Bệnh cầu thận lipoprotein

　　1Nguyên nhân

　　Nghiên cứu di truyền học cho thấy bệnh này có tính di truyền隐性 lưỡng đột.

　　2Cơ chế

　　Cơ chế gây bệnh của bệnh cầu thận lipoprotein chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn, nhiều người cho rằng liên quan đến rối loạn chuyển hóa mỡ. Hiện nay đã biết rằng rối loạn chuyển hóa mỡ có thể gây tổn thương cầu thận; tổn thương cầu thận cũng có thể ảnh hưởng đến chuyển hóa mỡ. Nhiều bệnh toàn thân (bao gồm cả bệnh Fabry hiếm gặp, NiemanPick và bệnh Gaucher) sẽ làm tăng lượng mỡ tích tụ trong thận, rất phổ biến là mỡ tích tụ trong thận là do hội chứng thận hư, tăng mỡ máu là biểu hiện đặc trưng, vì hội chứng thận hư sau khi được điều trị hiệu quả sẽ làm mức mỡ máu trở lại bình thường, trong trường hợp này tăng mỡ máu là hậu quả của bệnh thận.

　　Là con đường chính của chuyển hóa lipoprotein. Apolipoprotein là tín hiệu và dấu hiệu nhận diện lipoprotein của thụ thể, trong đó apoE là một trong những thành phần chính của apolipoprotein. ApoE có thể kết hợp với thụ thể mảnh vón của lipoprotein chyle và thụ thể lipoprotein mật độ thấp, vì vậy apoE trở thành yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến mức mỡ máu. Hiện nay, nghiên cứu phát hiện rằng các thể dị hình apoE có biểu型 gen khác nhau có hoạt tính kết hợp với thụ thể khác nhau, vì vậy các thể dị hình apoE có hoạt tính thụ thể khác nhau này có thể ảnh hưởng đến chuyển hóa mỡ máu. Ví dụ, thể dị hình chứa E4/4Biểu型 của cơ thể, hoạt tính kết hợp với thụ thể apoE tăng rõ ràng, tốc độ loại bỏ mảnh vón của lipoprotein chyle tăng nhanh, mức mỡ máu giảm; biểu型 gen apoE của bệnh脂血症 gia đình loại III là thể đơn hợp apoE2/2Thiếu khả năng kết hợp với thụ thể lipoprotein, do đó gây rối loạn chuyển hóa lipoprotein, mức chất béo trong máu tăng cao. Gen biểu型 apoE của bệnh này là thể đa hợp apoE2/2Chính vì vậy, người ta cho rằng thể dị hình này cũng có khả năng kết hợp với thụ thể lipoprotein bị suy giảm, dẫn đến mức lipoprotein trong máu tăng cao. Bệnh này có rất nhiều điểm tương tự với bệnh脂血症 gia đình loại III: mức cholesterol toàn phần, triglyceride và mức apoE đều tăng cao, điện泳 cho thấy dải tiền β-lipoprotein mở rộng, có biểu hiện của hội chứng thận hư, v.v. Nhưng loại sau có xu hướng phát triển sớm bệnh mạch vành động mạch, thường xuất hiện nốt vàng da, dễ bị teo cơ chi间歇, có bệnh tăng acid uric máu, v.v. Những biểu hiện lâm sàng này không xuất hiện ở bệnh lipoprotein bệnh cầu thận, cho thấy có sự khác biệt. thông qua nghiên cứu về biểu型 gen apoE, dự đoán rằng thể đa hợp apoE của bệnh này, hoạt tính kết hợp với thụ thể apoE tăng rõ ràng, tốc độ loại bỏ mảnh vón của lipoprotein chyle tăng nhanh, mức mỡ máu giảm; thể đa hợp apoE của bệnh脂血症 gia đình loại III là thể đơn hợp apoE2lai có xu hướng gây bệnh lipid protein glomerulus.

　　cũng có học giả từ phân tích amino acid của các isomer apoE phát hiện rằng cấu trúc một cấp của các isomer này khác nhau, từ đó suy đoán rằng có thể do sự thay đổi của amino acid, ảnh hưởng đến cấu trúc của apolipoprotein, từ đó ảnh hưởng đến cấu trúc của lipid protein, dễ dàng đọng lại trong glomerulus, gây ra tổn thương trực tiếp cho glomerulus. Ví dụ, có người phát hiện rằng apoE3chứa1cysteine, apoE4không chứa cysteine, apoE2chứa2cysteine lại nhiều hơn apoE3thiếu1các arginine, chính là do cysteine/thay đổi arginine phản ánh sự khác biệt về điện tích giữa chúng. Màng đáy của glomerulus luôn mang điện tích âm chiếm ưu thế, dự đoán rằng apoE2dễ dàng gắn kết với màng đáy mà không dễ dàng được清除 khỏi mao mạch, dẫn đến sự phát triển của bệnh này.

　　Oikawa và các cộng sự còn phát hiện3ví dụ bệnh nhân lipid protein glomerulus, các isomer apoE của họ rất đặc biệt,145arginine bị thay thế bởi proline, được đặt tên theo tên địa danh (Sendai) để gọi loại vật chất này, gọi là apoE Sendai, hoặc apoESendai. Do nguyên tử nitơ trong cấu trúc proline nằm trong vòng bốn nguyên tử cứng, không có hydro trên nguyên tử nitơ của liên kết peptide nên không thể hình thành liên kết氢. Người ta thường cho rằng ở các vị trí có proline trong chuỗi peptide, hướng đi của chuỗi peptide gấp khúc, không thể hình thành α-do đó proline là α-Killer của螺旋. Trong apoESendai, do proline phá hủy cấu trúc螺旋 của protein apoE, gây ra sự biến dạng toàn bộ hoặc cục bộ, tiếp tục đọng và tập trung trong glomerulus, gây ra bệnh lý của glomerulus.

　　Từ trên có thể thấy, các nghiên cứu về cơ chế gây bệnh của lipid protein glomerulus tập trung vào mối quan hệ giữa loại hình di truyền của apoE và chuyển hóa lipid protein cũng như ảnh hưởng của sự thay đổi cấu trúc amino axit của các isomer apoE dẫn đến sự biến dạng cấu trúc của globulin. Watanabe và các cộng sự đã đề xuất cơ chế gây bệnh nguyên địa của bệnh lipid protein thận. Saito và các cộng sự cũng phát hiện qua quan sát bằng kính hiển vi điện tử rằng, sự đọng脂 protein bắt đầu ở màng đệm của glomerulus, lipid protein dư thừa có thể xâm nhập vào lòng mao mạch của glomerulus, tạo thành cục máu đông lipid protein. Các thành phần trong cục máu đông lipid protein phụ thuộc vào thành phần và hàm lượng của các loại lipid khác nhau của bệnh nhân. AnHangYang và các cộng sự thì cho rằng loại hình di truyền không quan trọng lắm trong cơ chế gây bệnh của bệnh lipid protein glomerulus, sự thay đổi của môi trường mao mạch cục bộ có thể quan trọng hơn trong việc gây bệnh. Họ đã sử dụng probucol (Probucol, propylphenol) - một chất chống oxy hóa để điều trị bệnh này và có hiệu quả, do đó dự đoán rằng sự đọng lipid protein có thể liên quan đến sự bất thường của môi trường mao mạch cục bộ của glomerulus và trạng thái tiền oxy hóa. Cần nghiên cứu sâu hơn về cơ chế gây bệnh chính xác của bệnh lipid protein glomerulus.

　　並發不同程度的高脂血症和緩慢進展的腎功能衰竭。本疾病亦可合併有IGA腎病、狼疮性腎炎、膜性腎病。

　　1、IGA腎病：以系膜增生及系膜區顯著濃縮的IgA沉積為特徵的一組腎小球疾病。其臨床表現多種多樣，以血尿最為常見，可伴有不同程度的小便蛋白、高血壓和腎功能受損。

　　2、狼疮性腎炎：狼疮性腎炎是指系統性紅斑狼疮合併雙腎不同病理類型的免疫性損傷，同時伴有明顯腎臟損傷臨床表現的一種疾病。

　　3、膜性腎病：又稱為膜性腎小球腎炎，病理特點是腎小球基底膜上皮細胞下濃縮的免疫複合物沉積伴基底膜濃縮增厚。臨床以腎病綜合徵（NS）或無症狀性蛋白尿為主要表現。

　　脂蛋白腎小球病主要影響腎臟，且以腎小球受損為主，所有患者都存在蛋白尿，有的逐漸進展為腎病範圍的蛋白尿，少數病例同時伴有顯微血尿，儘管本病患者血漿膽固醇、三酰甘油及VLDL增加，但常無腎外表現，脂蛋白不在腎外形成栓塞，大多數患者表現為對激素治療呈抵抗，緩慢進展為腎功能衰竭。

　　本疾病為遺傳性疾病，目前尚無有效預防措施防止其發生。對於明確診斷的患者，要積極降低血脂及對症治療，如使用ACEI類的降壓藥，在控制血壓減少對腎臟的損傷的同時，還可以減少尿蛋白量。有高脂血症的患者需要積極使用他汀類的降脂藥控制血脂水平，避免加劇對腎血管的損傷。可以控制病情發展，預防腎功能衰竭的發生。

　　1、小便檢查

　　所有患者都有不同程度的小便蛋白。1g～3g/24h，有顯微血尿。

　　2、血液檢查

　　所有患者都存在不同程度的高脂血症，Saito等人曾對脂蛋白腎小球病與原發性腎病綜合徵患者的高脂血症進行比較，發現脂蛋白腎小球病患者的血漿三酰甘油水平似乎比其總膽固醇水平升高明顯；他們進一步分析發現，其膽固醇中主要以極低密度脂蛋白及中間密度脂蛋白升高為主，這一特點與家族性Ⅲ型高脂蛋白血症極為相似，實驗室檢查中最具特徵意義的是所有病例均表現為血漿載脂蛋白E水平的明顯升高（103～388mg/L），apoE的基因表現型檢測發現，含E2giải mã gen biểu hiện chiếm ưu thế.}

　　3、 kính hiển vi

　　Biểu hiện đặc trưng dưới kính hiển vi là lòng mao mạch thận cầu mở rộng mạnh mẽ, lòng mao mạch được lấp đầy bởi nhiều chất mờ và chất lưới, mao mạch có sự thay đổi dạng bóng, có người gọi là sự mở rộng mao mạch mạch máu mao mạch, chất trong lòng mao mạch thực hiện nhuộm đặc biệt, bao gồm PAS, PASM, nhuộm MASSON đều âm tính Sudan3và nhuộm redoxo0 cho thấy lòng mao mạch mở rộng có nhiều hạt chất lỏng dương tính, xung quanh tế bào thận nhỏ cũng có một số hạt nhỏ lẻ, tế bào màng thận cầu và mô thường có sự tăng trưởng nhẹ, cũng có thể xuất hiện sự phân hủy màng, sự tách biệt giữa màng và màng cơ bản, sự chèn vào màng呈双轨状... Màng cơ bản thận cầu thường không dày lên, hình thành mũi, các bệnh lý không có sự thay đổi đáng kể của màng giữa thận, không có bệnh lý bong bóng mỡ và tích tụ chất béo bất thường... Không có sự thay đổi nào về bệnh lý protein máu động mạch thận, phát hiện lại trong việc sinh thiết thận, với sự tiến triển của bệnh lý, vật chất tích tụ脂蛋白 trong lòng mao mạch giảm dần, tế bào màng và mô基质 tăng trưởng rõ ràng, kèm theo sự chèn vào màng đoạn tính và cứng hóa, vật chất tích tụ血栓 lipoprotein dần được thay thế bởi sự tăng trưởng của màng, màng giữa thận thường xuất hiện sự teo hẹp tương ứng, sự xâm nhập của tế bào bạch cầu lympho và tế bào bạch cầu đơn bào và sự tăng trưởng của mô sợi...

　　4、 điện tử

　　Biểu hiện là mao mạch rõ ràng mở rộng, lòng mao mạch đầy đặn với nhiều hạt không đều về kích thước và mật độ điện tử, những hạt này có thể sắp xếp thành dạng vân, giống cấu trúc vân tay, cũng có thể lòng mao mạch được lấp đầy bởi cấu trúc bong bóng không đều về kích thước, thường sắp xếp thành từng cụm hoặc từng lớp, hồng cầu và tế bào nội mao mạch bị ép giữa chất đặc tính của lipoprotein và thành mao mạch.

　　Tại vùng màng vào thời kỳ đầu chỉ có sự tăng trưởng nhẹ, khi bệnh tiến triển, vùng màng rõ ràng mở rộng, tế bào và mô基质 màng tăng trưởng, có khi xuất hiện sự chèn vào màng, sự phân hủy màng... Không có sự dày lên của màng cơ bản thận cầu, sự tích tụ chất rắn.

　　5、 miễn dịch huỳnh quang

　　Nhuộm miễn dịch huỳnh quang như IgG, IgA, IgM, C1q, Fg染色 không có thay đổi đặc trưng, sử dụng kháng thể đơn màng đối với lipoprotein và apolipoprotein để nhuộm, phát hiện thấy β lipoprotein và apoE tích tụ trong lòng mao mạch thận cầu, ngoài ra, cũng có một lượng nhỏ apolipoprotein tích tụ thành hạt nhỏ rải rác trong vùng màng, nhuộm alpha lipoprotein âm tính.

　　Bệnh này cũng có thể kèm theo bệnh thận IgA, bệnh thận lupus, bệnh thận màng... Lúc này, kiểm tra miễn dịch huỳnh quang, kính hiển vi và kính hiển vi điện tử đều cho thấy những thay đổi đặc trưng, có giá trị quan trọng trong việc chẩn đoán.

　　1、 năng lượng:Năng lượng dồi dào có thể nâng cao hiệu suất sử dụng protein, tỷ lệ nitơ-nhiệt =1∶200 phù hợp, cung cấp năng lượng theo35kcal/（kg.d）).

　　2、 protein:Do protein bị mất mát lớn, liệu pháp dinh dưỡng truyền thống khuyến nghị chế độ ăn nhiều protein[1.5-2.0g/（kg.d）]。Nhưng thực tế lâm sàng chứng minh rằng khi cung cấp năng lượng35kcal/d, lượng cung cấp protein 0.8-1.0g/Khi (kg.d) thì tốc độ tổng hợp albumin gần như bình thường, sự phân hủy protein giảm xuống, thiếu máu protein được cải thiện, mức血脂 giảm xuống, có thể đạt được sự cân bằng nitơ dương. Nếu không thay đổi lượng cung cấp năng lượng, lượng cung cấp protein>1.2g/（kg.d），tỷ lệ tổng hợp protein giảm, sự phân hủy albumin tăng thêm, thiếu máu protein không được điều chỉnh, protein thải ra qua nước tiểu lại tăng. Bởi vì chế độ ăn nhiều protein có thể gây ra lọc cầu thận cao, thúc đẩy sự硬化 của cầu thận. Chế độ ăn nhiều protein có thể kích hoạt renin trong mô thận.-Hệ thống angiotensin là nguyên nhân gây tăng huyết áp, tăng mỡ máu, sự xấu đi thêm của chức năng thận.

　　3, hydrat carbon:Nên chiếm năng lượng60％.

　　4, chất béo:Cùng với tình trạng tăng mỡ máu và giảm protein máu, nên trước hết cần điều chỉnh giảm protein máu; chất béo nên chiếm năng lượng ≤30％， hạn chế lượng cholesterol và axit béo bão hòa, tăng lượng axit béo không bão hòa và axit béo không bão hòa đơn.

　　5, nước:, người có phù rõ ràng nên hạn chế lượng nước uống. Lượng nước uống = lượng nước tiểu ngày hôm trước +500-800ml.

　　6, natri:, thường kiểm soát3-5g/d, người có phù rõ ràng cần điều chỉnh dựa trên lượng protein toàn phần và mức độ natri trong máu.

　　7, kali:, bổ sung kẽm và thực phẩm giàu kẽm theo mức độ血 kali.

　　8, chọn lọc lượng thực phẩm giàu vitamin C, vitamin B.

　　9, tăng cường chất xơ, có thể hỗ trợ giảm nồng độ amoniac trong máu, giảm nhiễm toan.

　　1, điều trị

　　Bệnh球 thể mỡ lipid hiện tại vẫn chưa có phương pháp điều trị thỏa đáng. Về phương pháp điều trị truyền thống của hội chứng bệnh thận mạch máu, như corticosteroid, thuốc ức chế miễn dịch và thuốc chống đông máu, đều không có hiệu quả rõ ràng, thậm chí có thể làm nặng thêm bệnh lý thận. Các thử nghiệm điều trị hiện tại cho thấy, thuốc ức chế mỡ máu như probucol có thể cải thiện hiệu quả tình trạng tăng mỡ máu, nhưng hiệu quả giảm lượng protein thải ra không chắc chắn. Thay thế máu cũng là một trong những phương pháp được khuyến nghị, nghiên cứu cho thấy phương pháp này có thể làm giảm mỡ máu và protein thải ra, nhưng kết quả từ việc kiểm tra sinh thiết thận lại không cho thấy thay thế máu có thể cải thiện sự tiến triển của bệnh lý ball body mỡ lipid, vì vậy, hiệu quả của nó vẫn chưa được xác định rõ ràng. Dù thực hiện phẫu thuật ghép thận, thận ghép vẫn có thể tái phát bệnh ball body mỡ lipid.

　　2, dự báo

　　Do bệnh này được phát hiện đến nay chỉ có,10Khoảng năm, hiện tại vẫn còn khó xác định病程 tự nhiên và dự báo. Dựa trên tài liệu hiện tại, dự báo似乎 không mấy khả quan, đã có báo cáo,26Ví dụ đã có,8Ví dụ tiến tới suy thận cuối cùng,6Ví dụ không có thay đổi rõ ràng,4Ví dụ xuất hiện dấu hiệu cải thiện.