Липопротеиновая гломерулонефрит

　　1

　　Генетические исследования показывают, что болезнь передается по аутосомно-рецессивному типу.

　　2

　　механизм развития липопротеиновой гломерулонефрита не полностью ясен, большинство считают, что он связан с аномалией липидного обмена.现已知道, аномалия липидного обмена может способствовать повреждению клубочков; а повреждение клубочков также может влиять на липидный обмен. Многие системные заболевания (включая редкие заболевания Fabry, NiemanPick и Gaucher) приводят к увеличению накопления липидов в почках, нередко накопление липидов в почках является вторичным по отношению к нефротическому синдрому, гиперхолестеринемия является его характерным проявлением, так как гиперхолестеринемия после эффективного лечения возвращается к норме уровня липидов в плазме, в этом случае гиперхолестеринемия является следствием почечных заболеваний.

　　является основным путем метаболизма липопротеинов,载脂蛋白 является сигналом и маркером распознавания липопротеинов рецепторами, среди которых apoE является одним из основных компонентов. ApoE может связываться как с рецепторами残余ных частиц ч淋巴а, так и с рецепторами низкокислотных липопротеинов, поэтому apoE становится важным фактором, влияющим на уровень липидов в крови. В настоящее время известно, что у apoE с различными фенотипами генов разная активность связывания с рецепторами, поэтому эти apoE-изомеры с различной активностью рецепторов могут влиять на метаболизм липидов. Например, содержащие E4/4фенотип гена проявляется значительным увеличением активности связывания с рецепторами apoE, ускоряется clearance残余ных частиц ч淋巴а, уровень липидов в крови снижается; фенотип гена apoE при семейной гиперхолестеринемии типа III - гомозиготный фенотип apoE2/2имеет дефект способности связываться с рецепторами липопротеинов, поэтому нарушается метаболизм липопротеинов, уровень липидов в плазме повышается. Фенотип гена apoE при семейной гиперхолестеринемии типа III - гомозиготный фенотип apoE2/2Основной причиной является, поэтому считается, что у этой гетерозиготы также есть дефект способности связываться с рецепторами липопротеинов, что приводит к повышению уровня липопротеинов в плазме. Заболевание имеет много сходств с семейной гиперхолестеринемией типа III: уровень общего холестерина, триглицеридов и apoE в плазме повышен, электрофорез показывает расширение полосы предβ-лиipopротеинов, есть проявления нефротического синдрома и т.д. Но у последнего есть тенденция к раннему развитию атеросклероза, часто возникают желтые бляшки, легко развивается интермиттирующая хромота, есть гиперурикемия и т.д. Эти клинические проявления не наблюдаются у липопротеиновой гломерулонефрита, что указывает на различия. Исследование фенотипа гена apoE позволяет предположить, что гетерозиготный фенотип гена apoE2гетерозигот может иметь тенденцию к развитию липопротеиновой гломерулонефрита.

　　Другие исследователи, анализируя амино кислоты изоформ apoE, обнаружили, что эти изоформы имеют различную первичную структуру, и, следовательно, предположили, что замена амино кислот может влиять на структуру липопротеина, а также на структуру липопротеина, что делает их более склонными к отложению в гломеруле и прямому повреждению гломерул. Например,有人 обнаружил, что apoE3содержащий1цистеин, apoE4не содержащий цистеин, apoE2содержащий2цистеина, чем apoE3меньше1аргинина, именно благодаря цистеину/Обмен аргинина отражает различия в заряде, который они несут. А базальная мембрана гломерул всегда имеет преобладание антеградного заряда, предполагается, что apoE2легко связываться с базальной мембраной и трудно удаляться из капилляров, что приводит к развитию заболевания.

　　Oikawa и его коллеги также обнаружили3Пример: у пациентов с липопротеиновой гломерулонефритом изоформа apoE особенно специфична:145Аргинин заменен пролином, и по имени места (Сендай) назван этим изоформом, называемым apoE Сендай, то есть apoE Sendai. Поскольку атом азота в структуре пролина находится в жестком пентагональном кольце, на атоме азота肽ковой связи нет водорода, поэтому не может образоваться водородная связь. В общем, в тех местах, где в полипептидной цепи появляется остаток пролина, полипептидная цепь поворачивается, и α-Спираль, поэтому пролин является α-Спираль - "убийца". В apoE Sendai, из-за разрушения структуры спирали белка apoE пролином, возникает полная или местная аномалия, что приводит к накоплению и отложению в гломеруле, вызывая патологическое изменение гломерул.

　　Как видно из上文, исследовательские热点 в области патогенеза липопротеиновой гломерулонефрита сосредоточены на взаимоотношениях между генотипом apoE и метаболизмом липопротеинов, а также на патогенном действии изменений в первичной структуре амино кислот изоформ apoE, вызывающих аномалии структуры глобулинов. Watanabe и его коллеги предложили местный патогенез липопротеиновой нефропатии. Saito и его коллеги, наблюдая под электронным микроскопом, также обнаружили, что осаждение липопротеинов сначала происходит в строме гломерул, избыточное количество липопротеинов может проникать в капиллярное пространство гломерул, образуя тромбы липопротеинов. Состав тромбов липопротеинов зависит от компонентов и концентрации различных липидов пациента. AnHangYang и его коллеги считают, что генотип не играет важной роли в патогенезе липопротеиновой гломерулонефрита, и изменения в локальной капиллярной среде могут быть более важными для развития заболевания. Они использовали антиоксидант Probucol (Probucol, бутилфенол) для лечения заболевания и достигли успеха, поэтому предположили, что осаждение липопротеинов может быть связано с аномальным состоянием локальной капиллярной среды гломерул и предокислородным состоянием. Точная патогенетическая механизация липопротеиновой гломерулонефрита требует дальнейших исследований.

　　并发不同程度的高脂血症和缓慢进展的肾功能衰竭。本疾病也可合并有IGA肾病、狼疮性肾炎、膜性肾病。

　　1、IGA肾病：以系膜增生及系膜区显著弥漫的IgA沉积为特征的一组肾小球疾病。其临床表现多种多样，以血尿最为常见，可伴有不同程度的蛋白尿、高血压和肾功能受损。

　　2、狼疮性肾炎：狼疮性肾炎是指系统性红斑狼疮合并双肾不同病理类型的免疫性损害，同时伴有明显肾脏损害临床表现的一种疾病。

　　3、膜性肾病：又称膜性肾小球肾炎，病理特点是肾小球基底膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉积伴基底膜弥漫增厚。临床以肾病综合征（NS）或无症状性蛋白尿为主要表现。

　　脂蛋白肾小球病主要影响肾脏，且以肾小球受损为主，所有患者均存在蛋白尿，有的逐渐发展为肾病范围的蛋白尿，少数病例同时伴有镜下血尿，尽管本病患者血浆胆固醇、三酰甘油及VLDL增加，但常无肾外表现，脂蛋白不在肾外形成栓塞，多数患者表现为对激素治疗呈抵抗，缓慢发展为肾功能衰竭。

　　本疾病为遗传性疾病，目前尚无有效预防措施来防止其发生。对于明确诊断的患者，应积极降低血脂并采取对症治疗，如使用ACEI类降压药，在控制血压减少对肾脏损伤的同时，还可以减少尿蛋白量。有高脂血症者需要积极使用他汀类降脂药来控制血脂水平，避免加重对肾血管的损伤。可以控制病情发展，预防肾功能衰竭的发生。

　　1、尿液检查

　　所有患者均有不同程度的蛋白尿，1g～3г/24h，有镜下血尿。

　　2、血液检查

　　所有患者都存在不同程度的高脂血症，Saito等人曾对脂蛋白肾小球病和原发性肾病综合征患者的高脂血症进行比较，发现脂蛋白肾小球病患者的血浆三酰甘油水平似乎比其总胆固醇水平升高明显；他们进一步分析发现，其胆固醇中主要以极低密度脂蛋白和中等密度脂蛋白升高为主，这一特征与家族性Ⅲ型高脂蛋白血症极为相似，实验室检查中最具特征意义的是所有病例均表现为血浆载脂蛋白E水平的明显升高（103～388mg/L)，apoE的基因表现型检测发现，含E2генеалогического типа преобладают.}}

　　3、 под микроскопом

　　Под микроскопом характерные изменения заключаются в значительном расширении капилляров почечных小球,腔内 заполнено большим количеством бледных, сетчатых веществ, капилляры изменяются气球ообразно, некоторые называют это капиллярной ангиодистрофией, вещества в腔е окрашиваются специфическими красителями, включая PAS, PASM, MASSON, сурдан3и окраска оранжевым красителем показывают, что в расширенных капиллярах содержится большое количество положительных липидных капель, вокруг почечных канальцев также можно увидеть рассеянные мелкие липидные капли, мембранные клетки почечных小球 и матрица часто呈 легкий гиперпластический, также могут возникать изменения, такие как лизис мембраны, отделение мембраны от базальной мембраны и интеграция мембраны в двойную линию, базальная мембрана почечных小球 обычно не утолщена, образование гвоздей и другие аномалии, интерстициальная ткань почек обычно не имеет значительных изменений, также нет липидных аномальных накоплений, таких как липидные泡沫细胞 и т.д., почечные сосуды не имеют аномальных изменений белков血症, повторное биопсия почек показывает, что с прогрессированием病程а, количество липопротеиновых эмболических веществ в капиллярах постепенно уменьшается, мембранные клетки и матрица значительно гиперпластичны, с сегментальным интеграцией мембраны и саркоидозом, липопротеиновые тромботические вещества постепенно заменяются гиперпластическими мембранами, интерстициальная ткань почек часто возникает соответствующий тубулярный атрофия, инфильтрация лимфоцитов и макрофагов и гиперпластия фиброзной ткани и т.д.

　　4、 электронная микроскопия

　　Поражение проявляется明显的 расширением капилляров,腔内充满大量大小不等及电子密度不一的颗粒，这些颗粒可呈条纹状排列，类似指纹结构，也有腔内填充物质为大小不等的空泡结构，常呈簇状或层状排列，腔内红细胞及内皮细胞被挤压于脂蛋白血栓样物质与毛细血管壁之间。

　　В ранних стадиях мембранная зона проявляется только легким гиперпластическим изменением, при прогрессировании заболевания мембранная зона明显 расширена, мембранные клетки и матрица гиперпластичны, иногда могут возникать изменения, такие как интеграция мембраны и лизис мембраны, базальная мембрана почечных小球 не утолщена, отложения плотных веществ.

　　5、 иммунофлюоресценция

　　Обычное иммунофлюоресцентное окрашивание, такие как IgG, IgA, IgM, C1q, Fg染色无特征性改变，采用针对脂蛋白及载脂опротеина моноклональных антител染色发现肾小球毛细血管腔内有β脂蛋白及apoE的沉积，此外，系膜区也可见少量散在的细颗粒状载脂蛋白沉积，α脂蛋白染色阴性。

　　Эта болезнь также может сочетаться с болезнью IgA почек, лупус-нефритом, мембранной нефропатией и т.д., в этом случае, иммунофлюоресценция, световая и электронная микроскопия показывают специфические изменения, которые имеют важное значение для диагностики.

　　1、 энергия:Достаточное количество энергии可以提高 эффективность использования белка, соотношение азота к теплу =1∶200适宜, энергоснабжение по35ккал/（kg.d）).

　　2、 белок:Из-за потери большого количества белка традиционная терапия питанием рекомендует высокобелковую диету[1.5-2.0г/（kg.d）]. Но клиническая практика показывает, что при энергоснабжении35ккал/d, энергоснабжение белка 0.8-1.0г/При (kg.d) синтез белка接近 нормального уровня, распад белка снижается, гипопротеинемия улучшается, уровень липидов снижается,可以达到正氮平衡. Если энергоснабжение не изменяется, энергоснабжение белка>1.2г/（кг.д）， скорость синтеза белка снижается, деградация альбумина увеличивается, гипопротеинемия не корректируется, белок в моче反而 увеличивается. Это связано с тем, что высокобелковая диета может вызывать высокофильтрацию клубочков, способствуя саркоидозу клубочков. Высокобелковая диета может активировать ренин в почечной ткани-система ренина-ангиотензина, это повышение артериального давления, повышение уровня липидов, дальнейшее ухудшение функции почек.

　　3, углеводы:должны составлять60％.

　　4, жиры:Сочетание гиперлипидемии и гипопротеинемии требует в первую очередь коррекции гипопротеинемии; жиры должны составлять ≤30％， ограничивать потребление холестерина и насыщенных жиров, увеличивать потребление полиненасыщенных и мононенасыщенных жиров.

　　5, вода:, при выраженном отеке следует ограничивать потребление жидкости. Объем потребления жидкости = количество мочи за предыдущий день +500-800 мл.

　　6, натрий:, в общем, следует контролировать3-5г/д, при выраженном отеке следует корректировать в зависимости от уровня общего белка и уровня натрия в крови.

　　7, калий:, своевременно補充钾制剂和富含钾的食物。

　　8,适量选择富含维生素C、B族维生素的食物。

　　9, увеличение потребления клетчатки, может помочь снизить уровень аммиака в крови, уменьшить ацидоз.

　　1, лечение

　　Лipoprotein glomeruloneфрит в настоящее время не существует удовлетворительных методов лечения. В отношении традиционных методов лечения нефротического синдрома, таких как гормоны, иммуносупрессоры и антикоагулянты, эффективность не значительна, и даже существует возможность усугубления почечных изменений. Текущие испытания показывают, что гиполипидемические препараты, такие как probucol, могут эффективно улучшать гиперлипидемию, но эффект от уменьшения протеинурии не установлен. Заместительная терапия плазмой также является одним из рекомендованных методов, исследования показывают, что этот метод может смягчать гиперлипидемию и протеинурию, но повторные биопсии почек证实, что плазма не может улучшить прогрессирующую дегенерацию клубочков, поэтому его эффективность все еще не установлена. Даже после трансплантации почки почка transplantata может развить lipoprotein glomeruloneфрит снова.

　　2, прогноз

　　Из-за того, что болезнь была обнаружена до сих пор только10лет около, в настоящее время трудно определить естественный курс и прогноз. По текущим данным, прогноз似乎 не слишком оптимистичен, уже сообщалось о26Примеры, в которых уже есть8Примеры, направляющиеся к terminalной почечной недостаточности.6Примеры без изменений.4Примеры возникновения признаков улучшения.