外傷性脾臓破裂

　　1. 発病原因

　　脾臓は非常に脆弱で、血液循環も豊富であり、外力の作用を受けると簡単に破裂し出血することがあります。臨床では、直接的または間接的な外力の作用によって引き起こされる脾臓の損傷や破裂を外傷性または損傷性脾臓破裂と呼びます。外傷性脾臓破裂は、開放性と閉鎖性に分けられ、さらに自発性脾臓破裂や医源性的脾臓破裂もあります。

　　外傷性脾臓破裂は、刀刺や弾片によるものが多く、他の内臓の損傷を伴うことが多い。閉鎖性のものは、転倒、拳打、交通事故などの直接的または間接的な暴力によって引き起こされることが多く、臨床的に最も一般的な腹部損傷の一つです。

　　二、発病機構

　　脾臓損傷の高発症率はその外傷の発生メカニズムに説明される。1965年、Gieselerの実験では、左腹部の直接的な傷害だけでなく、間接的な打撃でも脾臓損傷を引き起こすことが証明された。脾臓と胃壁の密着性および周囲の靭帯の固定性は脾臓の突発的な動きを制限し、特に腹腔内の圧力が劇的に増加した場合、脾臓の上・下極が狭く、横隔面が極端に凸面を形成し、底部が過度に伸展しているため、脾臓は横断しやすくなる。外傷時、脾内の圧力と胃内の圧力が増加し、脾内の血液貯蔵が増加することで、脾臓の損傷可能性が高まる。

　　妊娠中の間接的な衝撃力も脾臓の突然の損傷を引き起こす可能性があり、小さな血腫でも妊娠後期に脾実質の破裂を引き起こすことがある。子宮の膨張が腹腔の圧力を増加させ、脾臓もさらに高くなり、周囲の靭帯が緊張して固定されているため、腹腔の圧力の軽い上昇でも脾臓がさらに曲がったり破裂したりすることがある。

　　脾臓の表面に放射状に分布する靭帯の張力の極端な変化も脾臓損傷を引き起こすことができる。この傷害機構は、体が急速に減速する過程での脾臓損傷を説明できる。左上腹部の外傷などの直接的な外傷は脾臓損傷の原因では次要な地位にあり、外傷が発生した場合、吸気の瞬間に脾臓が簡単に外傷を受けることがあり、脾臓は尾側および腹側に移動し、周囲の胸郭の保護から離れ、力の方向に位置する。左側の肋弓の収縮が脾臓を打ち砕くことが一般的である。一般的に、弾性のある胸郭を持つ子供や若者が起こり、肋骨骨折もよく伴い、肋骨の欠片も直接脾臓を刺すことがある。腹部の鈍性外傷に比べて、腹部の切り傷、刺し傷、銃創などの貫通傷による脾臓損傷の機会は非常に少ない。すべての左側第6肋以下の創傷、弾丸の入口または出口も脾臓損傷や腹部内の他の臓器損傷の可能性を考慮すべきである。銃創の入口や出口は左上腹部から遠くても脾臓損傷が起こる可能性があり、減速した弾頭は腹腔内に入る際に皮下や筋膜下を長距離で通過することが多く、高いエネルギーの弾頭は周囲の組織（例えば腹膜組織）により方向を変え、完全に予期せぬ過程を起こし、脾臓や他の臓器を損傷することがある。

　　多くの脾臓裂傷は脾軸と垂直に、脾段間の縁に沿っており、脾門近くの大動脈に傷つきにくく、脾段血管の損傷は稀で、この横裂傷は出血量が中程度で、出血時間も短い。縦裂傷は脾段間の境界を越え、通常は重い出血が起こる。40％の脾外伤は複数の脾裂傷である。脾外伤は損傷の程度に応じて分類され、脾包膜の小さな裂傷から脾臓の完全断裂までの範囲がある。裂傷のうち3分の1は脾臓の凸面に発生し、他の外伤は脾門の損傷が多い。脾臓の凹面の裂傷は横隔面の裂傷よりも危険で、これは脾門に厚い脾実質と脾血管が包まれているためである。

　　脾実質に損傷が発生しても脾包膜が断裂していない場合、包膜下の血腫が発生し、発見しにくくなります。脾臓に損傷が発生し、腹腔内に大量の血液が溜まりますまでです。脾包膜が圧力を耐えられる場合、血腫はゆっくりと吸収され、繊維瘢痕や人工嚢腫が形成されます。小さな裂傷の出血は自然に止まることがありますが、脾臓の凹面や大動脈の裂傷は多くの腹腔内の血液が溜まることがあります。これにより、急性血容量低下やショック症状が伴い、迅速に診断が明確になります。しかし、このような出血やより大きな血管の破裂出血は、時には自然に止まることもあります。これは以下の理由による可能性があります：脾臓血管の圧力や循環血圧の低下、血栓の形成、網膜の塞栓、血管内腔の血栓形成などです。脾内の血流の再分配も役割を果たす可能性があります。特に子供や若者が脾臓に損傷を負った場合、手術中に出血が止まったことがしばしばあります。したがって、脾臓が広範囲に損傷を受けている場合でも、時には循環が比較的安定した錯覚が生じることがありますが、再出血はいつでも発生する可能性があります。特に大量の輸液が投与された後です。

　　1、脾破裂の分類

　　(1)中央破裂：脾実質の深部が破裂し、表面の実質と脾包膜は完全に保たれており、脾髄内に血腫が形成され、脾臓が徐々に大きくなり、やや隆起します。このような脾破裂の経過は3つに分かれ、一つは出血が止まりません、血腫が増大し、裂口が悪化して破裂、二つは血腫が感染を引き起こす、三つは血腫が徐々に吸収したり、癒着したりします。

　　(2)包膜下破裂：包膜下の脾実質の周辺部分が破裂し、包膜は完全に保たれており、血液が包膜下に積み重なります。

　　(3)真性破裂：脾包膜と実質が同時に破裂し、腹腔内の大出血が発生します。このような破裂は最も一般的で、脾破裂の85％以上を占めます。

　　2、脾破裂の分級は、さまざまな程度の損傷をより原則的に処理するために設けられました。

　　(1)超音波、CT、手術中のDSAおよび臨床所見に基づき、アメリカ创伤外科学会(AAST)は1989年に臓器損傷分級基準を発表し、脾破裂を以下の5級に分類しました：

　　1級：包膜下の血腫が拡張せず、表面積が10％未満、包膜の裂傷が出血せず、深さが1cm未満。

　　2級：包膜下の血腫が拡張せず、表面積が10％～50％、または実質内の血腫が拡張せず、血腫の直径が5cm未満、包膜の裂傷が動脈性出血があり、または実質の裂傷が1～3cmで脾小梁血管に損傷していません。

　　3級：包膜下の血腫が拡張性で、または表面積が50％以上、包膜下の血腫が破裂し、動脈性出血が発生し、実質内の血腫が5cm以上で拡張性、または実質の裂傷が3cm以上で拡張性、または脾小梁血管に損傷し脾段が血流を失いません。

　　4級：実質内の血腫が破裂し、動脈性出血が発生し、裂傷が脾段または脾門血管に及び、脾組織の大部分（25％以上）が血流を失います。

　　5級：脾臓が完全に破裂し、脾門血管が損傷し、全脾が血流を失います。

　　(2)2000年9月に天津で開催された第6回全国脾臓外科学術会議では、脾臓損傷の程度の分類基準が承認されました。中国外科学会脾臓外科学組と協力グループは、これを全国統一基準として提案しました。

　　1級：脾膜下破裂または膜と嚢胞性の軽度の損傷、手術で見た脾損傷の長さが5cm以下、深さが1cm以下

　　2級：脾裂傷の全長が5cm、深さが1cm以上で脾門に達していない、または脾段の血管が損傷

　　3級：脾破裂が脾門または脾の一部が離断、または脾葉の血管が損傷

　　4級：脾の広範囲の破裂または脾蒂、脾動静脈本幹の損傷

　　脾臓破裂はさまざまな多発性損傷を合併することができます。統計によると、閉塞性腹部や下胸部の損傷では、脾臓のみが損傷した場合が30％に達します。他の臓器や組織にも損傷を及ぼすことが多く、これらの合併損傷は腹腔内や腹腔外で発生することがあります。発生率は減少する順に、胸部（肋骨骨折を含む）、腎臓、脊椎、肝臓、肺、脳幹、小腸、大腸、膵臓、胃などです。脾臓破裂の合併多発損傷の誤診率は11％から66％で、傷が重く複雑で、合併症が多く、死亡率が高いです。統計によると、単独の脾臓破裂の死亡率は10％、他の臓器損傷を合併した場合は25％、多発損傷が4個以上の臓器を及ぼした場合は45.5％、5個以上の臓器を及ぼした場合は100％です。

　　一、脾破裂の症状と所見

　　出血の量と速さ、破裂の性質と程度、他の臓器の合併傷や複数の傷害の有無によって異なる症状が現れます。包膜下破裂や中央破裂の患者は、主に左上腹部の痛みが現れ、呼吸時に強くなります。同時に脾臓は腫大し、圧痛があり、腹筋の緊張は一般的に明らかではありません。嘔吐などの症状はほとんどありません。他の内出血の症状もほとんどありません。不完全破裂が完全破裂に移行すると、急性症状が急速に現れ、病状も急速に悪化します。完全破裂が一旦発生すると、最初に腹膜刺激症状が現れ、出血が緩やかで量も少ない場合、腹痛は左季肋部に限定されます。出血が多量で全腹部に広がる場合、全体的な腹痛が引き起こされますが、特に左季肋部が顕著です。反射性嘔吐はよく見られますが、特に病気の初期段階では、血液が左の横隔膜を刺激することで、左肩部（第4頸神経の分布領域）に関連する痛みが生じることがあります。これはKehr徴候と呼ばれ、深呼吸時に強くなることが多いです。その後、患者は短い期間で明らかな内出血の症状が現れます。口渇、心悸、心拍数の増加、耳鳴り、四肢の無力感、呼吸が速くなる、血圧が低下する、意識が不鮮明になるなどです。重篤な場合、出血が多すぎて循環不全が発生し、短期間で死亡することがあります。検査では、腹壁に一般的な圧痛と筋肉の硬直が見られ、特に左上腹部が顕著です。左季肋部の脾の打音領域も通常大きくなります。腹腔内に大量の血液が溜まると、動脈音が移動することがあります。しかし、脾の周囲には凝固した塊が常にあるため、患者が左側位になると右腰部が空音になり、右側位になると左腰部が固定の打音になることがあります。これをBallance徴候と呼びます。

　　2、分類

　　自発性脾破裂を除き、一般的に外伤性脾破裂は臨床的に以下の3つのタイプに分類されます：

　　1、即時脾破裂：

　　臨床的に通常言われる脾破裂で、外伤性脾破裂の80％～90％を占めます。これは外伤時に脾臓が破裂し、腹腔内出血、失血性ショックが発生し、重症例では急性大出血により短期間で死亡することがあります。

　　2、遅延性（遅発性）脾破裂：

　　外伤性脾破裂の特殊なタイプで、閉塞性脾破裂の約10％を占めます。外伤と脾破裂、出血の間に48時間以上の無症状期間（Baudet潜伏期）があります。

　　3、隠匿性脾破裂：

　　脾臓外傷後は被膜下出血や軽い裂傷のみで、症状は明確ではありません。明確な外傷歴がなく、診断が難しい場合があります。貧血、左上腹部の腫瘤、脾臓の仮性嚢腫や破裂、腹腔内大出血が診断されます。このタイプは稀で、閉塞性脾破裂における発生率は1％未満です。

　　3、脾破裂の患者は臨床的に以下の3つの過程があります。

　　1、早期ショック段階：

　　腹部外傷後の反射性ショックの一種です。

　　2、中期隠匿段階：

　　患者は早期のショックから回復しましたが、内出血の症状はまだ明確ではありません。この期間は不規則で、短い場合は3～4時間、一般的には10時間から3～5日間、個別の例では被膜下出血や軽い裂傷の場合も2～3週間まで続き、明確な出血段階に入ります。この期間中、患者の軽いショック症状は過去となり、重い出血症状はまだ出ていません。したがって、状況は多くの場合良好です；左季肋部には痛み、圧痛、筋肉収縮があり、局部的にはぼやけた腫瘤があり、腹部は少し膨らんでいます；左肩の放射線痛は稀ですが、この時点で迅速な診断ができなければ、多くの患者の予後が不良になる主な原因となります。したがって、慎重に行い、外伤の経過が不明確で患者の状況が良好で、明確な内出血の症状がなく、典型的なKehr徴候やBallance徴候がないため、油断したり、誤解を招くような行動を避けることが重要です。

　　3、後期出血段階：

　　この回の診断には疑いがなく、出血症状と徴候は非常に明確で、患者の状態は悪化しており、予後は非常に重篤です。

　　刃物による開放性の傷害は、戦時中によく見られ、弾丸や弾片がどこからでも腹腔に入ると、脾臓に損傷する可能性がある。このような開放性の傷害は通常、他の内臓の損傷と同時に見られ、早期の腹腔鏡検査が必要である。脾臓破裂の早期診断は困難であり、必須ではない。内出血の症状を持つ腹部の負傷者は、単なる空腔臓器の損傷よりも手術の緊急性が高い。

　　1、良い生活習慣を身につける。タバコを吸わないこと、飲酒を制限すること。世界保健機関の予言によると、もし誰もタバコを吸わないようになったら、5年後には世界の癌は3分の1減少するとされる。次に、飲酒を荒らしないこと。タバコと酒は非常に酸性的な物質であり、長期的にタバコや酒を飲む人は、酸性的な体質になりやすい。

　　2、塩分や辛いものを過剰に摂取しない。過熱や過冷、過期、変質した食品は食べない。年をとった人や体が弱い人、あるいは遺伝性の病気の遺伝子を持つ人には、防がん食品やアルカリ性食品を適宜摂取し、良い精神状態を維持する。

　　血液検査では、赤血球やヘモグロビンは進行性に低下し、白血球は12×109/L程度に増加する。これは急性出血の反応である。

　　1、腹部X線写真検査

　　外傷患者に対して腹部X線写真を撮影し、脾臓の輪郭、形状、大きさ、位置の変化を観察し、肋骨骨折の画像が見られることで、脾臓外傷の診断に非常に役立つ。

　　2、腹部超音波検査

　　脾臓損傷時には脾臓の輪郭が不整しく、画像が中断し、被膜下血腫の疑いがある。さらに脾臓の進行性の腫大と重い輪郭が見られ、腹腔内100ml以上の液体积存が可視化される。脾臓被膜が断裂すると、脾臓表面が滑らかで整然としておらず、連続性が中断し、条索状の暗帯が探知される。脾臓实质の回声は均一であり、脾周および左右の臀部に不均一な液性暗区が探知される。被膜と脾臓实质が同時に断裂すると、脾臓被膜の断裂が見られ、脾臓实质内に一か所または複数の不規則な低回声領域が探知される。遅発性脾臓破裂では、実質的な破裂が発見されるために複数回の超音波検査が必要である。

　　3、腹部CT検査

　　CTは脾臓損傷の存在とその範囲を確定し、非常に高い感度と特異性を有しており、脾臓被膜下血腫は限局性の被膜下積血を示し、新月形や半月形に見える。対応する实质は圧迫により扁平化または鋸歯状になる。最初の血腫の密度は脾臓の密度に近く、10日以上経過した血腫のCT値は徐々に低下し、脾臓实质の密度を下回るようになる。強化CTでは脾臓实质が強化されるが血腫は変化しないため、明確な密度差が生じ、等密度の血腫は平扫画像上重要な補助検査手段となる。脾臓实质内の血腫は通常円形または卵形の等密度または低密度領域を呈し、単一の脾臓撕裂では強化された脾臓实质内に線状の低密度領域が見られる。多発性脾臓撕裂では、多発の低密度領域を呈し、脾臓被膜に通常侵襲し、腹腔内出血を伴う。脾臓の強化しない部分は、損傷または脾臓供給動脈の塞栓を示唆する。

　　脾撕裂傷は脾内の帯状、斑状、または不規則状の低密度影として示され、多くの場合腹腔積血の徴候も伴います。脾内血腫の密度は時間とともに変化し、新鮮な血腫は等密度またはやや高密度です。時間が経つにつれて、ヘモグロビンの溶解と血腫の水容量が増加し、血腫の密度は徐々に低下します。診断は容易で、脾膜下血腫はCTでは等密度またはやや高密度の影として示され、脾内等密度血腫と同じように、CTの平扫では診断が難しいことがあります。増強CTを実施することで診断が可能です。文献によると、脾損傷患者の約1％～15％が、即時のCTスキャンでは正常であるが、48時間後に再スキャンで脾損傷の徴候が見られることがあります。通常、3週間程度で、少数の潜伏期は数ヶ月や数年になることがあります。CTスキャンは脾損傷の診断に高い感度と特異性を持ち、さらに損傷の程度を評価し、治療計画の策定と患者の予後の予測に役立ちます。

　　4、診断的な腹腔穿刺灌洗

　　損傷部位を示唆することはできませんし、損傷の程度を説明することもできませんが、剖腹探査の指征を決定するのに非常に役立ちます。診断の正確率は90％以上で、超音波やCTの広範な使用により、腹腔穿刺は制限されています。

　　5、放射性核種画像検査

　　MRIは画像化時間が長いため、救急設備がMRI機器に近づきにくいなどの理由から、通常救急患者の検査には用いられませんが、病状が安定した後や病状が複雑な場合、特に出血や血腫の検出時、MRIは効果的な検査方法です。脾外伤後のさまざまな病理変化はMRI画像上でCTと基本的に同じように表現され、MRIは冠状面と矢状面の画像を取得できるため、全体の変化や腹部外傷に関連する他の臓器の損傷をCTよりもより完全に表示できます。出血のMRI信号強度の変化は出血時間に関連しており、脾内出血や血腫の形成初期では、出血領域のT1加权は等信号、T2加权は低信号領域です。出血が3～14日経過すると、T1加权画像では白色の高い強度信号、T2加权画像でも高い強度の画像が現れます。

　　6、選択的な腹腔動脈造影

　　これは侵襲性の検査であり、高い特異性と精度を持っており、特異的に明確な診断を行うことができます。同時に超選択的な脾動脈塞栓術を行うこともできます。

　　1、外伤性脾破裂飲食に適した食事は何か：適切な食事です。栄養豊富で吸収しやすい、消化しやすい食べ物を多く摂り、少食多餐、味噌淡い、新鮮な野菜や果物、豆類、キノコ類を多く摂り、スープや鍋の類を多く摂り、豚肉、鶏肉、鴨肉を食べることができます。红枣、ピーナッツ、赤豆などを食べることができます。

　　2、外伤性脾破裂のために食べないべき食品：牛羊肉、犬肉、鶏肉、魚介類、唐辛子などの刺激的な食品は食べないでください、油や揚げ物、塩辛、煙熏食品は食べないでください、生冷食品も食べないでください。

　　一、治療

　　過去には「脾臓は生命を必要とする臓器ではない」との片面的な考えが広まっており、脾臓は血供が豊富で、組織が脆弱で、止血が難しいという理由から、長い間脾切除が脾破裂の治療法として唯一の選択でした。しかし、現代の脾臓研究では、脾臓が多様な機能を持っていることが証明され、特に脾切除後の重症感染（OPSI）リスクに対する認識が高まり、外科医たちは「脾臓保護」の概念を形成し、脾外伤の処理原則を確立しました：生命を救うことが最も重要であり、脾臓を保護することが次に重要です；年齢が若いほど脾臓保護手術の傾向が高くなります；脾臓の質と量は十分な脾機能を持ち合わせていなければなりません；損傷の種類と程度に応じて適切な脾臓保護術式を選択するか、いくつかの術式を組み合わせて使用します。

　　1、保守療法

　　包膜下や浅層の脾破裂を持つ患者に対して、出血が少なく、生命体征が安定しており、合併傷もない場合、厳格な動的観察下行保守療法が可能です。具体的な適応症は以下の通りです：

　　（1）AAST分級（または中国脾外科学会分級）でⅠ級です。

　　（2）年齢が50歳未満です。

　　（3）腹腔内の他の臓器に合併傷はありません。

　　（4）病理性脾破裂を除き、凝固機能に異常はありません。

　　（5）血流動態が安定しており、輸血量は400～800mlを超えません。

　　（6）画像学的（B超、CT）の動的監視で血腫が拡大しない、積血が増加しない、または脾動脈造影で造影剤が無いまたは非常に少量外漏するかどうかを確認します。

　　（7）中間手術と重症监护の条件を満たしています。上述の適応症では、血流動態の安定が最も重要であり、保守療法を行うかどうかを決定する先決条件でもあります。近年、経験の積み重ねにより、一部のAASTⅡ級の脾損傷が非手術で治癒することが判明し、年齢も55歳までまたはそれ以上にまで広げることができます。しかし、脾外伤の保守療法は慎重な態度を取る必要があり、特に検査手段や救命措置が不十分な中小病院では、過度に推奨すべきではありません。条件が整った大規模病院でも、適応症を厳しく管理する必要があります。なぜなら、生命を救うために脾外伤の手術療法は保守療法よりも確実で、リスクが低いからです。保守療法の主な措置には、絶対にベッドに横になり、食事や飲料を禁じ、胃腸减压、輸血補液、止血剤や抗生物質の使用などがあります。約2～3週間後にベッドから少し動くことができますが、回復後の3ヶ月以内は激しい運動を避けるべきです。

　　2、脾臓保護手術

　　脾臓の手術方法は様々であり、術者が脾外伤の病状、所在する病院の条件、術者の経験などを基に具体的な選択を行う必要があります。正常人と同等の1/3以上の脾臓の体積と良好な血流を維持することができれば、脾臓の正常機能を効果的に維持することができます。

　　(1)局所的な物理的または生物胶止血技術：裂口が小さく浅いⅠ級脾外傷の場合、開腹後、吸収性明膠シートで破裂部を填塞し圧迫止血を行うことができる。また、生物胶粘着止血、ミクロ波やアルゴン凝固止血、脾破裂結縛、網戸止血術などを使用することもできる。適応症が適切に選択されれば、確実で信頼性が高く、簡単に行える処置方法として有効である。

　　(2)縫合修復術：裂口が小さく、大動脈に損傷していないⅠ、Ⅱ級脾破裂に対して縫合修復術が行われる。その理由は、脾臓の破裂口はほとんどが横断的なものであり、脾内大動脈の方向と一致しているため、葉間動脈の本幹に損傷していない小梁動脈である。したがって、裂口が小さく、局所的な物理的または生物胶止血技術が効果がなく、血流動態の変化もない脾臓外傷患者に対して、縫合修復技術を用いて止血を行うのは比較的安全で効果的である。ただし、この手術方法は患者の術中出血状況、他の合併傷や緊急手術条件によって決定される。重篤な病気で、縫合止血が効果が悪く、手術技術が低い場合には、縫合修復を強調しない方が良い。そうしないと、出血が多くなり、患者の生命に危険が及ぶ。

　　(3)脾動脈結縛術または手術中の塞栓術：脾動脈結縛術は脾動脈の圧力を50～60mmHg低下させ、脾臓の体積を小さくし、ある程度の弾性を持つため、縫合がしやすく、より効果的な止血を達成する。脾動脈結縛術後は、脾臓梗塞を引き起こすことは稀であり、それは周囲の靭帯の血管から血運が補償されるためである。しかし、脾動脈本幹の結縛後、脾臓は肺炎球菌を血流から排除できないことが報告されており、患者は重症感染の可能性がある。手術中の脾動脈塞栓術は、塞栓範囲が制御しにくく、異所塞栓や脾臓梗塞、感染などの合併症が発生する可能性があるため、臨床応用は少ない。X線透視下での股動脈穿刺経由の脾動脈塞栓術(SAE)は内科性脾切除術とも呼ばれ、保守治療の範囲に属する。近年、脾外伤の治療に成功体験を積み重ねてきたが、出血や感染などの合併症の発生率は依然として高いであり、多くの場合、脾動脈本幹の塞栓が必要で、その治療価値には異論がある。

　　(4)部分脾切除术：Ⅱ級、部分Ⅲ級脾破裂、部分脾血運良好者に適用。特に脾臓の一部が破裂し、維持困難な場合に適している。開腹後、脾臓の損傷部分の血管を脾段に従って遊離結縛し、正常な組織との間に明確な境界線が現れる。その後、大号の針及び吸収性縫合糸で境界線に沿って正常な脾組織の縁を縫合結縛し、それから解剖刀、電気刀、レーザー、超音波吸引装置(CUSA)などで機能を失った部分の脾臓を切除する。断面で出血が見られた場合、確実な止血を行い、最後に大網膜組織で断面を覆う。近年、脾臓の予定切除線にミクロ波組織凝固技術を用いて凝固帯を形成し、それから手術刀で外傷や病変の部分の脾臓を分離、切除する方法が採用されている。この方法は簡単で、止血が確実で、効果が満足できるため、普及の価値がある。

　　(5)腹腔鏡下脾保術：腹腔鏡は診断を明確にし、損傷の程度を判定するのに便利です。通常、持続的な二酸化炭素気腹圧を12～14mmHgに保ち、脾損傷の程度や腹内の他の臓器の病変を確認し、脾周囲の血液を吸い出し、脾を露出させます。Ⅰ、Ⅱ級の破裂では、生物膠を散布し、電凝固止血を行い、止血セメントを詰めて止血します。Ⅲ級の脾破裂では、包括的な止血方法を用い、裂口に血管の豊富な大網膜を詰め込み、縫合します。止血後、15分間観察し、出血がない場合、脾周囲に引流管を1本留置して手術を終了します。腹腔鏡下脾保術は、若年層で、临床表现や関連検査で脾損傷が軽く、血流動態が安定し、複合傷或多臓器損傷がない腹部閉塞性損傷の患者に適しています。特に、損傷が重く出血量が多いⅣ級以上の脾破裂に対して腹腔鏡下脾保術を用いるのは賢明ではありません。手術の成功率は非常に低いです。

　　(6)自家脾組織移植：すべての脾損傷が脾保術で成功するわけではありません。約60％の脾損傷では出血を制御し、生命を救うために脾切除術が必要です。全脾を保つことができず、脾が破砕されたり、脾門の損傷、脾門の血塊、脾の修復が失敗した単純性脾損傷で、腹内の実質器官や空腔器官の損傷が軽い場合、Ⅲ級、Ⅳ級の非病理的脾破裂では、自家脾移植を行うことで脾機能が補完できます。脾組織移植は網膜嚢内、脾床内、腹膜皺内、腹直筋内など、さまざまなタイプがあります。脾細胞が肝門静脈や肝内に注射されることもあります。中でも網膜嚢内移植が最も一般的で、切除した脾を2.0cm×2.0cm×0.5cm程度の薄片に切り、網膜血管が豊富な領域に固定し、網膜の游离縁を折りたたんで網膜嚢を作り、周囲を数本の縫合で固定します。脾の薄片は5～6枚またはそれ以上が一度に使用可能で、移植した正常な脾の1/4～1/3以上が効果的とされています。ただし、脾組織移植はある程度の免疫機能を発揮しますが、正常な脾の機能に比べてはるかに劣ります。したがって、脾損傷破裂の患者においては、命を守ることを優先し、可能な限り脾を保つことが重要です。脾切除が必須とされる患者に対してのみ、自家脾組織移植を考慮します。

　　3、全脾切除術

　　脾保術は脾切除術に比べて手技が複雑であり、術後再出血の可能性があります。"命を守ることを優先し、次に脾を守る"原則の下で、全脾切除術は脾破裂の治療において非常に安全な手術方法の一つです。全脾切除術の指征は以下の通りです：

　　（1）Ⅳ型以上の脾破裂です。

　　（2）老年の患者です。

　　（3）傷病態が重篤であり、手術を速やかに終了することが重要です。

　　（4）脾保術は止血を効果的にするには不十分です。

　　(5) 保脾手術の操作が不熟練で経験が不足している場合、または確信がない場合

　　正しい手術前の準備は手術の効果に大きく影響します。術前に明らかなショックの症状がなく、脈拍が1分間あたり100回未満、収縮压が100mmHg未満の場合、大量の輸血を行う必要はありません。血圧が上がりすぎると、血塊が剥がれ再度の大出血を引き起こすリスクがあるため、輸血の準備はしっかりと行い、腹壁を切開した際に速やかに輸血を行います。術前にショックの症状がある場合、一方で緊急手術の準備をし、一方で迅速に輸血と補液を行い、ショックを解消し循環を改善し、血圧が80～100mmHgに回復した際に手術を行います。患者がショック状態で400～800mlの輸血を行った後でも血圧が上昇しない場合や脈拍が改善しない場合、重篤な内出血が続いていることを示しています。この場合、動脈輸血を行い、急速に輸血を行い、同時に決して疑いなく早めに手術を行います。休克的「改善」を待つ必要はありません。大出血の患者は、腹部止血を行った後のみで本格的な回復が期待できます。休克的「改善」を待ってから手術を行うことは、待ち伏せのようなもので、誤りを招くことになります。

　　手術中、脾臓を切除して出血を止めた後、他の臓器に損傷がないか確認する必要があります。腹部に他の臓器の損傷がない場合、腹部内の血液は収集して濾過し、自体輸血として使用することができます。

　　4、脾臓破裂と多発性損傷の外科処理原則

　　(1) 颅腸頭部損傷の合併：多くの患者は意識障害や歴史の説明が不十分や腹部の所見が正確でないことがあります。脳室内圧亢進時、血圧、脈拍や呼吸の変化が仮象を呈し、また腹腔鏡検査などが適用できないため、診断や処理が難しくなります。特に脾臓損傷を含む腹腔内臓器損傷は、誤診や診断の遗漏が多く、特に注意が必要です。また、昏睡状態で低血圧や脳腸頭部損傷の治療後に低血圧が改善しない場合や治療が適用できないショックは、単純性の脳腸頭部損傷では稀であり、脾臓破裂や腹腔内臓器や他の部位の内出血の可能性を高度に警戒する必要があります。

　　処理方法は、病状を全体的に考慮する必要があります：

　　① 脳腫瘤を伴わない場合、まず脾臓破裂や腹部内出血を処理し、迅速に腹腔探査と脾臓切除術を行い、保脾術は避けるべきです；腹部内損傷を処理する際には、脳腫瘤を予防するための措置も行います。

　　② 脳腫瘤やCT、MRI、B超などで脳室内出血やその拡大が見られた場合、まず脳室内引流や减压を行い、脳内病変が安定している場合には、まず腹部損傷を処理し、その後脳室内引流や减压を行う方法も可能です。

　　(2) 胸腔内臓器損傷の合併：脾臓破裂と胸腔内臓器損傷が合併し、心臓、大動脈、肺、気管、食道、胸水管などが関与することがあります。これらの臓器や組織の損傷の結果は非常に重篤で、急速な大出血や失血性ショックが発生し、救急が間に合わず現場で死亡することがあります；また開放性または静脈瘤性気胸や異常呼吸や心包填塞などが発生し、生命を危険にさらす呼吸や循環機能の乱れや呼吸心臓突然死などが引き起こされます。

　　したがって、重症の腹部損傷や脾破裂の治療を行う際には、同時に胸腔内の臓器損傷が存在する可能性に注意する必要があります。同様に、胸部損傷の診療では、腹部内臓の損傷や脾破裂が存在する可能性を無視してはなりません。隔膜の破裂傷や胸腹連合傷は診断が難しいことがあり、隔膜の破裂がある場合、血胸や血腹の原因を特定することも容易ではありません。血流動態指標の監視において、中心静脈圧（CVP）の測定値は胸腔内の臓器損傷の影響を受けることが多く、不確実な判断につながる可能性があります。临床上、以下のような場合には、腹腔内臓器損傷の可能性を考慮する必要があります：

　　①左胸部の損傷は前胸部第4肋、側胸部第6肋、後胸部第8肋以下に位置し、特に隔膜の破裂を伴う場合が多いです；

　　②貫通傷の出入口が胸か腹部にあります；

　　③火器傷（銃弾や砲弾片）が胸か腹部から入って対応する場所に留まる場合、その傷道は脾臓を通過します；

　　④左下胸部の傷害に腹内出血、失血性休克などが伴う場合。状況が許せば、通常のX線、B超、CTなどの画像診断（胸部、腹部）および胸腔や腹腔鏡検査を用いて診断を助けます。

　　(3)腹部内多発性損傷：脾臓損傷は最も一般的ですが、統計資料によると腹部外傷では、脾破裂が単独で30％に過ぎず、他の腹部内臓の損傷と合併している例も少なくありません。例えば、肝臓、腹部大動脈、腸系膜、大網膜などの損傷による腹腔内出血、後腹膜の臓器や組織の損傷による後腹膜血腫、胃腸などの空腔性臓器の損傷破裂による腹膜炎などが挙げられます。

　　処理原則は、出血性損傷（肝臓、脾臓、大動脈など）の止血を先に、胃腸の穿破性損傷を次に処理することです；下位消化管などの汚染が重い消化管の破裂傷をまず処理し、次に汚染が軽い方（上位消化管など）を処理します。強調するべきは、開腹探查術を実施する際には順序を守り、手術中の損傷の遗漏を排除することです。血液の塊が集積しているか、血液が多く積もっている場所に出血性損傷を探し、または手で実質性臓器脾臓、肝臓などが破裂しているかを確認します。活動性出血を制御した後、腹腔内の臓器を全面に探査します。腹腔内に遊離ガス、胆汁、腸内容物、排泄物、高淀粉酶および炎症性分泌物がある場合、空腔性臓器の破裂傷が合併していることを示唆します。胆道や泌尿器系など、全ての消化管（後腹膜に位置する十二指腸、昇位、降位腸骨など）を検査し、胆道や泌尿器系などを確認します。膿苔や繊維蛋白原沈着部位、膿汁が多く大網膜が移行する部位に空腔性臓器の破裂傷を探します。最初に発見された場合、一時的に閉塞し、全面探査が完了した後に適切な処理を行います。腹腔内探査は以下の順序で行います：

　　①胃、十二指腸、空腸、回腸およびその縁膜、昇位、横位腸骨およびその縁膜、降位腸骨および直腸、腎臓；

　　②骨盆內器官（膀胱、輸尿管，女性尚有子宮、附件等）；

　　③沿胆囊、小網膜孔、肝十二指腸韌帶探查肝外膽道、肝動脈和門脈；

　　④切開胃結腸韌帶顯露小網膜囊檢查胃後壁、胰臟；

　　⑤行Kocher切口，並切開升結腸側腹膜，必要時另行切開降結腸側腹膜探查腹膜後器官和组织，如胰頭、鈎突部，十二指腸二、三、四段，腎、輸尿管，腹主動脈及其分支，下腔靜脈及其屬支等。

　　腹膜後間隙可分為3個區。第一區位於正中，上起食道、主動脈的橫隔裂孔，下止尾骨岬，其內容有腹主動脈、下腔靜脈及其分(屬)支，胰臟和十二指腸等。該區血腫常來自胰臟和(或)十二指腸及大血管損傷，對其處理需切開探查。第二區位於第一區的外側，上起橫隔，下止髂嵴，內有腎臟和結腸的腹膜後部分。該區血腫常提示腎臟或結腸的損傷。對其處理，原則上應予以切開探查，尤其是伴有捻音或糞便污染、尿外渗者。只有在明確診斷為腎臟損傷無尿外渗，血流動力學穩定者，才可不切開探查。第三區包括全部骨盆腔，前方位於膀胱下方，後方和側方分別位於尾骨岬和髂嵴下方，骨盆骨折是造成該區腹膜後血腫最常見的原因。出血可來自骨折斷面、髂血管及其分支損傷，多可自行停止。該區血腫極少需手術或切開探查，但需高度警惕伴有直腸或膀胱等損傷的可能。腹膜後血腫的位置不同，其手術探查的方法亦不同。第一區可采用Koeher切口，切開十二指腸側方後腹膜，向前遊離十二指腸和胰臟頭部，探查下腔靜脈、腹主動脈以及胰臟頭部和十二指腸。經切開胃結腸韌帶，伸入小網膜囊可顯露胰臟、脾門。切開胰臟上或下緣後腹膜，可探查胰臟背面、腸系膜上血管和腹主動脈等。第二區探查可經左或右側結腸的側方，切開後腹膜遊離並探查降或升結腸以及輸尿管等。探查右腎可将結腸肝曲遊離向下牽拉，升結腸和十二指腸牽向內側；探查左腎可切開脾腎韌帶，將脾和降結腸向內牽拉顯露。如需探查第三區，在切開腹膜後血腫之前，需先控制腎下方腹主動脈、下腔靜脈以及損傷遠側的髂血管，或可先結扎髂內血管。腹膜後血腫經仔細地探查未發現大血管等損傷時，對創面廣泛渗出血可采用紗條填塞壓迫止血，並引出腹外，術後待病情穩定，於5～7天后分次逐漸取出。對伴直腸或膀胱損傷的盆底腹膜外血腫行切開探查術，可切開直腸周圍筋膜進行。發現膀胱裂口可行修補並留置導尿管處理。對直腸損傷，需清創損傷創面後行修補，多需加行橫結腸或乙狀結腸造口術，骶前間隙應放置引流。

　　後腹膜の大動脈（腹主动脉、下腔静脈など）の損傷は、ほとんどが穿刺性損傷によるものです。多くの患者は現場で死亡し、病院に搬送できる者も、多くが瀕死状態で、損傷制御処理原則を適用して治療を考慮する必要があります。休止期の同時即座に出血部位を圧迫し、胃小弯、肝左葉間の横隔膜を閉塞して主动脉を圧迫し、出血を一時的に制御します。これは数分間続けられ、腎動脈以下の損傷ではさらに延長できます（10～15分）。さらに検査を行うためには、良い露出が必要です。右結腸の外側腹膜を切開し、十二指腸の外側腹膜に沿って上向きに切り開き、後腹膜で自由に動かし、右結腸、十二指腸、膵頭を左側に引っ張り、下腔静脈や腹主动脉を十分に露出できます。もし損傷した腹主动脉が膵後部やその上方に位置している場合、降結腸の外側腹膜を切開し、脾臓と腎の連結部を上向きに切開し、左肾の前方で自由に動かし、脾臓、膵臓、胃、結腸の脾曲を右側に翻轉し、必要に応じて胸腹連合切開を行い、より良い露出を得ることができます。損傷状況を確認した後、損傷部位の近遠端でSatinskyクランプを用いて止血し、適宜修復、吻合または血管移植を行います。血管の穿刺性損傷では、血管の前後壁を修復し、後壁をまず修復し、その後前壁を修復します。下腔静脈の損傷は修復できず、腎静脈平面以下で結扎処理を行いますが、高位の場合は血管修復または移植術が必要です。下腔静脈の損傷が疑われる場合は、上肢静脈経路を確立し、補液などの処置を行います。

　　実際の処置では、腹腔や後腹膜の血管出血の場合、縫合や結扎が最も信頼できる止血方法ですが、血流に影響を与えるため、一部の血管に対しては慎重に行われます。肝総動脈、胃左動脈、脾動脈、左結腸動脈、痔上動脈、胃十二指腸動脈の結扎は、相応の臓器や組織の血流障害を引き起こすことはありません；右肝動脈や左肝動脈、肝固有動脈の結扎は、その危険性は90％；腸系膜上動脈の結扎は95％以上；遠位の腸系膜上動脈や骨盆動脈の結扎は50％以上；腸系膜下動脈の結扎

　　(4)顎面、頸部の損傷および脊椎、骨盤、四肢の骨折の処理：まず腹部の脾臓の破裂損傷を処理し、開腹検査術を行い、骨折部位に簡単な包帯、固定を行います。腹部の損傷を適切に処理した後、状況に応じて関連する専門医が会診して処理します。しかし、緊急処置が必要な状況がある場合、気道の確保などが優先され、气管内挿管、气管切開などが行われます。

　　開放性損傷で大量の出血がある場合、まず清創術を行い、出血を制御したり圧縮包帯をかけたり、止血帯で一時的に処理することができます。緊急時で腹腔鏡手術の実施に支障をきたさない場合は、同時に処理することもできます。脊髄損傷や不安定な脊椎骨折などの場合、再発損傷や副損傷を防ぐ必要があります。椎管探査と减压固定術が必要な場合、原則として腹腔鏡手術で脾臓破裂を処理した後、専門医の会議で処理することが望ましいです。脊髄損傷患者では、腹部症状が隠されたり非典型的に現れることがあります。判断する際には注意が必要です。

　　(5)胸部腹部外傷の合併処理：最初のタスクは緊急手術を行い、腹腔を開き、脾臓損傷を処理することです。脾臓損傷を適切に処理し、状態が安定した後、胸部腹部外傷を処理することができます。ただし、開放性損傷で傷口が動的に出血している場合は、傷口の出血を検査し、制御するか、腹腔鏡手術と同時に行うこともできます。通常、原外伤傷口を通じて腹腔鏡手術を行わず、別の切開（上腹部正中切開）を行うことが好ましく、腹内汚染を減少させ、腹内探査をより簡単にします。皮膚擦伤、挫傷、皮下出血や血腫などがある場合は、他の部位の軟組織損傷と同様に処理します。物理療法（早期冷療、24～48時間後に温療に変更）が主であり、必要に応じて鎮痛薬や肋間神経阻滞法を用います。血腫が拡大したり進行したりした場合は、切開検査を行い、血腫を除去し、出血点を縛り、断裂した筋肉の傷面を縫合します。

　　肋骨骨折は、テープや胸帯で外固定を行い、反常呼吸を除去し、痰を吐き出す、肺を拡張するよう励ますことで、肺不張や肺炎を予防します。

　　開放性外傷の傷口は、清創術を行い、一期または延期で傷口を縫合し、必要に応じて引流を設置します。傷が12時間以内で汚染が軽い場合、一期縫合が可能です。透徹性損傷、特に火器傷は汚染が重く、感染や窦道の形成が易く、傷口皮膚が欠けている場合、直接縫合はできず、皮膚移植を cover することができます。欠損が大きい場合は、網膜やMarlex網片で修復し、肉芽が生えてから皮膚を移植します。以降、腹壁ヘルニアが形成された場合、3～12ヶ月後に修復術を行います。

　　2. 預後

　　統計によると、脾臓破裂の死亡率は、開放性損傷

　　単純脾破裂の場合、緊急応答が迅速で、手術前の準備が十分で、手術の選択が正確で、手技が細かければ、死亡率を最大限に低減できます。