Fístula duodenal

　　1. Causas de Doença

　　As causas da formação de fístulas duodenais são várias, como defeitos de desenvolvimento congênito, lesões iatrogênicas, traumas, doenças, etc. Dentro das doenças, pode ser causada por lesões duodenais, como a doenças da cistite duodenal, também pode ser causada por lesões de órgãos adjacentes ao duodeno, como a colite crônica, cálculos biliares, etc. Um estudo relatou que a lesão iatrogênica é a causa mais comum de fístulas duodenais, seguida por cálculos, lesões abertas e fechadas. As doenças patológicas como tumores, tuberculose, úlcera, doença de Crohn e enterite radiante são fatores patológicos inferiores10％.

　　1、fatores congênitos:A verdadeira fístula duodenal congênita é extremamente rara, apenas alguns casos isolados foram relatados. Xu Minhua et al. relataram.1Exemplo de fístula gástrica duodenal congênita, durante a cirurgia, observou-se uma via anormal entre o duodeno e a vesícula biliar, a mucosa na transição é lisa, sem cicatrizes.

　　2、lesão iatrogênica:As fístulas duodenais iatrogênicas geralmente existem entre o duodeno e o coledoco, são mais comuns durante cirurgias biliares usando cateteres rígidos de exploração do coledoco, devido à pequena largura da extremidade inferior do coledoco anatomicamente, a força excessiva durante a exploração pode perfurar a parede do coledoco e do duodeno, formando uma fístula parapapilar do coledoco duodenal. Xue Zhaoyang et al. relataram.8Exemplo de fístula duodenal coledocais após cirurgia biliar, todas as causas são devido a estenose inflamatória do coledoco, dificuldade na introdução do cateter de exploração do coledoco e exploração forçada. Isso sugere que a exploração do coledoco durante a cirurgia de estenose inflamatória do coledoco deve ser feita com cautela, evitando forçar a exploração para reduzir lesões iatrogênicas. Além disso, durante a drenagem do cateter T do coledoco, a posição do cateter T é muito baixa e o tempo de drenagem é longo, a compressão do cateter T na parede do duodeno pode causar isquemia, necrose e perfuração, resultando em fístula duodenal coledocais, também conhecida como lesão iatrogênica.2Exemplo de perfuração do duodeno após cirurgia biliar com cateter T, a abertura de drenagem do cateter T do coledoco e a perfuração do duodeno formam uma fístula duodenal. Isso sugere que a posição do cateter T durante a drenagem do coledoco não deve ser colocada muito baixa, ou deve ser colocada uma pequena porção de omentum grande entre o cateter T e o duodeno, fixada e separada para evitar a compressão do duodeno, causando lesão secundária.

　　3、fístula duodenal de cálculo:Ocorre frequentemente entre o duodeno e o sistema biliar, a maioria dos casos é o resultado de perfuração de cálculos biliares.9Mais de 0% das fístulas gástricas duodenais, fístulas de coledoco duodenais, e fístulas gástricas duodenais coledocais originam-se de colecistite crônica e litíase biliar. As fístulas internas geralmente ocorrem na área de junção da vesícula biliar, pâncreas e duodeno, e têm mais a ver com doenças das vias biliares e do pâncreas. As recorrências de colecistite e litíase biliar levam à adesão entre a vesícula biliar ou o ducto biliar e um órgão adjacente, que é a base para a formação das fístulas internas. Sobre a adesão, as cálculos intra-vesiculares comprimem a parede da vesícula biliar, causando isquemia, necrose e perfuração da parede da vesícula biliar e comunicação com outro órgão, formando fístulas internas. O colo da vesícula biliar é um dos locais mais comuns para a formação de fístulas internas devido ao ducto cístico ser relativamente pequeno, a vesícula biliar se contrai fortemente após estímulo inflamatório ou por cálculos, e a pressão no colo é significativamente alta. Durante as recorrências de colecistite, os órgãos mais frequentemente afetados são o duodeno, o cólon e o estômago. Quando o sistema biliar se adere ao duodeno devido à inflamação, os cálculos biliares podem comprimir o duodeno, causando necrose da parede intestinal, perfuração e drenagem espontânea, com os cálculos biliares sendo excretados no duodeno, formando fístulas gástricas duodenais, fístulas de coledoco duodenais e fístulas gástricas duodenais coledocais. Essas fístulas internas formadas espontaneamente por perfuração do duodeno devido a cálculos, obstrução e infecção são frequentemente um processo especial de excreção de cálculos do organismo ou consideradas uma complicação de cálculos biliares, e às vezes podem causar obstrução intestinal biliar.

　　4、 úlceras gástricas:úlceras crônicas penetrantes do duodeno, geralmente formadas por perfuração de órgãos vizinhos devido a inflamações crônicas, podem formar fistulas internas. Se a úlcera estiver na parede anterior ou lateral do duodeno, pode perfurar para o fígado biliar, formando uma fistula biliopancreática duodenal. E se a úlcera estiver na parede posterior do duodeno, pode perfurar para a cisterna biliar, causando uma fistula cisterna duodenal. A úlcera duodenal também pode perfurar para o cólon, causando uma fistula duodenocolônica ou fistula biliopancreática duodenocolônica. Também houve relatos de fistulas gástricas duodenais formadas por úlceras penetrantes ao redor do esfíncter pilórico e relatos de grandes hemorragias devido a aneurismas de porta hepática aderidos ao duodeno descendente, que também são um tipo especial de fistula duodenal. Devido ao efeito terapêutico inicial dos medicamentos anti-secretórios para úlceras duodenais, atualmente, as fistulas duodenais causadas por úlceras duodenais são muito raras clinicamente.

　　5、tumores malignos:As fistulas duodenais causadas por tumores malignos também são chamadas de fistulas duodenais malignas, principalmente devido à invasão do câncer de duodeno no cólex hepático ou cólon transversal, ou tumores no cólex hepático que invadem o duodeno.3、4ocorreu devido à perfuração e invasão segmentar. Hersheson coletou37um exemplo de duodeno-fistulas colônicas, entre elas19um exemplo é originado do câncer de cólon. Nos últimos anos, houve relatos na China de que a fistula duodenocolônica é uma complicação rara do câncer de cólon. Além disso, a doença de Hodgkin no duodeno ou cólon, ou tumores no fígado biliar, também podem causar fistulas duodenais. Com o aumento da taxa de incidência de tumores malignos, o número de relatos de fistulas duodenais causadas por tumores malignos está aumentando.

　　6、doenças inflamatórias:A invasão e perfuração de órgãos vizinhos devido a inflamações crônicas pode formar fistulas internas. Doenças inflamatórias incluem diverticulite duodenal, doença de Crohn, colite ulcerativa, enterite radiante e infecções específicas do intestino, como tuberculose abdominal, que podem causar fistulas duodenocolônicas ou fistulas biliopancreáticas duodenocolônicas.

　　Dois, mecanismo de desenvolvimento

　　As alterações patológicas das fistulas duodenais congenitas: a base da passagem anormal é a mucosa biliar, o pescoço é a glândula duodenal, acima de 0.5cm, é possível ver a transição entre as glândulas biliárias e as glândulas duodenais, confirmando uma anomalia congênita. Wang Yuan e Tan Weilin (1988）Relatório2As fistulas duodenocolônicas congenitas confirmadas por cirurgia, todas são mulheres adultas. As fistulas ocorrem entre o terceiro segmento do duodeno e o cólon transversal. Em vista da pesquisa embriológica do sistema digestivo, o duodeno posterior1/3com o cólon transversal2/3Originam todos da evolução do intestino médio. Portanto, do ponto de vista da embriologia, se o intestino médio desenvolver anormalidades durante o desenvolvimento embrionário, é completamente possível formar esse tipo de fistula interna.

　　1a infecção é a complicação mais comum, e pode ocorrer septicemia em casos graves. A septicemia é definida como a invasão de bactérias patogênicas ou bactérias de condição patogênica no circulação sanguínea, onde crescem e se multiplicam, produzindo toxinas e causando infecção sistêmica aguda. A septicemia com múltiplos abscessos e um curso prolongado é chamada de septicemia.

　　2a desordem de eletrólitos e água.

　　3a hemorragia e a anemia também são complicações comuns.

　　Após o desenvolvimento de fístula duodenal, se o paciente apresentar sintomas, deve ser diferente dependendo dos diferentes órgãos cavitários comunicantes com o duodeno, diferentes órgãos comunicantes com o duodeno, os efeitos sobre o corpo do paciente também são diferentes, e os sintomas resultantes são geralmente diferentes dependendo do órgão danificado, como a fístula biliar duodenal é a infecção biliar como a principal lesão, portanto, os sintomas de lesão hepática são os principais; enquanto a fístula duodenal colônica é a diarreia, vômitos, desnutrição e outros sintomas digestivos.

　　1doenças do fístula gástrica duodenal

　　A fístula gástrica duodenal pode ocorrer entre o estômago e a球的胃十二指肠, transversal e ascendente, quase sempre devido a úlcera gástrica benigna secundária a infecção, adesão, e logo perfuração rompeu para o duodeno球, ou devido a perfuração gástrica após a formação de abscesso local, em seguida, perfurou para o duodeno transversal ou ascendente.

　　A formação de fístula gástrica duodenal não interfere significativamente nas funções fisiológicas do corpo, geralmente não há sintomas claros, a maioria dos pacientes tem sintomas de úlcera gástrica crônica grave que ocultam a manifestação clínica da fístula; alguns pacientes podem ocorrer obstrução de saída gástrica occasional.

　　2doenças do fístula gástrica duodenal

　　os sintomas são bastante semelhantes aos da colecistite, como eructação, náusea e vômito, aversão aos alimentos gordurosos, dispepsia, às vezes com febre e tremores, dor abdominal, aparecimento de icterícia, semelhante aos sintomas da colecistite, cálculo biliar, às vezes manifestando obstrução duodenal, também pode ocorrer obstrução mecânica aguda do intestino delgado devido ao cálculo ciliar deslizando para o extremo do íleo ou válvula ileocecal estreito, manifestando sintomas de obstrução intestinal mecânica aguda, se for causada por câncer, geralmente é avançado, os sintomas são mais graves e rapidamente desenvolvem-se em catabolismo.

　　3doenças do fístula duodenal da vesícula biliar

　　geralmente apenas apresentam sintomas de úlcera gástrica, alguns podem desenvolver pancreatite aguda supurativa e ser admitidos em emergência.

　　4doenças do fístula duodenal pancreática

　　Antes do desenvolvimento de fístula duodenal pancreática, geralmente há sintomas de abscesso pancreático ou cisto pancreático, portanto, pode ser questionado sobre a história de massa abdominal superior, em seguida, a maioria dos pacientes tem sintomas graves de hemorragia gastrointestinal, é difícil estabelecer um diagnóstico claro antes da cirurgia, Berne e Edmondson acreditam que as fístulas pancreáticas gastrointestinalas têm3uma série de condições clínicas relacionadas, ou seja, aparecimento de tumores intra-abdominais após pancreatite e hemorragia gastrointestinal grave, deve-se estar atento ao desenvolvimento de fístulas; quando o tumor intra-abdominal desaparece, geralmente é o dia da formação da fístula, essa experiência pode ser referência para o diagnóstico.

　　5doenças do fístula duodenal colônica

　　A fístula duodenal colônica benigna geralmente apresenta dor abdominal superior, perda de peso, fraqueza, aumento da apetência gástrica, fezes contendo alimentos não digeridos ou diarreia grave, alguns pacientes apresentam vômitos, é possível detectar o odor fecal nos vômitos, combinado com a história clínica anterior, tem significado diagnóstico, o tempo de ocorrência da fístula, segundo estatísticas, varia1Semanas a32Semanas, a maioria (7Mais de 0％ dos pacientes pelo menos dentro da fístula ocorre3Meses para ser diagnosticado e operado, quanto mais tempo a fístula existir, mais agudos os sintomas, piores as consequências.

　　Os sintomas mais proeminentes da fístula duodenocolônica congênita são a diarreia, que geralmente surge desde o nascimento, não há informações sobre peritonite, tumor e cirurgia abdominal na história médica, devido à posição de abertura baixa do fístula interna do duodeno, e a ausência de obstrução no extremo distante, portanto, é raro ocorrer vômito fecal e distensão abdominal, se não houver complicações, não há dor abdominal, deve-se prestar atenção à diferença com a fístula duodenocolônica benigna não congênita.

　　Se a fístula duodenocolônica for causada pela invasão e perfuração de tumores malignos, além dos sintomas mencionados acima, a gravidade da doença é maior, a deterioração é mais rápida, geralmente há também sintomas correspondentes de tumores malignos.

　　6Fístula duodenal (ureteral)

　　Clínicamente, pode ser encontrado primeiro a abscesso perirrenal, ou dor lombar lateral, massa local, dor irradiada para a coxa ou testículo, sinal positivo de estímulo do músculo eretor lombar, posteriormente, o urino pode conter bolhas, ou urina turva, ou restos alimentares, e sintomas de estímulo da bexiga, como polidipsia, polaquiuria e disúria.

　　Se ocorrer de repente diarreia aquosa, diarreia purulenta, desaparecimento do inchaço lombar, geralmente sugere a ocorrência de fístula interna, neste momento a dor lombar diminui, também há desidratação e hematuria, além disso, há sintomas digestivos mais proeminentes, como náusea, vômito e aversão ao alimento, cálculos renais excretados pelo ânus são muito raros, e aqueles que não recebem tratamento a tempo apresentam sintomas de doença crônica, fraqueza e anemia, às vezes podem causar sepsemia significativa, os pacientes têm sempre sintomas de infecção urinária, alguns pacientes têm acidose metabólica com hipercloremia.

　　Ning Tianchu e outros relataram1Exemplo de fístula ureteroduodenal congênita com doença de verminose urinária, o paciente4Anos de início da doença até18Anos de tratamento, estimando que o verme saiu pela uretra4Aproximadamente 00 itens, o exemplo foi confirmado e curado pelo Hospital Universitário de Primavera de Wuhan (1977）Relatório1Exemplo5O paciente de 5 anos com fístula ureteroduodenal direita, também tem histórico de vermifagem, devido à vermifagem, o primeiro pensamento é a fístula intestinal baixa na bexiga, fácil de causar erro de diagnóstico, o exemplo cirúrgico descobriu não apenas a existência de um tubo fistuloso entre o ureter superior direito e o duodeno, mas também a ponta inferior do rim direito1cm há um tubo fistuloso cruzado comunicando-se com a porção descendente do duodeno, o que é particularmente especial, portanto, ao analisar a doença de verminose urinária, não pode ser limitada apenas ao diagnóstico de fístula intestinal baixa na bexiga.

　　A prevenção é mais importante do que o tratamento, considerando que a cura da fístula duodenal é muito difícil, como prevenir sua ocorrência se torna ainda mais importante. Para pacientes submetidos a cirurgia eletiva, o planejamento detalhado do plano cirúrgico antes da cirurgia, a boa preparação pré-operatória e a operação detalhada não podem ser ignoradas. Especialmente ao realizar B-Deve ser prestada atenção especial durante a ressecção gástrica em dois estágios, evitando a remoção excessiva das cicatrizes ulcerativas do bulbo duodenal, preferindo a ressecção do úlcere em branco para garantir a segurança. O extremo residual do duodeno não deve ser liberado por muito tempo para evitar a influência na cicatrização. Prestar atenção à técnica de costura, a linha não deve ser muito densa. A distância do ponto de costura e a margem devem ser3mm é apropriado. O nó não deve ser muito apertado, o suficiente para que o margem esteja perto, muito apertado pode cortar o tecido e causar derramamento e necrose. Quando não puder fechar satisfatoriamente o extremo do duodeno, a inserção temporária de um cateter de urina para drenagem de descompressão é uma medida de segurança viável. Se for cirurgia radical de câncer de estômago, deve ser colocado um tubo de silicone ou um tubo de cigarette ao redor do leito duodenal e do extremo residual, para evitar a acumulação de exsudato linfático ou hemático e infecção, que afetam a cicatrização. Mas deve-se prestar atenção para que o tubo de drenagem não seja colocado no ponto de sutura do extremo residual, para evitar compressão e estímulo da ferida e afetar a cicatrização. Se planejar realizar B-Gastrectomia tipo II, deve-se tentar usar a técnica de anastomose gástrica duodenal de grande curvatura e peristáltica proximal, para reduzir as complicações de ruptura do extremo residual devido à obstrução do ramo de entrada.

　　Escolha fazer exames de sangue, urina, fezes, exames de rotina, bioquímicos e eletrólitos.

　　Um: exame de raio-X

　　Inclui radiografia abdominal, radiografia abdominal plana e cintilografia de bário do trato digestivo.

　　1Radiografia abdominal e radiografia abdominal plana:Às vezes, pode haver acumulação de gás no fígado gástrico, que é uma evidência indireta do diagnóstico de fístula duodenal, mas deve ser distinguido da cistite bacteriana aeróbia, quando a fístula duodenorenal (ureteral) é observada, a radiografia abdominal pode ver sombra de ar na área renal e cálculos radio-opacos (ocupando25% ~50%.

　　2Injeção de bário no trato digestivo:A cintilografia de bário do trato digestivo pode fornecer evidências diretas da existência de fístula interna, podendo mostrar o tamanho da fístula duodenal, a direção do percurso, se há ramificação e fístula múltipla.

　　(1Injeção de bário no trato digestivo superior: as imagens visíveis incluem:

　　A, fístula gástrica duodenal, anormalia do canal pilórico gástrico e fístula do canal pilórico paralela a ele.

　　B, fístula duodenogástrica, anormalia do canal pilórico gástrico e fístula do canal pilórico paralela a ele.

　　C, fístula duodenocolônica, o cólon está cheio de bário.

　　D, fístula duodenopancreática, bário entra na área pancreática.

　　(2Injeção de bário no trato digestivo inferior: pode ser detectado que o bário entra diretamente no duodeno ou no sistema biliar colônico, a taxa de diagnóstico correto da fístula duodenocolônica pode alcançar9Mais de 0%, realizando cintilografia bariática duodenocolônica, pode mostrar claramente a localização da fístula, combinando com a observação da mucosa mostrada, ajuda a distinguir fístula duodenocolônica, fístula iléocoletânea, fístula pancreatocolônica e fístula colônica renal pelviana.

　　3Cintilografia renal e pelviana venosa:Os pacientes com fístula duodenorenal (ureteral) realizam este exame, devido à destruição da função do rim doente, geralmente não pode ser mostrada a localização da fístula, mas as lesões do rim doente podem fornecer pistas para o diagnóstico da fístula; e o tratamento também precisa ser feito através de cintilografia para entender a função do rim saudável, então ainda há significado de cintilografia.

　　Dois: exames de ultrassonografia, TC e RM.

　　Pode ser visualizado de diferentes ângulos e partes, a localização, o alcance e as mudanças morfológicas das vias biliares intra e extra-hepáticas e das lesões do trato digestivo, enquanto o diagnóstico de fístula duodenal pode apenas fornecer evidências indiretas, como a acumulação de gás nas vias biliares, a invasão de fístula colônica no duodeno e outros.

　　Terceiro, exame ERCP

　　O endoscópio pode diretamente observar a fístula da fístula duodenal, ao mesmo tempo injetar contraste, pode mostrar a trajetória, tamanho e outros aspectos completos do tubo, a taxa de diagnóstico pode alcançar100％， é o método mais confiável de diagnóstico de fístula duodenal.

　　Quarto, exame endoscópico

　　1、 Exame de colonoscopia:Pode ser encontrado a abertura da via anormal do trato gastrointestinal, e fazer diagnóstico diferencial, quando o endoscópio entra no duodeno, a mucosa mostra sulcos circulares, suaves e brilhantes, as papilas estão localizadas na sulcos alongados laterais do duodeno inferior, geralmente a fístula está localizada acima da abertura da papila, a forma é geralmente estrelada irregularmente, sem a forma normal da papila e características de abertura, quando a fístula é coberta pela mucosa, é difícil ser encontrada, mas ao inserir o cateter na abertura da papila, o cateter pode retornar ao lúmen intestinal, inserir o cateter acima da fístula da papila, a via anormal é visível e diagnosticada, neste momento, o espelho está próximo da fístula para observar, pode ver o bile ou outro líquido transbordar, a fístula duodenal endoscópica deve ser diferenciada da hérnia duodenal, a hérnia também pode ter buracos perto da papila duodenal, mas as bordas são mais regulares, a abertura é geralmente circular, dentro do buraco há restos de comida, removendo os restos, pode ver o fundo da hérnia, inserindo o cateter no buraco, ele retornará ao lúmen intestinal, injetando contraste pode transbordar completamente, ao mesmo tempo, pode ver o contraste no intestino, sem a imagem da via anormal, um grupo de dados relatou47Exemplo de fístula entre a bile ducto e o duodeno, com hérnia duodenal simultânea5Exemplo, há1Exemplo, as papilas e as fístulas estão localizadas dentro da cavidade do grande hérnia, após a inspeção endoscópica, tomar bário imediatamente, confirmar que é uma hérnia grande lateral do duodeno, a inspeção colonoscópica pode localizar claramente a fístula duodeno-colônica, pode observar o tamanho da fístula, a biópsia de tecido para determinar a natureza do foco primário, fornecer base para a escolha do método cirúrgico.

　　2、 Exame laparoscópico:Também pode ser usado como meio de diagnóstico e tratamento de fístula duodenal e tem perspectivas de aplicação ampla.

　　3、 Exame de cistoscopia:Quando há suspeita de fístula duodenal-renal (ureter), além de sinais de cistite, também pode ser vista a saída de bolhas ou escamas purulentas na abertura da ureter lateral; ou após a injeção de contraste por cateter na ureter lateral, a tomografia pode revelar contraste no duodeno, atualmente, o diagnóstico depende principalmente da cistografia retrograda, quase2/3Os pacientes são positivos.

　　Cinco, teste de carbono ósseo

　　Tomar pós de carbono ósseo oralmente,15～4Após 0 minutos, carbono preto é liberado na urina, este exame pode confirmar a existência de fístula entre o trato digestivo e o trato urinário, mas não pode determinar a localização da fístula.

　　Muitos alimentos podem causar danos inesperados ao intestino, portanto, devemos prestar atenção ao consumo diário para evitar que a desequilíbrio cause efeitos negativos à saúde.

　　Esses alimentos principais incluem:

　　1、 Carne：Sem fibra rica em fibras. Sem mastigação suficiente, a carne é difícil de digerir, resultando na proliferação de bactérias intestinais. Estatísticas mostram que no país com maior consumo de carne, a taxa de incidência de câncer de cólon está aumentando constantemente.

　　2、 Gordura saturada：A gordura saturada é definida como gordura animal e creme de gordura artificial. A acumulação de gordura saturada altera a condição da flora intestinal, aumentando a quantidade de bactérias que promovem a conversão de ácidos biliares em substâncias cancerígenas.

　　3Gluten:As gluten formam uma substância viscosa e viscosa, que adere às paredes internas do intestino. Ela atrasa o passar dos alimentos, facilita a putrefação intestinal e impede a absorção da vitamina B.

　　4Açúcar branco:Favorece a rápida multiplicação de bactérias no intestino, especialmente Escherichia coli, que é fácil de formar ácido oxálico, que é um agente provocador de artrite reumatóide.

　　5Farinha refinada:Fácil de tornar o cocô duro, especialmente quando a estrutura alimentar falta frutas e vegetais, a condição dos consumidores pode tornar-se ainda mais grave.

　　O tratamento de fístulas duodenais pode ser cirúrgico ou não cirúrgico, e como escolher há muita controvérsia.

　　Primeiro, tratamento não cirúrgico:Dado que algumas fístulas duodenais podem ser curadas espontaneamente e algumas podem existir por um longo tempo sem sintomas, muitos estudiosos acreditam que só é razoável realizar cirurgia para fístulas duodenais com sintomas clínicos. Um grupo de dados relatou13anos de cirurgia biliar186casos, após a cirurgia, desenvolveram8casos de fístula biliar duodenal (4.7%), após o tratamento de inflamação e suporte nutricional,6casos de cura de fístula interna (75%), apenas2Exemplo de caso que não melhorou com o tratamento não cirúrgico e foi transferido para o tratamento cirúrgico para cura.

　　O tratamento não cirúrgico inclui corrigir desequilíbrios hídricos e eletrolíticos, escolher antibióticos eficazes e suficientes para controlar a infecção, suporte nutricional venoso ativo, e, se necessário, adicionar hormônio de crescimento. Observar de perto os sinais vitais e a condição abdominal, se os sintomas não melhorarem, deve-se transferir para o tratamento cirúrgico.

　　Segundo, tratamento cirúrgico:Realizar a cirurgia de laparotomia exploratória sob a condição de infusão (estabelecer duas vias de infusão), transfusão de sangue, anti-inflamatório e vigilância ativa, e suporte nutricional venoso ativo. Em caso de necessidade, pode-se adicionar hormônio de crescimento. Observar de perto os sinais vitais e a condição abdominal, se os sintomas não melhorarem, deve-se transferir para o tratamento cirúrgico.

　　1Fístula gástrica duodenal:De acordo com a localização e o tamanho da úlcera gástrica, fazer a reseção subtotal do estômago e selar adequadamente a fístula duodenal, a eficácia é satisfatória. Se a fístula estiver no tronco e no segmento ascendente, geralmente há uma aderência inflamatória grave, e durante a cirurgia, a anatomia e a exposição da fístula devem ser especialmente cuidadosas para evitar ferir a artéria mesentérica superior ou a veia cava inferior. Webster (1976Recomenda-se liberar e controlar a artéria e veia mesentérica superior antes de anatomicamente expor a fístula duodenal, assim, além de evitar ferir os vasos sanguíneos durante a cirurgia, também pode aliviar a tensão de reparação da fístula duodenal.

　　2Fístula duodenal gástrica:Na anatomia cirúrgica, deve-se prestar atenção à localização da fístula duodenal gástrica, que pode ser uma fístula direta curta e grande ou uma fístula indireta longa e pequena. Devido ao grande número de aderências, a relação anatômica é difícil de identificar, portanto, é aconselhável cortar primeiro a vesícula biliar, explorar a localização e a direção da fístula, e liberar detalhadamente, para evitar ferir o duodeno e outros órgãos. Após a anatomia ser concluída, excisar o tecido cicatricial ao redor da fístula duodenal e suturar transversalmente a parede do duodeno. Se houver preocupação sobre a estabilidade da sutura, pode-se usar a mucosa do jejuno ou o tecido muscular liso como cobertura. Em seguida, explorar se o ducto biliar comum está畅通, inserir um cateter T para drenar, e finalmente excisar a vesícula biliar. Para aqueles com fístulas grandes ou inflamação edematosa grave, deve-se fazer a cirurgia de estomia duodenal ou gástrica para aliviar a pressão do duodeno e drenar, facilitando a cicatrização da fístula reparada, e no final da cirurgia, deve-se colocar um dreno peritoneal.

　　3Fistula duodenal-choledocal: A fistula duodenal-choledocal simples causada por complicações de úlcera duodenal pode ser curada por tratamento não cirúrgico. Para casos que ocorrem frequentemente inflamação biliar ou úlcera duodenal refratária, é necessário realizar cirurgia, de outra forma, o fistula não pode ser curado espontaneamente. O melhor método cirúrgico é a seção de nervos vagos, a resectomia subtotal gástrica e a anastomose gastro-enteral. A sutura do extremo residual do duodeno pode ser feita usando o método de Bancroft. Não é necessário fazer tratamento adicional para o duodeno-choledocal, após a desvio do conteúdo gástrico, o fistula pode fechar espontaneamente. Se houver cálculos biliares, acúmulo de pus no cólon biliar, não é aconselhável usar o método cirúrgico mencionado acima. Deve-se primeiramente explorar o cólon biliar, limpar e descompressão de cálculos biliares, pus, resíduos alimentares e outros, e colar o tubo 'T' para drenar; ou esperar que o duodeno e o cólon biliar se separem e reparar separadamente as fistulas no duodeno e no cólon biliar, e colar o tubo 'T' para drenar e fazer a fistula duodenal. Após a excisão da vesícula biliar, deve ser instalado o dreno peritoneal.

　　4Fistula duodenal-pancreática:A chave está na drenagem adequada do abscesso pancreático ou cisto pancreático no início, a liberação imediata da obstrução distal do duodeno e o suporte nutricional, então todas as fistulas duodenais-pancreáticas podem ser curadas espontaneamente. Devido à erosão do suco pancreático nas veias intestinais, pode ocorrer hemorragia gastrointestinal grave. Se o tratamento não cirúrgico for ineficaz, deve-se proceder à cirurgia imediatamente, cortar a parede do duodeno e coser os pontos de hemorragia com fios não absorvíveis.

　　5Fistula duodenal-colônica:Starzl et al. relataram1Exemplo de fistula duodenal-colônica causada por perfuração de úlcera e formação de abscesso subdiaphragmático, após drenagem do abscesso subdiaphragmático, o fistula obteve cura espontânea. Existem relatos de cura por tratamento antituberculoso para fistulas internas causadas por tuberculose, mas a maioria das fistulas duodenais-colónicas internas (inclusive congenitais) requerem cirurgia. Devido ao envolvimento do cólon, é necessário prestar atenção à preparação adequada do intestino e à melhoria da condição geral do paciente antes da cirurgia.

　　O tratamento benigno pode ser feito pela excisão simples do fistula, correção das úlceras duodenais e colónicas, e sutura da abertura do fistula. Se houver mais瘢痕 ou aderências ao redor da abertura do fistula, deve-se realizar a excisão do intestino ao redor da abertura do fistula e a anastomose intestinal. Após a excisão do fistula intra-duodenal localizado no terceiro segmento duodenal, às vezes há uma grande deficiência na parede duodenal, portanto, durante a reparação, deve-se prestar atenção na liberação do ligamento de Treitz e na localização da artéria mesentérica direita na附着处 retroperitoneal, garantindo que a reparação não tenha tensão. Quando necessário, pode-se usar a serosa ou a musculossérica do pedaço proximal do intestino delgado para cobrir e reparar a deficiência da parede duodenal. Para aqueles causados por úlcera duodenal, desde que a condição do paciente permita, é aconselhável realizar a cirurgia de resectomia subtotal gástrica ao mesmo tempo. Para os casos congenitais, há a possibilidade de múltiplos fistulas, portanto, deve-se explorar cuidadosamente durante a cirurgia para evitar a omissão.

　　Para os casos de fístula maligna interna causada pela invasão de câncer de cólon no duodeno, a cirurgia curativa ou paliativa deve ser escolhida de acordo com a situação específica.

　　(1Cirurgia curativa: Callagher introduziu o tratamento de cirurgia de remoção de hemi-colon direito expandido para o fístula duodenal-colônica causada por tumor maligno localizado na curvatura hepática do cólon. O chamado remoção de hemi-colon direito expandida é a remoção de hemi-colon direito padrão mais a remoção parcial de pâncreas duodenal, e em seguida, a reestruturação do trato digestivo. Isso é a realização de ducto biliar geral (ou vesícula biliar)-Anastomose de intestino delgado, pâncreas-Anastomose de intestino delgado (todas devem ser drenadas com tubo de borracha ou plástico), estômago-Anastomose de intestino delgado, íleo-Anastomose de cólon transversal

　　(2Cirurgia paliativa: para aqueles que não podem ser removidos, pode ser feita cirurgia paliativa. Isso é cortar respectivamente o sulco pilórico gástrico, o cólon transversal e o íleo terminal, fechar respectivamente o extremo distal do estômago e do íleo, e então o estômago-Anastomose de intestino delgado, íleo-Anastomose do cólon transversal com o cólon transversal próximo. Em cirurgias根治性 ou paliativas, é necessário instalar drenagem abdominal durante a cirurgia.

　　6Fístula duodenal (ureteral)

　　(1A cirurgia de remoção renal e reparo de fístula: se o rim doente já perdeu a função ou se a infecção não pode ser controlada e a função renal saudável é boa, pode ser considerado a remoção do rim doente para facilitar a cura da fístula interna. Utiliza-se incisão abdominal para fazer a reparação da fístula intestinal ao mesmo tempo. Devido à grande adesão perirrenal devido à inflamação crônica, a relação anatômica não é clara, portanto, há uma estimativa adequada das dificuldades que podem ser encontradas durante a cirurgia e preparações correspondentes, incluindo preparação rigorosa do intestino.

　　(2A cirurgia de remoção renal e reparo de fístula: se o rim doente já perdeu a função ou se a infecção não pode ser controlada e a função renal saudável é boa, pode ser considerado a remoção do rim doente para facilitar a cura da fístula interna. Utiliza-se incisão abdominal para fazer a reparação da fístula intestinal ao mesmo tempo. Devido à grande adesão perirrenal devido à inflamação crônica, a relação anatômica não é clara, portanto, há uma estimativa adequada das dificuldades que podem ser encontradas durante a cirurgia e preparações correspondentes, incluindo preparação rigorosa do intestino.

　　(3A cirurgia de remoção renal e reparo de fístula: se o rim doente já perdeu a função ou se a infecção não pode ser controlada e a função renal saudável é boa, pode ser considerado a remoção do rim doente para facilitar a cura da fístula interna. Utiliza-se incisão abdominal para fazer a reparação da fístula intestinal ao mesmo tempo. Devido à grande adesão perirrenal devido à inflamação crônica, a relação anatômica não é clara, portanto, há uma estimativa adequada das dificuldades que podem ser encontradas durante a cirurgia e preparações correspondentes, incluindo preparação rigorosa do intestino.

　　(4A maioria dos fístulas duodenais ureterais requer a remoção completa do rim e da ureter. Se apenas o rim e a ureter superior ao fístula forem removidos e a ureter distal não for removida, a fístula pode continuar a existir. Em alguns casos, as lesões da ureter são muito limitadas e o rim não foi gravemente danificado, então pode ser considerada a excisão local da ureter lateral doente seguida de anastomose de extremidade a extremidade.

　　Após a cirurgia, a situação da doença deve ser observada de perto, continuando a usar antibióticos eficazes e fornecendo减压 ao duodeno.