Lesioni al retto

　　Prima di tutto, le cause dell'insorgenza

　　1L'apertura di ferite da armi da fuoco è più comune durante le battaglie aperte, specialmente nelle ferite da armi da fuoco nella parte inferiore dell'addome e nella regione perineale, e spesso è associata a lesioni multiple degli organi interni. Spesso si verificano lesioni e difetti dei tessuti molli perineali. Durante il tempo di pace, è più comune nelle ferite da coltello o cadute da altezze, con il sedere schiacciato o seduti su oggetti affilati, con oggetti affilati che penetrano attraverso il perineo o l'ano per ferire il retto. Anche chi pratica amorfofo o inserisce oggetti per il divertimento può causare perforazione del retto.

　　A volte, un lato della gamba viene trascinato con forza dall'esterno, esteso estremamente, rotto, e la regione perineale viene tagliata e coinvolta il retto e l'ano. La caratteristica di questo tipo di lesione è che la regione perineale ha una ferita grande, e ci sono ferite di rottura dell'uretra o della vagina.]}

　　2、ferite chiuse sono causate da incidenti stradali, cadute, schiacciamenti, collisioni, schiacciamenti e altri motivi. Uno dei motivi è che la displasia del frattura pelvica fa contrarre i muscoli levatori dell'ano e rompere il retto o che le fratture frammentarie pungano il retto; l'altro è che la forza brusca e improvvisa di un trauma pallido schiaccia l'addome, facendo avanzare i gas del colon sigmoide nel retto, a causa dello stato di chiusura dell'ano il retto diventa un anello chiuso. L'esperimento di Rosenberg dimostra20.5kg/cm2La pressione può far rompere la parete intestinale verso lo spazio rettale senza peritoneo. Il primo tipo di ferita è grave, spesso con lesioni alla vescica urinaria e shock emorragico da trauma; il secondo tipo di ferita ha un grande foro di rottura e grave contaminazione.

　　3、lesioni indotte medico-chirurgiche operazioni pelviche, operazioni perianali e procedure vaginali non attente possono causare lesioni al retto, procedure di pulizia intestinale, clisma di bario, colonscopia o colonscopia sigmoide, o trattamenti (come crioterapia, laser, ecc.) possono causare perforazione del retto.

　　Secondo, meccanismo di insorgenza

　　Le lesioni patologiche variano a seconda della gravità del danno, della natura del corpo lesivo e del metodo di azione, della localizzazione, dell'estensione, del tempo e della presenza di altri traumi degli organi interni. Le lesioni leggere includono solo l'erosione mucosa e la rottura della muscolatura muscolare, mentre le lesioni gravi includono la rottura completa della parete intestinale e lesioni estese dei muscoli sphincterali. Se sono presenti lesioni di grandi vasi sanguigni e della plexi venosi prevertebrale, può causare emorragia massiva e shock. La lesione del retto superiore e medio1/3Il danno è spesso accompagnato da peritonite suppurativa; sotto1/3Il danno può causare infezioni periretale e perianale, come cellulite pelvica, infezione del spazio retrorettale e infezione del sacco ischiorettale. Poiché queste cavità sono grandi, insieme a infezioni miste anaerobiche e contaminazione continua delle feci intestinali, possono causare necrosi diffusa, sindrome tossica grave e sepsi, persino morte. Le lesioni al retto possono anche causare fistole rettovesicali, fistole rettovaginali e fistole extrarettali. Le lesioni al ano possono causare stenosi anale e incontinenza anale.

　　La fuoriuscita di feci dopo la rottura del retto è facile causare infezioni nelle vicinanze. Poiché il retto è posizionato in profondità e nascosto, e beneficia di una buona protezione pelvica, è raro che venga danneggiato. Una volta danneggiato, poiché il retto è spesso vuoto o anche se ci sono feci sono già formate, è difficile fuoriuscire attraverso il foro, l'infiammazione progredisce lentamente, i sintomi sono nascosti e facilmente trascurati. Ma i batteri nei feci del punto di lesione sono di vario tipo e alta densità, possono raggiungere1016/L, è molto facile causare infezioni grave delle cavità periretale o perirectale.

　　A seconda della localizzazione del danno, della gravità del danno, della durata del foro, della dimensione del foro e dell'entità della contaminazione del peritoneo da parte delle feci, i sintomi clinici possono variare. I sintomi comuni includono:

　　1、休克：La shock emorragica causata da lesioni al retto è abbastanza comune, questo tipo di sanguinamento è spesso difficile da controllare, il tasso di shock per lesioni al retto isolate è11％, mentre in presenza di altri traumi il tasso di incidenza è31.7％, in particolare quando si verifica con traumi al bacino.

　　2、腹膜炎：La lesione del retto intraperitoneale è inevitabilmente accompagnata da segni di peritonite, la gravità dei quali è strettamente correlata all'estensione del danno, alla quantità di contenuti nel lume intestinale e alla presenza di altri traumi. Un singolo foro nel retto, in assenza di contenuti nel retto, non presenta sintomi evidenti.

　　3、蜂窝织炎腹膜腔：Le ferite al retto extra-peritoneali non presentano sintomi di peritonite, il dolore è lieve, ma l'infezione è facile diffondersi attraverso le fessure intorno al retto e all'ano, causando cellulite pelvica, infezione dello spazio retrorettale, infezione del cavo ischiorettale, ecc., quindi i sintomi di infezione sistemica sono gravi.

　　4Lesioni concomitanti:A causa delle lesioni concomitanti diverse, i sintomi clinici delle ferite al retto possono differire notevolmente, persino essere trascurati a causa dei sintomi delle lesioni concomitanti. Ad esempio, quando ci sono ferite alla vescica o all'uretra, possono manifestarsi come sangue e feci misti nell'urina.

　　5Attenzioni:

　　(1Proibizione dell'irrigazione: Indipendentemente dal tipo di esame, è assolutamente proibito iniettare aria, acqua, bario o altri materiali nel retto nei casi sospetti di ferite al retto, per evitare che l'infezione si diffonda rapidamente.

　　(2Attenzione alle caratteristiche delle ferite da perforazione: Nelle ferite perforanti al retto, il numero di perforazioni è solitamente 'pari', ossia se c'è una perforazione da un lato, c'è anche una perforazione dall'altro lato. Durante la verifica, non ignorare.

　　(3Prevenzione della diagnosi omessa: Le ferite al retto sono facili da trascurare nelle seguenti circostanze:

　　① Quando ci sono molti feriti o i feriti hanno ferite multiple perforate, le ferite al retto sono facili da trascurare, specialmente quando ci sono ferite piccole nella regione perineale.

　　② Durante lo shock e le fratture multiple con displasia, la diagnosi di ferite al retto è facile essere influenzata, in alcuni casi è necessario fare una colonscopia sigmoide per scoprire.

　　③ Ferite al di sotto della flessura peritoneale e al di sopra dei muscoli levator del retto, a causa dei sintomi lievi iniziali, sono facili da ignorare, ma se ci sono ferite con una storia chiara, la diagnosi non è difficile.

　　(4Attenzione alle informazioni sulle lesioni del retto:

　　① Ferite chiuse, se si analizza e verifica attentamente la storia del trauma e i sintomi clinici, nella maggior parte dei casi si può diagnosticare. I sintomi clinici differiscono a seconda della regione ferita, della gravità e del tempo di presentazione. Dopo l'ingresso in ospedale, il paziente dovrebbe fare una valutazione rapida della situazione, non solo prestare attenzione all'addome e alla pelvi, ma anche alle altre parti del corpo per eventuali ferite concomitanti.

　　② Ferite da armi da fuoco, è necessario considerare le caratteristiche dell'arma da fuoco, come l'ingresso, l'uscita, la dimensione, la direzione, il percorso e il tempo di ferita, la posizione e la postura del paziente al momento della ferita, che spesso possono suggerire la presenza di ferite al retto. La fuoriuscita di sangue dal retto attraverso l'ano è una prova forte di ferite al retto. Se ci sono dolori addominali e segni di irritazione peritoneale, significa che c'è una ferita al retto intraperitoneale. Se non si può urinare o se c'è sangue e feci nell'urina, o se c'è urina che esce attraverso l'ano, significa che ci sono ferite alla vescica o all'uretra. Qualsiasi ferita aperta nella regione perineale, sacrale, glutea, coscia e basso addome, se c'è feci che fuoriescono dalla bocca, dovrebbe essere considerata come una ferita al retto. Se ci sono ferite al retto con shock traumatico, spesso si verificano ferite a altri organi, come fratture pelviche, ferite a grandi vasi sanguigni, emorragie retroperitoneali gravi e ferite a tessuti molli estesi.

　　Prevenzione post-operatoria:

　　1、mantenere il drenaggio gastrointestinale scorrevole fino a quando la funzione intestinale non è ripristinata e poi smettere di usarlo.

　　2、continuare a utilizzare in modo combinato antibiotici a largo spettro e farmaci antimicrobici anaerobi metronidazolo in dosi adeguate.

　　3、drenaggio scorrevole, tempo di posizionamento appropriato, drenaggio del solco retto-vescicale2～4Giorni per essere rimossi; riparare o anastomizzare i tubi di drenaggio vicini fino a quando possono essere verificati la guarigione e l'impermeabilità non si verifichino più, quindi rimossi; il drenaggio pre-sacro deve essere fatto il giorno3Giorni iniziano, tirare fuori un po' ogni giorno, fino a quando vengono rimossi completamente, generalmente richiede7～10Giorno. Attenzione necessaria:

　　(1Sia all'interno che all'esterno dell'addome, il materiale di drenaggio non dovrebbe essere posizionato nel punto di rottura o nella zona cucita, per evitare la formazione di fistole.

　　(2Il materiale di drenaggio non dovrebbe essere rimosso troppo presto o troppo rapidamente, ma nemmeno lasciato troppo a lungo, al fine di evitare la formazione di fistole.

　　(3Quando il paziente ha febbre alta e altri sintomi infettivi, deve essere controllato se il materiale di drenaggio è scorrevole o se ci sono infezioni al di fuori dell'area di drenaggio, correggere o fare un'altra incisione per drenaggio in tempo.

　　4、Rafforzare la cura del perineo: pulire tempestivamente l'apice della vescica, la vagina e l'ano, rimuovere le secrezioni, è possibile strofinare con alcol.

　　5、Gestione del catetere vescicale: se non ci sono lesioni alla vescica o all'uretra, può essere rimosso il prima possibile per prevenire l'infezione. Se ci sono lesioni alla vescica o all'uretra, dovrebbe essere rimosso dopo la guarigione delle ferite alla vescica o all'uretra.

　　6、Osservare attentamente la situazione clinica, rilevare e trattare tempestivamente le complicazioni postoperatorie.

　　7、Proteggere accuratamente l'apertura fistolica, pulire tempestivamente le feci o le secrezioni in uscita e proteggere la pelle circostante. L'apertura colo-rettale non dovrebbe essere chiusa troppo presto, per6settimane3mesi migliori.

　　1、Esame digitale del retto:In presenza di una qualsiasi delle seguenti condizioni cliniche, è necessario eseguire una rettocolonscopia di routine

　　(1、Ferite al canale anale causate da forza, come ferite da urto, ferite da caduta;

　　(2、Ferite anali da pugni;

　　(4、Ferite alla regione pelvica, ferite alla parte inferiore dell'addome da calciate;

　　(5、I casi con emorragia anale dopo l'lesione, l'esame digitale del retto non solo può scoprire la dimensione e il numero delle ferite, ma può anche giudicare lo stato delle lesioni degli sfinteri anali, fornendo una参考 per il trattamento. Durante l'esame digitale del retto, il guanto spesso è macchiato di sangue o urina, se la lesione è in una posizione bassa, è possibile toccare l'apertura, e se la zona lesa è gonfia e dolorante, può essere diagnosticata, la percentuale di positività può raggiungere80％.

　　Se l'esame è negativo ma si sospetta ancora una lesione al retto, è possibile eseguire un esame rettale se il stato lesionale lo permette, ma non deve essere considerato un esame di routine, le lastre radiografiche addominali e le immagini anteriore, posteriore e laterale del bacino possono essere utili per la diagnosi.

　　2、Esame vaginale:Per le donne sposate sospettate di lesioni al retto, l'esame vaginale può anche aiutare nella diagnosi, poiché può toccare l'orifizio di rottura del muro anteriore del retto e chiarire se c'è una rottura vaginale concomitante.

　　3、Esame endoscopico:Per i casi negativi al tocco, l'esame del retto o del colon sigmoide può rivelare lesioni al retto che non sono state raggiunte o trascurate dal tocco, poiché può fornire una visione diretta della posizione, dell'estensione e della gravità delle lesioni, spesso fornendo una base per il trattamento.

　　4、Esame radiografico:È anche un metodo essenziale per la diagnosi della rottura del retto, la scoperta di gas liberi sottocostali suggerisce una rottura del retto intraperitoneale; attraverso le immagini del bacino si può capire lo stato delle fratture del bacino e la posizione degli oggetti metallici, se si vedono bolle nei tessuti molli delle pareti pelviche, suggerisce una rottura del retto extraperitoneale.

　　La rettografia può aiutare nella diagnosi, ma poiché può aggravare l'infezione e diffonderla, i suoi svantaggi superano i benefici, quindi dovrebbe essere considerata una controindicazione.

　　5、Esame del sangue:Aumento del conteggio dei leucociti e dei neutrofili

　　Dopo la chirurgia e la radioterapia o la chemioterapia, il corpo del paziente sarà molto debole e l'immunità sarà ridotta, quindi in questo momento è necessario rafforzare il corpo, migliorare la capacità di resistenza alle malattie, prevenire la recidiva, regolamentare lo stato generale del corpo, eliminare le tossine, è possibile assumere erbe medicinali come la pillola antitumorale Kancong e la capsula Zhenxiang.

　　Proteine:Un'eccessiva assunzione di proteine animali significa consumare più carne e grassi, meno fibra, il che può influenzare indirettamente le opportunità di insorgenza del cancro. Nei paesi occidentali e altamente industrializzati, la carne (soprattutto la carne rossa) è un alimento principale, e la cottura a alta temperatura della carne produce heterociclici ammine, che sono cancerogeni e causano il cancro al colon-retto. Si consiglia agli amanti della carne di ridurre la quantità di carne rossa (manzo, maiale), pesce, pollo.

　　Una volta diagnosticata la rottura del retto, è necessario eseguire un intervento chirurgico d'urgenza, ogni ritardo4h，病死率将增加15％。

　　1、术前准备

　　(1）开放静脉，快速足量扩容，以纠正休克。

　　(2）联合使用广谱抗生素和抗厌氧菌药物甲硝唑。

　　(3）常规置入鼻胃管，进行胃肠减压。

　　(4）常规留置尿管使膀胱排空，以利手术操作。

　　2、手术要点

　　(1）切口：选用下腹正中或左旁正中切口。

　　(2）处理程序：止血应放首位，以抢救生命。直肠破裂口应用肠钳钳住，并用大盐水沙垫将其与腹膜及其他脏器隔开。全面探查腹腔各脏器，按先重后轻的原则处理腹部所有损伤。最后处理直肠损伤。

　　(3）术式选择：

　　①经腹直肠损伤修补术：适用于腹腔内污染轻微、炎症不明显、损伤单一，破裂口在2cm以下、新鲜的直肠撕裂伤或刀刺伤。

　　②经腹直肠损伤修补加乙状结肠造口术：虽然直肠损伤并不严重，但遇以下情况，应在直肠修补术后，常规施行乙状结肠造口术，以使缝合处易于愈合：A.合并休克。B.合并骨盆骨折并有腹、盆腔其他脏器损伤。C.直肠充盈饱满或腹腔污染严重。D.延迟治疗4h以上者；E.腹膜外直肠破裂。

　　③经腹破损直肠切除、远侧断端缝合关闭、近侧结肠造口术（Hartmann手术）：适用于直肠破损严重、损伤范围广泛、无法进行修补或腹腔污染严重、肠壁炎症水肿较重、不宜缝合的损伤，特别是爆炸伤。先将直肠上动脉结扎，游离直肠，于损伤部位以下切断肠管，并将远断端缝合关闭。切除损伤肠管后，将近侧结肠断端从左侧腹壁另一切口引出造口，待病人康复后，择期将造口结肠还纳腹腔并与直肠残端吻合。

　　④经腹会阴切口乙状结肠造口、骶前引流术：适用于：A.腹膜外直肠破裂。B.伴有严重的直肠周围间隙污染。C.合并骨盆骨折并有盆腔其他器官损伤。D.伴有会阴部或肛管撕裂伤。首先经腹探查并处理腹内器官损伤，施行乙状结肠造口术。至于腹膜外直肠破裂本身的处理，除非清创术到达破损处可以在修整后进行内翻缝合，否则不必特意进行。因为这种修补有时非常困难，即使勉强修补，也多不尽人意。至于粪便的污染主要靠直肠冲洗解决。对盆腔脏器损伤应作出处理，如尿道断裂修补、阴道破裂缝合等。会阴部、肛门部的伤口均应施行清创修补术，最后实施骶前引流术。为避免损伤肛管直肠环发生大便失禁，应在尾骨一侧做孤形切口。为使引流通畅，可以切除尾骨。为了止血甚至可以切除部分骶骨。注意引流物放置一定要达到直肠破裂处稍下。骶前引流非常重要，它是治疗腹膜外直肠破裂的关键措施之一，能使感染率下降50％.

　　I punti ②, ③, ④3Questa comune caratteristica di tutte le procedure è l'aggiunta di una creazione di colo sigmoide, un fatto non da poco, che ha un impatto diretto sul successo della chirurgia e la sicurezza del paziente, è una delle misure sicure e stabili essenziali per la gestione delle ferite del retto gravi. Il suo svantaggio è che il paziente deve rimanere in ospedale più a lungo, con un grande carico psicologico, e richiede una nuova laparotomia per chiudere la fistola.

　　⑤ Prophylattico intestinale esterno: come fare in modo che sia sicuro e stabile, e al contempo ridurre al minimo la laparotomia ripetuta, è sempre un argomento di studio chiave degli studiosi di chirurgia traumatica. Negli ultimi anni, le procedure di prevenzione dell'intestino esterno sono state progettate per risolvere alcuni problemi, e possono liberare molti pazienti con fratture del retto dal dolore della creazione di colo e dalla laparotomia ripetuta. È adatto per ferite più gravi, contaminazioni più leggere, che non possono essere riparate in una fase iniziale, ferite del retto situate sopra la flessione peritoneale. Per le ferite del retto locali, eseguire la debridement e suture, o la resezione del retto danneggiato e l'anastomosi in端端吻合术 con colo sigmoide a doppio canale. Dopo la chirurgia, non aprire temporaneamente il colo sigmoide esterno,3～5giorni, dopo che il paziente recupera il suono intestinale e l'eiaculazione di gas, attraverso la fessura del sigma colo esterno passare un fascio di sabbia sterile o tubo di silicone, staccare le suture tra l'intestino esterno e la parete addominale, delicatamente riprendere l'intestino esterno nella cavità addominale, fissare il fascio di sabbia o il tubo di silicone sulla parete addominale, coprire la zona locale con un dressing sterile. Incoraggiare il paziente a mangiare, osservare2～3giorni, se non ci sono problemi anomali, estrarre il fascio di sabbia o il tubo di silicone, e suturare la parete addominale nella posizione della creazione di anastomosi. Se si scopre che la riparazione o l'anastomosi fallisce, utilizzare il fascio di sabbia o il tubo di silicone per riportare il sigma colo esterno al di fuori della parete addominale, suturare e fissare e aprire la creazione di anastomosi.

　　(4La debridement: deve essere eseguita in modo completo e lavare a fondo. Soprattutto nei feriti da armi da fuoco, le ferite sono piccole, i canali sono larghi, il danno locale è grave e può introdurre polvere, pezzi di stoffa e altri oggetti nel percorso delle ferite, e spesso ci sono contaminazioni fecali. Pertanto, è necessario debridare completamente il percorso delle ferite, rimuovere tutti gli oggetti estranei, le feci, i frammenti ossei, i coaguli e i tessuti necrotici. E utilizzare una grande quantità di soluzione fisiologica (almeno in5000ml superiori) lavare a fondo la cavità peritoneale, lo spazio retroperitoneale e il percorso delle ferite.

　　(5Il drenaggio: deve essere garantito il drenaggio efficace e continuo. Oltre alla riparazione, all'anastomosi o alla chiusura delle estremità residuali vicine, deve essere eseguito regolarmente il drenaggio con due tubi a doppia canna nel solco retto-vesicale. Attenzione, il tubo di drenaggio non deve essere estratto dal sito di ferita o incisione originale, ma deve essere estratto attraverso un'altra incisione. Per le fratture extra-peritoneali del retto, deve essere eseguito il drenaggio pre-sacro.

　　(6La pulizia del retto: dovrebbe essere eseguita regolarmente per pulire i feci accumulati nel retto, lavare a fondo il retto, eliminare il più possibile i batteri nel lume intestinale, prevenire ulteriori contaminazioni e è cruciale per le fratture severe del retto. È trattato allo stesso modo come la creazione di un anastomosi tra il sigma e il colon sigmoide e la drenaggio pre-sacro, per la cura delle fratture extra-peritoneali del retto.3mezzi chiave. I tre sono indispensabili. Senza l'ostomia del colon senza il risciacquo del retto e il drenaggio pre-sacro, inevitabilmente si svilupperà un ascesso perianale intorno al retto, e senza drenaggio senza ostomia e risciacquo del retto, si lasceranno dietro vari fistole rettali, come fistole vescicali, fistole vaginali, fistole cutanee, ecc.

　　Risciacquo del retto, la procedura è semplice e facile. È possibile utilizzare un catetere disinfettato inserito dall'ano per iniettare acqua di mare calda fino al lato lontano del colon sigmoide, o inserire un catetere vescicale alla fine dell'ostomia del colon per lavare verso il basso. È meglio usare acqua di mare calda. Prestare attenzione a non avere una pressione troppo alta. Se le feci nel retto sono secche, è necessario aiutare a estrarle. Il risciacquo deve essere completo e sufficiente, fino a quando il retto è completamente pulito e il fluido espulso è chiaro.

　　3, trattamento post-operatorio

　　(1)Mantenere il drenaggio gastrointestinale libero fino a quando la funzione intestinale è ripristinata e smettere di usarlo.

　　(2)Continuare a utilizzare in concomitanza quantità sufficienti di antibiotici a largo spettro e farmaci antimicrobici anaerobi metronidazolo.

　　(3)Il drenaggio deve essere libero, il tempo di posizionamento deve essere appropriato, il drenaggio della fessura retto-vescicale2～4Giorni per essere rimossi; riparare o anastomizzare i tubi di drenaggio vicini fino a quando possono essere verificati la guarigione e l'impermeabilità non si verifichino più, quindi rimossi; il drenaggio pre-sacro deve essere fatto il giorno3Giorni iniziano, tirare fuori un po' ogni giorno, fino a quando vengono rimossi completamente, generalmente richiede7～10Giorni. Attenzione: ①Non dovrebbero essere posizionati materiali di drenaggio all'interno o all'esterno dell'addome, altrimenti si potrebbe formare un fistola. ②I materiali di drenaggio non dovrebbero essere rimossi troppo presto o troppo rapidamente, ma non dovrebbero essere lasciati troppo a lungo, altrimenti si potrebbe formare un canale. ③Quando i pazienti hanno sintomi di infezione come febbre alta, devono essere controllati i materiali di drenaggio per verificare se sono liberi da ostruzione o ci sono infezioni al di fuori dell'area di drenaggio, correggere o fare un'altra incisione di drenaggio in tempo.

　　(4)Rafforzare la cura perineale: pulire in tempo l'apice dell'uretra, la vagina e l'ano, rimuovere le secrezioni, e pulire con alcol.

　　(5)Gestione del catetere vescicale: se non ci sono lesioni alla vescica o all'uretra, può essere rimosso il prima possibile per prevenire l'infezione. Se ci sono lesioni alla vescica o all'uretra, devono essere rimossi dopo la guarigione delle ferite alla vescica e all'uretra.

　　(6)Osservare attentamente la situazione clinica, scoprire e trattare le complicazioni post-operatorie in tempo.

　　(7Il punto di creazione dell'ostomia dovrebbe essere protetto a dovere, pulito in tempo le feci o le secrezioni espulse, e la pelle circostante protetta. L'ostomia del colon non dovrebbe essere chiusa troppo presto, per6settimane3mesi migliori.