L'hépatite virale C chez l'enfant

　　Première partie : causes de développement

　　Le virus de l'hépatite C (hepatitis C virus, HCV) appartient à la famille des Flaviviridae, son génome est une ARN monocaténaire, il a une enveloppe et un noyau capsidique. Il y a principalement5génotypes, leur distribution a une caractéristique géographique, en Chine, le type II et le type III sont principalement représentés. L'HCV est difficile à multiplier en culture cellulaire, et le chimpanzé est actuellement le seul modèle animal idéal. Le chauffage100℃10min, rayonnement ultraviolet,20％ d'acide hypochlorite et de chloroforme peuvent inactiver le virus.

　　Deuxième partie : mécanisme de développement

　　1、le mécanisme pathogène de l'hépatite C virale (viral hepatitis C, VHC) n'est pas complètement clair. Actuellement, on croit que l'HCV a un effet direct sur les lésions cellulaires et peut induire des lésions immunitaires. Les CTL spécifiques sont le mécanisme principal de l'organisme pour éliminer l'HCV, et ils sont également une cause importante de destruction directe ou indirecte des cellules hépatiques infectées. L'apoptose des cellules hépatiques infectées médiatée par le récepteur Fas participe également au mécanisme de nécrose cellulaire hépatique.

　　2、les caractéristiques pathologiques du foie sont la déformation graisseuse fréquente, l'agglomération des lymphocytes dans les zones portales, la lésion ou la disparition des canaux biliaires, et une nécrose cellulaire hépatique légère.

　　1、l'infection biliaire est souvent associée à une hépatite sévère ou observée chez les enfants atteints d'hépatite C chronique, les symptômes ne sont pas évidents, les manifestations les plus courantes sont une fièvre basse ou moyenne persistante. Ou une jaunisse persistante, parfois une augmentation occasionnelle des leucocytes périphériques, des signes locaux rares. Le diagnostic peut être confirmé par l'expectoration biliaire, l'examen des bile et la culture, et l'échographie peut aider au diagnostic.

　　2、l'hépatite hémolytique aiguë est souvent sévère en raison de la survenue rapide d'un syndrome hémolytique aigu, les enfants peuvent présenter une anémie sévère et une faiblesse mentale. L'hyperbilirubinémie s'aggrave rapidement, avec une augmentation des bilirubines sériques, principalement des bilirubines indirectes, une diminution des globules rouges et des hémoglobines périphériques, et une augmentation des précurseurs des globules rouges.

　　3、les patients atteints d'anémie aplasique sévère, d'hépatite sévère ou d'hépatite aiguë jaunâtre grave, avec une augmentation persistante des transaminases, peuvent présenter une anémie, des anomalies des paramètres sanguins et des anomalies des images osseuses après plusieurs semaines de maladie ou pendant la période de rémission, souvent accompagnés de graves infections. Cliniquement, la diminution progressive des plaquettes est souvent un signe précoce. Le taux de combinaison de l'hépatite et de l'anémie aplasique est faible, mais une fois survenu, il évolue rapidement et la plupart des patients décèdent. Les patients atteints d'hépatite chronique et d'anémie aplasique sont généralement plus légers et évoluent plus lentement.

　　4、les enfants atteints de glomérulonéphrite chronique de l'hépatite C ou porteurs du VHB peuvent développer une glomérulonéphrite associée à l'antigène du VHB.

　　5、l'hyperbilirubinémie due à une carence en vitamine A, les enfants souffrant de cette affection ont des difficultés à absorber les vitamines liposolubles, ce qui peut entraîner des symptômes oculaires de carence en vitamine A.

　　Période d'incubation2～26Semaine, avec une moyenne de8Semaine, les types cliniques et les caractéristiques courants sont les suivants :

　　、Hépatite C virale aiguë

　　La plupart des cas commencent de manière cachée, les symptômes sont légers, les symptômes courants incluent la faiblesse ou la diminution de la tolérance à l'exercice, la perte d'appétit, un malaise abdominal, etc., environ25% présente de l'ictère, principalement léger, le foie est légèrement à modérément augmenté, l'augmentation de la rate est rare, l'ALT peut être monomodal ou polymodal, le deuxième type prédit une lésion hépatique grave ou une tendance à devenir chronique, la durée de la maladie est d'environ3～6Mois ou plus longtemps, il y a une tendance marquée à la chronicité, environ40% à60% devient une hépatite chronique.

　　、Hépatite C virale chronique

　　Le type est le même que celui du VHB, la viremie peut être persistante ou intermittente, la première est plus fréquente, la guérison spontanée est extrêmement rare, certains enfants peuvent développer une hépatite et une cirrhose hépatique.

　　、Hépatite C virale subclinique

　　C'est un type clinique commun en pédiatrie, les enfants ne présentent pas de symptômes d'hépatite, ils sont souvent découverts lors d'un examen médical ou d'un traitement d'autres maladies, et le diagnostic est confirmé par une enquête sur l'étiologie, l'interrogatoire des antécédents médicaux peut révéler que certains enfants sont encore dans la phase aiguë, tandis que d'autres sont déjà entrés dans la phase chronique.

　　、État de porteur viral

　　De ne présenter aucun symptôme d'hépatite, les visites de suivi régulières ne montrent pas d'anomalies de taille et de texture du foie, l'ALT ne monte pas, la biopsie hépatique est généralement normale ou présente des lésions mineures.

　　五、Caractéristiques de l'infection par VHC chez les nourrissons

　　1、Infection manifeste : elle est facile à présenter ictère, l'augmentation de la taille de la rate est plus fréquente chez les enfants plus âgés.

　　2、Infection par transmission mère-enfant : les nourrissons peuvent présenter une viremie temporaire, c'est-à-dire que la viremie disparaît après quelques mois de naissance, la plupart des antiviraux HCV deviennent négatifs.

　　六、Infection mixte par VHC avec d'autres virus

　　1、Infection mixte avec HIV : les études sur les nourrissons infectés par les deux virus par transmission mère-enfant montrent que les deux virus ont un effet pathogène synergique : l'infection par le HIV se développe plus rapidement, le niveau de viremie du VHC augmente significativement.

　　2、Infection mixte avec HBV : elle peut aggraver les lésions hépatiques, augmenter le risque de développement de l'hépatite sévère et du cancer hépatocellulaire, la réplication du VHC est souvent dominante.

　　1、Les voies de transmission du VHC sont principalement par le sang, les donneurs de sang infectés par le VHC sont l'une des principales sources de transmission. Par conséquent, renforcer la gestion de l'équipe de donneurs de sang, renforcer la gestion et le contrôle de la qualité du processus de transport des cellules sanguines et des autres composants sanguins des centres de collecte de plasma, éliminer les sources de transmission de l'infection croisée. Strictement contrôler la sélection des donneurs de sang, mener sérieusement les tests de détection de l'antigène HCV et des transaminases. Établir un contrôle de la qualité des réactifs de diagnostic du VHC, développer des méthodes de diagnostic génétique du VHC plus sensibles, améliorer le taux de détection positif. Encourager fortement le don de sang gratuit, éliminer le système de don de sang rémunéré professionnel.2. Renforcer la gestion des produits sanguins, chaque unité de production doit strictement sélectionner le sang, fournir des produits sanguins sécuritaires, bien faire la détermination des produits, renforcer le contrôle de la qualité de la sélection du sang et des produits des unités de production. Strictement contrôler les indications d'utilisation des produits sanguins et des produits sanguins dérivés, les établissements médicaux doivent strictement respecter, opposer à l'abus pour réduire l'infection par HCV.

　　3La promotion de l'utilisation des seringues à usage unique et des appareils d'infusion, ainsi que le renforcement du contrôle de la qualité des étapes de production et de vente des seringues à usage unique et des appareils d'infusion. Renforcer la gestion de la désinfection des instruments chirugicaux, des endoscopes et des instruments de dialyse, pour les infectés par HCV, il est nécessaire de diviser les salles, les instruments chirugicaux, les examens et la dialyse pour réduire les occasions d'infection croisée.

　　4, strengthen the prevention of mother-to-child transmission, and list anti-HCV and HCVRNA as routine examination items in pregnant women's physical examinations. All equipment in the delivery room of pregnant women with positive anti-HCV and HCVRNA should be strictly disinfected to minimize neonatal injury and maternal blood contamination.

　　5, strengthen the research on hepatitis C vaccine There are currently no active and passive immunization measures to prevent HCV infection. The hepatitis C vaccine is under active development.

　　Pathogenic diagnosis:

　　1, HCV: RNA (RT-PCR method) take serum or liver tissue for qualitative or quantitative detection, after infection1～2within a week, the viral gene in serum can be detected, which can perform early rapid diagnosis and is an effective indicator for evaluating antiviral efficacy.

　　2, serum anti-HCV (including antibodies against structural and non-structural antigens): commonly detect anti-HCV IgG, positive indicates infection or ongoing infection with HCV; its IgM type antibody can appear before IgG, even after it, and persist for more than half a year, which often becomes chronic hepatitis. In the active phase of chronic liver disease, it often presents as positive. HCV antigen detection can directly detect HCV antigens in serum, body fluids, or liver tissue for diagnosis. Immuno-PCR method has been established, which can detect low-level expressed HCV antigens.

　　3, perform abdominal ultrasound to understand the liver, spleen, and other conditions.

　　1, provide a high-protein diet:When suffering from viral hepatitis, the liver is severely damaged and needs to supplement adequate protein to enhance the regeneration and repair of liver cells. Therefore, high-quality high-protein diet should be provided, with a protein supply of2～3grammes is advisable.

　　2, provide an appropriate amount of fat:During the acute phase of liver disease, the secretion of bile juice decreases, and clinical symptoms such as loss of appetite, nausea, vomiting, and aversion to oil are observed. Children have poor digestion to begin with, and fats are not easily digested, so the diet should be appropriately restricted in fat. The total fat supply for the day should be5grammes around is advisable.

　　3, properly control the supply of carbohydrates:Carbohydrates can synthesize glycogen, which has a protective effect on the damaged liver, so high carbohydrate diet should be provided during the acute period, accounting for the total daily calorie intake61% above (about7grammes (about

　　4, pay attention to supplementing trace elements such as calcium, zinc, and iron:Children are in the period of growth and development, and they need more trace elements such as calcium, zinc, and iron that are essential for the human body. When children have viral hepatitis, due to poor digestion and absorption, they are more prone to deficiencies in these minerals. Therefore, it is necessary to provide more food rich in calcium, zinc, and iron in the diet.

　　5, eat in small and frequent meals:Every day should eat4～5It is advisable to have a meal. According to the calculation of food nutrients, it can be simplified to: eating staple foods such as rice and noodles every day275grammes, milk250 grammes, in the supplementary food, eggs, meat, poultry, fish, etc. together150 grammes, vegetables300 à350 grammes, peanut oil25grammes, salt3～5grammes, fruits150～200 grammes peuvent satisfaire les besoins.

　　一、治疗

　　1、Le traitement de la hepatitis C aiguë et cholestatique est principalement le même que celui de la hepatitis A. En raison de la facilité de la hepatitis C aiguë à devenir chronique, il faut envisager un traitement antiviral.

　　2、La hepatitis C chronique doit être traitée avec soin pour éliminer le virus de l'hépatite dans le processus de traitement global. Si la hepatitis C chronique infantile ne reçoit pas un traitement antiviral efficace, elle risque de tomber dans un malheur dans les années à venir en raison de la cirrhose hépatique ou du cancer hépatocellulaire.

　　（1)Thérapie antivirale :

　　①Interféron α : dans le contexte où il manque encore de médicaments parfaits capables de guérir complètement le virus de l'hépatite, l'interféron α (IFN-α) a été appliquée à certains patients atteints de hepatitis chronique qui ont vu leur état s'améliorer, même guérir. Comme pour le traitement d'autres maladies infectieuses, les recherches sur le traitement étiologique gagnent en importance. L'interféron α a un effet inhibiteur sur la réplication virale, l'inflammation hépatique et le processus de fibrose. L'utilisation est conforme à celle de la hepatitis B.

　　②Traitement de l'interféron de la hepatitis C : les variations du génome du VHC sont très grandes, il est difficile de produire une immunité protectrice persistante chez l'hôte après l'infection par le VHC, l'autolimitation de la hepatitis C aiguë est environ50%, le taux de chronicisation après l'infection par le VHC est très élevé40% à60%. Selon les rapports de la littérature, la hepatitis C chronique active, si elle voit des nécroses en morceaux et des nécroses en ponts dans les tissus, alors dans la moyenne50 mois après environ50%de développer une cirrhose hépatique. Après la cirrhose hépatique de la hepatitis C, la mort est finalement1%devient un cancer hépatocellulaire (HCC), le taux de survie de la hepatitis C sévère est environ46.2%, donc le traitement antiviral est nécessaire.

　　③Acyclovir : il est transformé en acyclovir triphosphate ATP dans le corps, capable d'inhiber la polymérase de l'ADN et la réduction des nucléotides, inhibant ainsi la synthèse virale. La dose d'acyclovir est10～15mg/(kg·j), perfusion intraveineuse chaque fois pour maintenir8h,1～2mois pour un cycle de traitement.

　　④Aciclovir monophosphate : le mécanisme est le même que celui mentionné précédemment. La dose d'utilisation est : avant5jour10mg/(kg·j), injection intramusculaire ou perfusion intraveineuse, le6～30 jour d'injection intramusculaire5mg/(kg·j). L'association de l'acyclovir monophosphate avec le thymosine (thymicine) peut améliorer l'efficacité.

　　⑤Aciclovir : il est transformé en aciclovir triphosphate cyclique dans les cellules, inhibant la polymérase de l'ADN virale. La dose d'aciclovir est15mg/(kg·j), divisé2fois intraveineuse, le traitement1～2mois. Selon les rapports de la littérature, après le traitement des patients atteints de HBV chronique, le taux de négativation de l'HBVDNA est44.4%, DNAP taux de négativation est62.5%, ant-Le taux de négativation de l'HBcIgM est80,0%, avant S2Le taux de négativation de l'antigène est30,0%, HBeAg/ant-Le taux de conversion du sérum HBe est40,0%. Dans la région est de la Chine32unités d'aciclovir utilisées seules ou en association avec d'autres médicaments pour traiter la HBV chronique, la taux de négativation des marqueurs de la réplication virale HBV récemment est40% à60%.

　　⑥PolyI:C : est un agent inducteur d'interféron, à faible coût.4～6mg/fois, injection intramusculaire tous les deux jours3mois pour une période de traitement, et peut être utilisé2une période de traitement. Il peut également être utilisé10mg/d intraveineuse, le traitement3Mois. Le médicament est généralement bien toléré, avec occasionnellement une fièvre transitoire après l'administration du médicament.1mg/kg，则不良反应明显。

　　⑦膦甲酸钠：是焦磷酸盐类似物，为广谱抗病毒药，不仅对巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、EB病毒、水痘-带状疱疹病毒等DNA聚合酶有抑制作用，而且对流感病毒RNA聚合酶及HIV反转录酶也有抑制作用。近年来发现，该药对HBV的DNA聚合酶有抑制作用。中国哈尔滨医科大学研究结果证明，膦甲酸钠治疗慢性乙肝的近期疗效与干扰素α无明显差异，静脉滴注治疗1个月，HBeAg阴转率42.86％，HBVDNA阴转率为53.33％，将膦甲酸钠与干扰素α合用，前者应用1个月，后者应用3个月，HBeAg阴转率52.63％，HBVDNA阴转率为65.00％，均显著高于单用膦甲酸钠或干扰素α。无明显副作用，仅少数人有消化道反应，未见明显肾毒性。

　　（2）作用于肝脏炎症过程的治疗：

　　①复方甘草甜素(强力新、强力宁、甘利欣)：为甘草酸与L-半脱氨酸、甘氨酸复制而成。甘草酸可抑制HBV感染的细胞对T细胞的过度激活，抑制TNF介导的细胞毒作用，阻止Fas介导的肝细胞损害，可使Th1/Th2保持平衡。临床上有改善症状、降低ALT、GGT、及胆红素等作用，在一定程度上也能缓解肝脏炎症反应和纤维化过程。儿童剂量40～60ml/d，加于10％葡萄糖液100ml中，静脉滴注。疗程应长至1～3个月，如过早停药，得不到缓解肝脏炎症的效果。

　　②二磷酸果糖：促进肝细胞的ATP合成，改善细胞功能，促进肝细胞内K+、Na+交换，使肝细胞水肿消退，减少胆小管压迫淤胆现象，使黄疸消退。成人每天5g静脉滴注，3～4周为一疗程。也可口服，2片/fois3fois/d。

　　③谷胱甘肽(还原型谷胱甘肽，古拉定)：含有活性SH键，参与肝细胞内多种生化反应，有保护肝细胞膜、促进肝细胞内酶及胆酸的代谢，有明显的解毒作用。成人600mg，1fois/d，肌内注射或静脉滴注，1～2个月为一疗程。该药无明显不良反应。

　　④乳清酸卡尼汀(肉毒碱乳清酸盐)：肉毒碱促进脂肪酸的β-氧化过程，促进肝细胞线粒体内游离脂肪酸的代谢。乳清酸是DNA、RNA生物合成中的前体，可促进肝细胞功能恢复，阻止肝细胞坏死。韩国应用该药治疗肝炎已有15年历史。用法为4ml/d，静脉滴注，1～2mois pour un cycle de traitement.

　　⑤腺苷蛋氨酸(思美泰)：腺苷蛋氨酸作为甲基供体及生理性巯基化合物的前体，参与体内重要生化反应。可促进肝细胞的解毒作用，调节肝细胞膜的流动性，有助于防止肝内胆汁淤积。用于黄疸型肝炎、淤胆型肝炎，可口服、肌内注射或静脉滴注。成人1000mg/d, les enfants20～40mg/kg par perfusion intraveineuse1fois/d, l'hépatite aiguë utilise2～4semaines, l'hépatite chronique utilise4～6semaines, l'effet de la récupération de la jaunisse et de la fonction hépatique normale est supérieur à celui de l'injection de phénolic yellow

　　⑥硫普罗宁(2-thioacétamide, Cacilai)：composé de médicaments contenant du sulfure, protège la structure des mitochondries hépatiques, favorise la régénération des cellules hépatiques et la purification des radicaux libres réactifs à l'oxygène, améliore la fonction hépatique. Par voie orale3mois pour un cycle de traitement.

　　（3）Prévenir ou atténuer la fibrose hépatique : il manque encore de médicaments efficaces et prouvés, et sans élimination du HBV, il est difficile de s'attendre à obtenir un effet thérapeutique en se concentrant uniquement sur les médicaments antifibrotiques. Les mycéliums de Cordyceps sinensis et les herbes médicinales pour activer la circulation sanguine et dissoudre les coagulations (par exemple, dans le sénès) peuvent jouer un certain rôle.

　　3、le traitement de la hepatitis grave chez l'enfant est rare. La hepatitis grave se trouve dans le coma hépatique en raison de la nécrose massive des cellules hépatiques. Si un nombre suffisant de cellules hépatiques survivantes est disponible, il est possible de renverser le coma hépatique, ce qui nécessite de traiter rapidement pour arrêter la destruction continue des cellules hépatiques, renforcer la surveillance et maintenir les fonctions des organes internes, gagner du temps pour que les cellules hépatiques puissent se régénérer et restaurer la fonction hépatique. L'utilisation de l'agent de croissance hépatocytaire (hepatocyte growth-promotingfactors) pour traiter la hepatitis virale grave, avec un certain effet, la méthode d'utilisation chez l'adulte est80～100mg par perfusion intraveineuse1fois/d, la durée du traitement4～6semaines. Il peut également être utilisé40mg par injection intramusculaire2fois/j. Certains patients peuvent présenter de la fièvre basse et des éruptions cutanées, sans autres effets secondaires. Récemment, l'utilisation du système de soutien hépatique artificiel (artificial liver support system, ALSS) pour traiter la hepatitis grave a montré des résultats remarquables, réduisant significativement la mortalité par hepatitis grave. L'utilisation de l'ALSS inclut des灌流器 de charbon médicamenteux, des séparateurs de composants plasmatiques membranaires, des adsorbants de bilirubine, et des méthodes telles que l'échange de plasma, la perfusion sanguine, la filtration sanguine, la dialyse sanguine et l'adsorption plasmatique, utilisées seules ou en association selon l'état de la maladie.

　　（1）Le traitement antiviral de premier choix est l'interféron (IFN-α), ou utiliser l'interféron (IFN-α) et la ribavirine en association. La dose recommandée d'Ribavirine par voie orale pour les enfants est10～15mg/(kg·j), la durée du traitement ≥6mois.

　　（2）Il n'existe pas encore d'autres médicaments qui peuvent obtenir un effet supérieur à celui de l'interféron. Les rapports sur l'effet du traitement chez les enfants sont beaucoup moins nombreux que chez les adultes, et l'interféron (IFN-α2b), généralement utilisé5milliers à10milliers d'unités/(kg·fois), chaque semaine3fois4～6mois. Les critères cliniques principaux pour évaluer la réponse au traitement sont déterminés par le niveau d'ALT sérique, au début1～4mois, près70％ des patients peuvent voir leur ALT chuter à la normale, comme6mois, l'ALT reste normale, ce qui constitue une réponse complète6mois après la fin du traitement, certains patients ont une ALT instable à long terme, uniquement25％ du RNA sérique, la plupart des patients voient une diminution ou une transformation en négatif pendant le traitement, arrêt du médicament6mois après, il y a encore plus de60％ des patients ont vu le HCVRNA réapparaître, avec une augmentation concomitante de l'ALT, et aussi avec une ALT qui reste normale. Comme l'interféron n'est qu'un inhibiteur de la réplication du VHC, permettant ainsi de soulager l'inflammation, il est loin d'atteindre l'objectif de la suppression complète du virus, donc l'objectif actuel du traitement antiviral de l'hépatite C clinique ne peut être que de恢复正常ALT sérique, beaucoup de patients finiront par rechuter. Le principe de traitement de l'hépatite C aiguë est le même que celui de l'hépatite A et B, l'utilisation ou non de l'interféron est actuellement divisée, car l'hépatite C aiguë a environ40％ peuvent guérir spontanément, pour l'hépatite C aiguë, le traitement par interféron peut réduire la chronicité, ce qui nécessite un test strict en double aveugle et contrôlé randomisé pour le prouver.

　　（3）Un nouveau type d'interféron alpha (CIFN) est une forme d'interféron alpha (CIFN) produite par la technologie de récombinaison génétique, qui contient166acides aminés de l'interféron gamma non naturel du type I (α) (α) nouveau, dont la séquence d'acides aminés est connue11L'interféron gamma de type I (α) (α) le plus fréquent sur les points de type α des sous-types d'interféron, grâce à la réorganisation de la structure moléculaire, améliore considérablement l'activité biologique de la protéine par unité de contenu. Les études in vitro ont confirmé son effet antiviral, donc il pourrait être une direction pour le développement de la nouvelle génération de thérapies par interféron pour le traitement de l'hépatite B et C. Jensen et al. ont comparé CIFN9groupe avec l'interféron-α2g3Le taux de conversion du HCVRNA négatif dans le groupe MU traité de la chronicité de l'hépatite C, le taux de conversion du HCVRNA négatif dans le groupe CIFN (51％) est supérieur à celui de l'interféron.-α2groupe b (31％)；Le taux de rétablissement de l'ALT dans le groupe CIFN (60％) est supérieur à celui de l'interféron.-α2groupe b (7％).Des études multicentriques en Chine ont adopté15Le taux de réponse complète à court et à long terme de la thérapie par CIFN g de l'interféron gamma est supérieur à celui de l'interféron.-α2a3Cours MU24Thérapie hebdomadaire.4.Les questions sur la thérapie génique ont vu un développement rapide ces dernières années grâce à l'évolution de la biologie moléculaire et de la technologie génétique, ainsi qu'à l'actualisation constante des techniques de transfert génique. Le virus de l'hépatite C est un vecteur hépatique naturel, en raison du manque de méthodes appropriées permettant la multiplication des particules virales dans le corps, et de la sensibilité extrême du génome de l'hépatite C aux changements de structure génétique, le travail de modification du virus de l'hépatite C en tant que vecteur de transfert génique progresse lentement, mais l'idéal de la thérapie génique sera finalement réalisé.

　　Deuxièmement, le pronostic

　　Le taux de transition vers une hépatite chronique est élevé, il est facile de développer une cirrhose du foie et d'induire un cancer du foie, donc le pronostic est mauvais.