Повреждение прямой кишки

　　1. Причины возникновения

　　1Открытые раны живота встречаются часто, особенно часто встречаются в области нижней части живота и промежности, при ранениях огнестрельным оружием, и часто сопровождаются множественными повреждениями внутренних органов, часто сочетаются с повреждениями и дефектами мягких тканей промежности. В повседневной жизни встречаются в основном при ножевых ранениях или падениях с высоты, при нахождении ягодиц на остром предмете или падении на него, острый предмет проходит через промежность или анальное отверстие и повреждает прямую кишку. Также возможны перфорации прямой кишки из-за необычных сексуальных предпочтений или шуток с введением异物 в анальное отверстие.

　　Иногда одно бедро под сильным внешним усилием тянет сильно наружу, вращается и рвет промежность, а также анальный канал и прямую кишку.Характеристика этого вида повреждения - большая рана в промежности и разрыв мочевого или влагалищного канала.

　　2Закрытые повреждения обычно возникают в результате дорожно-транспортных происшествий, падений, сжатия, ударов,碾压 и т.д.Одна из причин - смещение перелома таза, которое вызывает сокращение и разрыв тазового底的 мышц и разрыв прямой кишки или разрыв прямой кишки лоскутом перелома; другая - мгновенное сжатие живота тупой силой, которое заставляет воздух сигмовидной кишки проникать в прямую кишку, так как анус находится в закрытом состоянии, прямая кишка становится спайкой.Эксперимент Rosenberg показывает20.5кг/см2Pressure может привести к разрыву стенки кишечника в пространство, не покрытое брюшиной,直肠.Первый вид повреждения серьезен, часто сочетается с повреждением мочевого пузыря и шоком из-за потери крови; второй вид имеет большой размер разрыва и сильное загрязнение.

　　3Повреждение, вызванное врачебной деятельностью, может быть вызвано неосторожными действиями при гинекологических операциях, операциях в области промежности и внутривлагалищных операциях, также может возникнуть穿孔 прямой кишки при очистке кишечника, бариевой клизме, ректоскопии или sigmoidоскопии (например, высокочастотная коагуляция, лазер и т.д.).

　　Второй раздел, патогенез

　　Патологические изменения различаются в зависимости от степени повреждения, природы повреждения, метода и места действия, объема, времени и наличия других повреждений органов.Легкие повреждения включают разрывы слизистой оболочки и мышечного слоя, а тяжелые - разрывы всех слоев стенки кишечника и обширные повреждения мышц сфинктера.Если повреждены крупные сосуды и передние вены копчика, может возникнуть массивное кровотечение и шок.Повреждение прямой кишки в верхних и средних1/3Повреждение часто accompanies гнойный перитонит; вниз1/3Повреждение легко вызывает инфекцию вокруг прямой кишки и анального канала, такие как蜂窝织炎 малого таза, инфицирование заднего пространства прямой кишки и инфицирование седалищно-прямокишечного кармана.Из-за того, что эти пространства велики, а также смешанная анаэробная инфекция и непрерывное загрязнение содержимым кишечника, могут возникнуть обширные некрозы,严重的 сепсис и септицемия, даже смерть.Повреждение прямой кишки может также привести к fistуле直肠а и мочевого пузыря, fistуле прямой кишки и влагалища и fistуле за пределами прямой кишки.Повреждение анального канала может привести к сужению анального канала и потере контроля над анусом.

　　После разрыва прямой кишки выделение фекалий легко вызывает инфекцию邻近部位。Из-за глубокого и скрытого расположения прямой кишки, а также хорошего защиты тазового костного кольца, она редко повреждается.Однако, при повреждении, из-за того, что прямая кишка часто находится в пустом состоянии или содержимое уже сформировано, его трудно вывести через穿孔, воспаление развивается медленно, симптомы скрыты, легко игнорируются.Но микрофлора в месте повреждения разнообразна, ее плотность достигает1016/L,极易造成严重的腹腔内或直肠周围间隙感染。

　　Из-за различного местоположения повреждения, степени повреждения, времени穿孔а, размера穿孔а и степени загрязнения брюшной полости фекалиями, клинические проявления различаются, наиболее частыми являются:

　　1、休克：Кровотечение, вызванное повреждением прямой кишки, является относительно частым явлением, такое кровотечение часто трудно контролировать, частота шока при отдельном повреждении прямой кишки составляет11%, а при сочетанных повреждениях частота составляет31.7%, особенно при сочетанных повреждениях таза.

　　2、腹膜炎：Повреждение прямой кишки в брюшной полости неизбежно сопровождается признаками перитонита, степень которого зависит от объема повреждения, количества содержимого кишечника и наличия сочетанных повреждений, отдельное повреждение прямой кишки с единичным穿孔ом, при пустой прямой кишке симптомы не выражены.

　　3、蜂窝织炎腹膜：Повреждение прямой кишки вне брюшной полости не проявляется симптомами перитонита, боли не сильные, но инфекция легко распространяется по隙缝 вокруг прямой кишки и анального канала, вызывая蜂窝织ит малого таза, инфекцию заднего пространства прямой кишки, инфекцию седалищно-rectal ямки и т.д., поэтому симптомы общей инфекции могут быть серьезными.

　　4Сопутствующие повреждения:В зависимости от типа сопутствующих повреждений клинические проявления повреждения прямой кишки могут значительно варьироваться, и повреждение прямой кишки может быть пропущено, если оно проявляется в основном как сопутствующее повреждение, например, при повреждении мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, может наблюдаться混отсот крови и кала в моче и (или) моче.

　　5Внимания:

　　(1Противопоказания к промыванию: Независимо от типа исследования, при подозрении на повреждение прямой кишки категорически запрещается вводить воздух, воду, барий или другие вещества в анальный канал, чтобы не ускорить распространение инфекции.

　　(2Внимание к特点是 проникающего ранения: В проникающих ранениях прямой кишки обычно количество перфораций составляет "четверное", то есть на одном боку есть одно отверстие, а на противоположном боку также есть одно отверстие. При проверке не следует упускать из виду.

　　(3Предотвращение пропуска диагностики: Повреждение прямой кишки легко пропустить в следующих случаях:

　　① При массовом поступлении раненых или у раненых есть множественные перфоративные ранения, повреждение прямой кишки легко пропустить, особенно при небольших перфоративных ранениях в области промежности.

　　② При шоке и множественных переломах с смещением диагностика повреждения прямой кишки может быть затруднена, в некоторых случаях для обнаружения повреждения может потребоваться sigmoidоскопия.

　　③ Повреждения ниже брюшинного рефлекса и выше тазового диафрагмы, из-за легких ранних симптомов, легко быть упущенными, но если есть明显的 анамнез травмы, диагностика не составляет труда.

　　(4Внимание к информации о повреждении прямой кишки:

　　① При закрытых ранениях, если тщательно анализировать анамнез и клинические проявления, в большинстве случаев можно поставить диагноз. Клинические проявления варьируются в зависимости от места, степени и времени обращения за помощью. После поступления в больницу сначала быстро оценивают состояние пациента, уделяя внимание не только брюшной полости и малому тазу, но и другим частям тела на наличие сопутствующих повреждений.

　　② При огнестрельных ранениях необходимо учитывать входные и выходные отверстия, размер, направление, путь и время получения ранения, а также положение и позу тела в момент получения ранения, что часто может указать на наличие повреждения прямой кишки. Выход крови из анального канала после ранения является сильным доказательством повреждения прямой кишки. Если после ранения пациент не может мочиться или в моче есть кровь и кал, или моча вытекает из анального канала, это указывает на повреждение мочевого пузыря или мочеиспускательного канала. Любое открытое повреждение в области промежности, копчика, ягодиц, бедра, нижней части живота, если кал вытекает из рта, следует рассматривать как повреждение прямой кишки. Если при повреждении прямой кишки возникает травматический шок, часто это связано с другими повреждениями органов, такими как перелом таза, травма крупных сосудов, массивное кровотечение за брюшиной и обширные раны мягких тканей.

　　Профилактика после операции:

　　1Поддержание проходимости胃肠减压 до восстановления функции кишечника.

　　2Продолжение комплексного применения широкого спектра антибиотиков и антиаэробных препаратов метронидазол.

　　3Гладкость оттока, правильное время размещения, дренаж впадины прямой и мочевого пузыря.2～4дней можно удалить; починить или吻合附近引流ные трубки до тех пор, пока не будет证实, что они уже зажили и не будут протекать, а также удалить сакральный дренаж на3дней начинать ежедневное медленное удаление少许, до полного удаления, обычно около7～10День. Необходимо учитывать:

　　(1Как в брюшной полости, так и вне брюшной полости, отток не должен быть размещен в месте разрыва или зашитого участка, чтобы не образовалась fistula.

　　(2Отток не должен быть удален слишком рано и быстро, но и не должен оставаться слишком долго, чтобы не образовалась fistула.

　　(3При наличии у пациента высокой температуры и других симптомов инфекции, необходимо проверить, свободно ли протекает отток, или нет ли инфекции за пределами области оттока, и своевременно исправить или сделать новый разрез для оттока.

　　4、加强会阴护理：及时清洁尿道口、阴道和肛门，去除分泌物，可用酒精涂擦。

　　5、导尿管的处理：如无膀胱尿道损伤，可尽早拔除，以防感染。若有膀胱或尿道损伤应在膀胱尿道伤口愈合后再拔除。

　　6、严密观察病情，及时发现并处理术后并发症。

　　7、造瘘口处应妥加保护，及时清理流出粪便或分泌物，并保护好周围皮肤。结肠造口不宜过早关闭，以6недели до3месяцев является наиболее оптимальным.

　　1、直肠指诊：临床有下列情况均应常规作直肠指检

　　(1）暴力所致的肛管损伤，如撞伤，坠落伤；

　　(2）肛门刺伤；

　　(4）骨盆挤压伤，下腹部踢伤；

　　(5）伤后有肛门流血者，直肠指检不但可发现伤口大小及数量，还可判断肛门括约肌损伤情况，为治疗提供参考，直肠指检时指套上常染有血迹或尿液，如损伤部位低，可扪到破口，破损区有肿胀和压痛等即可确诊，阳性率可达80％。

　　指检阴性，仍疑有直肠伤时，在伤情允许下可直肠镜检查，但不作为常规，腹部X线平片及骨盆前，后及侧位片，对诊断有帮助。

　　2、阴道指诊：对疑有直肠伤的已婚妇女进行阴道指诊，也有助于诊断，可触及直肠前壁破裂口，并明确是否合并阴道破裂。

　　3、内镜检查：对指诊阴性者，进行直肠镜或乙状结肠镜检查可发现指诊未能达到或遗漏的直肠破裂，因其能直观损伤部位，范围和严重程度，常能提供处理依据。

　　4、X线检查：也是诊断直肠破裂必不可少的重要手段，发现膈下游离气体提示腹膜内直肠破裂；通过骨盆相可了解骨盆骨折状况和金属异物的部位，在骨盆壁软组织见到气泡则提示腹膜外直肠破裂。

　　直肠造影虽有助于诊断，因其可加重污染，使感染扩散，弊大于利，故应列为禁忌。

　　5、血常规检查：白细胞计数及中性粒细胞增多。

　　手术及放疗、化疗以后，患者的身体会很虚弱、免疫力降低，这时候应增强体质，提高抗病能力，防止复发，调整全身状态，清除毒素，可以服用中药抗癌平丸、珍香胶囊等。

　　蛋白质∶动物性蛋白摄取过多者，意味着摄取更多的肉类及脂肪类，更少的纤维质类，可间接影响到癌症发生的机会。西方以及高度工业化的国家，肉类（尤其是红肉）是食物中的主食，在高热烹调的肉类会产生异环胺类，这是一种致癌物，导致大肠直肠癌的发生。建议爱吃肉的人，将红肉（牛肉，猪肉）的量减少，鱼肉，鸡肉。

　　一旦确诊直肠破裂，必须紧急手术，每延误4h，病死率将增加15％。

　　1、术前准备

　　(1）开放静脉，快速足量扩容，以纠正休克。

　　(2）联合使用广谱抗生素和抗厌氧菌药物甲硝唑。

　　(3）常规置入鼻胃管，进行胃肠减压。

　　(4）常规留置尿管使膀胱排空，以利手术操作。

　　2、手术要点

　　(1）切口：选用下腹正中或左旁正中切口。

　　(2）处理程序：止血应放首位，以抢救生命。直肠破裂口应用肠钳钳住，并用大盐水沙垫将其与腹膜及其他脏器隔开。全面探查腹腔各脏器，按先重后轻的原则处理腹部所有损伤。最后处理直肠损伤。

　　(3）术式选择：

　　①经腹直肠损伤修补术：适用于腹腔内污染轻微、炎症不明显、损伤单一，破裂口在2cm以下、新鲜的直肠撕裂伤或刀刺伤。

　　②经腹直肠损伤修补加乙状结肠造口术：虽然直肠损伤并不严重，但遇以下情况，应在直肠修补术后，常规施行乙状结肠造口术，以使缝合处易于愈合：A.合并休克。B.合并骨盆骨折并有腹、盆腔其他脏器损伤。C.直肠充盈饱满或腹腔污染严重。D.延迟治疗4h以上者；E.腹膜外直肠破裂。

　　③经腹破损直肠切除、远侧断端缝合关闭、近侧结肠造口术（Hartmann手术）：适用于直肠破损严重、损伤范围广泛、无法进行修补或腹腔污染严重、肠壁炎症水肿较重、不宜缝合的损伤，特别是爆炸伤。先将直肠上动脉结扎，游离直肠，于损伤部位以下切断肠管，并将远断端缝合关闭。切除损伤肠管后，将近侧结肠断端从左侧腹壁另一切口引出造口，待病人康复后，择期将造口结肠还纳腹腔并与直肠残端吻合。

　　④经腹会阴切口乙状结肠造口、骶前引流术：适用于：A.腹膜外直肠破裂。B.伴有严重的直肠周围间隙污染。C.合并骨盆骨折并有盆腔其他器官损伤。D.伴有会阴部或肛管撕裂伤。首先经腹探查并处理腹内器官损伤，施行乙状结肠造口术。至于腹膜外直肠破裂本身的处理，除非清创术到达破损处可以在修整后进行内翻缝合，否则不必特意进行。因为这种修补有时非常困难，即使勉强修补，也多不尽人意。至于粪便的污染主要靠直肠冲洗解决。对盆腔脏器损伤应作出处理，如尿道断裂修补、阴道破裂缝合等。会阴部、肛门部的伤口均应施行清创修补术，最后实施骶前引流术。为避免损伤肛管直肠环发生大便失禁，应在尾骨一侧做孤形切口。为使引流通畅，可以切除尾骨。为了止血甚至可以切除部分骶骨。注意引流物放置一定要达到直肠破裂处稍下。骶前引流非常重要，它是治疗腹膜外直肠破裂的关键措施之一，能使感染率下降50％。

　　上述②、③、④3种术式共同之处是都附加乙状结肠造口术，此举非同小可，直接关系手术的成败和病人的安危，是处理严重直肠损伤必不可少的安全稳妥的关键措施之一。其缺点是病人住院时间长，心理负担重，需再次剖腹手术关闭造瘘口。

　　⑤预防性肠外置：如何做到既安全稳妥，又尽量减少再次剖腹术，一直是创伤外科学者重点研究的课题。近几年设计的预防性肠外置，能较好的解决部分问题，可使相当数量的直肠破裂病人免受结肠造口和再次剖腹手术之苦。适用于损伤较重，污染较轻，不能进行一期修补，位于腹膜返折以上的直肠损伤。对直肠损伤局部行清创缝合术或破损直肠切除端端吻合术加乙状结肠双腔造口术。术后暂不开放外置的乙状结肠，3～5天病人肠鸣音恢复并排气后，在外置的乙结状肠系膜孔穿过一无菌油沙条或硅胶管，拆除外置肠管与腹壁间缝线，轻柔地还纳外置肠管于腹腔内，将油沙条或硅胶管固定在腹壁上，局部加盖无菌敷料。嘱病人进食，观察2～3天，如无异常，抽出油沙条或硅胶管，二期缝合造口处腹壁。如发现修补或吻合失败，则用油沙条或硅胶管将外置的乙状结肠再提出腹壁外，缝合固定并开放造口。

　　(4）清创：清创要彻底，冲洗要充分。尤其是火器伤，伤口小，窦道宽，局部组织损伤重，还可能将泥土、衣物布片等带入伤道，并常有粪便污染。因此必须沿伤道彻底清创，清除所有异物、粪便、碎骨片、凝血块和失活组织。并用大量生理盐水（至少在5000ml以上）彻底冲洗腹腔、腹膜后间隙和伤道。

　　(5）引流：要保证通畅有效。腹膜内直肠破裂除修补、吻合或残端封闭附近放置双套管引流外，应常规在直肠膀胱陷凹放置双套管引流。注意引流管切勿从原伤口或切口引出，应另做切口引出。对腹膜外直肠破裂则应实施骶前引流。

　　(6）直肠冲洗：应常规进行清除直肠内积粪，彻底冲洗直肠，尽可能清除肠腔内细菌，以防继续污染，对严重直肠破裂至关重要。它与乙状结肠结造口和骶前引流一样是治疗腹膜外直肠破裂的方法。3три ключевых меры. Ни одно из них не может быть пропущено. Прямая колостомия без промывания прямой кишки и сакрального дренажа обязательно приведет к развитию абсцесса вокруг прямой кишки, а простой дренаж без колостомии и промывания прямой кишки оставит различные свищи в прямой кишке, такие как свищи мочевого пузыря, свищи влагалища, свищи кожи и т.д.

　　Чистка прямой кишки, простота и удобство выполнения. Можно использовать стерильный肛管, вставленный в anus, для灌注冲洗 до дистального отдела сигмовидной кишки, или вставить катетер в дистальный конец колостомы для направленного冲洗. Лучше всего использовать теплую соль. Убедитесь, что давление не слишком высокое. Если стул в прямой кишке сухой, помогите его вынуть. Очистка должна быть thorough и достаточной, до тех пор, пока прямой кишка не будет полностью чистой и жидкость не будет прозрачной.

　　3, послеоперационное лечение

　　(1)Поддерживать проходимость желудочно-кишечного减压а, до восстановления функции кишечника.

　　(2)Продолжайте одновременно широко использовать полиспектральные антибиотики и антиаэробные препараты метронидазол.

　　(3)Дренаж должен быть свободным, а время его нахождения должно быть подходящим, дренаж из直肠о-мочевого кармана2～4дней можно удалить; починить или吻合附近引流ные трубки до тех пор, пока не будет证实, что они уже зажили и не будут протекать, а также удалить сакральный дренаж на3дней начинать ежедневное медленное удаление少许, до полного удаления, обычно около7～10дней. Необходимо учитывать: ① Внутренние и внешние раны живота не должны содержать дренажных материалов, чтобы предотвратить образование свищей. ② Дренажные материалы не должны быть удалены слишком рано и быстро, но и не следует их оставлять слишком долго, чтобы не образовывать ходы. ③ При возникновении симптомов высокой температуры и инфекции у пациента следует проверить, свободно ли проходят дренажные материалы, или есть ли инфицирование за пределами области дренажа, и своевременно исправить или сделать новый разрез для дренажа.

　　(4)Укрепление послеоперационного ухода за промежностью: своевременно очищать уретральный вход, влагалище и анус, удалять секреты, можно использовать rubbing alcohol для обработки.

　　(5)Обработка катетера мочевого пузыря: если нет повреждения мочевого пузыря и уретры, его можно尽早 удалить, чтобы предотвратить инфицирование. Если есть повреждение мочевого пузыря или уретры, его следует удалить после заживления ран мочевого пузыря и уретры.

　　(6)Следить за состоянием пациента, своевременно выявлять и лечить послеоперационные осложнения.

　　(7Отверстие для стомы должно быть надежно защищено, своевременно очищаться от выделяемого кала или секрета, и окружающая кожа должна быть защищена. Колостомы не следует закрывать слишком рано, чтобы6недели до3месяцев является наиболее оптимальным.