fístula duodenal

　　1. Causas de la enfermedad

　　Las causas de la formación de fístula duodenal son diversas, como defectos de desarrollo congénito, lesiones iatrogénicas, traumas, enfermedades, etc. En las enfermedades, puede ser causada por lesiones del duodeno, como la diverticulitis duodenal, también puede ser causada por lesiones de órganos adyacentes al duodeno, como la colitis crónica, las piedras biliares, etc. Un grupo de datos informa que la causa más común de la fístula duodenal es la lesión iatrogénica, seguida de las piedras, lesiones abiertas y cerradas. Factores patológicos como tumores, tuberculosis, enfermedades ulcerosas, enfermedad de Crohn y enteritis radiactiva son inferiores10％.

　　1、faktor congenital:La fístula de duodeno congénita verdadera es extremadamente rara, solo se han informado algunos casos individuales. Informado por Xu Minhua et al.1Ejemplo de fístula congénita de vesícula biliar y duodeno, durante la operación se observó una vía anormal entre el duodeno y la vesícula biliar, la mucosa en la transición es suave, sin cicatrices.

　　2、lesión iatrogénica:Las fístulas de duodeno iatrogénicas generalmente existen entre el duodeno y el conducto biliar común, son más comunes durante las operaciones de vía biliar utilizando catéteres de exploración biliar rígidos para explorar el extremo inferior del conducto biliar común, ya que anatómicamente el extremo inferior del conducto biliar común es relativamente estrecho, la exploración con fuerza puede perforar la pared del conducto biliar común y el duodeno, formando una fístula de papila de conducto biliar común. Informado por Xue Zhaoxiang et al.8Ejemplo de fístula de duodeno y conducto biliar común postoperatorio de la vía biliar, la causa en todos los casos es la estenosis inflamatoria del conducto biliar común, la dificultad para introducir el catéter de exploración biliar debido a la exploración forzada. Sugiere que se debe usar con cautela el catéter de exploración en el procedimiento de exploración del conducto biliar común con estenosis inflamatoria, no se debe explorar con fuerza para reducir las lesiones iatrogénicas. Además, durante el drenaje del tubo T del conducto biliar común, si el tubo T se coloca demasiado bajo o el tiempo de inserción es demasiado largo, la presión del tubo T sobre la pared del duodeno puede causar isquemia, necrosis y perforación, lo que provoca una fístula de duodeno y conducto biliar común, también es una lesión iatrogénica. Informado por Fan Xianjun et al.2Ejemplo de perforación de duodeno debido a la presión del tubo T postoperatorio de la vía biliar, la abertura de drenaje del tubo T del conducto biliar común y la perforación del duodeno forman una fístula de duodeno, lo que sugiere: el tubo T del conducto biliar común no debe colocarse demasiado bajo durante el drenaje, o se debe colocar un pedazo de omentum grande entre el tubo T y el duodeno y fijarlo para evitar la presión sobre el duodeno y causar lesiones secundarias.

　　3、fístula de duodeno por cálculos:Suele ocurrir entre el duodeno y el sistema biliar, la mayoría de las veces es el resultado de ser perforado por cálculos biliares.9Más del 0% de las fístulas de vesícula biliar y duodeno, fístulas de conducto biliar común y duodeno, y fístulas de vesícula biliar y colon del duodeno, todas provienen de la colecistitis crónica y la litiasis biliar. Las fístulas internas suelen estar en la zona de convergencia de la vesícula biliar, el páncreas y el duodeno, y tienen más relación con las enfermedades de las vías biliares y el páncreas. La recurrencia de la colecistitis y la litiasis biliar conduce a la adhesión entre la vesícula biliar o el conducto biliar y un órgano circundante, que es la base para la formación de fístulas internas. En la base de las adhesiones, las piedras biliares en la vesícula biliar presionan la pared de la vesícula biliar, lo que provoca isquemia, necrosis y perforación de la pared de la vesícula biliar y la formación de comunicación con otro órgano, formando fístulas internas. El cuello de la vesícula biliar es una de las ubicaciones más comunes para la formación de fístulas internas, lo que se debe a que el conducto cístico es relativamente pequeño, la vesícula biliar se contrae fuertemente después de ser estimulada por la inflamación o las piedras, y la presión en el cuello es relativamente grande. Durante las recurrencencias de la colecistitis, los órganos más comúnmente afectados son el duodeno, el colon y el estómago. Cuando el sistema biliar se adhiere al duodeno debido a la inflamación, las piedras biliares pueden comprimir el duodeno, causando necrosis de la pared intestinal, perforación y drenaje autónomo, y las piedras biliares se evacúan al duodeno, formando fístulas de vesícula biliar y duodeno, fístulas de conducto biliar común y duodeno, y fístulas de vesícula biliar y colon del duodeno. Este tipo de fístulas internas formadas por la perforación autónoma del duodeno debido a la obstrucción, infección y estancamiento de las piedras biliares es a menudo un proceso especial de auto-eliminación de piedras o considerada una complicación de la litiasis biliar, que a veces puede causar obstrucción intestinal biliar.

　　4, úlceras gástricas:Úlceras crónicas penetrantes del duodeno, que a menudo se forman por perforación de la inflamación crónica hacia órganos cercanos, como la perforación de úlceras en la pared anterior o lateral del duodeno que pueden perforar la vesícula biliar, formando fistula bilioduodenal. Y si la úlcera está en la pared posterior del duodeno, puede perforar la vía biliar común, causando fistula duodenobiliar. La úlcera duodenal también puede perforar hacia el colon inferior, causando fistula duodenocolica o fistula bilioduodenal. También se han reportado casos de fistula gástrica duodenal formada por úlceras pépticas penetrantes, y de aneurismas arteriales en la puerta hepática que están adheridos de manera estrecha al segmento descendente del duodeno y se rompen hacia el interior del duodeno, causando hemorragia grave, que también es una fistula duodenal especial. Debido al efecto terapéutico temprano de los medicamentos anti-secretorios en las úlceras duodenales, las fistulas duodenales causadas por úlceras duodenales son muy raras en la práctica clínica en la actualidad.

　　5, tumores malignos:Las fistulas duodenales causadas por tumores malignos también se denominan fistulas duodenales malignas, que son principalmente la infiltración del cáncer de duodeno en la curva hepática del colon o en el colon transverso, o el tumor en la región hepática del colon que se extiende al duodeno. También se puede extender desde el cáncer de la curva hepática del colon hacia el duodeno, causando fistula duodenocolica o fistula bilioduodenal. También se han reportado casos de fistula gástrica duodenal formada por úlceras pépticas penetrantes, y de aneurismas arteriales en la puerta hepática que están adheridos de manera estrecha al segmento descendente del duodeno y se rompen hacia el interior del duodeno, causando hemorragia grave, que también es una fistula duodenal especial. Debido al efecto terapéutico temprano de los medicamentos anti-secretorios en las úlceras duodenales, las fistulas duodenales causadas por úlceras duodenales son muy raras en la práctica clínica en la actualidad.3,4Perforación de infiltración segmentaria. Hersheson recopiló37Un caso de duodeno-Fistula colica, de los cuales19Un caso origina en el cáncer de colon. En los últimos años en China se han reportado, la fistula duodenocolica es una complicación rara del cáncer de colon. Además, la enfermedad de Hodgkin en el duodeno o el colon, o el tumor en la vesícula biliar, también puede causar fistula duodenal. Con el aumento de la tasa de incidencia de tumores malignos, el número de reportes de fistulas duodenales causadas por tumores malignos está aumentando día a día.

　　6, enfermedades inflamatorias:La infiltración y perforación de la inflamación crónica hacia órganos cercanos puede formar fistulas internas. Las enfermedades inflamatorias incluyen diverticulitis duodenal, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, enteritis radiactiva e infecciones específicas del intestino, como la tuberculosis abdominal, que pueden causar fistulas duodenocolicas o fistulas biliares duodenocolicas.

　　Dos, mecanismo de desarrollo

　　Las alteraciones patológicas de la fistula duodenal congénita: la base del canal anómalo es la mucosa biliar, el cuello es la glándula duodenal, y la parte superior 0.5cm se puede ver la transición entre las glándulas biliares y las glándulas duodenales, lo que confirma una anomalía congénita. Wang Yuan y Tan Weilin (1988) Informe2Las fistulas duodenocolicas congénitas confirmadas por cirugía son todas mujeres adultas. Las fistulas internas ocurren entre el tercer segmento del duodeno y el colon transverso. Dado que la investigación embriológica del sistema digestivo, el duodeno posterior1/3Ante el colon transverso2/3Proviene de la evolución del intestino medio. Por lo tanto, desde el punto de vista embriológico, si el intestino medio experimenta una anomalía durante el desarrollo embrionario, es completamente posible que se forme este tipo de fistula interna.

　　1La infección es la complicación más común, en casos graves puede ocurrir sepsis. La sepsis es la invasión de bacterias patógenas o bacterias de oportunidad en la circulación sanguínea, que crecen y se reproducen en la sangre, produciendo toxinas y causando infección sistémica aguda. La sepsis con múltiples abscesos y un curso prolongado se llama septicemia.

　　2La desequilibrio de electrolitos y agua.

　　3La hemorragia y la anemia también son complicaciones comunes.

　　Después de la aparición de la fístula duodenal, si el paciente presenta síntomas o no, debe verse según el órgano cavidad diferente con el duodeno, el órgano diferente con el que se comunica el duodeno, las consecuencias que la fístula interna trae al organismo también son diferentes, y los síntomas producidos a menudo difieren mucho según el órgano lesionado, como la fístula duodenal biliar se caracteriza por la infección de las vías biliares como lesión principal, por lo que los síntomas de lesión hepática son principales en el clínico; mientras que la fístula duodenal colónica se caracteriza por síntomas digestivos como diarrea, vómitos, desnutrición.

　　1la fístula gástrica duodenal

　　La fístula gástrica duodenal puede ocurrir entre el estómago y la cabeza del duodeno, el tronco y la porción ascendente, casi siempre debido a una úlcera gástrica benigna secundaria a infección, adhesión, y luego perforación y rotura en la cabeza del duodeno con el que está adherida, o debido a la formación de un absceso local después de la perforación gástrica, y luego la rotura en el tronco o la porción ascendente del duodeno.

　　Después de la formación de la fístula gástrica duodenal, no interfiere mucho con la función fisiológica del organismo, generalmente no hay síntomas claros, la mayoría de los pacientes están ocultando la manifestación de la fístula debido a síntomas ulcerosos crónicos y graves; algunos pacientes pueden presentar obstrucción del conducto gástrico de salida de vez en cuando.

　　2la fístula duodenal gástrica

　　los síntomas son muy similares a la colecistitis, como eructos, náuseas y vómitos, aversión a los aceites, dispepsia, a veces con escalofríos y fiebre alta, dolor abdominal, aparición de ictericia que se parece a la colecistitis, la enfermedad de las piedras biliares, a veces se manifiesta como obstrucción duodenal, también puede ocurrir obstrucción debido a que las piedras biliares bajan al extremo del íleon terminal o al esfínter ileocecal estrecho, lo que se manifiesta como síntomas de obstrucción intestinal mecánica aguda, si es causada por cáncer, generalmente es en estadio avanzado, los síntomas son graves y se desarrolla rápidamente en un estado de desnutrición.

　　3la fístula duodenal común

　　solo aparecen síntomas de úlcera gástrica, en algunos casos pueden ocurrir pancreatitis aguda supurativa y ser hospitalizados de emergencia.

　　4la fístula duodenal pancreática

　　Antes de la aparición de la fístula duodenal pancreática, a menudo se presentan síntomas de absceso pancreático o quiste pancreático, por lo que es posible que se pregunte sobre el historial de un tumor abdominal superior, en segundo lugar, la mayoría tiene síntomas graves de hemorragia gastrointestinal, es difícil hacer un diagnóstico claro antes de la cirugía, Berne y Edmondson creen que la fístula pancreática gastrointestinal tiene3las experiencias clínicas relacionadas, es decir, la aparición de tumores intraabdominales y hemorragia gastrointestinala grave después de la pancreatitis, lo que debe hacer sospechar la aparición de la fístula interna; cuando el tumor intraabdominal desaparece, a menudo es el día en que se forma la fístula interna, esta experiencia puede ser de referencia en el diagnóstico.

　　5la fístula duodenal colónica

　　La fístula duodenal colónica benigna a menudo se acompaña de dolor abdominal superior, pérdida de peso, debilidad, aumento del apetito gástrico, heces con alimentos no digeridos o diarrea grave, algunos pacientes pueden presentar vómitos, y se puede oler el olor fecal en los vómitos, lo que tiene significado diagnóstico cuando se combina con el historial médico anterior, el tiempo de aparición de la fístula interna, según las estadísticas, desde1Semanas a32Semanas, la mayoría (7Por encima del 0％ de los pacientes al menos en el momento en que ocurre la fístula3Meses antes de ser diagnosticado y operado, cuanto más tiempo exista la fístula, más repentinos serán los síntomas y más graves serán las consecuencias.

　　El síntoma más destacado de la fístula duodenal-colónica congénita es la diarrea, que a menudo aparece desde el nacimiento, no se pueden encontrar datos de peritonitis, tumores y cirugía abdominal en el historial, debido a que la fístula interna congénita tiene una posición de apertura baja en un lado del duodeno, y no hay obstrucción en el extremo distante de la fístula, por lo que es raro que ocurra vómitos fecales y distensión abdominal, y no produce dolor abdominal en ausencia de complicaciones, se debe prestar atención a la diferencia con la fístula duodenal-colónica benigna no congénita.

　　Si la fístula duodenal-colónica es causada por la infiltración y perforación de un tumor maligno, además de los síntomas mencionados anteriormente, la enfermedad es más grave, se deteriora más rápidamente, y a menudo tiene síntomas correspondientes de tumores malignos.

　　6Fístula duodenal-renal (uretera)

　　En la práctica clínica, se puede encontrar primero la abscese perirrenal, es decir, dolor lumbar en el lado afectado, masa local, dolor irradiado al muslo o testículo, signo positivo de estímulo de la musculatura psoas, después, la orina puede tener burbujas, o la orina puede estar turbia, o hay restos de alimentos, y síntomas de irritación vesical como polaquiuria, urgencia urinaria y disuria.

　　Si ocurre de repente diarrea acuosa o diarrea purulenta con la desaparición de los tumores lumbares, a menudo sugiere la aparición de fístula interna, en este momento, el dolor lumbar se alivia, también hay deshidratación y hematuria, además, hay síntomas gastrointestinales bastante destacados, como náuseas, vómitos y anorexia, la formación de cálculos renales a través del ano es muy rara, los que no reciben tratamiento a tiempo presentan un aspecto de enfermedad crónica, debilidad y anemia, a veces pueden causar sepsis grave, los pacientes siempre tienen síntomas de infección de las vías urinarias, algunos pacientes tienen acidosis metabólica con hipercloremia.

　　Ning Tianchu y otros han informado1Un caso de fístula urinario duodenal congénita con enfermedad de los parásitos intestinales en las vías urinarias, el paciente se4Años de edad, comenzó a enfermarse hasta18Años de edad, se estima que desde la uretra se han expulsado lombrices4Aproximadamente 00 casos, este caso fue confirmado quirúrgicamente y curado, el Departamento de Urología del Hospital Universitario de la Primera Escuela Médica de Wuhan (1977) Informe1Ejemplo5Un paciente de 4 años con fístula urinario duodenal derecha, también tiene un historial de expulsión de lombrices, debido a la expulsión de lombrices, primero se piensa en la fístula intestinal baja en la vejiga, lo que很容易造成误诊, este caso quirúrgico descubrió no solo que hay un tubo fistuloso entre el uréter derecho superior y el duodeno, sino también que el polo inferior del riñón derecho1Hay un tubo fistuloso cruzado en 4 cm que comunica con la parte inferior del duodeno, lo que es muy especial, por lo que el análisis de la enfermedad de los parásitos intestinales en las vías urinarias no debe limitarse solo a la diagnosis de fístula intestinal baja en la vejiga.

　　La prevención es más importante que el tratamiento, dada la dificultad de tratar la fístula duodenal, cómo prevenir su aparición se vuelve aún más importante. Como para los pacientes sometidos a cirugía programada, no se puede ignorar el diseño detallado del plan quirúrgico preoperatorio, la buena preparación preoperatoria y la operación detallada.-En la resección gástrica tipo II, se debe prestar especial atención para no extirpar excesivamente la cicatriz ulcerosa del bulbo duodenal, y en caso de que se presente esta situación, es mejor adoptar la estrategia de no tratar la úlcera para asegurar la seguridad. El extremo residual del duodeno no debe ser liberado en exceso para evitar afectar la curación. Prestar atención a la técnica de sutura, la línea de sutura no debe ser demasiado densa. La distancia entre las agujas y el margen de costura debe ser3mm es adecuado. El nudo no debe ser demasiado apretado, el extremo debe estar cerca del borde, ya que un nudo demasiado apretado puede cortar el tejido y causar fuga y necrosis. Si no se puede cerrar satisfactoriamente el extremo del duodeno, la inserción temporal de un catéter urinario para la drenaje de descompresión es una medida segura. Si es una cirugía de根治胃癌，se debe colocar un tubo de goma o un drenaje de cigarrillo alrededor del lecho del duodeno y el extremo, para evitar la acumulación de líquido linfático o hemático y la infección que afecte la curación. Pero se debe prestar atención a que el tubo de drenaje no se coloque en la boca de la sutura del extremo, para evitar la presión y la estimulación de la herida y afectar la curación. Si se planea realizar B-La resección gástrica tipo II debe adoptar el procedimiento de anastomosis gástrica y yeyunal de contramovimiento en el borde grande del extremo proximal, para reducir las complicaciones de rotura del extremo del duodeno debido a la obstrucción del yeyuno.

　　Se debe elegir hacer análisis de sangre, orina, heces, análisis de rutina, bioquímica y electrolitos.

　　Uno: examen de rayos X

　　Incluye radiografía abdominal, radiografía abdominal plana y colonografía de bario del tracto digestivo.

　　1Radiografía abdominal y radiografía abdominal plana:A veces, se puede ver la acumulación de aire en la vesícula biliar, que es una prueba indirecta para el diagnóstico de la fístula duodenal, pero debe distinguirse de la colecistitis gaseosa causada por bacterias productoras de gas, cuando hay fístula duodenorenal (ureteral), la radiografía abdominal puede mostrar sombras de aire en la región renal y cálculos radiotransparentes (que ocupan25％～50% ).

　　2Colonografía de bario del tracto digestivo:La colonografía de bario del tracto digestivo puede proporcionar una base directa para la existencia de la fístula interna del duodeno, que puede mostrar el tamaño de la fístula, la dirección del curso, si hay ramificaciones y múltiples fístulas.

　　(1Colonografía de bario del tracto digestivo superior: las imágenes visibles incluyen:

　　A, fístula gástrica duodenal, la anomalía del tubo pilórico gástrico y la fístula del tubo pilórico paralelo.

　　B, fístula duodenocolecística, la vesícula biliar o el tracto biliar tiene bario y (o) aire, la boca de la fístula tiene signos mucosos, el primero tiene mayor significado diagnóstico, además, la falta de contraste en la fístula de la vesícula biliar también es una prueba indirecta.

　　C, fístula duodenocolónica, el colon está lleno de bario.

　　D, fístula duodenopancreática, el bario entra en la región del páncreas.

　　(2Colonografía de bario de la parte inferior del intestino: puede descubrir que el bario entra directamente en el duodeno o el sistema biliar desde el colon, la tasa de diagnóstico correcto del fístula duodenocolónica puede alcanzar9Con más del 0%, se realiza una doble contraste de bario y aire en el colon, que puede mostrar claramente la ubicación de la fístula, combinada con la observación de las texturas mucosas mostradas, ayuda a distinguir la fístula duodenocolónica, la fístula ileocolónica, la fístula colopancreática y la fístula colorenal.

　　3Fosfato de bario de la vena renal y uréter:Cuando los pacientes con fístula duodenorenal (ureteral) realizan este examen, debido a que la función del riñón enfermo se ha dañado, a menudo no se puede mostrar la ubicación de la fístula, pero las lesiones del riñón enfermo pueden proporcionar pistas para el diagnóstico de la fístula; y también, el tratamiento necesita entender la función del riñón sano a través de la angiografía, por lo que aún tiene significado la angiografía.

　　Dos: ecografía, TC, RM

　　Se puede mostrar desde diferentes ángulos y partes el lugar, el rango y las variaciones morfológicas de las vías biliares intra e extrahepáticas y las lesiones del tracto digestivo, pero el diagnóstico de la fístula duodenal solo puede proporcionar una base de diagnóstico indirecta, como la acumulación de gas en el tracto biliar, la infiltración de la fístula colónica en el duodeno, etc.

　　Tres, examen ERCP

　　El endoscopio puede observar directamente la fístula de fístula duodenal, al mismo tiempo inyectar un agente de contraste, puede mostrar la trayectoria, el tamaño y otras vistas completas del conducto, la tasa de diagnóstico puede alcanzar100％， es el método más confiable de diagnóstico de fístula duodenal.

　　Cuatro, examen endoscópico

　　1、examen de colonoscopia:Se puede encontrar la abertura de la vía anormal gastrointestinal y hacer un diagnóstico diferencial, después de que el endoscopio entra en el duodeno, se ve que la mucosa tiene pliegues circulares, suaves y lisos, la papila está en los pliegues longitudinales elevados del lado lateral del duodeno descendente, generalmente la fístula está ubicada en la parte superior de la abertura de la papila, la forma es generalmente irregular, la forma no tiene características normales de papila ni características de apertura, cuando la fístula está cubierta por la mucosa es difícil de encontrar, pero al insertar un catéter desde la abertura de la papila, el catéter puede retornar al lumen intestinal, cambiando la inserción del catéter desde la fístula superior de la papila, la vía anormal se proyecta y se diagnostica, en este momento, al acercar la superficie del endoscopio a la fístula, se puede ver que el bilis u otros líquidos gotean, el endoscopio debe distinguir entre la fístula duodenal y el divertículo duodenal, el divertículo también puede tener una abertura cerca de la papila duodenal, pero los bordes son más uniformes, la abertura es generalmente circular, hay generalmente residuos de alimentos en el agujero, al quitar los residuos, se puede ver la base del divertículo, el catéter insertado en el agujero se dobla hacia el lumen intestinal, la inyección de un agente de contraste puede gotear completamente, al mismo tiempo, se puede ver el agente de contraste en el intestino, sin proyección de la vía anormal, según los informes de un grupo de datos47Caso de fístula duodenal común y divertículo duodenal concurrente5Caso, hay1En el caso, la papila y la fístula están ubicadas en el interior del gran divertículo, se realiza una exploración endoscópica inmediatamente después de la exploración endoscópica y se toma una prueba de bario, lo que confirma que es un gran divertículo lateral del duodeno descendente, la endoscopia del colon fibroso puede localizar claramente la fístula duodenocolónica, y puede observar el tamaño de la fístula, la biopsia de tejido vivo puede determinar la naturaleza del foco primario, lo que proporciona una base para la elección del método quirúrgico.

　　2、examen laparoscópico:También puede ser una herramienta de diagnóstico y tratamiento de la fístula duodenal, y tiene un gran potencial de aplicación.

　　3、examen de cistoscopia:Cuando se sospecha una fístula duodenal renal (ureteral), esta prueba, además de encontrar signos de cistitis, también puede ver burbujas o fragmentos de pus expulsados en la abertura de la uretera del lado enfermo; o después de insertar un catéter en la uretera del lado enfermo y inyectar un agente de contraste, se puede ver que hay un agente de contraste en el duodeno, la principal forma de diagnóstico actual depende de la urografia retrógrada, casi2/3Los pacientes son positivos.

　　Cinco, prueba de carbón óseo

　　Tomar polvo de carbón óseo por vía oral15～4Después de 0 minutos, los carbonatos negros se excretan en la orina, este examen solo puede confirmar la existencia de una fístula entre el tracto digestivo y el tracto urinario, pero no puede determinar la ubicación de la fístula.

　　Muchos alimentos pueden causar daños inesperados a nuestro intestino, por lo que debemos prestar atención en la ingesta diaria para evitar que el desequilibrio cause efectos adversos para la salud.

　　Estos alimentos主要包括：

　　1、carne：No tiene fibra rica en fibra. Si no se mastican bien, la carne es difícil de digerir, lo que lleva a la proliferación de bacterias intestinales. Según las estadísticas, en los países con alto consumo de carne, la tasa de incidencia de cáncer de colon está en aumento constante.

　　2、grasa saturada：La grasa saturada se refiere a la grasa animal y la crema de grasa artificial. La acumulación de grasa saturada cambia la condición de la flora intestinal, aumentando la cantidad de bacterias que promueven la conversión de sales biliares en sustancias carcinógenas.

　　3Gluten:Las gluten forman una sustancia viscosa y pegajosa que se adhiere a la pared interna del intestino. Retarda el paso de los alimentos, lo que facilita la putrefacción intestinal y obstaculiza la absorción de la vitamina del grupo B.

　　4Azúcar:Favorece la rápida multiplicación de bacterias en el intestino, especialmente E. coli, que es fácil de formar ácido oxálico, que es un factor desencadenante de la artritis reumatoide.

　　5Harina refinada:Facilita la conversión del heces en sólidas, especialmente cuando falta frutas y verduras en la estructura de alimentos, lo que empeora la situación del consumidor.

　　El tratamiento de la fistula duodenal se divide en tratamiento quirúrgico y tratamiento no quirúrgico, y hay mucho debate sobre cómo elegir. Los métodos convencionales de tratamiento de la fistula duodenal en la medicina occidental

　　I. Tratamiento no quirúrgico:Dado que algunas fistulas duodenales pueden curarse por sí solas y algunas pueden existir a largo plazo sin síntomas, la mayoría de los expertos creen que solo es razonable realizar un tratamiento quirúrgico para las fistulas duodenales con síntomas clínicos. Un grupo de datos informa13años de cirugía biliar186casos, después de la cirugía, se desarrolló8casos de fistula cística duodenal (4.7％), después del tratamiento de antiinflamatorio y apoyo nutricional,6casos de curación de fistulas internas (75％), solo hay2Ejemplo de caso que no mejoró con el tratamiento no quirúrgico y se cambió al tratamiento quirúrgico para curar.

　　El tratamiento no quirúrgico incluye la corrección de desequilibrios de electrolitos y agua, la selección de antibióticos efectivos y en cantidad suficiente para controlar la infección, el apoyo nutricional venoso activo, y se puede agregar la hormona del crecimiento cuando sea necesario. Se debe observar de cerca los signos vitales y la condición abdominal, y si los síntomas no mejoran, se debe cambiar al tratamiento quirúrgico. Un caso que no mejoró con el tratamiento no quirúrgico y se cambió al tratamiento quirúrgico para curar.

　　II. Tratamiento quirúrgico:Se realiza una laparotomía exploradora bajo condiciones de resucitación activa (establecimiento de dos vías de infusión, transfusión de sangre, antibióticos para combatir la infección) y vigilancia.

　　1Fístula gastroduodenal:Según la ubicación y el tamaño de la úlcera gástrica, se realiza una resección subtotal del estómago y se cierra adecuadamente la fistula duodenal, y el efecto es bastante satisfactorio. Si la fistula está en la sección transversa y ascendente, a menudo hay una gran cantidad de adherencias inflamatorias, y se debe tener especial cuidado durante la anatomía y exposición de la fistula para evitar dañar la arteria mesentérica superior o la vena cava inferior. Webster (1976Recomienda liberar y controlar la arteria y vena mesentérica superior antes de la anatomía y exposición de la fistula duodenal, lo que puede evitar dañar los vasos sanguíneos durante la cirugía y aliviar la tensión de reparación de la fistula duodenal.

　　2Fístula duodenal cística:Al realizar la anatomía quirúrgica, se debe prestar atención a la ubicación del fistula duodenal cística, que puede ser una fistula directa corta y grande o una fistula indirecta larga y estrecha. Debido a la gran cantidad de adherencias, las relaciones anatómicas no son fáciles de identificar, por lo que es recomendable abrir primero la vesícula biliar, explorar la ubicación y dirección de la fistula, y liberar con detalle para evitar dañar el duodeno y otros órganos. Después de completar la anatomía, se debe extirpar el tejido cicatricial en los bordes de la fistula del duodeno y luego suturar transversalmente la pared del duodeno. Si se preocupa por la estabilidad de la sutura, se puede agregar una cubierta de mucosa del intestino delgado o de placa muscular. Luego, se debe explorar si el conducto cístico común está abierto, colocar un tubo T para drenar y finalmente extirpar la vesícula biliar. Para aquellos con una fistula grande o con edema inflamatorio grave, se debe realizar una gastrostomía o duodenostomía para aliviar la presión del duodeno y drenar, lo que facilita la curación de la fistula reparada, y al finalizar la cirugía, se debe colocar un drenaje peritoneal.

　　3、Fístula duodenobiliar: La fístula duodenobiliar simple causada por la complicación de úlcera gástrica duodenal puede curarse mediante tratamiento no quirúrgico. En los casos que sufren frecuentemente colecistitis o úlceras duodenales refractarias, es necesario realizar cirugía, de lo contrario, la fístula no puede curarse espontáneamente. El método quirúrgico más adecuado es la resección vagotómica, la anastomosis gastroileal subtotal y la resección subtotal del estómago. El cierre del extremo del duodeno puede realizarse mediante el método de Bancroft. No es necesario realizar otro tratamiento para el duodeno biliar, después de desviar el contenido gástrico, el conducto fistuloso puede cerrarse por sí solo. Si hay cálculos biliares, acumulación de pus en el conducto biliar común, no se debe usar el método quirúrgico mencionado anteriormente. Es necesario explorar primero el conducto biliar común, limpiar y descompresar los cálculos biliares, la acumulación de pus y los restos de alimentos, y colocar un catéter 'T' para drenar; o esperar a que el duodeno y el conducto biliar común se separen y reparar por separado la fístula del duodeno y del conducto biliar común, colocar el catéter 'T' y realizar una ostomía del duodeno para descomprimir. Después de extirpar la vesícula biliar, se instala un drenaje en la cavidad abdominal.

　　4、Fístula pancreática duodenal:La clave radica en la drenaje temprano y adecuado del absceso pancreático o quiste pancreático, la liberación oportuna de la obstrucción distal del duodeno y el apoyo nutricional, de modo que todas las fístulas pancreáticas duodenales puedan curarse espontáneamente. Debido a que el jugo pancreático erosiona los vasos sanguíneos de la pared intestinal, se puede causar hemorragia gastrointestinal grave. Si el tratamiento no quirúrgico es ineficaz, se debe proceder a la cirugía a tiempo, cortar la pared del duodeno, coser los puntos de hemorragia con hilos no absorbibles.

　　5、Fístula duodenocolónica:Strarzl et al. han reportado1Por ejemplo, la fístula duodenocolónica causada por perforación de úlcera y la formación de absceso subdiafragmático, después de drenar el absceso subdiafragmático, la fístula se curó espontáneamente. Se han reportado casos de fístula interna causada por tuberculosis que se curaron después del tratamiento antituberculoso, pero la mayoría de las fístulas duodenocolónicas internas (incluidas las congénitas) necesitan la realización de cirugía. Dado que implica el colon, es necesario prestar atención a una preparación intestinal adecuada y a la mejora de las condiciones generales del paciente antes de la cirugía.

　　Las fístulas benignas pueden ser extirpadas de manera simple, se debe realizar la reparación de duodeno y colon respectivamente, cerrar la fístula. Si la cicatrización de los intestinos alrededor de la fístula es grave o hay muchas adherencias, se debe realizar la resección de los intestinos alrededor de la fístula y la anastomosis intestinal. Después de la resección de la fístula en el tercer segmento del duodeno, a veces hay una gran deficiencia en la pared del duodeno, por lo que al reparar, se debe prestar atención a la liberación de la aponeurosis de Tresillae y al punto de adherencia de los vasos mesentéricos laterales en la superficie posterior de la cavidad peritoneal, para garantizar que el lugar de reparación no tenga tensión. Si es necesario, se debe aplicar la serosa o la musculosa del arco de intestino ileal proximal para cubrir y reparar la deficiencia de la pared del duodeno. En el caso de la fístula causada por la úlcera gástrica, siempre que las condiciones del paciente lo permitan, es recomendable realizar una resección subtotal del estómago al mismo tiempo. En el caso de los congénitos, hay una posibilidad de múltiples fístulas, por lo que se debe explorar cuidadosamente y detalladamente durante la cirugía para evitar omitir.

　　Para los que tienen fístulas malignas internas causadas por la invasión del cáncer de colon en el duodeno, se debe elegir la cirugía radical o paliativa según la situación específica.

　　(1La cirugía radical: Callagher ha presentado el uso de la extirpación de la mitad derecha del colon ampliada para tratar la fístula duodenal-colónica causada por el tumor maligno en la curva hepática del colon. Lo que se llama extirpación de la mitad derecha del colon ampliada es la extirpación de la mitad derecha del colon estándar más la extirpación parcial del páncreas duodenal, luego la reconstrucción del tracto digestivo. Esto incluye la vía biliar común (o vesícula biliar)-Anastomosis del yeyuno, páncreas-Anastomosis del yeyuno (todas deben ser drenadas por separado con tubos de goma o tubos de plástico), estómago-Anastomosis del yeyuno, íleon-Anastomosis del colon transverso.

　　(2La cirugía paliativa: para los que no pueden ser extirpados, se puede hacer una cirugía paliativa. Es decir, cortar por separado el ángulo pilórico gástrico, el colon transverso y el íleon terminal, cerrar por separado el extremo distante del estómago e íleon, luego el estómago-Anastomosis del yeyuno, íleon-La anastomosis del colon transverso con el yeyuno proximal se realiza con el colon transverso lateral. Ya sea una cirugía radical o paliativa, se debe instalar un drenaje abdominal durante la cirugía.

　　6Fístula duodenal-renal (uretera)

　　(1El drenaje de la abscesos: los que tienen abscesos perirrenales o retroperitoneales deben ser drenados a tiempo.

　　(2La obstrucción de las vías urinarias: si hay obstrucción en el riñón o la uretera, se debe intentar drenar, se puede elegir la punción ureteral retrógrada del lado enfermo o la nefrostomía temporal.

　　(3La cirugía de extirpación renal y reparación de fístula: si el riñón enfermo ha perdido la función o es una infección que no se puede controlar, mientras que la función renal saludable es buena, se puede considerar la extirpación del riñón enfermo para facilitar la curación de la fístula interna. Se utiliza una incisión abdominal para poder hacer la reparación de la fístula intestinal al mismo tiempo. Debido a la gran cantidad de adhesiones perirrenales debido a la inflamación crónica, las relaciones anatómicas no son claras, por lo que se tiene una estimación suficiente de las dificultades que pueden surgir durante la cirugía y se hacen las preparaciones correspondientes, incluyendo una preparación intestinal estricta. Después de la extirpación de la fístula duodenal lateral, se realiza una sutura de reparación y se realiza una减压 del duodeno. Drenaje intraabdominal y extraperitoneal.

　　(4La mayoría de los fístulas duodenales ureterales requieren la extirpación completa del riñón enfermo y la uretera. Si solo se extirpa el riñón y la uretera por encima del fístula interna y no se extirpa la uretera distante, la fístula puede persistir. A veces, las lesiones de la uretera son muy limitadas y el riñón no se ha visto gravemente dañado, por lo que se puede considerar la extirpación local de la uretera del lado enfermo seguida de una anastomosis de extremo a extremo.

　　Es necesario observar de cerca la enfermedad postoperatoria, continuar aplicando antibióticos efectivos y proporcionar una减压 del duodeno.