中毒性肾病

　　一、肾毒性物质易引起肾脏损害的原因

　　1、肾脏血流量大。全身血流量的1/4～1/5流经肾脏，每分钟约1000～1200мл，毒性物质随血流进入肾脏，必导致肾损害。

　　2、由于肾脏的逆流倍增机理使髓质和肾乳头部肾毒物质的浓度升高，故中毒性肾病时髓质及肾乳头部病变显著。

　　3、肾毒性物质被肾小管上皮细胞重吸收和排泄，故毒性物质在肾小管腔或小管上皮细胞内浓度增高，可直接损伤肾小管上皮细胞。

　　4、肾小球毛细血管内皮的总面积，远远超过体内其他器官，故免疫复合物易沉积于肾小球而引起免疫性肾损害。肾小球系膜吞噬和清除毒物过程中引起系膜增生与免疫物质沉积。此外，肾毒物质通过肾小球三层不同滤膜时，使毒物或免疫复合物在肾小球内沉积。

　　二、药物损害

　　Многие вещества обладают потенциальной нефротоксичностью,常见的内源性，如高钙、高磷、高尿酸及高草酸血症时均可引起肾间质──小管病。外源性，如重金属（铅、镉、汞、金、铀、铜、铋、铊、砷、锂、锌等）、化学毒物（包括有机溶剂、碳氢化合物、农药、杀菌剂及煤酚等）、药物，几乎所有药物均有肾毒性（包括抗生素、解热镇痛药、金属制剂、造影剂、利尿剂、中草药等）。临床上较常见的肾毒性药物：

　　1, препараты, прямо повреждая почки. Антибиотики амфотерицина (например, гентамицин, канамицин, стрептомицин и т.д.), цефалоспорины, полимиксины, ванкомицин, бациллоцид, виомицин, амикацин, фурадонин, тетрациклины, хинолоны, сульфаниламиды, золотые препараты, пенициллин, этидроновая кислота (EDTA); индометацин, ибупрофен, пропиофен, ацетаминофен, салицилаты; метотрексат; контрастные вещества и т.д.

　　2, препараты, вызывающие аллергическое повреждение почек, включают пенициллиновые, цефалоспориновые, сульфаниламидные, рифампицин, аминокапроновая кислота, фуросемид, тиазидные диуретики, азатиоприн, аллопуринол, тиометамид, фенитоин натрия, фенобарбитал и т.д.

　　3, препараты, вызывающие кристаллуретическую нефропатию или обструктивную нефропатию, включают сульфаниламидные препараты.

　　4, биотоксины (токсины животного и растительного происхождения), включая яд пчел, яд змей, живая рыба, яд грибов и пыльцу и т.д.

　　5, физические факторы, такие как радиация, перегревание, электрошок и т.д.

　　Первая часть: инфекция при нефротическом синдроме

　　Основная причина снижения сопротивляемости инфекциям у пациентов:

　　1, значительная потеря IgG в моче.

　　2, недостаток фактора B (компонент альтернативного пути комплемента) приводит к дефекту иммунной опосредованной регуляции бактерий.

　　3, при недостаточном питании способность организма к неспецифическому иммунному ответу减弱, что приводит к повреждению иммунной функции организма.

　　4, значительная потеря трансферрина и цинка с мочой. Трансферрин необходим для поддержания нормальной функции лимфоцитов, концентрация ионов цинка связана с синтезом тимина.

　　5, местные факторы. Плевральный выпот, асцит, значительный отек кожи, вызывающий разрыв кожи и тяжелый отек, ослабление местных жидкостных факторов и защитных функций, все это является факторами риска у пациентов с нефротическим синдромом. До появления антибиотиков бактериальные инфекции были одним из основных факторов смертности у пациентов с нефротическим синдромом, тяжелые инфекции в основном происходят у детей и пожилых, взрослые встречаются реже. Наиболее частыми клиническими инфекциями являются: первичный перитонит, флегмона, инфекции дыхательных путей и мочевыводящих путей. При确诊 инфекции, лечение должно быть начато незамедлительно.

　　Вторая часть: гиперкоагуляция и венозная тромбозия

　　Состояние гиперкоагуляции при нефротическом синдроме в основном связано с изменением коагуляционных факторов в крови. Включая снижение факторов IX, XI, V, VIII, X, фибриногена, β-уровень тромбопластина и тромбоцитов увеличивается. Усиление адгезии и агрегации тромбоцитов. Снижение активности антитромбина III и фибринолиза. Поэтому, увеличение коагуляционных и коагуляционных факторов, снижение антikoагуляционных и антитромботических факторов, а также повреждение механизма фибринолиза, являются причинами развития гиперкоагуляционного состояния при нефротическом синдроме. Применение антибиотиков, гормонов и диуретиков является фактором усиления венозной тромбозии, гормоны действуют через протромбиновый белок, а диуретики способствуют浓缩ации крови, увеличению ее вязкости.

　　при нефротическом синдроме, когда концентрация плазменного белка меньше2.0g/d1В случае, когда увеличивается опасность образования тромбов в почечной вене. Большинство считают, что тромбы сначала образуются в мелких венах, затем распространяются и в конечном итоге затрагивают почечную вену. Formation of renal vein thrombosis, in patients with membranous nephropathy, can be as high as50%, в других патологических типах, частота составляет5процентов ~16процентов. Острая форма тромбоза почечных вен может проявляться внезапной болью в пояснице, гематурией, лейкоцитурией, увеличением протеинурии и снижением функции почек. Хроническая форма не имеет симптомов, но после тромбоза常有 протеинурия, или плохая реакция на лечение. Из-за осложнений, связанных с отрывом тромба, часто наблюдаются симптомы тромбоэмболии за пределами почек, включая тромбоэмболию легочной артерии. Также могут наблюдаться нарушения функции почечных канальцев, такие как глюкозурия, аминоацидурия и канальцевая ацидозия. Диагноз требует ангиографии почечных вен. Ненарушающие методы исследования, такие как ультразвуковое исследование Doppler, CT, IMR, также помогают в диагностике. Увеличение концентрации плазменного бета-тромбопластина указывает на потенциальное тромбирование, увеличение концентрации α2-увеличение антифибринолитической активности также считается маркером тромбоза почечных вен. Частота тромбоза глубоких вен периферических вен составляет около6процентов встречается в глубоких вен нижних конечностей, только12процентов с симптомами25процентов могут быть обнаружены с помощью ультразвукового исследования Doppler. Частота тромбоэмболии легочной артерии составляет7процентов, все еще12процентов без симптомов. Другие венозные поражения встречаются редко. Артериальное тромбирование встречается еще реже, но в детском возрасте, несмотря на то, что частота тромбоза довольно низка, артериальное и венозное вовлечение в процесс одинаково часто.

　　Три. Острая почечная недостаточность:

　　Острая почечная недостаточность является наиболее严重的 осложнением нефротического синдрома, часто требует диализа. Частые причины включают:

　　1изменения гемодинамики: нефротический синдром часто сопровождается гипопротеинемией и сосудистыми заболеваниями, особенно у пожилых пациентов, часто наблюдается атеросклероз почечных артерий, они очень чувствительны к снижению объема крови и артериального давления, поэтому при острой кровопотере, рвоте, диарее, потере жидкости, хирургической травме, асците, обильном диурезе и приеме антигипертензивных препаратов артериальное давление может еще больше снижаться, что приведет к резкому уменьшению почечного灌注а, дальнейшему снижению скорости фильтрации почечных小球, и из-за отека, дегенерации и некроза эпителиальных клеток канальцев после острой ишемии, приведет к острой почечной недостаточности.

　　2отеки почечных интерстициев: гипопротеинемия может вызывать отеки окружающих тканей, а также отеки почечных интерстициев, которые сжимают почечные канальцы, увеличивают гидростатическое давление в мешочках Боумена проксимальных канальцев, снижают GFR.

　　3острый интерстициальный нефрит, вызываемый лекарствами.

　　4двустороннее тромбирование почечных вен.

　　5сужение сосудов: у части пациентов с нефротическим синдромом при гипопротеинемии наблюдается повышение концентрации ренина, который вызывает сужение почечных артерий, снижение GFR. Это состояние часто встречается у пожилых людей с сосудистыми заболеваниями.

　　6концентрированные белковые цистерны,堵塞远端 почечных канальцев: могут участвовать в механизме острой почечной недостаточности при нефротическом синдроме.

　　7во время нефротического синдрома часто наблюдается обширное слияние эпителиальных отростков почечных小球, исчезновение пор и отверстий, что значительно уменьшает эффективную площадь фильтрации.

　　8острый быстропрогрессирующий гломерулонефрит.

　　9尿路梗阻.

　　Четыре. Снижение функции почечных канальцев

　　Снижение функции почечных канальцев при нефротическом синдроме встречается наиболее часто у детей. Механизм认为是 массивное реабсорбция фильтрационных белков, что вызывает повреждение эпителиальных клеток канальцев. Обычно проявляется диабетической диурезом, аминоацидурией, гиперфосфатурией, потере калия почечными канальцами и гиперхлорной ацидозом, при наличии множественных дефектов функции почечных канальцев часто указывает на неблагоприятный прогноз.

　　пять, аномалии метаболизма костей и кальция

　　при нефротическом синдроме концентрация белка, связанного с VitD (Mw65000) и комплекс VitD из мочи теряются, что приводит к снижению концентрации1,25(OH)2VitD3снижается, что приводит к不良ому всасыванию кальция в кишечнике и устойчивости костной ткани к ПТГ, поэтому нефротический синдром часто проявляется гипокальциемией, иногда развивается остеомаляция и гиперпаратиреоз, вызывающие фиброзно-кистозную остеопороз. При прогрессировании нефротического синдрома и почечной недостаточности, сопровождающейся остеонутрицией, она обычно более серьезна, чем уремия, не связанная с нефротическим синдромом.

　　шесть, эндокринные и метаболические аномалии

　　при нефротическом синдроме теряется белок, связанный с тироксином (TBG) и белком, связанным с кортикостероидами (CBG). Клинически функция щитовидной железы может быть нормальной, но концентрация TBG и T3часто снижается, свободный T3и T4, уровень ТТГ в норме. Из-за уровня CBG и17гидрокортизона также снижается,比值 свободного и связанного кортизола может изменяться, а ткани реагируют на фармакологические дозы кортизола differently, чем в норме. Из-за церулоплазмина (Mw151000), трансферрин (Mw80000) и белок из мочи теряются, при нефротическом синдроме часто наблюдается снижение концентрации цинка в сыворотке, дефицит цинка может вызывать импотенцию, нарушение вкуса, медленное заживление ран и нарушение клеточного иммунитета. П持续性 снижение трансферрина может вызывать резистентность к лечению железом у пациентов с микроцитарной гипохромной анемией. Кроме того,严重的 гипопротеинемия может привести к持续性 метаболическому алкалозу, так как концентрация белков в плазме уменьшается10g/L, то концентрация бикарбоната в плазме будет соответствующим образом уменьшаться3mmol/L.

　　Клинические проявления токсической нефропатии различаются в зависимости от патогенеза, но常见的 общие проявления включают:

　　1симптомы дисфункции канальцев почек

　　Дисфункция проксимальных канальцев проявляется синдромом Фанкони: глюкозурия, аминокислотурия, фосфатурия, иногда гипокалиемия, встречается при токсической нефропатии некоторых тяжелых металлов, токсической нефропатии, вызванной过期ным тетрациклином; снижение функции дистальных канальцев проявляется нефрогенной диабетоней: жажда, полидипсия, поллиурию, встречается при токсической нефропатии, вызванной литием, фторидами, деметилтетрациклином; метаболический ацидоз канальцев: гиперхлоремический ацидоз, нарушение водно-электролитного баланса (например, гипокалиемия или гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия, поллиурию, жажда и т.д.); нефrogenная остеопатия: рахит или остеomalacia, кальциноз почек или почечные камни и т.д., встречается при токсической нефропатии, вызванной аминофиллином B.

　　2острый синдром почечной недостаточности

　　У легких форм может наблюдаться только微量 протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия и цистоцистурия, азотемия с малым или отсутствием мочеиспускания, у тяжелых форм могут возникнуть типичные проявления синдрома острой почечной недостаточности, встречается при антибиотиках из группы аминогликозидов, токсической нефропатии, вызванной无机 ртутью.

　　3острый аллергический интерстициальный нефрит

　　Повышенная температура, высыпания, увеличение лимфатических узлов, артралгия, увеличение эозинофилов в крови и другие системные аллергические проявления, увеличение эозинофилов в моче, также可能出现大量蛋白урия с признаками нефротического синдрома, или гематурия, в тяжелых случаях проявления острой почечной недостаточности, встречается при различных лекарствах, особенно в группе pénicillines, сульфаниламидных препаратах, противотуберкулезных средствах и т.д.中毒。

　　4、慢性肾功能衰竭综合征

　　Клинические проявления напоминают токсический нефрит, вызываемый другими причинами, иногда после прекращения контакта с токсинами функция почек все еще медленно ухудшается, что наблюдается при хронической интоксикации свинцом肾病.

　　5、肾炎与肾病综合征

　　Эндогенные токсины, такие как penicillamine, gold salts, snake venom, bee venom, pollen и т.д., вызывающие иммуноглобулярные заболевания почек, проявляющиеся гломерулонефритом или нефритом, эти проявления трудно отличить от заболеваний почек, вызванных другими причинами, следует детально询问 пациентов о наличии у них истории контакта с нефротоксичными веществами, чтобы предоставить основу для дифференциальной диагностики,否则 легко ошибиться и пропустить.

　　1、停止接触毒物。

　　2、促进毒物的排泄，可输液，应用解毒药物，必要时予以透析治疗。凡分子量小，与蛋白结合少，在体内分布均匀者，可通过血液透析排出。凡与蛋白结合率高者腹膜透析效果好。应慎用血浆置换疗法。

　　3、对症治疗。

　　4、根据肾损害的类型采取措施。如急性药物致成过敏性间质性肾炎，表现为肾病综合征者，无禁忌症时，可用肾上腺皮质激素，免疫抑制药或肾上腺皮质激素冲击疗法。肾功能衰竭者可用腹膜透析或血液透析治疗。

　　Для可疑的肾病患者应进行血常规，尿常规，双肾B超，肾盂静脉造影；肾扫描；肾活检（电镜报告）；尿液检查；肾功能检查等。

　　Лечебные рецепты:

　　1、鲫鱼1штук, вес250 граммов,剖腹去内脏洗净，装入大蒜末10граммов, обернуть чистым бумагой, смочить водой и запечь в рисовой шелухе. Ешьте рыбу и лук, если есть возможность, каждый день1штук. Применяется при хроническом гломерулонефрите и отеках, связанных с недостаточным питанием.

　　2、糯米、芡实各30 граммов, гinkgo10штук (без скорлупы), варить粥. Принимать ежедневно1раз10в день в качестве одного курса лечения. Этот отвар обладает эффектом укрепления селезенки и почек, а также сужения и накопления семени.

　　3、猪肾1штук, женьшень,黄芪,芡实各20 граммов. Разрезают почку свиньи, удаляют фиброзную пленку, промывают и варят с лекарствами. Этот рецепт подходит для пациентов с хроническим гломерулонефритом в фазе восстановления и с недостаточностью селезенки и почек.

　　1、停止接触毒物。

　　2、促进毒物的排泄，可输液，应用解毒药物，必要时予以透析治疗。凡分子量小，与蛋白结合少，在体内分布均匀者，可通过血液透析排出。凡与蛋白结合率高者腹膜透析效果好。应慎用血浆置换疗法。

　　3、对症治疗。

　　4、根据肾损害的类型采取措施。如急性药物致成过敏性间质性肾炎，表现为肾病综合征者，无禁忌症时，可用肾上腺皮质激素，免疫抑制药或肾上腺皮质激素冲击疗法。肾功能衰竭者可用腹膜透析或血液透析治疗。