Lesão retaliana

　　Primeiro, causa de doença

　　1A ferida aberta durante a guerra é mais comum, especialmente na região pélvica inferior e perineal, feridas por projéteis, e geralmente伴随着多个内脏损伤，常伴有会阴部软组织损伤和缺损。No tempo normal, é mais comum em feridas por estilingue ou queda de altura, o ânus está sobre o objeto pontiagudo ou cai sobre um objeto pontiagudo, o objeto pontiagudo penetra no reto através do perineu ou do ânus e causa feridas. Também há perfuração retaliana devido a atos pervertidos ou brincadeiras de insersão de objetos no ânus.

　　有时一侧下肢被强大外力牵拉极度后伸、外展，旋转时撕裂会阴并累及肛管和直肠。此种损伤的特点是会阴部有较大伤口，并有尿道或阴道撕裂伤。

　　2、闭合伤多为交通事故、坠落、挤压、碰撞、碾轧等原因引起。其一因骨盆骨折移位使肛提肌收缩撕裂直肠或骨折片刺破直肠；其二是钝性暴力瞬间挤压腹部，使乙状结肠的气体冲入直肠，由于肛门处于关闭状态使直肠成为闭袢。Rosenberg实验证明20.5kg/cm2的压力即可使肠壁向着无腹膜覆盖的直肠间隙破裂。前者伤情严重，多合并尿道损伤并有创伤失血性休克；后者破裂口大，污染严重。

　　3、医源性损伤盆腔手术，会阴部手术和阴道内手术操作不慎皆可误伤直肠，清洁灌肠、钡灌肠、直肠镜或乙状结肠镜检查或治疗（如高频电灼、激光等）也可发生直肠穿孔。

　　二、发病机制

　　病理变化随损伤程度、损伤物性质及作用方法、部位、范围、时间和有无其他脏器伤而异。轻的只有黏膜撕裂和肌层裂开，重的有全层肠壁断裂和广泛括约肌损伤。若伴有大血管和骶前静脉丛损伤，可引起大出血而发生休克。直肠上、中1/3伤常伴发化脓性腹膜炎；下1/3伤易引起直肠肛管周围间隙感染，如盆腔蜂窝织炎、直肠后间隙和坐骨直肠窝感染。由于这些间隙较大、加之厌氧菌混合感染和肠内粪便不断污染，可引起广泛坏死、严重的毒血症和败血症，甚至死亡。直肠伤还可并发直肠膀胱瘘、直肠阴道瘘和直肠外瘘。肛管伤可造成肛管狭窄和肛门失禁。

　　直肠破裂后粪便溢出容易引发邻近部位的感染。由于直肠位置深在、隐蔽，又有骨盆的良好保护，很少损伤。一旦损伤由于直肠多呈空虚状态或虽有粪便也已成形，不易自穿孔处溢出，炎症进展较缓慢，症状隐匿，易被忽略。但伤处粪便的细菌种类多，密度大，可达1016/L，极易造成严重的腹腔内或直肠周围间隙感染。

　　因损伤部位、损伤程度的不同、穿孔时间长短、穿孔大小及粪便污染腹腔程度等，临床表现有所不同，常见表现有：

　　1、休克：直肠损伤引起的出血性休克是比较常见的，这种出血往往难以控制，直肠单独损伤的休克发生率为11％，而伴有合并伤时则发生率为31.7％，特别是合并骨盆损伤时更为严重。

　　2、腹膜炎：腹膜内直肠损伤不可避免地伴有腹膜炎征象，其严重程度与损伤范围、肠腔内容物多少以及合并伤情况有明显关系，单独直肠损伤的单个穿孔，直肠内空虚者症状不明显。

　　3、蜂窝织炎：Lesão rectal extraperitoneal não mostra sinais de peritonite, a dor é leve, mas a infecção é fácil de se espalhar através dos espaços ao redor do recto e do ânus, causando celulite pélvica, infecção do espaço retrorectal, infecção do sulco isquiorectal, etc., portanto, os sintomas de infecção sistêmica são graves.

　　4、Lesões concomitantes:Devido às lesões concomitantes variadas, os sintomas clínicos de lesão rectal podem ser muito diferentes, até mesmo dominados pelos sintomas das lesões concomitantes e a lesão rectal pode ser omitida, como na lesão concomitante de bexiga e uretra, pode apresentar sangue e (ou) fezes misturados na urina.

　　5、Atenção

　　(1）Proibição de enemas: Em qualquer tipo de exame, para aqueles com suspeita de lesão rectal, é absolutamente proibido injetar ar, água, bário ou outros materiais no ânus para evitar a aceleração da disseminação da infecção.

　　(2）Notar características de feridas penetrantes: Nas lesões penetrantes rectais, o número de perfurações geralmente é 'par', ou seja, há uma perfuração em um lado e outra perfuração no lado correspondente, não deve ser ignorado durante a inspeção.

　　(3）Prevenção de diagnósticos omitidos: A lesão rectal é fácil de ser omitida nas seguintes situações:

　　① Em caso de grandes contingentes de feridos ou feridos com múltiplas perfurações, a lesão rectal pode ser negligenciada, especialmente quando há apenas uma pequena perfuração na região perineal.

　　② No caso de shock e fraturas múltiplas com deslocação, o diagnóstico de lesão rectal pode ser afetado, e alguns casos podem precisar de colonopectoscopia para serem detectados.

　　③ Lesões abaixo da flexão peritoneal e acima dos músculos tónicos do ânus, devido aos sintomas leves no início, são fáceis de serem negligenciadas, mas se houver um histórico claro de trauma, o diagnóstico não é difícil.

　　(4）Notar informações sobre lesões rectais:

　　① Lesões contusas, se o histórico de trauma e os sintomas clínicos puderem ser analisados e examinados com atenção, a maioria pode ser diagnosticada. Os sintomas clínicos variam dependendo da localização, gravidade e tempo de atendimento. No momento do atendimento, o paciente deve fazer uma estimativa rápida da situação, prestando atenção não apenas ao abdômen e pelve, mas também a outras partes do corpo para verificar se há lesões concomitantes.

　　② Lesões por projéteis, deve-se considerar o local de entrada e saída do projétil, o tamanho, a direção, o caminho e o tempo de lesão, a posição e a postura do paciente no momento da lesão, que muitas vezes pode indicar se há lesão rectal. O fluxo de sangue pela abertura anal após a lesão é uma evidência forte de lesão rectal. Se houver dor abdominal e sinais de irritação peritoneal, indica lesão rectal intra-peritoneal. Se não for possível urinar ou houver sangue e fezes na urina, ou urina saindo pela abertura anal, isso indica lesão da bexiga ou uretra. Qualquer ferida aberta na região perineal, cóccix, bumbum, coxa e abdômen inferior, se houver fezes saindo pela boca, deve ser considerada lesão rectal. Se houver shock traumático na lesão rectal, geralmente ocorre lesões em outros órgãos, como fraturas pélvicas, lesões de grandes vasos sanguíneos, hemorragia retroperitoneal em grande escala e lesões de tecidos moles generalizadas.

　　Prevenção pós-operatória:

　　1Manter a descompressão gastrointestinal fluente até a recuperação da função intestinal.

　　2Continuar a usar em conjunto antibióticos de amplo espectro e medicamentos anti-anaeróbicos metronidazol em quantidades suficientes.

　　3Drenagem deve ser fluente, o tempo de colocação deve ser apropriado, drenagem da fosa rectovesical2～4dias pode ser removido; reparar ou ajustar os tubos de drenagem perto da colostomia até que possam ser confirmados que já cicatrizaram e não há vazamento; a drenagem pré-sacro em3dias começar, removendo um pouco a cada dia, até que seja completamente removido, geralmente cerca de7～10Dias. É necessário prestar atenção:

　　(1Tanto no interior quanto no exterior da cavidade abdominal, o material de drenagem não deve ser colocado na ferida rompida ou no local de sutura para evitar a formação de fistula.

　　(2Não deve ser removido o material de drenagem过早ou rapidamente, mas também não deve ser deixado por muito tempo para evitar a formação de sinusoides.

　　(3Quando o paciente apresenta febre alta e outros sintomas infecciosos, deve-se verificar se o material de drenagem está bem drenado ou se há infecção fora da área de drenagem, corrigindo ou realizando outra incisão de drenagem de emergência.

　　4Fortalecer a higiene perineal: limpar a abertura urinária, vagina e ânus em tempo hábil, remover as secreções, pode usar álcool para esfregar.

　　5Tratamento do cateter urinário: se não houver lesão na bexiga ou uretra, pode ser removido o mais cedo possível para prevenir infecção. Se houver lesão na bexiga ou uretra, deve ser removido após a cicatrização da ferida na bexiga ou uretra.

　　6Observar rigorosamente a situação da doença, detectar e tratar prontamente as complicações pós-operatórias.

　　7Proteger bem a abertura de drenagem, limpar a fezes ou secreções fluídas em tempo hábil e proteger a pele ao redor. A colostomia não deve ser fechada prematuramente, para6a3mês é o melhor.

　　1Palpação retal:Situações clínicas seguintes devem ser submetidas a exame retal rotineiro

　　(1Lesões do canal anal causadas por violência, como ferimentos de colisão, ferimentos de queda;

　　(2Ferimento de punção anal;

　　(4Ferimento de compressão pélvica, ferimento de patada no abdômen inferior;

　　(5Com sangramento retal após ferimento, a palpação retal não apenas pode descobrir o tamanho e a quantidade da ferida, mas também pode determinar o estado de lesão do músculo esfíncter anal, fornecendo referência para o tratamento, o anel de látex na palpação retal geralmente está manchado de sangue ou urina, se a lesão estiver localizada em baixo, pode ser tocada a ferida, a área de lesão tem inchaço e dor, etc., pode ser diagnosticada, a taxa de positividade pode alcançar80%.

　　Se a palpação for negativa e ainda se suspeitar de lesão retal, é possível realizar exame retal sob condições de ferimento permitidas, mas não como rotina, radiografias abdominais de projeção plana, radiografias anteroposteriores e laterais pélvicas, são úteis para o diagnóstico.

　　2Palpação vaginal:A palpação vaginal em mulheres casadas com suspeita de lesão retal também é útil para o diagnóstico, pode tocar a ferida de ruptura da parede anterior retal e determinar se há ruptura vaginal concomitante.

　　3Exame endoscópico:Para os casos negativos de palpação digital, a realização de exame retal ou cólon sigmoide pode detectar rupturas retais que não foram alcançadas ou omitidas pela palpação digital, pois pode fornecer uma visão direta da localização, extensão e gravidade da lesão, muitas vezes fornecendo uma base para o tratamento.

　　4Exame de raios-X:É uma importante medida indispensável para o diagnóstico de ruptura retal, a detecção de gás livre subdiaphragmático sugere ruptura retal intra-peritoneal; através das imagens do pelve, pode-se entender o estado das fraturas pélvicas e a localização dos corpos estranhos metálicos, e a presença de bolhas na parede pélvica soft tissue sugere ruptura retal extra-peritoneal.

　　A radiografia retal é útil para o diagnóstico, mas devido ao aumento da contaminação e à propagação da infecção, os males superam os benefícios, portanto, deve ser considerada proibida.

　　5Exame de hemograma:Contagem de leucócitos e granulócitos neutrofílicos aumentados.

　　Após a cirurgia e a radioterapia, quimioterapia, o corpo do paciente ficará muito fraco, com a imunidade reduzida, neste momento, deve-se fortalecer o corpo, melhorar a capacidade de combater doenças, prevenir a recorrência, ajustar o estado geral do corpo, eliminar toxinas, pode tomar medicamentos fitoterápicos anticancerígenos, como pílulas anticancerígenas Zhenniang, cápsulas Zhenxiang, etc.

　　Proteínas:A ingestão excessiva de proteínas animais significa uma ingestão maior de carnes e gorduras, e menor de fibras, o que pode afetar indiretamente as chances de desenvolvimento de câncer. Nos países ocidentais e altamente industrializados, a carne (especialmente a carne vermelha) é o alimento principal, e a carne cozida em altas temperaturas produz aminas heterocíclicas, que são carcinógenas e causam o câncer de cólon e reto. Recomenda-se que os amantes da carne reduam a ingestão de carne vermelha (bovina, suína), peixe e frango.

　　Se confirmada a ruptura retal, é necessária uma cirurgia urgente, a cada atraso4h，病死率将增加15％。

　　1、术前准备

　　(1）开放静脉，快速足量扩容，以纠正休克。

　　(2）联合使用广谱抗生素和抗厌氧菌药物甲硝唑。

　　(3）常规置入鼻胃管，进行胃肠减压。

　　(4）常规留置尿管使膀胱排空，以利手术操作。

　　2、手术要点

　　(1）切口：选用下腹正中或左旁正中切口。

　　(2）处理程序：止血应放首位，以抢救生命。直肠破裂口应用肠钳钳住，并用大盐水沙垫将其与腹膜及其他脏器隔开。全面探查腹腔各脏器，按先重后轻的原则处理腹部所有损伤。最后处理直肠损伤。

　　(3）术式选择：

　　①通过腹部直肠损伤修补术：适用于腹腔内污染轻微、炎症不明显、损伤单一，破裂口在2cm以下、新鲜的直肠撕裂伤或刀刺伤。

　　②通过腹部直肠损伤修补加乙状结肠造口术：虽然直肠损伤并不严重，但遇以下情况，应在直肠修补术后，常规施行乙状结肠造口术，以使缝合处易于愈合：A.合并休克。B.合并骨盆骨折并有腹、盆腔其他脏器损伤。C.直肠充盈饱满或腹腔污染严重。D.延迟治疗4h以上者；E.腹膜外直肠破裂。

　　③通过腹部破损直肠切除、远侧断端缝合关闭、近侧结肠造口术（Hartmann手术）：适用于直肠破损严重、损伤范围广泛、无法进行修补或腹腔污染严重、肠壁炎症水肿较重、不宜缝合的损伤，特别是爆炸伤。先将直肠上动脉结扎，游离直肠，于损伤部位以下切断肠管，并将远断端缝合关闭。切除损伤肠管后，将近侧结肠断端从左侧腹壁另一切口引出造口，待病人康复后，择期将造口结肠还纳腹腔并与直肠残端吻合。

　　④通过腹部会阴切口进行乙状结肠造口和骶前引流术：适用于：A.腹膜外直肠破裂。B.伴有严重的直肠周围间隙污染。C.合并骨盆骨折并有盆腔其他器官损伤。D.伴有会阴部或肛管撕裂伤。首先进行腹部探查并处理腹内器官损伤，进行乙状结肠造口术。至于腹膜外直肠破裂本身的处理，除非清创术到达破损处可以在修整后进行内翻缝合，否则不必特意进行。因为这种修补有时非常困难，即使勉强修补，也多不尽人意。至于粪便的污染主要靠直肠冲洗解决。对盆腔脏器损伤应作出处理，如尿道断裂修补、阴道破裂缝合等。会阴部、肛门部的伤口均应施行清创修补术，最后实施骶前引流术。为避免损伤肛管直肠环发生大便失禁，应在尾骨一侧做孤形切口。为使引流通畅，可以切除尾骨。为了止血甚至可以切除部分骶骨。注意引流物放置一定要达到直肠破裂处稍下。骶前引流非常重要，它是治疗腹膜外直肠破裂的关键措施之一，能使感染率下降50%.

　　Os itens ②, ③, ④3Essa técnica tem em comum a adição de colostomia sigmóide, uma medida não desprezível, que tem um impacto direto no sucesso da cirurgia e na segurança do paciente, é uma das medidas necessárias e seguras para o tratamento de ferimentos graves no retto. A desvantagem é que o paciente tem que se hospitalizar por um longo tempo, tem uma grande carga psicológica e precisa de cirurgia abdominal de repetição para fechar a fístula.

　　⑤ Colostomia preventiva: como fazer a coisa de maneira segura e estável, ao mesmo tempo em que se minimize a necessidade de nova cirurgia abdominal, sempre foi um ponto focal de estudo dos cirurgiões ortopédicos. Nos últimos anos, o colostomia preventiva projetada pode resolver parte dos problemas, permitindo que uma grande quantidade de pacientes com ruptura retal evitem a dor da colostomia e a cirurgia abdominal de repetição. Apto para ferimentos mais graves, contaminação leve, não pode ser reparado em uma fase inicial, ferimentos retal que estão acima da plica peritoneal.3～5dias após o paciente recuperar o som intestinal e evacuar, passe uma haste de óleo de areia estéril ou um tubo de silicone por uma abertura no orifício mesentérico do cólon sigmóide exterior, remova as suturas entre o cólon exterior e a parede abdominal, devolva gentilmente o cólon exterior ao abdômen, fixe a haste de óleo de areia ou o tubo de silicone na parede abdominal e cubra a área com um curativo estéril. Instructe o paciente a comer, observe2～3dias, se não houver anomalias, retire a haste de óleo de areia ou o tubo de silicone, faça a sutura em dois estágios no local da colostomia, se houver falha na reparação ou anastomose, use a haste de óleo de areia ou o tubo de silicone para reexpor o cólon sigmóide exterior, suture e fixe e abra a colostomia.

　　(4O desbridamento deve ser completo e o lavamento deve ser suficiente. Especialmente nos ferimentos por projéteis, os ferimentos são pequenos, as fossas grandes, a lesão tecidual local é grave e pode levar poeira, retalhos de roupas, etc. para o canal de ferimento, e há frequentemente contaminação de fezes. Portanto, é necessário desbridar completamente ao longo do canal de ferimento, removendo todos os corpos estranhos, fezes, fragmentos de ossos, coágulos e tecidos necróticos. E usar grande quantidade de solução fisiológica (pelo menos em5000ml ou mais) lavar completamente a cavidade abdominal, o espaço retroperitoneal e o canal de ferimento.

　　(5O drenagem deve ser garantida para ser eficiente. Além da reparação, anastomose ou selamento da extremidade residual para a colocação de drenos duais no plexo retobladder, é recomendado que se coloque drenos duais no plexo retobladder de maneira rotineira. Preste atenção para que os tubos de drenagem não sejam removidos do ferimento original ou da incisão, devendo ser feita uma incisão separada para isso. Para a ruptura extraperitoneal do retto, deve ser feita a drenagem pré-sacro.

　　(6O lavamento retal é uma prática comum para limpar o intestino retal, lavar completamente o retto e remover o máximo possível de bactérias do intestino para evitar contaminação contínua, o que é crucial para ferimentos graves no retto. É uma opção de tratamento para a ruptura extraperitoneal do retto, como a colostomia sigmóide e o drenagem pré-sacro.3medidas-chave. Todos os três são indispensáveis. A simples colostomia sem a realização de cloração retal e drenagem pré-sacro levará inevitavelmente a abscessos perianais ao redor do retão, e a simples drenagem sem a realização de colostomia e cloração retal deixará vários fistulas retais, como fistulas vesicais, fistulas vaginais, fistulas cutâneas, etc.

　　Cloração retal, operação simples e fácil. Pode usar um tubo de anuscultura desinfetado para inserir pelo ânus até o lado distal do cólon sigmoide, ou inserir um cateter uretral no extremo distal da colostomia para lavar para baixo. Melhor usar sódio hidrocinético. Prestar atenção para que a pressão não seja muito alta. Se o cocão for seco no retão, é necessário ajudar a esfregar. A lavagem deve ser completa e suficiente, até que o retão esteja completamente limpo e o líquido expelido esteja claro.

　　3、Tratamento pós-operatório

　　(1)Manter a ventilação gastrointestinal adequada até que a função intestinal seja restaurada e interromper o uso.

　　(2)Continuar a usar quantitativamente amplos antibióticos e medicamentos anti-anaeróbicos metronidazol.

　　(3)A drenagem deve ser fluída, o tempo de colocação deve ser adequado, a drenagem do plexo retobrâncico2～4dias pode ser removido; reparar ou ajustar os tubos de drenagem perto da colostomia até que possam ser confirmados que já cicatrizaram e não há vazamento; a drenagem pré-sacro em3dias começar, removendo um pouco a cada dia, até que seja completamente removido, geralmente cerca de7～10dias. Importante notar: ① O material de drenagem não deve ser colocado no local de ruptura ou no local de sutura, para evitar a formação de fistulas. ② O material de drenagem não deve ser removido过早 ou rapidamente, mas também não deve ser introduzido por um período de tempo muito longo, para evitar a formação de canais sinusais. ③ Quando o paciente tiver sintomas de febre alta e infecção, deve verificar se o material de drenagem é fluído ou se há infecção além da área de drenagem, corrigir ou fazer outro orifício de drenagem a tempo.

　　(4)Fortalecer a higiene perianal: limpar a abertura da uretra, vagina e ânus a tempo, remover as secreções, e pode usar álcool para esfregar.

　　(5)Tratamento de cateteres ureterais: se não houver lesões na bexiga ou uretra, podem ser removidos o mais cedo possível para evitar infecções. Se houver lesões na bexiga ou uretra, devem ser removidos após a cicatrização das feridas na bexiga e uretra.

　　(6)Observar atentamente a condição, detectar e tratar complicações pós-operatórias o mais rápido possível.

　　(7O local da fistula deve ser protegido cuidadosamente, limpo a tempo para a deposição de fezes ou secreções, e a pele ao redor deve ser protegida. A colostomia não deve ser fechada prematuramente, para6a3mês é o melhor.