Blessure hépatique

　　First, etiology

　　According to the cause of injury, liver trauma is generally divided into open and closed injuries. Open injuries usually include stab wounds, firearm injuries, etc. Stab wounds are relatively mild and have a low mortality rate. Firearm injuries are caused by projectiles (bullets, shrapnel, ball bearings) propelled by gunpowder, which are common in war injuries. Liver firearm injuries are the most common abdominal firearm injuries. Open injuries can be divided into blind injuries and penetrating injuries. Abdominal closed injuries are mostly caused by blunt trauma, mainly due to impacts and compressions, common in road traffic accidents, building collapses, occasionally seen in falls from a height, sports injuries, or beating injuries.

　　Due to abdominal closed injuries often associated with other organ injuries in addition to liver trauma, and there are no signs of injury on the abdominal surface, diagnosis is relatively difficult, leading to delayed treatment. Therefore, blunt trauma is more dangerous, and the mortality rate is often higher than that of open injury.

　　Second, pathogenesis

　　The early pathological and physiological changes of liver trauma are mainly bleeding, hemorrhagic shock, and biliary peritonitis. The latter not only increases the loss of extracellular fluid but also affects the normal coagulation mechanism, causing secondary hemorrhage and infection.

　　The site of liver laceration is often at the attachment of the liver surrounding ligament, or consistent with the direction of the ribs and spine. Closed liver trauma mainly causes the following3types of injury.

　　1Subcapsular hematoma:The surface of the liver parenchyma is ruptured, while the liver capsule remains intact. The blood accumulates under the capsule. Hematomas vary in size, and sometimes they can contain2～4If secondary infection occurs, it forms an abscess. Once the capsule is ruptured, it becomes true liver rupture. Sometimes a hematoma compresses the liver parenchyma, causing large areas of liver tissue necrosis.

　　2Central liver rupture:The central part of the liver parenchyma is injured and ruptured, while the superficial tissue remains intact. It is often accompanied by the rupture of liver blood vessels and bile ducts, forming large intrahepatic hematomas and bile stasis, compressing tissues and causing extensive necrosis. It can also lead to secondary infection or communicate with large intrahepatic bile ducts, resulting in biliary hemorrhage.

　　3True liver rupture:The liver parenchyma and liver capsule are both ruptured, and blood and bile directly flow into the peritoneal cavity. However, the degree of injury and pathological changes vary greatly, and can be divided into: ① Liver parenchyma contusion and laceration, single or multiple lacerations, regular or irregular or star-shaped lacerations, simple liver parenchyma injury or combined with intrahepatic or retrohepatic major blood vessel injury, etc.; ② Liver parenchyma avulsion injury, the blood supply of the distal liver tissue is impaired, and vitality is lost; ③ Liver parenchyma destruction injury, the liver tissue is broken or shed into the peritoneal cavity due to severe injury, losing the normal shape of the liver. Necrotic liver tissue liquefies and becomes infected, forming abscesses in the abdominal cavity.

　　Les lésions des voies biliaires intrahépatiques et extrahépatiques peuvent entraîner une fuite biliaire, provoquant une péritonite biliaire. Les blessures graves des grandes artères de la région du pôle hépatique peuvent entraîner une ischémie hépatique et une hémorragie腹腔内 aiguë massive.

　　1Infection :C'est le plus courant et l'une des principales causes de décès tardif. Tous les blessures par armes à feu sont infectées, car les projectiles peuvent pénétrer dans la plaie et y introduire des débris. De plus, les hémorragies des plaies hépatiques, les fuites biliaires, la nécrose hépatique et les blessures associées d'organes creux peuvent entraîner des infections. Les types d'infections sont généralement divisés en abcès sous diaphragmatique, abcès intrahépatique, abcès pelvien, abcès de plaie, abcès pleural ou abcès dans d'autres parties du corps. Le foie a une grande vascularisation, et une fois infecté, le patient présente rapidement des symptômes graves de中毒, tels que de la fièvre élevée, de l'anémie et une hypoprotéinémie. Les infections graves peuvent entraîner une sepsémie et un choc. Par conséquent, il est impératif de placer un tube de drainage lors du traitement des blessures hépatiques et de le maintenir en bon état, pour éviter la concentration de sécrétions sous le foie. Lorsque des abcès intrahépatiques, sous diaphragmatiques ou pelviens se produisent, utilisez des examens comme l'US, la CT pour localiser, effectuer une puncion et un drainage, et ouvrir et drainer en cas de besoin.

　　2Fuite biliaire :Complications fréquentes. Les causes incluent : les branches biliaires du site de blessure hépatique ne sont pas complètement soudées, les tissus hépatiques nécrosés ne sont pas complètement éliminés, et la liquefaction et l'ulcération entraînent une rupture des branches des conduits biliaires. Le bouchon des voies biliaires du segment drainé est ligaturé lors de la suture des plaies, augmentant ainsi la pression distale des voies biliaires, et ajoutant à l'infection et à l'ulcération, entraînant un écoulement biliaire. Si un drainage efficace n'est pas établi, une péritonite biliaire peut survenir, entraînant une mort par choc chez les patients graves. Les petites fuites biliaires peuvent être guéries par un drainage temporaire, mais les grandes fuites biliaires durent longtemps et peuvent nécessiter une nouvelle opération. Les sinus peuvent être drainés par le biais d'un tube de drainage inséré dans le sinus.3～6Après l'examen radiologique par造影检查, le traitement est déterminé.

　　3Rééruption hémorragique :C'est l'une des principales causes de décès prématurés suite à des blessures hépatiques. Les hémorragies précoces sont souvent liées à une hémorragie non complètement arrêtée pendant l'opération. Les hémorragies tardives surviennent généralement quelques jours, quelques semaines après la blessure, et sont des hémorragies secondaires. Elles sont souvent liées à la nécrose et à l'écoulement des tissus hépatiques non vitalisés. De plus, une grande quantité de sang de banque est administrée lors des blessures hépatiques, et une diminution de la fonction hépatique et une altération du mécanisme de coagulation après la blessure hépatique sont également des causes importantes de saignement post-opératoire. Par conséquent, il est recommandé de stopper le saignement de manière complète pendant l'opération et de bien drainer. Le sang frais doit être utilisé lors de la transfusion sanguine, et des plaquettes, des facteurs de coagulation et d'autres doivent être appliqués si nécessaire. Une fois que des hémorragies secondaires se produisent, une nouvelle opération peut être nécessaire pour ligaturer l'artère hépatique ou pour coller et comprimer le saignement.

　　4Hémorragie biliaire traumatique :Il peut survenir à court terme après l'opération ou plusieurs semaines, plusieurs mois plus tard. Les saignements sont souvent dus à une rupture centrale du foie, à une hémorragie intrahépatique infectée qui s'ulcère et atteint les voies biliaires intrahépatiques, provoquant des hémorragies biliaires. Les symptômes incluent des vomissements de sang, des selles noires et des douleurs aiguës à l'abdomen supérieur. Le traitement principal est chirurgical, avec la suture des hémorragies, la ligature de l'artère hépatique ou l'ablation d'une lobe hépatique, suivi d'une drainage biliaire T-tube du conduit biliaire commun.

　　5、多系统器官功能障碍综合征（MODS）：多因损伤严重，大量出血，严重休克合并感染引起，主要表现为急性肾功能衰竭（ARF）、呼吸窘迫综合征（ARDS）、应激性溃疡。因此在处理肝损伤时，及时抗休克，纠正内稳态的失衡，防治感染对预防MODS十分重要。

　　病人一般有明确的右侧胸腹部外伤史，清醒的病人诉右上腹疼痛，有时向右肩部放射，觉口渴，恶心，呕吐，肝外伤的体征主要是低血容量性休克和腹膜炎，个别病人发生腹内大出血，还可以出现腹胀等表现，由于致伤原因的不同，肝外伤的临床表现也不一致。

　　肝包膜下血肿或肝实质内小血肿，临床上主要现为肝区钝痛，查体可见肝大或上腹部包块，若血肿与胆道相通，则表现为胆道出血，引起上消化道出血，长期反复出血可导致慢性进行性贫血，若血肿内出血持续增加，肝包膜张力过大，在外力作用下突然破裂，发生急性失血性休克，因此对于包膜下血肿病人行非手术治疗时，必须注意延迟出血的可能，若血肿继发感染，可出现寒战，高热，肝区疼痛等肝脓肿的征象。

　　肝脏浅表裂伤时，由于出血量少，胆汁外渗不多，且在短时间内出血多能自行停止，一般仅有右上腹疼痛，很少出现休克及腹膜炎。

　　中央型肝破裂或开放性肝损伤肝组织碎裂程度广泛，一般都累及较大的血管及胆管，腹腔内出血，胆汁外渗多，病人常出现急性休克症状及腹膜刺激症状，表现为腹部疼痛，颜面苍白，脉搏细数，血压下降，尿量减少等，腹部压痛明显，腹肌紧张，随着出血的增加，上述症状进一步加重。

　　肝脏严重碎裂伤或合并肝门附近大血管破裂时，如门静脉，下腔静脉等，可发生难以控制的大出血，大血管损伤可导致大量动力性失血而引起致命的低血容量性休克，往往死于救治过程中，丧失手术治疗的机会。

　　开放性肝损伤较易作出诊断，但需同时注意是否合并有胸腹联合伤，闭合性损伤伴有典型的失血性休克及腹膜刺激征者结合外伤病史易作出诊断，但对一些有合并伤的病人，如脑外伤神志不清，多发性骨折伴休克，年老体弱反应迟钝者要提高警惕，以免漏诊，肝硬化或肝癌病人轻度外伤即可引起肝破裂，不可掉以轻心，腹部闭合性损伤是否合并肝损伤，涉及是否开腹手术的问题，因而对诊断的准确性要求高，诊断有疑问时经腹腔穿刺，腹腔灌洗及其他辅助检查多可协助诊断。

　　1、处理伤口要及时

　　处理伤口一定要做到尽早、尽快，并且要做得彻底。一旦当我们受伤后，应当立即用无菌纱布、敷料、绷带等包扎伤口，这样做的目的是少让伤口与空气接触，以免使空气中的细菌入侵伤口。如果家中没有无菌纱布绷带，可以用干净的布代替。假如伤口出血，则应加压包扎，防止伤口出血。若伤口过大过深，流血过多，而且伤口处沾有异物，则需在做好简易急救之后，立即送往医院，让外科大夫处理，对伤口施行清创消毒，将伤口污染的组织或异物清除掉。

　　2、平时营养要注意

　　营养状况也是十分重要的一环。如果全身营养不良，患有贫血、维生素缺乏等，这将直接地影响伤口的抵抗力和伤口的愈合能力。而抵抗力过低，又可反过来导致伤口长时间得不到愈合，伤口处的积血、异物和四周的坏死组织，不但可引起伤口炎症反应，而且也为伤口内细菌的繁殖提供了有利的条件，接下来是继续感染、化脓。

　　以上就是预防外伤感染的方法的相关介绍了。对于外伤感染，重要在于伤口的包扎。学会一些护理方法是很关键的。

　　轻度肝创伤早期无明显变化，由于失血迅速，血液浓缩，许多病人并不出现血色素的变化，但肝创伤病人的白细胞往往>1.5×109/L。

　　腹腔穿刺对闭合性肝外伤的诊断准确率约为70％～90%，并可反复进行，上海东方肝胆外科医院113例闭合性肝外伤腹腔穿刺结果，105例阳性，诊断阳性率为92.9％，穿刺前要求排空膀胱，在局部麻醉下用18～19号粗针在腹直肌外侧的腹部4个象限内穿刺，应避开腹壁瘢痕组织，如能抽出不凝固的血液，即为阳性，穿刺结果为假阴性，可能由于腹内积血不到200～500ml的范围，也可能因伴有膈肌破裂，致破裂的肝脏疝入胸内之故。

　　一、诊断性腹腔灌洗：对腹腔内出血的诊断准确率可达93.4％～100%，方法有3种：

　　1、闭合性腹腔灌洗：Après vider la vessie, sur la ligne de connexion entre le nombril et l'symphysis pubienne1/3L'endroit, utiliser une aiguille de cathéter pour monter vers l'extérieur45°（avec la paroi abdominale）perforer, insérer le tube de dialyse péritonéale, injecter une solution de sel isotonique ou de solution de chlorure de sodium de Lactate de Ringer)}}1000ml（10～20ml/kg），connecter l'extrémité externe du tube à la bouteille de lavage pendant l'opération, lever cette bouteille, utiliser l'effet de gravité pour permettre au liquide de lavage de15～20min à injecter dans le péritoine, puis, pencher et secouer doucement l'abdomen du patient sur les deux côtés,2～3min après avoir placé le flacon de lavage vide à un niveau inférieur à celui du patient, observer s'il y a du sang ou un liquide hémorragique qui retourne dans le flacon.

　　2、Lavage péritonéal semi-ouvert :Faire une incision cutanée à la même position que ci-dessus.3mm incision cutanée, utiliser une aiguille à fil (généralement18numéro）Perforer dans le péritoine, insérer le tube péritonéal.

　　3、Lavage péritonéal ouvert :Faire une incision cutanée à la même position que ci-dessus.3cm incision cutanée, ouvrir la péritonée à 0.5cm, observer l'insertion après le tube péritonéal.

　　Les problèmes de lavage péritonéal :

　　1），Non spécifique, et les critères de diagnostic ne sont pas uniformes, parfois le nombre de globules rouges est dans（2～5），×10l0/L'il peut y avoir déjà des lésions viscérales.

　　2），Il y a des faux-négatifs, en particulier avec une hérniété diaphragmatique traumatique, des lésions péritonéales rétroperitoneales.

　　3），Des lésions iatrogènes sont possibles, il y a1％（

　　4），L'examen est long et complexe, ces dernières années, l'échographie et la CT ont tendance à remplacer l'irrigation péritonéale, mais pour déterminer si il y a une hémorragie péritonéale, la ponction péritonéale reste une méthode rapide et simple.

　　Deuxièmement, examen par rayons X :

　　1、Les radiographies thoraciques montrant les situations suivantes suggèrent une lésion hépatique :

　　1），Le diaphragme droit est élevé, et l'ombre du foie n'est pas claire.

　　2），Il y a une collection de liquide pleural ou une pneumothorax latéral droit.

　　3），Il y a un traumatisme pulmonaire inférieur droit.

　　4），Il y a une fracture des côtes thoraciques inférieures droites.

　　5），Il y a une collection de liquide ou un hématome sous-diaphragmatique droit.

　　2、Les radiographies abdominales montrant les situations suivantes doivent être suspectées d'avoir des lésions hépatiques :

　　1），L'image du foie est augmentée.

　　2），L'espacement du sulcus para-colon droit s'élargit.

　　3），Il y a des ombres en forme de bande irégulière dans le flanc latéral.

　　4），Il y a une rétention de liquide dans le bassin pelvien.

　　5），Il y a des ombres diffuses dans l'abdomen.

　　6），Il y a des objets métalliques dans l'abdomen supérieur droit.

　　Troisièmement, examen par échographie :L'échographie est choisie pour son absence de traumatisme, son coût faible, sa facilité d'utilisation et ses caractéristiques spécifiques, et est devenue le premier examen pour les blessures fermées abdominales, l'utilisation d'appareils d'échographie dans la salle d'urgence pour des examens d'échographie d'urgence est avantageuse pour les cas avec une instabilité hémodynamique, permettant des examinations répétés pour éviter de retarder l'opportunité de sauvetage（tableau2）。

　　Les lésions hépatiques se manifestent principalement sur les images ultrasonores :

　　1、La continuité de la capsule hépatique disparaît, les échos à la fracture sont renforcés.

　　2、Zone anéchoïque ou hypéroïque sous-capsulaire ou dans le tissu hépatique.

　　3、Zone anéchoïque intracorporale indiquant une hémorragie péritonéale.

　　L'échographie d'urgence a une sensibilité pour les lésions abdominales81.5％（99.7％（26Pourcent des lésions hépatiques fermées traitées par échographie d'urgence dans la salle d'urgence, le taux de diagnostic correct est96.2％（25/26），seulement1Exceptionnellement, une hérniété diaphragmatique traumatique a causé la rupture du foie gauche et de l'estomac qui s'injecte dans la cavité thoracique, montrant une hémorragie pleurale gauche avec des échos inhomogènes à l'intérieur.

　　Quatrièmement, examen par CT :Pour les cas difficiles à diagnostiquer mais avec une stabilité hémodynamique, l'examen par CT peut montrer :

　　1Hématome sous-capsulaire du foie, la forme du hématome est en forme de double concave, la variation de la densité relative est supérieure à celle du tissu hépatique, la valeur de CT peut être supérieure à70～80HU，呈境界模糊的半圆形影将肝包膜与肝实质推移开，形成两者分离的现象，数天后血肿密度降低，变为与肝实质密度几乎相等，CT值约为20～25HU。

　　2、肝内血肿，与肝包膜下血肿相同，肝内出现境界模糊圆形或卵圆形影，新鲜血肿的CT值高于肝实质，随后逐渐降低密度。

　　3、肝真性破裂，肝缘有不规则裂隙或缺损，有的为不规则线状或圆形低密度区，有的呈分支状低密度区，类似扩张的胆管，在低密度区内往往见到高密度的血凝块影，近年来，CT检查对肝外伤伤情的判断，特别对非手术治疗的监测观察均有其重要的参考价值。

　　五、肝动脉造影：肝外伤时除显示破裂处有造影剂外溢外，且有肝的外形改变，肝内血肿则表现为肝内血管分支有移位推挤，实质期血肿为充盈缺损，肝包膜下血肿显示肝实质与包膜分离，实质期出现肝缘受压变平浅或内凹，作选择性肝动脉造影不仅可以确定裂伤部位，还可以注入栓塞剂以便控制出血。

　　肝脏外伤吃哪些食物对身体好

　　合理搭配膳食，饮食清淡。谷类，如糯米、黑米、高粱、黍米；其次为红枣、桂圆、核桃、栗子；还有肉鱼类，如牛肉、猪肚、鲫鱼等也对肝有保健作用。另外，如韭菜、大蒜、洋葱、芥菜、香菜、生姜、葱等。这类蔬菜既可以疏散风寒，又能够抑杀病菌。

　　（以上资料仅供参考，详情请咨询医生。）

　　一、治疗

　　肝脏损伤的治疗首先要考虑病人的全身情况及是否有复合伤，如是否有脑、肺、骨损伤。根据全身情况及合并伤的轻重缓急确定合理的救治计划。对单纯肝损伤的病人在积极纠正失血性休克的同时积极准备手术。

　　1、急救处理：首先要保持呼吸道通畅，充分给氧。迅速建立两条以上的静脉通道保证输血输液通畅，避免重要脏器的血流灌注不足。应选用上肢静脉穿刺，因为下肢静脉在术中可能被阻断。最好有一条静脉通路是经皮锁骨下静脉穿刺或颈内静脉穿刺插管，导管放置于右心房（上腔静脉），既有利于快速输液又有利于监测中心静脉压（CVP），以调节输液量。并留置尿管，观察每小时尿量。在病情好转、生命体征平稳的情况下，做必要的检查，诊断明确后再做进一步治疗计划。休克严重者可在输血、补液扩容的同时积极手术。不能等到休克纠正后再处理损伤，这样常失去挽救病人生命的机会。

　　2、非手术治疗：Pachter报告轻度肝损伤行非手术治疗成功率可达95％～97．采用非手术治疗的理论依据是：①86％des blessures hépatiques arrêtent le saignement pendant l'opération, en raison des raisons anatomiques, la chance de止血 des blessures à droite et des blessures médianes est plus grande. Si le lavage péritonéal est positif mais l'exploration chirurgicale n'est pas réalisée,67％ne nécessite pas de traitement chirurgical supplémentaire. ② CT, BUS peuvent juger et surveiller dynamiquement l'état des blessures, fournissant des conditions pour le traitement non chirurgical. ③ Le traitement non chirurgical a moins d'effets secondaires, une récupération rapide, une courte durée d'hospitalisation, et est facile à accepter par les patients.

　　Les indications pour le traitement non chirurgical des blessures hépatiques après blessures : ① Les hématomes de niveau I, II ou III (classification AAST) sans saignement actif, les hématomes ne s'aggravent pas. ② Les patients avec une stabilité hémodynamique, la quantité de saignement ne dépasse pas600ml。③症状轻的腹膜炎，病人神志清楚能配合体检者。④无腹内合并伤者。上述情况可在动态监测生命体征、血红蛋白、腹围的情况下，暂不手术治疗。

　　Le patient doit absolument rester au lit au repos2par jour,镇静止痛，输血补液，预防感染，正确使用止血药物。抗生素的选择应根据胆汁中可能存在的细菌。止血药物以促凝、抗纤溶药物联用，必要时联用小血管收缩剂。腹胀病人可行胃肠减压术，以促进胃肠功能恢复，使腹内积血易于吸收。部分病人可行选择性肝动脉造影，查找出血灶后行栓塞治疗，效果较好。

　　La surveillance dynamique en utilisant le BUS à côté du lit est la plus pratique. Si des changements dans les signes vitaux du patient ou un saignement actif intrapéritonéal supérieur à200ml, il doit être immédiatement transformé en traitement chirurgical. Il faut noter la possibilité d'une hémorragie hépatique retardée due à un hématome sous-capsulaire.

　　3、traitement chirurgical :Lorsque les patients atteints de traumatisme hépatique ont des saignements intra-abdominaux évidents, des symptômes de péritonite ou des lésions concomitantes d'organes abdominaux internes, une laparotomie doit être effectuée tout en corrigeant le choc. Les principes fondamentaux de la chirurgie sont : ① Arrêter le saignement ; ② ligaturer les voies biliaires ; ③ enlever les tissus hépatiques nécrosés ; ④ drainer ; ⑤ traiter les blessures concomitantes.

　　1）Exploration chirurgicale : l'incision est généralement choisie dans l'incision médiane supérieure de l'abdomen, et peut être prolongée jusqu'au côté droit7ouvrer une incision thoraco-abdominale. Si le diagnostic de lésion hépatique est très clair, une incision sous-costale peut être utilisée. L'incision doit être grande, bien exposée, ce qui facilite la recherche de la source de saignement.

　　Après l'incision abdominale, aspirer le sang dans la cavité péritonéale tout en surveillant la source de saignement. Les caillots de sang se concentrant souvent sont souvent la source de saignement. Si le saignement est violent et la source de saignement est difficile à voir, il faut décider immédiatement d'interrompre la première porte hépatique avec une pince large ou les doigts, et commencer à chronométrer. Si le saignement est contrôlé après l'interception, cela signifie que c'est un saignement de la veine porte et de l'artère hépatique. Si il y a encore un saignement massif, cela signifie que cela peut être une lésion de la veine hépatique ou de la veine cave inférieure, et il est nécessaire de stopper rapidement le saignement par le remplissage d'un coton avec du gant à la surface postérieure du foie. Rapidement, par le7、8Ouvrir une thoracotomie intercostale, couper le diaphragme jusqu'au trou de la veine cave inférieure, puis explorer davantage sous une bonne visibilité. Lors de l'exploration de la deuxième porte hépatique et de la partie postérieure du droit hépatique, il est nécessaire de couper les ligaments hépatiques et de les libérer complètement. Éviter de palpiter brutalement avant la libération, pour éviter d'aggraver les blessures. Lors de l'absorption des caillots de sang sous la veine cave inférieure postérieure de la deuxième porte hépatique, il faut être prêt à faire face à un saignement massif. Après contrôle du saignement, explorer la localisation et l'étendue des lésions hépatiques, prêter attention à la présence de lésions des vaisseaux sanguins et des voies biliaires. Si le mécanisme de blessure est une balle de pistolet, il y a une grande probabilité de lésions des vaisseaux sanguins et des voies biliaires, et il y a des rapports de96％～98％. Si les vaisseaux blessés ne sont pas clairement visibles, les tissus hépatiques nécrotiques peuvent être séparés pour exposer les vaisseaux. Il peut être nécessaire de relâcher les vaisseaux de la porte hépatique bloqués pour trouver précisément le site de saignement et le traiter. Après le traitement des lésions hépatiques, une exploration complète des autres organes abdominaux doit être effectuée pour éviter les omissions.

　　Le temps limite de blocage de la porte hépatique n'est pas encore clair. Delva rapporte que le temps d'ischemie thermique du foie normal est90min, mais le temps d'ischemie à température normale est souvent inférieur à celui du tissu hépatique normal.

　　2）Hémorragie autologue : Les patients atteints de rupture hépatique traumatique sont principalement en danger vital en raison de saignements excessifs, et la capacité à injecter une quantité suffisante de sang total est la clé de la réanimation. Pendant la chirurgie, tout en contrôlant efficacement le saignement, l'hémodilution autologue peut être rapidement utilisée pour restaurer le volume de sang. Il est interdit d'utiliser l'hémorragie autologue dans les cas suivants : ① blessure d'organe creux abdominal; ② blessure des voies urinaires avec urorrhée; ③ blessure pancréatique; ④ blessure hépatique ouverte; ⑤ temps de traumatisme supérieur à8h;⑥ rupture de grandes voies biliaires extra-hépatiques ou de la vésicule biliaire.

　　Les études montrent que l'hémorragie autologue réduit le taux de mortalité par rapport à l'hémorragie de banque.10.9％. Certains pensent que les saignements de rupture hépatique contiennent du bile et de tissus nécrotiques, et après réinjection, ils peuvent entraîner des complications graves, telles que une insuffisance rénale aiguë. Cependant, il est actuellement considéré que lors d'un choc hémorragique, la débit sanguin hépatique diminue, l'hypoxie des cellules hépatiques, la sécrétion biliaire diminue, et elle est diluée en grande quantité par le sang, ce qui ne provoque pas d'effets secondaires. Si le sang libre dans l'abdomen dépasse1h après, il ne se produira pas de coagulation, à condition qu'il n'y ait pas de saignement actif pendant la chirurgie, il n'est pas nécessaire d'ajouter d'anticoagulant. Sinon, un anticoagulant approprié doit être ajouté. Pour le sang autologue réinjecté, il est impératif d'utiliser un filtre en gaze double. Pour compenser la perte de Ca2，et chaque fois qu'il est administré500ml doit être administré10％gluconate de calcium10ml.

　　3）Méthode :

　　① Chirurgie de suture simple : applicable pour des lésions hépatiques légères avec des fissures superficielles et des plaies bien alignées. Cette méthode est simple et rapide, et peut contrôler le saignement et réparer la plaie en un court laps de temps. La plupart des plaies peuvent être suturées par points discontinus ou par points de lit. Les points à noter sont les sutures sous le fond de la fissure, sans laisser de cavité inutile, et l'installation de drains est habituelle. Les patients gravement blessés devraient avoir des drains placés à la fois à l'endroit de la suture et sous le diaphragme. Les fissures superficielles peuvent également être traitées par électrocoagulation. Si le saignement a cessé, il n'est pas nécessaire de suturer, une simple drainage est suffisante. La suture simple est souvent responsable de fuites biliaires, d'infections ou de saignements biliaires postopératoires dans les cas de lésions hépatiques graves en raison de fissures profondes, de non ligature des vaisseaux biliaires et sanguins dans la plaie, et de non élimination des tissus nécrotiques.

　　② Chirurgie de débridement de la section hépatique, ligature sélective des vaisseaux biliaires, suture de remplissage de la péritoine : applicable pour une profondeur supérieure à3Des fractures ou des lésions de rupture centrale de 1 cm. Si la fissure est petite et ne peut pas être directement explorée pour détecter des hémorragies profondes, les extrémités de la fissure peuvent être ouvertes avec un bistouri électrique pour élargir la plaie. Utiliser la méthode de doigt ou la méthode de manche pour enlever doucement les tissus hépatiques nécrotiques, et pour prévenir la formation de abcès intrahépatiques après la chirurgie, l'élimination des tissus nécrotiques doit être complète et totale, et les extrémités des grosses veines et des canaux biliaires exposés doivent être ligaturées. Le critère de jugement des tissus hépatiques viables est la présence de saignements de sang frais à la surface des plaies hépatiques, et la surface des plaies hépatiques après débridement devrait atteindre : A. Aucun tissu hépatique nécrotique; B. Aucun saignement; C. Aucune fuite biliaire. Le débridement complet est une étape clé de cette chirurgie.

　　Si il reste une hémorragie par le tissu hépatique, on peut ajouter des points de suture en chevron profonds parallèles à la marge de la lésion hépatique, et si il reste une cavité profonde, on peut remplir avec une grappe de grande taille avec une tige et suture la surface de la lésion à nouveau. Placez un drainage efficace autour. La grappe de grande taille est riche en circulation sanguine et a une forte capacité d'antibiotique, le remplissage de la plaie peut éliminer l'espace inutile, la compression directe est avantageuse pour arrêter le saignement. De plus, les nouveaux vaisseaux sanguins peuvent grandir dans le foie ischémique pour promouvoir la guérison des blessures hépatiques. Cette technique a un effet hémorragique certain et peu de complications post-opératoires.

　　Il faut éviter d'utiliser une grande quantité de agents hémostatiques pour le remplissage, car les agents hémostatiques ne sont pas absorbés et deviennent des corps étrangers, augmentant la probabilité d'infection. Récemment, il a été signalé que l'utilisation de substances hémorragiques faites de plasma peut coller la surface des lésions, sans devenir des corps étrangers, avec un bon effet hémorragique.

　　③ Résection partielle du foie : Lorsque les techniques de suture et d'ligature de l'artère hépatique ne sont pas efficaces pour les blessures hépatiques graves, et les cas suivants peuvent être traités par résection hépatique en temps opportun : A. Des tissus hépatiques en grande quantité sont gravement brisés et ne peuvent pas être réparés. B. Les blessures touchent les vaisseaux sanguins et les canaux biliaires principaux dans le foie. C. Blessures transversales profondes du foie, hémorragie difficile à contrôler. D. Blessures graves du lobe hépatique gauche et de l'extrémité externe gauche.

　　Bien que la résection hépatique de la lésion pathologique soit la méthode la plus radicale pour arrêter le saignement. Mais la résection partielle du foie est complexe, avec un grand impact chirurgical. De plus, les patients sont souvent dans un état de choc hypovolémique, donc le taux de mortalité post-opératoire est élevé. Il est nécessaire de contrôler strictement les indications. Lors de la résection partielle traumatique du foie, il est nécessaire de prendre pleinement en compte les caractéristiques anatomiques du foie, et d'effectuer une résection irregulière. Cela inclut les types de résections des lobes et des segments hépatiques secondaires, et les résections transsegmentaires, qui nécessitent souvent l'utilisation de méthodes de contrôle du saignement, telles que la compression manuelle, le tourniquet hépatique, les pinces hépatiques et le blocage de la porte hépatique. Pour éviter la faillite hépatique fonctionnelle après la résection excessive du foie, il est nécessaire de préserver le plus de tissu hépatique normal possible pendant l'opération en enlevant complètement les tissus hépatiques nécrotiques. Suivre le principe de "briser là où il y a une brèche, couper là où il y a une brèche. Supprimer les tissus avortés, coudre les tissus vivants". ligature des canaux biliaires et des vaisseaux sanguins sur la surface des lésions hépatiques, après traitement, appliquer un nouveau pansement salé sur la surface des lésions hépatiques, observer s'il y a jaunissement, hémorragie. Si l'hémorragie sur la surface des lésions hépatiques peut être contrôlée, utiliser un dispositif de coagulation par arc argon pour arrêter le saignement, ou envelopper avec la grappe de grande taille. En règle générale, utiliser un double tube de drainage par aspiration négative, après l'opération, il est nécessaire de maintenir le tube de drainage péritonéal en bon état.

　　④ Technique de remplissage avec des pansements : Cette technique a une longue histoire, c'est2Au début du siècle, Halsted a été le premier à signaler. Par la suite, il a été découvert que les matériaux de remplissage sont souvent associés à des infections mortelles, et le taux de récidive de l'hémorragie après la suppression des matériaux de remplissage est élevé, pendant une période de temps, il est rarement utilisé,1969En 1900, Walt a même indiqué que la technique de remplissage avec des pansements est devenue obsolète dans le traitement des traumatismes hépatiques modernes. Mais ces dernières années, avec l'utilisation des antibiotiques à haute efficacité, la plupart des cas d'infection mortelle ont été prévenus, donc la technique de remplissage avec des pansements a une certaine indication : A. Pour les blessures de double lobe hépatique étendues, l'hémorragie est difficile à contrôler ; B. Hématome sous capsule hépatique étendu ; C. Trouble de la coagulation due à la transfusion sanguine ; D. choc hémorragique ne pouvant tolérer l'opération ; E. Conditions d'opération non mûres dans les régions éloignées ; F. Hémorragie récurrente après suture nécessitant un transfert à l'hôpital pour traitement.

　　Lors du remplissage, on utilise généralement des grappes de vésicules de grande taille ou des bandes de goudron de Lanolin, puis on remplit l'梭条由深至浅有序填塞，既可止血，压力又不过大。一些作者应用Steri-Drape，一种特制的塑料卷布进行填压，由于可防止移除时破坏或分离肝表面的凝血块，效果较好。放置填塞物可提高腹内压力，使出血、渗血停止。但纱布填塞术并非决定性的治疗措施。填塞术一经实施，立即着手纠正休克、酸中毒、低温和凝血障碍。研究表明，严重损伤手术时间长，大量输血输液导致体温下降、酸中毒、凝血障碍，三者互为因果、恶性循环，是导致病人死亡的重要原因。因此宜以简易手术尽快控制威胁病人生命的大出血，最短时间内结束手术，积极扩容。待上述情况好转后，二次开腹行决定性治疗。这种处理称为分期外科（stagedsurgery），Rotondo命名为损伤控制（damagecontrol）。Sairi报告可在18h内纠正全身情况，24h内可再次手术。

　　腹腔脓肿的发生率与填塞物移除的时间有关，48h移除为16％；4～5天移除为60％，因此早期移除填塞物是明智的。而Feliciano认为肝损伤病人再出血是最危险的，休克者凝血功能不全更易发生。因此填塞物必须放至病人血压稳定，凝血机制恢复后再开腹，多数病人3～4天即可手术。手术时间应视具体情况来定。

　　⑤肝动脉结扎术：肝损伤行局部缝合或肝部分切除术后仍有出血，阻断第一肝门后出血减少说明出血多来自肝动脉，可行肝动脉结扎术。以下情况可采用：A.星芒状、中央型破裂伤；B.深度断裂伤；C.肝广泛爆炸伤；D.广泛扩展的肝包膜下血肿。由于门静脉占肝血供的60％～70％，血氧饱和度高，肝脏有广泛的侧支循环，肝动脉结扎后虽有短暂的肝缺血，但侧支循环迅速建立可不影响肝功能。只结扎肝左动脉或肝右动脉的选择性肝动脉结扎术，止血效果与肝动脉结扎术相似，但对肝功能影响更小。

　　肝血供丰富，有时仅行肝动脉结扎术止血并不彻底，结合缝合术或填塞术，效果更佳。需注意有时肝动脉结扎术后可发生胆囊坏死，这与肝十二指肠韧带及胆囊床血供有关。有人主张行肝动脉结扎术的病人应常规切除胆囊，以免缺血坏死。对于肝硬化或已行广泛的肝周韧带游离者，应禁忌行肝动脉结扎术。

　　⑥肝移植术：近年来随着新型免疫抑制药的应用，对某些不可逆性肝病行肝移植术取得了满意的效果，并积累了大量的经验。但能否用于严重肝外伤，引起了人们的兴趣。极重度的肝外伤病人主要死于失血性休克和肝功能衰竭，此类病人仍可采用风险极大的肝移植术。

　　Esquivel en }}1987ans a été le premier à rapporter2par exemple, après avoir fait plusieurs cas rapportés (Angstadt，1989；Ringe，1991）。Par exemple, Ringe utilise une méthode en deux étapes, d'abord enlever le foie lésé, arrêter le saignement complètement et corriger activement l'hypovolémie pour atténuer le choc. Pendant la période sans foie, utiliser le foie artificiel biologique et diverses mesures d'assistance pour maintenir la vie du patient, en même temps chercher d'urgence un foie pour le transplantation, la transplantation hépatique de deuxième étape, et a réussi. Le transplantation hépatique après une blessure hépatique est généralement une intervention d'urgence, souvent confrontée à des problèmes techniques et de source de foie, et à l'heure actuelle, les rapports de la littérature ne sont pas10par exemple, environ40% des patients survivent, il est difficile de les appliquer régulièrement en clinique. Mais on peut oser prédire que, avec le développement des transplantations, le transplantation hépatique sera une méthode importante pour sauver les patients souffrant de lésions hépatiques extrêmement graves.

　　⑦ Lésions des grandes veines du foie : Les lésions des grandes veines du foie sont rares cliniquement, mais le taux de mortalité est élevé, en particulier pour les lésions des veines hépatiques et de la veine cave inférieure, avec un taux de mortalité de80% au-dessus. La plupart des patients décèdent en cours de route pour le traitement, il y a30% des patients décèdent pendant l'intervention, ce qui est l'une des blessures abdominales les plus dangereuses. Les causes de décès sont principalement les hémorragies massives, les émiettements d'air et les embols de tissus hépatiques fragmentés. Les vaisseaux blessés généralement sont l'artère hépatique, la veine porte, les veines hépatiques, et la veine cave inférieure.

　　Après la fermeture du premier portail hépatique, si le saignement cesse, cela est généralement dû à des lésions de l'artère hépatique et de la veine porte. Après l'examen de la plaie, les petites lésions peuvent être réparées par suture et couture. Pour les lésions graves, une anastomose termino-terminale peut être pratiquée, avec une greffe de vaisseau autologue ou artificiel. Pour les lésions de l'artère hépatique trop graves pour la greffe, si il n'y a pas de cirrhose grave et que la perfusion de la veine porte est bonne, une ligature de l'artère hépatique peut être pratiquée. Pour les lésions de la veine porte trop graves, le segment terminal de la veine porte peut être cousu et anastomosé avec la veine cave inférieure.

　　Après la fermeture du premier portail hépatique, si la quantité de saignement provenant du dos ou du dessus du foie ne diminue pas, cela est généralement dû à des lésions des veines hépatiques, des veines posthépatiques ou de la veine cave inférieure posthépatique. Il est nécessaire d'emplir immédiatement avec des pansements et de stopper le saignement, de couper les ligaments coronaires et triangulaires latéraux du foie droit pour libérer le lobe droit du foie. Exposer la marge latérale externe de la veine cave inférieure posthépatique, trouver les fissures et les coudre pour les réparer. Lorsque les veines hépatiques se rompent à la jonction avec la veine cave inférieure ou que la veine cave inférieure sous-hépatique se rompt, il est possible de réparer sous le contrôle direct de la diaphragme par une incision thoraco-abdominale conjointe. En cas de lésions graves du lobe droit du foie, il est possible de préalablement pratiquer une résection du lobe droit du foie, d'exposer directement la veine hépatique droite et la veine cave inférieure posthépatique pour la réparation, mais cette intervention est difficile et le taux de mortalité est élevé. Jusqu'à présent, on croyait que les veines hépatiques ne pouvaient pas être ligaturées, mais des recherches récentes ont montré que les veines hépatiques des sujets normaux existent des branches de communication. Beppu pense que pour les lésions de veines hépatiques unilatérales, si la réparation est inefficace, on peut pratiquer une ligature sans avoir à supprimer le segment correspondant du foie, après ligature, la pression veineuse hépatique augmente temporairement, mais après l'ouverture des branches collatérales, le segment correspondant du foie peut obtenir un drainage, sans provoquer de nécrose. Les veines hépatiques et la veine cave inférieure posthépatique sont situées dans des endroits cachés et entourées de tissu hépatique, ce qui rend difficile la suture et la réparation directe, et est difficile à traiter. Même dans les grands centres de traumatologie, le taux de mortalité atteint60％～100％， en moyenne83％

　　Lorsque le saignement est intense et que le remplissage de gaze est inefficace, il est possible d'utiliser le blocage complet du flux sanguin hépatique à température ambiante (THVE), c'est-à-dire bloquer la première entrée hépatique, l'aorte abdominale, la veine cave inférieure au-dessus et en dessous du rein, contrôler le saignement avant de procéder à des traitements supplémentaires. Il y a beaucoup de débats sur le blocage de l'aorte abdominale. Pour réduire la stagnation du sang dans la moitié inférieure du corps et augmenter la quantité de circulation sanguine efficace, la plupart des personnes préfèrent bloquer l'aorte abdominale. Cependant, certains chercheurs pensent qu'il n'est pas nécessaire de bloquer l'aorte abdominale. Les inconvénients de THVE incluent: A. Les expériences montrent que le blocage complet de la première entrée hépatique et de la veine cave inférieure peut réduire le débit cardiaque, une diminution de la pression artérielle peut entraîner des troubles cardiaques mortels et une arrêt cardiaque; B. La réduction du flux sanguin vers les organes viscéraux après le blocage peut entraîner une MODS après la chirurgie; C. Les patients souffrant de choc hypovolémique ont du mal à tolérer.

　　En raison des graves dommages pathologiques et physiologiques causés par le blocage complet du flux sanguin hépatique total,20 siècle7Les chercheurs étrangers à la fin des années 0 ont proposé la technique de分流 intracavitaire (intracavitary shunting), qui a été largement adoptée. Les types de分流 intracavitaire incluent: A. Diverticule atrio-cave: C'est-à-dire insérer d'abord32F ou34Le tube en silicone F, le cathéter est percé à travers l'oreille droite du cœur jusqu'à la plane de la veine rénale, ou le cathéter est inséré dans la cavité droite du cœur par la veine cave inférieure sous-rénale. Le côté du cathéter est situé respectivement dans la cavité droite du cœur et la veine cave inférieure sous-rénale, la veine cave inférieure au-dessus de la plane de la veine rénale est étreinte avec un tourniquet, et l'entrée de l'artère hépatique est bloquée en même temps. À ce moment, le flux sanguin hépatique est bloqué tout en maintenant le retour du sang des membres inférieurs au cœur. Cela permet de bien exposer le site de la lésion pour la réparation. B. Technique de分流 par cathéter de ballon veineux fémoral: Adopter24F、28Le cathéter de ballon F est inséré par la veine fémorale jusqu'à la veine cave inférieure sous-hépatique, et le ballon est utilisé pour isoler la veine cave inférieure endommagée après le rein. En bloquant le flux sanguin hépatique, le sang des membres inférieurs retourne au cœur. L'avantage est qu'il n'est pas nécessaire de pratiquer une thoracotomie, mais le cathéter doit être inséré directement par la veine fémorale, et des complications telles que l'embolie veineuse peuvent survenir après la chirurgie. C. Technique de分流 par cathéter de ballon veineux cave: Une incision est faite sous la veine cave sous la plane de la veine rénale, et le cathéter de ballon est inséré vers le dessus du diaphragme. De l'air ou de l'eau est injecté dans le ballon, la veine cave inférieure au-dessus de la plane de la veine rénale est étreinte avec un tourniquet, et l'entrée de l'artère hépatique est bloquée. L'objectif de ces méthodes est de contrôler d'abord le saignement, de débrider les lésions hépatiques et de réparer les vaisseaux endommagés sous contrôle direct. Il existe généralement plusieurs méthodes: suture de réparation, réparation par patch, anastomose terminale, transplantation vasculaire. La chirurgie est traumatisante et complexe, et les résultats réels ne sont pas idéaux, de nombreuses personnes meurent pendant la chirurgie. Certains auteurs pensent que cette technique a des inconvénients, mais elle peut toujours être utilisée pour les patients qui ont échoué à la thrombose et à la réparation directe. La clé du succès de la chirurgie est: A. Le patient est jeune et en bonne santé; B. Une fois la lésion diagnostiquée, corriger le choc et pratiquer la chirurgie à un stade précoce; C. Plus le choc est court, mieux c'est; D. Il doit y avoir un groupe spécialisé dans le traitement des blessures hépatiques.

　　总之肝脏大血管伤病情危急，处理困难，病死率高。入院前的积极救治和纠正休克很关键。近年来手术治疗倾向于直接缝合修补或分期治疗，腔内分流术仍需积累经验。

　　4）术后处理：肝损伤术后并不表明抢救工作的结束，而是全身治疗的开始。因为创伤、失血、手术等一系列打击，使机体处于应激状态。手术后不及时矫正可产生多种并发症，并使伤情进一步恶化。手术后应做到以下几点：

　　①ICU病房监护：持续监测T、P、R、BP、尿量，有条件可监测CVP、肺动脉楔压。注意休克的纠正。搬出ICU后应住在离护理站较近的病房。

　　②补液纠正水电解质紊乱，维持酸碱平衡，并注意加强营养支持。

　　③纠正贫血，输入新鲜血浆。肝外伤后凝血酶原、凝血因子、纤维蛋白原、血小板均下降，故应常规应用止血剂维生素K、氨基己酸等。

　　④注意保护心、脑、肺、肾及消化道功能，防止MSOF的发生。

　　⑤应用足量的抗生素。

　　⑥保持引流管的通畅，观察引流物的性质、颜色并计量。

　　⑦注意并发症的防治。

　　4、腹腔镜治疗：自法国于1987年完成首例的腹腔镜胆囊切除术后，腹腔镜技术便迅速在腹部外科的其他领域内广泛应用。近年来已应用于腹部闭合性损伤的诊治中，取得了较好的效果。1994Sun Zhihong et al. ont rapporté un cas de lésion de rupture du parenchyme hépatique degré III (échelle de Zhongshan Ziming) traité avec succès par réparation de rupture laparoscopique.

　　La laparoscopie directe permet non seulement de déterminer la localisation et l'étendue des lésions, mais aussi de voir si les organes lésés sont toujours en hémorragie active. De cette manière, pour ceux dont l'hémorragie a déjà cessé, les caractéristiques spécifiques observées sous laparoscopie peuvent être notées, telles que des lésions linéaires ou stellaires claires sur la face diaphragmatique du foie, des lésions de la ligamentum falciforme et du ligamentum teres hepatis. Pour ceux qui ne présentent pas de lésions, l'ouverture du lobe droit du foie peut être réalisée avec un rétracteur pour observer la face interne et s'il y a des hémorragies à l'arrière, en utilisant30～50度腹腔镜更方便观察。吸净积血后用冷盐水冲洗伤口，创面渗血者用电凝止血，或用氩气束电刀止血。也可先用纱布压迫止血，然后边取纱布边凝血。凝血剂如吸收性明胶海绵、纤维蛋白胶水的应用也很有效。裂伤程度轻者（肝损伤Ⅰ、Ⅱ级，AATT分类）也可考虑进行肝破裂修补术。若术中发现肝脏损伤严重、出血剧烈、血动力不稳定或处理困难或有其他需要剖腹手术治疗的情况时应立即转为剖腹手术，要把安全性放在第一位，不要存有任何侥幸心理。手术切口的大小、部位及手术范围可依据腹腔镜观察提供的信息来确定。

　　腹腔镜检查也有许多缺点。电视腹腔镜探查术需要大量的仪器设备。术前准备时间一般较开腹手术时间长，制造气腹也需花费一定的时间，术中清除积血速度无开腹手术快。对于出血迅速的严重内脏损伤或大血管伤，应用腹腔镜虽可以诊断，但不能迅速彻底地止血。大血管损伤时可导致气栓形成，膈肌损伤时可导致张力性气胸。而且术中只能观察肝脏的表面，不能用手直接触摸，也无法逐段检查肠管。

　　腹腔镜兼具诊断和治疗作用，而且由于创伤小恢复快，更符合手术要求，必将成为未来外科治疗的趋势。

　　5、晚期肝损伤的处理：晚期肝损伤是指已经进行过初期外科处理的肝损伤，但是由于处理不当或因伤势严重而复杂，因此需要通过转诊介绍至上级医院进行确定性处理。对此类伤员的病情判断和再治疗都有相当大的难度。以下从临床治疗的角度，按照转诊时间对伤员可能存在的主要问题进行分类3组讨论。

　　1）早期伤员：早期伤员指伤后24～48h转诊者，主要是初期处理不当和持续出血问题。

　　①不当处理初期：这组病例通常由于缺乏对肝创伤经验的外科医生因腹内出血进行首次剖腹探查，仅用纱布填塞后即关闭腹部。实际上这也可能是最安全的措施，因为如果更多的游离和切断肝周围韧带则会造成再次出血或不能更有效地用纱布填塞止血。一旦完成手术，应尽快转院治疗，否则会危及患者的生命。有时遇此情况时可用电话与创伤治疗中心联系，询问术中有关问题的处理方法。最主要的是区分动脉出血还是静脉出血。如果通过Pringle手法能减少出血，则出血可能来自肝动脉和门静脉的分支。当主要为动脉性出血时，应结扎供应至损伤肝叶侧的肝动脉，然后再填入大网膜，有时可取得较好的疗效，亦可在肝包膜外再添加纱布，手术完成后应尽快转院。送至创伤治疗中心后，可在伤后36～48heures pour enlever les pansements. Il est nécessaire de faire tous les préparatifs nécessaires pour la laparotomie et l'ablation hépatique dans la salle d'opération. En anesthésie légère, retirez délicatement les pansements, si vous trouvez un nouveau saignement, il faut procéder rapidement à une laparotomie pour une prise en charge chirurgicale définitive.

　　② Continued bleeding: après que le blessé a été transféré à un centre de traitement des traumatismes, la priorité est de obtenir des informations sur la première opération du médecin responsable du traitement du blessé, afin de déterminer si une prise en charge chirurgicale est nécessaire. Les patients transférés tôt généralement n'ont pas besoin de tests spéciaux. Certains patients, bien que traités chirurgicalement de manière appropriée, présentent des signes de saignement persistant. Par conséquent, il est nécessaire de réaliser des tests sur la fonction de coagulation et de les corriger à temps. Si le traitement chirurgical initial n'est pas approprié et que le saignement persiste, cela est souvent dû à une sous-estimation de la gravité des lésions par le médecin ou à l'ignorance possible des lésions de la veine cave inférieure ou des veines hépatiques, sauf si les ligaments péritonéaux périhépatiques sont complètement libérés, il ne sera pas possible d'évaluer correctement la gravité des lésions hépatiques. Pour les blessés par lésions hépatiques profondes, le simple suturing superficiel de la capsule ne contrôlera pas le saignement artériel. Si le saignement persiste dans la profondeur de la lésion, cela détruira davantage le parenchyme hépatique, et finalement, le sang continuera à s'échapper par les fissures suturées. En raison des changements de la maladie, une nouvelle laparotomie peut être nécessaire. Même si le saignement cesse après le tamponnage de la lésion, des abcès peuvent se former tardivement, des saignements secondaires peuvent survenir et des saignements biliaires peuvent survenir rarement. Lors de la nouvelle laparotomie, il est nécessaire de libérer complètement le foie pour évaluer correctement les lésions hépatiques. Pendant l'opération, il est nécessaire de retirer les tissus hépatiques nécrotiques, et si possible, de suturer directement les vaisseaux sanguins saignants, de couper les tissus hépatiques traversant la plaie, de bien exposer la profondeur des lésions hépatiques, d'ouvrir la plaie comme une page d'un livre, de pincer le ligament hépatoduodénal pour bloquer le premier porte hépatique et suturer le wound avec un contrôle du saignement pour être plus précis. Le délai sûr de l'ischémie thermique hépatique peut dépasser20 minute. Il a été rapporté que le délai de blocage atteint64La récupération peut être réussie même avec un temps minimum de 30 minutes. Si le saignement artériel ne peut pas être contrôlé par la suture directe, il est possible de ligaturer une branche de l'artère hépatique, ce qui est une méthode sécurisée et fiable. Si l'on combine cela avec l'utilisation de patchs de mésentère avec tige, cela peut souvent comprimer le saignement veineux du parenchyme hépatique.

　　Lorsque, lors d'une nouvelle laparotomie, le blocage du premier porte hépatique ne permet pas de contrôler le saignement, il faut envisager une lésion de la veine cave inférieure et des veines hépatiques. À ce moment, il est nécessaire de traverser l'interstice costal huitième ou d'étendre le sternum vers le haut pour bien exposer le champ opératoire, puis de couper les ligaments péritonéaux, si la lésion est minime chez les veines hépatiques ou la veine cave inférieure, on peut renverser le foie jusqu'à ce que la fissure soit complètement suturée pour arrêter le saignement. Parfois, il est nécessaire de recourir à une débridement pour bien voir la fissure. Si la veine hépatique est complètement rompue, en raison de l'absence de voie de retour veineux, il est nécessaire de pratiquer une lobectomie hépatique. Pour les lésions graves de la veine cave inférieure, il est nécessaire d'utiliser la technique de分流 endoveineuse pour bloquer complètement le flux sanguin hépatique, y compris le blocage des veines cave supérieure et inférieure et l'insertion de tubes de分流 pour garantir le retour veineux, afin de réparer la veine cave inférieure dans des conditions relativement sans sang. Ces lésions de la veine cave inférieure ont un taux de mortalité très élevé. Les diverses méthodes de分流 internes présentent également des difficultés d'opération.

　　纱布填塞虽然相对简单，但有时也可以挽救患者的生命。其优点是：A.可以暂时性控制出血，允许转诊至条件完善的医院或专科中心进行治疗；B.在大量输血后常合并有低体温及酸中毒的情况下，对于发生凝血功能紊乱者，为争取时间用纱布填塞止血；C.确定性手术将近完成时发生持续性渗血，用纱布填塞可控制出血并节约更多的用血。纱布填塞方法是用一卷纱布或纱布条填入肝裂口内，但亦可先用一带蒂大网膜片使其与创面隔开。然后应用广谱抗生素，迅速转诊至专科医院或治疗中心。Calne（1982）报道26例肝损伤中，有11例为严重的肝破裂，其中7例仅用纱布填塞止血，当除去纱布后，3例自愈，其余4例中有3例存活，有2例分别进行了肝叶切除术，1例进行了血肿引流。在面临严重凝血功能紊乱的情况下，近期关于使用纱布填塞成功的报道较多。Syoboda等人（1982）报道10例使用纱布填塞后，获得纠正血不凝的时间，于24h后手术顺利完成。Feliciano等人（1981）报道10例在完成确定性肝手术后出现严重的渗血，均用纱布填塞后存活。

　　2）中期伤员：中期伤员通常指受伤后3～7因多器官功能衰竭和肝包膜下血肿而转诊的患者。

　　①多器官功能衰竭：本组患者经首次手术肝损伤引起的出血已得到控制，但患者仍有严重的头部、胸部或四肢伤，转诊后常有休克、肺功能和肾功能衰竭，因此本组病例的死亡率很高。即使患者没有明显的特异性并发症，仍需要密切监护和进一步处理，主要是仔细检查是否有未经处理的肝内或肝周感染，以及影响肺或肾的并发症。最好与首次手术的医师共同讨论剖腹检查时的发现，体检可能帮助不大，但需要详细记录引流液的性质和量。B超检查肝损伤及其周围组织常有意义，有助于解决肝损伤问题。有时肝血管造影能证明肝内是否存在失活组织区。如因黄疸加深和有大量胆汁引流，应疑有胆道梗阻或损伤，有时需做经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查。

　　② Hématome sous-capsulaire hépatique : Après la blessure, certains cas de transfert de consultation n'ont pas été opérés immédiatement en raison d'un manque de signes positifs. Ces patients peuvent facilement être diagnostiqués par échographie hépatique sous-capsulaire ou hépatique. Par conséquent, l'échographie peut être utilisée pour surveiller l'évolution du hématome. Si un traitement conservateur est appliqué, il doit être réalisé prudemment, car il peut ignorer des blessures graves du duodénum et du côlon. Les conséquences des hématomes sous-capsulaires hépatiques sont difficiles à prédire, parfois ce type de blessure guérit naturellement, mais certains patients ont besoin d'une laparotomie quelques jours plus tard. Certains hématomes peuvent se liquéfier ou se développer davantage, entraînant des douleurs ou des douleurs palpables. La laparotomie ne montre généralement pas de saignement actif, il suffit de nettoyer le hématome liquéfié.

　　3travaux de plus de1de plus d'une semaine. Bien que le patient soit souvent accompagné d'une infection thoracique, la principale complication est la blessure hépatique elle-même. Les complications courantes incluent l'infection, la sepsie, l'ictère, la malnutrition et la fuite biliaire ; les complications rares incluent les hémorragies gastro-intestinales, les hémorragies secondaires à travers le drain et l'obstruction du duodénum fonctionnelle, etc.

　　① Évaluation de la maladie : Pour les patients avec des blessures multiples, il est d'abord nécessaire d'obtenir des informations sur les découvertes et les types d'opérations effectuées par le chirurgien, puis de consulter les dossiers de chaque système, y compris les résultats des examens cliniques, biochimiques et radiologiques. En réalité, ce que l'on voit cliniquement est souvent une sous-estimation de la gravité des blessures hépatiques, le dossier médical contient souvent des enregistrements de suture de la capsule assez solide, mais il y a toujours des hémorragies artérielles hépatiques profondes, ce qui détruit davantage le tissu hépatique, ce qui fait que les blessures hépatiques légers ou modérés deviennent des blessures hépatiques graves, voire menaçant la vie du patient. Après avoir compris l'histoire de la maladie, il est nécessaire de vérifier s'il y a d'autres blessures associées, et il est nécessaire de faire des examens tels que la fonction pulmonaire, la culture des expectorations, les radiographies en plan et l'analyse des gaz sanguins. Il est particulièrement important de vérifier soigneusement l'abdomen, en notant la nature des plaies et des drainages. Pour l'évaluation de la blessure hépatique elle-même, les tests les plus significatifs peuvent être faits ainsi4Vérification des points : A. Examen échographique A.B, pour vérifier la présence de abcès intrahépatique ou périhépatique, l'expansion des canaux biliaires intrahépatiques ; B. Angiographie sélective, utilisée pour vérifier la présence de tissu hépatique avorté, cette vérification peut être combinée avec les résultats de l'échographie pour déterminer si une débridement d'urgence est nécessaire pour contrôler l'infection et la sepsie ; C. Scintigraphie par isotope radioactif (HIDA), utilisée pour confirmer si le système biliaire est en bonne santé, les sujets normaux peuvent voir les substances isotopiques radioactifs être rapidement éliminés du foie au intestin ; D. Angiographie rétrograde endoscopique des voies biliaires et pancréatiques (ERCP), nécessaire pour les patients avec une fuite biliaire, utilisée pour confirmer l'intégrité du système biliaire, il est parfois plus simple d'injecter du contraste par la fente de la fuite biliaire. Pendant ces examens, il est nécessaire de donner un traitement antibiotique.

　　②治疗：

　　A、营养支持：由于这些患者因广泛创伤和感染而处于严重的分解代谢状态，如果胃肠功能良好，可以进行鼻饲肠内营养；否则，使用静脉营养。

　　B、感染：这组患者最常见的问题是败血症。如果有持续的肾小管坏死，应高度怀疑有腹腔内外科并发症，如果不解决腹腔内的感染，肾功能不可能恢复。B超和血管造影检查可以证实是否存在肝周、肝内或与失活肝组织相关的感染。再次剖腹探查可以进行充分引流肝周的脓肿，有时在上腹部会发现已形成分隔的胆汁性腹膜炎小腔，因此在探查中需要剪开这些分隔，并进行腹腔灌洗。也可以在结肠上方放置两根引流管交叉灌洗。24～36h以去除坏死组织。如果在肝包膜下有大量积液，需要放置双管交叉灌洗以清除坏死和失活的肝组织，并在较大的缺损腔内放置带蒂网膜片以加速控制感染。在此阶段的肝损伤中，坏死的肝组织大多已经液化，因此不再进行切除术。但如果是实质性的坏死肝组织，切除后患者有存活的可能性。是否需要进行典型的肝叶切除或清创肝切除术取决于血管造影的结果和术中的发现。尽管在这种情况下进行肝切除会有很高的死亡率，但如果存在坏死的肝组织，败血症就很难得到控制。

　　C、黄疸：黄疸在肝创伤后比较常见，多数是由于败血症或感染引起的。一旦感染得到控制，黄疸自然会消退。如果在手术中发现胆管损伤，则可以进行胆管修补并放置T管作为内支撑，术后进行胆管造影以排除机械性梗阻。如果超声不能排除机械性梗阻而胆管未进行探查，则需要进行检查以确定梗阻的原因和位置。

　　D、胆漏：胆漏是肝脏中心区发生严重损伤坏死后形成的脓肿，通过引流管流出液化的肝组织或脓液和胆汁。如果没有胆道梗阻，当感染得到控制后，胆漏也会自愈。但如果胆漏持续存在，应通过胆漏插入导尿管进行胆管造影或进行ERCP检查以确认是否有胆道梗阻。中心区肝损伤会波及左、右肝管或肝总管，形成持久性的胆漏，这些患者不宜进行早期肝内探查，因为粘连和增生的肉芽组织封闭了正常的解剖结构，使得手术难以进行。如果远端没有胆道梗阻，胆漏会自行愈合。

　　E. Hémorragie gastro-intestinale : Cela peut être observé chez tout patient gravement blessé. Même avec l'utilisation régulière de médicaments alcalins et d'H2Les antagonistes des récepteurs, bien que toujours susceptible de provoquer des hémorragies en raison de l'érosion de la muqueuse gastrique et du duodénum, peuvent entraîner des hémorragies. L'examen endoscopique est facile à diagnostiquer, généralement traité de manière conservatrice. Si l'hémorragie est grave, une chirurgie peut être pratiquée, mais le taux de mortalité est très élevé.

　　Seulement un petit nombre de patients peuvent présenter une hémorragie biliaire après une blessure hépatique. Ces patients ont souvent une histoire de suture étroite de la capsule hépatique, une récupération initiale bonne, mais après un certain temps, une hémorragie biliaire intermittente se produit. L'examen endoscopique est normal, mais l'histoire de blessure peut suggérer le diagnostic d'hémorragie biliaire, et l'angiographie selective montre souvent une lésion de substance hépatique, parfois visible des excès de contraste suggérant des sites d'hémorragie active, qui peuvent être traités par embolisation artérielle. L'utilisation de ligature de l'artère hépatique ou d'hépatatectomie est maintenant rare. Il a été rapporté que des calculs biliaires se forment après une hémorragie biliaire en raison du sang en tant que noyau.

　　F. Hémorragie secondaire : Parfois, les patients atteints d'infection hépatique peuvent survenir naturellement ou être causés par la débridement, entraînant une hémorragie secondaire. Le traitement chirurgical de ces patients est un peu difficile, parfois nécessitant une hépatectomie. Cependant, pour les patients graves, il est possible d'utiliser l'embolisation de l'artère fémorale pour traiter l'embolisation de l'artère hépatique.

　　Deuxième section : Prévision

　　En général, la mortalité des lésions hépatiques simples et ouvertes est faible, tandis que la mortalité des lésions hépatiques complexes et fermées est élevée. Les lésions hépatiques graves sont souvent associées à des blessures d'autres organes. En raison de la grande hémorragie post-blessure, du choc prolongé, du choc chirurgical ou de la survenue de complications post-opératoires, une insuffisance hépatique et rénale ainsi qu'une insuffisance multi-organes peuvent survenir. Une fois survenu, le traitement est très difficile et le taux de mortalité est très élevé.70% et plus. Par conséquent, pour les patients atteints de lésions hépatiques, il convient de : ① effectuer d'urgence les premiers soins, la réanimation et le traitement anti-choc après la blessure ; ② traiter correctement les plaies hépatiques centrées sur l'hémorragie ; ③ traiter activement les blessures associées ; ④ renforcer le traitement après la chirurgie sous la surveillance de l'ICU.