小儿丙型病毒性肝炎

　　Первая часть: причина

　　Вирус гепатита C (гепатит C, HCV) belongs to the Flaviviridae family, the genome is a single-stranded RNA, it has an envelope and nucleocapsid. The main5генеотипов, их распространение имеет региональный характер, в Китае преобладают типы II и III. HCV трудно реплицируется в клеточных культурах, горилла в настоящее время является единственным идеальным модельным животным. Грейинг100°С10микроволн, ультрафиолетовый свет20% гипохлорита и хлора можно инактивировать вирус.

　　Второй раздел: патогенез

　　1Механизм патогенеза гепатита C (вирусного гепатита C, HCV) до конца неясен. В настоящее время считается, что HCV имеет прямое цитотоксическое действие и может诱导 иммуноопосредованные повреждения. Специфические цитотоксические Т-лимфоциты являются основным механизмом организма по удалению HCV, они также являются важной причиной прямого или косвенного разрушения инфицированных гепатоцитов. Апоптоз гепатоцитов, индуцированный антигеном Fas, также участвует в механизме некроза гепатоцитов.

　　2Особенности патологических изменений печени: наиболее часто встречается жировая дистрофия, скопление лимфоцитов в портальных зонах, повреждение или исчезновение протоков, легкая некрозная дегенерация гепатоцитов.

　　1Инфекции желчных путей часто возникают одновременно с重型 гепатитом или встречаются у пациентов с хроническим гепатитом C,自觉ные симптомы не выражены, наиболее распространенные симптомы - стойкое пониженное или среднее повышение температуры. Или желтуха не исчезает, иногда обнаруживается повышение уровня лейкоцитов в периферической крови, местные признаки少见. Диагноз можно установить с помощью дуоденального дренажа, анализа желчи и культивирования, ультразвуковая диагностика может служить вспомогательным методом.

　　2У пациентов с гемолитическим гепатитом на ранних этапах из-за быстрого развития гемолитического криза病情较为严重, дети могут страдать от вялости из-за тяжелой анемии. Жёлтуха быстро усиливается, уровень билирубина в сыворотке крови повышается, в основном за счет непрямого билирубина, уровень эритроцитов и гемоглобина в периферической крови снижается, уровень ретикулоцитов повышается.

　　3У пациентов с重型 гепатитом B или тяжелым острым желтушным гепатитом, у которых уровень трансаминаз не снижается, через несколько недель после начала заболевания или в период восстановления могут развиться анемия, аномалии картины крови и костного мозга, часто сопровождающиеся серьезными инфекциями. Клинически часто наблюдается прогрессирующее снижение уровня тромбоцитов как ранний признак. Вероятность сочетания гепатита и апластической анемии низка, но при возникновении заболевание быстро прогрессирует, большинство пациентов умирает. У пациентов с хроническим гепатитом и апластической анемией病情 обычно легкая, прогрессирование медленное.

　　4У детей с хроническим гепатитом C или носителями HBV может развиться гломерулонефрит, связанный с антигенами вируса гепатита B.

　　5дефицит витамина A приводит к застоям желчи, затруднению абсорбции жирорастворимых витаминов, что легко вызывает глазные симптомы дефицита витамина A.

　　潜伏ный период2～26недели, средний8недели, часто встречаются следующие клинические типы и характеристики:

　　Первый раздел: острый гепатит C

　　Часто начинается незаметно, симптомы легкие, часто встречается слабость или снижение толерантности к физической нагрузке, анорексия, дискомфорт в животе и т.д., около25% развивается желтуха, обычно легкой степени, лёгкое до среднего увеличения печени, увеличение селезенки встречается редко, ALT может проявляться в виде монофазного или полифазного повышения,后者预示ает серьёзное повреждение печени или склонность к хроническому типу, длительность курса около3～6месяцев или дольше,有明显转慢性化倾向，около40% до60% перерастает в хронический гепатит.

　　Второй раздел: хронический гепатит C

　　Классификация аналогична гепатиту B, вирусемия может быть持续性 или интермиттирующей,前者 встречается чаще, вероятность самовосстановления очень мала, часть детей могут развить гепатит и цирроз печени.

　　Третий раздел: субклинический гепатит C

　　Часто встречается в педиатрии, пациенты не имеют симптомов гепатита, часто обнаруживаются при обследовании или лечении других заболеваний, дальнейшее исследование выявляет причину заболевания, вопросы о病史 могут выявить некоторых пациентов, которые все еще находятся в острой фазе, а некоторые уже перешли в хроническую стадию.

　　Четвертый раздел: носительство вируса

　　Отсутствие симптомов гепатита, регулярное наблюдение не выявляет аномалий размеров и текстуры печени, ALT не повышается, биопсия печени нормальна или呈 легкие изменения.

　　Пятый раздел: характеристики инфекции HCV у infants

　　1Явная инфекция: часто встречается желтуха, увеличение селезенки встречается у более старших infants.

　　2Инфицирование через материнскую кровь: у infants может наблюдаться кратковременная вирусемия, которая исчезает через несколько месяцев после рождения, анти-HCV также исчезает.

　　Шестой раздел: комбинированная инфекция HCV с другими вирусами

　　1С комбинированной инфекцией HIV: исследования infants, инфицированных через материнскую кровь, показывают, что два вируса имеют синергетическое патогенное действие: прогрессирование HIV-инфекции ускоряется, уровень HCV-вирусемии значительно увеличивается.

　　2С комбинированной инфекцией HBV: может усугубить повреждение печени, увеличить риск развития重型 гепатита и гепатоцеллюлярной карциномы, HCV-репликация часто доминирует.

　　1Пути передачи HCV в основном связаны с кровью, инфицированные доноры являются одним из основных источников инфекции. Поэтому усиление управления контингентом доноров, усиление управления процессом доставки кровяных клеток и других компонентов крови в центрах плазмофереза и контроль качества, ликвидация источников перекрестного инфицирования. Строгий отбор доноров, тщательное проведение скрининга на HCV и трансаминаз. Создание системы контроля качества диагностических реагентов для HCV, разработка более чувствительных методов генетической диагностики HCV, повышение уровня положительных результатов скрининга. Активная пропаганда добровольной донорства, отмена системы платного донорства.2. Усиление управления биологическими препаратами, строгий отбор крови производственными единицами, обеспечение безопасности биологических препаратов, проведение экспертной оценки продуктов, усиление контроля за отбором крови и качеством продуктов производственных единиц. Строгий контроль за показаниями к применению крови и биологических препаратов, соблюдение медицинских учреждений, противодействие злоупотреблению для уменьшения риска инфицирования HCV.

　　3Распространение использования одноразовых шприцев и инфузионных устройств, а также усиление контроля качества на этапах производства и продажи одноразовых шприцев и инфузионных устройств. Усиление дезинфекции хирургического инструмента, эндоскопов и диализного оборудования, разделение операций, исследований и диализа для HCV-инфицированных пациентов в различных комнатах и с использованием отдельных инструментов, чтобы уменьшить возможности перекрестного инфицирования.

　　4, усиливать меры по предотвращению материнскойTransmission,抗HCV и HCVRNA должны быть включены в стандартные исследования беременных. Все инструменты в родильном доме для беременных с положительным результатом на抗HCV и HCVRNA должны быть тщательно стерилизованы, чтобы минимизировать повреждение новорожденных и загрязнение материнской крови.

　　5, усиливать исследования по вакцине против вирусного гепатита C в настоящее время нет активной иммунизации и пассивной иммунизации мер для предотвращения инфицирования HCV. Вакцина против вирусного гепатита C разрабатывается активно.

　　Патогенетическая диагностика:

　　1, HCV: RNA (RT-Методом PCR) получить сыворотку или ткань печени для качественного или количественного анализа, после инфицирования1～2внутри недели, ген вируса может быть обнаружен в сыворотке, что позволяет провести раннюю быструю диагностику и является эффективным показателем для оценки эффективности противовирусной терапии.

　　2, антитела к HCV (включая антитела к структурам и неструктурам антигенов): часто выявляются антитела к HCV IgG, положительный результат表明 инфицирование или текущее инфицирование HCV; IgM-антитела могут появиться до IgG, а также после них, и если они сохраняются более полугода, они часто переходят в хронический гепатит, в период активной болезни хронического гепатита они часто положительные, тест на антиген HCV можно直接 тестировать на сыворотку, биологические жидкости или ткань печени для диагностики, уже установлен免疫о-PCR метод, который может обнаружить низкоуровневые表达的 HCV антигены.

　　3, чтобы сделать УЗИ живота для оценки состояния печени и селезенки.

　　1, следует обеспечить высокобелковую диету:Во время вирусного гепатита печень страдает от серьезных повреждений, и для стимуляции регенерации и восстановления клеток печени необходимо补充 достаточное количество белков, поэтому следует обеспечить высококачественную высокобелковую диету, обеспечивая белки в зависимости от массы тела2～3граммов为宜.

　　2, следует обеспечивать достаточным количеством жиров:Во время острого периода у детей с гепатитом снижается секреция желчи, и клинически это проявляется потерей аппетита, тошнотой, рвотой, нечувствительностью к жиру и другими симптомами пищеварительного тракта. У детей本来 плохая способность кdigestion, и жиры трудно перевариваются, поэтому диета должна быть ограничена по жирам. Общее количество жиров в суточном рационе50 около граммов为宜.

　　3, необходимо правильно регулировать количество углеводов:Углеводы могут синтезировать гепаглюкоз, который защищает поврежденный печень, поэтому в остром периоде следует обеспечивать высокоуглеводную диету, чтобы углеводы занимали61% выше (около70 более граммов) следует переходить к обычному количеству. После прохождения острого периода можно вернуться к обычному количеству.

　　4, следует補充钙、锌、铁等微量元素：Детям в период роста и развития особенно нужны кальций, цинк, железо и другие микроэлементы, необходимые для организма. При вирусном гепатите у детей, из-за плохой способности кdigestion и всасыванию, они особенно легко страдают от недостатка этих минералов, поэтому в диете следует多吃富含钙, цинка, железа продуктов.

　　5, с少量多餐：Ежедневно следует есть4～5Рекомендуется питаться по меню. По питательным веществам можно упростить до: съедать ежедневно продукты, содержащие муку и крупы275Килограммы, молоко250 килограммов, в副食品中蛋、肉、禽、鱼等共150 килограммов, овощи300 до350 килограммов, растительное масло25Килограммы, соль3～5Килограммы, фрукты150～200 граммов достаточно для удовлетворения потребностей.

　　1. Лечение

　　1, лечение стаза желчи при остром гепатите С, как правило, аналогично гепатиту А. Из-за того, что острый гепатит С легко переходит в хронический, следует учитывать антивирусную терапию.

　　2, при комплексном лечении хронического гепатита С необходимо уделять внимание удалению вируса гепатита. Если хронический гепатит С в детстве не получают эффективного антивирусного лечения, они обязательно впоследствии на жизненном пути могут оказаться в несчастье из-за развития цирроза печени или гепатоцеллюлярной карциномы.

　　（1) антивирусная терапия:

　　① Интерферон α: в настоящее время отсутствуют идеальные препараты, которые могли бы полностью消除肝炎病毒, интерферон α (IFN-α) применяется для того, чтобы улучшить состояние у части пациентов с хроническим гепатитом, даже для полного выздоровления. Как и при лечении других инфекционных заболеваний, все больше внимания уделяется исследованию этиологии. Интерферон α обладает определенным ингибирующим действием на репликацию вируса, процесс воспаления и фиброза в печени. Применение по аналогии с гепатитом В.

　　② Лечение гепатита С интерфероном: геном HCV очень изменчив, после инфицирования HCV у хозяина трудно вырабатывать стойкий защитный иммунитет, самограничиваемость острого гепатита С составляет50%, вероятность хронизации после инфицирования HCV составляет40% до60%. По данным литературы, при хроническом активном гепатите С, при обнаружении в ткани фрагментации иbrid-образной некроза, в среднем5месяцев около50% возникает цирроз печени. После цирроза печени гепатита С в конечном итоге около1% может развиться гепатоцеллюлярная карцинома (HCC), выживаемость при тяжелом гепатите С составляет46.2%, поэтому антивирусная терапия необходима.

　　③ Ганцикловир: в организме превращается в трифосфат ганцикловира ATP, может ингибировать ДНК-полимеразу и нуклеозидредуктазу, тем самым ингибируя синтез вируса. Применяемая доза ганцикловира составляет10～15mg/(кг·день), внутривенно капельно каждый раз поддерживать8час,1～2个月为一疗程。

　　④ Монофосфат ацикловира: механизм действия аналогичен. Применяемая доза: перед5день10mg/(кг·день), внутримышечно или внутривенно капельно, на6～3дней внутримышечно5mg/(кг·день). Ацикловир в комбинации с монофосфатом ацикловира и тимопептидом (тималин) может повысить эффективность.

　　⑤ Ацикловир: в клетках превращается в трифосфат циклооксигуанидин, ингибирует вирусную ДНК-полимеразу. Доза ацикловира составляет15mg/(кг·день), раздел2раз внутривенно капельно, курс1～2месяцев. По данным литературы, после лечения пациентов с хроническим гепатитом В, HBVDNA негативного изменения составляет44.4%, DNAP негативного изменения составляет62.5%, антитела-HBcIgM негативного изменения составляет80.0%, передS2антитела негативного изменения составляет30.0%, HBeAg/антитела-сывороточный уровень HBeAg40.0%. В Восточном Китае32единиц для применения ацикловира в монотерапии или в комбинации с другими препаратами для лечения хронического гепатита В, в近期疗效中HBV вируса репликации показателей негативного изменения составляет40% до60%.

　　⑥ Полиоксидоний (PolyI:C): это индуктор интерферона, дешев.4～6mg/раз в день внутримышечно,3месяц в курс, можно использовать2курс. Также можно использовать10mg/внутривенно капельно, курс3месяц. Это лекарство обычно не вызывает побочных реакций, иногда после приема может возникать временная гиперемия. Если доза>1mg/кг, при этом побочные эффекты выражены明显.

　　⑦Фосфоацилглютаминовая кислота: является аналогом трифосфата, полиспектральный противовирусный препарат, который не только подавляет цитомегаловирус, простой герпес, вирус Эпштейна-Барра, опоясывающий лишай, но и подавляет ДНК-полимеразу вирусов, таких как герпес и HIV ревертирующая трансскриптаза. В последние годы было обнаружено, что это лекарство подавляет ДНК-полимеразу вируса HBV. Результаты исследований Университета Медицины города Харбина Китая показывают, что краткосрочная эффективность фосфоацилглютаминовой кислоты при лечении хронического гепатита B не имеет значительных различий с интерфероном α, внутривенное введение-вирусов, таких как герпес зостер, имеет抑制作用 на ДНК-полимеразу вирусов, таких как грипп и HIV ревертирующая трансскриптаза. В последние годы было обнаружено, что это лекарство подавляет ДНК-полимеразу вируса HBV. Результаты исследований Университета Медицины города Харбина Китая показывают, что краткосрочная эффективность фосфоацилглютаминовой кислоты при лечении хронического гепатита B не имеет значительных различий с интерфероном α, внутривенное введение1месяцев, уровень negativity HBeAg составляет42.86%, уровень negativity HBVDNA составляет53.33%, комбинированное использование фосфоацилглютаминовой кислоты и интерферона α,前者 применяет1месяцев,后者 применяет3месяцев, уровень negativity HBeAg составляет52.63%, уровень negativity HBVDNA составляет65.00%, значительно выше, чем при монотерапии фосфоацилглютаминовой кислотой или интерфероном α. Нет значительных побочных эффектов, у少数 пациентов наблюдаются реакции со стороны желудочно-кишечного тракта, не выявлено значительного нефротоксического действия.

　　（2）Влияние на процесс воспаления печени:

　　①Комплекс глицирризиновой кислоты (Qianglixin, Qianglin, Ganlinxin): Представляет собой глицирризин и L-полипептид, глицин. Гликозид глицирризин подавляет чрезмерную активацию клеток, инфицированных HBV, Т-лимфоцитов, подавляет цитотоксическое действие,介導的 клеточный毒作用, предотвращает повреждение клеток печени,介導的肝细胞损害, может подавлять Th1/Th2сохранять баланс. В клинической практике наблюдается улучшение симптомов, снижение ALT, GGT и билирубина, в определенной степени также можно缓解 воспалительные реакции и фиброз печени. Дозировка для детей40～60 мл/д, добавляется в10％раствора глюкозы100 мл, внутривенно. Курс лечения должен быть продлен до1～3месяцев, если прекратить прием слишком рано, не будет достигнуто эффекта облегчения воспаления печени.

　　②Дифосфат фосфорной кислоты: Способствует синтезу АТФ клеток печени, улучшает функцию клеток, способствует метаболизму K в клетках печени+и Na+обмена, способствует исчезновению отека клеток печени, уменьшению давления на желчные протоки и предотвращению застоя желчи, исчезновению желтухи. Взрослые ежедневно5г внутривенно3～4недели один курс. Также можно принимать внутрь2таблеток/次，3次/d.

　　③Глутатион (редуцированный глутатион, Gulaiding): Содержит активную SH-связь, участвует в множестве биохимических реакций в клетках печени, защищает мембраны клеток печени, способствует метаболизму ферментов и желчных кислот в клетках печени, обладает明显的 детоксикационным действием. Взрослые600 мг1次/d, внутримышечно или внутривенно1～2месяцев один курс. Лекарство не имеет значительных побочных эффектов.

　　④Лактоновая кислота карнитин (карнитин лактат): Карнитин способствует бета-оксидации жирных кислот-процесс окисления, способствует метаболизму свободных жирных кислот в митохондриях клеток печени. Лактоновая кислота является предшественником биосинтеза ДНК, РНК, способствует восстановлению функции клеток печени, предотвращает некроз клеток печени. В Южной Корее это лекарство используется для лечения гепатита уже15летняя история. Способ применения4мл/d, внутривенно1～2个月为一疗程。

　　⑤Адецилметионин (Simmetin): Адецилметионин как донор метильной группы и предшественник физиологического соединения тиол участвует в важных биохимических реакциях в организме. Он способствует детоксикации клеток печени, регулирует流动性 мембран клеток печени, помогает предотвратить застой желчи в печени. Применяется при желтушной форме гепатита, застоя желчи в печени, может применяться перорально, внутримышечно или внутривенно. Взрослые1000mg/d，小儿20～40mg/kg静脉滴注，1次/d，急性肝炎用2～4周，慢性肝炎用4～6周，对退黄、肝功能恢复正常的疗效优于苦黄注射液。不良反应罕见。

　　⑥硫普罗宁(2-巯基丙酰基甘氨酸，凯西莱)：为含巯基类药物，保护肝线粒体结构，促进肝细胞再生及活性氧的清除，改善肝功能。口服3个月为一疗程。

　　（3）防止或减轻肝脏纤维化：目前尚缺乏肯定有效的药物，况且HBV不消除，炎症不缓解也难以指望单靠抗纤维化药物达到治疗效果。冬虫夏草菌丝、活血化瘀中草药(丹参等)可能有一定作用。

　　3、重症肝炎的治疗原则儿童少见。重型肝炎因肝细胞大量坏死而陷入肝功能衰竭。如有足够数量的存活肝细胞则可能逆转肝功能衰竭，这就需要抓紧治疗尽早制止肝细胞继续破坏，加强监护和维持各脏器功能，争取时间让肝细胞得以再生和恢复肝脏功能。应用促肝细胞生长素(hepatocytegrowth-promotingfactors)辅助治疗重型病毒性肝炎，有一定疗效，成人用法为80～100mg静脉滴注，1次/d，疗程4～6周。也可用40mg肌内注射，2次/d。个别病人有低热及皮疹，无其他不良反应。近来应用人工肝支持系统(artificialliversupportsystem，ALSS)治疗重型肝炎已取得显著疗效，明显降低了重型肝炎的病死率。ALSS应用包括药用炭灌流器、膜型血浆成分分离器、胆红素吸附器，根据病情选用血浆置换、血液灌流、血液滤过、血液透析、血浆吸附等方法单用或联合应用。

　　（1）抗病毒治疗首选干扰素(IFN-α)，或采用干扰素(IFN-α)和利巴韦林联合用药。利巴韦林儿童口服推荐剂量为10～15mg/(kg·d)，疗程≥6个月。

　　（2）目前还没有一种其他药物可以获得比干扰素更好的效果。儿童治疗效果报道比成人明显少，对儿童慢性丙型肝炎也用干扰素(IFN-α2b)，一般用5万～10万U/(kg·次)，每周3次，4～6个月。治疗应答的临床标准主要由血清ALT判断，开始1～4个月内近70％的病人ALT可降至正常，如6个月内ALT持续正常，为完全应答，6个月后治疗结束，仍有部分病人ALT不稳定，长期稳定仅25％血清HCVRNA，在治疗过程中大多数下降或转为阴性，停药6个月后又有超过60％的病人HCVRNA再现，也有ALT随之升高，也有ALT持续正常。因为干扰素只是抑制HCV复制，从而使炎症缓解，远未达到彻底清除病毒的目的，因而丙型肝炎临床抗病毒治疗的目标，目前还只能要求血清ALT恢复正常，其中许多病人终将复发。急性丙肝的治疗原则与甲型、乙型相同，是否应采用干扰素治疗，目前意见不一致，因急性丙肝约有40％可以自愈，对急性丙肝用IFN治疗，能否减少慢性化，尚待严格的双盲随机对照试验来证实。

　　（3）一种新型的复合干扰素α(CIFN)是通过基因重组技术产生的一个包含166个氨基酸的非天然的新的Ⅰ型(α型)干扰素，其氨基酸序列为已知11种(α型)干扰素亚型各位点上出现频率最高者，通过分子结构的重组使得单位含量蛋白质的生物学活性明显提高。体外研究证实其抗病毒作用较强，因而可能是开发新一代干扰素治疗乙、丙型肝炎的方向。Jensen等比较CIFN9g组与IFN-α2b3MU组治疗慢性丙肝，HCVRNA阴转率CIFN组(51％)优于IFN-α2b组(31％)；ALT复常率CIFN组(60％)亦优于IFN-α2b组(7％)。中国多中心研究采用15g的CIFN治疗的近期和远期完全应答率均显示优于IFN-α2a3MU疗程24周治疗。4.有关基因治疗问题随着分子生物学和基因工程技术的发展和结合，近十年来基因转移技术的不断更新，基因治疗有了迅速发展。肝炎病毒是天然的嗜肝载体，由于缺乏合适的方法能使病毒颗粒在体内增殖，加至肝炎基因组对基因结构的改变极度敏感，使改造肝炎病毒作为基因转移载体的工作进展缓慢，但基因治疗的理想终将实现。

　　二、预后

　　转为慢性肝炎的几率高，易导致肝硬化和诱发肝癌，故预后较差。