직장 손상

　　1. 발병 원인

　　1개방성 상처 전쟁 시 많이 보이며, 특히 하부 골반과 귀부의 화기상처에서 많이 보이며, 여러 곳의 내부 장기 상처가 많이 있으며, 귀부 부드러운 조직 손상과 결손이 종종 동반됩니다. 일상 생활에서는 칼 찔림이나 높은 곳에서 추락하여 臀 부위를 넘어뜨리거나 날카로운 물체에 앉아 있을 때 많이 보입니다. 날카로운 물체가 귀부나 직장을 통해 직장으로 침투하여 상처를 입습니다. 변태적인 사랑이나 직장에 물체를 넣어 놓은 놀이로 인해 직장 파열이 일어나는 경우도 있습니다.

　　有时一侧下肢被强大外力牵拉极度后伸、外展，旋转时撕裂会阴并累及肛管和直肠。此种损伤的特点是会阴部有较大伤口，并有尿道或阴道撕裂伤。

　　2、闭合伤多为交通事故、坠落、挤压、碰撞、碾轧等原因引起。其一因骨盆骨折移位使肛提肌收缩撕裂直肠或骨折片刺破直肠；其二是钝性暴力瞬间挤压腹部，使乙状结肠的气体冲入直肠，由于肛门处于关闭状态使直肠成为闭袢。Rosenberg实验证明20.5kg/cm2的压力即可使肠壁向着无腹膜覆盖的直肠间隙破裂。前者伤情严重，多合并尿道损伤并有创伤失血性休克；后者破裂口大，污染严重。

　　3、医源性损伤盆腔手术，会阴部手术和阴道内手术操作不慎皆可误伤直肠，清洁灌肠、钡灌肠、直肠镜或乙状结肠镜检查或治疗（如高频电灼、激光等）也可发生直肠穿孔。

　　二、发病机制

　　病理变化随损伤程度、损伤物性质及作用方法、部位、范围、时间和有无其他脏器伤而异。轻的只有黏膜撕裂和肌层裂开，重的有全层肠壁断裂和广泛括约肌损伤。若伴有大血管和骶前静脉丛损伤，可引起大出血而发生休克。直肠上、中1/3伤常伴发化脓性腹膜炎；下1/3伤易引起直肠肛管周围间隙感染，如盆腔蜂窝织炎、直肠后间隙和坐骨直肠窝感染。由于这些间隙较大、加之厌氧菌混合感染和肠内粪便不断污染，可引起广泛坏死、严重的毒血症和败血症，甚至死亡。直肠伤还可并发直肠膀胱瘘、直肠阴道瘘和直肠外瘘。肛管伤可造成肛管狭窄和肛门失禁。

　　直肠破裂后粪便溢出容易引发邻近部位的感染。由于直肠位置深在、隐蔽，又有骨盆的良好保护，很少损伤。一旦损伤由于直肠多呈空虚状态或虽有粪便也已成形，不易自穿孔处溢出，炎症进展较缓慢，症状隐匿，易被忽略。但伤处粪便的细菌种类多，密度大，可达1016/L，极易造成严重的腹腔内或直肠周围间隙感染。

　　因损伤部位，损伤程度的不同，穿孔时间长短，穿孔的大小及粪便污染腹腔程度等，临床表现有所不同，常见表现有：

　　1、休克：直肠伤所引起的出血性休克是比较常见的，这种出血往往难以控制，直肠单独伤的休克发生率为11％，而伴有合并伤时则发生率为31.7％，特别是合并骨盆损伤时更为严重。

　　2、腹膜炎：腹膜内直肠伤不可避免地伴有腹膜炎征象，其严重程度与损伤的范围，肠腔内容物的多少以及合并伤的情况有明显的关系，单独直肠伤的单个穿孔，直肠内空虚者症状不明显。

　　3腹腔蜂窝织炎：peritoneal 외直肠 상해는 peritoneal 염증 증상이 없으며,腹痛이 심하지 않지만, 감염이 직장肛관 주위 공간을 통해 확산되어 골반 히드로이드염, 직장 후 공간 감염, ischial 직장 공간 감염 등을 유발할 수 있습니다. 따라서 전신 감염 증상이 심각합니다.

　　4、합병 상해:합병 상해에 따라,直肠 상해의 임상적 증상은 매우 다를 수 있습니다. 심지어 합병 상해의 증상이 주를 이루고直肠 상해가 놓칠 수 있습니다. 예를 들어, 합병膀胱, 요도 상해가 있을 때, 피혈과(또는) 대변이 피혈과(또는) 배尿에 혼합될 수 있습니다.

　　5、주의사항

　　（1） 콧속 채우지 금지: 어떤 검사를 하든,直肠 상해가 의심되는 경우, 공기, 물, 바리움 등 다른 물질을 콧속에 주입하는 것을 절대 금지합니다. 이는 감염이 빠르게 확산되는 것을 방지하기 위함입니다.

　　（2）穿透상의 특징에 주의하세요:直肠穿透상에서는 통로가 '짝수'로, 즉 한쪽에 통로가 있으면 반대쪽에도 통로가 있음을 검사할 때 무시하지 마세요.

　　（3） 검사결과를 놓치지 않기 위해서는,直肠 상해는 다음과 같은 상황에서 검사결과를 놓칠 수 있습니다:

　　① 많은 상해병자가 있거나 상해병자가 다발성穿通상을 가지고 있을 때,直肠 상해는 검사되지 않을 수 있습니다. 특히 회阴부에 작은穿通상이 있을 때는 더욱 그렇습니다.

　　② 쇼크와 다발성 골절이 있고 이차적으로 변위가 있을 때,直肠 상해의 진단은 영향을 받을 수 있습니다. 일부 경우는 쇄장结肠경검을 통해 발견할 필요가 있습니다.

　　③ peritoneal 반전 이하,肛提肌 이상의 상해는 초기 증상이 약하여 무시되기 쉬우나, 명확한 상해 이력이 있으면 진단이 어렵지 않습니다.

　　（4）直肠損傷 정보에 주의:

　　① 닫힌 상해는, 외상 이력과 임상적 증상을 정확히 분석하고 검사할 수 있다면 대부분의 경우 진단이 가능합니다. 임상적 증상은 상해 부위, 정도 및 진료 시간에 따라 다릅니다. 환자가 병원에 입원한 후에는 즉각적인 상태 평가를 시작하고, 대장 및 골반 외에도 전신의 다른 부위에 합병 상해가 있는지 확인합니다.

　　② 화기상해는, 화기의 입구, 출구, 크기, 방향, 경로 및 상해 시간, 상해 시 체위와 자세 등의 상황을 종종 확인할 수 있습니다. 상해 후 자肛门에서 피혈이 유출되면 직장 상해의 강력한 증거입니다.腹痛과 peritoneal 자극 증상이 있으면 peritoneal 내 직장 상해가 있음을 나타냅니다. 상해 후 배尿가 불가능하거나 피혈과 대변이 배尿에 혼합되거나, 배변과 피혈이 자肛门에서 유출되면, 요도와 요도 상해가 있음을 나타냅니다. 골반 골절, 대혈관 상해, peritoneal 후 대출혈 및 넓은 부위의軟组织 상해 등 다른 장기 상해가 병합된 경우, 직장 상해가 발생할 때 대부분의 상해는 다른 장기 상해와 병합됩니다.

　　수술 후 예방:

　　1식도减压가 통로되도록 유지하고, 대장 기능이 회복되면 사용을 중지합니다.

　　2广谱抗生素와抗厌氧菌薬甲硝唑을 충분히 사용하고 계속 합니다.

　　3유혈물이 통로되도록 해야 하며, 유혈물을 두는 시간이 적절해야 하고, 직장膀胱 골절 부분 유혈물 유입2～4天 후에 제거할 수 있습니다；修补或吻合附近引流管至能证实已愈合不会渗漏时再拔出；骶前引流在术后第3天부터, 매일 조금씩 외쪽으로 빼내며, 완전히 빼내기까지 일반적으로 필요한 시간은7～10날. 반드시 주의해야 합니다:

　　（1가슴내부나 가슴 외부에 있든, 유혈물은 파열된 부위나 병합된 부위에 두지 않아야 합니다. 이는 파이프 형성을 피하기 위함입니다.

　　（2유혈물은 너무 일찍 너무 빠르게 제거하지 마시고, 그렇다고 너무 오래 두지도 마십시오. 이는窦道 형성을 유발할 수 있습니다.

　　（3병인이 고열 등 감염 증상이 있을 때는, 유혈물이 통로되고 있지 않은지, 유혈물이 유혈물 유입 영역 외의 감염이 있는지 확인하고, 즉각적인 교정이나 추가적인 절개 유혈물 유입을 위해 조치합니다.

　　4음경 케어를 강화하십시오:尿道口, 자극 검사, 자극 검사를 깨끗하게 유지하고 분비물을 제거하고, 알코올로 씻어야 합니다.

　　5의뢰관 처리:膀胱尿道 손상이 없으면 빨리 빼려야 하며, 감염을 방지하기 위해 사용할 수 있습니다.膀胱 또는尿道 손상이 있으면膀胱尿道 상처가 치유된 후에 빼려야 합니다.

　　6질병 상태를 주의 깊게 관찰하고, 수술 후 합병증을 발견하고 처리할 수 있습니다.

　　7구조口을 잘 보호하고, 배출된 배설물이나 분비물을 시간에 따라 청소하고 주변 피부를 보호해야 합니다. 대장 구조는 일찍 마감하지 않도록 해야 합니다.6주에서3개월이 최적입니다.

　　1대장 지진 검사:의료 상황에서 다음과 같은 경우는 일반적으로 대장 지진 검사를 수행해야 합니다

　　（1폭력으로 인한 결장 손상, 예를 들어 충격상처, 추락상처;

　　（2결장 찔림;

　　（4골반 축축 상처, 하부 복부에서 발진 상처;

　　（5가장자리에서 출혈이 있는 경우, 대장 지진 검사는 상처 크기와 수를 발견하는 것뿐만 아니라, 직장 수축근 손상 상태를 평가하고 치료를 위한 참고 자료를 제공할 수 있습니다. 대장 지진 검사를 할 때, 지진 검사를 할 때 손가락 장갑에 피와尿液이 묻을 수 있으며, 손상 부위가 낮으면 파열구를 만질 수 있으며, 파열 부위가 부종하고 압통이 있으면 진단할 수 있습니다. 양성률은80％。

　　지진 검사가 음성이지만 여전히 대장 손상이 의심되는 경우, 상처 상태를 허용하는 경우 대장 내시경 검사를 할 수 있지만, 일반적인 검사로는 사용되지 않습니다. 복부 X선 평면 사진 및 골반 전면, 후면 및 측면 사진은 진단에 도움이 됩니다.

　　2자극 검사:대장 손상이 의심되는 결혼한 여성에 대해서는 자극 검사를 통해 진단에 도움이 될 수 있습니다. 자극 검사를 통해 대장 앞벽 파열구를 만질 수 있으며, 자극 검사가 여성의 대장 파열이 동반되었는지 명확히 할 수 있습니다.

　　3내시경 검사:지진 검사가 음성인 경우, 대장 내시경이나 골반 내시경 검사를 통해 지진 검사에서 발견되지 않거나 놓친 대장 파열을 발견할 수 있습니다. 그 이유는 손상 부위, 범위 및 심각성을 직접 확인할 수 있기 때문에, 치료 기준을 제공할 수 있습니다.

　　4X선 검사:대장 파열 진단에 필수적인 중요한 수단이며, 갈비골 내 자유 기체를 발견하면 복막 내 대장 파열을 시사합니다. 골반 촬영을 통해 골반 골절 상태와金属 이물질의 위치를 이해할 수 있으며, 골반 벽 연약 조직에 풍선이 나타나면 복막 외 대장 파열을 시사합니다.

　　대장 촬영은 진단에 도움이 될 수 있지만, 감염을 더 확산시키고 오염을 증가시키기 때문에, 이점보다 단점이 크므로 금기로列为되어야 합니다.

　　5혈액 검사:백혈구 수 및 중성구가 증가합니다.

　　수술 및 방사선 치료, 화학 치료 후, 환자의 몸은 매우 약해지고 면역력이 저하되며, 이때 몸체를 강화하고 병변 방지를 위해 면역력을 높이고, 재발을 방지하고 전신 상태를 조정하고 독소를 제거할 수 있습니다. 중의약 항암 평구, 진상 캡슐 등을 복용할 수 있습니다.

　　단백질:동물성 단백질 섭취가 많은 사람은 더 많은 고기와 지방을 섭취하고, 섬유질을 적게 섭취하여 암 발생 가능성을 간접적으로 영향을 미칠 수 있습니다. 서양 및 고도로 산업화된 국가에서 고기(특히 빨간 고기)는 식품의 주요 성분으로, 높은 열에 구운 고기는 항암물질인 이소시아아미드를 생성합니다. 고기를 좋아하는 사람들은 빨간 고기(소고기, 돼지고기)의 양을 줄이고, 고기, 닭고기를 섭취하는 것이 좋습니다.

　　大肠破裂이确诊되면 즉시 수술이 필요하며, 지연될수록4h，病死率將增加15％。

　　1、術前準備

　　（1）開放靜脈，快速足量扩容，以纠正休克。

　　（2）聯合使用廣譜抗生素和抗嚴氧菌藥物甲硝唑。

　　（3）常規置入鼻胃管，進行腸胃減壓。

　　（4）常規留置尿管使膀胱排空，以利手術操作。

　　2、手術要點

　　（1）切開：選用下腹正中或左旁正中切開。

　　（2）處理程序：止血應放首位，以救護生命。直腸破裂口應用腸鉗鉗住，並用大鹽水沙墊將其與腹膜及其他器官隔開。全面探查腹腔各器官，按先重後輕的原則處理腹部所有損傷。最後處理直腸損傷。

　　（3）術式選擇：

　　①經腹直腸損傷修補術：適用於腹腔內污染輕微、炎症不顯著、損傷單一，破裂口在2cm以下、新鮮的直腸撕裂傷或刀刺傷。

　　②經腹直腸損傷修補加乙狀結腸造口術：雖然直腸損傷並不嚴重，但遇以下情況，應在直腸修補術後，常規施行乙狀結腸造口術，以使縫合處易於癒合：A.合併休克。B.合併骨盆骨折並有腹、盆腔其他器官損傷。C.直腸充盈飽滿或腹腔污染嚴重。D.延遲治療4h以上者；E.腹膜外直腸破裂。

　　③經腹損壞直腸切除、遠側斷端縫合關閉、近側結腸造口術（Hartmann手術）：適用於直腸損壞嚴重、損傷範圍廣泛、無法進行修補或腹腔污染嚴重、腸壁炎症腫脹較重、不適合縫合的損傷，特別是爆炸傷。先將直腸上動脈結扎，遊離直腸，於損傷部位以下斷斷腸管，並將遠斷端縫合關閉。切除損傷腸管後，將近側結腸斷端從左側腹壁另一切口引出造口，待病人康復後，選期將造口結腸還納腹腔與直腸殘端吻合。

　　④經腹會陰切開乙狀結腸造口、閉孔前引流術：適用於：A.腹膜外直腸破裂。B.伴有嚴重的直腸周圍間隙污染。C.合併骨盆骨折並有盆腔其他器官損傷。D.伴有會陰部或肛管撕裂傷。首先經腹探查並處理腹內器官損傷，施行乙狀結腸造口術。至於腹膜外直腸破裂本身的處理，除非清創術達到損壞處可以在修整後進行內翻縫合，否則不必特意進行。因為這種修補有時非常困難，即使勉強修補，也多不盡人意。至於糞便的污染主要靠直腸沖洗解決。對盆腔器官損傷應作出處理，如尿道斷裂修補、陰道破裂缝合等。會陰部、肛門部的傷口均應施行清創修補術，最後實施閉孔前引流術。為避免損傷肛管直腸環發生大腸失禁，應在尾骨一側做孤形切開。為使引流通暢，可以切除尾骨。為了止血甚至可以切除部分閉孔骨。注意引流物放置一定要達到直腸破裂處稍下。閉孔前引流非常重要，它是治療腹膜外直腸破裂的關鍵措施之一，能使感染率下降50％。

　　0％.3②, ③, ④

　　이 방법들은 모두 결장결절 수술을 추가로 시행하는 공통점이 있습니다. 이는 결장 결장결절의 성공과 환자의 안전과 불안과 직접 관련이 있으며, 심한 결장 결장결절을 처리하는 필수적인 안전하고 안정적인 중요한 조치 중 하나입니다. 단점은 환자가 병원에 머무는 시간이 길고, 심리적 부담이 크며, 다시 개腹술을 통해 결장결절을 닫는 필요가 있습니다.3～5⑤ 예방적 결장 외부置: 어떻게 안전하고 안정적이면서도 다시 개腹술을 최소화할 수 있을지는 상처 외과학자들이 중점적으로 연구하는 주제입니다. 최근 몇 년간 설계된 예방적 결장 외부置은 일부 문제를 잘 해결할 수 있으며, 상당수의 결장 파열 환자가 대장 결장결절과 다시 개腹술의 고통을 면할 수 있습니다. 중한 손상, 가벼운 오염, 초기 수술이 불가능한, 결막 반복 위에 위치한 결장 손상에 적용됩니다. 결장 손상 지역에서 청결 수술과 결장 파열의 끝 부분을 결합하여 대장 결장결절을 추가로 결합하는 수술을 시행합니다. 수술 후 외부 대장결장을 열지 않습니다.2～3일, 이상이 없다면, 기름 씻기 줄이나 실리콘 파이프를 꺼내고, 두 번째 접합으로 복부 벽을 떠서 기름 씻기 줄이나 실리콘 파이프를 꺼내고, 외부 대장결장을 복부 벽 외에 꺼내고, 고정하고, 점막을 열어야 합니다. 일, 환자의 위장 운동과 기침이 복구되면, 외부 대장결장의 결장막 구멍을 통해 무균 기름 씻기 줄이나 실리콘 파이프를 통과시키고, 외부 결장을 복부 내로 다시 집어넣고, 기름 씻기 줄이나 실리콘 파이프를 복부 벽에 고정하고, 지역을 무균 거즈로 덮어야 합니다. 환자에게 음식을 주고, 관찰

　　（4）清净:清净을 완전히 하고, 씻기를 충분히 합니다. 특히 화학 무기상 상처는 상처가 작고 통로가 넓으며, 지역 조직 손상이 심하며, 흙, 옷, 거즈 등이 상처로 빠져들고, 대장 오염이 자주 발생합니다. 따라서 상처로부터 완전히清净해야 하며, 모든 이물질, 배설물, 골조각, 혈종, 죽은 조직을 제거해야 합니다. 많은 생리식염수(최소한)5000ml 이상) 결장 내, 결막 후 공간, 상처를 완전히 씻습니다.

　　（5）引流: 원활하고 효과적으로 유지해야 합니다. 대장 결막 파열은 수술, 결합, 또는 결막 부분에 두 개의 튜브를 배치하여引流 외에 일반적으로 결장膀胱 인도곡에서 두 개의 튜브를 배치하여引流을 수행해야 합니다. 주의할 점은引流 튜브가 원래 상처나 절개에서 빠져나가지 않도록 하고, 다른 절개에서 빠져나가도록 해야 합니다. 대장 결막 외 파열의 경우 골반 전 결막引流을 시행해야 합니다.

　　（6）大肠결장 씻기:大肠결장 내에 쌓인 배설물을 일반적으로 제거하고,大肠결장을 완전히 씻어, 결장내 박테리아를 최대한 제거하여 지속적인 오염을 방지하고, 심한大肠결장 파열에 중요합니다. 이는 골반대 결장 파열 치료에서 대장결장결절과 골반 전 결막引流과 같습니다.3개 중요한 조치입니다. 세 가지는 모두 필요합니다. 단순히 대장 개통구만을 시행하고直肠 씻기와 척추 전引流을 하지 않으면, 반드시直肠 주변 화농증이 발생하게 됩니다. 단순히引流만 하고 개통구와直肠 씻기를 하지 않으면,直肠의 여러 가지 배설물 유출 통로가 남게 됩니다. 예를 들어, 요도 파열, 자궁 경부 파열, 피부 파열 등이 있습니다.

　　直肠冲洗，操作简便易行。可用一消毒肛管从肛门插入送至乙状结肠的远侧灌注冲洗，也可在结肠造口的远端插入导尿管向下冲洗。以温盐水为好。注意压力不要太大。若直肠内粪便干燥需协助掏挖。冲洗一定要彻底充分，直到直肠完全清洁，排出液清亮为止。

　　3、术后处理

　　（1）保持胃肠减压通畅，至肠功能恢复停用。

　　（2）继续联合足量应用广谱抗生素和抗厌氧菌药物甲硝唑。

　　（3）引流要通畅，放置时间要得当，直肠膀胱陷凹引流2～4天 후에 제거할 수 있습니다；修补或吻合附近引流管至能证实已愈合不会渗漏时再拔出；骶前引流在术后第3天부터, 매일 조금씩 외쪽으로 빼내며, 완전히 빼내기까지 일반적으로 필요한 시간은7～10天。주의해야 할 점: ①无论是腹腔内或腹腔外，引流物均不应放置在破裂口或被缝合处，以免形成瘘管。②引流物不应拔除过早过快，但也不要置入时间过长，导致窦道形成。③当病人有高热等感染症状时，应检查引流物是否通畅，或有否引流区域以外的感染，予以及时纠正或另做切口引流。

　　（4）회阴 보호를 강화하십시오：음尿구, 자궁 경부, 및 액문을 시간이 지남에 따라 청소하고, 분비물을 제거하고, 알코올로 발라서 깨끗하게 해야 합니다.

　　（5）음尿管的 처리：膀胱尿道 손상이 없다면, 감염을 방지하기 위해 일찍 제거할 수 있습니다.膀胱이나尿道이 손상되었을 경우,膀胱尿道 상처가 완치되면 제거해야 합니다.

　　（6）질환을 철저히 관찰하고, 수술 후 합병증을 발견하여 즉시 처리해야 합니다.

　　（7）개통구는 신중하게 보호하고, 배설물이나 분비물을 시간이 지남에 따라 청소하며, 주변 피부를 보호해야 합니다. 대장 개통구는 너무 일찍 닫지 않도록 해야 합니다.6주에서3개월이 최적입니다.