外伤性脾破裂

　　一、发病原因

　　脾脏实质甚为脆弱，且血运丰富，当受到外力作用时，极易引起破裂出血。临床上，将由直接或间接外力作用所造成的脾脏损伤或破裂，称之为外伤性或损伤性脾脏破裂。外伤性脾破裂又可分为开放性和闭合性。此外还有自发性脾破裂和医源性脾破裂。

　　外伤性脾破裂其开放性者多由刀戳或弹片伤等所致，往往伴有其他的内脏损伤，而闭合性者则由倾跌、拳击、车祸等直接或间接的暴力所造成，为临床上最为常见的一种腹部损伤。

　　二、发病机制

　　脾外伤发生率高可由其外伤发生机制解释。1965年Gieseler的实验证明：不但左侧腹部直接的创伤可以造成脾损伤，间接的打击亦能造成脾外伤。脾脏与胃壁的紧密结合以及周围韧带的紧密固定限制了脾脏突发的运动，特别是当腹腔内压力剧烈增加时，脾脏的上下极很狭窄，而其膈面又弯曲成一个极度凸出的形态，而其底部又过度伸展使脾脏极易横断。外伤时，脾内的压力和胃内的压力都增加了，同时脾内贮血的增加又导致其受伤可能性增大。

　　Непрямые удары в период беременности также могут привести к внезапному повреждению селезенки, даже небольшой кровяной опухоль может привести к разрыву паренхимы селезенки в后期 беременности. Увеличение матки увеличивает давление в брюшной полости, селезенка также поднимается, и ее крепко удерживают окружающие связки. В таких условиях даже легкое повышение давления в брюшной полости может привести к более сильному изгибу или разрыву селезенки.

　　Экстремальные изменения напряжения связок, расположенных на поверхности селезенки в виде лучей, также могут привести к повреждению селезенки. Этот механизм травмы может объяснить повреждение селезенки в процессе быстрого замедления движения. Прямые травмы, такие как травмы верхнего левого квадранта живота, занимают второстепенное место среди причин травм селезенки, так как селезенка легко повреждается в момент вдоха, когда селезенка смещается в хвостовую и брюшную стороны, выходит из-под защиты окружающих ребер и находится в направлении приложения силы, левый реберный рог травмирует селезенку. В общем, только у детей и молодых людей с эластичным胸ным廓ом может произойти это, и часто также伴随肋ные переломы, осколки ребер могут также напрямую проникать в селезенку. В сравнении с травмами живота тупым предметом, такие как царапины живота, колотые раны и огнестрельные ранения,造成的脾外伤的机会要小得多. Все раны под шестым ребром слева, включая входные и выходные отверстия пули, должны учитываться как возможные повреждения селезенки и других органов брюшной полости. Входные и выходные отверстия огнестрельных ранений, даже если они далеко от верхнего левого квадранта живота, могут привести к повреждению селезенки, так как减速енные пули часто могут проникать на значительное расстояние под кожей или под фасцией, пули с высокой кинетической энергией часто изменяют направление из-за окружающих тканей (например, брюшины), и происходить совершенно неожиданные процессы, которые могут повредить селезенку или другие органы.

　　Большинство разрывов селезенки перпендикулярны к селезеночному оси, вдоль границ между сегментами, трудно повредить крупные сосуды附近 ворот селезенки, редко повреждаются сосуды сегментов, такое поперечное разрывы обычно сопровождаются средним объемом кровотечения, а время кровотечения также короткое. Вертикальные разрывы пересекают границы между сегментами, часто сопровождаются более серьезным кровотечением,40% травм селезенки являются множественными разрывами селезенки. Травмы селезенки классифицируются по степени повреждения, от небольших разрывов капсулы селезенки до полного разрыва селезенки. Только1/3Разрывы происходят на выпуклой поверхности селезенки, другие травмы часто сопровождаются повреждением ворот селезенки, разрывы вогнутой поверхности селезенки часто более опасны, чем разрывы диафрагмальной поверхности, потому что в воротах селезенки包裹ается толстая паренхима и сосуды селезенки.

　　Если паренхима селезенки повреждается, а капсула селезенки не разорвана, может возникнуть подкапсулярная гематома, которая трудно обнаруживается, до тех пор, пока не произойдет повреждение селезенки и не появится большое количество накопленной крови в брюшной полости. Если капсула селезенки может выдерживать давление, гематома медленно рассасывается, образуя фиброзные рубцы или ложные кисты. Кровотечение из небольших разрывов часто останавливается само по себе, а разрывы селезенки и крупных сосудов часто сопровождаются обильным накоплением крови в брюшной полости, что позволяет быстро диагностировать острое снижение объема циркулирующей крови и шок. Однако, кровотечение или разрывы более крупных сосудов могут иногда останавливаться само по себе, что может быть связано с некоторыми из следующих причин: снижение давления в селезеночных сосудах и артериальным давлением, образование тромбов, закупорка брюшины, сжатие内膜 сосудов и образование тромбов в просвете сосудов. Перераспределение кровотока в селезенке также может играть определенную роль, так как были обнаружены случаи артериовенозного шунта. В некоторых случаях, особенно у детей и молодых людей, после повреждения селезенки, кровотечение может остановиться только во время операции. Поэтому, несмотря на обширное повреждение селезенки, иногда может возникать иллюзия относительной стабильности циркуляции, но рецидив кровотечения может произойти в любое время, особенно после значительного введения жидкости.

　　1、脾破裂分型

　　(1)中央破裂：系脾实质的深部破裂，表浅实质及脾包膜完好，而在脾髓内形成血肿，致脾脏逐渐增大，略可隆起。这类脾破裂转归有三，一是出血不止，血肿不断增大，裂口加重以至于破裂，二是血肿继发感染，三是血肿可逐渐吸收或机化。

　　(2)包膜下破裂：系包膜下脾实质周边部分破裂，包膜仍完整，致血液积聚于包膜下。

　　(3)真性破裂：系脾包膜与实质同时破裂，发生腹腔内大出血，此种破裂最常见，占脾破裂的85％以上。

　　2、脾破裂分级分级是为了更加合乎原则地处理不同程度损伤。

　　(1)根据超声、CT、术中DSA及临床表现，美国创伤外科学会(AAST)在1989年公布了器官损伤分级标准，将脾破裂分为以下5级：

　　1级：包膜下血肿，不扩展，表面积小于10％，包膜撕裂不出血，深度小于1cm。

　　2级：包膜下血肿，不扩展，表面积10% ~50％，或实质内血肿不扩展，血肿直径小于5cm，包膜撕裂有活动性出血，或实质裂伤深度1～3cm，但未伤及脾小梁血管。

　　3级：包膜下血肿为扩展性，或表面积大于50％，包膜下血肿破裂并有活动性出血，实质内血肿大于5cm，或为扩展性，实质裂伤深度大于3cm或伤及脾小梁血管但未使脾段失去血供。

　　4级：实质内血肿破裂并有活动性出血，裂伤累及脾段或脾门血管，导致大块脾组织(25％以上)失去血供。

　　5级：脾完全破裂，脾门血管损伤，全脾失去血供。

　　(2)2000年9月在天津召开的第6届全国脾脏外科学术研讨会通过了脾脏损伤程度分级标准，中华外科学会脾外科学组及协作组建议作为全国性的统一规范。

　　1级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾损伤长度≤5cm，深度≤1cm。

　　2级：脾裂伤总长度5cm，深度≥1cm，但脾门未累及，或脾段血管受损。

　　3级：脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断，或脾叶血管受损。

　　4级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。

　　脾脏破裂可合并各种多发性损伤。据统计，闭合性腹部或下胸部损伤，仅伤及脾脏者占30％；同时伤及其他脏器或组织者较为多见。其合并多发伤可发生在腹腔内，也可发生在腹腔外，发生率依递减次序为胸部(包括肋骨骨折)、肾、脊髓、肝、肺、颅脑、小肠、大肠、胰、胃等。脾脏破裂合并多发性损伤误诊率为11% ~66％，且伤情多严重、复杂，并发症多，病死率高。据统计，单独脾脏破裂病死率为10％；合并其他脏器伤为25％；多发伤≥4个脏器为45.5％；多于5个脏器者为100％。

　　一、脾破裂的症状与体征

　　随出血的多少和快慢，破裂的性质和程度以及有无其他脏器的合并伤或多发伤而有不同的表现，仅有包膜下破裂或中央破裂的患者，主要表现为左上腹疼痛，于呼吸时可加剧；同时脾脏多有肿大，且具压痛，腹肌紧张一般不明显，多无恶心，呕吐等现象，其他内出血的表现也多不存在，如不完全破裂一旦转为完全性破裂，急性症状将迅速出现，病情也将迅速恶化。完全性破裂一旦发生后首先将有腹膜刺激症状，出血缓慢而量亦不多者，腹痛可局限于左季肋部；如出血较多散及全腹者，可引起弥漫性腹痛，但仍以左季肋部最为显著，反射性呕吐属常见，特别是在起病的初期，有时因血液刺激左侧膈肌，可引起左肩部(第4颈神经的分布区域)的牵涉性痛，且常于深呼吸时加重，称为Kehr征，随后患者于短时期内即可出现明显的内出血症状，如口渴，心慌，心悸，耳鸣，四肢无力，呼吸急促，血压下降，神志不清等；严重者可于短期内因出血过多，循环衰竭而死亡。体检时可以发现腹壁有普遍性的压痛和肌肉强直，以左上腹部为最显著，左季肋部之脾浊音区也常有增大，如腹内有多量血液积聚，还可发现有移动性浊音；但因脾周围常有凝血块存在，故患者左侧卧时右腰部可呈空音，右侧卧时左腰部却常呈固定之浊音，称Ballance征。

　　二、分型

　　除所谓自发性脾破裂外，一般外伤性脾破裂在临床上大致可以分为3种类型：

　　1、立即脾破裂：

　　即临床上通常所说的脾破裂，占外伤性脾破裂的80％～90％，是在外伤时即刻发生脾脏破裂，腹腔内出血，失血性休克，严重者可因急性大出血而于短期内死亡。

　　2、延迟性(迟发性)脾破裂：

　　是外伤性脾破裂的一种特殊类型，约占闭合性脾脏破裂的10％，在外伤和脾破裂，出血之间有48h以上的无症状期(Baudet潜伏期)。

　　3、隐匿性脾脏破裂：

　　脾脏外伤后仅有包膜下出血或轻微裂伤，症状不明显，甚至无明确外伤史可追溯，诊断不易肯定，在出现贫血，左上腹部肿块，脾脏假性囊肿或破裂，腹腔内大出血等才被诊断，此类型少见，在闭合性脾脏破裂中发生率不足1％。

　　三、一般来说脾破裂的病人临床上又可以有以下3个过程

　　1、早期休克阶段：

　　是继腹部外伤后的一种反射性休克。

　　2、中期隐匿阶段：

　　病人已从早期休克中恢复，而内出血症状尚不明显，此期长短不一，短者3～4h，一般10余小时至3～5天，个别病例如包膜下出血或轻微裂伤也可长达2～3周，才进入明显出血阶段，在此期间，患者轻微的休克现象已经过去，严重的出血症状尚未出现，故情况多属良好；除左季肋部有疼痛，压痛，肌痉挛外，仅局部有隐约肿块，腹部稍有膨隆；左肩部的放射痛不常见，然而此时如不能及时做出诊断，实为多数患者预后不良的主要原因，故切宜谨慎从事，万不可因外伤的历史不明确，患者的情况尚良好，无明显的内出血症状，无典型的Kehr征或Ballance征而麻痹大意或因循误事。

　　3、晚期出血阶段：

　　此期诊断已无疑问，出血症状与体征均已甚为明显，患者情况已经恶化，预后比较严重。

　　由锐器所致的开放性损伤，多见于战时，子弹或弹片不论从何处进入腹腔，都有可能伤及脾脏，此等开放性损伤通常多伴有其他内脏损伤，需早期进行剖腹探查手术；术前确诊是否已有脾脏破裂既属困难，亦非必要，需注意，伴有内出血症状的腹部伤员，较之单纯空腔脏器损伤者尤具手术的紧急性。

　　1、养成良好的生活习惯，戒烟限酒。吸烟，世界卫生组织预言，如果人们都不再吸烟，5年之后，世界上的癌症将减少1/3；其次，不酗酒。烟和酒是极酸的酸性物质，长期吸烟喝酒的人，极易导致酸性体质。

　　2、不要过多地吃咸而辣的食物，不吃过热、过冷、过期及变质的食物；年老体弱或有某种疾病遗传基因者酌情吃一些防癌食品和含碱量高的碱性食品，保持良好的精神状态。

　　血常规化验红细胞和血红蛋白常有进行性下降，而白细胞则可增至12×109/L左右，系急性出血的反应。

　　1、腹部X线片检查

　　外伤病人可摄腹部X线片，观察脾脏轮廓，形态，大小和位置改变，伴发肋骨骨折的影像，对诊断脾外伤很有帮助。

　　2、腹部超声检查

　　当脾脏损伤时可显示脾轮廓不整齐，影像中断，疑有包膜下血肿，并可见脾脏进行性肿大和双重轮廓影像，同时可显示腹腔内100ml以上的积液，脾包膜断裂时，可见脾脏表面欠光滑整齐，连续性中断，可探及条索状暗带，脾实质回声尚均匀，脾周及左右髂窝内可探及不等量的液性暗区，当包膜，脾实质同时断裂时，可见脾脏包膜断裂，脾实质内可探及一处或多处不规则低回声区，脾周，肝前，肝肾之间，左右髂窝可探及大量液性暗区，迟发性脾脏破裂时，需多次超声检查才能发现实质破裂。

　　3компьютерная томография живота

　　КТ может определить наличие и степень повреждения селезенки, обладает очень высокой чувствительностью и специфичностью, гематома под капсулой селезенки проявляется как ограниченное скопление крови под капсулой, напоминающее луну или полумесяц, сопровождающееся соответствующим сжатием паренхимы или в виде зазубренного края, в начале плотность гематомы近似на плотности селезенки, более10дней гематомы их CT значение постепенно снижается, становится ниже плотности паренхимы селезенки, при усилении CT паренхима селезенки усиливается, а гематома не изменяется, образуя明显的 различие в плотности, для сканирования с равномерной плотностью гематомы это важное дополнительное исследование, гематомы в паренхиме селезенки часто呈圆形 или овальной равномерной или низкой плотности области, одиночный разрыв селезенки виден в виде линейной низкой плотности области в усиленном паренхиме селезенки, множественные разрывы селезенки часто проявляются в виде разрушенной селезенки,呈 множественными низкоплотными областями, обычно поражая капсулу селезенки, а также сопровождающиеся накоплением крови в брюшной полости, частью селезенки, не усиливающейся, указывающей на повреждение или эмболию артерии, питающей селезенку.

　　повреждение селезенки с разрывом проявляется в виде линейного, пятнистого или не规则的 низкоплотного изображения в селезенке, часто сопровождающегося признаками накопления крови в брюшной полости, плотность гематомы в селезенке изменяется с течением времени, свежие гематомы имеют равномерную или слегка высокую плотность, по мере увеличения времени血红опротеин溶解 и увеличение объема гематомы, плотность гематомы постепенно снижается, легко диагностируется, гематома под капсулой селезенки на CT выглядит как равномерная или слегка выше плотности изображения селезенки, как и гематома с равномерной плотностью в селезенке, CT сканирование легко пропустить, необходимо провести增强 CT для确诊, литература показывает, что约有1% ~15% пациентов с повреждением селезенки имеют нормальные результаты при проведении CT в момент травмы, а48после复查CT можно обнаружить признаки повреждения селезенки, обычно3около недели, в редких случаях инкубационный период может достигать нескольких месяцев или лет, компьютерная томография не только обладает чувствительностью и специфичностью для диагностики повреждения селезенки, но и может оценить степень повреждения, что позволяет разработать клиническую программу лечения и предсказать прогноз пациента.

　　4диагностическая пункция брюшной полости с промыванием

　　Хотя он не может указать на место повреждения, также не может объяснить степень повреждения, но он очень помогает в определении показаний к лапаротомии, точность диагностики достигает90% и выше, из-за широкого применения ультразвукового и компьютерного томографического исследования, пункция брюшной полости seems ограничена в применении.

　　5исследование с использованием радиоизотопов

　　МРТ из-за длительного времени сканирования, затрудненного доступа к МРТ-аппарату из-за некоторых реанимационных устройств и других причин, обычно не используется для обследования пациентов в неотложных случаях, но после стабилизации состояния или при сложных патологиях, особенно при исследовании кровоизлияний и гематом, МРТ является одним из эффективных методов исследования. Различные патологические изменения после травмы селезенки отражаются на изображениях МРТ и на изображениях КТ примерно одинаково, а МРТ может создавать срезы в冠状альном и сагиттальном направлениях, что позволяет более 全面地显示整体变化和与腹部外伤有关的其他器官的损伤，出血的MRI信号强度的变化与出血时间有关，脾内出血和血肿形成的早期，出血区的T1加权表现为等信号，T2加权为低信号区，出血3～14天时，T1加权图像上呈白色的高强度信号，T2加权图像上也呈现高强度的影像。

　　6、选择性腹腔动脉造影

　　这是一种侵袭性检查，具有高度的特异性及准确性，既可以特异性明确诊断，又可以同时进行超选择性脾动脉栓塞治疗。

　　1、外伤性脾破裂吃哪些食物对身体好：合理饮食。可以多吃营养丰富、好吸收、好消化的食物，少食多餐、口味清淡、多吃新鲜蔬菜瓜果、豆类、蘑菇类食物，多吃汤类、煲类食物，可吃猪肉、鸭肉、鸽子肉。吃枣、花生、红豆等。

　　2、外伤性脾破裂最好不要吃哪些食物：不要吃牛羊肉、狗肉、鸡肉、鱼虾、辣椒等辛辣食物，不要吃油腻的、油炸的、腌制的、烟熏的食物，不要吃生冷食物等。

　　一、治疗

　　过去由于片面地认为“脾脏并非生命必需的器官”，且脾脏血供丰富，组织脆弱，止血困难，很长时间以来，脾切除是治疗各种类型脾破裂的惟一选择。然而，现代脾脏研究证明，脾脏具有多种功能，特别是对脾切除术后凶险性感染(OPSI)风险的认识，使外科医生逐步形成了“保脾”的概念，并确立了脾外伤的处理原则：抢救生命第一，保留脾脏第二；年龄越小越倾向于保脾手术；保留脾脏的质和量须具备足够的脾功能；根据损伤的类型和程度选择恰当的保脾术式或联合应用几种术式。

　　1、保守治疗

　　对于一些包膜下或浅层脾破裂的病人，如出血不多，生命体征稳定，又无合并伤，可在严密的动态观察下行保守治疗。具体适应证为：

　　（1）按AAST分级(或中国脾外科学组分级)标准为Ⅰ级；

　　（2）年龄小于50岁；

　　（3）无腹腔内其他脏器的合并伤；

　　（4）除外病理性脾破裂，无凝血功能异常；

　　（5）血流动力学稳定，输血量不超过400～800ml；

　　（6）影像学(B超、CT)动态监测血肿不扩大，积血不增加，或脾动脉造影无或极少量造影剂外溢；

　　（7）具备中转手术与重症监护的条件。在上述适应证中，血流动力学稳定是最为重要的内容，也是决定是否行保守治疗的先决条件。近年来，随着经验的积累，发现部分AASTⅡ级脾损伤也可通过非手术治愈，年龄也可放宽至55лет и старше. Но для консервативного лечения травм селезенки необходимо проявлять осторожность, особенно в中小型 hospitals, где средства мониторинга и меры по спасению не достаточны, не следует чрезмерно пропагандировать, даже в условиях крупного hospitals, также необходимо строго контролировать показания. Потому что для спасения жизни, хирургическое лечение травм селезенки имеет больше возможностей для успеха и меньше рисков, чем консервативное лечение. Основные меры консервативного лечения включают: абсолютный постельный режим, голод и жажду, декомпрессия желудочно-кишечного тракта, переливание крови и инфузия, использование止血ных средств и антибиотиков и т.д.2～3неделю можно начать легкую физическую активность, после восстановления3месяцев следует избегать интенсивных физических нагрузок.

　　2операции по сохранению селезенки

　　Методы операции по сохранению селезенки многообразны, хирург должен основываться на состоянии пациента с травмой селезенки, условиях hospitals, опыте врача и т.д. чтобы сделать конкретный выбор. Надо стараться сохранять не менее1/3Объем селезенки и良好 кровоснабжение позволяют эффективно поддерживать нормальную функцию селезенки.

　　(1Техника местной физической или биологической гелевой остановки кровотечения: для тех, у кого разрывы маленькие и неглубокие, 1-й степени травмы селезенки, после открытия брюшной полости можно использовать абсорбирующий гельатиновый спонж для заполнения места разрыва и остановки кровотечения, также можно использовать биологический клей для остановки кровотечения, микроволновую или аргоновую коагуляцию для остановки кровотечения,捆扎 разрыва селезенки, операцию по остановке кровотечения с использованием сетки и т.д. Если показания выбраны правильно, это действительно надежный и простой метод.

　　(2Техника шовного repairs: для маленьких разрывов, не повреждающих крупные сосуды, 1-2-й степени разрыва селезенки можно провести шовный repairs. Причина в том, что разрывы селезенки в основном поперечные, они совпадают с направлением внутриселезеночных крупных сосудов, не повреждают стволы междолевых сосудов, а только малые трабекулярные сосуды. Поэтому для пациентов с маленькими разрывами, где местные физические или биологические гели неэффективны и нет изменений в гемодинамике, использование техники шовного repairs для остановки кровотечения безопасно и эффективно. Однако этот метод зависит от состояния пациента в процессе операции, наличия других травм и условий экстренной операции. Для пациентов с тяжелым состоянием, где шовное止血 неэффективно, и у врача недостаточно опыта, не рекомендуется强调 шовный repairs,否则 это может привести к потере большого количества крови и угрожать жизни пациента.

　　(3Лигирование селезеночной артерии или эмболизация в процессе операции: лигирование селезеночной артерии может снизить давление в селезеночной артерии50～60ммHг, объем селезенки уменьшен, обладает определенной эластичностью, легко поддается сшиванию, достигая более эффективной цели остановки кровотечения. После лигирования селезеночной артерии обычно не возникает инфаркт селезенки, что связано с тем, что кровоснабжение может быть компенсировано кровеносными сосудами окружающих связок. Однако также были обнаружены исследования, что после лигирования главного ствола селезеночной артерии селезенка не может очищаться от стрептококков пневмонии из кровотока, и у пациентов все еще есть возможность развития опасной инфекции. Хирургическая эмболизация селезеночной артерии из-за трудности контроля области эмболизации и риска развития атипичной эмболизации, инфаркта селезенки и инфекции и других осложнений применяется редко в клинической практике. Что касается эмболизации селезеночной артерии через пункцию бедренной артерии под рентгеноскопией (SAE), также известной как консервативная селезеночная резекция, она должна относиться к范畴у консервативного лечения. В последние годы, хотя накоплены некоторые успешные опыт в лечении травм селезенки, частота возникновения осложнений, таких как кровотечение, инфекция и т.д., все еще较高, и часто для эффективной остановки кровотечения необходимо лигирование главного ствола селезеночной артерии, и его терапевтическая ценность вызывает споры.

　　(4Частичная спленэктомия: применяется при II и частично III степени разрыва селезенки, частично нормальный кровоток селезенки. Особенно подходит для тех, у кого разрыв части селезенки серьезный, трудно сохранить. После вскрытия живота по распределению сегментов селезенки освободить сосуды поврежденной части селезенки и наложить жгут, где есть четкое разделение между нормальной тканью и поврежденной тканью, использовать толстую иглу и рассасывающийся шов для наложения间断 или непрерывного шва,然后用解剖ический нож, электрокоагулятор, лазер или ультразвуковой吸引ор (CUSA) и т.д. для удаления некротизированной части селезенки,止血断面 встреченные на断面 должны быть остановлены точно, в конце накрыть разрез большой网膜ью. В последние годы с использованием технологии коагуляции тканей микроволн в预定切除线形成凝固带，然后用手术 нож分离、切除损伤或病变的部分脾脏，方法简单，止血确切，效果满意，有推广应用价值。

　　(5Лапароскопическая операция по сохранению селезенки: лапароскопия не только может определить диагноз, но и легко определить степень повреждения. Рутинно поддерживать постоянную перфузию углекислого газа, давление维持在12～14мм рт.ст., сначала понять степень повреждения селезенки и изменения других органов брюшной полости, затем удалить кровь вокруг селезенки, обнажить селезенку. Для разрывов I и II степени можно использовать биологический клей для распыления, коагуляцию электрическим током и止血海绵 для остановки кровотечения и наложения жгута; для разрыва III степени селезенки следует использовать комплексные методы остановки кровотечения, можно вставить большой网膜 в разрыв, а затем наложить шов. После остановки кровотечения наблюдать15мин, если нет кровотечения, можно установить дренаж вокруг селезенки1штук, завершить операцию. Лапароскопическая операция по сохранению селезенки 主要适用于年轻、临床表现及相关检查认定脾损伤较轻、血流动力学稳定、无复合或多器官损伤的腹部闭合性损伤病人。Надо подчеркнуть, что использование лапароскопической операции по сохранению селезенки и остановке кровотечения для лечения пациентов с тяжелыми травмами и значительным кровотечением IV степени и выше не разумно, шансы на успех операции очень низки.

　　(6Автологическая трансплантация селезенки: не все случаи травмы селезенки можно успешно разрешить с помощью методов сохранения селезенки, около60% случаев разрыва селезенки необходимо проведение спленэктомии для остановки кровотечения и спасения жизни. Для пациентов с простыми травмами селезенки, не подлежащими полному сохранению, разрушенными, разорванными воротами селезенки, кровяными клочками в воротах селезенки и неудачной пункцией селезенки, с легким загрязнением брюшной полости внутренних органов и полых органов, III и IV степени непатологических разрывов селезенки, можно провести аутологичную трансплантацию селезенки, чтобы компенсировать функцию селезенки. Трансплантация ткани селезенки может быть выполнена в различных типах, таких как внутрибрюшинный мешочек, внутри селезеночного ложа, внутри брюшной складки, внутри прямой мышцы живота, даже внутривенный или внутрипеченочный инъекции клеток селезенки. Из них наиболее часто используется трансплантация в брюшной мешочек, метод заключается в том, чтобы нарезать удаленную селезенку на薄片 определенного размера, обычно2.0см×2.0см×0.5около см в размерах, фиксированная в области, богатой网膜 сосудами, затем складывается край网膜 в виде мешочка,周边缝合几针，脾片一次可用5～6кубиков или больше, обычно считается, что пересадка нормальной селезенки1/4~1/3Эти меры могут быть эффективными. Надо отметить, что трансплантация селезенки может обеспечить определенную функциональность иммунитета, но ее функция远远不如正常脾脏。Таким образом, при лечении пациентов с разрывом селезенки, необходимо как можно больше сохранять селезенку, и только в том случае, если необходимо удалить селезенку, следует рассмотреть возможность трансплантации аутологичной ткани селезенки.

　　3， полная резекция селезенки

　　Операция по сохранению селезенки по сравнению с резекцией селезенки относительно сложнее и возможна повторная кровопотеря после операции. В соответствии с принципом «сначала жизнь, затем селезенка» полная резекция селезенки является относительно безопасным хирургическим методом для лечения разрыва селезенки. Показания для полной резекции селезенки:

　　（1）， разрыв селезенки IV типа и выше.

　　（2）， пожилые пациенты.

　　（3）， ситуация критическая, необходимо как можно скорее завершить операцию.

　　（4）， операция по сохранению селезенки все еще не может эффективно остановить кровотечение.

　　（5）， оператор неопытен в операции по сохранению селезенки или недостаточно опытен.

　　Правильная подготовка до операции имеет большое значение для эффективности операции. Если до операции нет явных признаков шока, пульс не превышает100 раз/мин, систолическое артериальное давление не ниже100 мм рт.ст., нет необходимости слишком рано вводить большое количество крови; поскольку его повышение артериального давления может способствовать отделению тромбов и повторному массивному кровотечению, все еще следует готовиться к переливанию крови, быстро вводя ее при разрезе брюшной стенки. Если до операции уже есть симптомы шока, то с одной стороны, необходимо готовиться к срочной операции, с другой стороны, необходимо быстро вводить кровь и жидкость, чтобы纠正 шок и улучшить кровообращение, чтобы артериальное давление восстановилось до80～100 мм рт.ст. следует немедленно провести операцию. Если у пациента уже есть шок, а输血400～800 мл и после этого артериальное давление не повысится или пульс не улучшится, это означает, что продолжается严重的 внутреннее кровотечение; в этом случае следует немедленно начать артериальное переливание, ускоренное переливание крови, одновременно не сомневаясь в том, чтобы как можно скорее провести операцию, не дожидаясь улучшения шока. поскольку у пациентов с массивным кровотечением часто удается остановить кровотечение только после того, как был произведен доступ в брюшную полость; если необходимо подождать улучшения ситуации, это будет无异о ждать лису на дереве, что приведет к ошибкам.

　　Во время операции, после удаления селезенки для остановки кровотечения, необходимо проверить, нет ли повреждений других органов, чтобы избежать пропуска и повлиять на прогноз. Если в брюшной полости нет других поврежденных органов, скопившаяся кровь после сбора и фильтрации все еще может быть использована в качестве переливания крови.

　　4Основные принципы хирургического лечения при сочетании разрыва селезенки и множественных травм

　　(1При сочетании черепно-мозговых травм: у большинства пациентов могут наблюдаться расстройства сознания или неясное описание истории болезни или不准确ые abdominalные симптомы, при внутричерепной гипертензии изменения артериального давления, пульса или дыхания могут呈现出虚假现象, и не рекомендуется проведение лапароскопии и т.д., что создает трудности в диагностике и лечении, особенно при внутрибрюшных органах, включая повреждение селезенки, легко пропустить или ошибочно диагностировать. следует отметить, что кома с гипотонией или гипотонией, не поддающейся коррекции после лечения черепно-мозговых травм, встречается редко при单纯的 черепно-мозговых травмах, и следует быть особенно внимательным к возможностям разрыва селезенки и других внутренних органов брюшной полости или внутреннего кровотечения в других отделах.

　　При обработке необходимо учитывать общее состояние пациента в совокупности, например:

　　① При отсутствии эпидурального гематомы, сначала следует обработать разрыв селезенки и внутрибрюшное кровотечение, своевременно провести лапаротомию и резекцию селезенки, не следует использовать различные методы сохранения селезенки; в то же время при обработке внутрибрюшных повреждений следует принимать меры по профилактике отека мозга;

　　② При наличии эпидурального гематомы или видимых на КТ, МРТ, УЗИ и т.д. внутричерепных гематом или их расширений, сначала следует провести трепанацию черепа, а затем лапаротомию, также возможно одновременное проведение трепанации черепа и лапаротомии, но если возможно предварительное дренирование боковых желудочков и декомпрессия, и внутричерепные изменения остаются стабильными, сначала можно обработать внутрибрюшные повреждения, а затем провести трепанацию черепа.

　　(2) сочетанные повреждения внутренних органов胸腔: разрыв селезенки с сочетанными повреждениями внутренних органов胸腔 может включать сердце, крупные сосуды, легкие, трахею, пищевод,胸ной проток и т.д. Последствия повреждений этих органов или тканей часто bastante серьезны, например, может развиться быстрое массивное кровотечение, шок от потери крови, часто не хватает времени для спасения или смерть на месте; также может развиться открытая или напряженная пневмоторакс, аномальное дыхание или тампонада перикарда и т.д., что может привести к целому ряду серьезных расстройств функции дыхания и кровообращения, угрожающих жизни, или к внезапной остановке дыхания и сердца.

　　Таким образом, при обработке серьезных повреждений живота или разрыва селезенки следует быть внимательным к возможному наличию повреждений внутренних органов胸腔. Также, при лечении повреждений груди не следует игнорировать возможность наличия повреждений внутренних органов живота или разрыва селезенки. Следует знать, что разрыв диафрагмы или сочетанные травмы груди и живота трудно диагностировать; при наличии разрыва диафрагмы определение источника кровотечения в плевральной полости или брюшной полости также не легко. В мониторинге гемодинамических показателей измерение центрального венозного давления (CVP) может быть искажено влиянием сочетанных повреждений внутренних органов胸腔, что может привести к ошибкам в оценке. В клинической практике при встрече следующих ситуаций следует учитывать возможность наличия сочетанных повреждений внутренних органов живота, такие как:

　　① повреждение левого胸部 находится в передней части груди;4ребра и боковая часть груди;6ребра и задняя часть груди;8нижняя часть ребер, особенно при разрыве диафрагмы;

　　② входные и выходные отверстия贯通伤 в груди или животе;

　　③ ранения огнестрельного оружия (пули или осколки) от груди или живота, останавливающиеся в груди или животе, путь ранения проходит через селезенку;

　　④ травма нижней части левого胸а с внутрибрюшным кровотечением, шоком от потери крови и т.д. При возможности, по показаниям можно использовать обычные рентгенографические исследования, УЗИ, КТ и т.д. (грудная и брюшная области) и торако- или лапароскопические исследования для协助 диагностики.

　　(3) сочетанные внутрибрюшные множественные повреждения: повреждение селезенки хотя и является наиболее распространенным, но статистические данные показывают, что в случаях травм живота, единичный разрыв селезенки составляет30%, нередки случаи сочетанных повреждений внутренних органов живота, таких как внутрибрюшное кровотечение из-за повреждений печени, крупных сосудов живота, сальника, большой网膜 и т.д., гематомы за брюшиной из-за повреждений органов или тканей за брюшиной, а также перитонит из-за разрыва полых органов, таких как желудочно-кишечный тракт.

　　Основной принцип обработки - сначала контролировать кровоточащие раны (остановка кровотечения из печени, селезенки, крупных сосудов и т.д.), а затем обрабатывать раны穿孔ного типа в желудочно-кишечном тракте; сначала обрабатывать раны с сильным загрязнением (например, раны нижнего отдела желудочно-кишечного тракта), а затем легкого загрязнения (например, раны верхнего отдела желудочно-кишечного тракта). Следует подчеркивать, что выполнение операции laparotomy должно быть организовано, чтобы исключить возможность пропуска повреждений. В местах скопления сгустков крови или большого количества накопленной крови следует искать кровоточащие раны или определять разрывы твердых органов (например, селезенки, печени) наощупь. После остановки активного кровотечения следует进行全面探зацию органов брюшной полости. Наличие свободного газа, желчи, содержимого кишечника, фекалий или высокоамилазного содержимого, а также экссудативной жидкости с воспалением в брюшной полости указывает на наличие разрыва полых органов, и следует проверить все отделы желудочно-кишечного тракта (включая расположенные за брюшиной двенадцатиперстную кишку, толстую кишку и т.д.), желчные пути и мочевыделительную систему и т.д. В местах накопления гноя, отложения фибриногена или большого количества гноя и перемещения большой网膜 следует искать разрывы полых органов. Те, кто обнаруживает их первым, могут временно прижать, а затем, после завершения полного обследования, решить, как поступить. При обследовании брюшной полости можно последовательно проверять:

　　① Живот, двенадцатиперстная кишка, тонкий и толстый отделы кишки и их мезентерии, поднимающаяся и поперечная толстая кишка и их мезентерии, нисходящая толстая кишка и прямая кишка, почки;

　　② Половые органы малого таза (мочевой пузырь, мочеточники, у женщин также матка и придатки и т.д.);

　　③ Обследовать внебрюшинные желчные пути, печеночную артерию и портальную вену по ходу желчного пузыря, малого网膜 отверстия и гепатопанкреатического ligamentum;

　　④ Разрезать ligamentum gastrocolicum, чтобы осветить малый网膜 мешок и проверить заднюю стенку желудка, поджелудочную железу;

　　⑤ Выполнить разрез Koeher и разрезать боковую брюшину поднимающейся толстой кишки, при необходимости另行 разрезать боковую брюшину нисходящей толстой кишки, чтобы обследовать органы и ткани за брюшиной, такие как головка поджелудочной железы, крючковидный отдел, вторая, третья и четвертая части двенадцатиперстной кишки, почки, мочеточники, брюшная аorta и ее ветви, нижняя полая вена и ее ветви и т.д.

　　Пространство за брюшиной можно разделить на3Этот район. Первый район расположен в центре, сверху начинается с диафрагмального отверстия食管 и аорты, снизу заканчивается на гребне крестца, его содержимое включает брюшную аорту, нижнюю полую вену и их ветви, поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку и т.д. Гематома в этой области часто возникает в результате повреждения поджелудочной железы и (или) двенадцатиперстной кишки и крупных сосудов, для ее лечения необходимо производить разрез и обследование. Второй район расположен снаружи первого района, сверху начинается с диафрагмы, снизу заканчивается на гребне подвздошной кости, внутри есть почки и задняя брюшинная часть толстой кишки. Гематома в этой области часто указывает на повреждение почек или толстой кишки. Для его лечения原则上 следует производить разрез и обследование, особенно если есть треск или загрязнение фекалиями, утечка мочи. Только в случае明确的 диагноза повреждения почек без утечки мочи и стабильного гемодинамического состояния можно не производить разрез и обследование. Третий район включает весь малый таз, спереди расположен под мочевым пузырем, сзади и сбоку - под гребнем крестца и гребнем подвздошной кости, перелом таза является наиболее частой причиной гематомы за брюшиной в этой области. Кровотечение может возникать из места перелома, повреждения подвздошных сосудов и их ветвей, оно обычно останавливается само собой. Гематома в этой области rarely требует операции или разреза и обследования, но необходимо быть особенно внимательным к возможностям повреждения прямой кишки или мочевого пузыря и т.д. Местоположение гематомы за брюшиной различно, и методы операции также различаются. В первом районе можно использовать разрез Koeher, разрезать боковую брюшину двенадцатиперстной кишки, свободно освободить двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы, обследовать нижнюю полую вену, брюшную аорту и головку поджелудочной железы и двенадцатиперстную кишку. Пройдя через разрез ligamentum gastrocolicum, можно проникнуть в малый网膜 мешок и осмотреть заднюю стенку желудка, поджелудочную железу. Разрез брюшной полости над или под поджелудочной железой позволяет обследовать заднюю поверхность поджелудочной железы, верхнюю вену мезентерия и брюшную аорту и т.д. Обследование второго района можно производить через боковую брюшину слева или справа от толстой кишки, разрезать заднюю брюшину, освободить и обследовать нисходящую или поднимающуюся толстую кишку и мочеточники и т.д. Для обследования правой почки можно освободить печеночный изгиб толстой кишки и тянут его вниз, поднимающуюся толстую кишку и двенадцатиперстную кишку тянут внутрь; для обследования левой почки можно разрезать脾но-почечный ligamentum, тянут внутрь селезенку и нисходящую толстую кишку, чтобы осветить. Если необходимо обследовать третий район, перед разрезом гематомы за брюшиной необходимо сначала контролировать брюшную аорту и нижнюю полую вену под почками, или можно сначала перевязать внутренние подвздошные сосуды. Если после тщательного обследования гематомы за брюшиной не обнаружены повреждения крупных сосудов и т.д., для обширного кровотечения из раны можно использовать тампоны для塞住压迫止血， и вывести за брюшину, после стабилизации состояния пациента, в5～7дней постепенно извлекать. При наличии повреждений малого таза брюшины за пределами брюшины с кровотечением в области таза при повреждениях прямой кишки или мочевого пузыря проводят операцию по切开 и исследованию, можно разрезать окружающую фиброзную капсулу прямой кишки. При发现有 трещин в мочевом пузыре можно выполнить ремонт и вставить катетер для мочевыделения. При повреждениях прямой кишки необходимо промыть раневую поверхность и выполнить ремонт, часто требуется наложение колостомы или sigmoidостомы, в переднем пространстве копчика следует đặtать дренаж.

　　Повреждения крупных вен брюшины (брюшной аорты, нижней полой вены и т.д.), в большинстве случаев возникают в результате проникающих ранений. Большинство пострадавших умирают на месте, а те, кто был доставлен в больницу, также часто находятся в критическом состоянии, поэтому необходимо рассмотреть возможность применения принципов контроля повреждений для оказания помощи. В то же время необходимо срочно наложить жгут на出血ное место или на主动脉 между малой кривизной желудка и левым листком печени, чтобы временно остановить кровотечение, которое длится несколько минут, и можно продлить время при повреждениях, расположенных ниже почечной артерии10～15min). Дополнительное исследование должно быть проведено при хорошем освещении. Можнот разрезать боковой листок брюшины правого толстого кишечника, подниматься по боковому листку брюшины двенадцатиперстной кишки, освобождать в заднебрюшинном пространстве, потянуть правый толстый кишечник, двенадцатиперстную кишку и верхушку поджелудочной железы влево, чтобы получить более полное обнажение нижней полой вены и брюшной аорты. Если поврежденная брюшная аорта находится позади поджелудочной железы или над ней, можно разрезать боковой листок брюшины толстого кишечника, поднять переднюю часть почечно-почечного связки, освободить слева перед почкой, повернуть селезенку, поджелудочную железу, желудок и изгиб слева в правую сторону, при необходимости можно перейти к одновременной торако-абдоминальной резекции, чтобы получить лучшее обнажение. После установления диагноза, можно использовать Satinsky зажимы для контролирования и по мере необходимости ремонта, анастомоза или трансплантации сосудов. При повреждении сосудов с проникающей травмой необходимо ремонтировать переднюю и заднюю стенки сосуда, можно сначала отремонтировать заднюю стенку, а затем переднюю. Повреждение нижней полой вены не подлежит ремонту, может быть лигировано на уровне ниже почечной вены, но в высоких отделах может потребоваться ремонт или трансплантация сосудов. При подозрении на повреждение нижней полой вены следует установить венозный доступ верхних конечностей для инфузий и других мер.

　　На практике, при кровотечениях из сосудов брюшной полости или заднего листка брюшины, лигирование или сшивание является наиболее надежным методом остановки кровотечения, но ввиду возможного влияния на кровоснабжение, в отношении некоторых сосудов необходимо проявлять осторожность. Лигирование общих артерий печени, левой желудочной артерии, селезенки, левого толстого кишечника, анального венозного сплетения, правой желудочно-двенадцатиперстной артерии не может привести к нарушениям кровоснабжения соответствующих органов или тканей; лигирование правой или левой артерии печени, врожденной артерии печени, ее危险性90％; лигирование верхнего отделы кишечного артериального ствола>95％; лигирование отдаленного отделы верхнего отделы кишечного артериального ствола или лигирование общей бедренной артерии>50％; лигирование подкишечного артериального ствола

　　(4Обработка сочетанных травм лицевого и шейного отделов, позвоночника, таза и костей конечностей: сначала лечат разрыв селезенки и травмы живота, проводят лапаротомию для исследования, простым способом наложения повязки и иммобилизации поврежденных участков. После тщательной обработки повреждений живота, лечение следует продолжать по мере необходимости с участием специалистов соответствующих отделений. Но в случае необходимости срочного лечения, включая поддержание проходимости дыхательных путей, необходимо сначала проводить срочную реанимацию, например, трахеостомию, трахеотомию и т.д.

　　У пациентов с открытыми ранениями и значительными кровотечениями можно сначала провести санацию, остановить кровотечение или наложить давящую повязку на рану, или временно использовать жгут для остановки кровотечения. Если ситуация критическая и не помешает выполнению операции на брюшной полости, также можно одновременно провести обработку. При наличии паралича или нестабильных переломов позвоночника и других состояний следует предотвращать повторные травмы или побочные повреждения. При необходимости выполнения пункции спинного мозга для декомпрессии и стабилизации,原则上 следует ждать, пока после операции на брюшной полости будет обработан разрыв селезенки, и затем обращаться к специалистам для обработки. У пациентов с параличом, абдоминальные симптомы могут быть скрыты или не проявляться типично, при оценке следует учитывать.

　　(5) лечение пациентов с сочетанием травм груди и живота:首要任务是进行紧急手术，开腹探查，处理脾脏损伤。Только после надлежащего лечения повреждения селезенки и стабилизации состояния пациента можно начинать лечение травм груди и живота. Но если это открытая рана с активным кровотечением, можно рассмотреть возможность предварительного осмотра и остановки кровотечения или выполнения вместе с операцией на брюшной полости. Обычно не проводят операцию через первичное раневое отверстие, лучше сделать другой разрез (центральный разрез живота), что может помочь уменьшить загрязнение брюшной полости и сделать более удобным исследование брюшной полости. При кожных ссадинах, ушибах, гематомах или гематомах и т.д., их лечение такое же, как и в других частях мягких тканей. Использование физического лечения (ранние холодные компрессы,24～48через несколько часов можно перейти к тепловому敷ту, при необходимости можно дать обезболивающие или провести блокаду межреберных нервов. Если гематома расширяется или прогрессирует, необходимо провести рассечение для осмотра, удалить гематому, перевязать кровоточащие точки, зашить разорванные мышечные раны.

　　Переломы ребер можно фиксировать лейкопластырем или грудным бинтом, чтобы消除 аномальное дыхание, и поощрять откашливание, расширение легких, профилактику ателектаза и пневмонии.

　　Открытые раны должны быть промыты, зашиты за один или несколько дней, при необходимости ставят дренаж. Если травма длится менее12Если загрязнение не слишком сильное, то можно выполнить одностадийное ушивание раны. При проникающих ранениях, особенно при огнестрельных ранениях, загрязнение серьезное, легко происходит инфицирование и образование свищей, и часто наблюдается дефект кожи на ране, которую нельзя сшить напрямую, можно использовать трансплантацию кожных лоскутов, если дефект слишком большой, также можно использовать брюшную网膜 или Marlex сетку для ремонта, после того как вырастут грануляции, можно пересадить кожу. В будущем, если образуется грыжа брюшной стенки, можно провести операцию по исправлению грыжи,3～12месяцев проводят пластику.

　　Двое. Прогноз

　　По статистике, смертность от разрыва селезенки, в случае открытых травм

　　У пациентов с чистым разрывом селезенки, если помощь оказывается своевременно, подготовка перед операцией полна, выбор операции правильный,操作细致，можно максимально снизить смертность.