十二指肠内瘘

　　一、发病原因

　　十二指肠内瘘形成的原因较多，如先天发育缺陷、医源性损伤、创伤、疾病等。在疾病中，可由十二指肠病变所引致，如十二指肠憩室炎，亦可能是十二指肠毗邻器官的病变所造成，如慢性结肠炎、胆结石等。一组资料报道，引起十二指肠内瘘最常见的病因是医源性损伤，其次是结石、开放性和闭合性损伤。肿瘤、结核、溃疡病、Crohn病及放射性肠炎等病理因素低于10％.

　　1、врожденные факторы:Травматические fistulas двенадцатиперстной кишки встречаются очень редко, известны только несколько случаев. Xu Minhua и др. сообщают1Пример: врожденный fistulas желчного пузыря с двенадцатиперстной кишкой, во время операции обнаружено, что между двенадцатиперстной кишкой и желчным пузырем существует аномальный канал, переходное место эпителия гладкое, без рубцов.

　　2、медикаментозные повреждения:Ишемические fistulas двенадцатиперстной кишки, вызванные медикаментозными повреждениями, обычно локализуются между двенадцатиперстной кишкой и общим желчным протоком, часто возникают при использовании жестких зондов для исследования нижнего конца общего желчного протока, так как анатомически нижний конец общего желчного протока узкий, и при исследовании чрезмерное усилие может пробить стенку общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки, образуя fistulas вокруг乳头 общего желчного протока. Xue Zhaoyang и др. сообщают8Пример: после операции на желчных протоках возникает fistulas между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой, все причины связаны с воспалительным сужением общего желчного протока и затрудненным введением желчных зондов, что приводит к сильному давлению и прободению общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки. Это указывает на то, что при исследовании общего желчного протока при воспалительном сужении общего желчного протока следует быть осторожными при использовании зондов, избегать силы давления, чтобы уменьшить ишемическое повреждение. Более того, при дренировании T-образного导管, если он установлен слишком низко или используется слишком долго, он может сжимать стенку двенадцатиперстной кишки, вызывая ишемию, некроз и перфорацию, что приводит к fistulas между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой, что также относится к ишемическому повреждению.2Пример: после операции на желчных протоках T-образный导管 оказывает давление на перфорацию двенадцатиперстной кишки, и место перфорации двенадцатиперстной кишки и места дренирования T-образного导管 образует fistulas двенадцатиперстной кишки. Это указывает на то, что при дренировании T-образного导管 не следует устанавливать его слишком низко, или между T-образным导管ом и двенадцатиперстной кишкой следует поместить小块 брюшной网膜 и надежно зафиксировать, чтобы предотвратить давление на двенадцатиперстную кишку и вызвать вторичное повреждение.

　　3、каменные fistulas двенадцатиперстной кишки:Часто возникает между двенадцатиперстной кишкой и желчными протоками, в большинстве случаев является результатом прободения камнями.9Более 0% гастродуоденальных fistulas желчного пузыря, общих желчных протоков и желчного пузыря с толстой кишкой arise из хронического калькулезного холецистита и желчнокаменной болезни. Внутренние fistulas в основном локализуются в области слияния желчного, поджелудочной и двенадцатиперстной кишки, и имеют больше отношения к заболеваниям желчных протоков и поджелудочной железы. Повторные эпизоды холецистита и желчнокаменной болезни приводят к спаечному процессу между желчным пузырем или желчным протоком и окружающими органами, что является основой для последующего образования fistulas. На основе спаек, камни в желчном пузыре сжимают стенку желчного пузыря, вызывая ишемию, некроз и перфорацию стенки желчного пузыря, и образование fistulas с другим органом. Шейка желчного пузыря - это одно из самых частых мест образования fistulas, что связано с тонкостью желчных протоков, сильным сжатием желчного пузыря под воздействием воспаления или камней, и большой нагрузкой на шею. При повторных эпизодах холецистита наиболее часто страдают двенадцатиперстная кишка, толстая кишка и желудок. При спаечном процессе между желчными протоками и двенадцатиперстной кишкой под воздействием воспаления, камни могут сжимать двенадцатиперстную кишку, вызывая некроз стенки кишки, перфорацию и самостоятельное减压ное дренирование, в результате чего камни выводятся в двенадцатиперстную кишку, образуя fistulas желчного пузыря с двенадцатиперстной кишкой, общих желчных протоков с двенадцатиперстной кишкой и желчного пузыря с толстой кишкой. Этот вид fistulas, образующийся в результате застрявших камней, обструкции и инфекции, вызывая самостоятельное减压穿孔 двенадцатиперстной кишки, часто является специфическим процессом самоочищения организма или рассматривается как осложнение желчнокаменной болезни, иногда вызывая обструкцию кишечника камнями.

　　4, язвы двенадцатиперстной кишки:Хронические проникающие язвы двенадцатиперстной кишки часто образуются из-за перфорации邻近 органов хроническим воспалением, например, если язва расположена на передней или боковой стенке двенадцатиперстной кишки, она может проникнуть в желчный пузырь, образуя瘘 желчного пузыря-двенадцатиперстной кишки. Если язва расположена на задней стенке двенадцатиперстной кишки, она может проникнуть в общую желчные протоки, вызывая瘘 общих желчных протоков-двенадцатиперстной кишки, двенадцатиперстная кишка также может проникать向下 в толстую кишку, вызывая瘘 двенадцатиперстной кишки-кишечника или瘘 желчного пузыря-двенадцатиперстной кишки-кишечника. Также есть сообщения о проникающих язвах旁ипилорической области, которые могут образовывать гастродуоденальный瘘, а артериальная аневризма в области ворот печени, тесно связанная с нижним отделом двенадцатиперстной кишки, может разорваться внутрь двенадцатиперстной кишки, вызывая массивное кровотечение, что также является специфическим видом瘘а двенадцатиперстной кишки. Из-за раннего治疗效果 от противорвотных препаратов瘘ы двенадцатиперстной кишки, вызываемые язвами двенадцатиперстной кишки, в настоящее время в клинической практике встречаются очень редко.

　　5, злокачественные новообразования:злокачественные новообразования вызывающие瘘ы двенадцатиперстной кишки также называются злокачественными瘘ами двенадцатиперстной кишки, и主要由十二指肠 рак инфильтрирует правый изгиб кишечника или поперечный кишечник, или опухоль правого изгиба кишечника инфильтрирует двенадцатиперстную кишку.3,4浸润穿孔, собранные Hersheson37примеры двенадцатиперстной кишки-кишечные瘘ы, в том числе19примеры возникают из-за колоректального рака. В последние годы в Китае сообщалось, что瘘ы двенадцатиперстной кишки-кишечника являются редким осложнением колоректального рака. Кроме того, лимфома двенадцатиперстной кишки или кишечника, или опухоль желчного пузыря могут вызывать瘘ы двенадцатиперстной кишки. С увеличением частоты злокачественных новообразований сообщается о растущем количестве случаев瘘ов двенадцатиперстной кишки, вызываемых злокачественными новообразованиями.

　　6Инфекционные заболевания:Из-за инфильтрации и перфорации邻近 органов хроническим воспалением могут образоваться瘘ы. Инфекционные заболевания, включая дивертикулит двенадцатиперстной кишки, болезнь Крона, язвенный колит, лучевой энтерит и специфические инфекции кишечника, такие как туберкулез брюшной полости, могут вызывать瘘ы двенадцатиперстной кишки-кишечника или瘘ы желчного пузыря-двенадцатиперстной кишки-кишечника.

　　Вторая часть: патогенез

　　Патологические изменения при конгенитальных瘘ах двенадцатиперстной кишки: основание аномального канала - слизистая желчного пузыря, шейка - железы двенадцатиперстной кишки,上方 0.5см можно увидеть переход между жировыми клетками желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки, что подтверждает先天性 аномалию. Ван Юан иTan Вейлин (1988) were reported2Конгенитальные瘘ы十二直肠-кишечника, подтвержденные операцией,都属于成年女性。Ломы瘘ы возникают между третьим отделом двенадцатиперстной кишки и поперечным кишечником. В свете эмбриологического исследования пищеварительной системы, двенадцатиперстная кишка1/3с передним поперечным кишечником2/3Одна из них произошла от эволюции среднего кишечника. Таким образом, с точки зрения эмбриогенеза, если средний кишечник аномально развивается в процессе эмбрионального развития, то образование таких瘘 может быть вполне возможно.

　　1Инфекция является наиболее частым осложнением, у пациентов с тяжелыми случаями может развиться сепсис. Сепсис - это острое системное воспалительное заболевание, вызванное проникновением патогенных или условно-патогенных микроорганизмов в кровоток, их ростом и размножением в крови, что приводит к выработке毒素. Сепсис, сопровождающийся множественными абсцессами и длительным病程ом, называется септицемией.

　　2Сочетание водно-электролитных нарушений.

　　3Кровотечение и анемия также являются частыми осложнениями.

　　После возникновения瘘ы двенадцатиперстной кишки наличие симптомов у пациента зависит от различных полых органов, с которыми сообщается двенадцатиперстная кишка, разные органы, с которыми сообщается двенадцатиперстная кишка, приводят к различным последствиям для организма, и симптомы, возникающие в результате, могут значительно варьироваться в зависимости от поврежденного органа, так как瘘ы желчных путей двенадцатиперстной кишки в основном связаны с инфекцией желчных путей, поэтому клинические симптомы в основном связаны с повреждением печени; а瘘ы двенадцатиперстной кишки и толстой кишки проявляются поносом, рвотой, анорексией и другими симптомами желудочно-кишечного тракта.

　　1двенадцатиперстной кишки и желудка

　　Формирование瘘ы желудка и двенадцатиперстной кишки может произойти между желудком и сфинктером двенадцатиперстной кишки, поперечным и поднимающимся отделами, почти всегда из-за вторичного инфицирования доброкачественной язвы желудка, спаек, а затем перфорации и разрушения сфинктера двенадцатиперстной кишки, или из-за локального абсцесса после перфорации желудка, а затем разрушения поперечного или поднимающегося отдела двенадцатиперстной кишки.

　　Формирование瘘ы желудка и двенадцатиперстной кишки не сильно干扰 функции организма, обычно нет выраженных симптомов,绝大部分 пациентов страдают от длительных и серьезных симптомов язвенной болезни, которые скрывают клинические проявления瘘а; у少数 пациентов иногда наблюдается непроходимость желудочного выводного отдела.

　　2двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря

　　симптомы напоминают гастрит, такие как отрыжка, тошнота и рвота, потеря аппетита к жирам, диспепсия, иногда наблюдаются озноб и высокая температура, боли в животе,黄疸, напоминающая холангит, проявления желчно-каменной болезни, иногда проявляется как непроходимость двенадцатиперстной кишки, также может возникнуть непроходимость в узкой части тонкой кишки или на уровне илеоцекального клапана, что проявляется симптомами острой механической непроходимости кишечника, если это вызвано раком, то обычно это поздние стадии, симптомы более тяжелые и быстро развивается кахексия.

　　3двенадцатиперстной кишки и общим желчным протоком

　　обычно проявляются симптомами язвенной болезни, у少数 пациентов может развиться острый гнойный холангит и поступление в стационар в экстренном порядке.

　　4двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы

　　перед возникновением瘘ы двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы часто наблюдаются симптомы абсцесса поджелудочной железы или кисты поджелудочной железы, поэтому может быть уточнена история болезни с наличием опухоли в верхнем отделе живота,其次, у большинства пациентов наблюдаются серьезные симптомы кровотечения из желудочно-кишечного тракта, диагностика до операции может быть затруднена, Bern и Edmondson считают, что瘘ы желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы имеют3имеет связанные клинические проявления, такие как образование опухоли в брюшной полости после панкреатита и внезапное появление严重的 кровотечения из желудочно-кишечного тракта, следует быть внимательным к развитию внутреннего瘘а; время исчезновения опухоли в брюшной полости часто совпадает с моментом формирования瘘а, этот опыт можно использовать для диагностики.

　　5двенадцатиперстной кишки и толстой кишки

　　Легочные瘘ы в двенадцатиперстной кишке и толстой кишке часто сопровождаются болями в верхнем отделе живота, потерей веса, слабостью, увеличением аппетита, стулом с непереваренной пищей или сильной диареей, у некоторых пациентов наблюдаются рвота, в рвотных массах можно闻ь запах кала, сочетание анамнеза и данных клинического осмотра имеет диагностическое значение, время возникновения внутреннего瘘а, по статистике, варьируется от1недели до32недели, большинство (7свыше) пациентов, по крайней мере, fistula возникла3месяцев до确诊并手术，fistula существовала дольше, симптомы были более внезапными, последствия были более серьезными.

　　Симптомы врожденного fistula двенадцатиперстной кишки и толстой кишки наиболее выражены поносом, который часто появляется с рождения, в анамнезе не обнаруживается перитонит, опухоль и данные о хирургических операциях живота, так как врожденный fistula с нижней стороны开口 двенадцатиперстной кишки较低, и дистальный конец fistula не существует обструкции, поэтому очень редко возникает рвота и вздутие живота, если нет осложнений, то не возникает боли в животе, необходимо отличать от не врожденного доброкачественного fistula двенадцатиперстной кишки и толстой кишки.

　　Если fistula двенадцатиперстной кишки и толстой кишки вызывается инфильтрацией и прободением злокачественной опухоли, кроме основных симптомов, указанных выше,病情较重，恶化较快， часто одновременно имеют соответствующие симптомы злокачественной опухоли.

　　6, свищ двенадцатиперстной кишки и почки (мочеточника)

　　В клинической практике можно сначала обнаружить окружающий почку абсцесс, то есть боль в пояснице с той стороны, местный отек, боль распространяется на бедро или яички, положительный симптом стимуляции мышцы поясницы, затем моча может содержать пузырьки, или моча мутная, или содержать остатки пищи, а также учащенное мочеиспускание, императивное мочеиспускание, цистит и другие симптомы раздражения мочевого пузыря.

　　Если внезапно возникает водянистый понос, гнойный понос одновременно с исчезновением肿块 в поясничной области, это часто указывает на возникновение fistula, в этот момент уменьшается боль в пояснице, также часто встречаются обезвоживание и гематурия, кроме того, есть более выраженные симптомы желудочно-кишечного тракта, такие как тошнота, рвота и анорексия, почечные камни выводятся через прямую кишку очень редко, те, кто не получил своевременного лечения,呈慢性 болезнь, слабость и анемия, иногда может вызывать明显的 сепсис, больные всегда имеют симптомы инфекции мочевых путей, некоторые больные имеют гиперхлоремическую ацидоз.

　　Нин Тяньшу и др. сообщали1летнего пациента с врожденным мочеточником и двенадцатиперстной кишкой fistula и сопутствующим глистным заболеванием мочевых путей, больной с4летнего пациента с врожденным мочеточником и двенадцатиперстной кишкой fistula, больной с18летнего пациента就诊，估计从尿道排出蛔虫达到400 cases, этот случай был подтвержден операцией и излечен, отдел урологии первой больницы Университета Хуахэ (1977) were reported1cases5летнего пациента с правосторонним мочеточником и двенадцатиперстной кишкой fistula, также есть история排出 глистов, из-за排出 глистов, сначала думают о низко positioned intestinal fistula of the bladder, легко может привести к неправильной диагностике, этот случай операции обнаружили не только правый верхний мочеточник и двенадцатиперстной кишки между fistula, и нижний полюс правой почки1cm находится перекрестный瘘管, который соединяется с нижним отделом двенадцатиперстной кишки, что является особенным, поэтому при анализе урологических глистных заболеваний не следует ограничиваться только диагностикой низко positioned intestinal fistula of the bladder.

　　Профилактика важнее лечения,鉴于十二指肠瘘的治疗十分困难，如何预防其发生就显得尤为重要。Как для плановых операций, так и для术前手术 планирования, хорошей подготовки к операции и тщательного выполнения операций не следует пренебрегать. В частности, при выполнении B-При выполнении резекции желудка II типа следует特别注意, не перебарывать удаление язвенного рубца головки двенадцатиперстной кишки, в случае такой ситуации лучше всего использовать метод оставления язвы для обеспечения безопасности. Конечный отрезок двенадцатиперстной кишки не следует слишком сильно удлинять, чтобы не повлиять на заживление. Обратите внимание на технику зашивания, нити не должны быть слишком густыми. Расстояние между стежками и крайними швами должно быть3мм наиболее подходящим. Нить не должна быть слишком тугой, чтобы край был близок к другому краю, слишком тугая нить может разрезать ткань, вызывая утечку и некроз. Если не удается удовлетворительно закрыть край двенадцатиперстной кишки, временная установка катетера для减压 дренажа является безопасной мерой. Если это радикальная операция по удалению рака желудка, вокруг места двенадцатиперстной кишки и края следует放置 мягкий резиновый шланг или сигаретный дренаж, чтобы предотвратить скопление лимфатической или сукровичной жидкости, инфицирование и влияние на заживление. Но应注意, чтобы дренажная трубка не ставилась на место缝合 края, чтобы избежать давления и раздражения раны, что может повлиять на заживление. Если планируется проведение B-Ⅱ-й тип резекции желудка, следует как можно больше использовать операцию анастомоза между дистальным концом желудка и большой кривизной тощей кишки, чтобы уменьшить осложнения разрыва дистального конца двенадцатиперстной кишки, вызываемые обструкцией тощей кишки.

　　Выберите выполнение анализа крови, мочи, кала, стандартных, биохимических и электролитных исследований.

　　X-лучевое исследование

　　Включает рентгеноскопию живота, рентгенограмму живота и рентгенологическое исследование бариевой взвеси в желудочно-кишечном тракте.

　　1Рентгеноскопия живота и рентгенограмма живота:Иногда можно увидеть скопление газа в желчном пузыре, это косвенное доказательство для диагностики фистулы двенадцатиперстной кишки, но его необходимо дифференцировать с гнойным холециститом, вызываемым гноеродными бактериями, при фистуле двенадцатиперстной кишки и почечной лоханки (мочеточника) рентгенограмма живота показывает тень газа в области почки и не пропускающие рентгеновские лучи камни (занимают25% до50%.

　　2Рентгенологическое исследование бариевой взвеси в желудочно-кишечном тракте:Рентгенологическое исследование бариевой взвеси в желудочно-кишечном тракте может предоставить прямые доказательства наличия внутреннего свища, можно показать размер фистулы двенадцатиперстной кишки, направление движения, наличие ответвлений и множественных фистул.

　　(1）Рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта: видимые изображения включают:

　　A、фистула желудка и двенадцатиперстной кишки, аномалия канала pylorus желудка и瘘оканал, параллельный ему.

　　B、фистула двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря, желчный пузырь или желчные пути содержат бариевую взвесь и (или) воздух, отверстие фистулы имеет слизистые признаки, и в первую очередь это имеет диагностическое значение, кроме того, отсутствие контрастирования желчного пузыря при создании фистулы также является одним из косвенных доказательств.

　　C、фистула двенадцатиперстной кишки и толстой кишки, толстая кишка заполнена барием.

　　D、фистула двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, бариевая взвесь поступает в зону поджелудочной железы.

　　(2）Рентгенологическое исследование нижней части толстой кишки с барием: можно обнаружить, что бариевая взвесь напрямую поступает в двенадцатиперстную кишку или желчные пути, точность правильной диагностики фистулы двенадцатиперстной кишки и толстой кишки может достигать9Более 0%, выполняется двойное рентгенологическое исследование толстой кишки с барием и воздухом, можно ясно показать положение фистулы, сочетая с наблюдением за показанными слизистыми складками, это помогает дифференцировать фистулу двенадцатиперстной кишки и толстой кишки, фистулу тонкой кишки и толстой кишки, фистулу толстой кишки и поджелудочной железы и фистулу толстой кишки и почечной лоханки.

　　3Внутривенная пиелография:Пациенты с фистулой двенадцатиперстной кишки и почечной лоханки (мочеточника) при проведении этого исследования, так как функция пораженного почки разрушена, часто не может быть показано положение фистулы, но изменения в пораженной почке могут предоставить线索 для диагностики фистулы; и лечение также требует использования контрастирования для понимания функции здоровой почки, поэтому仍有造影的意义。

　　Ультразвуковое исследование, КТ, МРТ

　　Может быть показано из различных точек зрения и различных участков для отображения желчных протоков внутри и снаружи печени, местоположения, диапазона и морфологических изменений желчных протоков, а также для диагностики фистулы двенадцатиперстной кишки можно предоставить только косвенные диагностические данные, такие как скопление газа в желчных путях, инфильтрация двенадцатиперстной кишки толстой кишкой и т.д.

　　Третий раздел: ERCP проверка

　　Гастроскопия может напрямую наблюдать fistula двенадцатиперстной кишки, и вводить контрастное вещество, чтобы показать полный вид канала, размера и т.д., уровень диагностики可以达到100%, это наиболее надежный метод диагностики fistula двенадцатиперстной кишки.

　　Четвертый раздел: гастроскопия

　　1Проверка колоноскопии:Можно обнаружить openings аномальных каналов пищеварительного тракта и провести дифференциальную диагностику. После того как дуоденоскопия проникает в двенадцатиперстную кишку, можно увидеть, что слизистая оболочка呈 кольцевидные складки, мягкая и гладкая, соски расположены на продольных буграх内侧 двенадцатиперстной кишки. Обычно fistula находится над开口ом соска, форма часто不规则, форма звезды. Нет нормальной формы соска и характеристик开口ов. Когда fistula покрыта слизистой оболочкой, ее трудно обнаружить. Однако, если катетер вставлен в开口 соска,导管 может изгибаться до кишки. Изменение места введения катетера в fistula над соском позволяет визуализировать аномальный канал и确诊. В этот момент можно наблюдать, как желчь или другие жидкости изливаются, при гастроскопии fistula двенадцатиперстной кишки应注意 с鉴别ной диагностикой дивертикула двенадцатиперстной кишки. Дивертикул также может иметь洞口附近 двенадцатиперстной кишки, но края более гладкие, отверстия часто округлые, в洞е часто есть остатки пищи. После удаления остатков пищи можно увидеть дно дивертикула. Вставка катетера в洞 позволяет катетеру изгибаться до кишки. Введение контрастного вещества позволяет ему полностью изливаться. В то же время в кишечнике можно увидеть контрастное вещество, но не аномальный канал. Одно исследование показывает47Пример fistula общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки, одновременно с дивертикулом двенадцатиперстной кишки5Пример, есть1Пример: у пациента оба соска и fistula находятся в полости большого дивертикула, после гастроскопии сразу же проведено исследование с барием,证实 наличие большого дивертикула на внутренней стороне двенадцатиперстной кишки. Фиброколоноскопия может точно определить положение fistula двенадцатиперстной кишки и толстой кишки, и можно наблюдать размер fistula, биопсия тканей для определения природы первичного очага, что служит основанием для выбора метода операции.

　　2Проверка лапароскопии:Может также использоваться в диагностике и лечении fistул двенадцатиперстной кишки и имеет широкие перспективы применения.

　　3Проверка цистоскопии:Если подозревается fistула двенадцатиперстной кишки и почечной лоханки (мочеточника), этот тест, кроме обнаружения признаков цистита, также может показать, что на стороне поражения в месте开口 мочеточника排出 пузырьки или гнойные частицы; или после введения контрастного вещества через катетер в мочеточник с стороны поражения и рентгенографии, можно обнаружить контрастное вещество в двенадцатиперстной кишке. В настоящее время диагностика основывается на ретроградной пиелографии, около2/3Пациенты с положительным результатом.

　　Пятый раздел: тест костного угля

　　Принимать перорально угольную пудру для костей15～4Через 0 минут из мочи排出 черные угольные частицы, этот тест может только подтвердить наличие fistулы между пищеварительным трактом и мочевыводящей системой, но не определить местоположение fistулы.

　　Многие продукты могут нанести неожиданный вред нашему кишечнику, поэтому в повседневном питании следует быть особенно внимательными, чтобы избежать негативного влияния на здоровье, вызванного дисбалансом.

　　К этим продуктам относятся:

　　1Мясо:У этих продуктов нет достаточного количества клетчатки. Если мясо не тщательно пережевывается, оно трудно переваривается, что приводит к размножению бактерий в кишечнике. Статистика показывает, что в странах с высоким потреблением мяса, частота возникновения рака толстой кишки неуклонно растет.

　　2Сатурарные жиры:Сатурарные жиры представляют собой жиры животных и искусственные сливки. Сгущение сатурарных жиров изменяет микрофлору кишечника, увеличивая количество бактерий, которые способствуют превращению желчных кислот в канцерогенные вещества.

　　3Глютен:Глютен образует вид клейкой сметанной массы, которая附着ается на внутренней стенке кишечника. Это延缓ает прохождение пищи, легко вызывает гниение в кишечнике и затрудняет всасывание витаминов группы B.

　　4Сахар:Благоприятствует быстрому размножению бактерий в кишечнике, особенно кишечной палочки, которая легко образует оксалат, являющийся причиной ревматизма.

　　5Чистый пшеничный мука:Легко делает кал твердым, особенно когда в структуре пищи отсутствуют фрукты и овощи, ситуация потребителя становится еще хуже.

　　Лечение фистул двенадцатиперстной кишки делится на хирургическое и нехирургическое, и как выбрать между ними, существует значительный спор.

　　Первое: нехирургическое лечение:Учитывая, что некоторые фистулы двенадцатиперстной кишки могут излечиваться самостоятельно, а некоторые могут длительное время существовать без симптомов, в настоящее время большинство ученых считают, что хирургическое лечение следует проводить только при наличии клинических симптомов фистул двенадцатиперстной кишки, что является рациональным. Одни данные показывают13Год операции по желчным путям186Примеры, после операции8Примеры фистул общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки (4.7%), после лечения противовоспалительными и питательными поддерживающими мерами,6Примеры излечения внутренних фистул (75%), только2Примеры, не улучшающиеся после нехирургического лечения, были успешно вылечены после перехода на хирургическое лечение.

　　Неврологическое лечение включает коррекцию водно-электролитного дисбаланса, выбор эффективных и достаточных антибиотиков для контроля инфекции, активную венозную питательную поддержку, при необходимости можно добавить гормоны роста. Тщательное наблюдение за жизненными признаками и состоянием живота, если клинические проявления не улучшаются, следует перейти к хирургическому лечению.

　　Второе: хирургическое лечение:Под активным мониторингом инфузий (создание двух инфузионных каналов), переливания крови, антибактериальной терапии и других мер по борьбе с шоком и мониторингу施行剖腹探查术。

　　1Двенадцатиперстная кишка желудок фистула:В зависимости от места и размера язвы желудка выполняется резекция части желудка и тщательное закрытие фистулы двенадцатиперстной кишки, результаты лечения đều удовлетворительны. Если фистула находится в поперечном и подъемном отделах, часто наблюдается сильное воспалительное спаечное образование, при операции необходимо особенно осторожно анатомически исследовать и显露ать фистулу, чтобы избежать повреждения артерии брыжейки тонкой кишки или нижней полой вены. Webster (1976Рекомендуется сначала освободить и контролировать артерию и вену брыжейки тонкой кишки перед анатомическим исследованием и显露анием фистулы двенадцатиперстной кишки, чтобы избежать случайной травмы сосудов во время операции и уменьшить напряжение при ремонте фистулы двенадцатиперстной кишки.

　　2Двенадцатиперстная кишка желчный пузырь фистула:При анатомическом исследовании следует учитывать положение фистулы двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря, которая может быть короткой и крупной прямой внутренней фистулой или длинной и узкой косвенной фистулой. Из-за большого количества спаек анатомические взаимоотношения трудно различить, поэтому сначала следует разрезать желчный пузырь, определить положение и направление фистулы, тщательно освободить фистулу, чтобы не повредить двенадцатиперстную кишку и другие органы. После завершения анатомического исследования удалить рубцовую ткань по краям фистулы двенадцатиперстной кишки и затем横но сшить стенку двенадцатиперстной кишки. Если есть опасения, что шов может быть ненадежным, можно использовать серозу тощей кишки или мышечные пластины для покрытия. Затем осмотреть общую желчную проток, установить Т-образный дренаж, и в конце удалить желчный пузырь. При больших фистулах или сильном воспалительном отеке следует выполнить соответствующую операцию по созданию фистулы двенадцатиперстной кишки или желудка для декомпрессии и дренажа двенадцатиперстной кишки, чтобы ускорить заживление фистулы после ремонта, и в конце операции необходимо установить腹腔ный дренаж.

　　3Простые свищи двенадцатиперстной кишки и общей желчной протоки, вызванные осложнениями язвы двенадцатиперстной кишки, могут быть излечены консервативным лечением. В случаях, где часто возникает холангит или стойкая язва двенадцатиперстной кишки, необходимо провести хирургическое вмешательство, иначе свищ не заживет сам собой. Хорошим методом операции является切断 вегетативной нервной системы, резекция желудка и анастомоз желудка с тощей кишкой. Закрытие конца двенадцатиперстной кишки можно провести по методу Bancroft. Двенадцатиперстная кишка и общая желчная протока не требуют дополнительного вмешательства, после изменения пути оттока желудочного содержимого свищ может сам зарасти. Если есть камни в желчных путях, гной в общем желчном протоке, не рекомендуется использовать aforementioned методы операции. Сначала необходимо осмотреть общий желчный проток, камни в желчных путях, гной, остатки пищи и т.д. должны быть удалены, разряжены, установлены дренажные трубки T-образного типа; или после того, как двенадцатиперстная кишка и общий желчный проток будут разделены,瘘ы двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока должны быть отдельно зашиты, установлены дренажные трубки T-образного типа, а также выполнено дренирование двенадцатиперстной кишки для снижения давления. Удаление желчного пузыря, затем установка дренажа в брюшной полости.

　　4Двенадцатиперстная кишка и общая желчная протока:Ключевым моментом является своевременное и правильное дренирование панкреатического абсцесса или кисты, своевременное解除 обструкцию дистального отдела двенадцатиперстной кишки и поддержание питания, в результате чего свищи двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы могут зажить самыми. Из-за эрозии поджелудочной железы и сосудов кишки может возникнуть серьезное кровотечение из пищеварительного тракта. Если консервативное лечение неэффективно, необходимо своевременно провести операцию, рассечь стенку двенадцатиперстной кишки и завязать кровоточащие точки неабсорбирующей нитью.

　　5Двенадцатиперстная кишка и толстая кишка:Starzl et al. сообщали1Примерно, свищ двенадцатиперстной и толстой кишки, образовавшийся в результате перфорации язвы и formation поддиафрагмального абсцесса, после дренирования поддиафрагмального абсцесса свищ заживает сам собой. В случаях, когда свищ вызван туберкулезом, также сообщалось о выздоровлении после применения антивоспалительных средств, но в большинстве случаев свищей двенадцатиперстной и толстой кишки (включая врожденные) необходимо провести хирургическое вмешательство. В связи с тем, что вмешательство затрагивает толстую кишку, перед операцией необходимо обеспечить достаточную подготовку кишечника и улучшение общего состояния пациента.

　　Доброкачественные могут быть удалены с простым иссечением свища, проведением修补ации двенадцатиперстной и толстой кишки, а также ушиванием свищевого отверстия. Если вокруг свища есть значительные рубцы или сильное спаечное образование кишечника, необходимо провести резекцию окружающих свищ кишки и анастомоз кишки. После удаления свища, расположенного в третьем отделе двенадцатиперстной кишки, иногда возникает значительный дефект стенки двенадцатиперстной кишки, при ремонте следует учитывать расслабление韧带 Треца и附着ение правых висцеральных сосудов за брюшиной, чтобы обеспечить отсутствие напряжения в месте ремонта. При необходимости можно использовать серозную или мышечно-серозную оболочку из проксимального отдела тощей кишки для покрытия дефекта стенки двенадцатиперстной кишки. Если свищ вызван язвой двенадцатиперстной кишки, при условии, что состояние пациента позволяет, рекомендуется провести одновременную резекцию желудка. В случае врожденного свища существует вероятность множественных свищей, поэтому при операции необходимо тщательно и осторожно осмотреть, чтобы избежать пропусков.

　　У пациентов с злокачественными свищами, возникшими из-за инфильтрации рака толстой кишки в двенадцатиперстную кишку, в зависимости от конкретной ситуации следует выбирать радикальную операцию или паллиативную операцию.

　　(1) Радикальная операция: Callagher предложил использовать расширенную резекцию правого нижнего отдела толстой кишки для лечения двенадцатиперстной кишки и结肠ной фистулы, возникшей из злокачественной опухоли в правом изгибе толстой кишки. Расширенная резекция правого нижнего отдела толстой кишки означает стандартную резекцию правого нижнего отдела толстой кишки с частичной резекцией поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, а затем重建 кишечника. Это означает выполнение общего желчного протока (или желчного пузыря)-Анастомоз тощей кишки, поджелудочная железа-Анастомоз тощей кишки (все анастомозы должны быть выполнены с использованием резиновых или пластиковых труб для дренажа), желудок-Анастомоз тощей кишки, илеум-анастомоз поперечного结肠.

　　(2) Паллиативная операция: для пациентов, у которых операция по удалению не возможна, можно выполнить паллиативную операцию. Это означает, что отдельно разрезают антральный отдел желудка, поперечное结肠 и дистальный илеум, затем отдельно закрывают дистальные отделы желудка и илеума, а затем-Анастомоз тощей кишки, илеум-Анастомоз поперечного结肠 и дистального конца тощей кишки с проксимальным поперечным结肠ом. В зависимости от типа операции (根治ной или паллиативной), в операционном поле необходимо установить腹腔引流.

　　6, свищ двенадцатиперстной кишки и почки (мочеточника)

　　(1) Дренаж абсцесса: для пациентов с окружающими почку или послеоперационными абсцессами за брюшиной необходимо своевременно выполнять дренаж.

　　(2) Исключение обструкции мочевых путей: если у больного почка или мочеточник имеет обструкцию, необходимо попытаться создать дренаж, можно выбрать ретроградное插ирование мочеточника пораженной стороны или временный нефростом. После указанного лечения, некоторые свищи могут закрыться и зажить.

　　(3) Операция по удалению почки и исправлению свища: если почка потеряла функцию или инфицирование не поддается контролю, а здоровая почка функционирует хорошо, можно рассмотреть удаление пораженной почки, чтобы улучшить根治性 свища. Используются腹ные разрезы, чтобы одновременно выполнить исправление свища. Из-за хронического воспаления вокруг почки образуется много спаек, анатомические взаимоотношения нечеткие, поэтому к возможным трудностям в операции нужно быть готовыми и подготовиться к ним, включая строгую подготовку кишечника. После удаления свища двенадцатиперстной кишки выполняется шовное исправление и выполняется декомпрессия двенадцатиперстной кишки. Дренаж в брюшной полости и за брюшиной.

　　(4Фистула двенадцатиперстной кишки и мочеточника: большинству пациентов необходимо удалить полностью пораженный почку и мочеточник. Если только почку и мочеточник удаляются над местом внутреннего свища, а не удаляется их отдаленная часть, свищ может продолжать существовать. Иногда патологическое изменение мочеточника очень ограничено, почка не сильно повреждена, в этом случае можно рассмотреть возможность местного удаления пораженного мочеточника и выполнения анастомоза в конце.

　　После операции необходимо严密观察病情， продолжать применять эффективные антибиотики, проводить декомпрессию двенадцатиперстной кишки.