十二指肠结核

　　一、发病原因

　　因食物在十二指肠内停留时间短和胃酸的作用，结核杆菌一般不易在十二指肠内生长繁殖，但当患者抵抗力低，同时又接触大量结核杆菌时，国外报道10％～50％的患者合并活动性肺结核，就可能发生感染。原因考虑与下列因素有关：

　　1、结核菌经血液或淋巴液循环至十二指肠壁黏膜下层或肌层，产生结核灶，进而发展侵及黏膜和浆膜层。

　　2、邻近组织或器官的结核灶直接侵及并穿透十二指肠壁。

　　3、摄入或吞咽的痰液里混有结核杆菌，结核杆菌在十二指肠停留，侵及黏膜和黏膜下层造成感染。另外，由于十二指肠血流十分丰富，也为结核杆菌感染创造了条件。

　　4、胆管系统也可能为另一感染途径，如肝结核的结核杆菌可通过肝外胆管到达十二指肠引起感染。

　　十二指肠结核好发部位主要在十二指肠水平部，其次为降部。十二指肠壶腹部的结核常常侵犯到胃。

　　二、发病机制

　　十二指肠结核同其他胃肠道结核一样，病变常先发生于黏膜下组织，侵及黏膜则形成大小、深浅不一的溃疡，少数为息肉状或大结节状肿块，镜下病变为干酪样坏死和典型的结核肉芽肿。病理主要可分为3型：

　　1、炎性增生型：十二指肠黏膜呈息肉样增生，并有浅溃疡形成，周围有纤维组织增生及瘢痕收缩，由于病变附近有肿大的淋巴结相互融合，常导致十二指肠发生不完全梗阻，甚至完全性梗阻。

　　2、溃疡型：病变通常先发生于黏膜下层，后侵及黏膜表面破溃后形成溃疡，一般不累及肌层，病变周围常有肿大淋巴结。

　　3Тип гиперплазии язвЯзвы велики и сопровождаются гиперплазией фиброзной ткани, образованием рубцов.

　　В процессе хронического развития туберкулеза кишечника могут развиваться различные осложнения.

　　1Обструкция кишечника:Это наиболее частое осложнение заболевания, оно встречается в основном у пациентов с гипертрофическим туберкулезом кишечника. У пациентов с язвенным туберкулезом из-за спаек с брюшиной окружающие ткани могут быть тянуты, сжаты и сжаты, или из-за заживления язв могут образовываться рубцы, что может привести к сужению просвета кишечника и обструкции. Обструкция, как правило, хроническая прогрессирующая, часто частичная, степень тяжести различна, длительность длительная, может значительно повлиять на состояние питания пациента. Некоторым может развиться полная кишечная обструкция.

　　2Перфорация кишечника:Частота возникновения仅次于 обструкцию кишечника, занимая2Места,主要为亚急性 или хронический перфорация, может образовывать гнойники в брюшной полости, после разрыва образуются свищи кишечника. Острая перфорация встречается реже, часто наблюдается у пациентов с значительным расширением кишечника в области окклюзии, или у пациентов с множественными сужениями кишечника, вызывающими окклюзионную кишечную обструкцию. У пациентов с язвенным туберкулезом, несмотря на спаечную болезнь окружающих тканей, язвы, как правило, не прорываются в свободную брюшную полость, но при быстром прогрессировании заболевания и слабом ответе организма язвы могут проникать вглубь, вызывая острую перфорацию.

　　3Другие:Это включает перитонит, спаечную болезнь кишечника, реклинацию кишечника и сужение дивертикулов.

　　Туберкулез двенадцатиперстной кишки не имеет специфических клинических проявлений, заболевание встречается чаще у молодых и средних возрастных групп, часто встречается в20-40 лет, особенно у женщин,主要通过 оральный путь инфицирования, заболевание протекает скрыто, медленно прогрессирует, длительность病程较长, ранние симптомы не выражены, клинические проявления следующие:

　　1Симптомы обструкции двенадцатиперстной кишки:Это наиболее часто встречается у туберкулеза двенадцатиперстной кишки, 主要 проявляется болями в животе и рвотой, часто возникает ощущение тяжести или дискомфорта в верхнем отделе живота после еды, тошнота, рвота, после рвоты боль или тяжесть в верхнем отделе живота уменьшается, Gupta и др. сообщают30 случаев туберкулеза двенадцатиперстной кишки, из которых22Пример, проявляющийся обструкцией желудка и двенадцатиперстной кишки; Цао Тяо и др. сообщают16Пример, проявляющийся обструкцией желудка и двенадцатиперстной кишки, включает:13Пример.

　　2Симптомы диспепсии:Это проявляется дискомфортом в верхнем отделе живота, вздутием живота, тошнотой, лечение препаратами, снижающими кислотность, неэффективно.

　　3Симптомы интоксикации туберкулезом:Некоторые пациенты могут иметь субфебрильную температуру, потливость, слабость, анорексию и похудание.

　　4Другие симптомы:Некоторые пациенты могутpresentation首发症状 с кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта, у некоторых пациентов могут развиваться внутренние свищи между смежными тканями или органами, такими как почечная лоханка, желчные протоки.

　　5Симптомы туберкулеза двенадцатиперстной кишки:Основные симптомы включают болезненность в верхнем отделе живота, опухоль в правом верхнем квадранте живота, положительный тимпанит, увеличение поверхностных лимфатических узлов.

　　Профилактические меры - это основное средство борьбы с туберкулезом. Особое внимание уделяется выявлению внелегочного туберкулеза, особенно ранней диагностике туберкулеза легких и активному лечению туберкулеза, чтобы尽快使 мокроту стала отрицательной, чтобы избежать инфицирования кишечника через слюну, содержащую бактерии. Необходимо подчеркивать важность санитарно-просветительной работы по туберкулезу. Необходимо educate пациентов не глотать мокроту, следует поддерживать проходимость кишечника, необходимо укреплять санитарный надзор, следует提倡 использование общих столовых приборов, молоко должно быть стерилизовано.

　　У пациентов с孤立的 декстразальным туберкулезом при хорошем общем состоянии тела лабораторные исследования часто не обнаруживают аномалий, при длительном病程е могут наблюдаться ускорение скорости оседания эритроцитов и снижение уровня гемоглобина, что является основным положительным результатом лабораторных исследований, могут также быть положительными результаты теста на туберкулезный белок, положительные результаты теста на антитела к туберкулезу, при сочетании с кровотечением скрытая кровь в кале может быть положительной и т.д.

　　1. Рентгенологические проявления

　　Для пациентов с подозрением на декстразальный туберкулез необходимо провести рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, у пациентов с гиперплазическим декстразальным туберкулезом часто наблюдается рентгенологическое проявление разной степени сужения просвета, вызванное сжатием внешних увеличенных лимфатических узлов, что может привести к的出现“прямоугольный” признак в месте梗阻а, или расширение двенадцатиперстной кишки, проявляющееся как сжатие артерии брюшной аорты, расширение кишечника в месте梗阻а, у некоторых пациентов наблюдается сужение в просвете, изменения складок слизистой оболочки в виде полипов, у пациентов с язвенным туберкулезом могут быть язвы в球的 или заднебрыжном отделе, язвы часто малы и трудно видны, но часто сопровождаются утолщением складок слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, спазмом и сужением просвета.

　　2. УЗИ живота и КТ

　　Для пациентов с тяжелым течением заболевания, особенно с увеличением лимфатических узлов附近 отдеца двенадцатиперстной кишки, можно обнаружить опухоль в верхней части живота.

　　3. Эндоскопическое исследование

　　1、Гастроскопическое исследование:Видны сужение просвета, затруднение прохождения内镜а, гиперемия и отек слизистой оболочки в суженных частях, у некоторых пациентов могут развиваться эрозии и язвы, расширение кишечника в области сужения, так как туберкулезные гранулемы часто локализуются под слизистой оболочкой, а сужение просвета делает биопсию эндоскопа более сложной, результаты биопсии также в основном являются неспецифическими воспалительными проявлениями, поэтому эндоскопическое исследование, кроме того, что оно может определить место梗阻а, не имеет большого значения для диагностики.

　　2、Лапароскопическое исследование:Можно непосредственно наблюдать за пораженными участками, выявлять подозрительные изменения и проводить биопсию тканей, избегая лапаротомии, поэтому для диагностики также有一定的价值.

　　Кроме обычного лечения, пациентам необходимо卧ать в постели, а в питании следует учитывать следующие аспекты: обеспечивать высококалорийную, высокопротеиновую и высоковитаминную диету, корректировать недостаток питательных веществ.

　　1. Лечение

　　Цель лечения:Улучшение симптомов, устранение梗阻а, улучшение общих симптомов, предотвращение развития осложнений.

　　1、Принципы лечения внутренних болезней:Для пациентов с ранним декстразальным туберкулезом без осложнений рекомендуется внутреннее лечение, которое должно быть начато рано, комбинированным, в適量, регулярным и полным.

　　(1）Общее лечение: пациентам необходимо卧ать в постели, обеспечивать высококалорийную, высокопротеиновую и высоковитаминную диету, корректировать недостаток питательных веществ; для пациентов с腹痛 можно использовать антихолинергические препараты, такие как атропин, гиосциамин (654-2）и дурман; для пациентов с диареей и недостаточным потреблением жидкости можно назначить вливание жидкости и補充钾治疗，以防止电解质紊乱；对于出现十二指肠不全梗阻的患者，可以进行胃肠减压术，以缓解症状。

　　(2) Антибактериальная терапия: обычно используется короткий курс лечения, обычно в комбинации из изониазида и рифампицина, курс лечения6–9месяцев; если у пациента также диагностируется тяжелый туберкулез вне кишечника, например, мiliary туберкулез легких и туберкулезный менингит и т.д., часто3Лекарства в комбинации с одним из следующих препаратов, например, стрептомицином, этилметилендиоксиметилбутиратом или пирацинамидом. Если туберкулез двенадцатиперстной кишки является вторичным, пациенту, который в прошлом получал противотуберкулезную терапию из-за туберкулеза легких или других мест, устойчивость к первым линиям препаратов развилась, в этом случае следует рассмотреть второй линии препаратов, при применении следует уделять внимание достаточному количеству лекарств, это один из ключевых факторов успеха терапии, курс лечения обычно1–1.5лет.

　　2, хирургическое лечение

　　(1) Показания к операции: при неэффективности терапии内科 и возникновении осложнений, таких как полная кишечная обструкция, острая массивная кровопотеря в кишечнике, острая или хроническая перфорация кишечника, внутрипеченочные свищи, операция должна быть плановой, чтобы можно было明确诊断 и лечение.

　　(2) Методы операции: планирование операции зависит от состояния осложнений. Туберкулез двенадцатиперстной кишки может быть удален с частичной резекцией желудка и анастомозом желудочно-小肠ового отдела, также можно использовать гастропластику и ваготомию, при несоответствии удалению можно использовать желудочно-小肠овый анастомоз и т.д. При обструкции в нижнем отделе двенадцатиперстной кишки, расположенной выше места обструкции, можно использовать гастро-小肠овый анастомоз или частичную резекцию желудка. При обструкции ниже乳头 двенадцатиперстной кишки obstruction should be performed above the site of obstruction, duodenojejunostomy Roux.-en-Y-анастомоз. При наличии внутрипеченочных протоков, выбор метода зависит от состояния пациента. Гломерэктомия, частичная резекция поперечного отдела толстой кишки, резекция внутрипеченочных протоков и т.д.

　　(3Антибактериальная терапия после операции: независимо от типа операции, после операции необходимо провести стандартную противотуберкулезную терапию6–12месяцев.

　　Второй раздел: Прогноз

　　До появления противотуберкулезных препаратов прогноз при туберкулезе кишечника был неблагоприятным, смертность высока. После широкого применения противотуберкулезных препаратов прогноз значительно улучшился, особенно для слизистого туберкулеза, включая туберкулез кишечника, эффективность尤为显著. Прогноз заболевания зависит от ранней диагностики и своевременного лечения, при условии, что заболевание находится в фазе экссудации, после лечения можно полностью излечиться, прогноз благоприятный. Рациональный выбор противотуберкулезных препаратов, обеспечение достаточной дозы и достаточного курса, является ключом к успешному лечению.