ركود ميكيل عند الأطفال

　　الجزء الأول: أسباب الإصابة

     1، في فترة تطوير الجنين، كانت الأمعاء الأصلية مرتبطة بالقناة الخلفية والكيس الأحشاءي، ويتم تقريبًا في أسبوع الجنين5في نهاية الأسبوع، تكون دائرة الدم في المشيمة قد تشكلت، ولم تعد بحاجة إلى كيس الأحشاء، لذا تبدأ الجزء الجسدي من القناة الخلفية في الضيق والتضيق تدريجيًا، ثم تنكمش إلى رباط وتُمتص بعد ذلك. في حالة الاضطراب في النمو، يمكن أن تنكمش القناة الخلفية جزئيًا أو كليًا وتُغلق بشكل غير كامل، مما يؤدي إلى إنتاج أنواع مختلفة من انحرافات القناة الخلفية. تتضمن هذه الانحرافات الفتحة الشريانية، والحنجرة الشريانية، والنمو الشرياني، كيس الأحشاء، ركود ميكيل، والرباط الشرياني المعوي.

　　2، تبدأ القناة الخلفية من نهاية الحبل السري نحو نهاية الأمعاء وتنكمش وتتلاشى، إذا كانت نهاية الحبل السري قد تلاشت، ولم تنكمش نهاية الأمعاء، فإن ذلك يؤدي إلى تكوين كيس أعمى، يُدعى ركود نهاية الأمعاء البعيدة،1809في عام 1883، وصف مايكل (Meckel) هذا التشوه الخلقي، من الناحية الأ胚胎ية والطبية، وتم تسميته بمرض ميكيل (Meckel Diverticulum).

　　الجزء الثاني: ميكانيكية الإصابة

　　1، عادة ما تكون الركود في مسافة20-100سم على الجانب الآخر من ميسمة المعدة، طول2تا5سم، ويكون لديه تدفق دم مستقل، وعضلة ميسمة مستقلة. غالباً ما تكون قمة الركود حرًا داخل البطن، وقد تكون هناك بقايا نسيجية مرتبطة بالحبل السري، يمكن أن يلف السلك المتمدد حول الحبل السري أو يضغط عليه مما يؤدي إلى انسداد المعدة. يمكن أن تلتصق قمة الركود أيضًا ببعض الأجزاء الأخرى من الأمعاء مما يؤدي إلى انسداد المعدة. في بعض الأحيان يمكن أن ينقلب الركود الداخلي إلى نقطة البداية للإصابة بالتناوب المعوي مما يؤدي إلى التناوب المعوي.

　　2، جدار ال憩ور يحتوي على3الطبقة الخارجية هي القشرة، الطبقة العضلية، والطبقة المخاطية، العادة تكون المخاطية من المخاطية المعوية، ويكون طولها حوالي50％含迷生异位组织如胃黏膜和胰腺组织，以胃黏膜最多，这些组织能分泌盐酸和消化酶，可腐蚀憩室和其周围组织，使其发生溃疡出血与穿孔。

　　3、憩室也可因本身扭转、蛔虫或异物进入而发生梗阻、急性炎症、坏死和穿孔。

　　美克尔憩室也可伴发其他畸形，如 脐膨出 、肠旋转不良、 肠闭锁 、肠重复畸形以及 先天性心脏病 等，有文献报道其发生率可达8.4％。文献报道本症发生并发症者占15％～30％，并发症可发生于任何年龄，10岁以前占半数。常见有 肠梗阻 、憩室 溃疡 出血、憩室炎或穿孔、憩室疝等并发症。

　　1、肠梗阻

　　中国医科大学综合报道的83例小儿美克尔憩室中，憩室粘连所致肠梗阻无肠坏死29例，有肠坏死8例；憩室所致急性肠套叠8例，慢性肠套叠1مثال،مجموع46مثال55.4％)，最近我院遇到1例新生儿因美克尔憩室及索带嵌入肠管，而形成腹内疝绞窄，肠梗阻腹膜炎，肠穿孔，急诊手术，切除坏死肠管及憩室而治愈，一般报道美克尔憩室25％～54％发生肠梗阻，憩室所致肠梗阻主要为低位，且多为绞窄性，与其他粘连索带所致小肠梗阻难于鉴别，憩室作为起点内翻所引起的肠套叠，多在手术中或手术后检查病理标本时才能确定，由美克尔憩室所致低位肠梗阻主要表现有：阵发性哭闹或腹痛，伴恶性，呕吐，甚者发热，腹痛后排便，排气减少或停止排便，排气，伴有肠套叠者，可出现果酱样血便，腹部触及腊肠型肿块，伴脐周压疼，如果伴有肠扭转或绞窄肠梗阻者，病情急剧恶化，有明显水肿及电解质紊乱，重者出现休克及腹膜炎。

　　2、憩室溃疡出血

　　由于憩室内有异位胃黏膜，其腺体为胃底腺，同时也有幽门腺，胃底腺由分泌盐酸的壁细胞，分泌消化酶的主细胞及黏液细胞组成，幽门腺由黏液细胞和“CT”细胞组成，“CT”细胞能分泌胃泌素，憩室内异位胃黏膜中胃底腺分泌的盐酸及幽门腺中“CT”细胞分泌的胃泌素刺激壁细胞大量分泌盐酸，腐蚀憩室的黏膜和血管，可引起黏膜糜烂和消化性溃疡，结果可导致出血和憩室穿孔，在美克尔憩室致血便的病例中，异位黏膜的检出率高达81％～100%，而引起溃疡出血约占30%，最高可达70%，普遍见于婴幼儿，通常无前驱症状，如呕吐等胃肠道症状，一般为突然出现无痛性全血便，大量便血，伴或不伴有腹痛，起初为黑紫色或黑褐色血便，混有粪质；大量出血时血便为暗红色或鲜红色，一昼夜内可有3تا5مرات،ويمكن أن تستمر2تا3يوم،وظهر الطفل بسرعة لون الوجه الفاتح،والبشرة الجافة،وعدم الاستقرار،والبشرة الضعيفة،والبشرة الباردة،والبول القليل،وغيرها من أعراض الصدمة النزيفية،لكن في هذه الفترة لا تكون الأعراض البطنية كبيرة،ويكون هناك ألم خفيف عند الضغط،وفي معظم الحالات يمكن توقف نزيف البراز مؤقتًا بعد تلقي الدم وغيرها من العلاجات الداعمة المحافظة،لكن بعد فترة من الزمن،يمكن أن تبدأ النزيف مرة أخرى،وإذا لم يتم توقف النزيف،فسيظهر الأطفال أعراض فقر الدم،وفي المعلومات التي جمعناها،يكون نزيف الفتحة يشغل25％.

　　3،التهاب البطن أو الثقب

　　أكاديمية الطب الصيني العامة أوردت أن هناك التهاب البطن،وليس هناك التهاب2مثال،مع التهاب6مثال،الالتهاب البطني مع الثقب والتهاب البطن17مثال،مجموع25مثال30.10％)،والأكثر من ذلك هو الإصابة بالتهاب البطني23/25) تشغل920％،ويعتقد أن ذلك يحدث بسبب وجود غريب في الفتحة،والمظاهر السريرية للالتهاب البطني الحاد مشابهة جدًا لالتهاب الزائدة الأليم،ويبدأ الألم في البطن السفلي الأيمن عند بداية المرض،وفي الغالب ألم مزمن في البطن،لا توجد تاريخية من ألم البطن السفلي الأيمن المتحرك،والمفصلات والتوتر والنقاط الألمية قريبة من جانب المريء الأيمن،أعلى وأداخل من الزائدة الأليم،وغالبًا ما يصاحبه الإسهال أو نزيف البراز،وفي الفحص لا يكون الألم عند لمس الجدار الأيمن للقناة الشرجية واضحًا،وفي حالة حدوث ثقب في الالتهاب البطني يمكن أن يسبب التهاب البطن،وفي هذه المجموعة تمثل90％،ويُقال إنه يشغل55％(Cobb)،في هذه الحالة قد يظهر الطفل ألمًا حادًا في البطن،وغثيان،وجفاف،وجفاف،زيادة في عدد خلايا الدم البيضاء،وإشارات استثنائية في البطن مع ألم في بطانة البطن،ويمكن أن يظهر البطن الكامل،وإشارات ضغط البطن،وتوتير العضلات البطنية،وتحديد صوت الجهاز الهضمي،ويمكن أن يظهر أيضًا أعراض انسداد الأمعاء،وذلك بسبب انسداد الأمعاء الليفي أو انسداد الأمعاء الالتهابي أو شلل الأمعاء الالتهابي،وهناك أيضًا نزيف في بعض الأحيان قبل الفتح،وفي معظم الحالات يتم تشخيص الالتهاب البطني والأمراض الباطنية بالجراحة.

　　4،وآخرون

　　يمكن أن يدخل الميكيل ريفي إلى جيب الفخذ أو جيب الفخذ أو جيب الحمام،والذي يكون في اليمين أكثر من اليسار،والذكور أكثر من الإناث،والفتحة التي تنغلق في جيب الفخذ هي أكثر شيوعًا،ويُسمى بفتحة الرافعة،والميكيل ريفي يمكن أن ينغلق بمفرده في جيب الفخذ،وذلك يجعل التشخيص صعبًا جدًا،وسهلة الإساءة إلى التشخيص،وإهمال العلاج،الأعراض السريرية،معظمهم يشكون من الحساسية في منطقة الفخذ،وليس هناك ألم عند الضغط،بعضهم يمر بآلام حادة في البطن الداخلية،وتبدو مثل تغييرات انسداد الأمعاء غير الكامل،وفي الفحص يمكن العثور على جسم مخروطي آخر في الفخذ يتوازي مع الخيط،ويكون لديه ألم واضح وتوتر،في هذه الحالة يشك في وجود فتحة الرافعة،ويجب العلاج والعلاج في الوقت المناسب،وفي بعض الأحيان يكون التشخيص الدقيق للفتحة صعبًا،وفي الحالات التالية مثل التهاب الفخذ السفلي،وإحكام الأمعاء الدنيا،ونزيف الجهاز الهضمي السفلي (خاصة عند الحالات التي تظهر على التكرار2تا3في تاريخ المرض) يجب النظر في إمكانية مضاعفات الفتحة،من أجل تشخيص سبب نزيف الجهاز الهضمي،يمكن استخدام النواة المشعة التerbium99mTc) المسح،للميكيل ريفي مع الجلد غير الطبيعي في الميكيل ريفي،يمكنه أن يظهر منطقة كثافة إشعاعية في وسط البطن السفلي أو بالقرب من البطن،عندما لا تنجح العلاجات غير الجراحية في التعامل مع جميع هذه المضاعفات،فإنها تحتاج إلى العلاج الجراحي،وعندما يتم العثور على المرض غير المتناسب مع التشخيص المسبق أثناء العملية الجراحية،فإنه يجب التحقق بعناية من نهاية القولون غير الم مباشر100cm处，لتحديد ما إذا كان الفتحة تسببها.

　　1, يلعب الفحص الطبي قبل الزواج دورًا إيجابيًا في الوقاية من العيوب الخلقية، ويعتمد حجم هذا الدور على مشاريع الفحص والمحتوى، ويشمل الفحوصات المناعية (مثل فيروس الهبولي، السليلة، فيروس نقص المناعة البشرية) والفحوصات الجنسية (مثل الفحص لالتهاب عنق الرحم) والفحوصات العامة (مثل قياس ضغط الدم والفحص الكهربائي القلبي) وطرح تاريخ المرض الأسري الشخصي، ويجب القيام بعمل استشارات وراثية.

　　2, يجب على النساء الحوامل تجنب العوامل الضارة قدر الإمكان بما في ذلك الابتعاد عن الدخان والكحول والأدوية والاشعاع والبذور والضوضاء والمركبات العضوية المتطايرة الضارة والمعدن الثقيل السام، خلال عملية الرعاية الصحية قبل الولادة يجب إجراء فحوصات التشخيص المبكر للعيوب الخلقية بشكل منهجي، بما في ذلك الفحوصات بالموجات فوق الصوتية والفحوصات المناعية، وإذا لزم الأمر، يجب إجراء فحوصات الكروموسومات لاتخاذ تدابير العلاج والمعالجة المناسبة.

　　1, القيام بفحوصات الدم والدم البيولوجي الروتينية:زيادة مستوى الخلايا البيضاء والخلايا الوسطية عند وجود التهاب، نقص الهيموجلوبين والهيماتيت عند وجود فقر الدم، نقص الصفيحات عند الحالات الشديدة، يمكن أن تكون هناك زيادة في الكرياتينين والنيتروجين العضوي في اختبارات الدم البيولوجي، واضطراب توازن السوائل والمعادن، يجب فحص مستوى الصوديوم والصوديوم والكالسيوم ومستوى الحموضة الدموية، يمكن اكتشاف الدم والدم في البراز من خلال الفحوصات الروتينية للبراز.

　　2, الفحص بالأشعة السينية:يمكن اكتشاف تغييرات انسداد الأمعاء من خلال الصور العادية للبطن، إذا كان هناك ثقب في الفتق، يمكن أن يكون هناك غاز حر في تحت الصدر، وإزالة التشخيص من خلال الفحص بالرصاص.

　　3,99فحص التيلوريوم المبهمبسبب99mTc له خصائص تجمع خاصة في خلايا الجدران المعدية، يمكن أن يتم امتصاصه من قبل المفصلة المعدية، مما يجعل المنطقة المحلية تركزًا إشعاعيًا، يمكن أن تصل دقة التشخيص إلى90% فوق، فإن هذا النواة معظمها يتم تجميعه واستخدامه وإفرازه من خلال المفصلة المعدية، ويكون هناك غشاء معدية غير طبيعي في رتق الدم، يمكن حقنه عن طريق الوريد.99كبريتات التيلوريوم(99mTcO4-)1تا3مليغرام، كل15دقيقة للاختبار1مرات، مراقبة مستمرة1تا3h، يظهر منطقة التركيز الإشعاعي غير الطبيعي في البطن، مما يساعد في التشخيص،13تم فحص المرضى المصابين بالدم الأسود99mTcO4-تصوير الغاما11تم التشخيص قبل الجراحة للحالات التي كانت إيجابية، وكانت نسبة التشخيص84.6%، يمكن زيادة معدل التشخيص عن طريق إعادة التصوير بعد حقن الببتيد الخماسي تحت الجلد،2لمرضى الأطفال الذين لم يظهر عليهم أي منطقة تركز إشعاعية غير طبيعية في البطن بعد التصوير بالغاما، يظهر التركيز الإشعاعي غير الطبيعي بعد حقن الببتيد الخماسي في الهيبارين، مما يؤكد التشخيص، ويتم التحقق من ذلك عن طريق الجراحة والتصوير التشريحي، ويتكرر هذا التغيير في حالات التكرار المعوي المدمج مع نزيف الجهاز الهضمي، ولم يكن هناك وقت كافٍ للقيام بهذا الفحص للأطفال الذين ظهرت عليهم أعراض الحمى البولية، ولا يساعد في التشخيص.

　　يكون النظام الغذائي للأطفال المصابين بفتق ميركل خفيفًا ومغذيًا، ويجب تناول الكثير من الفواكه والمحار التي تحتوي على فيتامينات مثل الفواكه والتفاح والخوخ والموز والدراق والكرز والبرتقال، وتناول اللحوم الخالية من الدهون وزيادة القوة البدنية. تجنب تناول الأطعمة الحارة والمحفزة مثل البصل والفلفل الأسود والفلفل الحار والفلفل الأسود والجزر والزعفران. تجنب التدخين والكحول والشاي الأسود والمشروبات المحفزة الأخرى.

　　یکم، آماده‌سازی قبل از عمل

　　در درمان عوارض میکله، اغلب به دلیل باریک شدن روده و خونریزی روده‌ای باعث اختلال در تعادل آب و الکترولیت‌ها و کاهش حجم خون و پلاکت‌ها می‌شود، التهاب میکله یا پارگی باعث م膜炎 شکمی می‌شود و می‌تواند باعث عفونت جدی شود، بنابراین قبل از عمل باید بر اساس شرایط بیمار، آماده‌سازی پیش از عمل کافی انجام شود تا بیمار در بهترین حالت ممکن برای عمل جراحی آماده شود و میکله برداشته شود تا درمان خوبی به دست آید.

　　1و برای بیمارانی که دچار خونریزی روده‌ای هستند: قبل از عمل، تزریق خون بسیار مهم است تا شوک خونریزی به سرعت تصحیح شود، حجم خون کافی تامین شود و هämoglobin به9گرم با فشار خون10.7با فشار خون8با فشار خون 100 میلی‌متر جیوه (mmHg) یا بیشتر، معمولاً باید آماده‌سازی6تا12تا بیمار دارای حجم خون کافی باشد تا در حالت بیهوشی از کمبود اکسیژن جلوگیری شود و از وقوع شوک جلوگیری شود.

　　2و بستن هموروئید باعث باریک شدن روده: بیمارانی که به بیمارستان می‌آیند باید بلافاصله تحلیل خون و بررسی آب و الکترولیت‌ها انجام شود تا تعادل آب و الکترولیت‌ها بررسی شود و به موقع تصحیح شود، در موارد جدی، پلاسمای خون یا خون کامل به بیمار داده شود، معمولاً آماده‌سازی4تا6اگر بسته‌بندی شده باشد، باید به سرعت عمل جراحی انجام شود. بیمارانی که دچار نفخ و م膜炎 شکمی هستند، باید کاهش فشار شكمی داده شوند، بیمارانی که تب و علائم مسمومیت دارند، باید کاهش دما و ترکیب‌های مصنوعی خواب را دریافت کنند. همچنین از آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌تر استفاده شود.

　　3و هموروئید یا پارگی: باید برای آماده‌سازی پیش از عمل مانند آمبولی یا م膜炎 شکمی اقدام شود.

　　دوماً، روش جراحی

　　در طول عمل، بر اساس شکل، اندازه، تغییرات病اری و شرایط روده کوچک متصل به میکله، می‌توان هموروئید را برداشت یا بخشی از روده کوچک را برداشت. روش‌های معمول عبارتند از:

　　1و روش ساده‌ای از بستن، برداشتن و بافت‌بندی: هموروئید مانند بزرگ‌ترین آمنیو، پایه آن بیشتر از1با قطر 1 سانتی‌متر از این روش استفاده می‌شود.

　　2و عملکرد مورب: مانند تصویر3نوع تغییرات نشان داده شده فقط در هموروئید محدود است، هموروئید دارای پایه پهن و بدون التهاب است، پس از برداشت برای جلوگیری از باریک شدن روده، پایه را با دو قلاب مستقیم در پایین هموروئید و محور طولی روده کوچک در زاویه45پس از قلاب کردن زاویه‌ای، هموروئید را بردارید، پس از ضدعفونی کردن، کانال روده را باز نمی‌کنند، رشته‌ها را قطع می‌کنند و به صورت U شکل بافت‌های سطحی و ماهیچه‌ای را با هم می‌بافند.

　　4و عملکرد هموروئید و برداشتن بخشی از روده کوچک: این روش برای مواردی که با هموروئید باعث پیچیدگی و مرگ روده می‌شود مناسب است. مواردی که با هموروئید باعث پیچیدگی‌های داخلی، پیچیدگی‌های روده و پیچیدگی‌های تورس (بند نازک) می‌شود؛ مواردی که با هموروئید باعث پارگی و التهاب شدید می‌شود؛ مواردی که با هموروئید باعث انبساط غیرعادی و وجود بافت‌های غیرعادی می‌شود، عملکرد هموروئید و برداشتن بخشی از روده کوچک، عملکرد دو سر به هم متصل شده و بافتهای پارچه‌ای و ماهیچه‌ای را با هم می‌بافند.