膀胱乙状结肠瘻

　　膀胱乙状结肠瘻は臨床での発症率が低く、国外の文献では腸膀胱瘻が発生する確率は約0.02％～0.03％であり、中国では零散な報告のみがある。乙状结肠膀胱瘻は男性患者に多く見られる。膀胱乙状结肠瘻を引き起こす原因は多く、先天性、外傷性、腫瘍性、炎症性および他の要因の5つのカテゴリーに分類される。そのうち、外傷性が主な原因である。

　　結腸損傷、炎症または腫瘍などの結腸修復または切除吻合術後、吻合部の裂開漏液が発生し、術後4～5日間に多く見られ、術後には腹痛が軽減し、その後持続的な腹痛が強化され、毒血症を伴うことが多く、体温の上昇、腹部の圧痛、反跳痛と腹筋の緊張も逐日強化される。この場合、まず腹腔感染を疑い、腸瘻の形成の可能性がある。

　　膀胱乙状结肠瘻はその名の通り、膀胱と乙状结肠の間に形成される不正常な通道である。膀胱乙状结肠瘻は人体に大きな損傷を与え、乙状结肠内の排泄物が瘻管を通じて膀胱に入ることで泌尿系の感染が引き起こされる。

　　膀胱乙状结肠瘻が腹腔感染を引き起こすと、重篤な腹膜炎が併発する；腸内容物が瘻孔から失われるため、水分と電解質の損失や栄養不良などの合併症、膀胱感染が原因で尿道炎、輸尿管炎、化膿性腎炎が引き起こされる。

　　膀胱と乙状结肠の間に形成される異常な通道である膀胱乙状结肠瘻は非常に稀な病気であり、臨床例は少ない。排便尿と気尿はこの症例の最も主要な症状であり、患者が診療を受ける主な原因でもある。排便尿と気尿の症状は原因によって異なる。気尿は憩室炎やクローン病の患者に多く見られ、排便尿は腫瘍患者に多く見られ、同時に難治性の下痢と肉眼で見える血尿を伴うことがある。排便尿は稀であり、乙状结肠が膀胱よりも高い位置にあるため、圧力差が生じ、乙状结肠内の圧力が膀胱内の圧力を上回るが、乙状结肠と膀胱が唇状に粘着している場合、瘻孔が大きくなると圧力差が消え、排便尿の症状が現れることもある。

　　膀胱乙状结肠瘻は主に外傷が原因であり、例えば結腸損傷、炎症や腫瘍など、結腸の修復や切除吻合術後、吻合部が裂けて漏れが発生し、術後4～5日間に多く発生します。したがって、膀胱乙状结肠瘻の発症を効果的に予防するためには、腸の外科手術時の傷の処理に特に注意する必要があります。また、良い生活習慣を保ち、日常生活において以下の点に注意してください：

　　1、正常な食事習慣を確立する。

　　2、便秘や下痢を予防する。

　　3、良い排泄習慣を養う。

　　瘻口位置の特定は乙状结肠膀胱瘻の診断の鍵となります。膀胱鏡は膀胱内の変化や瘻口位置の理解に重要な価値があり、診断率は約67％です。膀胱内に浮遊する排泄物、粘膜の局部的な赤ら顔の変化、膿苔の付着などが見られ、瘻口が直接発見されることもあります。膀胱造影やIUP検査の意義は大きくありません。

　　腸腔瘻口は主にバリウム灌腸や結腸鏡検査で確認されますが、バリウム灌腸は腸腔の高い順応性や狭い瘻口、瘻管内分泌物の堵塞により、バリウムが膀胱に入るのが難しいです；結腸鏡は瘻口を直視で観察し、瘻口部の赤ら顔や肥厚、潰瘍や大量の分泌物により、瘻口を直接観察するのが難しいです。潰瘍、ポリープ、腫瘍、憩室の陽性率が高いです。

　　B超やCTは膀胱乙状结肠や瘻管を全体的に検査することができますが、CTがより正確です。文献によると、CTの診断精度は60％から100％です。CT診断の膀胱腸瘻特有の徴候は膀胱内にガスの影がありますが、泌尿系産氷菌の存在や医源性的な産氷を除外する必要があります。また、CTは原因を判定することもできます。

　　膀胱乙状结肠瘻患者は手術治療が必要であり、手術前に患者に高タンパク質、高カロリー、高ビタミン、低脂肪で消化しやすい低渣または無渣の食事を与え、体の抵抗力を強化し、排泄物を減らすために；手術前3日間は無渣の流質食事を与え、手術前1日間は食事を避け、排泄物を減らすために；手術前には下剤を使用して腸内の細菌を完全に掃除し、腸内の細菌量を減らします。手術後は3～4日間禁食し、腸の蠕動が回復した後（造口からガスが放出されることを指します）、流質食事を取り、約10日後に柔らかい食事を与えることができます。飲食衛生とバランスを保ち、十分な水分摂取を確保し、便秘や下痢を防ぐために注意してください。

　　食事中に以下の食品の摂取を減らすべきです:

　　①ガスを生成しやすい食品、例えば豆製品や乳製品、甘い食品、炭酸飲料など；

　　②排泄物に強い臭いを与える食品、例えば肉、卵、大蒜、玉ねぎなど；

　　③下痢を引き起こす可能性のある食品、例えば酒やアスパラガス、セロリ、ニンジンなど；

　　④便秘を引き起こす可能性のある食品、例えば揚げ物やナッツなどは避け、腸管や造口が詰まったり、造口袋の頻繁な使用で生活や仕事に不便を招くことを避けるために。

　　膀胱大腸瘻は、乙状结肠膀胱瘻患者の異なる段階に応じて、異なる治療を行います：

　　第1段階（瘻が発生した7～10日間）

　　患者は瘻口が安定していない期間と感染の初期にいます。腹腔内感染が重く、局所的な炎症と浮腫があります。腸瘻口の手術修復は失敗しやすく、感染が拡散することにもなります。したがって、患者には禁食、胃腸减压、輸液栄養を提供し、一般的な状態を改善します。抗生物質を投与し、腹腔内感染の灶を完全に引流し、腸内容物を腹腔から完全に引流します（傷口が早く暴露されれば、清掃または挿管引流を行います）。

　　第2段階（10～30日）

　　第1段階の処置を経て、患者は徐々に回復し、瘻口は引流や処置によって「制御された」瘻口となり、感染が非常に重いまたは進行している場合、感染を積極的に制御し、栄養を強化することが重要です。特に全静脈栄養は必要な手段であり、熱量と窒素源を供給します。

　　第3段階（1～3ヶ月）

　　1～2段階の処置を経て、効果が良い瘻口は既に治癒または安定しています。腸瘻は低い影響ですが、瘻口が治癒しない場合、不治癒の原因を迅速に理解し、一般的な原因は以下の通りです：

　　①瘻口の遠端に狭窄があります。

　　②瘻管の組織が上皮化しています。

　　③大腸粘膜と腹壁が癒着し、瘻口が唇状になります。

　　④瘻口に異物が存在。

　　⑤瘻口の近くに膿瘍があり、引流が悪い。

　　⑥特殊な感染や腫瘍が存在。

　　この期間の重点は、瘻口が治癒しない原因を探し、腹腔内感染を制御し、特に腸壁の間隔膿瘍を制御することです。高度に疑われる場合、時々腹腔探查引流膿瘍を行います。もちろん、B型超音波で確認できる場合、超音波のガイド下行穿刺吸引膿瘍、抗生物質の注入を行い、手術中の腹腔の広範囲な粘着を避け、腸管を傷つけることを避けることができます。

　　第4段階

　　未治癒の腸瘻患者に対して、腹腔感染の制御、瘻口の局所的な状態が良好である場合、延期手術を考慮することができます。病因を除去し、瘻口を閉じるために手術を行います。瘻口の遠端に狭窄がある場合、狭窄を解除してから瘻口を修復します。単純な唇状瘻や管状瘻の場合、瘻を腸腔に翻し、腹腔を過度に検査することは避けます。ただし、特殊な感染や腫瘍が存在する場合、変化を切除し吻合を行う必要があります。