脂蛋白肾小球病

　　1.Les méthodes de traitement conventionnelles de la néphropathie glomérulaire lipoprotéique par la médecine occidentale

　　Les causes de la néphropathie glomérulaire lipoprotéique

　　2Les études génétiques montrent que cette maladie est héréditaire autosomique récessive.

　　et pathogénie

　　La pathogénie de la néphropathie glomérulaire lipoprotéique n'a pas été complètement élucidée, la plupart pensent qu'elle est liée à une altération du métabolisme lipidique. Il est maintenant connu que les anomalies du métabolisme lipidique peuvent provoquer des lésions des glomérules rénaux ; et les lésions des glomérules rénaux peuvent également affecter le métabolisme lipidique. De nombreuses maladies systémiques (y compris les maladies rares telles que la maladie de Fabry, NiemanPick et Gaucher) augmentent la déposition de lipides dans les reins, et il est courant que la沉着 des lipides dans les reins soit secondaire à un syndrome néphrotique, l'hyperlipidémie en est la manifestation caractéristique, car l'hyperlipidémie est la conséquence des maladies rénales après un traitement efficace, dans ce cas, l'hyperlipidémie est la conséquence des maladies rénales.4/4La métabolisation des lipoprotéines principaux est le métabolisme des voies de récepteurs. Les apolipoprotéines sont des signaux et des marqueurs de reconnaissance des lipoprotéines par les récepteurs, dont l'apoE est l'un des composants principaux des apolipoprotéines. L'ApoE peut lier à la récepteur des résidus de micelles chyléiques et à la récepteur de lipoprotéine de basse densité, donc l'ApoE devient un facteur important influençant le niveau de lipides dans le sang. Actuellement, les recherches montrent que les apolipoprotéines E de différents phénotypes géniques ont une activité de liaison avec le récepteur différente, donc ces isomères d'ApoE avec différentes activités de récepteurs peuvent influencer la métabolisation des lipides. Par exemple, les lipoprotéines glomérulaires pathologiques contiennent E2/2ont une activité de liaison avec le récepteur apoE fortement accrue, la vitesse de nettoyage des résidus de micelles chyléiques s'accélère, le niveau de lipides dans le sang diminue ; le phénotype du gène apoE de l'hyperlipidémie familiale de type III est un homozygote apoE2/2Pour cette raison, on croit que cette hétérogamie présente également une déficience dans la capacité de liaison avec le récepteur lipoprotéine, ce qui entraîne une augmentation du niveau de lipoprotéines plasmatiques. Cette maladie a de nombreuses similitudes avec l'hyperlipidémie familiale de type III : le cholestérol total plasmatique, les triglycérides et le niveau d'apoE sont élevés, l'électrophorèse montre une largeur accrue de la bande lipoprotéine pré-β, il y a des manifestations de syndrome néphrotique, etc. Cependant, chez les derniers, il y a une tendance à une athérosclérose précoce, des xanthomes sont souvent observés, une claudication intermittente est facile à survenir, et il y a une hyperuricémie, etc. Ces manifestations cliniques ne se produisent pas dans la néphropathie glomérulaire lipoprotéique, ce qui montre des différences. En étudiant le phénotype de l'apoE gène, on suppose que les hétérozygotes de l'apoE2Peut avoir une tendance à développer une néphropathie lipoprotéinique glomérulaire.

　　D'autres chercheurs ont découvert à partir de l'analyse des acides aminés des isomères de l'apoE que les structures primaires de ces isomères sont différentes, ce qui suggère que le remplacement des acides aminés pourrait affecter la structure des apolipoprotéines et ainsi la structure des lipoprotéines, ce qui pourrait faciliter le dépôt dans les glomérules rénaux, causant directement des lésions aux glomérules rénaux. Par exemple, quelqu'un a découvert que l'hétérozygote de l'apoE3Contient1Il y a4Ne contient pas de cystéine, l'apoE2Contient2Il y a moins de cystéines que l'apoE3Il y a1Il y a exactement un acide aminé, c'est précisément à cause de la cystéine/L'échange d'arginine reflète les différences de charge entre eux. Et la membrane basale des glomérules rénaux est toujours négativement chargée, on suppose que l'apoE2Il est facile de se lier à la membrane basale et difficile à être éliminé des capillaires, ce qui conduit à l'apparition de la maladie.

　　Oikawa et al. ont également découvert3Par exemple, chez les patients atteints de néphropathie lipoprotéinique glomérulaire, les isomères de l'apoE sont particulièrement spéciaux, leur145L'arginine est remplacée par la proline, et cette molécule est nommée d'après le nom de la ville (Sendai), appelée apoE Sendai ou apoESendai. En raison de l'atome d'azote dans la structure de la proline qui est dans un cycle tétravalent rigide, il n'y a pas d'atome d'hydrogène sur l'atome d'azote du lien peptidique, donc il est impossible de former des liaisons hydrogène. Il est généralement considéré que dans les régions où se trouvent des résidus de proline dans la chaîne peptidique, la direction de la chaîne peptidique change, et elle ne peut pas former α-Spirale, donc la proline est α-Le 'tueur' de la spirale. Dans l'apoESendai, en raison de la destruction de la structure spirale de la protéine apoE par la proline, une déformation complète ou partielle se produit, ce qui entraîne une concentration accrue dans les glomérules rénaux, provoquant des lésions glomérulaires.

　　Il est évident que les points chauds de la recherche sur le mécanisme pathogénique des glomérules lipoprotéiniques se concentrent principalement sur la relation entre l'expression phénotypique du gène apoE et le métabolisme des lipoprotéines, ainsi que sur l'effet pathogène de la modification de la structure primaire des isomères de l'apoE qui entraîne une déformation de la structure des globulines. Quant à Watanabe et al., ils ont proposé le mécanisme pathogénique in situ de la néphropathie lipoprotéinique. Saito et al. ont également découvert, par l'observation en microscopie électronique, que le dépôt de lipoprotéines commence généralement dans la capsule des cellules glomérulaires, et que les substances en excès de lipoprotéines peuvent s'engouffrer dans le lumen des capillaires glomérulaires, formant des thromboses de lipoprotéines. Les composants des thromboses de lipoprotéines dépendent des compositions et des quantités de divers lipides chez les patients. AnHangYang et al. croient que l'expression phénotypique n'est pas très importante dans le mécanisme pathogénique de la néphropathie lipoprotéinique glomérulaire, et que les changements de l'environnement local des capillaires peuvent être plus importants dans l'apparition de la maladie. Ils ont traité cette maladie avec l'antioxydant probucol (Probucol, propylbutyrol) avec succès, donc ils supposent que le dépôt de lipoprotéines pourrait être lié à une anomalie de l'environnement local des capillaires glomérulaires et à un état pré-oxydatif. Une recherche plus approfondie est nécessaire pour déterminer le mécanisme pathogénique exact de la néphropathie lipoprotéinique glomérulaire.

　　Elle est facile à entraîner des complications telles que l'hyperlipidémie à divers degrés et une insuffisance rénale progressive. Cette maladie peut également être accompagnée de néphrite IgA, de néphrite lupique et de néphrite membranaire.

　　1、néphrite IgA :C'est un groupe de maladies glomérulaires caractérisées par une prolifération des membranes basales et une déposition significative de IgA dans la zone des membranes basales. Les manifestations cliniques sont variées, avec l'hématurie comme la plus courante, qui peut être accompagnée de protéinurie à divers degrés, d'hypertension et de lésions rénales.

　　2、néphrite lupique :La néphrite lupique est une maladie dans laquelle la lupus érythémateux systémique est accompagné de lésions immunologiques de types pathologiques différents dans les deux reins, accompagnée de symptômes cliniques de lésions rénales manifestes.

　　3、néphrite membranaire :Elle est également connue sous le nom de glomérulonéphrite membranée, les caractéristiques pathologiques sont les dépôts de complexes immunitaires diffuses sous les cellules épithéliales de la membrane basale des corpuscules glomérulaires accompagnés d'une augmentation diffuse de la membrane basale. Cliniquement, elle se manifeste principalement par un syndrome néphrotique (NS) ou une protéinurie asymptomatique.

　　La glomérulonéphrite lipoprotéinique affecte principalement les reins, principalement les dommages aux corpuscules glomérulaires, et tous les patients ont des protéinuries. Certains progressent progressivement vers des protéinuries dans le spectre de la néphrite, quelques cas sont accompagnés d'hématuries microscopiques, bien que les patients atteints de cette maladie aient une augmentation du cholestérol plasmatique, des triglycérides et des VLDL, mais ils n'ont généralement pas de symptômes extrarénaux, les lipoprotéines ne se forment pas en embolies extrarénales, la plupart des patients présentent une résistance aux traitements hormonaux, progressant lentement vers une insuffisance rénale.

　　Cette maladie est une maladie héréditaire, il n'existe pas encore de mesures de prévention efficaces pour prévenir son développement. Les patients diagnostiqués doivent être traités de manière proactive pour abaisser les lipides et traiter les symptômes, tels que l'utilisation de médicaments hypotenseurs de la classe des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ACEI), qui peuvent réduire les dommages aux reins tout en contrôlant la pression artérielle et en réduisant la quantité de protéines urinaires. Les patients souffrant d'hyperlipidémie doivent utiliser activement des médicaments hypolipédiémiques de la classe des statines pour contrôler le niveau de lipides, éviter d'aggraver les dommages aux vaisseaux rénaux. Cela peut contrôler l'évolution de la maladie et prévenir l'apparition de la insuffisance rénale.

　　1、examen des urines

　　Tous les patients ont des protéinuries à divers degrés.1g～3g/24h, avec des hématuries microscopiques.

　　2、examen sanguin

　　Les patients souffrent tous d'une hyperlipidémie à divers degrés, Saito et al. ont comparé l'hyperlipidémie chez les patients atteints de glomérulonéphrite lipoprotéinique et de syndrome néphrotique primaire, et ont découvert que le niveau de triglycérides plasmatiques des patients atteints de glomérulonéphrite lipoprotéinique semble être significativement plus élevé que leur niveau total de cholestérol; ils ont analysé davantage et découvert que leur cholestérol est principalement élevé par des lipoprotéines de très basse densité et des lipoprotéines de densité moyenne, une caractéristique très similaire à l'hyperlipoprotéinémie familiale de type III, et l'examen de laboratoire le plus caractéristique est que tous les cas présentent une augmentation significative du niveau d'apoprotéine E plasmatique (103～388mg/L), le test de la phénotype génétique d'ApoE a révélé que les patients contiennent E2du type de phénotype génétique dominant.}}

　　3、Microscopique

　　Sous le microscope optique, les lésions caractéristiques sont une dilatation significative des cavités capillaires glomérulaires, remplies de substances claires et de substances réticulaires, les capillaires sont modifiés en forme de ballon, et on les appelle parfois une dilatation hémangiomateuse des capillaires. Les substances dans la cavité sont négatives pour les colorations spéciales, y compris la coloration PAS, PASM et MASSON, et la Sudan3et la coloration de suif rouge 0 montrent que dans les cavités capillaires dilatées, il y a une grande quantité de substances en gouttelettes positives, et on peut voir des gouttelettes minuscules dispersées dans les cellules tubulaires rénales adjacents. Les cellules de la capsule glomérulaire et le matrice sont souvent légèrement hyperplasiques et peuvent présenter une dissolution de la capsule, une séparation de la capsule et du basement membrane, et une insertion de la capsule en double traînée. Le basement membrane glomérulaire n'est généralement pas épaissi, ni des formations en pic, et le tissu interstitiel tubulaire n'a généralement pas de changements significatifs, ni des cellules grasses ni d'autres dépôts anormaux de lipides. Les vaisseaux rénaux n'ont pas de protéines anormales dans le sang. Les biopsies rénales répétées montrent que avec le développement de la maladie, les dépôts de lipoprotéines dans les cavités capillaires diminuent progressivement, les cellules et le matrice podocytaires se hyperplastiquent, accompagnés d'insertions podocytaires segmentaires et de fibrose, et les dépôts thrombotiques de lipoprotéines sont progressivement remplacés par des hyperplasies podocytaires. Le tissu interstitiel tubulaire peut souvent présenter une atrophie tubulaire correspondante, une infiltration lymphocytaire et monocytaire interstitielle et une hyperplasie du tissu fibreuse.

　　4、Électronique

　　Il se manifeste par une dilatation significative des capillaires, remplis de grains de différentes tailles et différentes densités électroniques, qui peuvent être alignés en motifs striés, semblables à des empreintes digitales, ou remplis de substances vides de différentes tailles, souvent alignés en grappes ou en couches, et les globules rouges et les cellules endothéliales dans la cavité sont comprimés entre les substances thrombotiques de lipoprotéines et la paroi capillaire.

　　Dans les stades initiaux de la zone podocytaire, seule une légère hyperplasie peut être observée. Lorsque la maladie progresse, la zone podocytaire s'élargit considérablement, les cellules podocytaires et le matrice podocytaire se hyperplastiquent, et parfois des insertions podocytaires et une dissolution podocytaire peuvent être observées. Le basement membrane glomérulaire n'est pas épaissi, et il n'y a pas de dépôts de substances densément collées.

　　5、Immunofluorescence

　　La coloration immunofluorescente habituelle comme IgG, IgA, IgM, C1q, la coloration de Fg n'a pas de changement caractéristique, et l'utilisation de anticorps monoclonaux spécifiques pour les lipoprotéines et les apolipoprotéines montre que dans les cavités capillaires glomérulaires, il y a une dépôt de β-lipoprotéines et d'apoE. De plus, dans la zone de la capsule, on peut voir une petite quantité de dépôts de lipoprotéines en grains dispersés, et la coloration de α-lipoprotéine est négative.

　　Cette maladie peut également être associée à une néphrite IgA, une glomérulonéphrite lupique, une néphrite membranée, etc. À ce moment-là, les examens immunofluorescents, microscopiques et électroniques montrent toutes des changements caractéristiques, ce qui a une grande valeur dans le diagnostic.

　　1、Énergie :Une énergie adéquate peut améliorer l'utilisation des protéines, le rapport azote-énergie =1∶200 est approprié, l'apport en énergie suivant35kcal/（kg.d）).

　　2、Protéines :En raison de la perte massive de protéines, les traitements nutritionnels traditionnels recommandent une alimentation riche en protéines[1.5-2.0g/（kg.d）]。Cependant, la pratique clinique prouve que lorsque l'apport en énergie35kcal/d, l'apport en protéines est de 0.8-1.0g/Lorsque le taux de synthèse de l'albumine approche la normale (kg.d), la décomposition des protéines diminue, l'anémie hypoprotéinémique s'améliore, le taux de lipides diminue et un équilibre azoté positif peut être atteint. Si l'apport énergétique reste inchangé, l'apport en protéines>1.2g/(kg.d), la taux de synthèse des protéines diminue, la décomposition de l'albumine augmente davantage, l'anémie hypoprotéinémique n'est pas corrigée, l'urine protéinurique augmente au lieu de cela. C'est parce que l'alimentation riche en protéines peut entraîner une filtration glomérulaire élevée, promouvoir la sclerosis glomérulaire. L'alimentation riche en protéines peut activer l'enzyme rénine dans les tissus rénaux-le système de la紧张素, est la hausse de la tension artérielle, la hausse du taux de lipides, la dégradation supplémentaire de la fonction rénale.

　　3, glucides :doit représenter une proportion d'énergie de60％.

　　4, graisses :l'hyperlipidémie et l'anémie hypoprotéinémique coexistent, il faut d'abord corriger l'anémie hypoprotéinémique ; les graisses doivent représenter une proportion d'énergie ≤30％，limiter l'apport en cholestérol et en acides gras saturés, augmenter l'apport en acides gras insaturés et en acides gras monoinsaturés.

　　5, eau :les patients présentant une œdème significatif doivent limiter l'apport en eau. Apport en eau = la quantité d'urine de la veille +500-800ml.

　　6, sodium :généralement contrôlé3-5g/d, les patients présentant une œdème significatif doivent ajuster en fonction de la quantité totale de protéines sanguines et du niveau de sodium.

　　7, potassium :, selon le niveau de potassium dans le sang, ajouter en temps opportun des preparations de potassium et des aliments riches en potassium.

　　8, choisir en quantité appropriée des aliments riches en vitamine C et en vitamine B.

　　9, augmenter la consommation de fibres alimentaires, peut aider à réduire l'ammoniac dans le sang et soulager l'acidose.

　　1, traitement

　　La néphropathie lipoprotéinique n'a pas encore de traitement satisfaisant. Les traitements traditionnels pour la néphrite syndromique, tels que les corticostéroïdes, les immunosuppresseurs et les anticoagulants, n'ont pas d'effet significatif, et peuvent même aggraver les lésions rénales. Les essais de traitement actuels montrent que les médicaments hypolipédiémiques tels que la probucol peuvent améliorer efficacement l'hyperlipidémie, mais l'effet sur la réduction de l'excrétion de protéines urinaires n'est pas certain. L'échange de plasma est également une méthode recommandée, les recherches suggèrent que cette méthode peut soulager l'hyperlipidémie et la protéinurie, mais les résultats répétés de la biopsie rénale ont confirmé que l'échange de plasma ne peut pas améliorer la progression progressive des lésions glomérulaires, donc son efficacité n'est pas encore confirmée. Même après une transplantation rénale, le rein transplanté peut présenter à nouveau la néphropathie lipoprotéinique.

　　2, pronostic

　　puisque la découverte de cette maladie n'a eu lieu que10environ un an, il est difficile de déterminer le cours naturel et le pronostic. D'après les informations actuelles, le pronostic semble pas très optimiste, les cas rapportés,26par exemple, il y a déjà8par exemple, il s'approche de la fin de la maladie rénale,6par exemple, il n'y a pas de changement notable,4par exemple, des signes de soulagement apparaissent.