膀胱乙状结肠瘘

　　膀胱乙状结肠瘘在临床发生率低，国外文献报道发生肠膀胱瘘的几率约0.02％-0.03％，中国仅有零星报道。乙状结肠膀胱瘘多发生于男性患者。引起膀胱乙状结肠瘘的病因很多，归纳为先天性、创伤性、肿瘤性、炎性及其他因素等5类。其中创伤性是主要病因。

　　结肠损伤、炎症或肿瘤等结肠修补或肠切除吻合术后，发生吻合口裂开漏液，多发生在手术后4～5日，手术后开始有腹痛减轻，后又出现持续性腹痛加重，往往伴有毒血症，如体温升高，腹部压痛、反跳痛与腹肌紧张也日渐加重，这时应首先考腹腔感染，或有形成肠瘘的可能。

　　膀胱乙状结肠瘘顾名思义，就是膀胱与乙状结肠之间形成的不正常的通道。膀胱乙状结肠瘘对人身体伤害很大，乙状结肠内的粪便往往会通过瘘管进入膀胱里，造成泌尿系统的感染。

　　膀胱乙状结肠瘘引起腹腔感染时，会并发严重的腹膜炎；肠内容物由瘘口丢失，可导致水电解质的丢失及营养不良等病发症，以及膀胱感染导致的尿道炎、输尿管炎、化脓性肾炎。

　　膀胱乙状结肠瘘为非常罕见的疾病，临床病例较少。粪尿和气尿是本病例最主要的症状，也是患者前来就诊的主要原因。粪尿和气尿临床表现因病因不同而有所区别。气尿多见于憩室炎和Crohn病患者，粪尿多表现为肿瘤患者，同时可伴有顽固性腹泻和肉眼血尿。便尿不常见，可能是乙状结肠位置较膀胱高，形成一种压力差，乙状结肠内压高于膀胱内压，但若乙状结肠与膀胱呈唇状黏连，瘘口大到一定程度，消除了压力差，也会出现便尿症状。

　　膀胱乙状结肠瘘多是由创伤引起，如结肠损伤、炎症或肿瘤等结肠修补或肠切除吻合术后，发生吻合口裂开漏液，多发生在手术后4～5日。因此，要有效的预防膀胱乙状结肠瘘病症的发生，应重点注意肠道的各种外科手术时应注意伤口的处理。同时良好的生活作息习惯，在日常生活方面应该注意：

　　1、建立正常的膳食习惯。

　　2、防治便秘和腹泻。

　　3、养成良好的排便习惯。

　　寻找瘘口位置是诊断乙状结肠膀胱瘘的关键。膀胱镜对了解膀胱腔内病变及膀胱瘘口的位置有重要价值，对疾病的诊断率约67％，可见膀胱内漂浮的粪渣，黏膜局部红斑样改变，脓苔附着等，甚至可直接发现瘘口。膀胱造影和IUP检查意义不大。

　　肠腔瘘口主要通过钡剂灌肠和结肠镜检查确定，钡剂灌肠因肠腔的高顺应性，瘘口狭小以及瘘管内分泌物的堵塞，钡剂较难进入膀胱；结肠镜是在直视下观察瘘口，因瘘口处红肿、增生、糜烂，及大量渗出物，很难直接观察到瘘口，对糜烂、息肉、肿瘤、憩室阳性率较高。

　　B超、CT可对膀胱乙状结肠及瘘管全面检查，但CT更准确。文献报道CT诊断准确率为60％-100％，CT诊断膀胱肠瘘特有的征象是膀胱内有气体影，但必须排除泌尿系产气杆菌的存在和医源性产气。此外，CT还可以判定病因。

　　膀胱乙状结肠瘘病人需要进行手术治疗，术前给予患者高蛋白、高热量、高维生素，低脂易消化的低渣或无渣饮食，增强机体抵抗力，减少粪便；术前3日给无渣流质饮食，术前1日禁食，以减少粪便，术前使用缓泻剂彻底清洁肠道，以清洁肠道内的细菌，减少肠道细菌量。术后需禁食3～4天，待肠蠕动恢复后（指有气体从造瘘口溢出），可进流质饮食，10天左右可给软食，注意饮食卫生及搭配，并保证足够的液体摄入，防止便秘和腹泻。

　　饮食时应减少以下食物的摄入:

　　①易产气食物，如豆制品、奶制品、过甜的食物、碳酸饮料等；

　　②使粪便臭味大的食物，如肉、蛋、大蒜、洋葱等；

　　③易引起腹泻的食物，如酒、菠菜、芹菜、韭菜等；

　　④易引起便秘的食物，如油炸食品、坚果等，以免造成肠管和造瘘口的梗阻以及频繁使用造口袋引起生活工作的不便。

　　Лечение fistula между мочевым пузырем и сигмовидной кишкой в лечении зависит от различных этапов у пациентов с fistula между мочевым пузырем и сигмовидной кишкой:

　　Первый этап (после возникновения fistula)7～10день)

　　Пациент находится в периоде нестабильности fistula и начальной стадии инфекции, внутрибрюшная инфекция серьезна, местный отек и воспаление, при ремонте fistula часто проваливается, и это может привести к распространению инфекции; пациенту следует прекратить прием пищи, применить гастропневмонию, и дать парентеральное питание для улучшения общего состояния; назначить антибиотики, полностью дренировать очаг инфекции в брюшной полости и полностью дренировать содержимое кишечника из брюшной полости (вскрытие раны应及时 очистить или вставить дренаж).

　　Второй этап (10～30 день)

　　После обработки первого этапа, пациент постепенно восстанавливается, fistula после дренажа или обработки уже стала «под контролем» fistula, при сохранении сильной инфекции или продолжении развития и распространения следует активно контролировать инфекцию и усиливать питание. Особенно важным является парентеральное питание, которое необходимо для供给 тепла и азота.

　　Третий этап (1～3Месяц)

　　Через1～2Обработка этапа, при которой瘘оз уже зажил или стабилизировался, из-за низкой степени влияния fistula на питание, но при незаживающей fistozе应及时 определить факторы, вызывающие незаживание, наиболее частые причины:

　　① Заблокировка дистального отдела fistula.

　　② Эпителизация тканей fistula.

　　③ Сращение слизистой оболочки толстой кишки с брюшной стенкой, делающее瘘оз губчатым.

　　④ Присутствие инородного тела в области瘘口.

　　⑤ Несоответствующий дренаж гнойника附近瘘口.

　　⑥ Присутствие специфической инфекции или опухоли.

　　В это время основное внимание уделяется поиску причин незаживающей fistula, контролю腹腔ной инфекции, особенно гнойных абсцессов в пространстве между стенками кишечника. При высокой怀疑性应及时进行剖腹探查引流脓肿。Конечно, при подтверждении ультразвуком можно провести пункцию для удаления гноя, инъекцию антибиотиков, чтобы解除顾虑术中广泛粘连 и повреждения кишечника.

　　Четвертый этап

　　Для пациентов с незаживающей fistula, контролем腹腔ной инфекции, хорошим местным состоянием瘘口, можно рассмотреть плановую операцию для удаления причины и закрытия瘘а. Если дистальный отдел瘘а заблокирован,瘘口 должен быть удален перед ремонтом; при простых губчатых fistula или трубчатых fistula瘘管 можно повернуть в просвет кишечника, не делая излишних исследований брюшной полости, конечно, при местном специфическом инфицировании или наличии опухоли病变 должен быть удален.