戊肝

　　1983年Balayan等人首先用免疫电镜从感染者的粪标本中发现了HEV，1989年Reyes等人用分子克隆技术，获得了(HEV)cDNA克隆，并正式命名本病毒为戊型肝炎病毒(HEV)。

　　HEV为无包膜的圆球状颗粒，直径为27～34nm，表面有突起和缺刻，内部密度不均匀，1989年Reyes等首先得到HEV的基因克隆，研究表明，HEV基因组为单股正链DNA，全长7.2～7.6kb，编码2400～2533个氨基酸，由5′端非结构区(NS)和3′端结构区(S)组成，5′端和3′端各有一非编码区(NC)，其长分别为28bp和68bp，此外，3′端还有一个由150～300个腺苷酸残基组成的多腺苷(A)尾巴，本病毒不稳定，长期保存需放在液氮内，镁或锰离子有助于保持病毒颗粒的完整性，对高盐，氯化铯和氯仿敏感，在碱性环境中比较稳定，HEV的分类归属问题尚未最后肯定，最初曾归属于微小RNA病毒，后发现其在电镜下的形态和生物学特性与萼状病毒类似，因此又将HEV归入萼状病毒，但近来在分析HEV基因组核苷酸序列同源性时又发现其与萼状病毒不同，比较分析NS区基因组序列显示其与风疹病毒和甜菜坏死黄脉病毒相似，故有人建议将HEV归属于风疹病毒族α病毒亚组。

　　戊肝引发什么疾病？主要并发症包括：1、肝性脑病。2、出血。3、肝肾综合征。4、继发感染。戊肝影响人们的日常生活，给健康带来危害，一定要及时治疗。

　　一、潜伏期

　　对戊肝的潜伏期究竟有多长，目前认识尚不统一，1955年德里流行的潜伏期为18～62天，平均40天，1983年观察志愿受试者的潜伏期是36天，1986年Azamgsn，Kashmir和中国新疆调查为10～49天，平均15天，庄辉综合3次同源戊肝流行，潜伏期为15～75天，平均36天，这与各地的流行病学特点不完全雷同，统计条件不一致，病毒感染的数量以及病毒株的某些差异均有关，综合中国外报告，一致的认识是戊肝潜伏期比甲肝略长，比乙肝又短，一般为2～9周，平均为6周。

　　二、临床表现

　　目前被公认的临床型有急性肝炎，重型肝炎及淤胆型肝炎，对慢性肝炎尚有争议。

　　1、急性戊肝：

　　占戊肝的86.5% ~90.0％，包括急性黄疸型和急性无黄疸型两种，二者之比约为1∶5～10。

　　(1）急性黄疸型：占急性戊肝的75％，临床表现与甲肝相似，但其黄疸期更长，症状更重，A.黄疸前期：主要表现为急性起病，起病时可有畏寒，发热，头痛，咽痛，鼻塞等上呼吸道感染症状(出现率约20％)，关节痛(7% ~8％)，倦怠乏力(60％～70％)，继之出现食欲缺乏(75% ~85％)，恶心(60％～80％)，呕吐，上腹不适，肝区痛，腹胀，腹泻等消化道症状，部分患者呈现轻度肝大，伴触痛和叩击痛，此期持续数天至半月，在本期末尿色渐深，如化验已可表现出尿胆红素和尿胆元阳性，血胆红素(Bil)及谷丙酶(ALT)上升，B.黄疸期：体温复常，黄疸迅速加深，尿深如浓茶，大便色浅，皮肤瘙痒(29％)，消化道症状重，持续至黄疸不再上升后方可逐渐缓解，此期一般为2～4周，个别病例可持续8周，各项肝功能化验在此阶段也升至高峰，以后渐缓解，C.恢复期：症状，体征及化验全面好转，各种症状减轻至消失平均约15天，肝脏回缩及肝功能复常平均约27天，此期一般为2～3周，少数达4周。

　　(2）急性无黄疸型：临床也有急性期与恢复期两个阶段，但表现比黄疸型轻，部分患者无临床症状，呈亚临床型，亚临床型感染多，而成人则多表现为临床型感染。

　　2、重型戊肝：

　　约占戊肝的5％，较甲肝重型多见，通过对近十年来世界各地多次戊肝流行的调查，一致公认戊肝的重型女性比男性多(2∶1～5∶1)；孕妇多，重型肝炎中孕妇占60％～70％，其次为老年和病毒重叠感染者多，尤以乙肝患者再感染HEV时易发生重型肝炎，在重型戊肝中急性重型多，其与亚急性重型之比约为17∶1，二者区别不能仅仅以时间来划分，根据新疆戊肝流行时的多数临床报道资料综合，还应参考如下特点。

　　(1）急性重型戊肝：孕妇多见(57% ~60％)，尤其是妊娠晚期更多(约占70％)；病情发展迅猛，多数孕妇在正常产或早产后病情急剧变化；血胆红素还在轻度或中度升高时，即可出现一系列重型肝炎的临床表现，且无酶胆分离现象；肝浊音界缩小与正常者各占一半；全部病例皆有肝性脑病，昏迷病例皆有脑水肿，Ⅲ度以上昏迷者成活率极低；出血程序与黄疸深度呈正相关，个别病例出现弥漫性血管内凝血(DIC)；预后与昏迷深度，出血程度，妊娠早晚及脏器衰竭频数呈正相关，与黄疸深度无明显关系，成活者病程虽较长，但未见肝炎后肝硬化之表现。

　　(2）亚急性重型肝炎：除孕妇外，还见于老年和其他病毒感染者，尤其是HBV；病情发展较急性重型相对缓慢；黄疸较急性重型肝炎深，持续时间也长，酶胆分离现象较多见；多数患者肝浊音界不缩小，个别病例可见肝脾轻度肿大，后者多出现在乙肝患者又感染了HEV的情况下；几乎全部病例皆可出现腹水，下肢水肿和低蛋白血症，少有出现肝性脑病；病程较长，病程中可出现多种并发症；病死率与脏器衰竭的数目密切相关，脏器衰竭的频数依次为肝，凝血系统，中枢神经系统，肾脏。

　　3、淤胆型戊肝：

　　新疆资料显示少见，仅占0.1％，也有报道显示，淤胆型戊肝较常见，发生率高于甲肝约7.5％，临床表现与甲肝淤胆型相似，黄疸期较长，但预后良好。

　　4、慢性戊肝：

　　对戊肝有无慢性化过程以及有无慢性病毒携带者，认识尚不一致，日本有报道在流行期有58.2％病例发展为慢性肝炎，中国赵素之对500例急性戊肝做3～28个月随访，发现有12％患者的症状，体征，肝功能检测及活组织病理检查均未恢复正常，且符合慢性迁延性肝炎改变，但对新疆东部二次戊肝流行时病例的一年系统随访，都未发现有慢性化病例，中国庄辉，印度Khroo等人的观察，也未发现急性戊肝发展为慢性化者，这些结果的不一致是否与病毒株型别，人群的免疫水平，年龄及其他社会因素有关，均待进一步研究。

　　5、不同生理阶段患戊肝时的临床特点：

　　(1()) Гепатит В во время беременности: не только частота возникновения высока, но и легко развивается в тяжелую форму,1986～1988лет в период эпидемии гепатита В в Xinjiang, доля беременных составила заболевших24%, в тяжелом гепатите беременные составляют27%), беременные женщины составляют4.6%), смертность также высока, в большинстве стран сообщается о10% ~20%,的最高可达39%), в конце срока беременности смертность выше всего (20.96%), средние (8.46%), ранние (1.5%)接近, развитие болезни быстро, часто в том случае, если желтуха не достигает уровня тяжелого гепатита, уже возникает синдром гепатоэнцефалопатии, в половине случаев уменьшается размер печени, гистологическое исследование печени показывает, что клетки печени в основном变性 и набухают, печеночная ткань после массивного кровотечения также呈现缺血, гипоксия, легко происходит выкидыш, преждевременные роды, мертворождение и послеродовая инфекция, часто病情 после родов внезапно ухудшается,主要原因 - отек мозга, послеродовое кровотечение, синдром почек и печени, кровотечение из верхних отделов ЖКТ и гидроцефалия, в процессе развития в тяжелую форму相继 уменьшаются факторы I, V, VII, в большинстве случаев тромбоциты и фибриноген нормальные, только в отдельных случаях развивается ДИК.1.4%)接近, развитие болезни быстро, часто в том случае, если желтуха не достигает уровня тяжелого гепатита, уже возникает синдром гепатоэнцефалопатии, в половине случаев уменьшается размер печени, гистологическое исследование печени показывает, что клетки печени в основном变性 и набухают, печеночная ткань после массивного кровотечения также呈现缺血, гипоксия, легко происходит выкидыш, преждевременные роды, мертворождение и послеродовая инфекция, часто病情 после родов внезапно ухудшается,主要原因 - отек мозга, послеродовое кровотечение, синдром почек и печени, кровотечение из верхних отделов ЖКТ и гидроцефалия, в процессе развития в тяжелую форму相继 уменьшаются факторы I, V, VII, в большинстве случаев тромбоциты и фибриноген нормальные, только в отдельных случаях развивается ДИК.

　　(2()) Гепатит В у детей: с увеличением возраста заболеваемость постепенно увеличивается, не было сообщений о заболевании новорожденных,1～3лет случаев составляет заболеваемость22.2%,7～14лет77.8%, если сравнивать с взрослыми, частота возникновения у детей низка, в Xinjiang были сообщения3160 случаев, среди пациентов дети составляют9.11%, смертность 0.52%, также较低, чем у взрослых, внезапное начало, симптомы легкие, в начале болезни у многих есть симптомы верхних дыхательных путей(6.7% ~20.3%), доля увеличенного селезенки(19.8%) выше, чем у взрослых (0.22%), хотя случаи желтухи составляют绝大多数(98.2%), но не так сильно, как у взрослых, увеличение黄疸 не так велико, продолжительность длительная, изменения функции печени в основном связаны с увеличением ALT.

　　(3Старческий гепатит В: доля в общем количестве заболевших около3% ~10.9%, ниже, чем у взрослых, выше, чем у детей, болезнь начинается более скрытно, клинически в основном黄疸ый тип, гепатит с застоем желчи составляет больше proportions, желтуха глубокая, продолжительность длительная, течение относительно длительное, восстановление медленное, время пребывания в больнице примерно дольше, чем у взрослых группы1в раз, относительное количество тяжелого гепатита выше, чем у взрослых, но ниже у беременных, много осложнений, легко развиваются вторичные инфекции, прогноз较好, смертность низка, не было сообщений о хронизации.

　　Как и при гепатите А, основные меры включают комплексные меры по предотвращению передачи, для предотвращения водной передачи, в основном нужно защищать водные ресурсы, предотвращать управление фекалиями; внимание к гигиене продуктов питания, улучшение санитарных условий и соблюдение личной гигиены также очень важно, большинство отчетов о предотвращении гепатита В с помощью иммуноглобулинов класса G и иммуноглобулинов плаценты неэффективны, в конечном итоге это зависит от вакцины, успех клонирования HEV предоставил основу для разработки вакцины.

　　Специфическое серологическое исследование является основанием для диагностики.

　　1, тест на иммуноглобулины с связывающим энзимом (ELISA) для исследования серы на антитела-HEVIgM, является показателем для диагностики острого гепатита В, используется рекомбинантный или искусственно синтезированный пептид в качестве антигена, в Китае используется этот метод для исследования111пациентов с острым гепатитом В, положительная частота анти-HEV86.5%, исследование32пациенты в фазе выздоровления, сопротивление-Положительная частота HEV6.3%, что указывает на сопротивление-Продолжительность действия HEV较短, после болезни5～6месяц63％转阴。

　　2、蛋白吸印试验(WesternBlot，WB)此法较ELISA法灵敏和特异，但操作方法较复杂，检测所需时间较长。

　　3、聚合酶链反应(PolymerassChainReaction，PCR)用以检测戊型肝炎患者血清和粪便中HEV-RNA，本法灵敏度高，特异性强，但在操作过程中易发生实验室污染而出现假阳性。

　　4、免疫电镜技术(IEM)和免疫荧光法(IF)用以检测戊型肝炎患者粪便，胆汁和肝组织中HEV颗粒和HEV抗原(HEAg)，但此两种方法均需特殊设备和技术，且HEV在肝组织，胆汁和粪便中存在时间较短，阳性率较低，不宜作为常规检查。

　　戊肝患者饮食注意；1、宜吃富含维生素和无机盐的食物；2、宜吃碱性食物。3、宜吃营养含量高的食物。禁食烟酒、辛辣、刺激性的食物。

　　1、应忌酒、防止过劳及避免应用损肝药物。适当休息、合理营养为主，选择性使用药物为辅。用药要掌握宜简不宜繁。

　　2、早期需严格卧床休息，症状明显好转可逐渐增加活动量，避免劳累，治疗至症状消失，隔离期满，肝功能正常可出院。经1～3个月休息，逐步恢复工作。

　　3、饮食以易消化的清淡食物为宜。忌油腻，应含多种维生素，有足够的热量及适量的蛋白质，脂肪不宜限制过严。

　　4、对于进食困难或进食少或有呕吐者，应用10％葡萄糖液1000～1500ml加入维生素C3g、肝太乐400mg、普通胰岛素8～16U，静脉滴注，每日1次。也可加入能量合剂及10％氯化钾。可适当配合理气和中的中药进行治疗：热重者可用菌陈胃苓汤加减；湿热并重者用菌陈蒿汤和胃苓合方加减；肝气郁结者用逍遥散；脾虚湿困者用平胃散。有主张黄疸深者重用赤芍有效。一般急性肝炎可治愈。