肝脏外伤

　　Первый раздел, причины возникновения

　　По причинам травмы травмы печени в основном делятся на открытые и закрытые травмы. Открытые травмы обычно включают колотые раны, огнестрельные ранения и т.д. Колотые раны относительно легкие, смертность низкая. Огнестрельные ранения вызваны снарядами, выстреливаемыми под действием пороха (пули, осколки, шарики), и являются открытыми травмами, часто встречающимися в боевых травмах, травмы печени от огнестрельного оружия являются наиболее распространенными среди травм живота. Открытые травмы можно разделить на слепые раны и ранения с穿孔ом. Закрытые травмы живота в основном возникают в результате удара, сжатия, часто встречаются в дорожно-транспортных происшествиях, обрушениях зданий, редко в случае падения с высоты, спортивных травм или побоев.

　　Из-за того, что кроме травмы печени при закрытых травмах живота часто наблюдается травма других органов, а на поверхности живота нет признаков травмы, диагностика имеет некоторые трудности, что приводит к задержке лечения, поэтому тупые травмы более опасны, смертность обычно выше, чем при открытых травмах.

　　Второй раздел, патогенез

　　Ранние патофизиологические изменения при травме печени в основном включают кровотечение, шок из-за потери крови и желчную перитонит,后者 не только加重 потерю внеклеточной жидкости, но и может влиять на нормальный коагуляционный механизм, вызывая вторичное кровотечение и инфекцию.

　　Места разрыва печени часто расположены в местах прикрепления околопеченних связок, или совпадают с направлением ребер, позвоночника. Закрытые травмы печени в основном вызываются ударом, сжатием, часто встречаются в дорожно-транспортных происшествиях, обрушениях зданий, редко в случае падения с высоты, спортивных травм или побоев.3вид травмы.

　　1、Гематома под капсулой печени:Поверхностный разрыв паренхимы печени, а капсула печени все еще целая, кровь скапливается под капсулой. Размеры кровяного свертка различаются, иногда может быть2～4Кровь, если развивается вторичная инфекция, то образуется абсцесс. Как только капсула разрывается, то она становится постоянным разрывом печени. Иногда кровяной сверток сдавливает паренхиму печени, вызывая некроз обширных участков печени.

　　2、Центральный разрыв печени:Центральная часть паренхимы печени повреждается и разрывается,表层 ткань все еще целая, часто accompanies разрыв печеночных сосудов и желчных протоков, образуя较大的 внутрипеченний кровяной сверток и застой желчи, сдавливая ткани, вызывая обширную некроз, а также может развиваться вторичная инфекция или быть связанным с крупными внутрипеченными желчными протоками, с развитием кровотечения в желчных путях.

　　3、Постоянный разрыв печени:Паренхима и капсула печени破裂, кровь и желчь напрямую поступают в брюшную полость, но степень повреждения и патологические изменения очень различаются и могут быть разделены на: ① Травма паренхимы печени, разрывы в одном или нескольких местах, регулярные или нерегулярные или звездчатые разрывы,单纯的 паренхиматозные травмы или сочетанные травмы магистральных сосудов внутри и за печенью; ② Разрыв паренхимы печени, дистальная часть печени失去 кровоснабжение и жизнеспособность; ③ Разрушение паренхимы печени, печеночная ткань из-за серьезных травм разрывается или отслаивается в брюшную полость, теряет нормальную форму печени. Гниющая паренхима печени разжижается, инфицируется, в брюшной полости образуется абсцесс.

　　Повреждение желчных протоков как внутри, так и снаружи печени может привести к утечке желчи и развитию желчнокаменной перитонита. Повреждение крупных сосудов в области ворот печени может привести к ишемии печени и острому внутреннему кровотечению в брюшной полости.

　　1Инфекция:Самое частое и的主要原因 для смертности на поздних сроках. Все раневые каналы от огнестрельных ран инфицированы, так как при прохождении проектирующего объекта через ткани в рану могут проникать загрязнения. Кроме того, кровотечение из раны печени, утечка желчи, некроз печени, сочетанные травмы полых органов могут привести к инфицированию. Типы инфекции обычно делятся на подкожные абсцессы, внутрипеченочные абсцессы, пельвины абсцессы, гнойнички в месте разреза, плевритические абсцессы или абсцессы в других частях тела. Печень богата кровоснабжением, и при инфицировании пациенты быстро развивают серьезные симптомы интоксикации, такие как лихорадка, анемия, гипопротеинемия и т.д. Серьезная инфекция может привести к сепсису, шоку. Поэтому при лечении травмы печени необходимо обязательно устанавливать дренаж и поддерживать его проходимость, предотвращая скопление экссудата под печенью. При развитии внутрипеченочных, подкожных, пельвиных абсцессов следует использовать УЗИ, КТ для определения местоположения, выполнять пункционное дренирование, при необходимости своевременно производить разрез и дренирование.

　　2Протечка желчи:Часто встречается. Причина: при травме печени неполное扎ешивание较大的 ветвей желчных протоков в месте разреза, неполное удаление некротических тканей печени, разжижение и разрыв, приводящее к разрыву ветвей желчных протоков. При ушивании раны лигирование желчных протоков引流ного участка печени приводит к увеличению конечного давления в желчных протоках, что,加上 инфицирование и разрыв, приводит к истечению желчи. Если не создать эффективный дренаж, часто развивается желчнокаменная перитонит, при тяжелых случаях может развиться шок и смерть. Маленькие протечки желчи можно вылечить коротким дренированием, но при больших протечках это может длиться долго, в некоторых случаях может потребоваться повторная операция. У пациентов с образованием fistул можно ввести дренажную трубку через fistulum.3～6Через месяц после исследования контрастирования определить治疗方案.

　　3Повторное кровотечение:Это主要原因 для ранней смерти от травмы печени. Раннее кровотечение часто связано с недостаточным остановлением кровотечения во время операции. Позднее кровотечение часто возникает через несколько дней или десятков дней после травмы, являясь вторичным кровотечением. Это часто связано с некрозом и отслойкой омертвевших тканей печени. Кроме того, при повреждении печени вводится большое количество консервированной крови, снижение функции печени и нарушение свертывающей системы также являются важной причиной кровотечения после операции. Поэтому при операции необходимо как можно полнее остановить кровотечение и обеспечить полное дренирование. При переливании крови следует как можно больше использовать свежую кровь, а при необходимости использовать тромбоциты, коагуляционные факторы и т.д. В случае развития вторичного кровотечения часто необходимо повторное хирургическое вмешательство для лигирования печеночной артерии или тампонады для остановки кровотечения.

　　4Травматическое кровотечение по желчным путям:Может возникать в ранний послеоперационный период, а также через несколько недель или месяцев. Кровотечение часто возникает из-за центрального разрыва печени, инфицированного внутрипеченочного гематома, разрыв которого доходит до внутрипеченочных желчных протоков, вызывая кровотечение по желчным путям. Симптомы включают рвоту с кровью, черный стул, острый болевой синдром в верхнем отделе живота. Основным методом лечения является операция, включая вскрытие гематомы для остановки кровотечения, лигирование печеночной артерии или резекцию печени, а также дренирование общего желчного протока Т-образным дренажом.

　　5Синдром дисфункции множественных органов (MODS):Чаще всего возникает из-за серьезных травм, массивных кровопотерь, тяжелого шока и инфицирования, основным проявлением является острая почечная недостаточность (ОПН), синдром дыхательной недостаточности (СДН), стрессовые язвы. Поэтому своевременное проведение противошоковой терапии, коррекция дисбаланса гомеостаза, предотвращение инфицирования очень важно для предотвращения МСОД (множественная системная органная недостаточность).

　　Пациенты обычно имеют четкую историю травмы правой грудной и брюшной полостей,清醒ые пациенты жалуются на боли в правом верхнем квадранте живота, иногда иррадиирующие в правое плечо, ощущение жажды, тошнота, рвота, основные симптомы травмы печени - гиповолемический шок и перитонит, у некоторых пациентов может развиться массивное внутреннее кровотечение, также могут наблюдаться такие симптомы, как вздутие живота и т.д., клинические проявления травмы печени могут варьироваться в зависимости от этиологии.

　　Гематома под капсулой печени или мелкая гематома в паренхиме печени клинически проявляется тупыми болями в области печени, при осмотре можно заметить увеличение печени или образование опухоли в верхней части живота, если гематома сообщается с желчным протоком, то проявляется кровотечением по желчным путям, вызывающим кровотечение в верхних отделах пищеварительного тракта, повторяющиеся кровотечения могут привести к хронической прогрессирующей анемии, если кровотечение в гематоме продолжается и увеличивается, а напряжение капсулы печени становится слишком большим, внезапно разрывается под воздействием внешней силы, возникает острая гиповолемический шок, поэтому при лечении пациентов с гематомой под капсулой печени необходимо учитывать возможность задержки кровотечения, если гематома вторично инфицируется, могут возникнуть такие симптомы, как дрожь, высокая температура, боли в области печени и т.д., как признаки абсцесса печени.

　　При неглубоком разрыве печени из-за малого объема кровотечения и малого проникновения желчи, в течение короткого времени кровотечение часто останавливается само собой, обычно наблюдается только боль в правом верхнем квадранте живота, редко развивается шок и перитонит.

　　При центральном разрыве печени или открытой гепатической травме степень разрушения печеночной ткани обширна, обычно затрагивает крупные сосуды и желчные протоки, в брюшной полости наблюдается кровотечение, сильное проникновение желчи, пациенты часто страдают от симптомов острого шока и раздражения брюшины, проявляющихся болями в животе, бледностью лица, частым пульсом, снижением артериального давления, уменьшением объема мочи и т.д., выраженная болезненность при надавливании на живот, напряжение мышц живота, с увеличением кровотечения указанные симптомы进一步加强.

　　При серьезных разрывах печени или разрыве крупных сосудов附近 портального входа, таких как воротная вена, нижняя полая вена и т.д., может развиться трудно контролируемое массивное кровотечение, повреждение крупных сосудов может привести к значительным динамическим кровопотерям и вызывать смертельный гиповолемический шок, часто умирают в процессе лечения, теряя возможность手术治疗.

　　Открытая гепатическая травма легко диагностируется, но необходимо также учитывать возможность сочетания с травмой грудной и брюшной полостей, закрытая травма с типичными признаками гиповолемического шока и раздражения брюшины, сочетанная с анамнезом травмы, легко диагностируется, но для пациентов с сочетанными травмами, таких как травма мозга с потерей сознания, множественные переломы с шоком, пожилые и ослабленные пациенты с замедленной реакцией, необходимо быть бдительными, чтобы избежать пропуска диагноза, легкая травма у пациентов с циррозом печени или гепатоцеллюлярной карциномой может привести к разрыву печени, не следует легкомысленно относиться к этому, вопрос о том, есть ли сочетание травмы печени с закрытой травмой живота, связан с необходимостью выполнения операции на брюшной полости, поэтому точность диагностики требует высокой, при сомнении в диагнозе выполняется пункция брюшной полости, промывание брюшной полости и другие вспомогательные исследования, которые могут помочь в диагностике.

　　1Важно своевременно обрабатывать раны

　　Обработка раны должна быть сделана как можно скорее, как можно быстрее и как можно полнее. Как только мы получили травму, мы должны сразу же наложить стерильную марлю, повязку, бинт и т.д. на рану, цель этого - уменьшить контакт раны с воздухом, чтобы предотвратить проникновение бактерий из воздуха в рану. Если в доме нет стерильной марли и бинта, можно использовать чистую ткань. Если рана кровоточит, следует наложить давящую повязку, чтобы предотвратить кровотечение. Если рана слишком большая и глубокая, и кровь слишком много, и в ране есть инородные тела, то после выполнения простого первой помощи следует немедленно доставить пациента в больницу, чтобы хирург обработал рану, произвел дезинфекцию раны, удалил загрязненные ткани или инородные тела из раны.

　　2Важно уделять внимание питанию в повседневной жизни

　　Состояние питания также играет важную роль. Если у пациента есть общее недоедание, анемия, дефицит витаминов и т.д., это напрямую влияет на сопротивляемость раны и способность к заживлению раны. А низкая сопротивляемость может反过来 привести к тому, что рана долго не заживает, скопление крови, инородные тела и некротические ткани вокруг раны не только вызывают воспалительную реакцию в ране, но и создают благоприятные условия для размножения бактерий в ране, следующим является продолжение инфекции, гноения.

　　Вот так介绍了预防外伤感染的方法。Для предотвращения инфекций, важна правильная повязка на ране. Умение некоторых методов ухода очень важно.

　　Легкие травмы печени в ранней стадии не имеют明显 изменений, из-за быстрого кровотечения, сгущения крови, многие пациенты не имеют изменений в уровне гемоглобина, но у пациентов с травмой печени часто>1.5×109/L.

　　Достоверность диагностики закрытой травмы печени с помощью腹腔ной пункции составляет около790%, и можно повторять несколько раз, Шанхайская восточная больница гепатобилиарной хирургии113Результаты пункции брюшной полости при закрытой травме печени,105Положительных результатов, процент положительных результатов составляет92.9%, перед пункцией необходимо опорожнить мочевой пузырь, под местной анестезией использовать18～19Толстая игла в брюшной части живота, снаружи от прямой мышцы4Внутренние пункции в пределах одного квадранта, следует избегать рубцовой ткани брюшной стенки, если можно извлечь не свертывающуюся кровь, это положительный результат, пункция结果显示 ложноположительным, возможно, из-за того, что внутреннее кровотечение не достигло200 до500 мл, также может быть из-за разрыва диафрагмы, из-за того, что разорвавшийся печеночный грыжа попала в грудную полость.

　　1. Диагностическая腹腔ная промывка:Достоверность диагностики внутреннего кровотечения в брюшной полости может достигать93.4％～100%, методы включают3Вид:

　　1Закрытая腹腔ная промывка:После опорожнения мочевого пузыря, на линии, соединяющей пупок и симфиз1/3Внутри, с помощью иглы-катетера в верхнюю сторону45° (с брюшной стенкой) прокол, вставить трубопровод для диализа в брюшную полость, ввести стерильный изотонический раствор натрия хлорида или раствора лактата рингера)}}1000ml (10～20ml/kg), при выполнении операции подключить внешний конец导管 к бутылке с промывочным раствором, поднять эту бутылку, используя силу тяжести, чтобы промывочный раствор15～2Внутрь腹腔 в течение 0min, затем,适当倾斜和摇动 живота пациента в стороны,2～3мин后将空灌洗瓶放在比患者低的位置上， наблюдать за наличием крови или геморрагической жидкости, возвращающейся в бутылку.

　　2Полуоткрытая腹腔 промывка:В том же месте сделать3mm кожный разрез, используя иглу с проводником (обычно18Номер) иглу в брюшную полость, вставить брюшной перфузионный трубопровод.

　　3Открытая腹腔 промывка:В том же месте сделать3cm кожный разрез, разрез брюшины 0.5cm, после осмотра брюшной полости.

　　Проблемы腹腔灌洗:

　　1) Неспецифично, и стандарты диагностики различаются, иногда количество эритроцитов в (2～5) ×10l0/L также может быть внутреннее повреждение.

　　2) Существует возможность ложного阴性, особенно при сочетании с травматической грыжей диафрагмы, повреждениями за брюшиной.

　　3) Возможны медицинские ошибки, есть1%, включая повреждения кишечника, мочевого пузыря и кровеносных сосудов живота.

　　4) Операция затратна по времени, сложна, в последние годы УЗИ и КТ имеют тенденцию заменить腹腔灌洗, но для определения наличия кровоизлияния в брюшной полости пункция брюшной полости по-прежнему является быстрým и простым методом.

　　Два, рентгенологическое исследование:

　　1Если на рентгеновских снимках груди обнаружены следующие состояния, это может указывать на возможность травмы печени:

　　1) Поднятие правого диафрагмы, нечеткость тени печени.

　　2) Плевральный выпот или правосторонний пневмоторакс.

　　3) Травма легкого в нижней правой части.

　　4) Фронтальный перелом ребер в нижней правой части.

　　5) Параартериальное скопление жидкости или гематома.

　　2Если на рентгеновских снимках живота обнаружены следующие состояния, следует高度重视肝脏破裂的可能性:

　　1) Увеличение контура печени.

　　2) Расширение правого париетального угла.

　　3) В боковой части живота есть неровные линейные тени.

　　4) В малом тазу есть скопление жидкости.

　　5) В брюшной полости есть диффузное затемнение.

　　6) В правом верхнем квадранте есть оставшиеся металлические инородные тела.

　　Три, УЗИ:УЗИ, благодаря своим неинвазивным свойствам, низкой стоимости, простоте выполнения и определенным специфическим признакам, уже является首选ным исследованием для закрытых травм живота, использование ультразвукового оборудования в отделении реанимации для проведения bedside ультразвукового исследования позволяет повторно проверять случаи с нестабильной гемодинамикой, тем самым предотвращая задержку в抢救е (таблица2)

　　Травма печени проявляется на ультразвуковом изображении следующим образом:

　　1、 отсутствие непрерывности капсулы печени, усиление эхогенности в месте разрыва.

　　2、 наличие безэхогенной области или низкой эхогенности под капсулой печени или в паренхиме печени.

　　3、 наличие анаэробной области в брюшной полости указывает на наличие кровоизлияния в брюшной полости.

　　Чувствительность bedside ультразвукового исследования для брюшных травм составляет81.5% (99.7% (26Примерно % (96.2%(25/26)1Исключение травматического грыжи диафрагмы, приводящей к разрыву левого печени и желудка, внедренных в плевральную полость, показывающих скопление крови в левом плевральной полости, внутри которой есть неоднородные эхогенные

　　Четыре, компьютерная томография:В случаях, когда диагностика затруднена, но гемодинамическая стабильность сохраняется, компьютерная томография может показать:

　　1Подкапсулярная гематома печени, форма гематомы двупротуберантная, относительная плотность изменения выше паренхимы печени, CT-значение может быть больше70 ~80HU，呈境界模糊的半圆形影将肝包膜与肝实质推移开，形成两者分离的现象，数天后血肿密度降低，变为与肝实质密度几乎相等，CT值约为20 ~25HU。

　　2、肝内血肿，与肝包膜下血肿相同，肝内出现境界模糊圆形或卵圆形影，新鲜血肿的CT值高于肝实质，随后逐渐降低密度。

　　3、肝真性破裂，肝缘有不规则裂隙或缺损，有的为不规则线状或圆形低密度区，有的呈分支状低密度区，类似扩张的胆管，在低密度区内往往见到高密度的血凝块影，近年来，CT检查对肝外伤伤情的判断，特别对非手术治疗的监测观察均有其重要的参考价值。

　　五、肝动脉造影：肝外伤时除显示破裂处有造影剂外溢外，且有肝的外形改变，肝内血肿则表现为肝内血管分支有移位推挤，实质期血肿为充盈缺损，肝包膜下血肿显示肝实质与包膜分离，实质期出现肝缘受压变平浅或内凹，作选择性肝动脉造影不仅可以确定裂伤部位，还可以注入栓塞剂以便控制出血。

　　肝脏外伤吃哪些食物对身体好

　　合理搭配膳食，饮食清淡。谷类，如糯米、黑米、高粱、黍米；其次为红枣、桂圆、核桃、栗子；还有肉鱼类，如牛肉、猪肚、鲫鱼等也对肝有保健作用。另外，如韭菜、大蒜、洋葱、芥菜、香菜、生姜、葱等。这类蔬菜既可以疏散风寒，又能够抑杀病菌。

　　（以上资料仅供参考，详情请咨询医生。）

　　一、治疗

　　肝脏损伤的治疗首先要考虑病人的全身情况及是否有复合伤，如是否有脑、肺、骨损伤。根据全身情况及合并伤的轻重缓急确定合理的救治计划。对单纯肝损伤的病人在积极纠正失血性休克的同时积极准备手术。

　　1、急救处理：首先要保持呼吸道通畅，充分给氧。迅速建立两条以上的静脉通道保证输血输液通畅，避免重要脏器的血流灌注不足。应选用上肢静脉穿刺，因为下肢静脉在术中可能被阻断。最好有一条静脉通路是经皮锁骨下静脉穿刺或颈内静脉穿刺插管，导管放置于右心房（上腔静脉），既有利于快速输液又有利于监测中心静脉压（CVP），以调节输液量。并留置尿管，观察每小时尿量。在病情好转、生命体征平稳的情况下，做必要的检查，诊断明确后再做进一步治疗计划。休克严重者可在输血、补液扩容的同时积极手术。不能等到休克纠正后再处理损伤，这样常失去挽救病人生命的机会。

　　2、非手术治疗：Pachter报告轻度肝损伤行非手术治疗成功率可达95％～97．采用非手术治疗的理论依据是：①86％ травм печени кровотечение уже остановлено во время операции, из-за анатомических причин больше возможностей для самостоятельной остановки кровотечения правой печени и срединного разреза. Пациенты с положительным результатом腹腔 промывания и исследованием67％ и не требует дальнейшего хирургического вмешательства. ② CT, BUS могут точно оценить и динамически мониторировать состояние, что создает условия для нехирургического лечения. ③ Нехирургическое лечение наносит меньше ударов, быстро восстанавливается, короткое пребывание в больнице, пациенты легко принимают.

　　Показания для нехирургического лечения травмы печени после травмы: ① Ⅰ, Ⅱ или Ⅲ уровень гематом (тип АAST) без активного кровотечения, гематома не увеличивается. ② Стабильность гемодинамики, объем кровотечения не превышает600 мл. ③ Симптомы перитонита легкие, пациент в ясном состоянии и может сотрудничать с медицинским осмотром. ④ Нет сочетанных травм внутренних органов. В этих случаях, при динамическом мониторировании жизненно важных функций, гемоглобина и окружности живота, можно временно не проводить хирургическое лечение.

　　Пациенты должны лежать в постели в абсолютном покое2неделю, успокаивать и止痛, переливать кровь и жидкости, предотвращать инфекции, правильно использовать гемостатики. Выбор антибиотиков основан на возможных бактериях в желчи. Гемостатики включают коагулянты и антифибринолитические препараты, при необходимости можно использовать вазоконstrictory агенты. У пациентов с метеоризмом можно провести процедуру декомпрессии желудочно-кишечного тракта, чтобы ускорить восстановление функции желудочно-кишечного тракта, сделать кровь в брюшной полости более легко абсорбируемой. У некоторых пациентов можно провести选择性 ангиографию печеночной артерии, чтобы найти очаг кровотечения и провести эмболизацию, что дает хороший эффект.

　　Динамическое мониторирование bedside BUS наиболее удобно. Если во время мониторирования у пациента发生变化 жизненно важных функций или активное кровотечение в брюшной полости более чем每小时200 мл следует немедленно перейти к хирургическому лечению. Следует учитывать возможность задержки гематомы под капсулой и отсроченного кровотечения печени.

　　3、Хирургическое лечение:Если у пациентов с травмой печени есть明显的 кровотечение в брюшной полости, симптомы перитонита или сочетанные травмы внутренних органов, они должны пройти лапаротомию одновременно с коррекцией шока. Основные принципы операции: ① остановка кровотечения; ② лигирование желчных протоков; ③ удаление некротизированной ткани печени; ④ дренаж; ⑤ лечение сочетанных травм.

　　1）Операционное исследование: разрез обычно выбирают в верхней части живота, при необходимости можно продлить до правой7Разрез между ребрами в сочетании с разрезом живота. Если диагноз повреждения печени очень ясен, можно использовать разрез под ребрами. Разрез должен быть большим, обеспечивать полное露出, что有利于 поиск места кровотечения.

　　После разреза живота,一边 отсасывают кровь из брюшной полости,一边 следят за источником кровотечения. Места с более концентрированными тромбами часто являются местами кровотечения. Если кровотечение汹涌 и невозможно определить его источник, следует решительно использовать широкие зажимы Сасса или пальцы для阻断 первого воротника печени и начать计时. Если после阻断 кровотечение под контролем, это означает, что кровотечение происходит из воротника печени или печеночной артерии. Если кровотечение все еще большое, это означает, что возможно повреждение печеночных вен или нижней полой вены, необходимо быстро использовать тампоны для остановки кровотечения за печенью. Срочно проведите через7、8Разрез грудины, разрез диафрагмы до отверстия нижней полой вены, дальнейшее тщательное исследование. При исследовании второго воротника печени и задней части правой доли печени, сначала необходимо разрезать печеночные связки, сделать их свободными. Избегать использования силы рук для исследования до их освобождения, чтобы не усугубить повреждение. При извлечении тромбов из нижней полой вены за печенью, быть готовым к возможному массивному кровотечению. После остановки кровотечения, исследовать место и степень повреждения печени, обратить внимание на наличие повреждений печеночных сосудов и желчных протоков. Если механизм повреждения - огнестрельное ранение, вероятность повреждения сосудов и желчных протоков极大, есть сообщения о96％～98％. Если не видно поврежденного сосуда, можно отделить некротизированную ткань печени, чтобы露出 сосуд. При необходимости можно ослабить блокировку ворот печени, точно найти место кровотечения и обработать его. После обработки повреждения печени следует进行全面检查腹腔内 других органов, чтобы не пропустить.

　　Максимальное время блокады ворот печени еще не установлено. Delva сообщил, что время теплового ишемии нормальной печени составляет90 мин, но при повреждении печени при нормальной температуре время ишемии хуже, чем у нормальной печени.

　　2）Переливание собственной крови: У пациентов с травматическим разрывом печени в ранней стадии основная проблема - это чрезмерная кровопотеря и критическое состояние.能否输足量的全血是抢救的关键。Во время операции, кроме эффективного контроля кровотечения, можно быстро использовать переливание собственной крови печени для восстановления объема крови. Следующие состояния являются противопоказаниями для переливания собственной крови: ① сочетанные повреждения полых органов брюшной полости; ② повреждения мочеполовой системы с экссудацией мочи; ③ повреждения поджелудочной железы; ④ открытые повреждения печени; ⑤ время травмы более8ч;⑥ значительные разрывы большого желчного протока или желчного пузыря за пределами печени.

　　Исследования показывают, что смертность при переливании донорской крови снижается по сравнению с переливанием собственной крови10.9％. Некоторые считают, что при кровотечении из разрыва печени混отсоятся желчь и некротизированные ткани, и повторное введение может вызвать серьезные осложнения, такие как острая почечная недостаточность. Однако в настоящее время считается, что при кровопотере шока приток крови к печени уменьшается, клетки печени испытывают гипоксию, секреция желчи снижается, и после всасывания ее разбавляет большое количество крови, что не вызывает побочных эффектов. Свободная кровь в брюшной полости более1ч после введения не будет происходить свертывание, если во время операции нет активного кровотечения, можно не добавлять антикоагулянт. В противном случае следует добавить подходящий антикоагулянт. Для переливания собственной крови обязательно использовать двойной слой марли для фильтрации. Чтобы компенсировать Ca2， каждый раз вводить500 мл необходимо вводить10％ кальция глюконата10мл.

　　3）Метод:

　　① Простой шов: Применяется для легких повреждений печени с неглубокими разрывами и整齐ми ранами. Этот метод прост и быстр, может контролировать кровотечение в короткие сроки и ремонтировать рану. Большинство ран можно зашить с интервалом или в виде жгута. Основные моменты шва - это шов через основание разрыва, без оставления无效ного пространства, и стандартное放置 дренажа. У пациентов с серьезными травмами应在 месте шва и под диафрагмой放置 дренаж. У пациентов с неглубокими разрывами также можно использовать электрокоагуляцию. Если кровотечение остановлено, шов не требуется, достаточно適рного дренажа. При тяжелых повреждениях печени из-за глубоких разрывов, неперетяжки желчных и сосудистых структур в ране, неполного удаления некротизированных тканей, простой шов часто приводит к послеоперационному утечке желчи, инфицированию или кровотечению из желчных путей.

　　② Хирургическая обработка разреза печени, селективная перевязка желчных и сосудистых структур, наложение швов с网膜ом: Применяется при глубине больше3Раны длиной до 1 см или центральные разрывы. Если разрыв мал и не позволяет напрямую исследовать глубокие кровоточащие очаги, можно использовать электрод для разреза концов раны, чтобы расширить рану. Используйте метод пальцевого или ручного удаления некротизированных отторгшихся тканей печени, чтобы предотвратить образование послеоперационного гнойного абсцесса печени. Очищение некротизированной ткани печени должно быть полным и полным, и должны быть перевязаны концы больших сосудов и желчных протоков,暴露出来的. Стандарт оценки жизнеспособности печени - наличие свежей крови, вытекающей из поверхности раны печени, после обработки раны печени должна достигать: A. Отсутствие некротизированных тканей печени; B. Отсутствие кровотечения; C. Отсутствие утечки желчи. Полное очищение раны - ключевой этап этой операции.

　　Если仍有 печеночная ткань пропускает кровь, можно добавить параллельные глубокие швы на краях печеночной раны, если оставляется глубокий дефект, можно использовать кусочек网膜 с хвостом для наполнения и зашивания раны. Вокруг устанавливается эффективный дренаж. Нета богатая кровоснабжением, обладает сильной способностью к сопротивлению инфекции, наполнение раны может уничтожить无效ную полость, прямое давление полезно для остановки кровотечения. 而且 новые сосуды могут проникать в ишемическую печень, способствуя заживлению печеночных травм. Этот метод имеет определенный эффект остановки кровотечения, послеоперационные осложнения редки.

　　Следует избегать использования большого количества гемостатических агентов для наполнения, так как они не абсорбируются и превращаются в инородное тело, что увеличивает вероятность инфицирования. Недавно были сообщения о применении коагуляционных веществ, изготовленных из плазмы, которые могут склеивать раны и не становятся инородным телом, и они имеют较好的 эффект остановки кровотечения.

　　③ Операция по удалению части печени: При неэффективности缝合术 и лигирования печеночной артерии при严重的 рассекательных ранах печени, в следующих случаях можно своевременно использовать операцию по удалению печени: A. Серьезное рассечение большого участка печеночной ткани, которое невозможно отремонтировать. B. Рассечение основных вен и желчных протоков печени. C. Глубокие贯通 ранения печени, которые трудно остановить кровь. D. Серьезные повреждения левого листка и левого внешнего листка печени.

　　Хотя удаление больной печени является наиболее полным методом остановки кровотечения. Но операция по удалению части печени сложна, и операция оказывает значительный удар. И пациенты часто находятся в состоянии гиповолемического шока, поэтому смертность после операции высока. Необходимо严格控制 показания. При травматическом удалении части печени необходимо充分考虑 анатомические особенности печени, выполнить нестандартное удаление. Включая различные виды сублифатальных, субсегментарных и транссегментарных удалений, часто необходимо использовать методы контроля кровотечения, такие как двойное давление рук, жгут на печени, зажимы для остановки кровотечения и блокада ворот печени. Чтобы предотвратить недостаточность функции печени после чрезмерного удаления печени, во время операции необходимо как можно больше сохранять нормальную печеночную ткань. Следуя принципу «разрыв где, резать где. Удалять некротическую ткань, сшивать живую ткань».扎紧肝创面上的 желчные протоки и вены, обработать и приложить новые салфетки с соленой водой на печеночную рану, наблюдать за наличием желтого цвета и кровотечения. Если кровотечение на печеночной ране возможно, можно использовать аргоновый коагулятор для остановки кровотечения, или использовать网膜 для包裹. Обычно используется двойной катетер для откачки под давлением, после операции необходимо поддерживать проходимость腹腔ного дренажа.

　　④ Метод наполнения марлей: Этот метод имеет долгую историю, это2В начале 20-го века Halsted впервые сообщил о данном методе. Затем было обнаружено, что наполнитель часто осложняется смертельной инфекцией, и частота рецидива кровотечения после удаления наполнителя была высокой, в течение определенного периода времени он редко использовался,1969В год Walt даже отметил, что метод наполнения марлей в леченииModern liver trauma уже не имеет места. Однако в последние годы благодаря использованию высокоэффективных антибиотиков, удалось предотвратить большинство смертельных инфекций, и поэтому метод наполнения марлей снова получил определенное показание: A. Для обширных рассекательных ран печени дву葉, которые трудно остановить кровь; B. Обширные гематомы под капсулой печени; C. Свертываемость крови, вызванная переливанием крови; D. Шок, вызываемый кровопотерей, который не может вынести операцию; E. Недостаточные условия для операции в отдаленных районах; F. Повторное кровотечение после сшивания, требующее перевода в больницу для лечения.

　　При наполнении обычно используется большая网膜 с хвостом или длинная вата, пропитанная вазелином, которая затем заполняется от глубокого к неглубокому в порядке, что позволяет остановить кровь, не оказывая чрезмерного давления. Некоторые авторы применяют Steri-Drape，一种特制的塑料卷布进行填压，由于可防止移除时破坏或分离肝表面的凝血块，效果较好。放置填塞物可提高腹内压力，使出血、渗血停止。但纱布填塞术并非决定性的治疗措施。填塞术一经实施，立即着手纠正休克、酸中毒、低温和凝血障碍。研究表明，严重损伤手术时间长，大量输血输液导致体温下降、酸中毒、凝血障碍，三者互为因果、恶性循环，是导致病人死亡的重要原因。因此宜以简易手术尽快控制威胁病人生命的大出血，最短时间内结束手术，积极扩容。待上述情况好转后，二次开腹行决定性治疗。这种处理称为分期外科（stagedsurgery），Rotondo命名为损伤控制（damagecontrol）。Sairi报告可在18h内纠正全身情况，24h内可再次手术。

　　腹腔脓肿的发生率与填塞物移除的时间有关，48h移除为16％；4～5天移除为60％，因此早期移除填塞物是明智的。而Feliciano认为肝损伤病人再出血是最危险的，休克者凝血功能不全更易发生。因此填塞物必须放至病人血压稳定，凝血机制恢复后再开腹，多数病人3～4天即可手术。手术时间应视具体情况来定。

　　⑤肝动脉结扎术：肝损伤行局部缝合或肝部分切除术后仍有出血，阻断第一肝门后出血减少说明出血多来自肝动脉，可行肝动脉结扎术。以下情况可采用：A.星芒状、中央型破裂伤；B.深度断裂伤；C.肝广泛爆炸伤；D.广泛扩展的肝包膜下血肿。由于门静脉占肝血供的670％，血氧饱和度高，肝脏有广泛的侧支循环，肝动脉结扎后虽有短暂的肝缺血，但侧支循环迅速建立可不影响肝功能。只结扎肝左动脉或肝右动脉的选择性肝动脉结扎术，止血效果与肝动脉结扎术相似，但对肝功能影响更小。

　　肝血供丰富，有时仅行肝动脉结扎术止血并不彻底，结合缝合术或填塞术，效果更佳。需注意有时肝动脉结扎术后可发生胆囊坏死，这与肝十二指肠韧带及胆囊床血供有关。有人主张行肝动脉结扎术的病人应常规切除胆囊，以免缺血坏死。对于肝硬化或已行广泛的肝周韧带游离者，应禁忌行肝动脉结扎术。

　　⑥肝移植术：近年来随着新型免疫抑制药的应用，对某些不可逆性肝病行肝移植术取得了满意的效果，并积累了大量的经验。但能否用于严重肝外伤，引起了人们的 интерес。极重度的肝外伤病人主要死于失血性休克和肝功能衰竭，此类病人仍可采用风险极大的肝移植术。

　　Esquivel в1987впервые сообщил2Пример, после чего последовательно были опубликованы отдельные случаи (Angstadt，1989；Ringe，1991）。В частности, Ringe использовал двухступенчатый метод, сначала удалил поврежденную печень, полностью остановил кровотечение и активно увеличивал объем циркуляции для коррекции шока. В период без печени использовал биологическую искусственную печень и различные вспомогательные меры для поддержания жизни пациента, в то же время срочно искал донорский орган, успешно провел вторую фазу трансплантации печени. Трансплантация печени при травме печени в основном является экстренной операцией, часто возникающие проблемы с техникой и источниками печени, в настоящее время в литературе сообщается о10Пример, после операции около40% пациентов выживают, трудно использовать их в клинической практике. Но можно смело предсказать, что с развитием трансплантации печени, трансплантация печени将成为 важным методом для спасения пациентов с очень серьезными повреждениями печени.

　　⑦ Повреждение крупных сосудов печени: Повреждение крупных сосудов печени в клинической практике встречается редко, но смертность высока, особенно при повреждении печеночных вен и нижней полой вены, смертность достигает80% и более. Большинство пациентов умирают в пути к клиническому учреждению, а также30% пациентов умирают во время операции, это один из самых опасных видов腹部 травм. Причина смерти - массивное кровотечение, эмболия воздуха и фрагментов раздробленной печени. В большинстве случаев поврежденными являются печеночная артерия, портальная вена, печеночные вены, нижняя полая вена.

　　После блокирования первого воротника печени, если кровотечение останавливается, это обычно указывает на повреждение печеночной артерии и портальной вены. После осмотра раны小的 разрывы можно зашить. При серьезных повреждениях можно выполнить анастомоз концов, трансплантацию собственных или искусственных сосудов. При значительном повреждении печеночной артерии, затруднительном выполнении трансплантации, при отсутствии серьезного цирроза печени и хорошем кровоснабжении портальной вены можно выполнить лигирование печеночной артерии. При значительном повреждении портальной вены можно сшить дистальный конец портальной вены и анастомозировать его с нижней полой веной.

　　После блокирования первого воротника печени, если количество кровотечения из печени или с поверхности печени не уменьшается, это обычно указывает на повреждение печеночных вен или нижней полой вены за печенью. Необходимо срочно наложить марлевые тампоны для остановки кровотечения, разрезать правую гепато-коронарную связку и треугольную связку, освободить правое доли печени. Обнажить外侧нюю границу нижней полой вены за печенью, найти разрыв и зашить его. Если вены печени разрываются в месте впадения в нижнюю полую вену или нижняя полая вена за печенью разрывается, можно открыть диафрагму через комбинированный торако-абдоминальный разрез и визуально зашить его. При наличии серьезных повреждений правого доли печени можно сначала удалить правый доли печени, напрямую обнажить правую печеночную вену и нижнюю полую вену за печенью для зашивания, но операция носит значительный травматический характер, смертность высока. Раньше считалось, что печеночные вены нельзя лигировать, но в последние годы исследования показали, что у здоровых людей печеночные вены имеют吻合支. Beppu считает, что при повреждении единственной печеночной вены, если зашивание неэффективно, можно выполнить лигирование, не удаляя соответствующий доли печени, лигирование временно повышает давление в печеночных венах, но после открытия коллатералей соответствующие доли печени могут получить отведение, не вызывая некроза. Анатомическое положение печеночных вен и нижней полой вены за печенью скрыто и окружено печеночной тканью, зашивание и зашивание под прямым визуальным контролем очень трудно, обработка более сложна. Даже в больших травматических центрах смертность достигает61083

　　При массивном кровотечении, не поддающемся остановке при заполнении марлевыми тампонами, можно использовать полный блок кровотока в печени при комнатной температуре (THVE), то есть блокирование первого входа в печень, брюшной аорты, верхней и нижней полых вен, после остановки кровотечения дальнейшее лечение. Вопрос о блокировании брюшной аорты вызвал много споров. Для уменьшения застоя крови в нижней части тела и увеличения объема циркулирующей крови большинство предпочитают блокировать брюшную аорту. Однако некоторые ученые считают, что брюшную аорту не следует блокировать. THVE имеет следующие недостатки: A. эксперименты показывают, что после полного блокирования первого входа в печень и нижней полой вены снижается объем выброса сердца, снижение артериального давления может вызвать смертельную аритмию, остановку сердца. B. после блокирования кровоток в брюшных органах уменьшается, что может привести к развитию MODS после операции. C. пациенты с гиповолемическим шоком трудно переносят это.

　　Из-за значительных патофизиологических повреждений, связанных с полным блокированием кровотока в печени27В 1990-х годах зарубежные ученые предложили эндоваскулярное шунтирование (intracavitary shunting) и оно получило распространение. Внутривенное шунтирование имеет следующие типы: A. шунтирование из полости сердца в полость сердца: сначала в нижнюю полую вену и правое предсердие вводится3234Силиконовая трубка F,导管 через правое предсердие вводится до уровня почечной вены, или导管 через нижнюю полую вену под почкой вводится в правое предсердие. Убедитесь, что боковые отверстия导管 находятся в правом предсердии и нижней полой вене под почкой, нижняя полая вена за пределами перикарда и над почечной веной сжата жгутом, и блокируется вход в печень. В этот момент блокируется кровоток в печени, и поддерживается возврат крови нижних конечностей в сердце. Это позволяет полностью визуализировать место повреждения и выполнить repair. B. Операция по шунтированию через бедренную вену с использованием气囊导管:采用的是2428Канюля气囊导管 через бедренную вену вводится до нижней полой вены над печенью, для изоляции нижней полой вены, поврежденной за печенью, с использованием气囊. В то время как кровь нижних конечностей возвращается в сердце, происходит блокада кровотока в печени. Преимущество метода в том, что не требует thoracotomy, но导管 необходимо вводить напрямую через бедренную вену, и после операции могут развиться такие осложнения, как тромбоз вен. C. Операция по шунтированию через нижнюю полую вену с использованием气囊导管: ниже плоскости почечной вены нижняя полая вена разрезается, и气囊овый导管 вводится над диафрагму. Внутри баллона вводится воздух или вода, нижняя полая вена над плоскостью почечной вены сжата жгутом, и блокируется вход в печень. Цель всех этих методов - сначала контролировать кровотечение, после обработки повреждения печени под визуальным контролем修补 поврежденные сосуды. Обычно используются следующие методы: шовный метод repairs, метод repairs с заплатой, метод end-to-end anastomosis, метод пересадки сосудов. Операция носит большой травматический характер и сложна в выполнении, и результаты не всегда идеальны, многие пациенты умирают во время операции. Некоторые авторы считают, что этот метод имеет недостатки, но для пациентов, у которых не удалось остановить кровотечение или которые не могут быть напрямую repaired, он все еще может быть использован. Ключевыми факторами успеха операции являются: A. пациент молод и здоров; B. при диагностировании повреждения печени, коррекция шока и раннее оперативное вмешательство; C. чем короче период шока, тем лучше; D. наличие постоянной группы по лечению травм печени.

　　В общем, травмы крупных сосудов печени являются критическими, их лечение сложное, а смертность высока. Активное лечение и коррекция шока до госпитализации очень важны. В последние годы предпочтение отдают прямому швовому ремонту или分期ному лечению, а внутриполостному шунтированию необходимо накопить опыт.

　　4Послеоперационное лечение: послеоперационное лечение повреждения печени не означает окончания спасательных работ, а начало всеобщего лечения. В силу травмы, кровопотери, операции и других ударов机体 находится в состоянии стресса. Несвоевременная коррекция может привести к множественным осложнениям и дальнейшему恶化 состояния. После операции необходимо выполнить следующие меры:

　　① Уход в отделении реанимации: непрерывное мониторирование T, P, R, BP, объема мочи, при возможности мониторинг CVP, pulmonary artery wedge pressure. Обратите внимание на коррекцию шока. После выписки из отделения реанимации следует住在 комнате, которая находится недалеко от места ухода.

　　② Восстанавливайте водно-электролитный баланс, поддерживайте кислотно-щелочное равновесие и уделяйте внимание поддержанию питания.

　　③ Корректируйте анемию, вводите свежую плазму. После травмы печени уровень протромбина, факторов свертывания, фибриногена и тромбоцитов снижается, поэтому следует регулярно применять гемостатики, такие как витамин K и аминокапроновая кислота.

　　④ Обратите внимание на защиту сердца, мозга, легких, почек и функции пищеварительного тракта, чтобы предотвратить развитие MSOF.

　　⑤ Применяйте достаточное количество антибиотиков.

　　⑥ Убедитесь в проходимости дренажной трубки, наблюдайте за свойствами и цветом дренажных материалов и измеряйте их.

　　⑦ Обратите внимание на профилактику и лечение осложнений.

　　4Лапароскопическое лечение:С Франции с1987После выполнения первого случая лапароскопической холецистэктомии, лапароскопическая техника быстро нашла широкое применение в других областях абдоминальной хирургии. В последние годы она была применена в лечении закрытых абдоминальных травм и показала хорошие результаты.1994Сун Цзихонг и другие сообщили о успешном выполнении лапароскопической операции по ремонту разрыва паренхимы печени III степени (по градации Zhongshan Zhi Ming).

　　Лапароскопическое прямое визуализирование позволяет не только определить местоположение и степень повреждения, но и увидеть, активна ли геморрагия в поврежденном органе. Таким образом, можно определить, остановилась ли кровь, на основе специфических проявлений под лапароскопом, таких как четкие линейные или звездчатые разрывы на диафрагмальной поверхности печени, разрывы связки фalciform и связки liver round. В тех случаях, когда повреждения не выявлены, правое доли печени можно поднять с помощью раздвигателя для наблюдения за внутренней поверхностью и наличием кровотечения за печенью, используя30 ~5Лапароскопия 0 степени более удобна для наблюдения. После удаления крови промыть раны холодной соляной водой,止血渗血者 с помощью электрокоагуляции, или с помощью аргонного束 электротока. Также можно先用 марлю прижать止血， а затем удалять марлю, при этом凝固血液. Применение коагулянтов, таких как абсорбирующий желатиновый гель, фибриногель, также очень эффективно. Для легких повреждений (повреждения печени 1, 2 степени, классификация AATT) также можно рассмотреть возможность выполнения операции по восстановлению печени. Если во время операции обнаруживается, что повреждение печени серьезное, кровотечение сильное, гемодинамическая стабильность низкая или трудно поддающееся лечению, или другие ситуации, требующие лапаротомии, следует немедленно перейти к лапаротомии, важно положить безопасность на первое место, не должны быть никакие мысли о случайности. Размер, местоположение и масштаб операции можно определить на основе информации, предоставленной лапароскопией.

　　У腹腔镜а также есть свои недостатки. Хирургическая лапароскопия требует большого количества оборудования. Время предварительной подготовки обычно дольше, чем при лапаротомии, создание перитонейной пневмонии также требует определенного времени, и скорость удаления крови в процессе операции медленнее, чем при лапаротомии. При быстром кровотечении от серьезных повреждений внутренних органов или больших сосудов, использование лапароскопии может диагностировать, но не может быстро и эффективно остановить кровотечение. Повреждение магистральных сосудов может привести к образованию тромбов в воздухе, повреждение диафрагмы может привести к напряженной пневмоторакс. И во время операции можно только наблюдать за поверхностью печени, нельзя напрямую touching с ней, и также невозможно逐ционный осмотр кишечника.

　　Лапароскопия сочетает в себе функции диагностики и лечения, и благодаря малому创伤у и быстрому восстановлению, она соответствует требованиям операции и станет тенденцией в хирургическом лечении в будущем.

　　5Обработка поздних повреждений печени:Поздние повреждения печени - это повреждения печени, которые уже были обработаны в начальной стадии хирургического вмешательства, но из-за неправильного лечения или из-за серьезности и сложности травмы их необходимо направить для консультации в более высокий уровень медицинского учреждения для дальнейшего специфического лечения. Диагностика и повторное лечение таких пациентов представляют значительные трудности. Начиная с клинического лечения, проблемы, с которыми могут сталкиваться пострадавшие, могут быть разделены на основные по времени направления на консультацию:3групповая дискуссия.

　　1）Ранние пострадавшие: ранние пострадавшие指的是受伤后24～48пациенты, направленные для последующего обращения,主要是因为初步处理不当 и продолжающееся кровотечение.

　　① Неправильная предварительная обработка: данная группа пациентов часто страдает из-за отсутствия опыта у хирургов, которые не имеют опыта в лечении травм печени, при внутреннем кровотечении проводят первую лапаротомию, заполняют только марлей и затем закрывают брюшную полость. На самом деле, это может быть наиболее безопасной мерой, потому что более свободное и разделение окружающих печени связок может привести к повторному кровотечению или к тому, что марля не сможет более эффективно останавливать кровотечение. После завершения операции следует как можно скорее направить пациента в другую больницу для лечения,否则 это может угрожать жизни пациента. В некоторых случаях, при возникновении такой ситуации, можно связаться с центром травматологии по телефону и узнать, как обрабатывать相关问题 в процессе операции. Самое важное - это отличить артериальное кровотечение от венозного кровотечения. Если手法 Pringle может уменьшить кровотечение, то出血 может исходить от ветвей печеночной артерии и воротной вены. При преобладании артериального кровотечения следует ligировать печеночную артерию, питающую поврежденный отдел печени, затем вставить висцеральный жировой листок, иногда это может дать较好的 эффект, также можно добавить марлю за пределами капсулы печени, после завершения операции следует как можно скорее направить пациента в другую больницу. После доставки в центр травматологии, можно определить, когда произошло повреждение,36～48h удалить марлю. В операционной должны быть все готовности для剖腹探查 и резекции печени. Под легкой общей анестезией легко удалить марлю, если обнаружится повторное кровотечение, то следует быстро провести определенное хирургическое лечение.

　　② Продолжающееся кровотечение: после того как пострадавший будет направлен в центр травматического лечения,的首要任务是设法从负责该伤员治疗的医生那里获得有关首次手术的信息，从而制定是否需要进行外科治疗的方案。Для пациентов, которые были направлены на раннюю консультацию, обычно не требуется специальных исследований. Некоторые пациенты, хотя и прошли соответствующее хирургическое лечение, все же имеют признаки продолжающегося кровотечения. Поэтому необходимо провести исследования функции свертывания крови и своевременно провести коррекцию. Если начальное хирургическое лечение неадекватно и продолжается кровотечение, это часто связано с低估损伤的严重性 или неучетом возможного повреждения нижней полой вены или вен печени, если не полностью освободить околопеченочные связки, то не возможно правильно оценить тяжесть повреждения печени. Для пациентов с глубокими разрывами печени только ушивание капсулы не может контролировать артериальное кровотечение. Продолжающееся кровотечение в глубоких разрывах еще больше разрушает паренхиму печени, и в конце концов кровь все же вытечет из места шва. Из-за изменений в состоянии пациента может потребоваться повторное лапаротомическое исследование. Даже если кровотечение остановится после наполнения раны тампоном, в后期 могут развиться абсцессы, вторичное кровотечение и偶尔 кровотечение в желчные пути. При повторном лапаротомическом исследовании необходимо полностью освободить печень, чтобы правильно оценить повреждение печени. В операционной необходимо удалить некротизированные ткани печени, если возможно, следует directly ligate кровоточащие вены, разрезать печеночную ткань, пересекающую раны, полностью обнажить глубокие раны печени, как открывать книгу, широко открыть раны, зажать печеночно-двенадцатиперстную связку, после блокады первого воротника печени в условиях контроля кровотечения можно более точно ушить раны. Безопасное время гипоксии печени можно превышать20min. Есть сообщения о том, что время блокады достигает64min и более также можно успешно восстановить. Если прямое ушивание также не может контролировать артериальное кровотечение, можно ligировать один из ветвей печеночной артерии, это безопасный и надежный метод, и если сочетать его с использованием фрагмента брюшины с ножкой для тампонады, часто можно сжать венозное кровотечение в паренхиме печени.

　　При повторном лапаротомическом исследовании, если блокада первого воротника печени не может контролировать кровотечение, следует учитывать повреждение нижней полой вены и вен печени. В этом случае необходимо через间隙 между eighth肋 или продольное рассечение грудины для полного обнажения операционного поля, затем разрезать околопеченочные связки, если это малый разрыв вен печени или нижней полой вены, можно перевернуть печень до полного сшивания разрыва, чтобы остановить кровотечение. В некоторых случаях может потребоваться помощь цистектомии, чтобы увидеть разрыв. Если вена печени полностью разорвана, так как нет пути оттока венозной крови, необходимо выполнить резекцию доли печени. Для серьезных повреждений нижней полой вены необходимо использовать внутриполостную шунтирование техники для阻断 кровотока в печени, включая блокаду верхней и нижней полой вены и insertion шунтирования для обеспечения оттока венозной крови, в условиях относительного отсутствия крови для ремонта нижней полой вены. Такие повреждения нижней полой вены имеют очень высокий уровень смертности. Различные методы шунтирования также имеют свои трудности в операции.

　　纱布填塞虽然简单，但有时也可以挽救患者的生命。其优点是：A.可以暂时控制出血，允许转诊至条件完善的医院或专科中心进行治疗；B.在大量输血后常伴有低体温和酸中毒的情况下，对于发生凝血功能紊乱的患者，为争取时间使用纱布填塞止血；C.确定性手术即将完成时发生持续性渗血，使用纱布填塞可以控制出血并节约更多的血液。纱布填塞的方法是将一卷纱布或纱布条填入肝裂口内，但也可以先用一块带蒂的大网膜片将其与创面隔开。然后应用广谱抗生素，迅速转诊至专科医院或治疗中心。Calne（1982）报道26例肝损伤中，有11例为严重的肝破裂，其中7例仅使用纱布填塞止血，当除去纱布后，3例自愈，其余4例中有3例存活，有2例分别进行了肝叶切除术，1例进行了血肿引流。在面临严重凝血功能紊乱的情况下，最近有较多关于使用纱布填塞成功的报道。Syoboda等（1982）报道10例通过纱布填塞纠正了血不凝的情况，于24h后手术顺利进行。Feliciano等（1981）报道10例在完成确定性肝手术后出现严重的渗血，均应用纱布填塞后存活。

　　2）中期伤员：中期伤员通常指受伤后3～7因多器官功能衰竭和肝包膜下血肿而转诊的患者。

　　①多器官功能衰竭：在此组病例中，由于首次手术引起的肝损伤出血已得到控制，但患者仍有严重的头部、胸部或四肢伤，转诊后常伴有休克、肺功能和肾功能衰竭，因此该组病例的死亡率很高。即使患者没有明显的特异性并发症，仍需要密切监护和进一步处理，主要是仔细检查是否存在未经处理的肝内或肝周感染，以及影响肺或肾的并发症。最好与首次手术的医生共同讨论剖腹检查的发现，体检可能帮助不大，但需要详细记录引流液的性质和量。B超检查肝损伤及其周围组织通常很有意义，有助于解决肝损伤问题。有时肝血管造影可以证明肝内是否存在失活组织区。如果因黄疸加深和大量胆汁引流，应怀疑胆道梗阻或损伤，有时需要进行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查。

　　② Гематома под капсулой печени: В некоторых случаях пациенты направляются на консультацию, и в то время как нет положительных признаков, немедленная лапаротомия не была проведена.Such patients can easily be diagnosed with a B-ultrasound for subcapsular or intraparenchymal hematoma. Therefore, B-ultrasound can be used to monitor the development of the hematoma. If conservative treatment is performed, it should be done carefully, as sometimes severe duodenal and colonic injuries are overlooked. The consequences of subcapsular hematoma are difficult to predict, sometimes such injuries can heal naturally, but some patients may need laparotomy a few days later. Some hematomas may liquefy or continue to expand, causing pain or tenderness. Laparotomy usually does not result in active bleeding, and it is only necessary to remove the liquefied hematoma.

　　3Поздние раненые: Поздние раненые это те, кто пострадал более1Пациенты, направленные на консультацию через неделю и более. Хотя часто наблюдаются инфекционные заболевания легких, но это в основном являются осложнениями самого повреждения печени. Часто встречаются инфекции, сепсис, желтуха, недостаточность питания и желчные свищи; реже встречаются кровотечения из желудочно-кишечного тракта, вторичное кровотечение из дренажных труб и функциональная обструкция двенадцатиперстной кишки.

　　① Оценка состояния пациента: у пациентов с множественными травмами в первую очередь необходимо получить информацию о находках и проведении операций от хирурга, затем изучить записи всех системных исследований, включая клинические, биохимические и рентгенологические результаты. Фактически, клинические наблюдения часто занижают тяжесть повреждения печени, в анамнезе часто есть записи о прочной сшивке капсулы, но в глубоких тканях печени все еще может быть артериальное кровотечение, что приводит к дальнейшему разрушению паренхимы печени, и легкое или среднее повреждение печени может стать тяжелым, даже угрожающим жизни пациента. После изучения анамнеза необходимо проверить наличие других травм, а также необходимо провести исследования функции легких, посев мокроты, рентгенограмму и анализ артериального газа. особенно следует тщательно осмотреть живот, внимание уделяется характеру ран и дренажных материалов. Оценка повреждения печени может быть проведена следующим образом4Проверка: Ультразвуковое исследование (A.B), проверка наличия абсцессов в печени или вокруг нее, расширение внутрипеченочных протоков; Выборочное сосудистое造影ирование, используемое для проверки наличия некротизированных тканей печени, результаты этого исследования могут быть использованы вместе с результатами ультразвукового исследования для определения необходимости экстренного хирургического удаления некротизированных тканей для контроля инфекции и сепсиса; Сканирование с использованием радионуклидов (HIDA), используемое для подтверждения проходимости желчных путей, у здоровых людей радионуклидные вещества быстро выводятся из печени в кишечник; Ретроградная эндоскопическая холангиопанкреатография (ERCP), особенно необходима для пациентов с желчными свищами, используется для подтверждения целостности желчных путей, иногда造影ное вещество вводится в свищевой ход, что делает процесс еще проще. При этих исследованиях необходимо назначать антибиотики.

　　②治疗：

　　A、营养支持：由于这些患者因广泛创伤和感染而处于严重的分解代谢状态，如果胃肠功能良好，可以进行鼻饲肠内营养；否则，使用静脉营养。

　　B、感染：这组患者最常见的问题是败血症。如果有持续的肾小管坏死，应高度怀疑存在腹腔内外科并发症，如果不解决腹腔内的感染，肾功能不可能恢复。B超和血管造影检查可以证实是否存在肝周、肝内或与失活肝组织有关的感染。再次剖腹探查可以进行充分的引流以处理肝周的脓肿，有时在上腹部可以发现已经形成分隔的胆汁性腹膜炎小腔，因此在探查中需要剪开这些分隔，并进行腹腔灌洗。也可以在结肠上方放置两根引流管进行交叉灌洗。24～36h以去除坏死组织。如果在肝包膜下有大量积液，需要放置双管交叉灌洗以清除坏死和失活的肝组织，并在较大的缺损腔内放置带蒂网膜片以加速控制感染。处于此阶段的肝损伤，坏死的肝组织大多已经液化，因此不再进行切除术。但是，如果是实质性的坏死肝组织，切除后患者有获救的可能。是否需要进行典型的肝叶切除或清创肝切除术取决于血管造影的结果和术中的发现。尽管在这种情况下进行肝切除会有很高的死亡率，但是如果有坏死的肝组织存在，败血症就很难得到控制。

　　C、黄疸：黄疸在肝创伤后比较常见，多数是由于败血症或感染引起的。一旦感染得到控制，黄疸自然会消退。如果在手术中发现胆管损伤，则可以进行胆管修补并放置T管作为内支撑，术后进行胆管造影以排除机械性梗阻。如果超声不能排除机械性梗阻而胆管未进行探查，则需要进行ERCP检查以确定梗阻的原因和位置。

　　D、胆瘘：胆瘘是肝脏中心区域发生严重损伤坏死后形成的脓肿，通过引流管流出液化的肝组织或脓液和胆汁。如果没有胆道梗阻，在感染得到控制后，胆瘘也会自行愈合。但是，如果胆瘘持续存在，应通过胆瘘插入导尿管进行胆管造影或进行ERCP检查以证实是否存在胆道梗阻。中心区域肝损伤会波及左、右肝管或肝总管，形成持久性的胆瘘，这些患者不宜进行早期肝内探查，因为粘连和增生的肉芽组织封闭了正常的解剖结构，使得手术难以进行。如果远端没有胆道梗阻，胆瘘会自行愈合。

　　E, Кровотечение из желудочно-кишечного тракта: Это может наблюдаться у пациентов с любой тяжелой травмой. Даже при обычном применении базовых лекарств и H2Антирецепторные препараты, все же, могут вызывать кровотечение из-за эрозии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Диагностика эндоскопией очень проста, обычно проводится консервативное лечение. Если кровотечение тяжелое, можно провести операцию, но смертность очень высока.

　　Только у небольшой части пациентов после повреждения печени развивается кровотечение по желчным путям. Такие пациенты часто имеют историю плотного шва капсулы печени, хорошее восстановление в начале, но через некоторое время после этого развивается интермиттирующее кровотечение по желчным путям. Эндоскопическое исследование нормальное, но наличие травматического анамнеза может указывать на диагноз кровотечения по желчным путям. Выборочное сосудистое造影ирование часто показывает поврежденные участки паренхимы печени, иногда видны утечки контрастного вещества, указывающие на активное кровотечение, которое можно лечить эмболизацией артерий. В настоящее время редко используется лигирование артерии печени или резекция печени. Есть сообщения о случаях образования конкрементов в желчных путях после кровотечения.

　　F, Вторичное кровотечение: Иногда пациенты с внутрибрюшным инфицированием могут自然но развить или получить вторичное кровотечение в результате дефиброзации. Лечение таких пациентов может быть затруднено, иногда может потребоваться резекция печени. Однако для тяжелых пациентов можно использовать трансфеморальную артериальную пункцию для эмболизации артерии печени.

　　Двое

　　В общем, смертность от простых и открытых травм печени较低, а от сложных и закрытых травм печени смертность выше. Тяжелые травмы печени часто сопровождаются повреждениями других органов. Из-за обильного кровотечения после травмы, длительного шока, операции или развития послеоперационных осложнений, могут развиться почечная и печеночная недостаточность, а также полисистемная недостаточность органов. При возникновении таких ситуаций лечение очень трудно, смертность высока7Более 0%. Поэтому для пациентов с травмой печени необходимо: ① своевременно проводить неотложную помощь, реанимацию и антишоковую терапию после травмы; ② правильно лечить раны печени, сосредоточившись на остановке кровотечения; ③ активно лечить сочетанные травмы; ④ после операции проводить лечение под наблюдением в отделении реанимации и интенсивной терапии.