩せます。変化の進行により遠方への転移が発生し、転移部位によって症状が異なります。最も一般的な転移部位は鎖骨上リンパ節で、この部位に結節や腫瘍が形成され、癌が血管やリンパ管を通じて遠方の臓器に拡がり、その部位に転移が発生します。

　　子宮頸がんの末期では、血液を介して遠くの臓器に転移することができ、最も一般的な部位は肺、骨、肝臓、脳などです。肺転移患者には胸詰め感、胸痛、咳、血痰などの症状が見られます。骨転移は腰椎、恥骨、胸椎などに多く見られ、その部位の痛みや運動障害を引き起こします。肝転移では肝臓の痛みや上腹部の満腹感、食欲不振、肝臓の痛みなどの症状が見られます。

　　子宮頸がん浸潤癌の発病年齢の範囲は広く、20～90歳の間に発病しています。FIGOは1995年に報告しましたが、22428例の浸潤性子宮頸がんの年齢分布は、40歳未満が26％、40～60歳が40％、60歳以上が34％で、20～50歳の発病率が急速に増え、その後は減少傾向で、発病のピークは50歳前後にあります。過去10年間で30～40歳の女性の発病率が顕著に増加しており、地域間の発病率は年齢の変化によって一定の差があります。

　　1、予後

　　予後子宮頸がんの診療研究は既に百年近くの歴史があり、効果は顕著で、全体的に予後が良いとされています。早期の症例では手術または放射線療法で良い治療効果が得られます。手術療法では第Ⅰ期の5年生存率が90％以上、第Ⅱ期も70％以上です。臨床では中・晚期の症例が多く集まっているため、放射線療法が多く用いられ、効果も満足しています。各国の文献報告を総合すると、放射線療法の全体的な5年生存率は55％から65％で、そのうち第Ⅰ期は70％から90％、第Ⅱ期は60％から80％、第Ⅲ期は40％から55％、第Ⅳ期は10％から20％です。

　　異なる医療機関の治療結果は異なり、時には10％から20％の大きな差があります。原因として、治療前の分期の解釈の違い、設備条件、技術方法と診療経験、症例の選択（早期症例や一般的な状態が良い患者は手術治療が選択される、合併症や進行症例は放射線治療が行われるなど）が考えられます。生存率は自然に差があります。FIGOは1985年、1988年、1991年に130を超える医療機関の96023例の各種分期の子宮頸がんを総合的に分析し、総合的な5年生存率は55.0％から53.5％に達し、5年間に子宮頸がんで死亡した割合は34.7％から35.9％に達しました。これは子宮頸がんの治療効果がまだ理想に達していないことを示しています。Jacobsen（1991年）は、20年以上にわたる子宮頸がんの治療効果が停滞していると述べていますが、その見解には一定の理があるようです。

　　2. 予後を左右する要因

　　子宮頸がんの予後を左右する要因は多く、発症年齢、全身状態、心理状態、腫瘍の大きさ、病理型、増殖様式、浸潤深度、転移の有無、治療の適切さ（手術適応の選択と範囲、放射線治療の方法と量、化学療法の薬物と配合、综合治療の状況、丁寧な看護、対症療法、精神的な慰めなど）が影響します。しかし、臨床分期、腫瘍の分級、リンパ節転移が予後を左右する重要な要因とされています。

　　1. 子宮頸脱落細胞学検査：現在では中国では、早期の子宮頸がんの最も効果的な検査方法が発見されています。早期がんの患者のほとんどは症状がなく、診断時には医師が目で見るだけで腫瘍の有無を判断するのが難しいので、早期がんは很少にしか早期に発見されません。子宮頸が陰道の先端に露出しているため、観察や採材が容易です。したがって、現在では、既婚の女性に対して、婦科学検査や防がん検診を行う際には、陰道脱落細胞検査を常规的に行っており、スクリーニング手段として使用されています。バーゼルスライド法の欠点により、陽性率が最高で25％の偽陰性率があります。1988年にバスティアTBSシステムと液基細胞学スライドの使用が導入され、早期子宮頸がんの診断の陽性率が大幅に向上し、90％以上に達しました。スライド診断の精度を向上させるために、特に扁平上皮と柱状上皮の境界部、がんがよく発生する部位から採材を行う必要があります。老年女性では扁平上皮と柱状上皮の境界部が子宮頸管内上に移動するため、採材時には子宮頸の陰道部からスライドを取り、特に子宮頸管から採材を行うことが重要です。これにより、子宮頸管内の腫瘍を見つけることができ、診断の遗漏を防ぐことができます。過去には子宮頸刮片は小さな足跡の形で行われていましたが、後に二重取器が使用され、現在では液基細胞学スライド技術が登場し、細胞学的な陽性診断率が大幅に向上しました。

　　標本を取り扱う際の注意点：

　　1. 取材前24時間以内は、性行為を避け、陰道検査を行いません。

　　2. 取材前3日間は、陰道の洗浄および陰道の薬剤の塗布を中止します。

　　3. 検査依頼書には、患者の名前、年齢、病歴番号、最終月経、避妊方法、内分泌治療および物理療法の有無などを慎重に記入します。

　　4. 突き入れ器で軽く子宮頸を露出させ、綿棒で軽く子宮頸の表面の粘液を取ります。採取に影響を与えないように出血を避けるために、傷つかないようにします。

　　5. 取材器を子宮頸管内に挿入し、360°回転させます。スライドを塗布する際には、一方向に均一に塗布し、繰り返し塗布することを避け、標本の製片が厚すぎたり重なったりして診断に影響を与えないようにします。

　　6. 通常のスライドの場合、スライドが乾燥するまで約1～2分待ち、それから95％のアルコールに固定します。

　　陰道脱落細胞の検査が異常である場合、必ずしも子宮頸がんではないことがあります。慢性炎症、重度感染、物理療法の影響、避妊具などが原因で細胞の形態が変化し、細胞学製片が不良で染色が薄く、汚染などが原因で偽陽性または異常が生じる場合、さらに検査を行う必要があります。陰道に明らかに炎症や原虫感染がある場合、抗炎症および对症処置を行った後に子宮頸刮片を取る必要があり、必要に応じて定期的な検査または3ヶ月ごとの再スライド塗布が必要です。

　　細胞学検査がバッサーⅡ級以上である場合、またはASCUS（決定不能な非典型鳞状細胞）、または子宮頸上皮内低度の腫瘍変化（CINI）、またはスライドで癌細胞が見つかった場合（バッサーⅣ～Ⅴ級に相当）、コリオスコープ下で多点の生検を行い、病理検査に送ります。

　　2. 碘試験

　　2％の碘溶液を子宮頸と陰道粘膜に直接塗布し、碘染色の状況を観察します。染色されない部分が陽性であり、生検の部位を提供するのに役立ちます。この方法は、コリオスコープ検査を実施できない場所で、子宮頸細胞のスライド検査が異常である場合や臨床的に疑わしい場合に、碘試験を補助して異常部位を発見するために使用されます。

　　3. 鳞状上皮細胞癌抗原（SCC）

　　腫瘍細胞が生成するタンパク質が血行に流入した場合、これらのタンパク質の含有量を周辺血液から測定することができます。これは現在、臨床で広く使用されている腫瘍マーカーであり、SCCは主に鱗状上皮が含まれる子宮頸がんに存在し、臨床分期、腫瘍の大きさ、予後に関連しています。多くの学者の研究によると、SCCが4ng/mlを超えるとリンパ節転移の危険性がSCC

　　4. コリオスコープ検査

　　コリオスコープは内視鏡であり、強い光源の下で双眼鏡（6～40倍）を用いて、約20倍で直接子宮頸上皮と血管の微細な形態変化を観察します。陰道（子宮頸）脱落細胞のバッサーⅡ級以上、ASCUSまたは子宮頸上皮内低度の腫瘍変化、または臨床的に癌または癌前病变がある場合、コリオスコープ検査を行う必要があります。その目的は、生検の位置を特定し、採取の陽性率を高めること、さらに子宮頸がん手術後、放射線治療後の観察にも使用されます。

　　5.生体組織検査

　　子宮頸がんの診断には、臨床で行われる全ての検査が重要な役割を果たしますが、生体組織検査は子宮頸がんの診断で最も信頼できる根拠です。生体組織検査を行う際には、以下の点に注意する必要があります：

　　1.早期子宮頸がんは、陰道鏡下で疑わしいまたは異常な上皮や血管の部位を特定して採材を行い、生検の検出率を高めるためにします。

　　2.陰道鏡検査の条件がない場合、シェルマン試験（席勒試験）を行います。碘液を子宮頸の表面に塗り、正常細胞は糖原を含んで黒くなり、異常細胞は糖原を含まず色をせず、生検採材場所となります。

　　3.腫瘍が感染している場合、新鮮な腫瘍組織や病変の端から採材を行い、深部の腫瘍の本質を覆い隠す壊死や炎症組織を避けるためにします。

　　4.臨床所見や局所的な病変が癌のように見える場合でも、生体組織検査を行う必要があります。良性の病変、例えば慢性子宮頸炎、子宮頸結核、子宮頸血管腫などは外観上癌のように見えるが、肉眼での観察では診断はできません。生体組織検査で確認し、必要に応じて子宮頸管内の組織を掻取して病理検査に送る必要があります。

　　5.子宮頸腫瘍が顕著に存在する場合でも、複数回の生検や陰道鏡下での多点生検で陰性結果が得られた場合、深部からの採材や生検を行い、診断を明確化する必要があります。

　　6.子宮頸圆锥切除術：防癌涂片検査や陰道脱落細胞学検査で繰り返し癌細胞が見つかったが、陰道鏡下での生体組織検査では陰性結果であり、子宮頸の多点生体組織検査では原発癌でありながら浸潤癌を除外できない場合、子宮頸圆锥切除術が可能です。この方法は、診断目的を達成しつつ、病変を一挙に切除できるため、一石二鳥の方法とされ、現在、子宮頸上皮内腫瘍の診断と治療に多く用いられています。

　　6.膀胱鏡検査、直腸鏡検査、腎図、腎盂造影、胸部X線写真、骨盤像など、近年、電子計算機断層撮影（CT）および磁気共鳴画像法（MRI）が臨床診断および鑑別診断（臨床分期の根拠としては使用されません）に多く用いられています。CTスキャンは、臨床で骨盤や腹主动脉周囲リンパ節の状況を把握するのに役立ち、MRI検査は、臨床で子宮頸がんと正常な子宮頸の違いを確認するのに役立ちます。一部の学者は、臨床MRI検査で子宮頸全体の組織及び子宮下段が浸潤している患者のうち、94％が子宮頸管浸潤を有していると考え、特に大腸の大きい子宮頸がん患者では、早期癌と誤診されないように単独の放射線治療を選択することができます。これらの補助検査は、病変範囲の確定、適切な治療法の選択、治療率の向上、予後の判断に非常に重要です。

　　食事においては栄養バランスを意識し、食物は多様化を心がけ、高タンパク質、ビタミンや微量元素が豊富で、動物脂肪が少なく消化しやすい食物、新鮮な果物や野菜を多く摂取してください。塩分や辛い食物は過度に摂取せず、過熱や過冷、期限切れや変質した食物は食べないでください。

　　日常生活では夜更かしを避け、不潔な性生活を避け、多回の流産を避けるように注意してください。

　　予防：早期診断、積極的な治療、フォローアップの充実。

　　子宮頸がん治療後の厳格な定期的なフォローアップは、病状の変化を把握し、さらなる処置を提供し、予後を判断するために非常に重要です。

　　一、フォローアップの時間：治療が終わった後、通常は治療から1ヶ月後に病院に戻って再検査を受けます。放射線治療を追加する必要がある場合は、期間を長くするとよいです。追加治療は通常、2～4週間以内に行われます。病状が安定している場合、半年ごとに2～3ヶ月ごとに検査を受けます。1年以内に3～6ヶ月ごとに検査を受けます。2年以内に半年ごとに検査を受けます。以降は少なくとも1年に1回検査を受けます。病状が変化した場合、フォローアップの時間を柔軟に調整することが重要です。

　　二、フォローアップの内容：

　　1、全身検査：表在リンパ節の腫れ、腹部の状況、下肢の浮腫などが有無です。

　　2、術後のフォローアップ：主に患者の一般的な状態の回復状況、傷口が完全に治癒しているかどうか、そしてリンパ嚢腫が形成されているかどうかなどを観察します。

　　三、リハビリテーション指導：リハビリテーション治療には心理療法と身体的療法があり、患者に対して自信を築き、疾病に対して積極的で楽観的な態度で正しく対応し、適切な体育活動、栄養、そして必要な自己看護（例：傷口の保護、衛生、放射線治療後の陰道の洗浄など）を行うために必要です。治療後の性生活の回復に対する正しい指導を提供し、家族の理解と協力を得ることが重要です。西安交通大学医学部が同院で放射線治療を受け、10年以上生存した316例の患者に関する調査によると、180例（57％）の患者が元の労働力を回復し、119例（37.7％）の患者が労働力の一部を回復しました。根治的放射線治療が女性の体に器質的および機能的な変化を引き起こす可能性があるものの、多くの患者（94％）が完全にまたは一部で労働力を回復することができます。生活の質を向上させるために、治療後に卵巣機能を失い、更年期を早く迎える患者に対して心配を取り除き、適切な治療を提供し、必要に応じて医師の指導および観察の下でホルモン代替療法を行うことが重要です。