十二指肠静脉曲张

　　1、发病原因

　　肝硬化、门静脉高压、肝外门静脉闭塞、血管畸形等为十二指肠静脉曲张的病因，静脉曲张的走行因病因而异，在欧美肝外门静脉闭塞的发生率高。

　　2、发病机制

　　在肝外门静脉高压或门静脉某一分支栓塞时，门静脉血流可经胃结肠支和肠系膜上静脉的分支到胰十二指肠静脉，再经十二指肠后上静脉、幽门或胃网膜右静脉回流到门静脉，故易致十二指肠静脉曲张出血。日本报道由肝硬化引起的门静脉高压者占多数。肝硬化引起的门静脉高压，肠系膜上静脉的血流可经腹腔后静脉流入下腔静脉，在伴随脾静脉闭塞者，往往以胃网膜静脉作为胃十二指肠静脉、胰十二指肠静脉的侧支循环，因而以上静脉多能看到血管扩张。少见的病例从胰十二指肠静脉到肝内异常血管间有蛇行曲张静脉，由异常血管至脐旁静脉间形成分流。

　　Если варикозное расширение вен двенадцатиперстной кишки происходит, из-за обильного кровотока, остановка кровотечения затруднена, легко陷入 шок, что может привести к смерти.

　　Шок - это клинический синдром, вызываемый недостаточным灌注 тканей, который часто встречается в серьезных заболеваниях всех клинических отделений. Общий признак шока - недостаток эффективного объема циркуляции, хотя и компенсирован, кровоснабжение тканей и клеток серьезно ограничено, что приводит к不良灌注 всех тканей и органов, вызывая гипоксию тканей, застой микроциркуляции, дисфункцию органов и аномалии метаболической функции клеток и другие патофизиологические изменения. Поэтому закономерности развития шока обычно развиваются от компенсаторной гипотонии (уменьшение灌注 тканей) до микроциркуляторного коллапса, в конечном итоге приводя к повреждению мембран клеток и гибели клеток. Основные клинические проявления включают снижение артериального давления, снижение систолического артериального давления до12кПа (90ммHg) и ниже, разница между систолическим и диастолическим давлением меньше2.67кПа (20ммHg),苍白ый цвет лица, холодные конечности и цианоз кончиков пальцев, коллапс поверхностных вен, слабый пульс, общая слабость, уменьшение объема мочи, беспокойство, медленная реакция, расплывчатость сознания, даже кома и т.д.

　　Отсутствие специфических симптомов, с прогрессированием диагностических технологий, таких как гастроскопия, случайные случаи встречаются часто, а также в виде разрыва варикозных вен с кровотечением в качестве最初的 клинической симптоматики, в таких случаях наблюдается рвота кровью, кровавый стул,约占70％, из-за обильного кровотока, легко陷入 шок.

　　Активное лечение первичного заболевания: цирроз печени, портальная гипертензия, аномалии сосудов и т.д.

　　1、肝硬化：Это клинически распространенное хроническое прогрессирующее заболевание печени, вызванное длительным или повторяющимся действием одной или нескольких причин, образующих диффузное повреждение печени. Гистологически наблюдается обширное разрушение гепатоцитов,结节ное再生 оставшихся гепатоцитов, гиперплазия соединительной ткани и образование фиброзных перегородок, что приводит к разрушению структуры долек печени и образованию фальсифицированных долек, постепенное изменение и-hardening печени, что приводит к развитию цирроза печени.

　　2、门静脉高压：Это комплекс симптомов, вызываемых стойким повышением внутрипеченочного давления, большинство пациентов страдают от цирроза печени,少数 пациенты страдают от梗阻ы главного部门的 портальной вены или печеночной вены и некоторых факторов, не связанных с конкретной причиной.

　　3、脉管瘤：Также называется цистаденомой, или отдельно - ангиомой, лимфангиомой; но некоторые изменения в сосудах не являются истинными опухолями, поэтому их можно называть аномалиями сосудов. Это опухоли или аномалии, происходящие из сосудов или лимфатических сосудов.

　　一、实验室检查

　　1、血象变化

　　В начале кровотечения концентрация гемоглобина, количество эритроцитов и объем клеток крови у пациентов могут не изменяться, только когда тканевая жидкость проникает в сосуды или вводится изотонический раствор для扩充 объема крови, кровь разбавляется, и только в этом случае появляются симптомы анемии, пациенты часто呈 нормоцитарной нормохромной анемией, концентрация ретикулоцитов часто повышена, после массивного кровотечения количество лейкоцитов может достигать1Через день～2Через день2～3Через день恢复正常, у пациентов с портальной гипертензией при циррозе печени после кровотечения количество лейкоцитов может не увеличиться, причина этого заключается в том, что пациенты часто страдают гиперсplenизмом.

　　2Азотемия

　　После кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта, из-за того, что кровь enters кишечник, ее белковые продукты переваривания абсорбируются слизистой оболочкой кишечника, поэтому может вызвать повышение концентрации мочевины в крови, известное как увеличение концентрации мочевины кишечного происхождения, в течение нескольких часов после кровотечения концентрация мочевины может увеличиться, в среднем24～48h достигает пика, если концентрация мочевины продолжает расти, это может быть продолжающееся кровотечение или после массивного кровотечения, из-за уменьшения эффективного объема крови, снижение кровотока и клубочковой фильтрации, что приводит к увеличению концентрации мочевины в моче, поэтому, после исключения факторов увеличения концентрации мочевины почечной природы, мониторинг изменений концентрации мочевины в крови является полезным показателем для определения остановки кровотечения.

　　Второе, рентгенологическое исследование

　　1Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта

　　Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта как определение диагностически затруднительно, рентгенография часто проявляется полипоидной или гигантской складчатостью, необходимо дифференцировать с язвой двенадцатиперстной кишки, полипами двенадцатиперстной кишки и подслизистыми опухолями двенадцатиперстной кишки.

　　2Эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта

　　При эндоскопическом исследовании двенадцатиперстной кишки видны варикозные расширения стенки кишки,呈 кистозной или узловатой припухлостью, цвет может быть голубым или совпадать с окружающими слизистыми, на поверхности могут быть эрозии, покрытые немного серовато-желтым налетом или кровянистыми веществами, как и при рентгенологическом исследовании верхних отделов пищеварительного тракта, необходимо дифференцировать с полипами и подслизистыми опухолями, биопсия может вызвать массивное кровотечение, необходимо特别注意, чтобы предотвратить кровотечение при биопсии, перед биопсией часть припухлости можно сжать биопсией, чтобы определить ее эластичность, диагностика затруднена при активном кровотечении, из-за большого количества крови, накопившейся в двенадцатиперстной кишке, необходимо тщательно осмотреть слизистую поверхность после многократного промывания и откачивания крови, у пациентов с кровотечением часто наблюдаются эрозии на поверхности опухолевых образований, и они часто проявляются в виде涌ящего кровотечения, даже в момент кровотечения трудно сразу作出 диагноз варикозного расширения вен двенадцатиперстной кишки, у пациентов с既往史 подозрением на разрыв варикозного расширения вен и кровотечения, при эндоскопическом исследовании необходимо помнить о本病 и как можно дальше продвинуться в двенадцатиперстную кишку.

　　3КТ живота

　　Может определить наличие цирроза печени, степень атрофии печени и наличие асцита, ангиографическое исследование КТ может обнаружить аномально расширенные сосуды, связанные с стенкой двенадцатиперстной кишки, в период кровотечения можно определить, просачивается ли контрастное вещество за пределы сосудов.

　　4Ангиография брюшных сосудов

　　Предварительная ангиография передней брюшной аорты и верхней брыжеечной артерии позволяет определить, что контрастное вещество не просачивается за пределы сосудов в артериальной фазе, в венозной фазе видны вены двенадцатиперстной кишки, вены поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки утолщены, наблюдается змеевидное или узловатое расширение и поток контрастного вещества в нижнюю полую вену могут确诊, при明显的 кровотечении можно увидеть, что контрастное вещество просачивается за пределы сосудов, при высоком подозрении на болезнь, ангиография через кожу и печень через воротную вену также имеет ценность, ангиография через желудочно-кишечные ветви позволяет получить очень четкое изображение воротной вены, ангиография через обычную переднюю брюшную аорту и верхнюю брыжеечную артерию легко получить изображение сосуда, являющегося причиной заболевания, и после обследования можно продолжить эмболизацию.

　　胃憩室的食疗方

　　宜进食易消化而少刺激性食物，服用抗分泌药、胃粘膜保护剂及抗生素。

　　（以上资料仅供参考，详情请咨询医生）

　　一、治疗

　　1、外科治疗：十二指肠静脉曲张的治疗多选择外科手术，单纯曲张静脉结扎术再出血率达57％，胃十二指肠切除术约40％可发生再出血，最有效的外科手术是门体分流术，降低了门静脉高压，再出血率为10％。对于合并出血的病例，因为有肝硬化等基础病，出血后多病情重笃或陷入休克。若行外科手术止血，术后发生肝性脑病引起死亡者多。因此，手术适宜者的选择应慎重。不能耐受手术者可选用其他治疗方法，待初次止血后再择期手术。

　　2、内镜治疗：内镜的曲张静脉治疗有静脉曲张硬化治疗和套扎治疗，硬化治疗是已经确立的方法，其优点是内镜检查当时就可以进行硬化治疗，这是广泛普及的技术。十二指肠静脉曲张的硬化治疗1982年由Sauerbruch等最早报道，此后报道逐渐增多，最常使用的硬化剂为乙氧硬化醇（aethoxyskerol，AS）和乙醇胺油酸酯（ethanolamineoleate，EO），注射量可多达20～30ml，药物的副作用及并发症少，有一定疗效。但是对十二指肠静脉曲张破裂，硬化治疗后得到远期止血效果者约占1/3，总体疗效不佳。原因是十二指肠静脉曲张和孤立性胃静脉曲张一样，存在有量大且流速快的分流，加上十二指肠解剖学特点，静脉曲张多发生在十二指肠降部，难以应用气囊压迫止血及阻断血流，即使选择内镜治疗，往往内镜操作困难。有硬化治疗后出血加重的报道，由于十二指肠壁薄，操作手法困难，也有穿刺引起穿孔者。

　　近年来有使用组织粘合剂（histoacryl）止血成功的报道，组织粘合剂是一种快速固化制剂，当静脉注射与血液接触后立即发生聚合反应，导致局部硬化。已有报道血管内注入后远处其他脏器出现栓塞症状者。由于组织粘合剂是快速固化物质，为防止其固化过快引起操作困难，可将油性造影剂碘化油（lipiodol）与组织粘合剂以0.5∶1或1∶l的比例稀释，但组织粘合剂与血液接触后固化时间与组织粘合剂稀释程度呈正相关，即浓度配置越低，固化时间越长，进入体循环的几率越高，发生异位栓塞的几率越大。因此，近年来主张使用不稀释的组织粘合剂的学者越来越多。

　　Эндоскопическое склерозирование для лечения разрыва варикозных вен в пищеводе и поджелудочной вене является相当成熟的治疗方法，но для лечения разрыва варикозных вен в двенадцатиперстной кишке есть некоторые ограничения, и в настоящее время трудно сказать, что это является малоинвазивным и надежным методом остановки кровотечения.

　　Эндоскопическая лигатура для остановки кровотечения из разорвавшихся варикозных вен проста в выполнении, эффективно временно останавливает кровотечение, и даже неопытные операторы могут её выполнять, что делает её хорошим способом экстренной остановки кровотечения. Однако, эндоскопическая лигатура варикозных вен является только местной терапией для варикозных вен, она не действует на глубокие варикозные вены и перфорационные вены, и часто наблюдается повторное кровотечение. Она может быть использована в качестве метода экстренной остановки кровотечения, но после улучшения общего состояния пациента должны быть добавлены другие методы лечения.

　　3、Терапия через катетер:Репортажи о трансjugулярной портальной эмболизации, эмболизации под баллоном по обратному ходу через вены и эмболизации через илеовенозные вены постепенно增多. Причина выбора этих методов лечения заключается в том, что пациенты имеют очень плохое общее состояние и часто не могут перенести общую анестезию для хирургического вмешательства; или эндоскопическое лечение из-за большого объема кровотечения, нечеткого поля зрения, затрудненной склеротерапии, а также顾虑硬化ирующего агента может повредить функцию почек. Независимо от того, какой метод эмболизации выбирается, передний конец катетера должен вводиться в вену поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки и другие ответственные вены. Введение99％ этанола или использование нержавеющей стальной проволоки для образования тромба в варикозных венах для контроля кровотечения. Эмболизация является малоинвазивной терапией, по сравнению с эндоскопическим лечением не только оказывает местное действие на варикозные вены, но и блокирует кровоток в варикозных венах, что делает ее хорошим методом лечения. Однако после этого лечения может наблюдаться повышение давления в портальной вене, а также случаи повторного открытия варикозных вен и образование коллатеральных кругов, что может привести к повторному кровотечению. После операции необходимо осторожно наблюдать за病程ом.

　　Два. Прогноз

　　У пациентов с успешной остановкой кровотечения прогноз лучше, в качестве экстренной обработки, успешность抢救 с помощью эндоскопического лечения, эмболизации и хирургического вмешательства составляет примерно70％、80％、70％. Терапия склерозирования варикозных вен с комбинированной эмболизацией воротной вены и склерозирующей лигатурой с эмболизацией воротной вены также показала хорошие результаты, но по сравнению с перечисленными методами лечения, различия в эффективности не значительны.