宫颈浸润癌

　　一、发病原因

　　有关宫颈癌的流行因素中国外已进行了大量研究，如婚产因素、宫颈糜烂、包皮垢等。近年来则集中于性行为、性传播疾病以及病毒病因的研究。其病因包括：

　　1、性行为：初次性交年龄过早、多个性伴侣及男性伴侣的性行为，都被认为和宫颈癌的发生相关。认为这与青春期宫颈处于扁平上皮化生时期，对致癌物较为敏感有关。

　　50多年前人们就发现在修女中宫颈癌极罕见。继之许多研究指出婚产情况及性混乱，如初次性交过早、多个性伴侣和宫颈癌密切相关。2Séc.70年代有报道宫颈癌的死亡率和淋病的发病率之间有关，因而认为宫颈癌大多是由性传播疾病感染所引起的。在这些性因素中和宫颈癌关系最恒定的是性伴侣数（表1），表中列举的是病例对照研究结果。研究结果指出宫颈癌妇女较对照组妇女有更多的性伴侣，且患病的危险性直接与性伴侣数成正比。有≥10parceiros sexuais é mais alto do que ≤1parceiros sexuais é alto3vezes. Os fatos mostram que o número de parceiros sexuais múltiplos está claramente relacionado ao CIN e ao câncer cervical, mas a correlação com o primeiro é mais significativa. Slattery calculou em um estudo que o risco relativo de indivíduos com ≥10por cento dos novos casos de câncer cervical são36por cento. Quando o número de parceiros sexuais ≥6e a idade de início da primeira relação sexual é15anos, o risco de câncer cervical aumenta5～10vezes. Quando a idade é menor que

　　estudos epidemiológicos também descobriram que a idade de início da primeira relação sexual é16anos, a taxa de risco relativa é2anos (tabela2）。Alguns estudiosos indicaram que a idade do primeiro casamento é duas vezes maior que a de18anos e abaixo, em comparação com25anos e acima têm uma taxa de doença mais alta13.3vezes. Biswas（1997）relatou que a idade de início da primeira relação sexual é12anos e ≥18anos, o valor OR é3.5， e não depende de outros fatores e existe de forma independente.

　　as características das relações sexuais também podem influenciar o risco de câncer cervical. Alguns estudiosos também analisaram o número de parceiros sexuais em diferentes estágios da vida. Brinton（1987）e Herrero（1990) não descobriu20) antes de um ano de idade têm mais significado do que os parceiros sexuais vitais.1986) descobriram que o efeito do parceiro sexual vitalício pode ser atribuído integralmente a20) antes de um ano de idade têm um papel significativo, ele também descobriu que o início da menstruação e a curto intervalo de tempo entre a primeira relação sexual aumentam o risco, mais forte que o efeito isolado da primeira relação sexual过早, mas os posteriores não puderam confirmar. Parceiros sexuais estáveis (tempo≥3meses), os parceiros sexuais menos estáveis têm uma maior correlação com o risco de câncer cervical (Brinton，1987；Herrero，1990). Este fenômeno sugere que pode ser necessário um contato mais longo e repetido com parceiros que carregam doenças sexualmente transmissíveis para que o risco aumente. Herrero (1990) aqueles que praticam sexo anal têm um risco aumentado de câncer cervical. Esta correlação é real ou apenas reflete outros aspectos das relações sexuais dos dois lados, ou está relacionada à higiene sexual, ainda não está claro.

　　2、 infecção por HPV:O vírus do papiloma humano (human papillomavirus, HPV) é o principal fator de risco para o câncer cervical. As investigações epidemiológicas e a análise de dados clínicos mostram que, entre os casos descobertos atualmente80 tipos de HPV têm aproximadamente30 restante está relacionado a lesões do trato genital sexual.

　　De acordo com a força patogênica do HPV e a distribuição de infecção por HPV em diferentes tecidos de CIN e câncer cervical, o HPV é dividido em dois grandes grupos: alto risco e baixo risco. O baixo risco geralmente leva a lesões intraepiteliais cervicais de baixo grau (CINI) e lesões verrugosas planas, principalmente HPV6，11，30，39，42，43e44Os tipos de alto risco são os principais causadores de CIN II-III e câncer cervical, principalmente HPV16，18，31，33，35，45，、52，56etc. Tabela3mostrado na tabela em comparação com o colo do útero normal e o CIN, o HPV16e18tem a taxa de positividade mais alta, seguida pelo CIN. Enquanto o HPV6/11é mais comum no CIN. O HPV16、18é mais comum nos níveis CIN II e III, enquanto o HPV6，11O tipo é mais comum no CIN I. A distribuição das diferentes subtipos do HPV no câncer cervical infiltrativo é apresentada na tabela4，com16é o mais comum, seguido por18representa45，31，33representa2～5está mais relacionado ao câncer espinocelular.18é o mais comum, enquanto o HPV16idade.

　　como doença sexualmente transmissível comum, a infecção por HPV é geralmente temporária. A maioria dos estudos relatou que o tempo de eliminação natural da infecção por HPV no trato reprodutivo cervical é18～3anos.7～12vezes, enquanto os negativos para HPV de alto risco, nos meses seguintes, apenas uma pequena parte era infecção persistente. Muitos estudos mostraram que a infecção persistente por HPV de alto risco é uma condição necessária para o desenvolvimento de lesões cervicais. Relataram-se que os infectados persistentemente pelo HPV de alto risco têm um risco aumentado de desenvolver CIN III100 a3ano a chance de desenvolver HGSIL ( incluindo CIN II e CIN III) é muito pequena, e os resultados citológicos durante o seguimento também mudaram de anormalidades leves ou intermediárias para normais.2) dentro de

　　Dalstein et al. (2003um estudo sobre781mulheres que tinham citologia cervical normal/ASCUS/LSIL) em mulheres prospectivas. Os autores analisaram esses781mulheres que utilizaram o método de captura híbrida de segunda geração (HCⅡ) para detectar HPV de alto risco (HR-IPV) detectado, seguido por exames anuais em6vezes, após1vezes, com um seguimento médio de22meses). Os resultados mostraram que os pacientes positivos para HPV de alto risco têm um tempo médio de infecção de7.5meses (3～42meses), maior do que50% dos infectados em7.5meses para serem eliminados. Em comparação com indivíduos negativos para HPV de alto risco, os indivíduos com infecção temporária e persistente por HPV têm maior probabilidade de desenvolver ASCUS e SIL, com uma TR (RR) de2.38) e9.13todos evoluíram para CIN2/3) os pacientes mencionados acima são infectados persistentemente pelo HPV de alto risco. Ao mesmo tempo, os autores descobriram que, em comparação com indivíduos negativos para HPV de alto risco, os indivíduos com carga viral baixa a moderada e alta do HPV de alto risco têm maior probabilidade de desenvolver anormalidades citológicas cervicais, com uma TR (RR) de1.65) e8.66.

　　Schlecht et al. (2001um estudo prospectivo sobre a infecção persistente por HPV foi relatado. O estudo começou em1993～2ano1611milhão foi submetida a exames de HPV e citologia cervical, no ano1ano, uma mulher em cada4meses1vezes, seguidos por testes anuais2vezes, continuaram a realizar testes contínuos de HPV duas vezes consecutivas-DNA positivo é definido como infecção persistente. Os resultados mostraram que, em comparação com pacientes negativos para HPV, os pacientes com HPV16ou18a TR para a ocorrência de SIL em pacientes com infecção persistente por HPV de alto risco do tipo8.68（95），enquanto a OR de carga viral persistente é5.9～17.6em comparação com indivíduos negativos para HPV de alto risco, a TR para a ocorrência de SIL devido a infecção persistente por HPV de alto risco é10.17a taxa de risco relativa (TR) para o desenvolvimento de HSIL é11.6.

　　nos últimos3ano, a taxa de infecção por HPV na via reprodutiva feminina aumentou significativamente, especialmente em1950 a1978durante o período de8) vezes1978ano106/10Chuang,1984）.1966～1984aumento na quantidade de pessoas que procuraram atendimento médico nos Estados Unidos devido ao condiloma acuminado4.5vezes.

　　China6Os resultados das investigações em diferentes regiões urbanas e rurais mostraram que a detecção do HPV no tecido do câncer cervical usando a técnica de hibridização de nucleotídeos16O taxa de positividade do DNA do tipo36～64％. A província de Shanxi, uma área de alta incidência64％, e a província de Sichuan, uma área de baixa incidência36％). Entre as duas regiões, o HPV16A taxa de detecção tem diferenças significativas (Zhang Wenhua，1987）。Si Jingyi et al.（1992）A pesquisa resultou em Xinjiang, uma área de alta incidência de câncer de colo do útero, no norte da China, na área de média incidência de Hubei e Heilongjiang, e na área de baixa incidência de Guizhou16A taxa de positividade média do tipo60。4％, e o HPV no câncer de colo do útero em várias regiões16A taxa de positividade é significativamente diferente e está em consonância com o nível de mortalidade de câncer de colo do útero em várias regiões. Como Xinjiang pode alcançar77％(taxa de mortalidade15.78/10M), enquanto Guizhou é45％(taxa de mortalidade4.92/10M). A análise adicional mostrou que o HPV no câncer de colo do útero rural do Xinjiang16taxa de positividade é88％, significativamente mais alto que nas cidades (66％).

　　Em alguns grupos de casos-Nos estudos de controle, foram mostrados que a infecção por HPV e o desenvolvimento de CIN e câncer de colo do útero estão fortemente correlacionados. Em um grande grupo de casos em quatro países da América Latina-Estudos de controle, incluindo759Amostras de câncer invasivo de colo do útero e1467Amostras de controle, foram usadas para detectar HPV6/11、16/18Foi feito o exame, os resultados mostraram que o HPV16/18E o câncer de colo do útero têm uma correlação significativa. Quando o HPV6/11E HPV16/18Quando ambos são positivos, o risco relativo é o mais alto, e também foi observado que o efeito do comportamento sexual e da infecção por HPV não depende de outros fatores e existe de forma independente (Reeves，1989）.

　　Dois grupos de casos nos Estados Unidos-Estudos de controle (Manos，1991；Morrison，1991）Também indicam que a infecção por HPV está fortemente correlacionada com CIN I a III. Quando existem infecções por vários tipos de HPV ao mesmo tempo, o risco é ainda maior. Após ajustar os fatores de infecção por HPV, a correlação dos fatores como a idade de início da relação sexual, o número de parceiros sexuais, a pílula anticoncepcional oral e o tabagismo desapareceu ou diminuiu significativamente nos dois grupos. Eileen2003Ano, uma revisão de literatura considera que existem diferentes tipos de infecção múltipla por HPV na infecção por HPV da via reprodutiva, a taxa de infecção múltipla pode atingir39％，e a infecção múltipla está relacionada à gravidade da lesão. Aproximadamente11.8％Das mulheres com citologia normal ou atípica de células escamosas (ASCUS) e35.4％De mulheres com displasia leve a moderada, pode ser vista infecção múltipla, e pelo menos1Do tipo HPV de alto risco

　　Schellekens et al. em74Amostras de câncer de colo do útero foram detectadas12Do tipo HPV-DNA, a taxa de infecção por HPV é96Porcentagem14.1％2～3De infecções por HPV, pelo menos1Do tipo HPV de alto risco, ao mesmo tempo, foi observado que a infecção múltipla é mais comum na adenocarcinoma do que na carcinoma espinocelular e adenocarcinoma (P=0,0)14）.

　　Morrison（1991）Também indicou que, com base na intensidade do sinal de hibridação, a carga viral aumenta e o risco aumenta, ambos apresentam uma relação de efeito dose dependente estatisticamente significativa. Munonz et al.（1992）Nos anos recentes, os casos em Colômbia e Espanha-Estudos de controle de uso de três diferentes métodos de hibridação para detectar HPV-DNA, em ambos os países, mostrou uma forte correlação entre HPV e câncer de colo do útero, e observou que o risco de câncer de colo do útero aumenta quando a carga viral aumenta. Josefssonzai et al.2000 ano relatou478casos de câncer cervical in situ cervical e608casos de controle normais aplicaram a técnica PCR para HPV16os pacientes foram divididos em cinco grupos de acordo com a carga viral de baixa a alta, em comparação com o HPV16resultados da medição da carga viral.2negativo em comparação com aqueles com carga viral baixa, o valor OR de câncer cervical in situ aumentou gradualmente do grupo de baixa carga viral para o grupo de alta carga viral, respectivamente4.4，8.1，18.7，68.8。0，1999。Ho et al. em10anos para30 mulheres foram seguidas, no início6meses de seguimento1semanas de seguimento3vezes, após1meses de seguimento15vezes, um total de3.91（95），enquanto a OR de carga viral persistente é1.58～9.65meses, definindo a infecção persistente por HPV como duas infecções positivas consecutivas. A infecção persistente por HPV está relacionada à presença contínua de SIL, com um valor OR de4.97（95），enquanto a OR de carga viral persistente é1.45～17% CI,2。0

　　）。Depois de ajustar o fator HPV, a pílula anticoncepcional oral, o sexo precoce e o nível educacional baixo ainda estão fortemente relacionados com o câncer cervical.1986estudo de coorte é o método ideal para determinar a relação natural entre HPV e câncer cervical. Campion (10）para20 mulheres com CIN foram observadas a longo prazo8ano, a cada-mês usando o método FISH para detectar HPV16/18DNA, os resultados mostram que o HPV56o positivo6% desenvolveu CIN III, enquanto o HPV2o positivo é apenas19870%.3）também há relatórios semelhantes, o que é interessante16/18casos de CIN I ~ II cervical com HPV16O infectado, após o parceiro sexual remover o HPV53O tipo de infecção após a infecção por HPV60 mulheres com HPV cervical positivo foram seguidas durante160 meses, usando a anormalidade citológica do tipo HPV como indicador de piora da doença, os resultados mostram que o HPV16o tipo é mais propenso a induzir a piora da CIN (HPV45% piorou, HPV18o tipo é27%, HPV6/11cada um é 0 e13%) (Syranen,1990). Murthy (1990) resultados da pesquisa indicam63casos de mulheres que evoluíram de CIN para CIS, na amostra de biópsia diagnosticada como CIS HPV16/18taxa de positividade é68.3%, enquanto44casos de mulheres com CIN sem progressão, no final do seguimento HPV16/18taxa de positividade é27.3%, OR é5.9，com significância estatística.

　　A pesquisa de instituto de câncer tumoral da Academia Chinesa de Medicina Científica, hospital de câncer tumoral, na área de alta incidência de câncer cervical de Xiangyuan County, província de Shanxi, mostrou que a infecção de HPV de alto risco na via reprodutiva é o principal fator de risco para câncer cervical e displasia cervical intraepitelial na região local. A pesquisa de mulheres de35～45anos1997casos de mulheres casadas foram investigadas, entre as quais o câncer cervical12casos, CIN III31casos, CIN II43casos, CIN I127casos. A taxa de infecção por HPV em câncer cervical invasivo e CIN III é100% (12/12，31/31），CIN II é95.30% (41/43），CIN I é61.40% (78/127），a população normal é14.20% (253/1784）。Bosch e Manos et al. coletaram amostras de22países1008Biópsias de câncer cervical em mulheres de93% dos tumores podem detectar HPV-DNA, e não há diferenças significativas entre os países (Bosch FX,1995）。Recentes Manos et al. (Walboomers JM,1999) novamente analisou os casos negativos para HPV no estudo, combinando os dados anteriores, excluído o fator de falta de amostra suficiente, descobriu que a taxa de detecção de HPV de câncer cervical em todo o mundo atingiu99.7%.

　　Em resumo, a relação entre HPV e a etiologia do câncer cervical pode ser resumida da seguinte forma: ① os vários estudos mostram que a correlação entre os dois é forte e consistente; ② a correlação se manifesta principalmente com alguns tipos específicos de vírus, ou seja, os vírus de alto risco.

　　3fatores de menstruação e parto:de que a relação entre a idade de início da menopausa, a idade de menopausa e os fatores de higiene e câncer cervical é pouco relatada, Zhang et al. (1989relacionada com a idade de início da menopausa e os fatores de higiene e câncer cervical2.27) destacou que entre mulheres com higiene inadequada (não lavar a vulva, etc.) e período menstrual prolongado em áreas rurais da China (Jing'an County), o risco de câncer cervical é significativamente maior; outra pesquisa também descobriu que a higiene inadequada durante o período menstrual e o puerpério, a RR entre o grupo de casos e o grupo de controle é1986e (Liao Caizen,1～3), com significância estatística significativa. Além disso, cada vez mais fatos mostram que a multiparidade está fortemente relacionada ao câncer cervical. Muitos municípios e províncias da China relataram que o parto110.38/10vezes gradualmente aumentando (4～6vezes a taxa de doença mais baixa (192.36/10vezes gradualmente aumentando (7vezes acima significativamente (377.52/10milhões) (Yang Dawang,1985)). Brinton (1989) em estudos na América Latina, após ajustar fatores socioeconômicos e sexuais, descobriu que no câncer invasivo cervical, o risco de parto ≥12aumento do risco de mulheres grávidas em comparação com o parto 0-1aumento do risco de mulheres grávidas4) vezes. Wang (1996) relatou que na Região de Taiwan da China1991～1994anos de dados, a taxa de parto vaginal ≥4vezes mais alto do que ≤1aumento do risco de doença2) vezes. Esta correlação pode ser devido ao trauma do colo do útero durante o parto e ao efeito das mudanças endócrinas e nutricionais durante a gravidez. Além disso, também foi descoberto que a taxa de detecção de HPV nas grávidas é muito alta, o que pode ser devido à baixa imunidade durante a gravidez que promove a atividade viral.

　　4e comportamento sexual masculino e fatores relacionados:alguns estudos mostram que o comportamento sexual masculino está relacionado de perto com o câncer cervical. Alguns estudiosos compararam o comportamento sexual e outras características de mulheres saudáveis e seus parceiros de câncer cervical para estudar o papel dos homens na ocorrência de câncer cervical. Todas essas pesquisas chegaram a uma conclusão consistente: o número de parceiros sexuais dos parceiros de câncer cervical é significativamente maior do que o número de parceiros sexuais dos parceiros do grupo de controle. A pesquisa também mostra que a maioria dos parceiros dos pacientes com câncer cervical tem vários históricos de doenças sexuais, incluindo verrugas genitais, gonorreia, herpes genital, e as mulheres que usam frequentemente preservativos têm um risco de câncer cervical baixo. Para Jing'an County415estudos de coorte de câncer cervical mostraram que, com o avanço da idade do primeiro sexo, o aumento do número de parceiros sexuais extraconjugais de si mesmo e do marido, o risco relativo de câncer cervical também aumenta, e para aqueles que têm dois parceiros sexuais extraconjugais, o risco relativo de câncer cervical de suas esposas aumenta5) vezes306para a pesquisa de par (Liao Caizen,1986) também indica que a sexualidade desordenada de si mesmo e do parceiro, tanto em estudos de par e quanto em comparações de populações normais de alta e baixa incidência, é maior do que no grupo de controle, e é maior na área de alta incidência do que na de baixa incidência.

　　Alguns estudiosos também pesquisaram mais aprofundadamente a relação entre o risco de câncer cervical e o tipo de comportamento sexual do parceiro. Alguns pesquisadores na Europa, Tailândia e Taiwan da China descobriram que o risco elevado de câncer cervical está relacionado com a frequência de prostituição do parceiro (Buckley,1981) Kjaer,1991) Wang,1996) Reeves e Quiroz (1987) relataram que no Hemisfério Sul, a prostituição dos parceiros pode afetar a epidemiologia das doenças sexualmente transmissíveis, portanto, em áreas de alta incidência, é mais importante investigar a situação desses comportamentos sexuais, a prova mais convincente é que o risco de câncer de colo do útero das mulheres monógamas está diretamente relacionado ao número de parceiros sexuais de seus maridos (Buckley,1981) Skegg (1982）acreditam que tradicionalmente, as mulheres que mantêm a virgindade antes do casamento (musulmanos da Indonésia) têm uma alta taxa de câncer de colo do útero, pois seus maridos têm prostituição e transmitem o fator cancerígeno para essas mulheres. A infecção por HPV no genitális masculino está estreitamente relacionada ao risco de câncer de colo do útero em suas parceiras. Buckley et al. (1987）foram examinados com colposcopia294casos) tinham verrugas ceruvicais planas e186casos de parceiros masculinos de pacientes com lesões intraepiteliais cervicais48casos, dos quais640% dos genitais masculinos tinham verrugas genitais e verrugas, e os parceiros de pacientes com lesões intraepiteliais cervicais tinham32.80% (61casos) também tinham tumores intraepiteliais penianos, enquanto os parceiros de pacientes com verrugas planas tinham apenas1.40% (4casos).6casos de pacientes com verrugas penianas) foram detectados HPV60% (36casos) foram detectados HPV-DNA sequências, foram encontradas HPV em quase todos os tumores intraepiteliais penianos.16e33do tipo, enquanto o HPV6，11e42do tipo só existe em verrugas genitais. Os fatos mencionados também suportam a visão de que o câncer de colo do útero e suas lesões pré-cancerosas estão relacionados com a infecção por HPV no parceiro masculino.

　　Os relatos sobre o efeito do câncer de pénis em seus parceiros também são muitos. Na China2Séc.7A revisão retrospectiva de mortes na década de 0 mostrou que a consistência geográfica dos dois cânceres é significativamente significativa estatisticamente (P

　　A relação entre a circuncisão do pénis masculino e o câncer de colo do útero ainda não tem conclusão clara, alguns estudiosos estatisticamente, a taxa de risco relativa de mulheres casadas com circuncisão peniana é extremamente baixa (RR0。3）.

　　5Tabagismo:O tabagismo pode ser um dos fatores de risco para o câncer de colo do útero. Diferentes estudos epidemiológicos mostram que o risco de câncer precursor e câncer invasivo em fumantes aumenta. Após controlar outros fatores, foi encontrado que o efeito do tabagismo ainda existe. A maioria dos estudos mostrou que o risco de câncer de colo do útero em fumantes aumenta2vezes, os pacientes de alto risco são geralmente fumantes pesados e prolongados, e sugere que pode haver efeitos tardios. Acreditam que o efeito do tabagismo só se manifesta em pacientes com carcinoma espinocelular, e não está relacionado ao carcinoma de células escamosas ou ao carcinoma adenoespinocelular. Nas análises de mucosa cervical de fumantes, foram encontrados altos níveis de nicotina e cotinina (cotinine). Estudos mostraram que o número de anos de tabagismo, a quantidade diária de tabagismo e a idade inicial de início do tabagismo estão relacionados com o câncer de colo do útero. Embora deva ser considerado o efeito inibitório do tabagismo sobre o sistema imunológico, também deve ser considerado seu efeito biológico, especialmente porque o tabagismo intensifica o efeito de fatores infecciosos, incluindo o HPV, ZurHausen (1982）sugere que a ação promocional do tabagismo para o HPV precisa de mais estudos.

　　6Métodos contraceptivos:A relação entre a pílula anticoncepcional oral e o risco de câncer de colo do útero é influenciada por vários fatores, especialmente pelo comportamento sexual. A maioria dos estudos, após considerar os fatores relevantes, provou que o risco ainda aumenta. A pílula anticoncepcional oral ≥8anos, o risco aumenta.2倍。

　　7、Herpesvírus Tipo 2 (HSV-Ⅱ) e outros:HSV-Ⅱ é o tipo de vírus que foi considerado o mais importante na etiologia do câncer cervical. Alguns instituições na China utilizaram várias métodos para realizar HSV-Ⅱ e a pesquisa epidemiológica sérica de câncer cervical, descobriu que HSV-Ⅱ anticorpos positivos alcançaram8％ acima, enquanto o grupo de controle foi apenas14.14～57.14％, e a taxa de antigeno positivo também é significativamente mais alta do que as contrapartes normais e a cervicite crônica.-Ⅱ DNA probes detected, also found that the HSV-Ⅱ DNA sequences are much higher than normal cervical tissue. Além disso, Hubei, Hunan, Jiangxi, Pequim e outras regiões também isolaram HSV-Ⅱ no tecido cervical deslocado da população urbana e montanhosa (área de alta incidência) e os pacientes com câncer cervical, foi identificada como HSV-Ⅱ. Alguns estudiosos realizaram estudos de transformação celular e indução de câncer cervical em ratos com o vírus isolado, todos deram resultados positivos. Através do método PAP, a detecção de partículas virais HSV-Ⅱ antigenes e exames séricos, provaram que HSV-Ⅱ, e o câncer cervical e as lesões pré-cancerígenas na montanha HSV-Ⅱ positivo é significativamente mais alto do que o de pessoas normais locais, indicando que o câncer cervical tem uma alta taxa de infecção por HSV-Ⅱ é significativamente mais alto na área de流行-Ⅱ é significativamente mais alto na área de流行-Ⅱ é significativamente mais alto na área de流行-Ⅱ é significativamente mais alto na área de流行

　　Ⅱ positivo é significativamente mais alto na área de流行-Ⅱ é significativamente mais alta na área de alta incidência do que nas cidades, ao mesmo tempo que a incidência de HSV-Ⅱ também mostrou diferenças significativas entre os dois lugares. Alguns estudos descobriram que a titulação dos anticorpos HSV1982Ⅱ e a taxa de mortalidade por câncer cervical estão significativamente correlacionados. A média geométrica da titulação dos anticorpos HSV1978Ⅱ também foi observado em alguns estudos internacionais. Alguns estudos mostraram que o nível de anticorpos HSV-Ⅱ anticorpos positivos mostraram que a CIN, CIN e câncer invasivo são mais altos do que nas mulheres normais, e HSV2.3Ⅱ com câncer cervical invasivo é mais forte do que com CIN. Estudos de dois grupos nos Estados Unidos (Graham，-；Thomas，-Ⅱ anticorpos positivos mostraram um aumento do risco de CIN e câncer invasivo. Outro estudo, ajustado para outros fatores confusores, ainda mostrou a correlação de HSV2Ⅱ positivo para anticorpos mostrou um aumento do risco de câncer cervical1977倍（Choi，1984），mas Vonka (1985) e Adam (1986) observou HSV-A infecção por doenças sexualmente transmissíveis e a CIN em mulheres jovens no serviço de consulta de infecções sexualmente transmissíveis mostram uma correlação positiva transitória, mas essa correlação não foi confirmada pelo método citológico. Nas mulheres da Dinamarca e Gronelândia, as pesquisas de amostragem aleatória mostraram que a Gronelândia (a taxa de incidência de câncer cervical é mais alta do que a Dinamarca6vezes mulheres HSV-II seja mais alta na Dinamarca.

　　Em resumo, embora a taxa de anticorpos positivos para HSV-II e a relação causal entre o câncer de colo uterino não pode ser confirmada, mas também não pode ser excluída, especialmente pode haver interação entre HPV. Hildesheim et al. (1991ano) descobriu que o HSV-II e HPV têm um efeito sinérgico. Comparado com aqueles que têm ambos os vírus negativos, o HSV-II positivo, o RR é1.2, e o HPV16/18for positivo, o RR é4.3, enquanto o HSV-II e HPV16/18se todas as duas forem positivas, o RR é8.8. Meng Xiangjin et al. (1989foram analisados, respectivamente, pelo método de hibridação de DNA e pelo método PAP,5nenhum caso de cervicite crônica, CIN e HPV-DNA e HSV-II agente ao mesmo tempo, em alguns casos, os dois vírus existem ao mesmo tempo, sugerindo que podem existir certos laços entre eles.

　　Outras doenças sexualmente transmissíveis relacionadas ao câncer de colo uterino, como sífilis, gonorreia, tricomoníase, tracoma, etc., também foram relatadas, mas também houve resultados contrários. Alguns estudiosos detectaram HPV, HSV-I, II, CMV, EB vírus e chlamydia foram analisados, descobriu-se que a infecção por HPV, HSV, CMV, chlamydia e câncer de colo uterino têm uma forte correlação, e à medida que o número de espécies de infecção aumenta, o risco também aumenta.35.5por cento dos pacientes têm4espécies ou4espécies de infecção, enquanto o grupo controle não teve.

　　Segundo, mecanismo de desenvolvimento

　　1De acordo com a origem do tumor, o tipo patológico principal do câncer invasivo do colo uterino é o câncer de células escamosas, câncer de células glandulares e câncer não diferenciado. Nos últimos anos, o câncer de células glandulares e o câncer de células mucosas têm uma tendência crescente, devido ao aumento da coloração de mucina na coloração convencional, onde a tecido de câncer de células escamosas na seção colorida com mucina é na verdade câncer de células glandulares de má diferenciação ou câncer de células escamosas e glandulares. Portanto, a definição de câncer de células escamosas não deve ser apenas o tumor semelhante ao epitélio estratificado plano, mas deve ser claramente definido como: câncer de células escamosas é um câncer que possui diferenciação de epitélio plano,角质化和 bridge intercelular, mas não possui diferenciação de glândulas ou secreção de mucina. A ausência de diferenciação de glândulas ou secreção de mucina é muito importante, e com esses dois pontos, câncer de células glandulares de má diferenciação e câncer de células escamosas e glandulares podem ser excluídos. Esta nova classificação não apenas corrige o diagnóstico de câncer de colo uterino, a origem e a proporção de diferentes tipos de câncer de colo uterino, mas mais importante ainda, aponta para o prognóstico clínico. Porque o câncer de células glandulares de má diferenciação e o câncer de células escamosas e glandulares têm uma alta gravidade maligna, o prognóstico é pior do que o câncer de células escamosas, e eles ocorrem mais frequentemente em pacientes jovens, sendo a principal razão para o prognóstico ruim e a转移 rápida. De acordo com o diagnóstico clínico atual, o câncer de células escamosas representa7cerca de 0%, e o câncer de células glandulares representa2cerca de 0%, e o câncer de células escamosas e glandulares representa10por cento. Além disso, o câncer de células escamosas tem subtipos como câncer de células escamosas verrucosas e câncer de células escamosas papilares. O câncer de células glandulares tem subtipos como câncer de células glandulares papilares, câncer endométrico glandular e câncer de células de células claras, que são raramente vistos clinicamente.

　　（1Grau de diferenciação do câncer de colo uterino: De acordo com a morfologia histológica do câncer de colo uterino, o grau de diferenciação pode ser resumido em3Grau de diferenciação: altamente diferenciado, moderadamente diferenciado, e pouco diferenciado.50% ~60% dos cânceres cervicais são de média diferenciação, os outros de alta e baixa diferenciação, cada um representando metade.

　　① Câncer espinocelular de alta diferenciação (câncer espinocelular de grau I): células grandes, formação de bolas de queratina evidente, pontes intercelulares visíveis, pleomorfismo celular leve, divisão nuclear rara, sem divisão nuclear anormal.

　　② Câncer espinocelular de média diferenciação (câncer espinocelular de grau II): células grandes, alta pleomorfismo celular, coloração profunda do núcleo, irregular, alta proporção núcleo-citoplasma, divisão nuclear comum, pontes intercelulares não evidentes, algumas ou sem bolas de queratina, células malacantosas individuais.

　　③ Câncer espinocelular de baixa diferenciação (câncer espinocelular de grau III): células grandes ou pequenas, sem formação de bolas de queratina, sem pontes intercelulares,偶尔 podem encontrar células malacantosas individuais dispersas, alta pleomorfismo celular e divisão nuclear, este tipo de câncer é difícil de ser diagnosticado como câncer espinocelular, mas pode ser diferenciado por imunohistoquímica e microscopia eletrônica. Alguns cânceres espinocelulares de baixa diferenciação são confirmados como adenocarcinoma ou adenocarcinoma espinocelular por coloração de mucina. O tecido intersticial ao redor do tumor pode conter quantidades variáveis de linfócitos, plasmócitos ou neutrófilos eosinofílicos. Do ponto de vista histológico, os que têm grande quantidade de linfócitos ou neutrófilos eosinofílicos têm um prognóstico melhor.

　　Microscopicamente, a maioria dos carcinomas espinocelulares se apresenta como invasão reticulada em forma de corda no tecido tumoral. E pode apresentar vários estados tumorais, morfologia celular e grau de diferenciação. O tecido intersticial cervical separado por células malignas em corda é invadido por linfócitos, plasmócitos. Essas células cancerígenas podem ser divididas em tipos queratinizados e não queratinizados.

　　O carcinoma espinocelular queratinizado é composto por células epiteliais em espiral características que contêm núcleos centrais de queratina (bolas de queratina) (figura)2As células nucleares são grandes, com granulação cromática grossa, coloração profunda do núcleo, além de grânulos de queratina transparente e queratinização do citoplasma, as pontes intercelulares são evidentes. A divisão nuclear é visível apenas em pequena quantidade.

　　Carcinoma espinocelular não queratinizado (figura)3Pode apresentar invasão intersticial irregular, poligonal e dilatada com dentículos, podendo haver malacantose e pontes intercelulares. A pleomorfismo de células e núcleos é evidente, com muitos sinais de divisão nuclear, sem bolas de queratina.

　　Outros tipos de carcinoma espinocelular não comuns incluem: carcinoma espinocelular verrucoso (também conhecido como carcinoma espinocelular verrucoso), carcinoma espinocelular papilar, carcinoma epidermoplásico, carcinoma espinocelular cístico.

　　Independentemente de ser carcinoma espinocelular ou adenocelular do colo uterino, a presença de tromboembolismo vascular é uma evidência de crescimento invasivo potencial, relacionada ao risco de metástase regional linfática. A invasão vascular ocasional é um sinal de má prognosis, relacionada a metástases distantes ou hematogênicas. Embora as características citológicas de câncer cervical invasivo sejam bem descritas, a citologia não é um método confiável para diagnosticar lesões invasivas. A confirmação da lesão em preparações citológicas requer muita experiência, pois apenas algumas células癌 estão presentes nas fragmentos celulares e células sanguíneas de um esfregaço cervical. O adenocarcinoma cervical é difícil de ser identificado por citologistas: apenas quando as células são altamente anômalas é possível que sejam detectadas pelos citologistas. O conhecimento de tipos celulares individuais é mais complexo. Portanto, o diagnóstico definitivo de câncer cervical invasivo sempre é baseado no diagnóstico patológico. O tecido ao redor do tumor é o melhor para o diagnóstico, pois é mais provável que contenha tecido tumoral morfológico completo. A biópsia obtida do centro do tumor pode conter tecido necrótico, afetando a precisão do diagnóstico histológico.

　　（2）Classificação macroscópica de câncer de espinocelular do colo do útero: de acordo com o modo de crescimento e a morfologia do tumor, a classificação macroscópica de câncer de espinocelular do colo do útero é a seguinte}}4especie:

　　①Erosão: o tumor não é visível a olho nu na superfície do colo do útero, a superfície é erosiva, também pode ser áspera e áspera, consistência mais dura, fácil de sangrar ao toque, esse tipo é mais comum em câncer de invasão precoce.

　　②Nódulo: tumor exógeno, o tumor forma um nódulo semelhante a um nódulo no colo do útero ou várias massas de nódulos fundidas formam grandes massas, com proeminência clara, o foco é irregular, muitas vezes associado a úlcera de profundidade e profundidade variável, consistência mais dura ou rígida, sangramento ao toque é evidente.

　　③Cancro brocado: pertence ao tumor exógeno, o tumor cresce como um broto de brócolis do colo do útero para dentro da vagina, o tumor é grande, rico em vasos sanguíneos, frágil em consistência, sangramento ao toque é evidente, geralmente associado a infecção e existência de focos necróticos, esse tipo de tumor invasivo ao tecido ao redor do colo do útero é raro, e o prognóstico é relativamente bom.

　　④Ulceração: pertence ao tumor intrínseco, o tumor cresce invasivamente do colo do útero para o útero, formando úlcera e cavidade, às vezes todo o tecido do colo do útero e da cavidade vaginal podem ser ulcerados e completamente desaparecidos, com bordas irregulares, tecido necrótico, consistência mais dura, secreção malcheirosa, esse tipo é mais comum em pacientes fracos, magros, geralmente em péssimo estado.

　　De acordo com a lei de desenvolvimento do tumor e o exame patológico pós-operatório, as转移s de vasos sanguíneos e linfonodos são mais comuns no tipo intrínseco, e o tipo intrínseco geralmente envolve o canal cervical e o corpo uterino. O tumor exógeno invasivo do corpo uterino é raro.

　　Em geral, o adenocarcinoma ocorre mais frequentemente no canal cervical, crescendo para todos os lados em forma de barril, as células tumorais têm características de epitélio glandular, formando estruturas glandulares, invadindo o estroma, o carcinoma espinocelular ocorre mais frequentemente na superfície cervical, especialmente na placa de espinocelular.-a interface de epitélio cilíndrico. Conhecer o modo de crescimento e o tipo patológico geral do tumor, combinado com a classificação clínica, tem valor de referência para a decisão do plano de tratamento e o julgamento do prognóstico.

　　2、Classificação clínica:A classificação clínica do câncer de colo do útero começa com1929Ano, foi estabelecido pelo Conselho Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), pela União Americana de Câncer (AJCC) e pela União Internacional contra o Câncer (UICC). O objetivo da classificação é estabelecer um padrão de avaliação uniforme para os resultados de diferentes métodos de tratamento em diferentes hospitais, para que os dados estatísticos sejam comparáveis. Uma classificação clínica rigorosa e precisa pode basear-se na extensão da lesão para escolher o plano de tratamento apropriado, avaliar corretamente o efeito do tratamento e julgar o prognóstico.

　　（1）Princípios de classificação:

　　①A classificação clínica deve ser determinada com base em exames clínicos detalhados, por um médico experiente antes do tratamento, e exames pélvicos e triagem têm importância especial. Uma vez estabelecida, a classificação não deve ser alterada devido a novas descobertas após o tratamento.

　　②A base para determinar o estágio é a realização de exames clínicos detalhados: esses exames incluem inspeção visual, palpação, exame colposcópico, curetagem cervical, histeroscopia, cistoscopia, proctoscopia, radiografia renal venosa, radiografia de tórax e ossos. Em caso de suspeita de envolvimento retal ou vesical, deve ser feita uma biópsia para confirmar.

　　③A angiografia vascular, a angiografia linfática e a exame laparoscópico ajudam a determinar o plano de tratamento, mas não devem ser usados como base para determinar o estágio da doença.

　　④当无法确定具体分期的期别时，应将分期定于较早的期别。

　　（2④Quando não for possível determinar o estágio específico, a classificação deve ser determinada no estágio mais antigo.7）Classificação clínica: A classificação clínica do câncer de colo do útero já tem1937anos de história, passando por várias revisões e aperfeiçoamentos, inicialmente, a invasão do tumor até a parede pélvica, conhecida como 'pélvica congelada', foi classificada como estágio IV, em195Em 1988, foi classificado como estágio III;1961Em 1988, a norma de classificação foi revisada e decidido que a invasão do corpo uterino não seria considerada um critério de classificação (a invasão do corpo uterino na classificação original era classificada como estágio II);1970 anos de1985Em 1988, foi introduzida a ideia de câncer oculto (OCC), e no estágio III foram adicionados a hidronefrose ou insuficiência renal. Posteriormente, foram feitas esclarecimentos sobre as normas de estágio 0 e IV.2003Em 1978, na conferência da FIGO em Santiago (Chile), foi feita uma revisão das normas de classificação de estágio I da câncer de colo do útero. A norma de classificação clínica do câncer de colo do útero revisada neste momento é a norma de classificação internacional unificada atual, conforme segue (figura4）：

　　Estágio 0: câncer in situ, câncer intraepitelial (os casos deste estágio não são incluídos em qualquer estatística de tratamento).

　　Estágio I: a lesão está limitada ao colo do útero (não se considera a invasão do corpo uterino).

　　Ia estágio: câncer invasivo apenas identificável microscopicamente. As lesões visíveis a olho nu, mesmo que superficiais, também pertencem ao estágio Ib; a profundidade da invasão do estroma

　　Ia1Estágio: profundidade da invasão do estroma

　　Ia2Estágio: a profundidade da invasão do estroma é3～5mm, largura

　　Ib estágio: a lesão é limitada ao colo do útero ou a lesão clínica prévia é maior que o estágio Ia.

　　Ib1Estágio: o diâmetro da lesão clínica é

　　Ib2Estágio: o diâmetro da lesão clínica é maior que4cm.

　　Estágio II: a lesão ultrapassou o colo do útero, mas não atingiu a parede pélvica, a invasão vaginal não atingiu a parte inferior da vagina1/3.

　　Estágio IIa: invasão paracervical não significativa.

　　Estágio IIb: invasão paracervical significativa.

　　Estágio III: a lesão invadiu a parede pélvica, ao examinar o reto, não há espaço entre o tumor e a parede pélvica; o câncer afetou a parte inferior da vagina1/3; hidronefrose ou insuficiência renal sem outras causas.

　　Estágio IIIa: a lesão não atingiu a parede pélvica, mas afetou a parte inferior da vagina1/3.

　　Estágio IIIb: a lesão atingiu a parede pélvica ou houve hidronefrose ou insuficiência renal.

　　Estágio IV: a lesão já ultrapassou a pelve verdadeira ou houve invasão clínica da mucosa da bexiga ou do reto.

　　Estágio IVa:扩散 para órgãos vizinhos.

　　Estágio IVb: metastases para órgãos distantes.

　　（3）Considerações para a classificação de estágio:

　　①Estágio 0 inclui células atípicas em toda a camada epitelial, mas sem invasão do estroma.

　　②Ia（Ia1e Ia2）O diagnóstico de estágio deve ser feito com base na observação microscópica.

　　③O diagnóstico de estágio III deve ser feito quando a invasão paracervical atingir a parede pélvica, não houver espaço entre o tumor e a parede pélvica, e o espessamento for nodular.

　　④Mesmo que, com base em outras verificações, seja classificado como estágio I ou II, se houver estenose ureteral maligna resultando em hidronefrose ou insuficiência renal, deve ser classificado como estágio III.

　　⑤A edema vesicular da bexiga não pode ser classificado como estágio IV. Quando a cistoscopia revela elevações e fissuras e, ao mesmo tempo, pode ser confirmado através da vagina ou do reto que essas elevações ou fissuras estão fixadas ao tumor, deve ser considerada invasão submucosa da bexiga. Quando o líquido de lavagem da bexiga contém células malignas, deve ser feito exame de patologia de tecido vivo da parede da bexiga para confirmar.

　　3、vias de metástase:As vias de metástase do câncer invasivo cervical são principalmente propagação direta e metástase linfática, a disseminação hematogênica é rara, mas pode coexistir em várias situações em casos avançados.

　　（1)(propagação direta: é a maneira mais comum de disseminação de câncer de colo uterino. O tumor penetra para baixo a partir do colo uterino, a cavidade mais vulnerável é a cavidade vaginal. Devido à cavidade vaginal anterior ser mais profunda, a invasão da parede anterior da vagina ocorre antes da parede posterior da vagina. Assim que a cavidade vaginal é comprometida, o tumor pode se espalhar rapidamente para a vagina, às vezes em forma de intervalo ou disseminação saltitante. A propagação para cima pode invadir o corpo uterino, este tipo de situação ocorre relativamente tarde. Devido ao tecido ao redor do útero ser mais ralo e rico em vasos linfáticos, é fácil ser comprometido. O tumor se propaga a partir dos lados do colo uterino ao longo do tecido ao redor do útero e do ligamento principal, se propaga para trás ao longo do ligamento sacro-uterino, formando metástases em forma de placa, cordão, nódulo ou aglomerado. Geralmente ocorre ao mesmo tempo que a metástase linfática. O tumor pode invadir a bexiga para frente e o reto para trás.

　　Clínicamente, a invasão do tumor frequentemente coexiste com a inflamação, e é necessário tratar a inflamação sistêmica antes de poder distinguir. Portanto, durante a inspeção pélvica, o espessamento tecidual não é necessariamente invasão de câncer, apenas quando o tecido ao redor do útero se torna duro, forma nódulos, aglomerados, perda de elasticidade ou cordões grossos, pode ser diagnosticado como invasão de câncer.

　　（2)(metástases linfáticas: são o caminho principal de metástases do câncer invasivo cervical. O tumor se metasta para a área obturadora através dos pequenos vasos linfáticos ao redor do tecido ao redor do colo uterino, através dos gânglios linfáticos da área pélvica interna e externa, para os gânglios linfáticos pélvicos totais, através dos gânglios linfáticos pélvicos para os gânglios linfáticos ao redor da aorta pélvica, até mesmo para os gânglios linfáticos supraclaviculares ou para a metástase reversa para a área inguinal, este tipo de situação ocorre mais frequentemente em casos avançados. O tumor também pode metastasar para os gânglios linfáticos pré-sacro através dos vasos linfáticos dentro do ligamento sacro-uterino. Quando o tumor penetra na parte inferior da vagina,1/3ou vulva, seguem a direção linfática para a linfa inguinal. Figura5Mostra o caminho de metástases linfáticas de câncer de colo uterino.

　　A taxa de metástases linfáticas aumenta proporcionalmente com a fase clínica, ou seja, aumenta à medida que a fase clínica aumenta (Liu Chiming,1994)(mas clinicamente, foi descoberto que alguns casos muito precoces aparecem metástases linfáticas, e também há alguns casos avançados que não têm metástases linfáticas, que pode estar relacionado à função imunológica linfática própria.

　　（3)(dispersão hematogênica: é raro, uma vez que se espalha hematologicamente, forma metástases distantes, as localizações comuns são pulmão, fígado, ossos e cérebro, este tipo de situação ocorre mais frequentemente em casos de câncer de colo uterino avançado, mais comum em câncer de células pequenas de espinha.

　　O câncer penetra rapidamente na vagina, invasão avançada do corpo uterino no estágio tardio; infecção concomitante. A histerectomia radical tem um grande escopo de cirurgia e muitos traumas, portanto, é fácil ocorrer complicações durante a cirurgia. As complicações comuns incluem:

　　Um, lesão de órgãos durante a cirurgia:O útero está localizado no centro pélvico, à frente da bexiga, atrás do reto, ao redor do qual há muitos grandes vasos pélvicos, portanto, independentemente de qual tipo de cirurgia radical, pode haver lesão dos órgãos ao redor do útero, a mais comum é lesão do intestino ou bexiga.

　　Dois, hemorragia durante a cirurgia:A hemorragia durante a histerectomia radical pode ser dividida em dois aspectos: um é que, durante a limpeza dos gânglios linfáticos, devido às operações ao redor dos grandes vasos pélvicos, uma pequena descuido pode danificar diretamente a artéria ou veia; o outro é que, durante a separação do ligamento principal ou do túnel ureteral livre, pode causar hemorragia da plexo venoso pélvico, neste momento, o ponto de hemorragia é difícil de identificar.

　　Terceiro, complicações pós-cirúrgicas:

　　1、Perda de sangue pós-cirúrgica：Perda de sangue pós-cirúrgica é raro, porque todos os suprimentos sanguíneos pélvicos já estão endurecidos após a cirurgia, a chance de sangramento novamente é menor.

　　2、Complicações urinárias

　　（1）Complicações da bexiga：Formação de fistula: se o paciente não tiver recebido radioterapia antes da cirurgia, devido à isquemia da bexiga, a formação de fistula vesical-vaginal não é comum.

　　（2）Complicações da ureter：Danos à ureter são as complicações mais graves, é fácil danificar a parede da ureter ou afetar o fluxo sanguíneo local durante a liberação da ureter, mais ainda com infecção secundária pós-cirúrgica, dificuldade na micção, etc., pode levar ao necrose e desprendimento do local de lesão da ureter local, formando fístula uretral-vaginal, fístula vesical-vaginal, urina extravasada extraperitoneal, etc.

　　3、Cisto pélvico linfático：Após a limpeza pélvica de linfonodos, há cavidades ineficazes no espaço retroperitoneal, o líquido linfático refluxado se acumula no espaço retroperitoneal formando cistos pélvicos linfáticos, chamados cistos pélvicos linfáticos. Após a limpeza completa e extensa dos linfonodos, há acumulação de líquidos no espaço retroperitoneal, a composição desses líquidos é semelhante ao líquido exsudativo na superfície de queimaduras de grau III, contendo sangue, líquido linfático e líquido tecidual, entre eles contendo proteínas em alta concentração. Após a cirurgia de amputação extensa da útero, é necessário colocar tubos de drenagem no espaço retroperitoneal para aspirar líquidos, o objetivo é remover o grande volume de líquidos acumulados. A limpeza dos tubos de drenagem colocados após a cirurgia deve ser feita com soro fisiológico estéril para manter a passagem.

　　4、Infeção：Com o rápido desenvolvimento dos antibióticos, a administração de antibióticos de amplo espectro antes, durante e após a cirurgia de amputação extensa da útero, como prevenção e tratamento, já reduziu significativamente a ocorrência de infecções graves ou peritonite pélvica grave após a cirurgia, mais ainda com o drenagem suficiente no local da cirurgia, portanto, a infecção geralmente pode ser controlada rapidamente após a cirurgia de radiação. A aplicação de antibióticos de amplo espectro para prevenir e tratar infecções após a cirurgia de amputação extensa da útero já reduziu significativamente a taxa de ocorrência de peritonite pélvica após a cirurgia, cerca de5％abaixo. Se, após o uso de antibióticos profiláticos, ocorrer infecção secundária, deve ser feito o cultivo do líquido no teto vaginal e no tubo de drenagem pélvica, se encontrar bactérias patogênicas, deve ser escolhido antibiótico com base no teste de sensibilidade aos medicamentos.

　　5、Trombose venosa profunda e embolia pulmonar：Os pacientes que submetem-se a cirurgia de amputação extensa da útero podem desenvolver trombose venosa profunda das pernas, as causas incluem:

　　（1）A coagulação do sangue muda após a cirurgia.

　　（2）Danos à parede venosa.

　　（3）Estase venosa.

　　A gravidade dos sintomas clínicos e a gravidade da doença estão relacionados com a fase inicial ou tardia da doença, o câncer de colo do útero pode não ter sintomas na fase inicial, à medida que a doença evolui e o modo de crescimento do tumor é diferente, os sintomas aparecem gradualmente, os sintomas principais do câncer de colo do útero infiltrativo são sangramento vaginal irregular, aumento das secreções vaginais e dor, a gravidade desses sintomas está diretamente relacionada com a fase da lesão, o modo de crescimento do tumor, o tipo patológico tecidual e o estado geral do paciente.

　　Sangramento vaginal irregular é o sintoma principal de pacientes com câncer de colo do útero, representa80% ~85％，em particular, sangramento vaginal após a menopausa deve ser levado a sério, sangramento vaginal geralmente é causado pela ruptura dos vasos sanguíneos tumorais, especialmente o tumor de colo do útero de tipo espargido que aparecem sintomas de sangramento cedo e em grande quantidade, se sangramento frequente, perda de sangue excessiva pode levar a anemia grave, casos avançados podem levar a choque devido ao sangramento vaginal extenso, mais comum em tumores de crescimento invasivo.

　　O aumento da secreção vaginal também é um dos principais sintomas dos pacientes com câncer cervical, ocorre antes da hemorragia vaginal, no início, as secreções vaginais podem não ter cheiro, à medida que o tumor cresce, o tecido canceroso secundário é infectado, necrosado, o volume das secreções aumenta, como água de arroz ou sangue, e com mau cheiro, quando o tumor se propaga para cima e afeta o endométrio, as secreções são bloqueadas pelo tecido canceroso cervical e não podem ser expelidas, podem formar líquido ou pus no útero, os pacientes podem ter sintomas como desconforto abdominal inferior, dor, dor lombar e febre.

　　A dor é um sintoma de câncer cervical avançado, o tumor se estende ao longo do tecido paracervical, invade a parede pélvica, comprime os nervos ao redor, clinicamente manifestado como dor ciática ou dor contínua em um lado sacro-iliaco, a compressão do tumor (erosão) da ureter faz a tubulação estreita, o bloqueio leva a hidronefrose da pelve renal, manifestado como dor lombar até dor intensa, desenvolvendo-se em insuficiência renal, até a uremia, a invasão do sistema linfático leva ao bloqueio das veias linfáticas, a refluxão do líquido linfático é bloqueada, então aparecem sintomas como inchaço e dor nas pernas.

　　A propagação do tumor para a frente pode invadir a bexiga, os pacientes podem ter sintomas como polidipsia, polaquiuria, disúria, até descer e urinar com sangue, muitas vezes são diagnosticados como infecção urinária e atrasam o tratamento, em casos graves, podem formar bexiga-A fístula vaginal, a propagação do tumor para trás pode invadir o reto, com sintomas como sensação de plenitude abdominal, descer, dificuldade de defecação, urgência de defecação, fezes mucosas, fezes de sangue, etc., o desenvolvimento adicional pode levar ao reto-Fístula vaginal, sangramento irregular prolongado, consumo crônico pode levar a anemia, com febre debilitante, o paciente emagrece significativamente, no estágio avançado da doença podem aparecer metástases distantes, a localização das metástases é diferente, os sintomas também são diferentes, a localização mais comum das metástases é o nódulo linfático supraclavicular, formando um foco de nódulo ou tumor nessa localização, o câncer pode se espalhar para órgãos distantes através do sistema vascular ou linfático, e aparecerem focos de metástase nos locais correspondentes.

　　O câncer cervical avançado pode ser espalhado para órgãos distantes através da disseminação hematogênica, o local mais comum é o pulmão, os ossos, o fígado e o cérebro, etc., os pacientes com metástase pulmonar podem ter sintomas como opressão no peito, dor no peito, tosse e catarro de sangue, a metástase óssea é comum na coluna lombar, os ossos pélvicos, a coluna torácica, etc., causando dor e disfunção motora nos locais correspondentes, a metástase hepática pode ter sintomas de desconforto no fígado, sensação de plenitude no abdômen superior, anorexia, dor no fígado, etc.

　　A faixa de idade de incidência de câncer cervical invasivo é grande,20 a9entre 0 anos há casos de doença. FIGO1995ano relatado,22428A distribuição etária de 0 casos de câncer cervical invasivo é:40 anos abaixo representa26Porcentagem40 a60 anos representa40%,6acima de 0 anos representa34Porcentagem20 a5A taxa de incidência de 0 anos aumenta rapidamente, e a amplitude de incidência diminui após isso, a idade de pico de incidência de doença é em5cerca de 0 anos, recentemente10anos30 a4A taxa de incidência de mulheres de cerca de 0 anos aumenta significativamente, e a taxa de incidência entre diferentes regiões varia de acordo com a variação da idade.

　　1prognóstico

　　A pesquisa e tratamento da cervical cancer prognóstico já tem quase um século, com eficácia significativa, em geral, a prognóstico é bom. No estágio inicial, a cirurgia ou radioterapia podem alcançar um bom efeito terapêutico. O tratamento cirúrgico está no estágio I5A taxa de sobrevida em 5 anos é9Mais de 0% para o estágio II7Mais de 0%.5A taxa de sobrevida em 5 anos é55～65Porcentagem, estágio II70% ~90% ~60% ~80% ~40% ~55Porcentagem, estágio IV10～20%.

　　Diferentes unidades têm resultados de tratamento diferentes, às vezes com uma grande diferença, atingindo10～20%.1985、1988e1991Ano, respectivamente, para130unidades96023Realizou uma análise geral de5A taxa de sobrevida em 5 anos é55.0% ~53.5Porcentagem5ano, o número de mortes por câncer cervical foi34.7～35.9Porcentagem, o que indica que o efeito do tratamento do câncer cervical está longe de ser ideal. Jacobsen (1991Diz-se2Nos últimos 0 anos, o efeito do tratamento do câncer cervical parece ter estagnado, o que não parece sem razão.

　　2Fatores que afetam o prognóstico

　　Existem muitos fatores que afetam o prognóstico do câncer cervical, como a idade de início, o estado geral, o estado psicológico, o tamanho do tumor, o tipo patológico, o modo de crescimento, a profundidade de invasão, a presença de metástases e se o método de tratamento do paciente é normal, como a escolha dos indicadores de cirurgia e o escopo, o método e a dose de radioterapia, os medicamentos quimioterápicos e a combinação, a situação do tratamento combinado e a cuidadosa enfermagem, o tratamento de suporte sintomático, a tranquilização psicológica, todos esses fatores afetam o prognóstico. No entanto, a fase clínica, a classificação do tumor e a metástase linfática são considerados fatores importantes que afetam o prognóstico.

　　1. Exame de citologia de células descamadas do colo uterino:Atualmente, é o método mais eficaz para detectar câncer cervical em estágio inicial na China, devido ao fato de que a maioria dos pacientes com câncer cervical inicial não apresenta sintomas. Durante a inspeção clínica, é difícil para o médico reconhecer a presença de tumores apenas observando com os olhos. Portanto, o câncer inicial é raramente detectado a tempo. O colo uterino está exposto na ponta vaginal, o que facilita a observação e coleta de material. Portanto, atualmente, em exames ginecológicos ou exames de rastreamento de câncer em mulheres casadas, a inspeção de células descamadas vaginais é realizada rotineiramente como meio de rastreamento. Devido às insuficiências do método de papanicolaou, pode haver até25de falsos negativos.1988A aplicação do sistema Bethesda TBS e da薄片 de citologia líquida aumentou significativamente a taxa de diagnóstico positivo de câncer cervical em estágio inicial, atingindo9Mais de 0%, para melhorar a precisão da diagnose de papanicolaou, deve-se prestar atenção especial na coleta de material da área de transição entre o epitélio plano e o epitélio cilíndrico, que é o local mais comum de câncer cervical. Devido ao epitélio plano das mulheres idosas, a área de transição do epitélio cilíndrico se move para o interior superior do colo uterino. Durante a coleta de material, além de esfregar o epitélio vaginal, deve-se prestar atenção especial na coleta de material do colo uterino, para poder detectar tumores intra-cervicais e evitar diagnósticos errôneos. No passado, a colheita de papanicolaou usava pequenas placas, mais tarde adotou um coletor duplo, e agora temos a tecnologia de薄片 de citologia líquida, que melhorou significativamente a taxa de diagnóstico positivo da citologia.

　　Ponto a considerar ao coletar a amostra:

　　1Antes de coletar a amostra24h não deve haver relações sexuais, não deve ser feito exame vaginal.

　　2Antes de coletar a amostra3Dias para parar a lavagem vaginal e a aplicação de medicamentos vaginais.

　　3O formulário de envio deve conter informações detalhadas, como nome do paciente, idade, número do caso, data da última menstruação, medidas contraceptivas, tratamento endócrino e terapia física, etc.

　　4Exponha gentilmente o colo uterino com o espéculo, colete suavemente a secreção superficial do colo uterino com um bastão de algodão, evitando ferimentos e sangramento que possam afetar a coleta.

　　5Coloque o coletor na cavidade cervical, girando no sentido horário36°, ao esfregar, deve ser aplicado uniformemente na mesma direção, evitando repetições que resultem em espessura excessiva ou sobreposição do material, afetando o diagnóstico.

　　6Se for um esfregaço comum, aguarde até que o esfregaço secar aproximadamente1～2min após a colocação do esfregaço em95s de álcool para fixar.

　　Quando o exame de células descamais vaginais é anormal, não é necessariamente câncer de colo uterino, inflamação crônica, infecção grave, efeito da terapia física, métodos anticoncepcionais, e outras mudanças na morfologia celular, bem como falsos positivos ou anormalidades causadas por preparação citológica inadequada, coloração leve e contaminação, etc., deve ser feita uma verificação adicional, se houver inflamação vaginal clara ou infecção parasitária, deve ser administrado tratamento anti-inflamatório e sintomático antes de coletar o esfregaço cervical, se necessário, verificar regularmente ou separar3mês repetir o esfregaço citológico.

　　Para todos os casos de exame citológico acima do grau II, ou ASCUS (células epiteliais escamosas atípicas sem significado decisivo), ou neoplasia intraepitelial cervical de baixa malignidade (CINI), ou descoberta de células癌 em esfregaços (equivalente ao grau IV ~ V de Papanicolaou), devem ser realizadas biópsias em多点 sob colposcopia, enviadas para exame patológico.

　　Segundo, teste de iodo

　　A concentração de2s de solução de iodo diretamente aplicada no epitélio cervical e mucosa vaginal, observando a situação de coloração de iodo, sem coloração é positivo, para ajudar a fornecer o local da biópsia, este método em lugares sem condições de desenvolver exame colposcópico, quando o exame de citologia cervical é anormal ou clinicamente suspeito, pode usar o teste de iodo para ajudar a descobrir o local anormal.

　　Terceiro, antígeno de carcinoma epidermolítico (SCC)

　　Quando as proteínas produzidas pelas células tumorais entram no sistema circulatório, a quantidade dessas proteínas pode ser medida no sangue periférico, que é amplamente usado como um biomarcador de tumor clinicamente, SCC está principalmente presente no componente de carcinoma espinocelular de câncer de colo uterino, relacionado ao estágio clínico, tamanho do tumor e prognóstico, muitos estudos de pesquisadores mostram: SCC>4ng/ml, o risco de metástase linfática é SCC

　　Quarto, exame colposcópico

　　O colposcópico é um endoscópio, que usa lentes de aumento estéreio stereoscópico sob luz intensa (6～40x), geralmente ampliado2Observação direta da microestrutura das epitélio cervical e vasos sanguíneos a 0x, para todos os casos de citologia vaginal (cervical) acima do grau II, ASCUS ou neoplasia intraepitelial cervical de baixa malignidade, ou suspeita clínica de câncer ou lesão pré-neoplásica, deve ser realizada exame colposcópico, com o objetivo de ajudar a localizar a biópsia, aumentar a taxa de positividade da amostragem, além disso, também pode ser usado para observação pós-terapia de câncer de colo uterino e radioterapia.

　　Cinco, biópsia de tecido vivo

　　Todos os exames realizados no câncer de colo uterino no diagnóstico clínico são importantes, mas a biópsia de tecido vivo é a base mais confiável para o diagnóstico de câncer de colo uterino. Ao realizar a biópsia de tecido vivo, deve-se prestar atenção aos seguintes pontos:

　　1O câncer de colo uterino em estágio inicial deve ser localizado e coletado em locais suspeitos ou anormais da epiderme e vasos sangüíneos sob colposcopia para aumentar a taxa de detecção da biópsia.

　　2Quando não houver condições para exame de colposcopia, realize o teste de iodo (teste de Schiller), aplique o líquido de iodo na superfície do colo uterino, as células normais contêm glicogênio e apresentam uma cor negra, as células anormais não contêm glicogênio e não se coloram, que são o local de coleta de biópsia.

　　3Quando o tumor for combinado com infecção, deve-se coletar material da margem fresca do tumor ou da lesão para evitar que o material coletado seja tecido necrótico ou inflamatório, que possa obscurecer a essência do tumor profundo.

　　4Mesmo que os sinais clínicos e as lesões locais sejam muito semelhantes a tumores, é necessário fazer biópsia de tecido vivo. Alguns lesões benignas, como a cervicite crônica, a tuberculose cervical, o hemangioma cervical, têm uma aparência semelhante a tumores e não podem ser diagnosticadas apenas observando com os olhos, e é necessário confirmar com biópsia de tecido vivo. Quando necessário, é necessário raspar o tecido do canal cervical e enviá-lo para exame patológico.

　　5Se o tumor de colo uterino for claramente presente, mas a biópsia repetida até mesmo a coleta多点 sob colposcopia for negativa, é necessário coletar material mais profundo ou realizar biópsia para ajudar a esclarecer o diagnóstico, para evitar a omissão de diagnóstico.

　　6Seis, cirurgia de cone cervical: se a biópsia citológica de prevenção do câncer ou a citologia vaginal detectar células cancerígenas várias vezes, mas a biópsia de tecido vivo sob colposcopia for negativa e a biópsia多点 de tecido vivo for câncer in situ, mas o câncer invasivo não pode ser excluído clinicamente, é possível realizar cirurgia de cone cervical. Este método pode alcançar o objetivo de diagnóstico e remover o foco de doença ao mesmo tempo, e é considerado um método vantajoso, atualmente usado mais frequentemente no diagnóstico e tratamento do câncer intraepitelial cervical.

　　Seis, cistoscopia, coloscopia, renograma, urograma, radiografia de tórax, imagem pélvica e outros, nos últimos anos, a tomografia computadorizada (CT) e a ressonância magnética (MRI) são usadas cada vez mais em diagnósticos clínicos e diagnósticos diferenciados (não como base para a classificação clínica), a tomografia computadorizada pode ajudar a entender a situação das linfonodos pélvicos e paroaortais, enquanto a ressonância magnética pode ajudar a distinguir a diferença entre o câncer de colo uterino e o colo uterino normal.Alguns estudiosos acreditam que em pacientes com exame de RM que mostram invasão completa da camada do colo uterino e do segmento inferior do útero,94Percentualmente, pacientes com invasão paracervical, especialmente pacientes com câncer de colo uterino de grande volume, podem optar diretamente por tratamento radioterápico exclusivo para evitar diagnósticos errôneos de câncer inicial e tratamentos inadequados. As verificações complementares mencionadas ajudam a determinar o alcance da lesão, escolher o método de tratamento apropriado e são muito necessárias para melhorar a taxa de cura e julgar o prognóstico.

　　Até mesmo em termos de alimentação, deve-se prestar atenção à nutrição equilibrada, e os alimentos devem ser o mais diversificados possível, consumindo alimentos ricos em proteínas, vitaminas e minerais, baixos em gorduras animais, fáceis de digerir, frutas frescas e vegetais. Não comer alimentos salgados e picantes em excesso, nem alimentos quentes, frios, vencidos ou estragados.

　　Evitar o sono noturno, evitar relações sexuais não higiênicas e evitar abortos múltiplos.

　　Prevenção:Diagnóstico precoce, tratamento ativo, acompanhamento adequado.

　　A radioterapia pós-tratamento de câncer cervical infiltrativo requer acompanhamento regular rigoroso, o que é muito importante para entender as mudanças na condição, fornecer tratamento adicional e julgar o prognóstico.

　　I. Tempo de acompanhamento:normalmente termina o tratamento1meses2～4dentro de um período de2～3meses1vezes; dentro de um ano3～6meses1vezes;2ano1vezes; a partir de então, pelo menos1ano1vezes. Quando a condição mudar, o tempo de acompanhamento deve ser ajustado flexivelmente.

　　II. Conteúdo do acompanhamento:

　　1, exame geral:se há inflamação dos gânglios linfáticos superficiais, situação abdominal, se as pernas estão inchadas, etc.

　　2, acompanhamento pós-operatório:Observar principalmente o estado geral de recuperação do paciente, se as feridas estão completamente curadas e se há formação de cistos linfáticos, etc.

　　III. Guia de recuperação:Tratamento de recuperação inclui tratamento psicológico e físico, para ajudar os pacientes a construir confiança, para tratar corretamente a doença com uma atitude positiva e otimista, para realizar exercícios físicos apropriados, nutrição e cuidados pessoais necessários (como: proteção de feridas, higiene e lavagem vaginal após radioterapia, etc.). Fornecer orientação correta para a recuperação da vida sexual após o tratamento e obter a compreensão e cooperação da família. De acordo com a Escola Médica da Universidade de Xi'an, a sobrevivência dos pacientes que receberam radioterapia no hospital10anos316pacientes foram investigados, os resultados180 casos (57％) dos pacientes recuperaram sua capacidade de trabalho original,119Exemplo (37.7％) a capacidade de trabalho dos pacientes foi parcialmente restaurada, o que indica que, embora a radioterapia radical possa causar certas mudanças orgânicas e funcionais no corpo feminino, a maioria dos pacientes (94％) podem recuperar completamente ou parcialmente a capacidade de trabalho. Para melhorar a qualidade de vida, é necessário aliviar as preocupações dos pacientes que perderam a função ovariana após o tratamento e que entram prematuramente na menopausa, fornecer tratamento adequado e, se necessário, substituição hormonal sob orientação e observação médica.