Lesiones del recto

　　1. Causas de la enfermedad

　　1El tratamiento de heridas abiertas de guerra es más común, especialmente en lesiones por armas de fuego en la región pélvica inferior y perineal, y a menudo se acompaña de lesiones多处 en órganos internos. A menudo se acompaña de lesiones y defectos en tejidos blandos perineales. En el tiempo ordinario, se ve principalmente en lesiones por puñaladas o caídas desde una altura, la cadera se monta o se asienta sobre un objeto afilado, y el objeto afilado penetra en el recto a través del perineo o ano para causar lesiones. También hay personas que perforan el recto debido a bromas con objetos introducidos en el ano por amor pervertido.

　　有时一侧下肢被强大外力牵拉极度后伸、外展，旋转时撕裂会阴并累及肛管和直肠。此种损伤的特点是会阴部有较大伤口，并有尿道或阴道撕裂伤。

　　2、闭合伤多为交通事故、坠落、挤压、碰撞、碾轧等原因引起。其一因骨盆骨折移位使肛提肌收缩撕裂直肠或骨折片刺破直肠；其二是钝性暴力瞬间挤压腹部，使乙状结肠的气体冲入直肠，由于肛门处于关闭状态使直肠成为闭袢。Rosenberg实验证明20.5kg/cm2的压力即可使肠壁向着无腹膜覆盖的直肠间隙破裂。前者伤情严重，多合并尿道损伤并有创伤失血性休克；后者破裂口大，污染严重。

　　3、医源性损伤盆腔手术，会阴部手术和阴道内手术操作不慎皆可误伤直肠，清洁灌肠、钡灌肠、直肠镜或乙状结肠镜检查或治疗（如高频电灼、激光等）也可发生直肠穿孔。

　　二、发病机制

　　病理变化随损伤程度、损伤物性质及作用方法、部位、范围、时间和有无其他脏器伤而异。轻的只有黏膜撕裂和肌层裂开，重的有全层肠壁断裂和广泛括约肌损伤。若伴有大血管和骶前静脉丛损伤，可引起大出血而发生休克。直肠上、中1/3伤常伴发化脓性腹膜炎；下1/3伤易引起直肠肛管周围间隙感染，如盆腔蜂窝织炎、直肠后间隙和坐骨直肠窝感染。由于这些间隙较大、加之厌氧菌混合感染和肠内粪便不断污染，可引起广泛坏死、严重的毒血症和败血症，甚至死亡。直肠伤还可并发直肠膀胱瘘、直肠阴道瘘和直肠外瘘。肛管伤可造成肛管狭窄和肛门失禁。

　　直肠破裂后粪便溢出容易引发邻近部位的感染。由于直肠位置深在、隐蔽，又有骨盆的良好保护，很少损伤。一旦损伤由于直肠多呈空虚状态或虽有粪便也已成形，不易自穿孔处溢出，炎症进展较缓慢，症状隐匿，易被忽略。但伤处粪便的细菌种类多，密度大，可达1016/L，极易造成严重的腹腔内或直肠周围间隙感染。

　　因损伤部位、损伤程度的不同、穿孔时间长短、穿孔的大小及粪便污染腹腔程度等，临床表现有所不同，常见表现有：

　　1、休克：直肠损伤所引起的出血性休克是比较常见的，这种出血往往难以控制，直肠单独损伤的休克发生率为11％，而伴有合并伤时则发生率为31.7％，特别是合并骨盆损伤时更为严重。

　　2、腹膜炎：腹膜内直肠损伤不可避免地伴有腹膜炎症状，其严重程度与损伤的范围、肠腔内容物的多少以及合并伤的情况有明显的关系，单独直肠损伤的单个穿孔，直肠内空虚者症状不明显。

　　3、腹膜炎蜂窝织炎：La lesión rectal extraperitoneal no muestra síntomas de peritonitis, el dolor es leve, pero la infección es fácil de propagar a través de los espacios alrededor del recto y el ano, causando celulitis pélvica, infección del espacio retrorectal, infección del surco isquiorectal, etc., por lo que los síntomas sistémicos de infección son graves.

　　4Lesiones concomitantes:Dado que las lesiones concomitantes pueden variar mucho, los síntomas clínicos de la lesión rectal pueden ser muy diferentes, e incluso pueden omitirse la lesión rectal mientras se prestan más atención a los síntomas de las lesiones concomitantes, como la lesión de vejiga o uretra, que puede manifestarse con sangre y (o) heces mezcladas en la orina y (o) heces.

　　5Atenciones:

　　(1Prohibición de enemas: En cualquier tipo de examen, para los casos sospechosos de lesión rectal, se prohíbe estrictamente inyectar aire, agua, bario u otros materiales en el ano para evitar que la infección se propague rápidamente.

　　(2Notar las características de las lesiones de penetración: En las lesiones penetrantes rectales, el número de perforaciones suele ser 'par', es decir, en un lado hay una perforación y en el lado correspondiente también hay una perforación. Al inspeccionar, no se debe ignorar.

　　(3Prevenir la omisión de diagnósticos: La lesión rectal es fácil de omitir en las siguientes circunstancias:

　　① En caso de lesiones múltiples en grandes grupos de heridos o en heridos con múltiples perforaciones, la lesión rectal es fácil de omitir, especialmente cuando hay una pequeña perforación en la región perineal.

　　② En caso de shock y fracturas múltiples con desplazamiento, el diagnóstico de lesión rectal puede verse afectado, y en algunos casos es necesario realizar una colonscopia sigmoides para detectar.

　　③ Lesiones por encima de los músculos elevadores del ano y por debajo del pliegue peritoneal, debido a que los síntomas en las primeras etapas son leves y fáciles de ignorar, pero si hay historia clara de trauma, el diagnóstico no es difícil.

　　(4Notar la información de lesión rectal:

　　① Lesiones cerradas, si se puede analizar y examinar con cuidado la historia de trauma y los síntomas clínicos, se puede diagnosticar la mayoría de las veces. Los síntomas clínicos varían según la ubicación, la gravedad y el tiempo de consulta. Después de que el paciente ingresa al hospital, se debe hacer una estimación rápida de la enfermedad, prestando atención no solo al abdomen y la pelvis, sino también a otras partes del cuerpo para ver si hay lesiones concomitantes.

　　② Lesiones por armas de fuego, se debe considerar si hay lesiones rectales basándose en la entrada, salida, tamaño, dirección, vía y tiempo de lesión, posición y postura del cuerpo en el momento de la lesión, y si hay salida de sangre desde el ano después de la lesión, que es una evidencia fuerte de lesión rectal. Si hay dolor abdominal y signos de irritación peritoneal, indica lesión rectal intraabdominal. Si no se puede orinar o hay sangre y heces en la orina, o si hay orina que sale del ano, indica lesión de vejiga o uretra. Cualquier lesión abierta en la región perineal, glúteo, muslo, abdomen inferior, si hay heces que salen por la boca, debe considerarse una lesión rectal. Si la lesión rectal está acompañada de shock traumático, generalmente se acompaña de lesiones de otros órganos, como fracturas pélvicas, lesiones de grandes vasos sanguíneos, hemorragia subperitoneal extensa y lesiones de tejido blando generalizadas.

　　Prevención postoperatoria:

　　1Mantener el drenaje gastrointestinal adecuado hasta que se recupere la función intestinal.

　　2Continuar aplicando en forma conjunta antibióticos de amplio espectro y medicamentos antimicrobianos como metronidazol.

　　3La drenaje debe ser adecuado, el tiempo de colocación debe ser adecuado, el drenaje de la fosa rectovesical2～4Día puede ser extraído; reparar o unir el tubo de drenaje cercano hasta que se pueda confirmar que ha sanado y no hay fugas cuando se extrae; el drenaje pre-sacro se realiza el3Día comenzar, retirar un poco cada día hacia afuera, hasta que se retire completamente, generalmente se necesita7～10Día. Cuidado necesario:

　　(1Tanto en el interior como en el exterior del abdomen, el drenaje no debe colocarse en la boca de ruptura o en la región cosida para evitar la formación de fístulas.

　　(2No debe extraerse el drenaje demasiado pronto ni demasiado rápido, pero tampoco debe dejarse en su lugar por demasiado tiempo, lo que podría llevar a la formación de un conducto sinusal.

　　(3Al tener síntomas de fiebre alta y otras infecciones, debe verificarse si el drenaje es adecuado o si hay infección fuera de la región de drenaje, corrigiéndose a tiempo o realizando una nueva incisión para drenaje.

　　4、Fortalecer la atención del periné: limpiar a tiempo la abertura urinaria, la vagina y el ano, eliminar las secreciones, se puede frotar con alcohol.

　　5、Tratamiento del catéter urinario: si no hay lesión en la vejiga o uretra, se puede retirar a tiempo para prevenir la infección. Si hay lesión en la vejiga o uretra, debe retirarse después de que la herida se cure.

　　6、Observar de cerca la enfermedad, detectar y tratar las complicaciones postoperatorias a tiempo.

　　7、Protección adecuada del orificio de fistula, limpiar a tiempo las heces o secreciones que salen, y proteger la piel circundante. No se debe cerrar la fistula colónica prematuramente, para6a la semana3meses es el mejor.

　　1、Examen de tacto rectal:En los siguientes casos clínicos, se debe realizar un examen de tacto rectal de rutina

　　(1）Lesiones del tubo anal causadas por violencia, como lesiones por choque, lesiones por caída;

　　(2）Lesión de la fosa anal por penetración;

　　(4）Lesión de estrés pélvico, lesión de la parte inferior del abdomen por patadas;

　　(5）Con sangrado anal después del trauma, el examen de tacto rectal no solo puede descubrir el tamaño y la cantidad de la herida, sino también juzgar la condición de lesión del esfínter anal, lo que proporciona una referencia para el tratamiento, durante el examen de tacto rectal, el guante a menudo está manchado de sangre o orina, si la ubicación de la lesión es baja, se puede tocar la abertura, la zona dañada tiene hinchazón y dolor, etc., puede ser diagnosticado, la tasa de positividad puede alcanzar80％．

　　Si el examen de tacto es negativo y aún se sospecha una lesión rectal, bajo las condiciones del trauma, se puede realizar un examen de endoscopia rectal, pero no se considera una práctica habitual, la radiografía abdominal de nivel y las radiografías anteriores, posteriores y laterales de la pelvis pueden ayudar en el diagnóstico.

　　2、Examen de tacto vaginal:El examen de tacto vaginal también es útil para el diagnóstico en mujeres casadas con lesiones rectales sospechosas, puede tocar el orificio de desgarro en la pared anterior del recto y determinar si hay desgarro vaginal asociado.

　　3、Examen endoscópico:Para los casos negativos en el examen de tacto, el examen de endoscopia rectal o sigmoidoscopia puede descubrir desgarros rectales que no se alcanzaron o se omitieron en el examen de tacto, ya que pueden proporcionar una visión directa de la ubicación, el alcance y la gravedad de la lesión, y a menudo pueden proporcionar una base para el tratamiento.

　　4、Radiografía:Es también una importante herramienta indispensable para el diagnóstico de desgarro rectal, el descubrimiento de gases libres subdiafragmáticos sugiere desgarro rectal intraabdominal; a través de la radiografía pélvica se puede entender el estado de fractura pélvica y la ubicación de los objetos metálicos, si se ven burbujas en los tejidos blandos de la pared pélvica, sugiere que el desgarro rectal es extraabdominal.

　　La radiografía rectal, aunque ayuda en el diagnóstico, debido a que puede agravar la contaminación y hacer que la infección se extienda, los males superan los beneficios, por lo que debe ser considerada como una contraindicación.

　　5、Examen de la sangre:El recuento de leucocitos y neutrófilos aumenta.

　　Después de la cirugía y la radioterapia, la quimioterapia, el cuerpo del paciente será muy débil, la inmunidad disminuirá, en este momento se debe fortalecer la constitución física, aumentar la capacidad de resistencia a las enfermedades, prevenir la recurrencia, ajustar el estado general del cuerpo, eliminar las toxinas, se puede tomar la pastilla antitumoral de hierbas chinas, cápsulas Zhenxiang, etc.

　　Proteínas:Una ingesta excesiva de proteínas animales significa una mayor ingesta de carne y grasas, una menor ingesta de fibra, lo que puede afectar indirectamente las oportunidades de desarrollo de cáncer. En Occidente y en países altamente industrializados, la carne (especialmente la carne roja) es el alimento principal, y la cocción a alta temperatura de la carne produce heterociclos aminas, que son carcinógenos y pueden causar cáncer de colon y recto. Se recomienda que las personas que aman la carne reduzcan la cantidad de carne roja (carne de res, cerdo), pescado y pollo.

　　Una vez confirmado el desgarro rectal, se debe someter a una cirugía de emergencia, cada retraso4h, la tasa de mortalidad aumentará15％

　　1、 Preparación preoperatoria

　　(1） Abrir la vena para expandir rápidamente y en cantidad suficiente el volumen sanguíneo, para corregir el shock.

　　(2） Usar antibióticos de amplio espectro y medicamentos antimicrobianos metronidazol.

　　(3） Insertar un tubo nasogástrico para la reducción de la presión gastrointestinal.

　　(4） Dejar un catéter urinario para vaciar la vejiga, lo que facilita la operación.

　　2、 Puntos clave de la cirugía

　　(1） Incisión: Se elige la incisión media baja o lateral izquierda del abdomen.

　　(2） Procedimiento de tratamiento: La hemostasia debe ocupar el primer lugar, para salvar la vida. La abertura de ruptura del recto debe ser apretada con pinzas de intestino y separada del peritoneo y otros órganos con un cojín grande de agua y arena. Explorar completamente todos los órganos abdominales, tratando todas las lesiones abdominales de acuerdo con el principio de lo más grave primero y lo menos grave después. Finalmente, tratar la lesión del recto.

　　(3） Elección de técnica:

　　① Reparación de lesiones del recto peritoneal: Indicado para contaminación leve intraabdominal, sin inflamación significativa, lesión única, con una abertura de ruptura en2cm o inferior, desgarro fresco del recto o lesión punzante.

　　② Reparación de lesiones del recto peritoneal y abertura de colón sigmoideo: A pesar de que las lesiones del recto no son graves, en las siguientes circunstancias, después de la reparación del recto, se debe realizar rutinariamente una abertura de colón sigmoideo para que la sutura sea más fácil de curar: A. Shock asociado. B. Fractura pélvica con lesiones de otros órganos abdominales y pélvicos. C. Recto lleno o contaminación grave del abdomen. D. Tratamiento tardío4h o superior; E. Ruptura extraperitoneal del recto.

　　③ Resección del recto peritoneal, sutura de extremo distante y abertura de colón proximal (cirugía de Hartmann): Indicado para lesiones graves del recto, amplio rango de lesiones, imposibles de reparar o contaminación grave del abdomen, hinchazón grave de la pared intestinal y no apto para sutura, especialmente lesiones por explosión. Primero, se liga la arteria rectal superior, se libera el recto, se corta el intestino por debajo del sitio de lesión y se sutura el extremo distante. Después de la resección del intestino lesionado, se saca el extremo proximal del colon a través de una incisión lateral en la pared abdominal izquierda y se realiza una abertura de colón. Después de que el paciente se recupere, se realiza una anastomosis entre el colon de la abertura y el extremo residual del recto en una fecha programada.

　　④ Abertura de colón sigmoideo perineal y drenaje pre-sacro: Indicaciones: A. Ruptura extraperitoneal del recto. B. Contaminación grave de los espacios perirectales. C. Fractura pélvica con lesiones de otros órganos pélvicos. D. Ruptura de la región perineal o del ano. Primero, se realiza una exploración abdominal para tratar las lesiones de los órganos intraabdominales y se realiza una abertura de colón sigmoideo. Respecto a la ruptura extraperitoneal del recto, a menos que la desinfección quirúrgica alcance el lugar de la lesión y se pueda realizar una sutura de invaginación después de la corrección, no es necesario realizar una reparación específica. Porque esta reparación a veces es muy difícil, incluso si se realiza a fuerza, no siempre cumple con las expectativas. Respecto a la contaminación de las heces, se debe resolver principalmente mediante el lavado del recto. Debe realizarse el tratamiento de las lesiones de los órganos pélvicos, como la reparación de la fractura de la uretra y la sutura de la hendidura vaginal. Las lesiones en la región perineal y anal deben realizarse desinfección y reparación quirúrgica. Finalmente, se realiza el drenaje pre-sacro. Para evitar lesiones al anillo rectal anal y la incontinencia fecal, se debe realizar una incisión en forma de arco en un lado del coxis. Para asegurar una buena drenaje, se puede eliminar parte del coxis. Incluso para detener la hemorragia, se puede eliminar parte del hueso sacro. Prestar atención a que el drenaje debe colocarse ligeramente por debajo del lugar de la ruptura del recto. El drenaje pre-sacro es muy importante, es una de las medidas clave para tratar la ruptura extraperitoneal del recto, que puede reducir la tasa de infección50％．

　　上述②、③、④3La característica común de estos procedimientos quirúrgicos es que todos los附加 el procedimiento de creación de una fístula en el colon sigmoideo, esto no es una cosa menor, es directamente relacionado con el éxito o fracaso de la cirugía y la seguridad del paciente, es una de las medidas clave y seguras necesarias para manejar lesiones rectales graves. Su desventaja es que el paciente tiene un período de hospitalización más largo, una gran carga psicológica, y se necesita una laparotomía repetida para cerrar la fístula.

　　⑤ Procedimiento preventivo de extracción intestinal: cómo lograr que sea seguro y seguro, y al mismo tiempo reducir al mínimo la necesidad de una laparotomía repetida, ha sido un tema de investigación importante en la cirugía traumatológica. En los últimos años, los procedimientos preventivos de extracción intestinal diseñados pueden resolver parte de los problemas, permitiendo que una gran cantidad de pacientes con ruptura rectal eviten los dolores de la fístula colónica y la laparotomía repetida. Se aplica a las lesiones más graves, la contaminación más ligera, que no se puede reparar en una etapa inicial, y las lesiones rectales ubicadas sobre la pliegue peritoneal abdominal. Se realiza cirugía de desbridamiento y sutura local para lesiones rectales o cirugía de anastomosis de extremos de recto dañado con fístula colónica biconvexa.3～5días después de que el paciente recupere el sonido intestinal y expulse gases, pasar un tubo de aceite estéril o de silicón a través del orificio del mesentery del colon sigmoideo externo, desatar la sutura entre el intestino externo y el muro abdominal, introducir suavemente el intestino externo en la cavidad abdominal, fijar el tubo de aceite o de silicón en el muro abdominal, cubrir la zona local con apósitos estériles. Instruir al paciente a comer, observar2～3días, si no hay anormalidades, extraer la fibra de aceite o el tubo de silicón, realizar la sutura en dos etapas en el sitio de la fístula abdominal. Si se encuentra que la reparación o la anastomosis ha fallado, se debe usar una fibra de aceite o tubo de silicón para sacar el colon sigmoideo externo una vez más del muro abdominal, suturarlo y fijarlo y abrir la fístula.

　　(4El desbridamiento: debe ser completo y el lavado debe ser suficiente. En particular, las lesiones por armas de fuego, las heridas son pequeñas, los conductos son anchos, la lesión tisular local es grave, y es posible que se introduzcan en el canal de lesión polvo, fragmentos de ropa y otros. Además, a menudo hay contaminación fecal. Por lo tanto, es necesario desbridar completamente el canal de lesión, eliminar todos los objetos extraños, heces, fragmentos óseos, coágulos de sangre y tejido necrótico. Y usar una gran cantidad de solución salina fisiológica (al menos en5000ml o más) lavar completamente la cavidad abdominal, el espacio retroperitoneal y el canal de lesión.

　　(5El drenaje: es necesario garantizar su eficacia y permeabilidad. Además de la reparación, la anastomosis o el cierre del extremo residual cerca de la fístula rectovesical, se debe realizar rutinariamente el drenaje con dos tubos en la fosa rectovesical. Prestar atención a que el tubo de drenaje no debe salir del wound o incisión original, y se debe hacer una nueva incisión para que salga. Para la ruptura rectal extraperitoneal, se debe realizar el drenaje prevertebral.

　　(6El lavado rectal: se debe realizar rutinariamente para limpiar los heces acumuladas en el recto, lavar completamente el recto, eliminar lo más posible las bacterias en el intestino, para evitar la contaminación continua, es crucial para la ruptura rectal grave. Es igualmente importante para el tratamiento de la ruptura rectal extraperitoneal como la creación de una fistula en el colon sigmoideo y el drenaje prevertebral.3medidas clave. Ninguna de las tres puede faltar. Simplemente realizar una derivación colónica sin lavado rectal y drenaje pre-sacro, inevitablemente se desarrollará una fístula perirectal, y si solo se realiza el drenaje sin hacer una derivación y lavado rectal, se dejarán的各种fístulas rectales, como fístulas vesicales, fístulas vaginales, fístulas cutáneas, etc.

　　Lavado rectal, fácil y práctico. Se puede usar un catéter desinfectado insertado por el ano para llegar al lado distante del colon sigmoideo para irrigar y lavar, o se puede insertar un catéter urinario en el extremo distante de la derivación colónica para lavar hacia abajo. Es mejor usar agua salada tibia. Prestar atención a que la presión no sea demasiado grande. Si el material fecal en el recto es seco, debe ayudar a limpiar. El lavado debe ser completo y suficiente, hasta que el recto esté completamente limpio y el líquido desechado sea claro.

　　3, manejo postoperatorio

　　(1) Mantener el vacío gastrointestinal abierto hasta que se recupere la función intestinal.

　　(2) Continuar aplicando en forma conjunta antibióticos de amplio espectro y medicamentos antimicrobianos anaerobios metronidazol.

　　(3) El drenaje debe ser adecuado, el tiempo de colocación debe ser adecuado, el drenaje del surco rectovesical2～4Día puede ser extraído; reparar o unir el tubo de drenaje cercano hasta que se pueda confirmar que ha sanado y no hay fugas cuando se extrae; el drenaje pre-sacro se realiza el3Día comenzar, retirar un poco cada día hacia afuera, hasta que se retire completamente, generalmente se necesita7～10Día. Cuidado necesario: ① Ya sea en el interior o el exterior del abdomen, no deben colocarse los desechos en la abertura de la ruptura o en el lugar cosido, para evitar la formación de fístulas. ② No deben extraerse los desechos demasiado pronto ni demasiado rápido, pero no deben permanecer demasiado tiempo, lo que lleva a la formación de sinusoides. ③ Cuando los pacientes tienen síntomas de fiebre alta e infección, deben inspeccionar si los desechos están abiertos o si hay infección fuera del área de drenaje, y corregir o hacer otro corte de drenaje a tiempo.

　　(4) Fortalecer la atención perianal: limpiar a tiempo la abertura de la uretra, la vagina y el ano, eliminar las secreciones, y frotar con alcohol.

　　(5) El manejo del catéter urinario: si no hay lesiones en la vejiga y la uretra, se puede extraer a tiempo para evitar la infección. Si hay lesiones en la vejiga o la uretra, se debe extraer después de que las heridas de la vejiga y la uretra se hayan curado.

　　(6) Observar de cerca la enfermedad, detectar y tratar las complicaciones postoperatorias a tiempo.

　　(7El orificio de derivación debe ser protegido adecuadamente, limpiarse a tiempo los desechos fecales o las secreciones, y proteger la piel circundante. La derivación colónica no debe cerrarse demasiado pronto, con6a la semana3meses es el mejor.