La glomerulopatia lipoproteica

　　1、causale

　　Le ricerche genetiche hanno dimostrato che la malattia è ereditata in modo autosomico recessivo.

　　2、meccanismo di sviluppo

　　Il meccanismo di sviluppo della glomerulopatia lipoproteica non è stato completamente chiarito, la maggior parte delle persone pensa che sia correlato a un'anomalia del metabolismo lipidico. È noto che un'anomalia del metabolismo lipidico può provocare danni ai glomeruli; i danni ai glomeruli possono anche influenzare il metabolismo lipidico. Molte malattie sistemiche (inclusi rari disturbi come la malattia di Fabry, NiemanPick e Gaucher) possono aumentare la deposizione di lipidi nei reni, è abbastanza comune che la deposizione di lipidi nei reni sia secondaria alla sindrome nefrosica, l'iperlipidemia è una manifestazione tipica, perché la sindrome nefrosica, dopo una trattamento efficace, normalizza i livelli di lipidi nel siero, in questo caso l'iperlipidemia è una conseguenza della malattia renale.

　　Il principale percorso di metabolismo delle lipoproteine è il percorso metabolico dei suoi recettori. Le apolipoproteine sono i segnali e i marchi di riconoscimento dei recettori delle lipoproteine, tra cui l'apolipoproteina E è una delle principali componenti delle apolipoproteine. L'ApoE può legarsi sia ai recettori dei residui delle micromolecole di chilomicrone che ai recettori delle lipoproteine a bassa densità, quindi l'ApoE diventa un fattore importante che influisce sui livelli di lipidi nel siero. Attualmente, la ricerca ha scoperto che l'attività di legame dei recettori è diversa per diversi fenotipi genici dell'apolipoproteina E, quindi questi eteromeri dell'apolipoproteina E con attività di legame ai recettori diverse possono influenzare il metabolismo dei lipidi. Ad esempio, i eteromeri dell'apolipoproteina E che contengono E4/4Il fenotipo genico dell'apolipoproteina E migliora significativamente l'attività di legame con i recettori dell'apolipoproteina E, accelerando la rimozione dei residui dei micromolecole di chilomicrone, riducendo i livelli di lipidi nel siero; il fenotipo genico dell'apolipoproteina E della sindrome iperlipidemica familiare di tipo III è un omozigote apolipoproteina E2/2Questa eteromero dell'apolipoproteina E presenta una deficitaria capacità di legame con i recettori delle lipoproteine, portando a un disordine del metabolismo delle lipoproteine e un aumento dei livelli di lipidi nel siero. Il fenotipo genico dell'apolipoproteina E della malattia è un eterozigote apolipoproteina E2/2Per principale, si ritiene che questa eteromero sia dotata di una deficitaria capacità di legame con i recettori delle lipoproteine, portando così un aumento dei livelli di lipoproteine nel siero. La malattia ha molte somiglianze con la sindrome iperlipidemica familiare di tipo III: i livelli totali di colesterolo, trigliceridi e apolipoproteina E sono aumentati, l'elettroforesi mostra un aumento della banda pre-β-lipoproteina, ci sono manifestazioni di sindrome nefrosica, ecc. Ma quest'ultima ha una tendenza a sviluppare aterosclerosi arteriosa precoce, spesso si verificano xantomi, è facile sviluppare claudicatio intermittente, ci sono iperuricemia, ecc. Questi sintomi clinici non si verificano nella glomerulopatia lipoproteica, indicando differenze. Attraverso la ricerca sul fenotipo genico dell'apolipoproteina E, si ipotizza che i eteromeri dell'apolipoproteina E con differenti attività di legame ai recettori possano influenzare il metabolismo dei lipidi.2Ha una tendenza a sviluppare la glomerulonefrite lipoproteica.}

　　Altri ricercatori hanno scoperto attraverso l'analisi aminoacidica degli omologi apoE che le loro strutture primarie sono diverse, quindi si ipotizza che la sostituzione degli aminoacidi possa influenzare la struttura dell'apoproteina e, di conseguenza, la struttura dei lipoproteidi, rendendoli più facili da depositare nei glomeruli renali, causando direttamente danni ai glomeruli renali. Ad esempio, qualcuno ha scoperto che l'eterozigote dell'apoE3Contiene1Contiene cisteina, apoE4Non contiene cisteina, apoE2Contiene2Ma la cisteina è più dell'apoE3Meno1Ci sono arginina, proprio a causa della cisteina/La sostituzione dell'arginina riflette le differenze di carica tra loro. E la membrana basale glomerulare è sempre dominata da carica negativa, si ipotizza che l'apoE2È facile legarsi alla membrana di base e non essere facilmente rimosso dai capillari, portando alla insorgenza della malattia.

　　Oikawa e altri hanno scoperto3Ad esempio, i pazienti con glomerulonefrite lipoproteica hanno una struttura di omologo apoE particolarmente speciale, la145La arginina è sostituita dalla prolina, e viene chiamata con il nome del luogo (Sendai) per questo omologo, chiamato apoE Sendai. Poiché l'atomo di azoto nella struttura della prolina si trova in un anello pentagonale rigido, non può formare legami idrogeno sullo ione azoto del legame peptidico, quindi non può formare legami idrogeno. Si ritiene che in ogni posizione della catena peptidica in cui si trova un residuo di prolina, la direzione della catena peptidica cambia e non può formare α-La spirale, quindi la prolina è α-Il 'killer' della spirale. Nell'apoE Sendai, a causa della distruzione della struttura a spirale della proteina apoE da parte della prolina, si verificano畸变 intera o locale, che si accumulano ulteriormente nei glomeruli renali, causando lesioni renali glomerulari.

　　Da qui è possibile vedere che i punti di interesse della ricerca sulla patogenesi della glomerulonefrite lipoproteica si concentrano principalmente sulla relazione tra l'espressione genica dell'apoE e il metabolismo dei lipoproteidi, nonché sull'effetto patogeno delle variazioni nella struttura primaria delle apoproteidi E e delle modifiche nella struttura globulare causate da tali variazioni. Watanabe e altri hanno proposto il meccanismo di insorgenza in situ della nefropatia lipoproteica. Saito e altri hanno anche scoperto, attraverso l'osservazione al microscopio elettronico, che la deposizione di lipoproteidi inizia nei tessuti mesangiali dei glomeruli renali, e che una quantità eccessiva di lipoproteidi può penetrare nel lume dei capillari glomerulari, formando trombi di lipoproteidi. La composizione dei trombi di lipoproteidi dipende dalla composizione e dalla quantità di vari lipidi del paziente. AnHangYang e altri ritengono che l'espressione genica non sia particolarmente importante per la patogenesi della glomerulonefrite lipoproteica, e che le modifiche nell'ambiente locale dei capillari possano essere più importanti per l'insorgenza della malattia. Hanno applicato il probucol (Probucol, propilbutirato), un agente antiossidante, per trattare la malattia con successo, quindi si ipotizza che la deposizione di lipoproteidi possa essere correlata a un ambiente locale anormale dei capillari glomerulari e a uno stato ossidativo preesistente. È necessario approfondire ulteriormente la patogenesi precisa della glomerulonefrite lipoproteica.

　　Con la comparsa di iperlipidemia variabile e una progressione lenta dell'insufficienza renale. Questa malattia può essere associata anche a glomerulonefrite IgA, glomerulonefrite lupica, glomerulonefrite membranosa.

　　1、glomerulonefrite IgA:Un gruppo di malattie glomerulari caratterizzate dalla deposito di IgA significativo e diffuso nella regione mesangiale e mesangio. I sintomi clinici sono vari, la ematuria è il più comune, può essere associata a proteinuria di diverso grado, ipertensione e danni renali.

　　2、glomerulonefrite lupica:La glomerulonefrite lupica è una malattia in cui la lupus eritematoso sistemico è associato a lesioni immunitarie renali di diversi tipi bilaterali, associata a manifestazioni cliniche di danni renali significativi.

　　3、glomerulonefrite membranosa:Noto anche come glomerulonefrite membranosa, le caratteristiche patologiche sono la deposito diffuso di immunocomplessi sotto la cellula epiteliale della membrana basale del glomerosi e l'ingrossamento diffuso della membrana basale. Clinicamente, la sindrome nefrosica (NS) o la proteinuria asintomatica sono le principali manifestazioni.

　　La glomerulopatia lipoproteica colpisce principalmente i reni, e la lesione principale è la glomerulopatia, tutti i pazienti presentano proteinuria, alcuni progressano gradualmente alla proteinuria della malattia renale, pochi casi sono associati a ematuria microscopica, nonostante i pazienti con colesterolo nel siero, trigliceridi e VLDL aumentati, ma spesso non ci sono sintomi extra-renal, le lipoproteine non si formano emboli extra-renal, la maggior parte dei pazienti presenta una resistenza alla terapia con corticosteroidi, che progredisce lentamente verso l'insufficienza renale.

　　Questa malattia è una malattia genetica, al momento non ci sono misure preventive efficaci per prevenire la sua insorgenza. Per i pazienti con diagnosi chiara, è necessario trattare attivamente il colesterolo e il trattamento sintomatico, come l'uso di farmaci antipertensivi della classe degli ACEI, che possono ridurre contemporaneamente il danno renale riducendo l'urina proteica durante il controllo della pressione sanguigna. I pazienti con iperlipidemia devono trattare attivamente con farmaci ipolipidemici della classe degli statine per controllare i livelli di lipidi nel sangue, evitando di aggravare il danno alle arterie renali. Può controllare la progressione della malattia e prevenire l'insorgenza della insufficienza renale.

　　1、esami delle urine

　　Tutti i pazienti presentano livelli di proteinuria variabili1g～3g/24h, ci sono ematurie microscopiche.

　　2、esami del sangue

　　Tutti i pazienti presentano livelli di iperlipidemia variabili, Saito e altri hanno confrontato l'iperlipidemia nei pazienti con glomerulopatia lipoproteica e sindrome nefrosica primaria, scoprendo che i livelli di trigliceridi nel siero dei pazienti con glomerulopatia lipoproteica sembrano essere significativamente più alti rispetto ai livelli di colesterolo totale; hanno ulteriormente analizzato e scoperto che i livelli di colesterolo sono principalmente aumentati dai lipoproteine a bassa densità e mediamente densità, questo tratto è molto simile alla iperlipidemia familiare di tipo III, il test di laboratorio più significativo è che tutti i casi presentano un aumento significativo del livello di apolipoproteina E nel siero (103～388mg/L)，la detezione del fenotipo genico di apoE ha scoperto che contiene E2del tipo genetico dominance.}

　　3、microscopia

　　La lesione caratteristica sotto il microscopio è l'ampia dilatazione del lume capillare glomerulare, il lume è riempito da una grande quantità di sostanza decolorata e reticolare, i capillari sono cambiati come palloncini, qualcuno li chiama dilatazione capillare come angioma, la sostanza nel lume è sottoposta a colorazione speciale, inclusa la colorazione PAS, PASM, MASSON, Sudan3e la colorazione di oil red 0 mostrano che ci sono molte gocce positive di lipidi nel lume dilatato dei capillari, ci sono anche gocce di grasso sparse nelle cellule tubulari renali circostanti, le cellule mesangiali glomerulari e il matrice sono spesso lievemente iperplastiche, possono anche presentare dissoluzione mesangiale, separazione mesangiale e基底膜 e l'inserzione mesangiale a binario, la membrana basale glomerulare generalmente non è ispessita, non ci sono protuberanze a chiodo e altri cambiamenti anormali, la matrice interstiziale renale non ha cambiamenti significativi, né sintomi di depositi di grasso anomali come cellule adipose, la proteina sierica renale non mostra cambiamenti anormali, la biopsia renale ripetuta ha scoperto che con la progressione della malattia, la sostanza di embolizzazione lipidica nel lume capillare diminuisce gradualmente, le cellule mesangiali e il matrice aumentano significativamente, accompagnate da inserzione mesangiale segmentale e sclerosi, la sostanza trombotica lipidica viene gradualmente sostituita dalle cellule mesangiali iperplastiche, la matrice interstiziale renale spesso appare atrofia tubulare corrispondente, infiltrazione di linfociti e monociti interstiziali e iperplasia del tessuto fibroso e altri cambiamenti.

　　4、elettronmicroscopia

　　Si manifesta come dilatazione capillare significativa, il lume è pieno di una grande quantità di granelli di diversa dimensione e diversa densità elettromagnetica, questi granelli possono essere disposti in modo a strisce, simile alla struttura delle impronte digitali, ci sono anche strutture vuote di diversa dimensione riempite nel lume, spesso disposte in gruppi o strati, i globuli rossi e le cellule endoteliali nel lume sono schiacciati tra la sostanza trombotica di lipoproteina e la parete capillare.

　　Nella regione mesangiale iniziale si manifesta solo come iperplasia lieve, quando la lesione progredisce, la regione mesangiale si allarga significativamente, le cellule mesangiali e il matrice mesangiale si iperplasia, a volte si può verificare l'inserzione mesangiale, la dissoluzione mesangiale e altri cambiamenti, la membrana basale glomerulare non è ispessita, non ci sono depositi densi.

　　5、immunofluorescenza

　　La colorazione immunofluorescenza regolare come IgG, IgA, IgM, C1q，la colorazione di Fg non mostra modifiche caratteristiche, la colorazione con anticorpi monoclonali diretti contro lipoproteine e apolipoproteine mostra che ci sono depositi di β-lipoproteine e apoE nei vasi capillari glomerulari, inoltre, ci sono depositi di apolipoproteine in forma di piccoli grani sparsi nella regione mesangiale, la colorazione dell'apolipoproteina α è negativa.

　　Questa malattia può anche essere associata a malattia renale IgA, glomerulonefrite lupica, nefrosi membranosa e altri, in questo momento, la immunofluorescenza, la microscopia ottica e l'elettrofisiologia mostrano modifiche caratteristiche, che hanno un valore molto importante nella diagnosi.

　　1、energia：Un apporto energetico sufficiente può migliorare l'efficienza della proteina, il rapporto azoto-termico=1∶200 è adatto, l'apporto energetico segue35kcal/（kg.d）。

　　2、proteine：A causa della perdita massiccia di proteine, la terapia nutrizionale tradizionale suggerisce una dieta ad alta proteina[1.5-2.0g/（kg.d）]。Ma la pratica clinica dimostra che quando l'apporto energetico35kcal/d，apporto proteico 0.8-1.0g/Quando (kg.d)，la sintesi dell'albume è quasi normale, la degradazione delle proteine diminuisce, l'anemia proteica migliora, il livello di lipidi diminuisce, può raggiungere l'equilibrio azotato positivo. Se l'apporto energetico rimane invariato, l'apporto proteico>1.2g/（kg.d）， la sintesi di proteine diminuisce, la degradazione dell'albume aumenta, l'ipoproteinemia non è stata corretta, e l'albuminuria aumenta. Questo è perché una dieta ad alta proteina può causare un filtraggio glomerulare elevato, promuovendo la sindrome di硬化 glomerulare. Una dieta ad alta proteina può attivare l'enzima renina nel tessuto renale-Il sistema angiotensinico è la causa dell'aumento della pressione sanguigna, dell'aumento dei livelli di lipidi nel sangue e della ulteriore peggioramento della funzione renale.

　　3, carboidrati:dovrebbe rappresentare60％.

　　4, grassi:La coesistenza di iperlipidemia e ipoproteinemia dovrebbe correggere prima l'ipoproteinemia; i grassi dovrebbero rappresentare ≤30％， limitare l'assunzione di colesterolo e acidi grassi saturi, aumentare l'assunzione di acidi grassi insaturi e acidi grassi monoinsaturi.

　　5, acqua:I pazienti con edema evidente devono limitare l'assunzione di acqua. Il volume di acqua assunta = la quantità di urina del giorno precedente +500-800ml.

　　6, sodio:di solito controllato3-5g/d, i pazienti con edema evidente devono essere regolati in base al livello totale di proteine nel sangue e al livello di sodio nel sangue.

　　7, potassio:, somministrare tempestivamente i preparati di potassio e i cibi ricchi di potassio in base al livello di potassio nel sangue.

　　8, scegliere in modo appropriato cibi ricchi di vitamina C e vitamina B.

　　9, aumentare la fibra alimentare, può aiutare a ridurre l'ammoniaca nel sangue, alleviare l'acidosi.

　　1, trattamento

　　La glomerulonefrite lipoproteica non ha attualmente misure di trattamento soddisfacenti. Le soluzioni tradizionali per la sindrome nefrosica, come gli steroidi, i farmaci immunosoppressori e i farmaci anticoagulanti, non hanno un effetto significativo, e possono persino aggravare le lesioni renali. I test di trattamento attuali dimostrano che i farmaci ipolipidemizzanti come probucol possono migliorare efficacemente l'iperglicemia, ma l'effetto sulla riduzione della proteinuria non è certo. La trasfusione di plasma è anche una delle metodologie raccomandate, la ricerca ritiene che questo metodo possa alleviare l'iperglicemia e la proteinuria, ma i risultati di biopsia renale ripetuta hanno confermato che la trasfusione di plasma non può migliorare la progressione della lesione glomerulare, quindi l'efficacia non è certa. Anche se si esegue la chirurgia di trapianto renale, il rene trapiantato può sviluppare di nuovo la glomerulonefrite lipoproteica.

　　2, prognosi

　　Poiché la scoperta di questa malattia fino ad oggi c'è solo10Anni circa, al momento è difficile determinare la sua durata naturale e le sue prognosi. Dai dati attuali, la prognosi sembra non essere ideale, sono stati riportati26Ad esempio, ci sono già8Ad esempio, si evolve verso la fase terminale della insufficienza renale cronica6Ad esempio, non ci sono cambiamenti significativi4Ad esempio, si manifestano segni di remissione.