ウイルス性肝炎E型

　　1983年Balayan等人首先用免疫电镜从感染者的粪便标本中发现了HEV，1989年Reyes等人用分子克隆技术，获得了(HEV)cDNA克隆，并正式命名为戊型肝炎病毒(HEV)。

　　HEV为无包膜的球形颗粒，直径为27～34nm，表面有突起和缺口，内部密度不均匀。1989年Reyes等人首先获得HEV的基因克隆，研究表明，HEV基因组为单链正链DNA，全长7.2～7.6kb，编码2400～2533个氨基酸，由5′端非结构区(NS)和3′端结构区(S)组成，5′端和3′端各有一非编码区(NC)，其长分别为28bp和68bp。此外，3′端还有一个由150～300个腺苷酸残基组成的多腺苷(A)尾巴。本病毒不稳定，长期保存需放在液氮中，镁或锰离子有助于保持病毒颗粒的完整性。对高盐、氯化铯和氯仿敏感，在碱性环境中比较稳定。HEV的分类归属问题尚未最后确定，最初曾归属于微小RNA病毒，后发现其在电镜下的形态和生物学特性与杯状病毒类似，因此又将HEV归入杯状病毒。但近来在分析HEV基因组核苷酸序列同源性时又发现其与杯状病毒不同，比较分析NS区基因组序列显示其与风疹病毒和甜菜坏死黄脉病毒相似，因此有人建议将HEV归属于风疹病毒族α病毒亚组。

　　戊型肝炎可能引发哪些疾病？主要并发症包括：1、肝性脑病。2、出血。3、肝肾综合征。4、继发感染。戊型肝炎会影响人们的日常生活，对健康造成危害，必须及时治疗。

　　一、潜伏期

　　关于戊型肝炎的潜伏期究竟有多长，目前认识尚不统一。1955年德里流行的潜伏期为18～62天，平均40天；1983年观察志愿受试者的潜伏期为36天；1986年Azamgsn、Kashmir和中国新疆的调查结果为10～49天，平均15天；庄辉综合三次同源戊型肝炎流行，潜伏期为15～75天，平均36天。这与各地的流行病学特点不完全相同，统计条件不一致，病毒感染的数量以及病毒株的某些差异均有关。综合国外报告，普遍的认识是戊型肝炎的潜伏期比甲型肝炎略长，比乙型肝炎又短，一般为2～9周，平均为6周。

　　二、临床表现

　　目前公认的典型临床型有急性肝炎、重型肝炎和淤胆型肝炎，对于慢性肝炎尚存在争议。

　　1、急性戊型肝炎：

　　戊型肝炎占86.5％～90.0％，包括急性黄疸型戊型肝炎和急性无黄疸型戊型肝炎两种，两者之比约为1∶5～10。

　　（1）急性黄疸型：急性戊肝の75％を占め、甲肝と類似した症状を呈しますが、黄疸期間が長く、症状が重いです。A.黄疸前期：急性発作が主な症状で、発作時には発寒、発熱、頭痛、咽頭痛、鼻閉などの上気道感染症状（約20％の発現率）、関節痛（7％～8％）、倦怠（60％～70％）が見られ、それに続き食欲不振（75％～85％）、嘔吐、上腹部不快、肝部痛、腹部膨満、下痢などの消化器症状が現れます。一部の患者は軽度の肝腫大を伴い、触診や打診で痛みを感じます。この期間は数日から1～2週間まで続き、尿の色が次第に濃くなり、尿胆紅素や尿胆素が陽性になることが検査で示されます。血中胆紅素（Bil）およびγ-γトランスアミナーゼ（ALT）が上昇します。B.黄疸期：体温が正常に戻り、黄疸が急速に深くなり、尿が濃茶色になり、便が淡い色になります。皮膚がかゆみ（29％）、消化器症状が重くなり、黄疸が上昇しなくなるまで続きます。この期間は一般的に2～4週間で、個別の症例では8週間まで続くことがあります。肝機能検査の結果もこの段階で最高値を示し、その後徐々に軽減します。C.回復期：症状や所見、検査の結果が完全に改善し、症状が軽減し消失するまで平均約15日、肝臓が縮小し肝機能が正常化するまで平均約27日です。この期間は一般的に2～3週間で、少数の症例では4週間に達します。

　　（2）急性無黄疸型：臨床的にも急性期と回復期の二つの段階がありますが、黄疸型よりも軽い症状が見られます。一部の患者は症状がなく、亜臨床型となります。亜臨床型の感染が多く、成人では多くが臨床型の感染を示します。

　　2、重篤型戊肝：

　　戊肝の約5％を占め、甲肝の重篤型よりも多く見られます。過去10年間に世界中で何度も戊肝の流行が調査され、戊肝の重篤型では女性が男性よりも多い（2∶1～5∶1）と公認されています。妊娠婦人が多く、重篤型肝炎では妊娠婦人が60％～70％を占め、次に高齢者やウイルス重複感染者が多く、特にB型肝炎患者がHEVに再感染すると重篤型肝炎が発生しやすいです。重篤型戊肝では急性重篤型が多く、亜急性重篤型との比は約17∶1で、両者の違いは単に時間で区別するだけでなく、新疆の戊肝流行時の多くの臨床報告資料を総合的に考慮すると、以下の特徴も参照すべきです。

　　（1）急性重型戊肝：妊娠婦人が多く見られます（57％～60％）、特に妊娠後期ではさらに多く（約70％）；病状の進行が急速で、多くの妊娠婦人は正常出産または早産後に急に病状が悪化します；血中胆紅素が軽度または中度に上昇している間でも、重篤な肝炎の症状が一連で現れますが、エントリーゼ胆紅素分離現象は見られません；肝の音界が縮小すると、正常な人と各半；全ての症例に肝性脳症があり、昏睡の症例には脳浮腫があり、Ⅲ度以上の昏睡の生存率は非常に低い；出血の程度と黄疸の深さは正相関であり、個別の症例では拡散性血管内凝血（DIC）が見られます；予後は昏睡の深度、出血の程度、妊娠の段階及び臓器不全の頻度と正相関であり、黄疸の深さと明らかな関係はありません。生存者は病状が長期にわたりますが、肝炎後の硬化症の症状は見られません。

　　（2）亜急性重篤肝炎：妊娠婦人に加えて、高齢者や他のウイルス感染者、特にHBVに感染した患者に見られる。病気の進行は急性重篤肝炎に比べて比較的緩やかで、黄疸は急性重篤肝炎よりも深く、持続期間も長い。酵素胆汁分離現象が多く見られる。多くの患者では肝の音界が縮小しないが、個別の症例では肝脾が軽度に腫大することがある。後者は乙肝患者がHEVに再感染した場合に多く見られる。ほぼすべての症例で腹水、下肢の浮腫、低蛋白血症が見られ、肝性脳症が少ない。病程は長く、病程中に複数の合併症が発生することがある。死亡率は臓器不全の数と密接に関連しており、臓器不全の頻度は肝、凝固系、中枢神経系、腎臓の順に高い。

　　3、胆汁鬱滞型戊肝:

　　新疆の資料によれば、稀で、全体の0.1％に過ぎないが、報告によれば、胆汁鬱滞型戊肝は比較的よく見られ、甲肝よりも約7.5％高い発生率である。臨床的表現は甲肝の胆汁鬱滞型に似ており、黄疸期間が長いが、予後は良好である。

　　4、慢性戊肝：

　　戊肝が慢性化の過程を持つかどうか、慢性ウイルス保有者があるかどうかについての認識は一貫していない。日本では流行期に58.2％の症例が慢性肝炎へと進行するとの報告がある。中国の趙素之は500例の急性戊肝について3～28ヶ月の随访を行い、12％の患者が症状、所見、肝機能検査及び生体組織の病理検査で正常に回復していないことがわかり、慢性持続性肝炎の変化を示しているが、新疆東部の二次戊肝流行時の症例に対する1年間の系統的な随访では、慢性化の症例は発見されていない。中国の莊輝、インドのKhrooらの観察でも、急性戊肝が慢性化する例は見られていない。これらの結果の不一致は、ウイルス株の型、集団の免疫レベル、年齢その他の社会的要因に関連している可能性があり、さらに研究が必要である。

　　5、戊肝が異なる生理段階で持つ臨床的特徴：

　　（1）妊娠期戊肝：発生率が高く、重篤型へと進行しやすい。1986～1988年の新疆戊肝流行時、妊娠婦人の発病率は24％、重篤肝炎では妊娠婦人が27％、非妊娠婦人が4.6％を占め、死亡率も高い。多くの国での報告では10％～20％、最も高い39％者が死亡。妊娠後期の死亡率が最も高く（20.96％）、中期次いで（8.46％）、早期（1.5％）は一般的な生育年齢の女性（1.4％）に近い。病気の進行が急速で、黄疸が重篤肝臓レベルに達する前にすでに肝腎症候群が発生することが多い。肝臓が縮小する者が半分、肝組織の病理検査では肝細胞の変性腫脹が主であり、大出血後の肝組織では同時に低酸素、酸素不足の変化も見られ、流産、早産、死産及び産後感染が容易に発生する。产后の病気は急激に悪化し、主な死因は脳腫脹、産後出血、肝腎症候群、上消化道出血及び脳腫瘤である。重篤型へと進行する過程で、Ⅰ、Ⅴ、Ⅶ因子が減少し、多くの症例では血小板とフィブリノーゲンが正常であり、DICが個別に発生するのみである。

　　（2）小児戊肝：年齢が高くなるにつれて発病率は増加し、新生児の発病報告はありません。1～3歳の症例は発病の22.2％を占め、7～14歳は77.8％を占めます。成人と比較すると、子供の発病率は低く、新疆では3160例の報告があり、患者のうち子供は9.11％、死亡率は0.52％で、成人よりも低く、発病は急激で、症状は軽く、発病初期に呼吸器症状があることが多い（6.7％～20.3％）、脾腫の割合（19.8％）は成人（0.22％）より高く、黄疸型の症例は大多数（98.2％）ですが、成人に比べて黄疸の上昇が小さく、持続期間が長く、肝機能の変化はALTの上昇が主です。

　　（3）老年戊肝：発病率は総発病数の3％～10.9％に達し、成人より低く、子供より高いです。発病は比較的隠匿的で、黄疸型が主であり、胆汁性肝炎の割合が多いです。黄疸は深く、持続期間が長く、病程は比較的長く、回復は遅く、入院期間は成人グループより約2倍長く、重症肝炎は成人グループより多く、成人よりも多く、妊娠中の女性よりも少なく、合併症が多く、感染症が続発しやすいです。予後は良いことで、死亡率は低く、慢性化の報告はありません。

　　甲型肝炎と同様に、主に伝播経路の切断を中心とした総合的対策を講じます。水型の伝播を防ぐためには、水源の保護や糞便管理の防止が重要です。食品衛生の注意、衛生施設の改善、個人衛生の重視も非常に重要です。戊型肝炎の予防としてビーターグロブリンおよび人胎盤免疫グロブリンを使用した報告は多くが効果が無く、最終的にはワクチンに依存します。HEVの分子クローニングの成功はワクチンの開発に基礎を提供しました。

　　特異的な血清病原学検査が診断の根拠となります。

　　1、エンハンストリンク免疫測定（ELISA）で血清中の抗-HEVIgMを検出し、急性戊型肝炎の診断指標となります。中国では本法で111例の急性戊型肝炎を検出し、抗HEVの陽性率は86.5％、回復期患者32例に対して抗-HEVの陽性率は6.3％で、抗-HEVの持続期間は短いことを示唆し、病後5～6ヶ月で63％が陰性となりました。

　　2、蛋白質吸印試験（Western Blot、WB）は、ELISA法よりも感度と特異性が高く、但し操作方法が複雑で、検出に必要な時間が長い。

　　3、ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）は、戊型肝炎患者の血清および便中のHEV-RNAを検出するために使用されます。この方法は感度が高く、特異性が強いですが、操作中にラボ污染が発生し、偽陽性が生じる可能性があります。

　　4、免疫電子顕微鏡技術（IEM）および免疫蛍光法（IF）は、戊型肝炎患者の便、胆汁、肝組織中のHEV粒子およびHEV抗原（HEAg）を検出するために使用されますが、この2つの方法は特殊な設備と技術が必要で、HEVは肝組織、胆汁、便中に存在する時間が短く、陽性率が低いため、標準的な検査としては適していない。

　　戊型肝炎患者の食事の注意点；1、ビタミンと無機物が豊富な食物を摂取してください；2、アルカリ性の食物を摂取してください。3、栄養価の高い食物を摂取してください。煙草や酒、辛いもの、刺激的な食物は避けてください。

　　1、酒を避け、過度な労働を避け、肝を損傷する薬を使用しないことが重要です。適切な休暇と合理的な栄養が主で、薬の選択的な使用が補助です。薬の使用はシンプルで複雑でないことが重要です。

　　2、早期には厳重なベッドリラックスが必要で、症状が明らかに改善された場合、徐々に活動量を増やし、疲労を避け、症状が消え、隔離期間が満了し、肝機能が正常である場合、退院できます。1～3ヶ月の休暇を経て、徐々に仕事に復帰します。

　　3、食事は消化しやすい軽い料理が望ましいです。脂質を避け、ビタミンが多様で、十分なカロリーと適切なタンパク質を含み、脂肪は過度に制限すべきではありません。

　　4、摂食困難または摂食量が少ない、または嘔吐がある場合、10％の葡萄糖液1000～1500mlにビタミンC3g、肝泰楽400mg、普通インスリン8～16Uを加え、静脈点滴、1日1回。エネルギー合剤および10％の塩化钾も追加できます。適切に理气和中的漢方薬を治療に組み合わせることができます：熱が強い場合、茵陳胃苓湯を加減して使用できます；湿热が重い場合、茵陳蒿湯と胃苓合方を加減して使用できます；肝気鬱結の場合、逍遥散を使用します；脾虚湿困の場合、平胃散を使用します。黄疸が深い場合、赤芍を重用することが効果的です。一般的な急性肝炎は治癒できます。