تمزق الكبد

　　أولاً، سبب الإصابة

　　الكبد ناعم جدًا ومليء بالدم، عندما يتعرض للقوة الخارجية، يصبح عرضة للتمزق والنزيف. في الطب السريري، يُطلق على إصابة الكبد أو تمزقه الناتج عن القوة الخارجية المباشرة أو غير المباشرة إصابة كبدية أو تمزق كبدي.

　　تكون الإصابة الكبدية المفتوحة غالبًا بسبب الرمي أو الرصاص أو الجروح، وتكون مصحوبة بأضرار أخرى للرئتين، بينما تكون الإصابة الكبدية المغلقة بسبب السقوط أو الضرب أو الحوادث، وهي أكثر أنواع إصابات البطن شيوعًا.

　　ثانيًا، آلية الإصابة

　　يمكن تفسير ارتفاع معدل إصابة الكبد بسبب طريقة حدوث الإصابة.1965أثبت تجربة Gieseler أن إصابة مباشرة في الجانب الأيسر من البطن يمكن أن تؤدي إلى إصابة الكبد، وأن الارتطام غير المباشر يمكن أن يؤدي أيضًا إلى إصابة الكبد. يحد من الحركة المفاجئة للكبد التماسك بين الكبد والجدار المعدي والأربطة المحيطة، خاصة عندما يزيد ضغط البطن داخل البطن بشكل كبير، حيث تكون القاعدة السفلية ضيقة جدًا، ويكون الجدار السفلي ملتويًا في شكل متدفق شديد، مما يجعل الكبد عرضة للقطع. أثناء الإصابة، يزيد ضغط الدم داخل الكبد وضغط الدم داخل المعدة، ويؤدي زيادة كمية الدم المحتوية على الكبد إلى زيادة احتمالية إصابته.

　　في فترة الحمل، يمكن أن يسبب الارتجاج غير المباشر إصابة مفاجئة في الكبد، حتى أن كدمة صغيرة قد تؤدي إلى انكسار الكبد الحقيقي في أواخر فترة الحمل، حيث يزيد تمدد الرحم من ضغط البطن، مما يرفع الكبد بشكل أكبر، ويُمسك بشكل صارم من قبل الأربطة المحيطة، وفي هذه الحالة، يمكن أن يؤدي زيادة ضغط البطن بسيطة إلى انحناء أو انكسار الكبد.

　　تغيرات قوية في قوة الأربطة الموزعة بشكل شعاعي على السطح البنكرياس يمكن أن يؤدي إلى تلف البنكرياس. يمكن تفسير هذا الميكانيزم لتلف البنكرياس في عملية انخفاض السرعة السريعة. يعتبر الإصابة المباشرة، مثل الإصابة في الجزء العلوي الأيسر من البطن، في أسباب إصابات البنكرياس في الموقع الثانوي، وإذا حدثت الإصابة في لحظة الزفير، فإن البنكرياس يكون من السهل أن يتعرض للإصابة، ويتحرك نحو الذيل والجانب، ويخرج من حماية القفص الصدري المحيط، ويكون في اتجاه القوة، ويتم تلف البنكرياس بسبب انقباض الجسر الأيسر للرئة. في بعض الأحيان، يمكن أن يحدث هذا الارتباط في قفص الصدر المرن للصغار والشباب، ويحدث أيضًا غالبًا مع كسر العظم، ويمكن أن تؤدي رقائق العظم إلى إصابة البنكرياس مباشرة. تكون فرص إصابة البنكرياس من خلال الجروح مثل الجروح السطحية والخنادق والرصاص أقل بكثير من الجروح البردة في البطن. يجب النظر في إمكانية إصابة البنكرياس وجرح الأعضاء الأخرى في البطن لجميع الجروح تحت السادس من الرئبة اليسرى بما في ذلك مدخل أو مخرج الرصاص. حتى إذا كانت مدخل أو مخرج الرصاص بعيدًا عن الجزء العلوي الأيسر من البطن، فإن إصابة البنكرياس ممكنة، حيث يمكن أن تسير رؤوس الرصاص عبر الجلد والغشاء الرقاعي لفترة طويلة، ويكون لديها طاقة عالية، ويحدث تحويل بسبب الأنسجة المحيطة (مثل الأنسجة البطنية) ويحدث عملية غير متوقعة تمامًا، يمكن أن تؤدي إلى تلف البنكرياس أو أعضاء أخرى.

　　معظم جروح البنكرياس تكون عمودية على محور البنكرياس، تتبع الحواف بين أقسام البنكرياس، من الصعب تلف الأوعية الكبيرة القريبة من مفتاح البنكرياس، ويكون تلف الأوعية الدموية في أقسام البنكرياس نادرًا، وتكون هذه الجروح الجانبية عادةً نزيفًا متوسطًا، ويكون وقت النزيف قصيرًا. الجروح العمودية تتجاوز حدود أقسام البنكرياس، وتحدث نزيف شديد عادةً.40% من إصابات البنكرياس هي جروح متعددة في البنكرياس. يتم تصنيف إصابات البنكرياس بناءً على درجة التلف، من تلف صغير في غشاء البنكرياس إلى تمزق كامل للبنكرياس. فقط1/3يحدث الجروح في القمة البنكرياس، غالبًا ما تكون الإصابات الأخرى لها تلف في مفتاح البنكرياس، ويكون الجروح في القاع البنكرياس أكثر خطورة من الجروح في السطح الرباعي، لأن مفتاح البنكرياس مغطى بطبقة سميكة من نسيج البنكرياس الناضج وأوعية البنكرياس.

　　إذاً كان التهاب جسم البنكرياس قد حدث دون أن تنكسر غشوة البنكرياس، يمكن أن يحدث تورم تحت الغشاء، وغالبًا ما لا يتم اكتشافه حتى يحدث تلف البنكرياس، ويظهر كمية كبيرة من الدم في البطن. إذا كانت غشوة البنكرياس تستطيع تحمل الضغط، فإن التورم سيتم امتصاصه ببطء، مما يسبب تكون ندبة قصبة أو كيس وهمي. غالبًا ما تتوقف نزيف بعض الجروح الصغيرة تلقائيًا، ويظهر نزيف جروح القاع البنكرياس والمفارقات الكبيرة عادةً كميات كبيرة من الدم في البطن، ويتم التشخيص بسرعة بسبب الإصابة بالانخفاض الحاد في حجم الدم وضيق الدم. ومع ذلك، فإن بعض النزيف أو تمزق أكبر في الأوعية الدموية يمكن أن يتوقف تلقائيًا أيضًا، وربما يكون هذا بسبب بعض الأسباب التالية: انخفاض ضغط الأوعية الدموية في البنكرياس وضغط الدم الدوراني، تكون كتل دموية، إغلاق الشبكة، انسحاب غشاء الأوعية الدموية، وتشكيل جلطات داخل الأوعية الدموية. يمكن أن يلعب إعادة توزيع تدفق الدم داخل البنكرياس أيضًا دورًا معينًا، لأن تم اكتشاف وجود تصريف دموي داخلي بين الأوعية الدموية الوعائية. وفي بعض الأحيان، خاصة بعد إصابة البنكرياس لدى الأطفال والشباب، يتم اكتشاف أن الدم قد توقف عن النزيف أثناء العملية الجراحية. لذلك، على الرغم من أن البنكرياس قد تعرض لتلف واسع النطاق، قد يظهر في بعض الأحيان مثل أن يكون هناك استقرار دائري نسبي، ولكن يمكن أن يحدث النزيف مرة أخرى في أي وقت، خاصة بعد إعطاء كميات كبيرة من السوائل.

　　1、脾破裂分型

　　(1)中央破裂：系脾实质的深部破裂，表浅实质及脾包膜完好，而在脾髓内形成血肿，致脾脏逐渐增大，略可隆起。这类脾破裂转归有三，一是出血不止，血肿不断增大，裂口加重以至于破裂，二是血肿继发感染，三是血肿可逐渐吸收或机化。

　　(2)包膜下破裂：系包膜下脾实质周边部分破裂，包膜仍完整，致血液积聚于包膜下。

　　(3)真性破裂：系脾包膜与实质同时破裂，发生腹腔内大出血，此种破裂最常见，占脾破裂的85％以上。

　　2、脾破裂分级分级是为了更加合乎原则地处理不同程度损伤。

　　(1)根据超声、CT、术中DSA及临床表现，美国创伤外科学会(AAST)在1989年公布了器官损伤分级标准，将脾破裂分为以下5级：

　　1级：包膜下血肿，不扩展，表面积小于10％，包膜撕裂不出血，深度小于1cm。

　　2级：包膜下血肿，不扩展，表面积10٪ إلى50％，或实质内血肿不扩展，血肿直径小于5cm，包膜撕裂有活动性出血，或实质裂伤深度1～3cm，但未伤及脾小梁血管。

　　3级：包膜下血肿为扩展性，或表面积大于50％，包膜下血肿破裂并有活动性出血，实质内血肿大于5cm，或为扩展性，实质裂伤深度大于3cm或伤及脾小梁血管但未使脾段失去血供。

　　4级：实质内血肿破裂并有活动性出血，裂伤累及脾段或脾门血管，导致大块脾组织(25％以上)失去血供。

　　5级：脾完全破裂，脾门血管损伤，全脾失去血供。

　　(2)2000年9月在天津召开的第6届全国脾脏外科学术研讨会通过了脾脏损伤程度分级标准，中华外科学会脾外科学组及协作组建议作为全国性的统一规范。

　　1级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾损伤长度≤5cm，深度≤1cm。

　　2级：脾裂伤总长度5cm，深度≥1cm，但脾门未累及，或脾段血管受损。

　　3级：脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断，或脾叶血管受损。

　　4级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。

　　脾脏破裂可合并各种多发性损伤。据统计，闭合性腹部或下胸部损伤，仅伤及脾脏者占30％；同时伤及其他脏器或组织者较为多见。其合并多发伤可发生在腹腔内，也可发生在腹腔外，发生率依递减次序为胸部(包括肋骨骨折)、肾、脊髓、肝、肺、颅脑、小肠、大肠、胰、胃等。脾脏破裂合并多发性损伤误诊率为11٪ إلى66％，且伤情多严重、复杂，并发症多，病死率高。据统计，单独脾脏破裂病死率为10％；合并其他脏器伤为25％；多发伤≥4个脏器为45.5％；多于5个脏器者为100％。

　　一、脾破裂的症状与体征

　　随出血的多少和快慢，破裂的性质和程度以及有无其他脏器的合并伤或多发伤而有不同的表现，仅有包膜下破裂或中央破裂的患者，主要表现为左上腹疼痛，于呼吸时可加剧；同时脾脏多有肿大，且具压痛，腹肌紧张一般不明显，多无恶心，呕吐等现象，其他内出血的表现也多不存在，如不完全破裂一旦转为完全性破裂，急性症状将迅速出现，病情也将迅速恶化。完全性破裂一旦发生后首先将有腹膜刺激症状，出血缓慢而量亦不多者，腹痛可局限于左季肋部；如出血较多散及全腹者，可引起弥漫性腹痛，但仍以左季肋部最为显著，反射性呕吐属常见，特别是在起病的初期，有时因血液刺激左侧膈肌，可引起左肩部(第4颈神经的分布区域)的牵涉性痛，且常于深呼吸时加重，称为Kehr征，随后患者于短时期内即可出现明显的内出血症状，如口渴，心慌，心悸，耳鸣，四肢无力，呼吸急促，血压下降，神志不清等；严重者可于短期内因出血过多，循环衰竭而死亡。体检时可以发现腹壁有普遍性的压痛和肌肉强直，以左上腹部为最显著，左季肋部之脾浊音区也常有增大，如腹内有多量血液积聚，还可发现有移动性浊音；但因脾周围常有凝血块存在，故患者左侧卧时右腰部可呈空音，右侧卧时左腰部却常呈固定之浊音，称Ballance征。

　　二、分型

　　除所谓自发性脾破裂外，一般外伤性脾破裂在临床上大致可以分为3种类型：

　　1、立即脾破裂：

　　即临床上通常所说的脾破裂，占外伤性脾破裂的80％～90％，是在外伤时即刻发生脾脏破裂，腹腔内出血，失血性休克，严重者可因急性大出血而于短期内死亡。

　　2、延迟性(迟发性)脾破裂：

　　是外伤性脾破裂的一种特殊类型，约占闭合性脾脏破裂的10％，在外伤和脾破裂，出血之间有48h以上的无症状期(Baudet潜伏期)。

　　3、隐匿性脾脏破裂：

　　脾脏外伤后仅有包膜下出血或轻微裂伤，症状不明显，甚至无明确外伤史可追溯，诊断不易肯定，在出现贫血，左上腹部肿块，脾脏假性囊肿或破裂，腹腔内大出血等才被诊断，此类型少见，在闭合性脾脏破裂中发生率不足1％。

　　三、一般来说脾破裂的病人临床上又可以有以下3个过程

　　1、早期休克阶段：

　　是继腹部外伤后的一种反射性休克。

　　2、中期隐匿阶段：

　　The patient has recovered from the early shock, and the symptoms of internal hemorrhage are not yet obvious, this period is of varying length, the shorter one3～4h, generally10Hours to3～5Days, in some cases, subcapsular hemorrhage or slight laceration can last up to2～3Weeks, just entered the stage of obvious hemorrhage, during this period, the patient's mild shock has passed, and severe hemorrhage symptoms have not yet appeared, so the situation is generally good; in addition to pain, tenderness, and muscle spasm in the left costal region, there is only a slight local mass, and the abdomen is slightly bulging; radiation pain in the left shoulder is not common, but if diagnosis is not made in time, it is the main reason for the poor prognosis of most patients, so it is necessary to be cautious and not to be negligent or make mistakes due to unclear history of trauma, good patient condition, no obvious symptoms of internal hemorrhage, and no typical Kehr sign or Ballance sign.

　　3The late hemorrhage stage:

　　At this stage, the diagnosis is no longer in doubt, the symptoms and signs of hemorrhage are very obvious, the patient's condition has deteriorated, and the prognosis is serious.

　　Open wounds caused by sharp objects are more common in wartime, bullets or shrapnel can injure the spleen regardless of where they enter the abdominal cavity. Such open wounds usually accompany other organ injuries and require early laparotomy and exploration surgery; it is both difficult and unnecessary to diagnose whether there is a spleen rupture before surgery, and it should be noted that abdominal injury patients with internal hemorrhage symptoms are more urgent for surgery than those with simple hollow organ injury.

　　1; Secondly, develop good living habits, quit smoking and limit alcohol. The World Health Organization predicts that if people stop smoking,5Years later, cancer in the world will decrease1/3; Secondly, do not drink alcohol excessively. Smoke and alcohol are extremely acidic acidic substances, and people who smoke and drink for a long time are prone to acidic constitution.

　　2Do not eat too much salty and spicy food, do not eat overheated, cold, expired, and deteriorated food; the elderly and weak or those with certain disease genetic factors should eat some cancer-preventive foods and alkaline foods with high alkaline content appropriately, and maintain a good mental state.

　　Blood routine examination shows a progressive decrease in red blood cells and hemoglobin, while white blood cells can increase to12×109/L on the left, is a reaction to acute hemorrhage.

　　1Abdominal X-ray examination

　　Trauma patients can take abdominal X-ray films to observe changes in the contour, shape, size, and position of the spleen, and the image of rib fracture associated with it, which is very helpful for diagnosing splenic trauma.

　　2Abdominal ultrasonography

　　When the spleen is injured, it can show irregular spleen contour, image interruption, suspected subcapsular hematoma, and progressive enlargement of the spleen and double contour image, and at the same time, it can be displayed in the abdominal cavity10When there is more than 0ml of fluid, when the spleen capsule is ruptured, it can be seen that the surface of the spleen is not smooth and regular, the continuity is interrupted, a string-like dark band can be palpated, the echo of the spleen parenchyma is still uniform, and there can be unequal amounts of fluid shadow areas around the spleen and in the left and right iliac fossa. When both the capsule and the spleen parenchyma are ruptured at the same time, it can be seen that the spleen capsule is ruptured, and one or more irregular hypoechoic areas can be palpated in the spleen parenchyma. The spleen capsule, the liver, and the renal and hepatic space, and the left and right iliac fossa can be palpated for a large amount of fluid shadow areas. It takes multiple ultrasound examinations to discover parenchymal rupture in delayed splenic rupture.

　　3، الفحص بالرنين المقطعي المحوري للبطن

　　يمكن للرنين المقطعي المحوري تحديد وجود إصابة الكبد ومدى الإصابة، وهو له حساسية وخصوصية عالية، يظهر تجمع الدم تحت غشاء الكبد كدمة محدودة تحت غشاء الكبد، مثل قوس القزح أو القوس الشمسي، مصحوباً بضغط أو انخفاض في الكتلة الكبدية أو الشكل مثل الأسنان المكسورة، يبدو كثافة تجمع الدم الأولية مشابهة لكثافة الكبد، بعد10يوم من تجمع الدم يتحلل كثافته بشكل تدريجي ويصبح أقل من كثافة الكبد، ويظهر الفحص بالرنين المقطعي المحوري المحسن كثافة الكبد المضاعفة بينما لا يتغير تجمع الدم، مما يشير إلى فرق كبير في الكثافة، وهو وسيلة إضافية مهمة للتحقق من التجمعات الكثافة المتساوية في الصور المسطحة، عادة ما تكون تجمعات الدم داخل الكبد مستديرة أو بيضاوية من الكثافة المتساوية أو المنخفضة، يمكن رؤية منطقة الكثافة المنخفضة الخطية في الكبد المضاعف الواحد في حالات التكسير الكبدي المحدد، بينما تظهر التكسيرات الكبديه المتعددة ككبد مكسور، تظهر كمناطق كثافة منخفضة متعددة، عادة ما تؤثر على غشاء الكبد، وتصاحب تجمع الدم في البطن، وتشير الأجزاء غير المضاعفة من الكبد إلى إصابة أو انسداد في الأوعية الدموية التي تغذي الكبد.

　　يظهر التكسير الكبدي كخطوط داكنة أو بقع غير منتظمة أو غير منتظمة منخفضة الكثافة داخل الكبد، مع ظهور أعراض تجمع الدم في البطن في معظم الحالات، يتغير كثافة كتلة الدم داخل الكبد مع مرور الوقت، حيث يكون كتلة الدم الجديدة أو المتقدمة كثافة أو قليلاً أعلى من الكثافة، ومع مرور الوقت، يتحلل الهيموجلوبين ويزداد حجم الكتلة الدموية، مما يؤدي إلى انخفاض كثافة الكتلة الدموية، مما يجعل التشخيص أسهل، يظهر تجمع الدم تحت غشاء الكبد في الفحص بالرنين المقطعي المحوري كظلال كثافة متساوية أو قليلاً أعلى من كثافة الكبد، مثل تجمع الدم الكثافة الكبيرة داخل الكبد، من السهل تفويت الفحص بالرنين المقطعي المحوري، ويجب القيام بالرنين المقطعي المحوري المضاعف لتحديد التشخيص، يوحي بالمراجع أن حوالي1٪ إلى15٪ من مرضى إصابة الكبد يظهر في الفحص الفوري للرنين المقطعي المحوري أنهم في حالة طبيعية، بينما48ساعات بعد التحقق من الرنين المقطعي المحوري يمكن اكتشاف آثار إصابة الكبد، في معظم الحالات،3أسبوع، والبعض الآخر يمكن أن يكون من أشهر أو سنوات، الفحص بالرنين المقطعي المحوري ليس فقط حساساً ومحدداً في تشخيص إصابة الكبد، ولكن يمكن أيضًا تقييم مدى الإصابة وتوجيه وضع خطة العلاج الطبي، و التنبؤ بالتوقعات الطبية للمرضى.

　　4، الفحص التشخيصي للباطن بالحقن

　　لا يمكنه إيضاح مكان الإصابة ولا يمكنه توضيح مدى الإصابة، ولكن يمكن أن يساعد بشكل كبير في تحديد مؤشرات الفحص الجراحي، ووصول دقة التشخيص إلى90٪ فوق، بسبب التطبيق الواسع للصوت والرنين المقطعي المحوري، يبدو أن ثقب البطن قد تم تحديده.

　　5، الفحص بالعناصر النووية المشعة

　　مجسمة التصوير بالرنين المغناطيسي بسبب طول وقت التصوير، لا يمكن الوصول إلى جهاز المجسمة بالرنين المغناطيسي بسبب أجهزة الإسعافات الأولية وما إلى ذلك، لا تستخدم عادة لفحص المرضى الطارئين، ولكن بعد استقرار الحالة أو تعقيدها، خاصة عند الفحص على النزيف والورم الدموي، فإن المجسمة بالرنين المغناطيسي هي طريقة فحص فعالة نسبياً، حيث يتم بيان جميع التغيرات الورمية بعد إصابة الكبد بالرنين المغناطيسي على نفس مستوى التمثيل بالرنين المقطعي المحوري، ويمكن للمجسمة بالرنين المغناطيسي أن تصور القص والتشريح، مما يجعلها أكثر شمولاً في عرض التغيرات الكلية والعظام المتضررة الأخرى المرتبطة بالأذى البطني مقارنة بالرنين المقطعي المحوري، يتغير شدة إشارة المجسمة بالرنين المغناطيسي للنزيف مع وقت النزيف، حيث يكون النزيف في الكبد والورم الدموي في المراحل المبكرة من تكوين الورم الدموي، منطقة النزيف T1加权 يظهر كإشارة متساوية، T2加权 يظهر منطقة منخفضة الإشارة، النزيف3～14في الوقت المناسب، T1加权 الصور تظهر إشارة عالية الكثافة بيضاء، T2加权 الصور تظهر صورة عالية الكثافة.

　　6، تصوير الشريان الأبولي للبطن بشكل انتقائي

　　هذا هو الفحص التدخل، يتميز بدرجة عالية من التحديد والتحديد، يمكنه التشخيص بوضوح، ويتم أيضًا العلاج بالتثبيط الإنتقائي للشريان الأبولي للكبد.

　　1، ما يجب أكله للكبدة المكسورة الجراحية لصحة الجسم: التغذية السليمة. يمكن تناول الأطعمة الغنية بالبروتين، القابلة للامتصاص، والسهلة الهضم، وتناول الطعام عدة مرات في اليوم، والنكهة الخفيفة، وتناول الكثير من الخضروات الطازجة والفواكه، والبقوليات، والفطر، وتناول الكثير من الأطباق السائلة مثل الأطباق المعدة بالبخار، يمكن تناول لحم الخنزير، واللحم الدجاج، واللحم الطائر. يمكن تناول الفواكه الجافة مثل الفستق، والفول السوداني، والعدس، وما إلى ذلك.

　　2، لا يجب أكل هذه الأطعمة للكبدة المكسورة الجراحية: لا يجب أكل اللحم الحيواني، واللحم البقري، واللحم الكلب، واللحم الدجاج، والسمك والشوربة، والفلفل الحار، ولا يجب أكل الأطعمة الدهنية، والأطعمة المقلية، والأطعمة المملحة، والأطعمة المدخنة، والأطعمة الباردة، وما إلى ذلك.

　　أولاً، العلاج

　　في الماضي، بسبب الاعتقاد المفرط بأن "الكبدة ليست عضوًا حيويًا ضروريًا"، وأن الكبدة تحتوي على تزويد دموي غني، وتنظيم ضعيف، صعوبة في توقف الدم، كان استئصال الكبدة الخيار الوحيد لعلاج جميع أنواع تمزق الكبدة. ومع ذلك، أظهرت أبحاث الكبدة الحديثة أن الكبدة تحتوي على وظائف متعددة، خاصة فيما يتعلق بمخاطر العدوى الخطيرة بعد استئصال الكبدة (OPSI)، مما شكل تدريجيًا فكرة "حفظ الكبدة" لدى الأطباء الجراحين، وأكدت مبادئ معالجة إصابات الكبدة: إنقاذ الحياة أولاً، حفظ الكبدة ثانيًا؛ كلما كان العمر أصغر، كلما كان هناك تفضيل لحفظ الكبدة الجراحية؛ يجب أن تكون جودة وكمية الكبدة المحفوظة كافية لتعمل الكبدة بشكل جيد؛ يجب اختيار طريقة الحفاظ على الكبدة المناسبة أو استخدام عدة طرق معًا بناءً على نوع ودرجة الإصابة.

　　1، العلاج المحافظ

　　للبعض من مرضى تمزق الكبدة تحت القشرة أو السطحية، إذا لم يكن هناك الكثير من الدم، وكانت الإشارات الحيوية مستقرة، ولا يوجد إصابات أخرى، يمكن إجراء العلاج المحافظ تحت المراقبة الدقيقة. تشمل الاستخدامات المحددة:

　　（1()) وفقًا لفئة AAST (أو تصنيف مجموعة جراحة الكبدة الصينية) كفئة 1؛

　　（2()) عمر أقل من50 سنة؛

　　（3()) لا يوجد إصابات أخرى للأعضاء الداخلية في البطن؛

　　（4()) استثناء الكبدة المكسورة بشكل غير طبيعي، لا توجد اضطرابات في وظيفة التجلط؛

　　（5()) الاستقرار الهيموديناميكي، لا يتجاوز كمية الدم التي يتم نقلها400～800 ملليتر؛

　　（6()) مراقبة ديناميكية للصدمات بالتصوير الطبي (السونار، الـCT) لا تزيد الحمرة، ولا تزيد الدموع، أو أن الصدمة الأ動ريا ليست موجودة أو تحتوي على كمية قليلة من مادة التباين الخارجية؛

　　（7()) يمتلك الشروط للتحويل الجراحي والرعاية المركزة. في هذه الاستخدامات، الاستقرار الهيموديناميكي هو المحتوى الأكثر أهمية، وهو شرط مسبق لاتخاذ العلاج المحافظ. في السنوات الأخيرة، مع تراكم الخبرة، اكتشف أن بعض إصابات الكبدة AAST II يمكن علاجها دون جراحة، ويمكن توسيع العمر حتى55岁甚至更高。但对脾外伤的保守治疗仍有必要采取慎重态度，尤其在监测手段与抢救措施不够完备的中小医院，不宜过分提倡，即便在条件具备的大型医院，也应严格掌握适应证。因为就抢救生命而言，脾外伤手术治疗比保守治疗的把握更大，风险更小。保守治疗的主要措施包括：绝对卧床，禁食、水，胃肠减压，输血补液，应用止血药与抗生素等。约2～3بعد مرور أسبوع يمكن الحركة البسيطة، بعد الشفاء3داخل الشهر يجب تجنب الأنشطة العنيفة.

　　2،جراحة حفظ الكبد

　　هناك العديد من طرق الجراحة لحفظ الكبد، ويجب على الطبيب أن يختار الطريقة المناسبة بناءً على حالة إصابة الكبد، وتوفر المستشفى، وتجربته الشخصية.1/3حجم الكبد وتدفق الدم الجيد، يمكن أن ي維ض الكبد يعمل بشكل طبيعي.

　　(1التقنيات الفيزيائية أو البيولوجية للدم النزيف: بالنسبة للتمزقات الصغيرة والسطحية من إصابات الكبد من الدرجة الأولى، يمكن استخدام قناديل الجلد الماصة للملء وإصلاح الفتحات النازفة، أو استخدام اللاصقات البيولوجية للدم، أو التجميد الميكروويف أو الغاز الأرجون، أو ربط تمزق الكبد، أو جراحة الستائر، إذا كانت التشخيصات مناسبة، فهي بالتأكيد طريقة موثوقة وسهلة.

　　(2تعديل وإصلاح الندبة: يمكن إجراء تعديل وإصلاح الندبة للتمزقات الصغيرة التي لم تؤثر على الأوعية الكبيرة للكبد من الدرجة الأولى والثانية. السبب في ذلك هو أن فتحات تمزق الكبد غالبًا ما تكون مستقيمة، ومتوافقة مع اتجاه الأوعية الكبيرة داخل الكبد، وليس تمزق الشعيرات الدموية بين الأغشية، بل الشعيرات الدموية الصغيرة. لذلك، يمكن استخدام تقنية إصلاح الندبة للتمزقات الصغيرة التي لا تستجيب للطقوس الفيزيائية أو الطقوس البيولوجية للدم، ولا تتغير في الديناميكية الدموية، مما يجعلها طريقة آمنة وفعالة للغاية في توقف الدم. ولكن يجب أن يتوقف هذا الإجراء بناءً على حالة النزيف في الجراحة، وجود إصابات أخرى، وتشخيص الطوارئ، بالنسبة للمرضى في حالة حرجة، الذين لا يتمتعون بإجراء تعديل وإصلاح الندبة، يمكن أن يؤدي إلى خطر كبير من النزيف، مما يشكل خطرًا على حياة المرضى.

　　(3تعديل وريد الكبد أو إغلاقه خلال الجراحة: يمكن أن يخفض إغلاق وريد الكبد ضغط وريد الكبد.50～60mmHg، حجم الكبد يتناقص، ويتمتع بصلابة معينة، مما يجعله سهلاً للإصلاح، ويحقق أهداف توقف الدم بشكل أكثر فعالية. بعد قطع وريد الكبد، لا يُسبب عادةً انسداد الكبد، وهو ما يرجع إلى أن تدفق الدم يمكن تعويضه من خلال الأوعية الدموية المحيطة. ولكن هناك أيضًا دراسات تشير إلى أن بعد قطع وريد الكبد الرئيسي، لا يمكن للكبد إزالة البكتيريا القلبية من تدفق الدم، مما يترك المجال للمرضى لتطوير العدوى المهددة بالحياة. عملية إغلاق وريد الكبد في الجراحة لا تُستخدم إلا نادرًا بسبب صعوبة التحكم في نطاق الإغلاق، وكذلك احتمال حدوث إغلاق غير متوقع والتهاب الكبد، والتهابات أخرى. بالنسبة لعملية إغلاق وريد الكبد عن طريق الوريد الفاخر عبر الأشعة السينية (SAE) التي تُعرف أيضًا بإجراء جراحة الكبد الداخلية، يجب أن تعتبر جزءًا من العلاج المحافظ، على الرغم من أن هناك تجارب ناجحة تم جمعها في علاج إصابات الكبد في السنوات الأخيرة، إلا أن معدل حدوث مضاعفات مثل النزيف والعدوى ما زال مرتفعًا، وغالبًا ما يتطلب إغلاق وريد الكبد الرئيسي لوقف النزيف بشكل فعال، ويبقى قيمة العلاج معقولة.

　　(4)部分脾切除术：适用于Ⅱ级、部分Ⅲ级脾破裂，部分脾血运良好者。尤其适合于脾脏某一部分破裂严重，难以保留者。开腹后按脾段分布将脾脏损伤部分的血管游离结扎，在与正常的组织间即显现一清晰的分界线，用大号针及可吸收缝线，在分界处贯穿正常脾组织边缘行间断或连续交锁缝合结扎，然后用解剖刀或电刀、激光器、超声吸引装置(CUSA)等切除失活之部分脾脏，对断面上遇到的出血应予确切止血，最后用一块大网膜组织覆盖切面。近年来采用微波组织凝固技术在脾脏的预定切除线形成一凝固带，然后用手术刀分离、切除外伤或病变的部分脾脏，方法简单，止血确切，效果满意，有推广应用价值。

　　(5)腹腔镜保脾术：腹腔镜不仅可以明确诊断，而且便于判定损伤程度。常规二氧化碳持续气腹，压力维持在12～14mmHg，先了解脾损伤的程度和腹内其他脏器的病变，然后吸尽脾周围积血，显露脾脏。对于Ⅰ、Ⅱ级的破裂，可用生物胶喷洒、电凝止血并加止血海绵填塞止血；对于Ⅲ级脾破裂，则应采用综合止血方法，可在裂口内填入带血管大网膜，再行缝扎。止血后观察15min，若无出血可以于脾脏周围置引流管1枚，结束手术。腹腔镜保脾术主要适用于年龄轻、临床表现及相关检查认定脾损伤较轻、血流动力学稳定、无复合或多脏器损伤的腹部闭合性损伤病人。需要强调的是，对损伤严重且出血量大的Ⅳ级以上脾破裂采用腹腔镜保脾止血是不明智的，手术的成功率极低。

　　(6نقل الأنسجة الكبدية الذاتية: ليست جميع إصابات الكبد يمكن أن تحقق نجاحاً من خلال المحافظة على الكبد، ما يزال هناك حوالي60% من إصابات الكبد يجب استئصال الكبد لوقف النزيف، إنقاذ الحياة. بالنسبة للمرضى الذين لا يمكن المحافظة على الكبد الكامل، أو تمزق الكبد، أو تمزق مفتاح الكبد، أو تجمع الدم في مفتاح الكبد، أو فشل تصليح الكبد البسيط، الذين لديهم تلوث خفيف للكبد الداخلي أو الكبد الفارغ، يمكن القيام بزراعة الكبد الذاتية من الدرجة الثالثة والرابعة غير المرضية، مما يمكن من تعويض وظيفة الكبد. يمكن تقسيم زراعة الأنسجة الكبدية إلى أنواع متعددة مثل داخل حقيبة الشبكة، داخل حافة الكبد، داخل تجاعيد المعدة، داخل عضلة الجدار الأمامي، حتى يمكن حقن خلايا الكبد في وريد الكبد أو الكبد. حيث يتم استخدام زراعة حقيبة الشبكة الداخلية بشكل متكرر، حيث يتم قطع الكبد المقطوع إلى شرائح بحجم معين، عادةً2.0سم ×2.0سم × 0.5بالمتر، يتم تثبيتها في منطقة الشبكة الدموية الغنية، ثم يتم طي حافة الشبكة الحرة لتكوين حقيبة الشبكة، والخياطة حولها ببعض الخياطة، يمكن استخدام قطعة الكبد مرة واحدة5～6قطعة واحدة أو أكثر، يعتقد عادةً أن زراعة الكبد الطبيعي1/4~1/3المعلومات التالية تعتبر فعالة. يجب ملاحظة أن زراعة الأنسجة الكبدية يمكن أن تؤدي إلى وظيفة مناعية معينة، ولكن وظيفتها ليست بنفس درجة الكبد الطبيعي. لذلك، يجب المحافظة على الكبد في أغلب الحالات، خاصة في حالات تمزق الكبد الناتج عن إصابات الكبد، فقط في الحالات التي تتطلب استئصال الكبد، يتم النظر في زراعة الأنسجة الكبدية الذاتية.

　　3、全脾切除术

　　保脾术与脾切除术相比，操作相对复杂，有术后再出血的可能。在“先保命，后保脾”的原则下，全脾切除术不失为治疗脾破裂较安全的手术方案。全脾切除术的指征：

　　（1）Ⅳ型以上的脾破裂。

　　（2）老年病人。

　　（3）伤情危重、尽快结束手术。

　　（4）保脾术仍不能有效止血。

　　（5）术者对保脾手术操作欠熟练或缺乏经验，没有把握。

　　正确的术前准备对于手术的疗效关系颇大。如术前无明显休克现象，脉搏不超过100次/min，收缩压不低于100mmHg者，没必要过早地予以大量输血；因考虑其血压升高过多，有促使血凝块脱落致再度大出血的危险，仍应作好输血准备，在切开腹壁时较快地滴入。如术前已有休克现象，则一方面须准备紧急手术，一方面应迅速地给予输血补液，以纠正休克和改善循环，待血压恢复至80～100mmHg时随即进行手术。如病人已有休克、而输血400～800ملليتر بعد ذلك لا يزال من المستحيل رفع ضغط الدم أو تحسين نبضات القلب، مما يعني أن هناك نزيف داخلي خطير يستمر؛ في هذه الحالة يجب اتخاذ تدابير نقل الدم عبر الأوعية الدموية، مع زيادة الضغط والنقل السريع للدم، في نفس الوقت يجب اتخاذ قرار ببدء الجراحة في أسرع وقت ممكن، دون انتظار تحسن حالة الصدمة. لأن المرضى الذين يعانون من نزيف شديد غالباً ما يكونون قادرين على تحويل الموقف بعد توقف النزيف في البطن؛ إذا كان من الضروري انتظار تحسن الوضع قبل الجراحة، فإنه لا يختلف عن البحث عن الفائدة في العشب، مما يؤدي إلى إهدار الوقت.

　　في عملية الجراحة، بعد إزالة الكبد لوقف النزيف، يجب فحص الأعضاء الأخرى للتأكد من عدم وجود إصابات، لتجنب الإهمال والتأثير على النتائج. إذا لم يكن هناك إصابات أخرى في البطن، فإن الدم المتراكم في البطن يمكن جمعه وتنقيته واستخدامه كدماء للنقل الذاتي.

　　4、脾脏破裂合并多发伤的手术处理原则

　　(1合并颅脑损伤：多数病人可伴有意识障碍或病史叙述不清楚或腹部体征表达不准确，颅内高压时，血压、脉搏或呼吸变化可呈现假象，而且又不宜行腹腔镜检查等，给诊断和处理带来了难度，特别是包括脾脏损伤在内的腹腔内脏损伤，极易误漏诊。需指出，昏迷伴低血压或颅脑损伤处理后不能纠正的低血压或不宜纠正的休克，在单纯性颅脑损伤并不常见，应高度警惕脾脏破裂等腹内脏器或其他部位内出血的可能。

　　في المعالجة، يجب النظر في حالة المرض بشكل شامل، مثل:

　　① إذا لم يكن هناك نزيف داخل الجمجمة، يجب معالجة تمزق الكبد والنزيف داخل البطن، والقيام بفحص البطن والاستئصال الكبدي في الوقت المناسب، لا يجب استخدام أي عملية لحفظ الكبد، يجب اتخاذ تدابير للوقاية من تورم الدماغ أثناء معالجة إصابات البطن.

　　② إذا كان هناك نزيف داخل الجمجمة أو نزيف في منطقة الدماغ أو توسعها في الفحوصات مثل CT أو MRI أو B-ultrasound، يجب إجراء عملية فتح الجمجمة أولاً ثم عملية فتح البطن، أو يمكن إجراء العمليةين في نفس الوقت، ولكن إذا كان من الممكن إزالة السائل من الحوض الدماغي وتخفيف الضغط، فإن يمكن معالجة إصابات البطن أولاً، ثم إجراء عملية فتح الجمجمة.

　　(2) إصابات للأعضاء الداخلية للصدر: يمكن أن تتضمن تمزق الكبدة وإصابات للأعضاء الداخلية للصدر مثل القلب والأوعية الدموية الكبيرة، والرئة، وال气管، والoesophagus، والجهاز اللمفاوي. يمكن أن تكون نتائج هذه الإصابات أو الأنسجة أو التأثيرات خطيرة للغاية، مثل حدوث نزيف كبير أو صدمة نزيفية، قد لا يكون هناك وقت كافٍ للإنقاذ أو الموت في الموقع؛ يمكن أيضًا أن تحدث الصدر المفتوح أو الصدر المتضخم أو التنفس غير الطبيعي أو انغلاق الصدر، مما يؤدي إلى انسداد وظائف التنفس والقلب أو توقف القلب والتنفس.}}

　　لذلك، يجب أن يكون العلاج للإصابات البطنية الشديدة أو تمزق الكبدة على دراية بتأثير إصابات الأعضاء الداخلية للصدر الممكنة. وبالمثل، يجب عدم التغاضي عن إمكانية وجود إصابات بطنية داخلية أو تمزق الكبدة عند علاج إصابات الصدر. يجب معرفة أن تمزق الحاجز السفلي أو الإصابات المتشابكة للصدر والبطن ليست من السهل تشخيصها؛ عند وجود تمزق للحاجز السفلي، من الصعب تحديد مصدر نزيف الصدر أو البطن. يمكن أن تتأثر قياسات ضغط الوريد الوسطي (CVP) بسبب إصابات الأعضاء الداخلية للصدر مما يؤدي إلى عدم دقة في التقييم، مما يمكن أن يؤدي إلى أخطاء في التشخيص. في الممارسة الطبية، يجب النظر في إمكانية وجود إصابات للرئتين الداخلية عند مواجهة الحالات التالية، مثل:

　　① إصابة في الصدر الأيسر الأمامي للصدر ال4الريبة والصدر الجانبي ال6الريبة والظهر الخلفي للصدر ال8تحت الرئبة، خاصة إذا كانت مصحوبة بتمزق الحاجز السفلي;

　　② مدخل أو مخرج التمزق في الصدر أو البطن;

　　③ إصابات ناتجة عن الرصاص أو قطع الرصاص من الصدر أو البطن مع وجود مسار للإصابة يمر عبر الكبدة;

　　④ إصابة في الجانب الأيسر السفلي من الصدر مصحوبة بنزيف داخلي، أو صدمة نزيفية. إذا سمحت الحالة الطبية، يمكن استخدام اختبارات التصوير الشعاعي العادي، أو الموجات فوق الصوتية، أو التصوير بالرنين المغناطيسي (الصدر والبطن)، أو الفحص بالمنظار الشوكي أو المنظار البطني لمساعدة في التشخيص.

　　(3) إصابات متعددة في البطن الداخلية: على الرغم من أن إصابة الكبدة هي الأكثر شيوعًا، إلا أن بيانات الإحصاء تشير إلى أن تمزق الكبدة يأخذ فقط3ليس نادرًا وجود إصابات أخرى في البطن الداخلية بالإضافة إلى ذلك، مثل نزيف البطن الداخلية الناتج عن إصابات الكبد والأوعية الدموية الكبيرة في البطن، أو نزيف تحت البطن الناتج عن إصابات الأعضاء أو الأنسجة تحت البطن، أو التهاب البطن الناتج عن تمزق الأعضاء المجاورة الفارغة مثل الجهاز الهضمي.

　　المنطق الأساسي هو السيطرة أولاً على إصابات الدموية (مثل توقف نزيف الكبد والكبدة والأوعية الدموية الكبيرة) ثم معالجة إصابات الجهاز الهضمي التالفة بالثقب؛ معالجة أولاً الجهاز الهضمي الملوث بشكل كبير (مثل الأمعاء الدقيقة) ثم معالجة الأقل تلوثًا (مثل الجهاز الهضمي العلوي). يجب التأكيد على أن تنفيذ عملية الفحص البطني يجب أن يتم بترتيب، ومنع الإهمال في العملية. البحث عن إصابات الدموية أو استخدام اليد لتحديد التمزق في الأعضاء الصلبة مثل الكبد والكبدة في مناطق تركز الدم أو تجمع الدم. بعد السيطرة على النزيف النشط، يتم الفحص الشامل للرئتين البطنية. وجود غاز حريري، حصوات الصفراء، محتويات الأمعاء، البراز أو إنزيم الأ-amylase العالي، أو السائل الالتهابي في البطن يشير إلى تمزق الأعضاء المجاورة الفارغة، ويجب فحص الجهاز الهضمي بأكمله (بما في ذلك الاثني عشر والقولون الأدنى والقولون الأعلى الموجودين خلف بطانة البطن)، والقنوات الصفراوية والجهاز البولي. البحث عن تمزق الأعضاء المجاورة الفارغة في مناطق تكون فيها طبقة الجلد العصبية أو تجمع البروتين النقي أو تجمع السائل العصبي أو انتقال المهاد. يمكن للذين يكتشفون أولاً إغلاقها مؤقتًا، ثم معالجتها بعد الفحص الشامل. يمكن للفحص البطني أن يتم بشكل متسلسل:

　　① المعدة والduodenum والقولون الخالي من الأمعاء والقولون الخلفي، والكلى والمعوية، والقولون المتدرج والقولون السفلي والكلى；

　　② أعضاء الحوض (المثانة، الuréتر، ولهن في بعض الأحيان الرحم والمرفقات وما إلى ذلك)；

　　③ استكشاف القناة الحيوية للكبد الخارجية، والأوعية الكبدية والأوردة البابية عبر الكبد الكبير، والكبد الدهني والكبد الدهني؛

　　④ قطع رباط الجسم الكبدي لعرض الغشاء البريتوني الصغير لتحقق من الجدار الخلفي للمعدة والبنكرياس؛

　　⑤ قطع Kocher، وفتح الغشاء البريتوني الجانبي للقولون المتدرج، إذا لزم الأمر، قطع الغشاء البريتوني الجانبي للقولون السفلي لتحقق من الأعضاء والأنسجة الخلفية للغشاء البريتوني، مثل رأس البنكرياس، التلمذة، duodenum الثاني، الثالث، الرابع، الكلية، الuréتر، الأورطي السفلي وأعمدته الفرعية، الجسم الوريدي السفلي وأعمدته الفرعية وما إلى ذلك.

　　فراغ خلف الغشاء البريتوني يمكن تقسيمه إلى3منطقة. المنطقة الأولى تقع في الوسط، تبدأ من فتحة الفتحة الفاصلية للغدة الحلزونية والشريان الأورطي، تنتهي عند العظم السكلي، وتحتوي على الشريان الأورطي السفلي، الجسم الوريدي السفلي وأعمدته الفرعية، البنكرياس وduodenum وما إلى ذلك. عادة ما يأتي ورم الدم في هذه المنطقة من تلف البنكرياس والduodenum أو الأوعية الكبيرة، ويجب معالجته بفتح التحقق. المنطقة الثانية تقع في الخارج من المنطقة الأولى، تبدأ من الفتحة الفاصلية، تنتهي عند العظم العصفي، تحتوي على الكلية والجزء الخلفي من الأمعاء الكبيرة. عادة ما يشير ورم الدم في هذه المنطقة إلى تلف الكلية أو الأمعاء الكبيرة. في معالجته، يجب اتباع المبدأ الأساسي لفتح التحقق، خاصة إذا كان هناك صوت خشش أو تلوث بالبراز أو تسرب البول. فقط عندما يكون التشخيص واضحًا لتلف الكلية دون تسرب البول، واستقرار ديناميكيات الدم، يمكن تجنب فتح التحقق. منطقة الثالثة تشمل كل الحوض، الأمامية تحت المثانة، الخلفية والجانبية عند العظم السكلي والعظم العصفي، يعتبر كسر الحوض السبب الأكثر شيوعًا لتكوين ورم الدم الخلفي للغشاء البريتوني في هذه المنطقة. يمكن أن يأتي الدم من حافة الكسر، تلف الأوعية الفخذية وأعمدتها الفرعية، وتستطيع أن تتوقف بشكل طبيعي. عادة ما لا تحتاج ورم الدم في هذه المنطقة إلى الجراحة أو فتح التحقق، ولكن يجب أن نكون على دراية عالية بأن هناك احتمالًا لتلف المستقيم أو المثانة وما إلى ذلك. يختلف طريقة التحقق الجراحي للورم الخلفي للغشاء البريتوني بناءً على موقع الورم. يمكن استخدام قطع Koeher في المنطقة الأولى، والقطع في الجانب الجانبي للduodenum بعد فتح الغشاء البريتوني الخلفي، وتحرير duodenum وسرطان البنكرياس الأمامي، وتحقق من الجسم الوريدي السفلي والأورطي السفلي وسرطان البنكرياس الأمامي والduodenum. يمكن إدخال الغشاء البريتوني الصغير من خلال قطع رباط الجسم الكبدي، ويمكن عرض البنكرياس والمنفذ الكبدي. يمكن فتح الغشاء البريتوني العلوية أو السفلية للبنكرياس للتحقق من الظهر البنكرياس وأوعية المعدة العلوية والأورطي السفلي. يمكن التحقق في المنطقة الثانية من خلال الجانب الجانبي للمعدة الكبيرة أو الجانب الجانبي للمعدة الصغيرة، والقطع في الغشاء البريتوني الخلفي وتحرير الجانب الجانبي للمعدة الكبيرة أو الجانب الجانبي للمعدة الصغيرة، وتحقق من القولون السفلي أو القولون المتدرج والuréتر وما إلى ذلك. يمكن تحرير منحنى الكبد الكبير للقولون الكبير والduodenum نحو الداخل لتحقق من الكلية اليمنى، والتحقق من الكلية اليسرى عن طريق قطع رباط الكلية والكلى، والسحب نحو الداخل الكلى والقولون المتدرج. إذا كان من الضروري التحقق من المنطقة الثالثة، يجب السيطرة أولاً على الأورطي السفلي والأوعية الفخذية السفلية تحت الكلية، أو يمكن أن يتم غلق الأوعية الفخذية الداخلية أولاً. إذا لم يتم العثور على تلف الأوعية الكبيرة أثناء التحقق الدقيق من الورم الخلفي للغشاء البريتوني، يمكن استخدام قطع من القطن لإملاء الجرح واسعة النطاق وتحقيق الضغط للوقف النزيف، والسماح للدم بالخروج إلى الخارج، ويجب أن يتم بعد استقرار الحالة الطبية للمرضى بعد الجراحة.5～7بعد ذلك، يتم إخراجها تدريجيًا على مراحل. في حالة وجود ورم دموي خارجي للقاع الحوضي مصحوب بإصابة الشرج أو المثانة، يمكن إجراء عملية استكشافية قطعية، يمكن قطع الأنسجة حول الشرج. إذا كانت هناك فجوة في المثانة، يمكن إجراء الترميم وإبقاء قسطرة القسطرة. للجرح في الشرج، يجب تنظيف الجرح المكسور وإجراء الترميم، وغالبًا ما يكون من الضروري إجراء شق للقولون المستقيم أو القولون السيني، ووضع قناة إفرازية في الفراغ السacrociaticus.

　　إصابات الأوعية الكبيرة خلف الأغشية البطنية (الأورطي البطني، الأورطي السفلي، وما إلى ذلك) ناتجة في معظمها عن إصابات ثقبية. معظم المصابين يموتون في الموقع، والذين يتم نقلهم إلى المستشفى، هم في معظمهم في حالة حرجة، ويجب النظر في استخدام مبادئ معالجة الإصابة للتعامل مع الإصابات. في نفس الوقت، يجب السيطرة على الصدمة وإجراء عملية استئصال فوري للبطن لضغط النزيف في المكان أو في مكان قطع الفجوة بين المعدة والشريان الأيسر للكبد، لوقف النزيف مؤقتًا، ويمكن أن تستمر لعدة دقائق، وإصابة الشريان الأورطي السفلي يمكن أن تزيد من الوقت قليلاً10～15min). لتحقيق استكشاف جيد، يجب أن يكون هناك إشعاع جيد. يمكن قطع الجانب الأيمن للقولون من الأغشية المحيطة بالبطن، وأعلى إلى الجانب الأيمن من الأغشية المحيطة بالدвенدي، في الأغشية خلف البطن، وإزالة الجانب الأيمن للقولون والدвенدي والمقدمة العلوية للبنكرياس نحو اليسار، مما يمكن من إبراز وادي الفخذ السفلي والشريان الأورطي. إذا كانت إصابة الشريان الأورطي السفلي في خلف البنكرياس أو أعلاه، يمكن قطع الجانب الأيمن للقولون من الأغشية المحيطة بالبطن، وأعلى إلى رباط الكبد والكلى، في الأغشية المحيطة بالكبد، وإزالة الكبد والبنكرياس والبطن والجزء الأيسر من القولون نحو اليمين، وإذا لزم الأمر، يمكن تحويل الجراحة إلى قطع ثنائي البطن، مما يمكن من الحصول على إشعاع أفضل. بعد تحديد الحالة، يمكن استخدام مشبك Satinsky للضغط على الجانبين من البقعة المكسورة وتقديم العلاج المناسب، مثل الترميم، والالتقاء، أو زراعة الأوعية.

　　في الممارسة، في حالة نزيف الدم من الأوعية داخل البطن أو خلف البطن، فإن قفل الأوعية أو التطريح هو أفضل طريقة لوقف النزيف، ولكن نظرًا لأن ذلك قد يؤثر على تدفق الدم، يجب أن يتم التعامل مع بعض الأوعية بحذر. مثل قفل الشريان الكبد الرئيسي، والشريان الأيسر للبطن، والشريان الأيسر للقولون، والشريان الشرجي، والشريان البطني الديكور، والشريان البطني الديكور، فإن ذلك لن يؤدي إلى انسداد تدفق الدم للعناصر أو الأنسجة المعتادة؛ قفل الشريان الأيمن للكبد أو الشريان الأيسر للكبد، أو الشريان الداخلي للكبد، يوجد خطر90％؛ قفل الشريان السفلي للعصب الوعائي95％؛ قفل الشريان السفلي للعصب الوعائي أو قفل الشريان الرئيسي للفخذ50％؛ قفل الشريان السفلي للعصب الوعائي

　　(4معالجة إصابات الفك والرقبة وإصابات العمود الفقري والفخذين والهيكل العظمي: أولاً، معالجة إصابات الكبد المفتوحة والتصدع، إجراء عملية استكشافية في البطن، وتغطية وتثبيت مكان الإصابة ببساطة. بعد معالجة إصابات البطن بشكل مناسب، يتم معالجة الحالة بناءً على الحالة الطبية من قبل أطباء متخصصين في التخصصات ذات الصلة. ولكن في حالة الحاجة إلى معالجة الطوارئ، بما في ذلك الحفاظ على انسيابية المسالك الهوائية، يجب أن يتم إنقاذها أولاً، مثل تثبيت القصبة الهوائية، والجراحة التدخلية في القصبة الهوائية، وما إلى ذلك.

　　در آسیب‌های باز با خونریزی زیاد، می‌توان ابتدا عمل شستشوی زخم انجام داد، خونریزی را کنترل کرد یا زخم را ببندید و یا از بند بند خونریزی موقت استفاده کرد. در صورت اضطرار، اگر مانع از انجام عمل جراحی شکم نشود، می‌توان همزمان با عمل جراحی شکم اقدام کرد. در صورت وجود مشکلاتی مانند دیسکالژی یا شکستگی استخوان‌های ستون فقرات ناپایدار، باید از ایجاد آسیب مجدد یا آسیب‌های جانبی جلوگیری کرد. در مواردی که نیاز به بررسی و کاهش فشار در کانال نخاعی و عمل ثابت‌سازی است، به طور کلی باید منتظر درمان شکستگی کبد توسط پزشک متخصص باشد. در بیماران دیسکالژی، علائم شکمی ممکن است پنهان یا غیرممکن باشند و در ارزیابی باید توجه شود.

　　(5)برای درمان زخم‌های ناشی از آسیب‌های همزمان با زخم‌های سینه و شکم، اولین وظیفه انجام عمل جراحی اضطراری است، بررسی شکم و درمان آسیب کبد. تنها پس از درمان مناسب آسیب کبد و ثبات شرایط بیمار، می‌توان به درمان زخم‌های سینه و شکم پرداخت. اما اگر آسیب باز باشد و همراه با خونریزی فعال زخم باشد، می‌توان به صورت مناسب زخم را بررسی کرد و خونریزی را کنترل کرد یا با عمل جراحی شکم همزمان انجام داد. معمولاً از طریق زخم آسیب‌های پیشین جراحی شکم انجام نمی‌شود و باید یک برش دیگر (برش وسط شکم) انجام شود که می‌تواند به کاهش آلودگی شکم و راحتی بررسی شکم کمک کند. در صورت وجود آسیب‌های پوستی، ضربه‌های خفیف، کبودی یا خونریزی، درمان آن‌ها مشابه سایر آسیب‌های نرم‌تنش بدن است. به عنوان درمان فیزیکی (در مراحل اولیه استفاده از یخ،24～48بعد از

　　شکستگی استخوان‌های دنده می‌توان با چسب کاغذی یا بند ناف تنفسی خارجی ثابت کرد، تنفس غیرعادی را کاهش داد و تشویق به تولید خلط و گشاد کردن ریه‌ها شد، از برون‌زدگی ریه و پنومونی جلوگیری کرد.

　　در زخم‌های آسیب‌های باز، باید عمل شستشوی زخم انجام شود، زخم‌ها را در یک مرحله یا با تأخیر بخیه بزنید و در صورت نیاز، لوله‌های هدایتگر را قرار دهید. در صورت آسیب به مدت کمتر از12در صورت وجود عفونت یا آلودگی کم، می‌توانید زخم‌ها را در یک مرحله بخیه بزنید. در آسیب‌های سوراخ‌دار، به ویژه در آسیب‌های اسلحه، آلودگی بسیار جدی است و به راحتی عفونت و تشکیل کانال‌های چرکی رخ می‌دهد و معمولاً پوست زخم دچار نقص می‌شود و نمی‌توان آن را به طور مستقیم بخیه زد، می‌توان از پوسته یا شبکه‌های Marlex برای پوشش زخم استفاده کرد. اگر نقص زیاد باشد، می‌توان از روده یا شبکه‌های Marlex برای ترمیم استفاده کرد و پس از رشد غده‌های گوشتی، پوست را دوباره کاشت.3～12ماه بعد عمل ترمیم انجام شود.

　　دوماً، پیش‌بینی‌ها

　　بر اساس آمار، میزان مرگ و میر از شکستگی کبد، در آسیب‌های باز

　　برای شکستگی‌های کبدی ساده، تنها با کمک به موقع، آماده‌سازی قبل از عمل کامل، انتخاب درست عمل، عملیات دقیق، می‌توان میزان مرگ و میر را به حداقل رساند.