En raison de la position profonde et cachée du rectum, ainsi que de la protection efficace du bassin, il est rarement blessé. Une fois blessé, en raison du rectum qui est souvent vide ou même si des selles sont présentes, elles sont déjà formées et ne s'échappent pas facilement par le point de穿孔, l'inflammation progresse lentement, les symptômes sont dissimulés et facilement ignorés. Mais les bactéries fécales au point de blessure sont nombreuses et denses, atteignant1016/L', il est facile de causer une infection grave dans les espaces péritonéaux ou autour du rectum, avec de nombreuses complications et un taux de mortalité élevé. Par conséquent, une grande attention doit être portée au diagnostic et au traitement précoce des perforations rectales.
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Blessure au rectum
- Table des matières
-
1Quelles sont les causes de la blessure au rectum?
2. Quelles complications peut-on attendre de la blessure au rectum?
3. Quelles sont les symptômes typiques de la blessure au rectum?
4. Comment prévenir la blessure au rectum?
5. Quelles analyses de laboratoire doivent être faites pour la blessure au rectum?
6. Que doit manger ou éviter un patient atteint de blessure au rectum?
7. Méthodes conventionnelles de traitement de la blessure au rectum en médecine occidentale
1. Quelles sont les causes de la blessure au rectum?
1. Causes de la maladie
1L'ouverture des blessures de guerre est courante, en particulier dans les blessures par armes à feu de la région pelvienne et de la région périnéale, et est souvent accompagnée de blessures multiples des viscères internes, avec souvent des lésions et des déficits des tissus mous périnéaux. Dans la vie quotidienne, elle est principalement observée dans les blessures par lésion par balle ou par chute d'une hauteur, avec le bassin chevauchant ou s'assoir sur un objet tranchant, où l'objet tranchant pénètre dans le rectum par le périnée ou l'anus pour causer des blessures. Il y a aussi des cas de perforation rectale en raison de pratiques sexuelles perverties ou de placing de corps étrangers dans l'anus pour des farces.
有时一侧下肢被强大外力牵拉极度后伸、外展,旋转时撕裂会阴并累及肛管和直肠。此种损伤的特点是会阴部有较大伤口,并有尿道或阴道撕裂伤。
2、闭合伤多为交通事故、坠落、挤压、碰撞、碾轧等原因引起。其一因骨盆骨折移位使肛提肌收缩撕裂直肠或骨折片刺破直肠;其二是钝性暴力瞬间挤压腹部,使乙状结肠的气体冲入直肠,由于肛门处于关闭状态使直肠成为闭袢。Rosenberg实验证明20.5kg/cm2的压力即可使肠壁向着无腹膜覆盖的直肠间隙破裂。前者伤情严重,多合并尿道损伤并有创伤失血性休克;后者破裂口大,污染严重。
3、医源性损伤盆腔手术,会阴部手术和阴道内手术操作不慎皆可误伤直肠,清洁灌肠、钡灌肠、直肠镜或乙状结肠镜检查或治疗(如高频电灼、激光等)也可发生直肠穿孔。
二、发病机制
病理变化随损伤程度、损伤物性质及作用方法、部位、范围、时间和有无其他脏器伤而异。轻的只有黏膜撕裂和肌层裂开,重的有全层肠壁断裂和广泛括约肌损伤。若伴有大血管和骶前静脉丛损伤,可引起大出血而发生休克。直肠上、中1/3伤常伴发化脓性腹膜炎;下1/3伤易引起直肠肛管周围间隙感染,如盆腔蜂窝织炎、直肠后间隙和坐骨直肠窝感染。由于这些间隙较大、加之厌氧菌混合感染和肠内粪便不断污染,可引起广泛坏死、严重的毒血症和败血症,甚至死亡。直肠伤还可并发直肠膀胱瘘、直肠阴道瘘和直肠外瘘。肛管伤可造成肛管狭窄和肛门失禁。
2. 直肠损伤容易导致什么并发症
直肠破裂后粪便溢出容易引发邻近部位的感染。由于直肠位置深在、隐蔽,又有骨盆的良好保护,很少损伤。一旦损伤由于直肠多呈空虚状态或虽有粪便也已成形,不易自穿孔处溢出,炎症进展较缓慢,症状隐匿,易被忽略。但伤处粪便的细菌种类多,密度大,可达1016/L,极易造成严重的腹腔内或直肠周围间隙感染。
3. 直肠损伤有哪些典型症状
因损伤部位,损伤程度的不同,穿孔时间长短,穿孔的大小及粪便污染腹腔程度等,临床表现有所不同,常见表现有:
1、休克:直肠伤所引起的出血性休克是比较常见的,这种出血往往难以控制,直肠单独伤的休克发生率为11%,而伴有合并伤时则发生率为31.7%,特别是合并骨盆损伤时更为严重。
2、腹膜炎:腹膜内直肠伤不可避免地伴有腹膜炎征象,其严重程度与损伤的范围,肠腔内容物的多少以及合并伤的情况有明显的关系,单独直肠伤的单个穿孔,直肠内空虚者症状不明显。
3、腹腔蜂窝织炎:Les blessures rectales extrapéritonéales n'ont pas de symptômes de péritonite, les douleurs ne sont pas sévères, mais l'infection peut facilement se propager le long des espaces autour du rectum et de l'anus, entraînant une cellulite pelvienne, une infection de l'espace post-rectal, une infection de l'aine ischio-rectale, etc., donc les symptômes d'infection systémique sont graves.
4Blessures associées :En raison des blessures associées variées, les symptômes cliniques de la blessure rectale peuvent varier considérablement, même si les symptômes associés peuvent être dominants et la blessure rectale peut être négligée, comme dans le cas des blessures à la vessie ou à l'urètre, où il peut y avoir du sang et des selles mélangés dans le sang et l'urine.
5Précautions :
(1Il est interdit d'irriguer : Pour toute examination, il est strictement interdit d'injecter de l'air, de l'eau, du baryte ou d'autres substances dans l'anus des patients soupçonnés de blessure rectale, pour éviter la propagation accélérée de l'infection.
(2Il faut noter les caractéristiques des blessures percutantes : Dans les blessures percutantes rectales, le nombre de perforations est généralement ' impair ', c'est-à-dire qu'il y a une穿孔dans un côté et une穿孔dans le côté opposé, il ne faut pas ignorer cela lors de l'examen.
(3Il faut éviter les erreurs de diagnostic : La blessure rectale peut être facilement négligée dans les situations suivantes :
①Lorsque de nombreux blessés sont présents ou que les blessés ont plusieurs perforations, la blessure rectale peut être facilement négligée, en particulier lorsque la blessure périnéale est minime.
②Lorsque la blessure est accompagnée de choc et de fractures multiples avec déplacement, le diagnostic de la blessure rectale peut être affecté. Dans quelques cas, une coloscopie sigmoidale peut être nécessaire pour découvrir la blessure.
③Les blessures au-dessous de la réflexion péritonéale et au-dessus des muscles levateurs de l'anus, en raison de symptômes légers à un stade précoce, sont facilement négligées, mais si il y a un historique clair de blessures, le diagnostic n'est pas difficile.
(4Il faut noter les informations sur les blessures rectales :
①Pour les blessures closes, si l'historique de la blessure et les symptômes cliniques sont analysés et examinés en détail, elles peuvent être diagnostiquées dans la plupart des cas. Les symptômes cliniques varient en fonction de la localisation, de la gravité et du moment de la consultation. Après l'admission à l'hôpital, il est d'abord nécessaire d'évaluer rapidement la situation médicale, en ne se concentrant pas seulement sur l'abdomen et le pelvis, mais aussi sur d'autres parties du corps pour vérifier s'il y a des blessures associées.
②Pour les blessures par armes à feu, il est souvent possible de déterminer s'il y a une blessure rectale en examinant l'entrée, la sortie, la taille, la direction, le chemin et le moment de la blessure, ainsi que la position et la posture du patient au moment de la blessure. Le saignement par l'anus après la blessure est une preuve forte d'une blessure rectale. Si il y a des douleurs abdominales et des signes de stimulation péritonéale, cela signifie qu'il y a une blessure rectale intrapéritonéale. Si l'on ne peut pas uriner ou si il y a du sang et des selles dans l'urine, ou si de l'urine sort par l'anus, cela indique une blessure à la vessie ou à l'urètre. Toute blessure ouverte de la région périnéale, du bas du dos, de la fesse, de la cuisse ou du bas-ventre, si des selles sortent de la bouche, doivent être suspectées de blessure rectale. Si une blessure rectale entraîne un choc traumatique, cela est souvent accompagné de blessures à d'autres organes, telles que des fractures pelviennes, des blessures à grandes artères, des hémorragies retro-péritonéales massives et des blessures musculaires molles généralisées.
4. Comment prévenir les blessures rectales ?
Prévention post-opératoire :
1Maintenir la décompression gastro-intestinale通畅,jusqu'à ce que la fonction intestinale soit récupérée et que l'utilisation soit arrêtée.
2Continuer à utiliser en association des antibiotiques à large spectre et le médicament antimicrobien à action contre les anaérobies metronidazole en quantité suffisante.
3Les dérivations doivent être通畅,le temps de placement doit être approprié, le drainage de la dépression recto-vésicale.2~4Jours peuvent être retirés ; réparer ou anastomoser les tubes de drainage proches pour vérifier qu'ils ne fuient pas avant de les retirer ; le drainage pré-sacral est effectué le3Commencer à retirer progressivement chaque jour un peu à la fois, jusqu'à ce que tout soit retiré, généralement environ7~10Il faut noter que :
(1Que ce soit dans la cavité péritonéale ou en dehors, les dérivations ne doivent pas être placées à proximité des orifices de rupture ou des points de suture, pour éviter la formation de fistules.
(2Les dérivations ne doivent pas être retirées trop tôt ou trop rapidement, mais elles ne doivent pas non plus être laissées en place trop longtemps pour éviter la formation de sinus.
(3Lorsque le patient présente des symptômes d'infection tels que de la fièvre élevée, il faut vérifier si les dérivations sont通畅 ou s'il y a une infection en dehors de la zone de drainage, et corriger à temps ou faire une autre incision pour drainer.
4、Renforcer les soins anaux : Nettoyer en temps opportun les orifices urinaires, vaginaux et anaux, éliminer les sécrétions, et utiliser de l'alcool pour frotter.
5、Gestion des cathéters urinaires : Si il n'y a pas de blessure à la vessie ou à l'urètre, ils peuvent être retirés dès que possible pour prévenir l'infection. S'il y a une blessure à la vessie ou à l'urètre, ils doivent être retirés après la guérison des blessures à la vessie et à l'urètre.
6、Surveiller étroitement l'état de la maladie, détecter et traiter rapidement les complications post-opératoires.
7、Protéger soigneusement l'orifice de fistule, nettoyer en temps opportun les selles ou les sécrétions sortantes, et protéger la peau autour. Ne pas fermer prématurément l'orifice de fistule colique, pour6Semaine à3Mois optimal.
5. Quelles analyses de laboratoire faut-il faire pour les lésions rectales ?
1、Palpation rectale :Dans les cas cliniques suivants, il est recommandé de faire une palpation rectale de routine
(1)Les blessures au tube anal causées par la violence, telles que les coups, les chutes ;
(2)Les blessures par poinçonnage de l'anus ;
(4)Les blessures à la région pelvienne, les coups à la partie inférieure de l'abdomen ;
(5)Les patients qui ont des saignements anaux après la blessure, l'examen rectal non seulement peut découvrir la taille et le nombre des blessures, mais aussi juger de la gravité des lésions des muscles sphinctériens anaux, ce qui peut fournir des références pour le traitement. Lors de l'examen rectal, les gants sont souvent tachés de sang ou d'urine, si le site de blessure est bas, il est possible de palper la fissure, et si la zone de blessure est enflée et douloureuse, cela peut être diagnostiqué, le taux de positivité peut atteindre80 pour cent.
Si l'examen par palpation est négatif mais qu'il est encore soupçonné d'avoir une lésion rectale, un examen rectoscopique peut être effectué si l'état de la blessure le permet, mais cela ne doit pas être une procédure de routine. Les radiographies pelviennes antérieures, postérieures et latérales et les radiographies abdominales en plaques planes peuvent être utiles pour le diagnostic.
2、Examen vaginal :Pour les femmes mariées soupçonnées d'avoir des lésions rectales, l'examen vaginal est également utile pour le diagnostic, il est possible de toucher l'orifice de rupture de la paroi antérieure du rectum et de déterminer s'il y a une rupture vaginale concomitante.
3、Examen endoscopique :Pour les patients pour lesquels le diagnostic par palpation est négatif, une coloscopie ou une sigmoïdoscopie peut détecter des ruptures rectales non atteintes ou omises par la palpation, car elle peut visualiser directement le site, la portée et la gravité des lésions, et souvent fournir des bases pour le traitement.
4、Radiographie :C'est également une méthode indispensable pour le diagnostic des ruptures rectales, la détection de l'air libre sous le diaphragme indique une rupture rectale intrapéritonéale ; à travers les radiographies pelviennes, on peut comprendre l'état des fractures pelviennes et la position des corps étrangers métalliques, et si des bulles sont vues dans les tissus mous des parois pelviennes, cela indique une rupture rectale extrapéritonéale.
La radiographie rectale, bien que bénéfique pour le diagnostic, peut aggraver la contamination et propager l'infection, donc les inconvénients sont plus grands que les avantages, elle doit donc être classée comme une contre-indication.
5、Examen de la numération des cellules sanguines :Le nombre de leucocytes et de granulocytes neutrophiles augmente.
6. Les aliments à éviter et à manger pour les patients atteints de lésions rectales
Après l'opération et les traitements de radiothérapie et de chimiothérapie, le corps du patient sera très faible et l'immunité diminuée, à ce moment-là, il faut renforcer le système immunitaire, améliorer la capacité de résistance aux maladies, prévenir les récidives, ajuster l'état général du corps, éliminer les toxines, et on peut prendre des médicaments à base de plantes comme le pilule anticancéreuse Pingshen et le胶囊 Zhenxiang.
Protéine :Une consommation excessive de protéines animales signifie une consommation accrue de viande et de graisses, et une consommation réduite de fibres, ce qui peut affecter indirectement les chances de développement du cancer. Dans les pays occidentaux et fortement industrialisés, la viande (en particulier la viande rouge) est le principal aliment, et la cuisson à haute température de la viande produit des amines hétérocycliques, un agent cancérigène, qui provoque le développement du cancer colorectal. Il est recommandé aux personnes qui aiment manger de la viande de réduire la quantité de viande rouge (boeuf, porc), de poisson et de poulet.
7. Les méthodes conventionnelles de traitement des lésions rectales en médecine occidentale
Une fois que la rupture du rectum est diagnostiquée, une opération chirurgicale d'urgence est nécessaire, chaque délai est4h,病死率将增加15%。
1、术前准备
(1)开放静脉,快速足量扩容,以纠正休克。
(2)联合使用广谱抗生素和抗厌氧菌药物甲硝唑。
(3)常规置入鼻胃管,进行胃肠减压。
(4)常规留置尿管使膀胱排空,以利手术操作。
2、手术要点
(1)切口:选用下腹正中或左旁正中切口。
(2)处理程序:止血应放首位,以抢救生命。直肠破裂口应用肠钳钳住,并用大盐水沙垫将其与腹膜及其他脏器隔开。全面探查腹腔各脏器,按先重后轻的原则处理腹部所有损伤。最后处理直肠损伤。
(3)术式选择:
①经腹直肠损伤修补术:适用于腹腔内污染轻微、炎症不明显、损伤单一,破裂口在2cm以下、新鲜的直肠撕裂伤或刀刺伤。
②经腹直肠损伤修补加乙状结肠造口术:虽然直肠损伤并不严重,但遇以下情况,应在直肠修补术后,常规施行乙状结肠造口术,以使缝合处易于愈合:A.合并休克。B.合并骨盆骨折并有腹、盆腔其他脏器损伤。C.直肠充盈饱满或腹腔污染严重。D.延迟治疗4h以上者;E.腹膜外直肠破裂。
③经腹破损直肠切除、远侧断端缝合关闭、近侧结肠造口术(Hartmann手术):适用于直肠破损严重、损伤范围广泛、无法进行修补或腹腔污染严重、肠壁炎症水肿较重、不宜缝合的损伤,特别是爆炸伤。先将直肠上动脉结扎,游离直肠,于损伤部位以下切断肠管,并将远断端缝合关闭。切除损伤肠管后,将近侧结肠断端从左侧腹壁另一切口引出造口,待病人康复后,择期将造口结肠还纳腹腔并与直肠残端吻合。
④经腹会阴切口乙状结肠造口、骶前引流术:适用于:A.腹膜外直肠破裂。B.伴有严重的直肠周围间隙污染。C.合并骨盆骨折并有盆腔其他器官损伤。D.伴有会阴部或肛管撕裂伤。首先经腹探查并处理腹内器官损伤,施行乙状结肠造口术。至于腹膜外直肠破裂本身的处理,除非清创术到达破损处可以在修整后进行内翻缝合,否则不必特意进行。因为这种修补有时非常困难,即使勉强修补,也多不尽人意。至于粪便的污染主要靠直肠冲洗解决。对盆腔脏器损伤应作出处理,如尿道断裂修补、阴道破裂缝合等。会阴部、肛门部的伤口均应施行清创修补术,最后实施骶前引流术。为避免损伤肛管直肠环发生大便失禁,应在尾骨一侧做孤形切口。为使引流通畅,可以切除尾bone。为了止血甚至可以切除部分骶骨。注意引流物放置一定要达到直肠破裂处稍下。骶前引流非常重要,它是治疗腹膜外直肠破裂的关键措施之一,能使感染率下降50 pour cent.
Les points ②, ③ et ④3Ces méthodes ont en commun l'ajout d'une colostomie sigmoïde, ce qui n'est pas une affaire mineure, il est directement lié au succès ou à l'échec de la chirurgie et à la sécurité et au bien-être du patient, l'une des mesures de sécurité et de stabilité indispensables pour traiter les lésions graves du rectum. Le défaut est que le patient doit rester à l'hôpital pendant une longue période, le fardeau psychologique est lourd, il est nécessaire de fermer à nouveau la fistule par laparotomie répétée.
⑤ Prévention de l'extermination intestinale préventive : comment faire pour être à la fois sûr et stable, et réduire au maximum la laparotomie répétée, c'est toujours un sujet de recherche important pour les chercheurs en chirurgie traumatologique. Les plans de prévention de l'extermination intestinale conçus ces dernières années peuvent résoudre certains problèmes, permettre à un grand nombre de patients avec une rupture rectale d'éviter les maux de colostomie et de laparotomie répétée. Il est applicable aux blessures graves, avec une pollution légère, ne peuvent pas être réparés en une seule étape, et les lésions rectales situées au-dessus de la repli péritonéale. Pour les lésions locales rectales, une chirurgie de débridement et de suture ou une anastomose terminale rectale avec colostomie sigmoïde bilatérale. Ne pas ouvrir temporairement la colostomie sigmoïde externe après la chirurgie.3~5jours après que le patient a récupéré les sons intestinaux et a expulsé du gaz, passez une tige de sable stérile ou un tube de silicone à travers le orifice du mésentère du côlon sigmoïde externe, retirez les points de suture entre le tube intestinal externe et la paroi abdominale, retournez doucement le tube intestinal externe dans la cavité abdominale, fixez la tige de sable ou le tube de silicone sur la paroi abdominale, couvrez localement avec un pansement stérile. Conseillez au patient de manger, observez2~3jours, sans anomalies, retirez la tige de sable ou le tube de silicone, suturez en deux étapes le site de la colostomie, tirez à nouveau le colon sigmoïde extérieur à travers la paroi abdominale, suturez et fixez, et ouvrante la colostomie. Si la réparation ou l'anastomose échoue, utilisez une tige de sable ou un tube de silicone pour tirer à nouveau le colon sigmoïde extérieur à travers la paroi abdominale, suturez et fixez, et ouvrante la colostomie.
(4Drainage : le drainage doit être complet, le lavage doit être suffisant. En particulier pour les blessures par armes à feu, les plaies sont petites, les sinus sont larges, les dommages locaux sont graves, et il est possible de glisser dans les voies de blessure de la terre, des éclats de vêtements et d'autres objets. De plus, il y a souvent une pollution fécale. Par conséquent, il est nécessaire de nettoyer complètement le trajet de blessure, éliminer tous les objets étrangers, les matières fécales, les fragments osseux, les caillots sanguins et les tissus nécrotiques. Utilisez une grande quantité de sel physiologique (au moins en5000ml au-dessus) un lavage complet de la cavité péritonéale, de l'espace postpéritonéal et des voies de blessure.
(5Drainage : il est nécessaire de garantir la perméabilité et l'efficacité. En plus de la réparation, de l'anastomose ou de la fermeture de la marge de la rupture rectale intrapéritonéale, il est recommandé de placer un tube double en cas de lavage. Attention, le tube de drainage ne doit pas sortir de la plaie initiale ou de la cicatrice, et un autre incision doit être fait pour le faire sortir. Pour les ruptures rectales extrapéritonéales, il faut effectuer un drainage pré-sacré.
(6La lavage rectal : il est recommandé de procéder régulièrement à l'élimination des matières fécales dans le rectum, à un lavage complet du rectum, pour éliminer au maximum les bactéries dans la cavité intestinale, afin d'éviter une contamination continue, ce qui est crucial pour les ruptures graves du rectum. Il est similaire à la colostomie sigmoïde et à la drainage pré-sacré pour le traitement des ruptures rectales extrapéritonéales.3Mesures clés. Les trois sont essentiels et indissociables. Sans lavage rectal et drainage pré-sacré pour la stomie colique seule, il est inévitable qu'une abcès périrectal se développe. Et sans drainage seul sans stomie et lavage rectal, des fistules rectales diverses peuvent rester, comme des fistules vésicales, vaginales, cutanées, etc.
Aspiration rectale, procédé simple et facile. Il est possible d'utiliser un cathéter stérile inséré par l'anus pour injecter de l'eau salée chaude jusqu'à la partie distale du côlon sigmoïde, ou d'insérer un cathéter urinaire dans l'extrémité distale de la stomie colique pour le nettoyer en descendant. L'eau salée chaude est préférable. Attention à ne pas appliquer une trop grande pression. Si les excréments dans le rectum sont secs, il est nécessaire d'aider à les nettoyer. L'aspiration doit être complète et suffisante, jusqu'à ce que le rectum soit complètement propre et que le liquide excrété soit clair.
3、traitement post-opératoire
(1)Maintenir le drainage gastro-intestinal en bon état, jusqu'à ce que la fonction intestinale soit restaurée et que l'utilisation soit arrêtée.
(2)Continuer à utiliser conjointement des antibiotiques à large spectre et des médicaments anti-anaérobies comme la métronidazole en quantité suffisante.
(3)Le drainage doit être fluide, et le temps de placement doit être approprié, le drainage de la dépression rectovésicale2~4Jours peuvent être retirés ; réparer ou anastomoser les tubes de drainage proches pour vérifier qu'ils ne fuient pas avant de les retirer ; le drainage pré-sacral est effectué le3Commencer à retirer progressivement chaque jour un peu à la fois, jusqu'à ce que tout soit retiré, généralement environ7~10Jours. Pratiques à suivre : ① Les substances de drainage ne doivent pas être placées à la破裂口 ou aux points de suture, afin d'éviter la formation de fistules. ② Les substances de drainage ne doivent pas être retirées trop tôt ou trop rapidement, mais elles ne doivent pas être laissées en place trop longtemps non plus, pour éviter la formation de sinus. ③ Lorsque le patient a des symptômes de fièvre élevée ou d'infection, il faut vérifier si les substances de drainage sont通畅 ou s'il y a une infection au-delà de la zone de drainage, et corriger ou refaire une incision de drainage en temps voulu.
(4)Renforcement des soins perinéaux : nettoyer en temps voulu les orifices urinaires, le vagin et l'anus, éliminer les sécrétions, et utiliser de l'alcool pour frotter.
(5)Gestion des cathéters urinaires : si il n'y a pas de blessure à la vessie ou à l'urètre, ils peuvent être retirés le plus tôt possible pour éviter l'infection. S'il y a une blessure à la vessie ou à l'urètre, ils doivent être retirés après la guérison des blessures vésicales ou urinaires.
(6)Observation stricte de l'état de santé, détection et traitement rapides des complications post-opératoires.
(7)Protéger soigneusement la stomie, nettoyer en temps voulu les excréments ou les sécrétions sortants, et protéger la peau environnante. Il ne faut pas fermer la stomie colique trop tôt, pour6Semaine à3Mois optimal.
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