Doença glomerular lipoprotéica

　　1Causas

　　Estudos genéticos mostram que a doença é hereditária autossômica recessiva.

　　2Etiologia

　　A etiologia da doença glomerular lipoprotéica ainda não está completamente elucidada, muitos acreditam que está relacionada a desordens metabólicas de lipídeos. Atualmente, é conhecido que desordens metabólicas de lipídeos podem desencadear lesões glomerulares; enquanto as lesões glomerulares também podem afetar o metabolismo de lipídeos. Muitas doenças sistêmicas (incluindo doenças raras como a doença de Fabry, Niemann-Pick e Gaucher) aumentam a deposição de lipídeos no rim, é comum que a deposição de lipídeos no rim seja secundária à síndrome nefrótica, a hiperlipidemia é uma manifestação característica, porque a síndrome nefrótica, após tratamento eficaz, normaliza os níveis de lipídeos no plasma, neste caso, a hiperlipidemia é uma consequência da doença renal.

　　O caminho principal do metabolismo de lipoproteínas é o caminho de metabolismo do seu receptor. Apolipoproteínas são sinais e marcos de reconhecimento de lipoproteínas pelo receptor, entre os quais a apolipoproteína E é um dos componentes mais importantes das apolipoproteínas. A ApoE pode se ligar tanto ao receptor de resíduos de micrôglóbulos quanto ao receptor de lipoproteínas de baixa densidade, portanto, a ApoE se torna um fator importante que afeta os níveis de lipídeos no sangue. Atualmente, as pesquisas mostram que diferentes fenótipos genéticos da apolipoproteína E têm diferentes atividades de ligação ao receptor, portanto, essas heterômeras de apolipoproteína E com diferentes atividades de receptor podem afetar o metabolismo de lipídeos. Por exemplo, as heterômeras contendo E4/4O fenótipo genético da apolipoproteína E da doença é homozigótico apolipoproteína E2/2Tais apolipoproteínas E possuem deficiência na capacidade de ligação ao receptor lipoprotéico, resultando em disfunção do metabolismo de lipoproteínas e aumento dos níveis de lipídeos no plasma. O fenótipo genético da apolipoproteína E da doença é heterozigótico apolipoproteína E2/2Pelo fato de ser predominante, acredita-se que essa heterômera também possui deficiência na capacidade de ligação ao receptor lipoprotéico, resultando em aumento dos níveis de lipoproteínas no plasma. A doença tem muitas semelhanças com a hiperlipidemia familiar do tipo III: os níveis totais de colesterol no plasma, triglicérides e apolipoproteína E aumentam, a eletroforese mostra uma banda de lipoproteína pré-β alargada, há manifestações de síndrome nefrótica renal, etc. No entanto, o último tende a desenvolver a aterosclerose arterial precoce, geralmente apresenta xantomas, é propenso a desenvolver claudicação intermitente, possui hiperuricemia, etc. Essas manifestações clínicas não aparecem na doença glomerular lipoprotéica, indicando diferenças. Através da pesquisa do fenótipo genético da apolipoproteína E, especula-se que a heterômera de apolipoproteína E contendo E2pode ter uma tendência a desenvolver doença glomerular lipoprotéica.

　　outros estudiosos descobriram através do análise de aminoácidos dos isômeros do apoE que a estrutura primária desses isômeros é diferente, portanto, especulam que devido à substituição de aminoácidos, afeta a estrutura da apolipoproteína, e afeta a estrutura lipoprotéica, tornando-se fácil de depositar no glomérulo, causando danos diretos ao glomérulo. Por exemplo, alguém descobriu que o heterozigoto do apoE3contém1contém cisteína, apoE4não contém cisteína, apoE2contém2mas a cisteína é menor do que a apoE3pouco1há um arginina, devido à cisteína/a troca de arginina reflete a diferença de carga entre eles. E a membrana basal glomerular sempre é carregada negativamente, sugerindo que o apoE2é fácil se ligar ao membrana basal e não é fácil ser removido do capilar, resultando na ocorrência da doença.

　　Oikawa e outros ainda descobriram3por exemplo, os pacientes com doença glomerular lipoprotéica têm isômeros de apoE especialmente especiais,145a arginina é substituída pela prolina, nomeada com o nome da cidade (Sendai) para designar esse isômero, chamado de apoE Sendai, ou apoESendai. Devido ao átomo de nitrogênio no estrutura da prolina no anel de cinco membros rígido, não há hidrogênio no átomo de nitrogênio do vínculo peptídico formado, portanto, é impossível formar ligações de hidrogênio. Geralmente, em qualquer local onde há resíduo de prolina na cadeia peptídica, a direção da cadeia peptídica muda, não pode formar α-espiral, portanto, a prolina é α-O 'assassino' da espiral. No apoESendai, devido à destruição da estrutura espiral da proteína apoE pela prolina, ocorre deformação completa ou local, que se acumula e se deposita no glomérulo, causando lesões glomerulares.

　　Como pode ser visto acima, os pontos quentes de pesquisa no mecanismo de doença da glomerulopatia lipoprotéica se concentram principalmente nas relações entre o fenótipo genético do apoE e o metabolismo lipoprotéico, bem como no efeito patogênico da mudança na estrutura primária de aminoácidos dos isômeros do apoE que leva à deformação estrutural da globulina. Enquanto isso, Watanabe e outros propuseram o mecanismo de doença in situ da doença lipoprotéica. Saito e outros também descobriram através de observações de microscopia eletrônica que a precipitação de lipoproteínas ocorre inicialmente no mesangio glomerular, e uma quantidade excessiva de lipoproteínas pode invadir a câmara capilar glomerular, formando trombose de lipoproteínas. Os componentes da trombose de lipoproteínas dependem das composições e quantidades de vários lipídeos do paciente. AnHangYang e outros acreditam que o fenótipo genético não é muito importante no mecanismo de doença da glomerulopatia lipoprotéica, e a mudança no ambiente local da câmara capilar pode ser mais importante na ocorrência da doença. Eles aplicaram o antioxidante probucol (Probucol, 2,2'-propanedioic acid) para tratar a doença com eficácia, portanto, especulam que a precipitação de lipoproteínas pode estar relacionada à anomalia do ambiente local da câmara capilar glomerular e ao estado pré-oxidativo. A mecanismo de doença exata da glomerulopatia lipoprotéica ainda precisa de pesquisa mais aprofundada.

　　Pode levar a complicações como hiperlipidemia e falência renal progressiva. A doença pode ser associada a nefrite IgA, glomerulonefrite lúpica e nefrite membranosa.

　　1、nefrite IgA:Um grupo de doenças glomerulares caracterizadas por deposição significativa de IgA no tecido de mesângio e área de mesângio. Sua manifestação clínica é diversificada, a hematuria é a mais comum, pode estar associada a diferentes graus de proteinúria, hipertensão e lesão renal.

　　2、glomerulonefrite lúpica:Glomerulonefrite lúpica é uma doença em que a lúpus eritematoso sistêmico está associado a lesões imunológicas de diferentes tipos nos rins, apresentando manifestações clínicas de lesão renal significativa.

　　3、nefrite membranosa:Também conhecida como glomerulonefrite membranosa, suas características patológicas são a deposição difusa de imunocomplexos sob as células epiteliais da membrana basal dos glomérulos e a espessamento difuso da membrana basal. Clinicamente, a manifestação principal é a síndrome nefrótica (NS) ou proteinúria assintomática.

　　A doença glomeruloproliferativa lipídica afeta principalmente os rins, e a lesão dos glomérulos é a principal, todos os pacientes têm proteinúria em diferentes graus, alguns progressivamente evoluem para proteinúria de doença renal, alguns casos têm hematuria microscópica ao mesmo tempo, apesar de os níveis de colesterol plasmático, triglicerídeos e VLDL dos pacientes serem aumentados, geralmente não há manifestações extrarrenais, os lipoproteínios não formam trombos extrarrenais, a maioria dos pacientes apresenta resistência ao tratamento com hormônios e evoluem lentamente para falência renal.

　　A doença é uma doença genética, até o momento não há medidas preventivas eficazes para evitar seu desenvolvimento. Para pacientes diagnosticados de forma clara, é necessário tratar ativamente a hiperlipidemia e os sintomas, como o uso de medicamentos anti-hipertensivos da classe dos inibidores da enzima conversora de angiotensina (ACEI), que, ao controlar a pressão arterial e reduzir o dano renal, também podem reduzir a quantidade de proteínas na urina. Pacientes com hiperlipidemia precisam usar ativamente medicamentos hipolipidêmicos da classe dos estatinas para controlar os níveis de lipídios, evitando assim o agravamento do dano às artérias renais. Isso pode controlar o desenvolvimento da doença e prevenir a falência renal.

　　1、exames de urina

　　Todos os pacientes têm diferentes graus de proteinúria.1g～3g/24h, com hematuria microscópica.

　　2、exames de sangue

　　Os pacientes têm diferentes graus de hiperlipidemia, Saito e outros compararam a hiperlipidemia em pacientes com doença glomeruloproliferativa lipídica e síndrome nefrótica primária, descobrindo que o nível de triglicerídeos plasmáticos dos pacientes com doença glomeruloproliferativa lipídica parece aumentar significativamente em comparação com o nível de colesterol total; eles analisaram ainda mais e descobriram que a elevação da colesterólise é principalmente de lipoproteínas de baixa densidade e lipoproteínas de densidade média, uma característica extremamente semelhante à hiperlipidemia familiar do tipo III, a mais significativa em termos de exames laboratoriais é que todos os casos apresentam um aumento significativo do nível de apolipoproteína E no plasma103～388mg/L)，a expressão genética do apolipoproteína E (apoE) foi detectada, contendo E2do tipo de expressão genética dominante.

　　3、microscopia óptica

　　A lesão característica sob microscopia óptica é a dilatação significativa das cápsulas capilares glomerulares, o lúmen está cheio de substâncias hipocromáticas e materiais reticulares, as cápsulas capilares mostram mudanças balônia, algumas pessoas chamam isso de dilatação hemangioma-like, a substância no lúmen é submetida a coloração especial, incluindo PAS, PASM, MASSON, todos são negativos Sudan3e a coloração de Oil Red O mostram que há uma quantidade significativa de partículas positivas em forma de gota no lúmen dilatado das cápsulas capilares, também há gotas pequenas e dispersas em células tubulares renais ao redor, as células de mesângio glomerular e o基质 geralmente mostram hiperplasia leve, também podem apresentar dissolução de mesângio, separação de mesângio e basal, inserção de mesângio em forma de dupla faixa e outras mudanças, a membrana basal glomerular geralmente não mostra espessamento e formação de púas anormais, o tecido intersticial tubular geralmente não mostra mudanças significativas, também não há sinais de depósito anormal de lipídios como células espumosas, etc., a hemólise renal geralmente não mostra alterações de proteínas anormais, o biópsia renal repetida mostra que à medida que a doença avança, a quantidade de material de栓塞 de lipoproteínas no lúmen capilar diminui gradualmente, as células de mesângio e o基质 mostram hiperplasia significativa, com inserção segmentária de mesângio e endurecimento, as substâncias de trombose de lipoproteínas são gradualmente substituídas por mesângio hiperplásico, o tecido intersticial tubular geralmente mostra atrofia tubular correspondente, infiltração de linfócitos e macrófagos intersticiais e hiperplasia de tecido fibroso e outras lesões.

　　4、microscopia eletrônica

　　O aspecto é a dilatação significativa das cápsulas capilares, o lúmen está cheio de partículas de diferentes tamanhos e diferentes densidades eletrônicas, essas partículas podem estar alinhadas em forma de faixa, semelhante à estrutura de impressão digital, também pode haver o preenchimento do material no lúmen em forma de bolhas de diferentes tamanhos, geralmente em forma de aglomerado ou estrato, as células vermelhas do sangue e as células endoteliais dentro do lúmen são esmagadas entre a substância trombótica de lipoproteínas e a parede capilar.

　　Na fase inicial da área de mesângio, apenas levemente hiperplásica, à medida que a lesão avança, a área de mesângio se expande significativamente, as células de mesângio e o基质 de mesângio hiperplásicas, às vezes podem ocorrer a inserção de mesângio, a dissolução de mesângio e outras mudanças, a membrana basal glomerular não mostra espessamento, e não há depósito de substância densa.

　　5、imunofluorescência

　　A coloração imunofluorescência convencional como IgG, IgA, IgM, C1q, a coloração de Fg não mostra mudanças características, a coloração com anticorpos monoclonais específicos para lipoproteínas e apolipoproteínas mostra depósitos de β-lipoproteínas e apolipoproteínas E no lúmen do glomérulo, além disso, há depósitos de apolipoproteínas em forma de grânulos finos dispersos na área de mesângio, a coloração de α-lipoproteínas é negativa.

　　A doença também pode ser combinada com doença renal IgA, glomerulonefrite lúpica, nefrite membranosa e outras, neste momento, a imunofluorescência, a microscopia óptica e a microscopia eletrônica mostram mudanças características, que têm um valor importante no diagnóstico.

　　1、energia：Uma quantidade suficiente de energia pode melhorar a utilização de proteínas, a taxa de nitrogênio-energia =1∶200 adequado, o fornecimento de energia de acordo com35kcal/（kg.d）。

　　2、proteínas：Devido à perda significativa de proteínas, a terapia nutricional tradicional recomenda uma dieta rica em proteínas[1.5-2.0g/（kg.d）]。Mas a prática clínica provou que, quando o fornecimento de energia35kcal/d, fornecimento de proteínas 0.8-1.0g/No momento do (kg.d), a taxa de síntese de albumina se aproxima ao normal, a degradação proteica diminui, a anemia de proteínas baixas melhora, o nível de lipídeos diminui, pode alcançar o equilíbrio de nitrógeno positivo. Se a fornecimento de energia não mudar, a fornecimento de proteínas>1.2g/（kg.d），a taxa de síntese de proteínas diminui, a degradação de albumina aumenta, a anemia proteica não é corrigida, a proteína na urina aumenta. Isso ocorre porque a dieta alta em proteínas pode causar hiperfiltração glomerular, promovendo a fibrose glomerular. A dieta alta em proteínas pode ativar a renina no tecido renal,-Sistema renina-angiotensina, é a elevação da pressão arterial, a elevação do nível de lipídios no sangue, a piora adicional da função renal.

　　3, carboidratos:Deve representar a energia total60％.

　　4, gordura:A hiperlipidemia e a anemia proteica concomitante devem corrigir primeiro a anemia proteica; a gordura deve representar ≤30％， limitar a ingestão de colesterol e ácidos graxos saturados, aumentar a ingestão de ácidos graxos insaturados e ácidos graxos monoinsaturados.

　　5, água:Os casos com edema significativo devem limitar a ingestão de água. A ingestão de água = a quantidade de urina do dia anterior +500-800ml.

　　6, sódio:geralmente controlado3-5g/d, os casos com edema significativo devem ser ajustados com base na quantidade total de proteínas no sangue e no nível de sódio no sangue.

　　7, potássio:,补充钾制剂和富含钾的食物应根据血钾水平及时。

　　8, escolher quantitativamente alimentos ricos em vitamina C e vitamina B.

　　9, aumentar a ingestão de fibras dietéticas, pode ajudar a reduzir o amoníaco no sangue, aliviar a acidose.

　　1, tratamento

　　A doença glomerulonefropatia lipídica ainda não possui medidas de tratamento satisfatórias. As tratamentos tradicionais para síndrome nefrótica, como corticosteroides, imunossupressores e anticoagulantes, não mostraram eficácia significativa, até mesmo podem agravar a lesão renal. Os testes de tratamento atuais mostram que os medicamentos hipolipidêmicos, como probucol, podem melhorar eficazmente a hiperlipidemia, mas não há eficácia comprovada para reduzir a excreção de proteínas na urina. A troca de plasma também é uma das métodos recomendados, estudos mostram que este método pode aliviar a hiperlipidemia e a proteinúria, mas os resultados de biópsia renal repetida confirmaram que a troca de plasma não pode melhorar a progressão da lesão glomerular, portanto, sua eficácia ainda não pode ser garantida. Mesmo após a cirurgia de transplante renal, o rim transplantado ainda pode desenvolver doença glomerulonefropatia lipídica.

　　2, prognóstico

　　Devido ao fato de que a doença foi descoberta até agora apenas10anos aproximadamente, ainda é difícil determinar sua evolução natural e prognóstico. De acordo com os dados atuais, o prognóstico parece não ser muito bom, já foram relatados26Exemplo com8Exemplo em direção ao estágio final de falência renal crônica,6Exemplo sem mudanças significativas,4Exemplo de aparecimento de sinais de alívio.