直肠损伤

　　一、发病原因

　　1、开放伤战时较多见，尤其多见于下腹部和会阴部火器伤，且常为多处内脏伤，常合并会阴部软组织损伤与缺损。在平时主要见于刀刺伤或高处坠落臀部骑跨或跌坐于尖锐异物上，尖锐物经会阴或肛门穿入直肠致伤。也有因变态性爱或肛门置入异物恶作剧致直肠穿孔者。

　　有时一侧下肢被强大外力牵拉极度后伸、外展，旋转时撕裂会阴并累及肛管和直肠。此种损伤的特点是会阴部有较大伤口，并有尿道或阴道撕裂伤。

　　2、闭合伤多为交通事故、坠落、挤压、碰撞、碾轧等原因引起。其一因骨盆骨折移位使肛提肌收缩撕裂直肠或骨折片刺破直肠；其二是钝性暴力瞬间挤压腹部，使乙状结肠的气体冲入直肠，由于肛门处于关闭状态使直肠成为闭袢。Rosenberg实验证明20.5kg/cm2的压力即可使肠壁向着无腹膜覆盖的直肠间隙破裂。前者伤情严重，多合并尿道损伤并有创伤失血性休克；后者破裂口大，污染严重。

　　3、医源性損傷：骨盤手術、会陰部手術、陰道内手術の操作不慮により直腸に誤損傷を負うことがあります。清浄灌腸、バリウム灌腸、直腸鏡や乙状结肠鏡の検査や治療（例えば高周波焼灼、レーザーなど）も直腸穿孔を引き起こすことがあります。

　　二、発病機構

　　病理的変化は損傷の程度、損傷物の性質及び作用方法、部位、範囲、時間、他の臓器の損傷の有無によって異なります。軽い場合には粘膜の裂傷や筋層の裂開だけですが、重い場合には全層の腸壁の断裂や広範囲の括約筋の損傷があります。大血管や尾骨前静脈叢の損傷が伴うと、大出血を引き起こし、ショックを発症させることがあります。直腸の上、中1/3の損傷は化膿性腹膜炎を合併することが多く、下1/3の損傷は直腸肛門周囲の間隙感染（例えば骨盤蜂窝織炎、直腸後隙や坐骨直腸窩の感染）を引き起こしやすくなります。これらの間隙は大きく、厌氧菌の混合感染や腸内の便の絶え間なくの汚染により、広範囲の壊死や重篤な毒血症、敗血症が引き起こされ、死亡に至ることもあります。直腸傷はさらに直腸膀胱瘻、直腸子宮瘻、直腸外瘻を合併することがあります。肛門傷は肛門狭窄や排便失禁を引き起こすことがあります。

　　直腸破裂後の便の漏れは周辺部の感染を引き起こしやすく、直腸は深く隠れており、骨盤が優れた保護を受けているため、非常に稀に損傷します。一旦損傷が発生すると、直腸は通常空虚状態であり、便も成形されているため、穿孔から漏れることが難しく、炎症の進行はゆっくりと進み、症状は隠されやすく、見逃されやすくなります。しかし、傷口の便の細菌種類は多種多様で、密度が高く、10の16乗/Lに達することがあります。これは非常に重篤な腹腔内や直腸周囲の間隙感染を引き起こしやすくなります。

　　損傷部位や損傷の程度、穿孔の時間や大きさ、便の腹腔への汚染程度などによって、臨床症状は異なります。一般的な症状には以下のようなものがあります：

　　1、ショック：直腸傷から引き起こされる出血性ショックは比較的よく見られます。この出血は制御しにくく、単独の直腸傷でのショック発生率は11％、合併傷がある場合は31.7％です。特に骨盤損傷が合併している場合が特に深刻です。

　　2、腹膜炎：腹膜内直腸傷は必ず腹膜炎の徴候を伴い、その重篤度は傷の範囲、腸内容物の量、合併傷の状況と密接に関連しています。単独の直腸傷の単一孔は症状が目立たないことが多いです。

　　3、腹腔蜂窝織炎：腹膜外直腸傷は腹膜炎の症状がなく、腹痛は軽いですが、感染は直腸肛門周囲の間隙に広がりやすく、骨盤蜂窝織炎、直腸後隙感染、坐骨直腸窩感染などが引き起こされます。そのため、全身的な感染症状が深刻です。

　　4、合併傷：結合傷の違いによって、直腸傷の臨床症状は非常に異なることがあります。たとえば、膀胱や尿道傷との合併傷の場合、血液と（または）尿に便が混ざることがあります。

　　5、注意事項

　　（1）灌腸を避ける：どんな検査を行うにしても、直肠損傷の疑いがある場合、肛門に空気、水、バリウム、その他の物質を注入することは絶対に避ける必要があります。感染が拡大するのを防ぐためです。

　　（2）透徹傷の特徴に注意：直肠の透徹性損傷では、通常、穿孔数が「偶数」です。つまり、一方に穿孔がある場合、対応する反対側にも穿孔があることがあります。検査ではこれを無視しないでください。

　　（3）漏れを防ぐ：直肠損傷は以下の状況で漏れやすいです：

　　①多数の負傷者や複数の穿孔傷がある場合、直肠損傷が見逃されることがあります。特に会陰部に小さな穿孔傷がある場合、特に注意が必要です。

　　②ショックや複数の骨折があり、位置が不正である場合、直肠損傷の診断が影響を受けやすく、少数の症例では乙状结肠鏡検査が必要になることがあります。

　　③腹膜返折以下、肛提筋以上の損傷は、早期の症状が軽いために容易に見過ごされますが、明確な外傷歴がある場合、診断は難しくありません。

　　（4）直肠損傷の情報に注意：

　　①閉合傷の場合、外傷の経歴や症状を詳細に分析し、検査を行うと、ほとんどのケースで診断がつきます。症状は外傷の部位、程度、診療の遅さによって異なります。患者が入院した後、まず迅速に病状を評価し、腹部や骨盤だけでなく、全身の他の部位にも合併傷がないか注意する必要があります。

　　②火器傷の場合、火器の入口、出口、大きさ、方向、経路、負傷時間、負傷時の姿勢や態勢などについて詳しく確認すると、通常、直肠損傷がないかを推測できます。負傷後、肛門から血液が流出することが直肠損傷の強い証拠です。腹痛や腹膜炎の症状があれば、腹腔内の直肠損傷があると考えられます。負傷後、排尿ができずに血や便が尿に混ざる場合、または肛門から尿が流出する場合、膀胱や尿道損傷があると考えられます。会陰部、臀部、臀部、大腿部、下腹部のどの部分にも開放傷があり、便が口から漏れる場合、直肠損傷を考慮する必要があります。直肠損傷時、創傷性ショックが発生し、他の臓器損傷（骨盤骨折、大動脈損傷、後腹膜大出血、広範囲の軟組織損傷など）が合併することが多いです。

　　術後の予防：

　　1、腸の减压を維持し、腸機能が回復するまで使用を続ける。

　　2、広範囲な抗生物質と抗アナエローバクテリア薬のメトロニダゾールを継続して適切な量で使用する。

　　5、引流は通気良好で、適切な放置期間が必要です。直肠膀胱窩の引流は2～4日で取り除くことができます；修復または吻合部近くの引流管は、癒合が確認され、漏れがないようになるまで取り除きません。前方の引流は手術の3日目から始め、逐日少しずつ外に引き出し、完全に引き出すまで約7～10日かかります。注意点：

　　（1）腹腔内または腹腔外に関わらず、引流物は破裂口または縫合された部分に置かないようにし、瘻管の形成を避ける。

　　（2）引流物は早すぎるまたは速すぎるでないように取り除かないこと、また長時間留置しないようにし、嚢腸形成を避ける。

　　（3）患者が高熱などの感染症状がある場合、引流物が通っているか、または引流区域以外の感染がないかを確認し、適切な対策を講じる。

　　4、強化会陰のケア：尿路口、陰道、肛门を迅速に清潔し、分泌物を取り除き、アルコールで塗り擦る。

　　5、尿管の処理：膀胱尿道損傷がない場合、早期に取り除くことができますが、感染を防ぐために重要です。膀胱や尿道損傷がある場合、膀胱尿道の傷が癒着した後に取り除く必要があります。

　　6、病情を厳しく観察し、術後の合併症を早期に発見し、処理します。

　　7、造口は適切に保護し、排出された便や分泌物を迅速に掃除し、周囲の皮膚を保護する必要があります。結腸造口は早すぎる閉鎖は避け、6週間から3ヶ月が最適です。

　　1、大腸指诊：以下の状況がある場合、大腸指诊を常规に行う必要があります。

　　（1）強度の高い外傷による肛門損傷、例えば衝突傷、転落傷；

　　（2）肛门刺傷；

　　（4）骨盤圧損傷、下腹部踢傷；

　　（5）傷後の肛门からの出血がある場合、大腸指诊は傷の大きさや数を発見するだけでなく、肛門括約筋の損傷状況を判断し、治療に参考になることがあります。大腸指诊時、指套には血痕や尿が付着することがあり、損傷部位が低い場合、破口が触れることができ、腫れや圧痛があると診断ができます。陽性率は80％に達します。

　　指诊が陰性でありながら大腸損傷を疑う場合、傷の状況が許せば大腸鏡検査を行うことができますが、常规ではありません。腹部X線平片や骨盤の前後および側位写真が診断に役立ちます。

　　2、陰道指诊：大腸損傷を疑う既婚女性に対して、陰道指诊を行うことで診断に役立ちます。陰道前壁の破裂口が触れ、陰道破裂が合併しているかどうかを明確にすることができます。

　　3、内視鏡検査：指诊が陰性の場合、大腸鏡や乙状结肠鏡検査を行うことで、指诊で到達できないまたは見逃された大腸破裂が発見できます。これにより、損傷部位、範囲、重症度が直感的に把握でき、治療の根拠を提供することができます。

　　4、X線検査：大腸破裂の診断に不可欠な重要な手段であり、横隔膜下の遊離ガスが見つかると腹腔内の大腸破裂を示唆します。骨盤写真で骨盤骨折の状況や金属異物の位置を確認し、骨盤壁の軟部組織に泡が見つかると腹腔外の大腸破裂を示唆します。

　　大腸造影は診断に役立ちますが、汚染を悪化させ感染が拡大するため、利点よりも欠点が大きいため、禁忌とされます。

　　5、血液検査：白血球数および中性白血球が増加します。

　　手術や放射線療法、化学療法の後、患者の体はとても弱く、免疫機能が低下します。そのため、体力を回復させ、抗病力を高め、再発を防ぎ、全身の状態を調整し、毒素を排除することが重要です。中药の抗癌平丸、珍香カプセルなどを使用することができます。

　　タンパク質：動物性たんぱく質の摂取が多いと、肉や脂肪が多く、繊維質が少なくなるため、がん発生の機会を間接的に影響することがあります。西洋や高度に工業化された国では、肉（特に赤肉）が食事の主食であり、高温調理された肉には異環状アミンが生成され、これが発癌物質となり大腸癌や直腸癌の発生を引き起こします。肉が好きな人々には、赤肉（牛肉、豚肉）の摂取量を減らし、魚や鶏肉を選ぶことを推奨します。

　　一旦確認して大腸破裂があれば、緊急手術が必要であり、4時間延ばすと死亡率が15％増加します。

　　1、術前準備

　　（1）開放靜脈，快速足量輸血，以糾正休克。

　　（2）聯合使用廣譜抗生物素和抗嚴氧菌藥物甲硝唑。

　　（3）常规置入鼻胃管，進行腸胃減壓。

　　（4）常规留置尿管使膀胱排空，以利手術操作。

　　2、手術要點

　　（1）切開：選用下腹正中或左旁正中切開。

　　（2）處理程序：止血應放首位，以挽救生命。直腸破裂口應用腸鉗鉗住，並用大鹽水沙墊將其與腹膜及其他內臟隔開。全面探查腹腔各內臟，按先重後輕的原則處理腹部所有損傷。最後處理直腸損傷。

　　（3）術式選擇：

　　①経腹直腸損傷修補術：適用於腹腔內汚染輕微、炎症不明顯、損傷單一，破裂口在2cm以下、新鮮的直腸撕裂傷或刀刺傷。

　　②経腹直腸損傷修補加乙狀結腸造口術：雖然直腸損傷並不嚴重，但遇以下情況，應在直腸修補術後，常规施行乙狀結腸造口術，以使縫合處容易癒合：A.合併休克。B.合併骨盤骨折並有腹、骨盤其他內臟損傷。C.直腸充盈飽滿或腹腔汚染嚴重。D.延遲治療4時間以上者；E.腹膜外直腸破裂。

　　③経腹破損直腸切除、遠端斷端縫合閉合、近端結腸造口術（Hartmann手術）：適用於直腸破損嚴重、損傷範圍廣泛、無法進行修補或腹腔汚染嚴重、腸壁炎症腫脹較重、不適合縫合的損傷，特別是爆炸傷。首先將直腸上動脈結扎，釋放直腸，於損傷部位以下斷斷腸管，並將遠斷端縫合閉合。切除損傷腸管後，將近端結腸斷端從左側腹壁另一個切開處引出造口，待病人康復後，選期將造口結腸還納腹腔與直腸殘端吻合。

　　④経腹会陰切開乙状結腸造口、臀部前引流術：適用於：A.腹膜外直腸破裂。B.伴有嚴重的直腸周圍間隙汚染。C.合併骨盤骨折並有骨盤其他內臟損傷。D.伴有會陰部或肛門撕裂傷。最初經腹探查並處理腹內內臟損傷，實施乙狀結腸造口術。至於腹膜外直腸破裂本身的處理，除非清創術達到損傷處可以在修整後進行內翻縫合，否則不必特意進行。因為這種修補有時非常困難，即使勉強修補，也多不尽人意。至於糞便的汚染主要依賴直腸沖洗解決。對骨盤內臟損傷應作出處理，如尿道斷裂修補、陰道破裂缝合等。會陰部、肛門部的傷口均應實施清創修補術，最後實施臀部前引流術。為避免損傷肛門直腸環發生大腸失禁，應在尾骨一側做孤形切開。為使引流通暢，可以切除尾骨。為了止血甚至可以切除部分骨盤骨。注意引流物放置一定要達到直腸破裂處稍下。臀部前引流非常重要，它是治療腹膜外直腸破裂的關鍵措施之一，能使感染率下降50％。

　　上記の②、③、④の3つの術式の共通点は、すべて乙状結腸造口術を追加することです。これは非常に重要であり、手術の成功と患者の安全に直接関係しており、重篤な直腸損傷を処理するために必要不可欠な安全かつ確実な重要な措置の一つです。欠点は、患者の入院期間が長く、精神的な負担が重く、再開腹手術で造口を閉じる必要があることです。

　　⑤予防的な外腸外置：どのようにして安全かつ確実でありながら、再開腹手術を最小限に抑えることができるかは、これまで创伤外科学者が注目してきた重要な研究課題です。近年設計された予防的な外腸外置は、一部の問題を解決し、多くの直腸破裂患者が結腸造口や再開腹手術の苦痛から免れることができます。重篤な損傷で軽い汚染、一期修復ができない、膜返折以上に位置する直腸損傷に適しています。直腸損傷の局所に対して清創縫合術または破損した直腸の切除端端吻合術と乙状結腸のダブルチャンバー造口術を行います。術後、外腸外置された乙状結腸を暫定的に開放せず、3～5日間で患者の腸音が回復し、排気が始まった後、外腸外置された乙状結腸の縁膜孔を通じて無菌の油砂条またはシリコンチューブを通し、外腸外置された腸管と腹壁間の縫合を外し、優しく外腸外置された腸管を腹腔内に戻します。油砂条またはシリコンチューブを腹壁に固定し、局部的に無菌の布を被せます。患者に食事をさせ、2～3日間観察します。異常がない場合、油砂条またはシリコンチューブを取り除き、二期で造口部位の腹壁を縫合します。修復または吻合が失敗した場合、油砂条またはシリコンチューブで外腸外置された乙状結腸を再度腹壁外に持ち出し、縫合固定し、造口を開放します。

　　（4）清創：徹底的な清創が必要で、十分な洗浄が必要です。特に火器傷の場合、傷口は小さく、溝は広く、局部的な組織損傷が重く、また土や衣服の布片などが傷道に持ち込まれることがあります。さらに、便の汚染もよくあります。したがって、傷道を徹底的に清創し、すべての異物、便、骨片、凝血塊、失活組織を除去する必要があります。また、多くの生理食塩水（少なくとも5000ml以上）で腹腔、腹膜後空間、傷道を徹底的に洗浄する必要があります。

　　（5）引流：通過しやすく効果的な必要があります。膜内直腸破裂の場合、修復、吻合または残端の密封の近くにダブルチューブを設置し、引流を行う他に、通常、直腸膀胱凹陷にダブルチューブを設置します。注意して、引流チューブは元の傷口または切口から引出さないでください。別の切口から引出してください。膜外直腸破裂の場合、脊椎前引流を実施する必要があります。

　　（6）直腸灌洗：通常需要清除直腸內の積便，徹底的に直腸を洗浄し、可能な限り腸腔内の細菌を除去することで、再び汚染を防ぎ、重篤な直腸破裂に対して非常に重要です。これは乙状結腸結造口と脊椎前引流と並んで、膜外直腸破裂の治療における3つの重要な措置の一つです。どれ一つも欠かせません。単なる結腸造口を行わず、直腸灌洗と脊椎前引流を行わない場合、直腸周囲の膿瘍が発生する可能性があります。また、単なる引流を行わず、造口と直腸灌洗を行わない場合、直腸の様々な便漏れが残されます。例えば、膀胱漏、子宮頸漏、皮膚漏などです。

　　大腸の洗浄は簡単で簡単に行えます。消毒された肛門管を肛门から挿入し、乙状结肠の遠位に送り、洗浄します。または、大腸造口の遠位に尿管を挿入し、下方向に洗浄することもできます。温められた塩水が良いです。圧力は大きくしないように注意してください。大腸内の排泄物が乾燥している場合は、手助けが必要です。洗浄は十分に行い、大腸が完全に清潔になり、排出液が透明になるまで行います。

　　3、手術後の処理

　　（1）腸の减压を維持し、腸機能が回復したら使用を中止します。

　　（2）広範囲な抗生物質と抗アナエローバクテリア薬のメトロニダゾールを継続して大量投与します。

　　（3）引流は滑らかに行い、適切な放置期間を守ります。大腸膀胱の陷凹からの引流は2～4日で取り外します；修復や吻合部近くの引流管は、癒着が確認され、漏れが無いと判断されたら取り外します。前髄からの引流は手術の翌日から始め、逐日少しずつ引き出し、約7～10日で完全に引き出します。注意点：①腹腔内または腹腔外で、引流物は破裂口や縫合部に置かないようにします。これにより瘻管が形成されないようにします。②引流物は早すぎるまたは速すぎる取り外しを避け、長時間留置しないようにします。これにより嚢胞が形成されないようにします。③患者が高熱などの感染症状がある場合は、引流物が滑らかであるか、引流領域以外の感染がないかを確認し、適切な修正や別の切開引流を行います。

　　（4）会陰のケアを強化します：尿道口、阴道、肛门を迅速に清潔にし、分泌物を取り除き、アルコールで塗ります。

　　（5）尿管の処理：膀胱尿道の損傷がなければ、早めに取り外します。膀胱や尿道の損傷がある場合は、膀胱尿道の傷が癒着した後に取り外します。

　　（6）病状を厳しく観察し、手術後の合併症を早期に発見し、処理します。

　　（7）造口部は十分に保護し、排泄物や分泌物を迅速に掃除し、周囲の皮膚を守ります。大腸造口は6週間から3ヶ月まで閉じないことが最適です。