الجروح الكبدية

　　السبب في الإصابة:

　　حسب السبب الذي أدى إلى الإصابة، يمكن تقسيم إصابات الكبد إلى إصابات مفتوحة وإصابات مغلقة. الإصابات المفتوحة عادة ما تكون ناتجة عن إصابات بالسيف أو إصابات بالأسلحة النارية. الإصابات بالسيف هي إصابات خفيفة نسبيًا، وتكون معدلات الوفاة فيها منخفضة. الإصابات بالأسلحة النارية هي إصابات مفتوحة ناتجة عن مادة نارية تطلق بواسطة مادة نارية (بالونات، قطع، قنابل)، وتكون شائعة في إصابات الحرب، ويعتبر إصابة الكبد بالأسلحة النارية هي أكثر إصابات البطن النارية شيوعًا. يمكن تقسيم الإصابات المفتوحة إلى إصابات مجرى غير متقطع وإصابات مجرى متقطع. الإصابات المغلقة في البطن غالبًا ما تكون إصابات ليفية، بسبب الاصطدام أو الضغط، وتكون شائعة في حوادث الطرق السريعة، والانهيار المبني، ويمكن أن تكون نادرة في السقوط من المرتفعات، وإصابات الرياضة أو الإصابات الناتجة عن الضرب.

　　بسبب أن إصابات البطن المغلقة عادة ما تكون مصحوبة بإصابات أعضاء أخرى بخلاف إصابات الكبد، وأن السطح الخارجي للبطن لا يظهر أي علامات إصابة، فإن التشخيص يكون صعبًا نسبيًا مما يؤدي إلى تأخير العلاج، لذا فإن الإصابات الليفية أكثر خطورة، وتبلغ معدلات الوفاة فيها عادة ما تكون أعلى من إصابات التمزق.

　　السبب في الإصابة:

　　في المراحل المبكرة من الإصابة بالكبد، التغيرات الفسيولوجية والوظيفية الرئيسية تتعلق بالنزيف، والصدمة الناتجة عن فقدان الدم، والتهاب البطن الناتج عن bile، وهو ليس فقط يزيد من فقدان السائل خارج الخلايا، بل يمكن أن يؤثر أيضًا على عملية التجلط الطبيعية، مما يؤدي إلى نزيف ثانوي والعدوى.

　　موقع تمزق الكبد الرباطي غالبًا في مكان الاتصال بين الرباط حول الكبد أو مع اتجاه العظام الظهرية والصدرية. الإصابات الكبدية المغلقة تسبب بشكل رئيسي ما يلي:3نوع من الضرر.

　　1جلطة تحت الغشاء الباطني للكبد:تمزق السطح الخارجي للنسيج الحجري للكبد، بينما يكون الغشاء الباطني للكبد صحيحًا، يتراكم الدم تحت الغشاء. حجم الجلطة يختلف، وأحيانًا يمكن أن يحتوي على2～4دم، إذا حدثت العدوى، فإنها تتحول إلى جلطة دموية. إذا تمزق الغشاء، يتحول إلى كسر حقيقي للكبد. في بعض الأحيان، يؤدي تضيق جلطة الدم إلى تدمير النسيج الحجري للكبد، مما يؤدي إلى نخر جزء كبير من النسيج الحجري للكبد.

　　2كسر مركزي للكبد:تمزق جزء وسطي من النسيج الحجري للكبد وتمزق، بينما تكون طبقة السطحية صحيحة، وتكون غالبًا مصحوبة بتمزق الأوعية الدموية والشرايين البحرية، مما يسبب تجمع دموي كبير في الداخل الكبدي وتراكم bile، مما يسبب ضغطًا على الأنسجة ويؤدي إلى نخر واسع، ويمكن أن يحدث أيضًا عدوى ثانوية أو اتصال بالشرايين البحرية الكبيرة داخل الكبد، مما يؤدي إلى نزيف في المسالك البحرية.

　　3كسر حقيقي للكبد:النسيج الحجري والغشاء الباطني للكبد قد تمزق، ودم وbile تدفق مباشرة إلى البطن، ولكن درجة الضرر والتغيرات التشريحية تختلف بشكل كبير، يمكن تصنيفها إلى: ① أضرار تمزق النسيج الحجري للكبد، تمزق واحد أو متعدد في مكان واحد، تمزق منتظم أو غير منتظم أو تمزق نجمي، أضرار النسيج الحجري للكبد فقط أو أضرار النسيج الحجري للكبد والشرايين الكبيرة داخل الكبد أو خلف الكبد، وما إلى ذلك؛ ② أضرار قطع النسيج الحجري للكبد، حيث يكون تدفق الدم إلى النسيج الحجري للكبد المقطوع منعدم، ويخسر نشاطه؛ ③ أضرار التدمير للنسيج الحجري للكبد، حيث تنكسر أو تنفصل الأنسجة الحجري للكبد بسبب الضرر الشديد وتسقط في البطن، مما يفقد الشكل الطبيعي للكبد. يتحلل النسيج الحجري النخر، ويصاب بالعدوى، ويشكل جلطة دموية في البطن.

　　إصابة المسالك الصفراوية الداخلية والخارجية يمكن أن تؤدي إلى تسرب الصفراء، مما يؤدي إلى التهاب البطن الصفراوي. إذا تم إصابة الأوعية الكبديين الكبيرة، يمكن أن يؤدي ذلك إلى انخفاض تدفق الدم إلى الكبد، ونزيف حاد في البطن.

　　1التهابالأكثر شيوعًا، وهي السبب الرئيسي للوفاة في المراحل المتأخرة. جميع القنوات التي تُصاب بسبب الرصاص تكون ملوثة، لأن الجسم الناتج عن التشويش يمكن أن يحمل الأوساخ داخل الجرح. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن يؤدي النزيف في منطقة اليمين، والتهاب المسالك الصفراوية، والتهاب الكبد، والصدمات في الأعضاء المجاورة إلى التلوث. يُقسم نوع التلوث عادة إلى التهاب في منطقة الحوض، والتهاب في الكبد، والتهاب في منطقة الحوض، والتهاب الجروح، والتهاب الصدر، أو التهاب في أجزاء أخرى من الجسم. بسبب أن الكبد غني بالدم، يمكن أن يظهر المرضى أعراضًا خطيرة من التسمم في وقت قريب، مثل الارتفاع في درجة الحرارة، وفقر الدم، وانخفاض مستوى البروتين. يمكن أن يؤدي التلوث الشديد إلى التسمم الشامل، والصدمة. لذلك، يجب وضع أنبوب التدفق أثناء معالجة إصابة الكبد والتأكد من أن التدفق يكون سلسًا، لتجنب تراكم السوائل تحت الكبد. عند حدوث التهاب في الكبد، أو التهاب في منطقة الحوض، أو التهاب في منطقة الحوض، يتم استخدامBUS، وCT للتحديد، وإجراء التدفق بالثقب، وإذا لزم الأمر، إجراء الجراحة لإزالة التدفق.

　　2تسرب الصفراءالتعقيدات الشائعة. السبب في ذلك هو أن الرباط الكبدي الكبير لم يتم ربطه بشكل كامل أثناء إصابة الكبد، ولم يتم إزالة الأنسجة الكبدية الميتة بشكل كامل، مما يؤدي إلى تحلل وتحلل وتحلل الأنسجة الكبدية، مما يؤدي إلى تحلل الأنسجة الكبدية. عند ربط الجروح، يتم ربط مجرى البولي الكبدي في الجزء الذي يتم إزالته، مما يؤدي إلى زيادة ضغط نهاية المجرى البولي الكبدي، بالإضافة إلى التهاب وتحلل، مما يؤدي إلى تسرب الصفراء. إذا لم يتم إقامة تدفق فعال للأنسجة، يمكن أن يحدث التهاب البطن الصفراوي، مما يؤدي إلى الوفاة في الحالات الشديدة. يمكن علاج التسرب الصغير في غضون وقت قصير من التدفق، ولكن التسرب الكبير يستمر لفترة طويلة، وقد يحتاج بعضهم إلى الجراحة مرة أخرى. يمكن وضع أنبوب إدخال في القناة إذا تم إنشاء القناة.3～6بعد شهر من الفحص بالتصوير بالرنين المغناطيسي، يمكن تحديد خطة العلاج.

　　3نزيف مرة أخرىيكون السبب الرئيسي للوفاة المبكرة بعد إصابة الكبد. عادة ما يكون النزيف المبكر مرتبطًا بعدم التوقف الكامل عن النزيف أثناء العملية الجراحية. النزيف في اللحظات اللاحقة عادة ما يحدث بعد أيام أو عدة أيام من الإصابة، وهو نزيف ثانوي. غالبًا ما يكون مرتبطًا بتحلل الأنسجة الكبدية الميتة. بالإضافة إلى ذلك، في وقت الإصابة بكبد، يتم إدخال كميات كبيرة من الدم المخزن، مما يؤدي إلى انخفاض وظيفة الكبد، وتعطيل عملية التصفيح، وهي سبب رئيسي لنزيف بعد الجراحة. لذلك، يجب التأكد من وقف النزيف بشكل كامل أثناء العملية الجراحية، والسماح بالتدفق الكامل للأنسجة. عند التبرع بالدم، يجب استخدام الدم الطازج، وفي الحالات الضرورية استخدام كرات الدم الحمراء، وملزمة التصفيح، وما إلى ذلك. إذا حدث نزيف ثانوي، عادة ما يتطلب ذلك الجراحة مرة أخرى لقفل شريان الكبد أو إغلاق النزيف بالضغط.

　　4نزيف في المسالك الصفراوية ناتج عن إصابةيمكن أن يحدث في وقت مبكر بعد الجراحة، أو بعد أسابيع أو أشهر. يحدث نزيف عادة منكسر في اليمين، أو من التهاب الأورام الدموية في الكبد، وكسرها إلى مجرى البولي الكبدي، مما يسبب نزيف في المسالك الصفراوية. وتظهر الأعراض كالغثيان، والبراز الأسود، والآلام القوية في الجزء العلوي من البطن. والمعالجة الرئيسية تكون الجراحة، باستخدام قطع الأورام الدموية لوقف النزيف، أو قفل شريان الكبد، أو استئصال جزء من الكبد، وتباع ذلك بتحرير مجرى البولي الكبدي بتثبيت أنبوب T.

　　5متلازمة انسداد الأجهزة الحيوية (MODS):يحدث في الغالب بسبب إصابة شديدة، ونزيف كبير، وشلل شديد المصحوب بعدوى، الأعراض الرئيسية هي فشل الكلية الحاد (ARF)، متلازمة الشدة التنفسية (ARDS)، قرحة الحموضة الناتجة عن التوتر، لذا يجب أن يتم العلاج العاجل للشلل الناتج عن فقدان الدم، والتصحيح المستمر للتوازن الداخلي، والوقاية من العدوى أمر مهم للغاية لمنع MODS.

　　يكون لدى المرضى تاريخ إصابة واضح في الجانب الأيمن السفلي من الصدر والبطن، ويشكو المرضى الواعون من ألم في الجانب الأيمن العلوي من البطن، وأحياناً ينتشر الألم إلى مرفق اليد اليمنى، ويشعرون بالعطش، والغثيان، والقيء، والأعراض السريرية الرئيسية لإصابة الكبد هي شلل الدم الناتج عن فقدان الدم والتهاب المعدة، ويحدث نزيف كبير في البطن في بعض المرضى، ويمكن أن يظهر تورم البطن، وتبعاً لمسببات الإصابة المختلفة، تختلف أعراض إصابة الكبد.

　　الوذمة الدموية تحت غشاء الكبد أو الوذمة الدموية الصغيرة داخل الكبد، الأعراض السريرية الرئيسية هي الألم الركودي في منطقة الكبد، والفحص الجسدي يمكن أن يظهر تضخم الكبد أو كتلة في الجزء العلوي من البطن، إذا كانت الوذمة الدموية مرتبطة بالقناة الصفراوية، فإنها تسبب نزيف في القناة الصفراوية، مما يؤدي إلى نزيف في الجهاز الهضمي العلوي، ويمكن أن يؤدي النزيف المتكرر والتدريجي إلى فقر الدم التدريجي، إذا زادت نزيف الوذمة الدموية، وزادت تمدد غشاء الكبد، فإنها قد تنكسر فجأة تحت تأثير القوة الخارجية، مما يؤدي إلى شلل الدم الناتج عن فقدان الدم الحاد، لذا يجب الانتباه إلى إمكانية النزيف المتأخر عند العلاج غير الجراحي للوذمة الدموية تحت غشاء الكبد، وإذا كانت الوذمة الدموية مصابة بالعدوى، يمكن أن تظهر الأعراض مثل الرجفان، والحمى العالية، والألم في منطقة الكبد.

　　عندما تحدث تمزقات سطحية في الكبد، بسبب قلة كمية الدم النازف، لا يكون هناك نزيف كبير للbile، ويكون النزيف في غضون وقت قصير قابلاً للوقف، عادة ما يكون هناك ألم في الجانب الأيمن العلوي من البطن، وغالباً ما لا يحدث شلل الدم أو التهاب البطن.

　　عندما تحدث تمزقات مركزية في الكبد أو إصابات مفتوحة للكبد، فإن درجة تمزق أنسجة الكبد واسعة، عادة ما تشمل الأوعية الكبيرة والقنوات الصفراوية، وغالباً ما يكون هناك نزيف داخل البطن، ونزيف خارجي للbile، ويظهر المرضى عادة أعراض شلل الدم الناتج عن فقدان الدم وأعراض تهيج المعدة، مثل الألم في البطن، واللون الفاتح للوجه، والنبض الخفيف، وإنخفاض ضغط الدم، وتقليل كمية البول، ويكون الألم في البطن واضحاً، وتكون العضلات البطنية مصابة، وتزداد الأعراض السابقة مع زيادة النزيف.

　　عندما تحدث إصابات شديدة في الكبد أو إصابات في الأوعية الكبيرة القريبة من مدخل الكبد، مثل وريد الكبد السفلي، ووريد البطن السفلي، يمكن أن تحدث نزيف غير قابل للسيطرة، يمكن أن يؤدي تلف الأوعية الكبيرة إلى نزيف ديناميكي كبير ويعرض المريض لشلل الدم الناتج عن فقدان الدم شديد، وغالباً ما يموت المريض أثناء عملية العلاج، مما يفقد فرصة الجراحة.

　　الإصابة بالتآكل المفتوح للكبد يمكن تشخيصها بسهولة، لكن يجب الانتباه إلى ما إذا كانت تتضمن إصابات متعددة في الصدر والبطن، والإصابات المغلقة المصحوبة بمظاهر شلل الدم الناتج عن فقدان الدم والتهاب المعدة، يمكن تشخيصها بسهولة مع تاريخ الإصابة بالأمراض، لكن يجب زيادة الحذر على بعض المرضى المصابين بإصابات متعددة، مثل إصابات الرأس والشلل، وإصابات الكسور المتعددة المصحوبة بشلل، والمريض المسن الضعيف الذي يفتقر إلى التفاعل، لتجنب الإصابة بالخطأ في التشخيص، يمكن أن تسبب إصابات بسيطة في الكبد المريض المصاب بالتليف الكبدي أو سرطان الكبد تمزق الكبد، لا يجب أن يتم التخفيف من الحذر، ما إذا كانت الإصابة المغلقة للبطن تتضمن إصابة الكبد، فإنها تتعلق بمسألة القيام بالجراحة المفتوحة، لذا يجب أن تكون دقة التشخيص عالية، عند وجود شك في التشخيص، يمكن أن تساعد ثقب البطن، والغسل البطني وغيرها من الفحوصات المساعدة في التشخيص.

　　1، يجب معالجة الجرح في أسرع وقت ممكن

　　يجب أن يتم معالجة الجرح في أسرع وقت ممكن، وأن يتم القيام بذلك بشكل كامل. يجب أن نغطي الجرح على الفور بعد الإصابة باستخدام مناديل مبيضات، أو ماديات التغطية، أو الأشرطة، بهدف تقليل التعرض للهواء، لتجنب دخول البكتيريا في الجرح من الهواء. إذا لم يكن هناك مناديل مبيضات أو أشرطة مبيضات في المنزل، يمكن استخدام القماش النظيف بدلاً من ذلك. إذا كان الدم يتدفق من الجرح، يجب أن يتم الضغط على الجرح لمنع نزيف الجرح. إذا كانت الجرح كبيرة جدًا أو عميقة جدًا، وكان هناك الكثير من الدم، وكان هناك غريب في مكان الجرح، يجب أن يتم إرسال المريض على الفور إلى المستشفى بعد إجراء الإسعافات الأولية البسيطة، ليعالجه طبيب الجراحة، ويتم تنظيف الجرح وتطهيره، وإزالة الأنسجة الملوثة أو الأجسام الغريبة في الجرح.

　　2، يجب الانتباه إلى التغذية العادية

　　وضعية التغذية هي جزء مهم جدًا أيضًا. إذا كانت التغذية الجسمية ضعيفة، مثل فقر الدم، نقص الفيتامينات، فإن هذا سيؤثر مباشرة على مقاومة الجرح والقدرة على الشفاء للجرح. ويمكن أن يؤدي انخفاض المناعة إلى عدم شفاء الجرح لفترة طويلة، والدم المتجمد والغريب في مكان الجرح والنسيج الميت المحيط، لن يؤدي فقط إلى التهاب الجرح، بل يوفر أيضًا ظروفًا مواتية لنمو البكتيريا في الجرح، مما يؤدي إلى التلوث والتهاب الجرح.

　　وهذا هو ما تم تقديمه عن طرق الوقاية من الالتهابات الناتجة عن الإصابات. من المهم جدًا أن يتم إغلاق الجروح. من المهم تعلم بعض طرق الرعاية.

　　لا تظهر تغييرات واضحة في إصابة الكبد البسيطة في بداية الإصابة، بسبب فقدان الدم السريع، تركز الدم، لا يظهر تغيير في الهيموغلوبين العديد من المرضى، ولكن يزيد عدد خلايا الدم البيضاء في المرضى المصابين بإصابة الكبد.1.5×109/L.

　　نسبة دقة تشخيص ثقب البطن للدمار الداخلي للكبد المفرغ هي حوالي70％～90٪، ويمكن تكرارها عدة مرات، مستشفى هونغتشاوي للكبد والكلى في شنغهاي113نتائج ثقب البطن التشخيصي للدمار الداخلي للكبد المفرغ105مثبتة إيجابية، معدل الإيجابية التشخيصية هو92.9، يجب تفريغ المثانة قبل الإبرة، تحت التخدير المحلي باستخدام18～19رقم إبرة غليظة في الجانب الخارجي للعضلة المعدية في البطن4في كل ربع، يجب تجنب نسيج الشق القديم في جدار البطن، إذا تم استخراج دم غير متجمد، فهذا إيجابي، والنتيجة للإبرة السلبية، قد تكون بسبب عدم وجود دم في البطن200 إلى500 مل، قد يكون أيضًا بسبب تمزق الحجاب الحاجز، مما أدى إلى نزول كبد المكسور إلى الصدر.

　　أولاً، غسل البطن التشخيصي:دقة التشخيص للدمار الداخلي للبطن تصل إلى93.4% ~100٪، هناك طرق3نوع:

　　1、غسل البطن المفرغ:بعد تفريغ المثانة، على الخط الذي يربط البطن مع الحمض النووي الموجب1/3في مكان، باستخدام إبرة套管针 صعودًا45درجة الحرارة (مع الجدار البطني) ثقب، وضع أنبوب التبخر في البطن، قم بإدخال محلول ملحي غير مالح أو محلول لينغ.10مل（10～2مل/مل15～2كجم)، عند العمل، قم بربط نهاية القسطرة بالزجاجة المليئة بالسائل، ارفع الزجاجة، باستخدام تأثير الجاذبية، مما يجعل السائل يتحرك2～3دقيقة، بعد إدخال السائل إلى البطن، ثم، قم بثني واهتزاز الجانبين من البطن.

　　2دقيقة بعد إدخال الفلتر، ضع زجاجة الفلتر الفارغة في مكان أقل من مستوى المريض، ومراقبة ما إذا كان هناك عودة دم أو سوائل دموية إلى الزجاجة.، غسيل البطن المفتوح:3، غسيل البطن النصف مفتوح:18سمك 3 سم، باستخدام رأس الحقن المزود بالخط (عادة

　　3، ثقب في البطن، وضع أنبوب التلقيح.، غسيل البطن المفتوح:3، في نفس الموقع المذكور أعلاه.5سمك 3 سم، قطع في طبقة الجلد 0.

　　سمك 3 سم، مراقبة أنبوب غسيل البطن الموضعي.

　　1، مشاكل غسيل البطن بما في ذلك:2～5）， غير محددة، وغير متسقة في معايير التشخيص، وأحياناً عدد الصفائح الحمراء في10l0/L قد تكون هناك إصابات داخلية.

　　2）， وجود نتيجة سلبية زائفة، خاصة عند وجود نفق الهيكل الفقري أو إصابات في منطقة الخلفية البطنية.

　　3)، إمكانية الإصابة الوعائية.1، بما في ذلك إصابات الأمعاء وال膀胱 والأوعية الدموية داخل البطن.

　　4)، يتطلب وقتاً طويلاً وتعقيداً، في الآونة الأخيرة، هناك الاتجاه إلى استبدال غسيل البطن بالفحوصات بالموجات فوق الصوتية والتصوير بالرنين المغناطيسي، ولكن لتحديد ما إذا كان هناك تجمع دموي في البطن، لا يزال إجراء ثقب البطن وسيلة سريعة وسهلة.

　　الفقرة الثانية: الفحص بالأشعة السينية:

　　1، إذا تم العثور على الحالات التالية في الصور الفلورية للصدر، يجب التشكك بشدة في وجود إصابة الكبد:

　　1)، ارتفاع السطح الأيسر للسطح، وعدم وضوح ظل الكبد.

　　2）， تجمع السوائل في الصدر أو رئة اليمنى.

　　3）， إصابة بالرئة السفلية اليمنى.

　　4）， كسر في العظام الصدرية السفلية اليمنى.

　　5）， تجمع السوائل أو تضخم الدم تحت السطح اليسرى للسطح.

　　2، إذا تم العثور على الحالات التالية في الصور الفلورية للبطن، يجب التشكك بشدة في وجود تمزق الكبد:

　　1）， تضخم ظل الكبد.

　　2）， توسع في وادي الكولون الأيمن.

　　3)، ظلال غير منتظمة في الجانب الجانبي للبطن.

　　4）， تجمع السوائل في الحوض.

　　5）， وجود ظلال موزعة في البطن.

　　6）， وجود جسم معدني في الجانب الأيمن العلوي من البطن.

　　الفقرة الثالثة: الفحص بالموجات فوق الصوتية:تعتبر الفحوصات بالموجات فوق الصوتية بفضل عدم إحداث ضرر، والأسعار المنخفضة، وسهولة الاستخدام، ووجود خصائص معينة، بأنها الخيار الأول لفحص إصابات البطن المغلقة، والعمل على توفير أجهزة الفحص بالموجات فوق الصوتية في غرفة الطوارئ يفيد في إعادة الفحص للمرضى الذين يعانون من عدم استقرار ديناميكياً في تدفق الدم، مما يساعد في تجنب تأخير عملية الانقاذ (الجدول2）。

　　يظهر إصابة الكبد في الصور الصوتية بشكل رئيسي كالتالي:

　　1، اختفاء استمرارية غشاء الكبد، وتقوية إشارة الصوت في مكان التكسر.

　　2، منطقة بدون إشارة صوتية أو منطقة إشارة صوتية منخفضة تحت غشاء الكبد أو داخل الكتلة الحيوية للكبد.

　　3، منطقة بدون إشارة صوتية في البطن تشير إلى تجمع الدم في البطن.

　　معدل الحساسية للفحص بالموجات فوق الصوتية في غرفة الطوارئ لأمراض البطن هو81.5، والخصوصية هي99.7، مستشفى الدم والكبد الشرق الأوسط في شانغهاي26مئة من الحالات التي تعاني من إصابات الكبد المغلقة، معدل دقة الفحص بالموجات فوق الصوتية في غرفة الطوارئ هو96.2%（25/26)، فقط1باستثناء نفق الهيكل الفقري الذي أدى إلى انفجار الكبد الأيسر والبطن الذي يقع في الصدر، يظهر تجمع الدم في الصدر الأيسر، مع وجود إشارات صوتية غير متساوية.

　　الفقرة الرابعة: الفحص بالCT:في الحالات التي يصعب التشخيص ولكنها مستقرة ديناميكياً في تدفق الدم، يمكن أن يظهر الفحص بالCT:

　　1تضخم الدم تحت غشاء الكبد، شكل تضخم الدم مزدوجي القوس، تغيير الكثافة العالية مقارنة بالكتلة الحيوية للكبد، قيمة CT يمكن أن تكون أكبر من70～80HU，呈境界模糊的半圆形影将肝包膜与肝实质推移开，形成两者分离的现象，数天后血肿密度降低，变为与肝实质密度几乎相等，CT值约为20～25HU。

　　2、肝内血肿，与肝包膜下血肿相同，肝内出现境界模糊圆形或卵圆形影，新鲜血肿的CT值高于肝实质，随后逐渐降低密度。

　　3、肝真性破裂，肝缘有不规则裂隙或缺损，有的为不规则线状或圆形低密度区，有的呈分支状低密度区，类似扩张的胆管，在低密度区内往往见到高密度的血凝块影，近年来，CT检查对肝外伤伤情的判断，特别对非手术治疗的监测观察均有其重要的参考价值。

　　五、肝动脉造影：肝外伤时除显示破裂处有造影剂外溢外，且有肝的外形改变，肝内血肿则表现为肝内血管分支有移位推挤，实质期血肿为充盈缺损，肝包膜下血肿显示肝实质与包膜分离，实质期出现肝缘受压变平浅或内凹，作选择性肝动脉造影不仅可以确定裂伤部位，还可以注入栓塞剂以便控制出血。

　　肝脏外伤吃哪些食物对身体好

　　合理搭配膳食，饮食清淡。谷类，如糯米、黑米、高梁、黍米；其次为红枣、桂圆、核桃、栗子；还有肉鱼类，如牛肉、猪肚、鲫鱼等也对肝有保健作用。另外，如韭菜、大蒜、洋葱、芥菜、香菜、生姜、葱等。这类蔬菜既可以疏散风寒，又能够抑杀病菌。

　　（يُعتبر هذا المعلومات فقط للمعلومات العامة، يرجى استشارة الطبيب للحصول على التفاصيل。）

　　أولاً، العلاج

　　علاج إصابة الكبد يجب أن يأخذ في الاعتبار حالة المريض العامة وكذلك ما إذا كان لديه إصابات متعددة، مثل إصابات في الدماغ أو الرئة أو العظام. يجب تحديد خطة العلاج المناسبة بناءً على حالة المريض العامة ومستوى الإصابات المزمنة. يجب على المرضى الذين يعانون من إصابة الكبد البسيطة أن يتم علاج الصدمة الدموية بفعالية في نفس الوقت، وتجهيز الجراحة.

　　1、急救处理：أولاً، يجب الحفاظ على تنفس الطريق السليم، وتوفير الأكسجين بكثرة. يجب إنشاء ممرات وريدية تزيد عن اثنتين لضمان تدفق الدم التدريجي والسريع، وتجنب نقص تدفق الدم إلى الأعضاء المهمة. يجب اختيار ثقب الوريد في الذراع، لأن ثقب الوريد في الساق قد يُحتجز أثناء الجراحة. من الأفضل أن يكون هناك ممر وريد عبر ثقب العظام تحت القصبة السفلية أو ثقب الوريد الداخلي في الرقبة، حيث يتم وضع القسطرة في القلب الأيمن (الوريد الأجوف العلوي)، مما يسهل التدريب السريع للسوائل ويساعد في مراقبة ضغط الوريد الcentral (CVP) لضبط كمية السوائل. ويجب تركيب أنبوب التبول، ومراقبة كمية البول كل ساعة. في حالة تحسن الحالة الصحية والاستقرار في الإشارات الحيوية، يجب إجراء الفحوصات اللازمة، وإجراء التشخيص بوضوح قبل اتخاذ خطة العلاج المتقدمة. يمكن للمرضى الذين يعانون من الصدمة الشديدة أن يتم إجراء الجراحة بشكل نشط أثناء نقل الدم والتدريب على السوائل، وأن لا ينتظر تصحيح الصدمة قبل معالجة الإصابة، لأن هذا يمكن أن يؤدي إلى فقدان فرصة إنقاذ حياة المريض.

　　2、非手术治疗：Pachter报告轻度肝损伤行非手术治疗成功率可达95% ~97．采用非手术治疗的理论依据是：①86％ من إصابات الكبد يوقفون النزيف أثناء الجراحة، بسبب الأسباب التشريحية، يزيد فرص التوقف الذاتي للنزيف في الكبد الأيمن والتمزق الوسطي. إذا كان هناك نزيف بعد غسل البطن، يجب إجراء استكشاف جراحي.67％ لا تحتاج إلى معالجة جراحية إضافية. ② يمكن للـ CT وBUS تحديد الدمج بشكل دقيق ومراقبة الضرر بشكل ديناميكي، مما يوفر الظروف للعلاج غير الجراحي. ③ العلاج غير الجراحي يقلل من التأثير، ويسرع الشفاء، ويقلل من وقت العلاج، ويكون المرضى أكثر استعدادًا.

　　أعراض العلاج غير الجراحي لإصابات الكبد: ① بدون نزيف نشط في الجروح من الدرجة الأولى والثانية والثالثة (تصنيف AAST) والمرضى الذين لا يتوسعون في نزيف الجروح. ② المرضى الذين يكونون مستقرين ديناميكيًا، وكمية الدم المفقودة لا تتجاوز600 ملليتر. ③ أعراض التهاب البطن خفيفة، والمرضى واعون ويمكنهم التعاون في الفحوصات الطبية. ④ لا يوجد إصابات داخل البطن. يمكن عدم إجراء العلاج الجراحي في هذه الحالات، بينما يتم مراقبة الإشارات الحيوية والهيموغلوبين والحجم البطني بشكل ديناميكي.

　　يجب على المرضى النوم في السرير بشكل كامل2أسبوع، يجب تهدئة الألم، إعطاء الدم والسوائل، منع العدوى، واستخدام أدوية توقف النزيف بشكل صحيح. يجب اختيار المضادات الحيوية بناءً على البكتيريا الممكنة في الدم البطني. يجب استخدام أدوية توقف النزيف مثل الدواء المميع للدم والأدوية المضادة للتجلط، بالإضافة إلى مضخات الأوعية الدموية الصغيرة عند الحاجة. يمكن إجراء استئصال بسيط للكبد الأيمن للمرضى الذين يعانون من تضخم البطن، لتحفيز استعادة وظيفة الجهاز الهضمي، مما يساعد في امتصاص الدم المتراكم في البطن. يمكن للبعض إجراء تصوير الأوعية الدموية الكبدية لتشخيص موقع النزيف وإجراء علاج بالتثبيت، وهو فعال.

　　المراقبة الديناميكية في غرفة النوم هي أكثر راحة. إذا ظهرت تغييرات في الإشارات الحيوية للمرضى أو نزيف نشط في البطن أكثر من200 ملليتر يجب تحويلها فورًا إلى العلاج الجراحي. يجب الانتباه إلى احتمال نزيف متأخر تحت الغشاء الدموي الذي يمكن أن يؤدي إلى نزيف الكبد.

　　3، العلاج الجراحي:عندما يكون هناك نزيف في البطن الداخلية، أو أعراض التهاب البطن أو إصابات متعددة داخل البطن لدى المرضى المصابين بإصابات الكبد، يجب إجراء عملية استكشافية للبطن في نفس الوقت الذي يتم فيه تصحيح الصدمة. المبادئ الأساسية للجراحة هي: ① توقف النزيف؛ ② ربط القناة الصفراوية؛ ③ إزالة الأنسجة الكبدية المتعفنة؛ ④ إزالة الضرر؛ ⑤ معالجة الإصابات المتعددة.

　　1اختيار فتحة في وسط البطن العلوية، ويمكن توسيعها إلى الجانب الأيمن الثالث7فتح فتح فتحة بين الفجوة بين القفص الصدري والبطن. إذا كان تشخيص إصابة الكبد واضحًا جدًا، يمكن استخدام فتحة تحت الحافز. يجب أن تكون الفتحة كبيرة، مفتوحة بشكل كامل، مما يساعد في العثور على موقع النزيف.

　　بعد فتح البطن، يجب سحب الدم المتراكم في البطن بينما يجب الانتباه إلى مصدر النزيف. غالبًا ما تكون مناطق تجمع الدم مركزية هي مواقع النزيف. إذا كان النزيف شديدًا وغير واضح مصدره، يجب اتخاذ قرار فوري باستخدام صمام ساتسيري العريض أو الأصابع لوقف الباب الأول للكبد، وتبدأ في عد الأوقات. إذا تم السيطرة على النزيف بعد التوقف، فإن ذلك يعني أن النزيف هو من الكبد البديل والشريان الكبدي. إذا كان هناك نزيف كبير لا يزال، فإن ذلك يعني أن هناك إصابة بالشريان الكبدي السفلي أو المجرفة السفلية، ويجب استخدام منشفة من القطن لملء الجزء الخلفي للكبد والسيطرة على النزيف بسرعة. بسرعة من خلال7،8فتح فتح الفجوة بين القفص الصدري، قطع العضلة الوترية حتى فتحة الصدر السفلي، والتحقق منها بشكل واضح. عند التحقق من الباب الثاني للكبد والجزء الخلفي الأيمن للكبد، يجب قطع الأربطة الكبدية وتحريرها بشكل كامل. تجنب التحقق بعنف بيدين قبل التحرير لتجنب زيادة الضرر. عند استخلاص تجمعات الدم في منطقة الباب الثاني للكبد والمجرفة السفلية، يجب أن يكون هناك إعداد نفسي لمواجهة نزيف حاد. بعد السيطرة على النزيف، يجب التحقق من موقع ودرجة ضرر الكبد، والتأكد من عدم وجود ضرر في الأوعية الدموية والقنوات الصفراوية. إذا كان السبب هو إصابة بالرصاص، فإن احتمال ضرر الأوعية الدموية والقنوات الصفراوية كبير جدًا، ويوجد تقارير عن96% ~98% إذا لم يكن من الممكن رؤية الشريان المتضرر، يمكن فصل الأنسجة الكبدية الميتة، وإظهار الشريان. إذا لزم الأمر، يمكن فتح الشريان البابي المقطوع للعثور على موقع النزيف الدقيق وتعالجه. بعد معالجة إصابة الكبد، يجب استكشاف الأعضاء الأخرى في البطن بشكل شامل لتجنب الإهمال.

　　لم يحدد بعد الحد الأقصى للوقت الذي يمكن فيه قطع محور الباب الكبدي.9دقيقة، ولكن في بعض الأحيان يكون الوقت الحراري الاصطناعي للكبد أقل من الكبد الطبيعي.

　　2()) التبرع بالدم الذاتي: يعتمد المرضى المصابون بتمزق الكبد العرضي في المراحل المبكرة على النزيف الكبير لتحسين الحالة الطبية، ويعد إدخال كمية كافية من الدم المليء المفتوح هو المفتاح لإنقاذ الحياة. في أثناء التحكم في النزيف في الجراحة، يمكن استخدام التبرع بالدم الذاتي من الكبد بسرعة لاستعادة حجم الدم. يجب استبعاد التبرع بالدم الذاتي في الحالات التالية: ① إصابة في الأعضاء المجردة في البطن؛ ② إصابة في الجهاز البولي مع تسرب البول خارج الجسم؛ ③ إصابة في البنكرياس؛ ④ إصابة في الكبد المفتوح؛ ⑤ وقت الإصابة أكبر من8ساعة؛⑥ تمزق كبير في الشريان البولي الخارجي أو الكبدة.

　　أظهرت الدراسات أن معدل الوفاة يقل عند التبرع بالدم الذاتي مقارنة بالدم المخزن.10.9% أيضًا. هناك من يعتقد أن نزيف الكبد المكسور يحتوي على胆ارة والأنسجة الميتة، يمكن أن يسبب مضاعفات خطيرة عند إعادة التدفق، مثل فشل الكلية الحاد. ولكن يعتقد حاليًا أن انخفاض تدفق الدم إلى الكبد، وفقر الدم الخلوي، وانخفاض إنتاج الصفراء، يُخفف من التركيز في الدم، لا يؤدي إلى أضرار. إذا كانت الدماء المجردة في البطن أكثر من1ساعة لا تحدث تجمع، طالما لم يكن هناك نزيف نشط في الجراحة، لا تحتاج إلى مادة مضادة للتجمع. في هذه الحالة، يجب إضافة مادة مضادة للتجمع المناسبة. يجب استخدام مرشح من القماش المزدوج لترشيح الدم الذاتي. من أجل تعويض Ca المفقود بسبب النزيف الكبير،2، كل مرة يتم نقل5مل يجب نقل10% كالسيوم اللاكتات10مل

　　3()) الطريقة:

　　① طريقة الخياطة البسيطة: يناسب الجروح البسيطة للكبد التي تكون فتحاتها ضيقة والجروح منتظمة. هذه الطريقة بسيطة وسريعة، يمكن أن تحكم على النزيف في وقت قصير وتصلح الجرح. معظم الجروح يمكن خياطتها بشكل متقطع أو في شكل دبوس. نقاط الخياطة هي خياطة أسفل الفتحة، وتجنب ترك فراغات غير فعالة، ووضع引流 بشكل تقليدي. يجب وضع引流 في مكان الخياطة وال�عية إذا كانت الجروح خطيرة. يمكن استخدام الطريقة الكهربائية في الجروح السطحية. إذا توقف النزيف، لا تحتاج إلى خياطة، يمكن فقط إزالة السائل بشكل مناسب. عادة، يسبب خياطة الجروح العميقة للكبد نزيفًا في المسار البولي أو التهاب أو نزيف في المسار البولي.

　　② استئصال الجرح الكبدي والتطهير، وربط الشريان والشرايين بشكل اختياري، وتشغيل الشبكة الكبدية: يناسب العمليات التي تكون عمقها أكبر من3التمزق أو التمزق المركزي لمسافة cm. إذا كانت الفتحة صغيرة ولا يمكن استكشاف الندرة الداخلية للدموية مباشرة، يمكن استخدام المطرقة الكهربائية لفتح طرفي الفتحة لتوسيع الجرح. إزالة الأنسجة الكبدية الميتة المتساقطة عن طريق الطريقة اليدوية أو طريقة عصا السكين، لمنع تكون الجروح البكتيرية في الكبد بعد الجراحة، يجب تنظيف الأنسجة الكبدية الميتة بشكل تام وتام، والربط النهائي للمستقيمات الكبدية والشرايين المقطوعة. معيار الحكم على الأنسجة الكبدية الحية هو وجود دم حيوي يتسرب من سطح الجرح الكبدي، ويجب أن تصل سطح الجرح الكبدي بعد التطهير إلى: A. عدم وجود أنسجة كبدية ميتة؛ B. عدم وجود نزيف؛ C. عدم وجود تسرب胆ني. التطهير الكامل هو الخطوة الأساسية لهذا الجراحة.

　　إذا كان هناك نزيف من نسيج الكبد، يمكن إجراء خياطة قصبة موازية على حافة الجروح في الكبد، وإذا كان هناك حيز عميق بعد الخياطة، يمكن تعبئة حزام الكبد المزروع مرة أخرى وتمديد الجروح. يجب وضع أنبوب تصريف سلسل وفعال في الجوار. غشاء الكبد غني بالدموية وقدرة قوية على مقاومة الالتهابات، ويمكنه القضاء على الفجوات الفارغة، مما يسهل الضغط المباشر على التوقف عن النزيف. كما يمكن للشرايين الجديدة أن تنمو في الكبد الفاقد للدم، مما يساعد على شفاء إصابات الكبد. هذا النوع من التوقف عن النزيف له تأثير مؤكد، وقليل من التعقيدات بعد الجراحة.

　　ينبغي تجنب استخدام كمية كبيرة من مكونات التوقف عن النزيف، لأن مكونات التوقف عن النزيف ليست قابلة للامتصاص وتصبح أجسام غريبة، مما يزيد من احتمال الالتهابات. مؤخرًا، تم الإبلاغ عن استخدام مكونات التجلط المصنوعة من血浆، التي يمكن أن تلتصق بالسطح وتكون غير غريبة، مما يوفر تأثيرًا جيدًا في التوقف عن النزيف.

　　③ استئصال جزء من الكبد: عند فشل خياطة جروح الكبد الشديدة أو رباط الشريان الكبدي، يمكن استخدام استئصال الكبد في الحالات التالية: أ. تفتت كتل كبيرة من أنسجة الكبد بشكل خطير، لا يمكن إصلاحها. ب. تلف الشريان الكبدي أو القناة الكبدية الرئيسية. ج. جروح عميقة في الكبد، من الصعب السيطرة على النزيف. د. تلف شديد في الفص الأيسر أو الفص الأيسر الخارجي.

　　على الرغم من أن استئصال جزء من الكبد هو أكثر طرق التوقف عن النزيف فعالية، إلا أن عملية استئصال جزء من الكبد معقدة للغاية وتؤدي إلى ضربة جراحية كبيرة. بالإضافة إلى ذلك، يكون المرضى في حالة شلل دموي منخفض الكمية، مما يؤدي إلى معدل وفيات عالي بعد الجراحة. لذا يجب مراقبة دليل الاستعمال بعناية. يجب النظر بعناية في الخصائص التشريحية للكبد عند إجراء استئصال جزء من الكبد الجراحي غير المنتظم، بما في ذلك استئصال أجزاء من الكبد الفرعي والفص الفرعي، والقطع عبر الفص، والتي غالبًا ما تحتاج إلى استخدام طرق التحكم في النزيف مثل الضغط المزدوج، ورباط الكبد، ومضخة الكبد، وإغلاق ممر الكبد. من أجل منع فشل وظيفة الكبد بعد استئصال جزء كبير من الكبد، يجب الحفاظ على أكبر قدر ممكن من الأنسجة الكبدية الطبيعية أثناء الجراحة. ينبغي اتباع المبدأ "كسر حيث يتم القطع، والقطع حيث يتم القطع. إزالة الأنسجة الميتة، والخياطة للأنسجة الحية". يجب ربط الأوعية والقنوات البولية على سطح الجروح في الكبد، ثم تغطية الجروح بمناديل ملحية جديدة ومراقبة ظهور الصبغة الصفراء والنزيف. إذا كان هناك نزيف في سطح الجروح في الكبد، يمكن استخدام أداة تجميد الأكسجين النيوتروني لوقف النزيف، أو استخدام غشاء الكبد. عادة ما يتم استخدام أنبوب النفخ المزدوج لتصريف الفضلات، ويجب الحفاظ على سلامة أنبوب التصريف في البطن بعد الجراحة.

　　④ تعبئة المناديل القطنية: هذه الطريقة قديمة، وهي...2تمت أول تقرير عنها في بداية القرن العشرين من قبل Halsted. بعدها اكتشف أن مادة التعبئة تؤدي غالبًا إلى الالتهابات المميتة، وأن معدل النزيف بعد إزالة مادة التعبئة مرتفع جدًا، ولذلك لم يتم استخدامها في فترة طويلة من الزمن.1969ذكر Walt في عام 1910 أن تقنية تعبئة المناديل القطنية لم تعد لها مكانة في علاج إصابات الكبد. ولكن في السنوات الأخيرة، مع استخدام المضادات الحيوية العالية الكفاءة، تم منع معظم حالات الوفاة الناتجة عن الالتهابات، وبالتالي أصبحت تقنية تعبئة المناديل القطنية لها دليل استعمال جديد: أ. للإصابات المتفرقة في كلا الجانبين من الكبد، حيث يكون من الصعب السيطرة على النزيف؛ ب. تضخم تحت غشاء الكبد واسع النطاق؛ ج. اضطرابات التجلط الناتجة عن التبرع بالدم؛ د. الشلل الدموي الذي لا يمكن تحمل الجراحة؛ ه. عدم وجود ظروف الجراحة في المناطق النائية؛ و. العودة إلى النزيف بعد الشق والاحتياج إلى العلاج في المستشفيات الأخرى.

　　في الوقت الذي يتم فيه التعبئة، يتم غطاء سطح الجروح في الكبد بغشاء قلب أو قماش فينيل طويل، ثم يتم تعبئة الشريط الطويل من العمق إلى السطح بشكل منظم، مما يمكن من توقف الدماء دون أن يكون الضغط كبيرًا. قد يستخدم بعض الكتاب تقنية التعبئة بالمناديل القطنية في علاج إصابات الكبد المفتوحة في العصر الحديث.-Drape, un tipo di tovagliolo di plastica speciale per la compressione, poiché può prevenire la distruzione o la separazione del coagulo epatico durante la rimozione, ha un buon effetto. La posizionamento del materiale di tamponatura può aumentare la pressione addominale, fermare l'emorragia e il sanguinamento. Ma la tamponatura con tovaglioli non è una misura di trattamento decisiva. Non appena viene implementata la tamponatura, è necessario immediatamente correggere lo shock, l'acidosi, l'ipotermia e la disfunzione della coagulazione. Le ricerche mostrano che i pazienti con ferite gravi hanno un tempo di intervento più lungo, una grande quantità di trasfusioni di sangue e liquidi può causare la diminuzione della temperatura corporea, l'acidosi e la disfunzione della coagulazione, i tre si influenzano a vicenda, formando un ciclo vizioso, che è una delle cause principali della morte dei pazienti. Pertanto, è preferibile controllare rapidamente la grande emorragia minacciosa per la vita del paziente con una chirurgia semplice, completare l'intervento nel minor tempo possibile, e attivamente espandere il volume. Dopo che le condizioni miglioreranno, eseguire il trattamento definitivo in una seconda laparotomia. Questo tipo di trattamento viene chiamato chirurgia in fasi (staged surgery), Rotondo lo chiama controllo dei danni (damage control). Sairi ha riportato che è possibile18ore per correggere la situazione generale del corpo,24ore possono essere operati di nuovo.

　　L'incidenza di ascesso peritoneale è correlata al tempo di rimozione del materiale di tamponatura,48ore per rimuovere16％；4～5giorni per rimuovere60％， quindi è saggio rimuovere i materiali di tamponatura precocemente. E Feliciano ritiene che il riepilogo dell'emorragia nei pazienti con ferite epatiche è il più pericoloso, i pazienti in shock con funzione di coagulazione inadeguata sono più suscettibili di verificarsi. Pertanto, i materiali di tamponatura devono essere posizionati quando la pressione del sangue del paziente è stabile e il meccanismo di coagulazione è ripristinato prima di aprire nuovamente l'addome, la maggior parte dei pazienti3～4giorni per l'intervento. Il tempo dell'intervento dovrebbe essere determinato in base alla situazione specifica.

　　⑤ ligatione dell'arteria epatica: dopo la suture locale o la resezione parziale epatica per ferite epatiche, se l'emorragia non si ferma, la riduzione dell'emorragia dopo la chiusura del primo portale epatico indica che l'emorragia proviene principalmente dall'arteria epatica, è possibile eseguire la ligatione dell'arteria epatica. Le seguenti condizioni possono essere utilizzate: A. ferite a stella e a tipo centrale; B. ferite a frattura profonda; C. ferite epatiche esplosive diffuse; D. ematomi sottocapsulari epatici estesi. Poiché la vena portale rappresenta60％～70％， la saturazione di ossigeno nel sangue è alta, il fegato ha un ampio circuito collaterale, anche se c'è un ischemia epatica temporanea dopo la ligatione dell'arteria epatica, il circuito collaterale si stabilisce rapidamente e non influisce sulla funzione epatica. La ligatione selettiva dell'arteria epatica sinistra o destra, che liga solo l'arteria epatica sinistra o destra, ha un effetto di sanguinamento simile alla ligatione dell'arteria epatica, ma ha un impatto più piccolo sulla funzione epatica.

　　La circolazione sanguigna epatica è ricca, a volte la ligatione dell'arteria epatica non è sufficiente per fermare il sangue, combinata con la suture o la tamponatura, l'effetto è migliore. È necessario notare che a volte può verificarsi la necrosi della cisti biliare dopo la ligatione dell'arteria epatica, che ha a che fare con il legamento duodenale epatico e il letto di circolazione sanguigna della cisti biliare. Alcuni sostengono che i pazienti che si sottopongono alla ligatione dell'arteria epatica dovrebbero sottoporsi a colecistectomia di routine per prevenire la necrosi ischemica. Per i pazienti con cirrosi epatica o che hanno subito la liberazione della fascia epatica, è proibito eseguire la ligatione dell'arteria epatica.

　　⑥ transplantazione epatica: negli ultimi anni, con l'applicazione di nuovi farmaci immunosoppressori, la transplantazione epatica per alcune malattie epatiche irreversibili ha ottenuto risultati soddisfacenti e ha accumulato un'enorme esperienza. Ma se può essere utilizzata per ferite epatiche gravi, ha suscitato l'interesse delle persone. I pazienti con ferite epatiche estremamente gravi muoiono principalmente per shock emorragico e fallimento epatico, tali pazienti possono ancora sottoporsi a trapianto epatico ad alto rischio.

　　Esquivel في1987أول من نشر2مثال، بعد ذلك تم الإبلاغ عن حالات فردية (Angstadt،1989؛Ringe،1991(). من بينهم، استخدم Ringe طريقة خطوتين، أولاً استئصال الكبد المتضرر، والتوقف عن النزيف بشكل كامل، والعمل على توسيع الحجم وإصلاح الصدمة. في فترة بدون كبد، استخدم الكبد الاصطناعي الحي وعدة تدابير داعمة للحفاظ على حياة المريض، و的同时 طلب الكبد المزروع، وإجراء زراعة الكبد في المرحلة الثانية، وتحقيق النجاح. عادة ما تكون جراحة زراعة الكبد نوبة طارئة، وتكون هناك مشاكل في التقنية وضوء الكبد، ويتم الإبلاغ عنها في الوثائق الحالية10مثال، بعد الجراحة حوالي40% من المرضى يعيشون، من الصعب تطبيقها بشكل عام في العيادات، ولكن يمكن التنبؤ بثقة أن تطوير زراعة الكبد سيكون وسيلة مهمة لإنقاذ المرضى المصابين بإصابات الكبد الشديدة.

　　⑦ إصابة الأوعية الكبيرة للكبد: إصابة الأوعية الكبيرة للكبد غير شائعة في الممارسة السريرية، ولكن معدل الوفيات مرتفع، خاصةً عندما يكون هناك ضرر في وريد الكبد أو وريد الصدر السفلي، يصل معدل الوفيات إلى80% من المرضى يعيشون، غالبًا ما يموتون أثناء السفر إلى المستشفى، وأيضًا30% من المرضى يموتون أثناء الجراحة، وهو من أخطر إصابات البطن. السبب الرئيسي للوفاة هو النزيف الكبير، والهواء، وتمدد الأنسجة الكبدية. في العادة، تكون الأوعية المتضررة هي وريد الكبد، وريد الباب، وريد الكبد، وصدر السفلي

　　عند قطع المفتاح الأول للكبد، إذا توقف النزيف، غالبًا ما يكون هناك ضرر في وريد الكبد أو وريد الباب. بعد الفحص في الجرح، يمكن إجراء تعديل صغير لإصلاح الفتحة. في حالة ضرر شديد، يمكن إجراء إصلاح نهاية إلى نهاية أو زراعة وريد طبيعي أو وريد اصطناعي. إذا كان من الصعب إجراء زراعة وريد الكبد عند وجود ضرر كبير في وريد الكبد، يمكن إجراء قفل وريد الكبد إذا لم يكن هناك تصلب الكبد الشديد، وكان تدفق الدم في وريد الباب جيدًا. إذا كان هناك ضرر كبير في وريد الباب، يمكن سحب الجانب البعيد من وريد الباب وربطه بصدر السفلي

　　عند قطع المفتاح الأول للكبد، إذا لم يكن هناك تقليل في كمية الدم التي تنبعث من خلف الكبد أو فوق الكبد، غالبًا ما يكون هناك ضرر في وريد الكبد أو وريد الصدر السفلي خلف الكبد. يجب استخدام مناديل من القماش لتغطية التموضع وإيقاف النزيف، قطع الأربطة القلبية للكبد اليمنى والرباطات الثلاثية للكبد لتشريح الكبد اليمنى. تعرض الوجه الخارجي للصدر السفلي خلف الكبد، ابحث عن الفتحة ثم ألصقها واقتصاصها. عند انفجار وريد الكبد عند التقاءه بصدر السفلي أو انفجار وريد الصدر السفلي تحت الكبد، يمكن إصلاحها عن طريق فتح الفتحة بين الصدر والبطن تحت المراقبة المباشرة. إذا كان هناك ضرر شديد في الكبد اليمنى، يمكن إجراء استئصال الكبد اليمنى أولاً، وإظهار وريد الكبد اليمنى وورد الصدر السفلي خلف الكبد لإصلاح الضرر، ولكن يعتبر هذا الجراحة ضخمة، ويكون معدل الوفيات مرتفعًا. كان يعتقد في الماضي أن وريد الكبد لا يمكن تقييده، ولكن في السنوات الأخيرة اكتشف الباحثون أن وريد الكبد الطبيعي يوجد فيه吻合ات. يعتقد Beppu أنه في حالة ضرر وريد الكبد الواحد، إذا لم يكن العلاج بالإصلاح فعالًا، يمكن إجراء قفل而不 الحاجة إلى استئصال الجزء المطلوب من الكبد، يرتفع ضغط وريد الكبد بسرعة بعد القفل، ولكن بعد فتح الشبكات الجانبية، يمكن للجزء المطلوب من الكبد الحصول على التدفق، ولا يمكن أن يسبب نخرًا. يعتبر وريد الكبد أو وريد الصدر السفلي خلف الكبد مكانًا مخفيًا، ويتم تغطيته بواسطة الأنسجة الكبدية، مما يجعل التشريح والتموضع تحت الرؤية المباشرة صعبًا جدًا، ويكون العلاج صعبًا. حتى في مراكز الطوارئ الكبيرة، يظل معدل الوفيات مرتفعًا60％～100％، المتوسط هو83％

　　عندما يكون النزيف شديدًا ولم يكن ممكنًا تثبيت الدم باستخدام قطن، يمكن استخدام تثبيت الدم الكامل للكبد عند درجة حرارة الغرفة (THVE) أي تثبيت الباب الكبدي والأورطي البطني والسافنا العلوية فوق الكبد والسافنا العلوية تحت الكبد، بعد السيطرة على النزيف يتم إجراء العلاج المضاد. هناك جدل كبير حول ما إذا كان يجب تثبيت الأورطي البطني. من أجل تقليل تجمع الدم في الساقين السفلية وزيادة كمية الدم الدائر في الدورة الدموية، يفضل العديد من الأطباء تثبيت الأورطي البطني. ولكن هناك أيضًا من يعتقدون أن من الأفضل عدم تثبيت الأورطي البطني. يوجد عدة عيوب في THVE: A. أظهرت التجارب أن تثبيت الباب الكبدي والسافنا العلوية بشكل كامل يمكن أن يؤدي إلى انخفاض في كمية الدم المضخمة، وانخفاض في ضغط الدم يمكن أن يؤدي إلى اضطرابات ضربات القلب المهددة بالحياة والوقوف القلب. B. بعد التثبيت، يمكن أن ينخفض تدفق الدم إلى الأعضاء البطنية الداخلية، مما يزيد من خطر الوفاة المتعددة للأعضاء بعد الجراحة. C. يمكن أن يكون من الصعب على المرضى الذين يعانون من انخفاض مستوى الدم أن يتحملوا.

　　بسبب الضرر الكبير للجهاز البولي والفسيولوجي عند إيقاف تدفق الدم الكامل للكبد،2في القرن7في التسعينيات، اقترح العلماء الأجانب عملية إعادة توجيه الداخلية (التنفس الداخلي)، وقد تم تبنيها. هناك أنواع عدة من عملية إعادة توجيه الداخلية: A. إعادة توجيه الفجوة: يتم إدخال32F أو34بغشاء السيليكون لـ F، يتم إدخال أنبوب البالون من خلال الأذن اليمنى إلى مستوى وريد الكلية، أو يمكن إدخال أنبوب البالون من خلال وريد السافنا العلوية تحت الكلية إلى الصدر الأيمن. يتم وضع فتحات أنبوب البالون على الصدر الأيمن وعلى وريد السافنا العلوية تحت الكلية، ويتم تضييق وريد السافنا العلوية فوق وريد الكلية باستخدام رباط الشد، ويتم إيقاف تدفق الدم إلى الباب الكبدي. في هذه اللحظة، يتم إيقاف تدفق الدم إلى الكبد ويتم الحفاظ على تدفق الدم إلى القلب من الساقين. يمكن الكشف عن مكان الضرر وإصلاحه بشكل كامل. B. عملية إعادة توجيه البالون من خلال وريد الفخذ: يتم استخدام24F、28بغشاء الدم الأبقار من خلال وريد الفخذ يتم إدخاله حتى وريد السافنا العلوية فوق الكبد، ويتم تطبيق غشاء البالون لت隔离 وريد السافنا العلوية في الكبد. في نفس الوقت، يتم إعادة تدفق دم الساق إلى القلب عند إيقاف تدفق الدم إلى الكبد. الديناميكيات ليست تحت الجذع، ولكن يجب إدخال أنبوب البالون مباشرة من خلال وريد الفخذ، ويمكن أن تحدث مضاعفات مثل انسداد الوريد بعد الجراحة. C. عملية إعادة توجيه البالون من خلال وريد السافنا العلوية: يتم قطع وريد السافنا العلوية تحت مستوى وريد الكلية، وإدخال أنبوب البالون حتى مستوى فوق الحاجز. يتم إدخال الهواء أو الماء في البالون، ويتم تضييق وريد السافنا العلوية فوق مستوى وريد الكلية باستخدام رباط الشد، ويتم إيقاف تدفق الدم إلى الباب الكبدي. الهدف من هذه الطرق هو السيطرة أولاً على النزيف، بعد تنظيف إصابة الكبد، يتم إصلاح الأوعية المدمرة تحت الرؤية المباشرة. هناك عدة طرق عادةً: إصلاح الخياطة، إصلاح الشريحة، إصلاح الترابط بين الأطراف، وإصلاح النقل الوعائي. يمكن أن تكون الجراحة مؤلمة ومؤلمة، ولا تكون النتائج واضحة، ويمكن أن يموت العديد من المرضى أثناء الجراحة. يعتقد بعض المؤلفين أن هناك عيوبًا في هذا النوع من العملية، ولكن يمكن استخدامها لمنع النزيف وإصلاح الفشل المباشر. يعتمد نجاح العملية على: A. أن يكون المريض شابًا أو صغيرًا؛ B. عند التشخيص، يتم تصحيح الصدمة وإجراء الجراحة في وقت مبكر؛ C. كلما كان فترة الصدمة أقصر، كان ذلك أفضل؛ D. يجب أن يكون هناك فريق معين لمعالجة إصابات الكبد.

　　بشكل عام، إصابة الأوعية الكبيرة للكبد تُعتبر حالة مهددة للحياة، صعبة المعالجة، مع معدل وفيات مرتفع. العلاج النشط قبل الدخول إلى المستشفى والتصحيح الفعال للصدمة هما مفتاحان أساسيان. في السنوات الأخيرة، تفضل العمليات الجراحية الشق المباشر للتصليح أو العلاج بالمراحل، ويجب تجميع الخبرة في جراحة التدفق الداخلي.

　　4علاج بعد الجراحة: لا يعني انتهاء عملية الانقاذ بعد إصابة الكبد، بل بدء العلاج الشامل. لأن الإصابة، فقدان الدم، الجراحة وغيرها من الضربات تجعل الجسم في حالة من التوتر. إذا لم يتم تصحيحها بعد الجراحة يمكن أن يحدث العديد من المضاعفات ويجعل حالة الإصابة تزداد سوءًا. يجب القيام بما يلي بعد الجراحة:

　　① الرقابة في غرفة العناية الفائقة: مراقبة مستمر لدرجة الحرارة، النبض، التنفس، ضغط الدم، كمية البول، يمكن مراقبة ضغط السفينة الوريدية، ضغط الطرف الوريدي الرئوي إذا كان هناك إمكانية. الانتباه إلى تصحيح الصدمة. بعد مغادرة غرفة العناية الفائقة يجب أن يُدخل إلى غرفة العناية القريبة من مكتب الرعاية.

　　② تعديل السوائل وإصلاح عدم التوازن الكهربائي، الحفاظ على توازن الحموضة والقاعدة، وتعزيز الدعم الغذائي.

　　③ تصحيح فقر الدم، إدخال البلازما الطازجة. بعد إصابة الكبد، تنخفض مستويات بروتين البروتامين، عوامل التصفيح، البروتين الليفي، والصفائح الدموية، لذا يجب استخدام مضادات التجلط بشكل عادي مثل فيتامين ك، الأكيدامين وغيرها.

　　④ الانتباه إلى حماية وظائف القلب، الدماغ، الرئة، الكلى والمعدة، وتجنب حدوث MSOF.

　　⑤ استخدام المضادات الحيوية الكافية.

　　⑥ الحفاظ على تدفق أنبوب الاشتباه، مراقبة طبيعة و لون المواد المُخرجة منه وقياسها.

　　⑦ الانتباه إلى الوقاية من المضاعفات.

　　4،العلاج بالتنظير القياسي:منذ فرنسا1987بعد إكمال أول عملية استئصال كيس الكبد بالتنظير القياسي، تم تطبيق تقنية التنظير القياسي بسرعة في مجالات أخرى من الجراحة البطنية. في السنوات الأخيرة، تم تطبيقها في العلاج والتشخيص للإصابات البطنية الم封دة، مما حقق تأثيرًا جيدًا.1994بعد أن قدم سونج تشي هونغ وآخرون تقريرًا عن حالة تمزق الكبد الحقيقي من الدرجة الثالثة (مقياس تشانغ شياو مينغ) تم إجراء عملية تصليح بالتنظير القياسي بنجاح.

　　التنظير القياسي المباشر يمكنه ليس فقط تحديد مكان وإصابة الضرر، بل أيضًا رؤية ما إذا كانت الأعضاء المتضررة ما زالت تتدفق الدم النشط. بذلك يمكن للذين لم يتوقفوا من النزيف أن يتمكنوا من رؤية مظاهرها المميزة تحت التنظير القياسي، مثل الأطراف الشريانية أو الشعبية المفتوحة في سطح الكبد، والثقوب الخطية أو النجمية في حزام السيف والرباط الكروي الكبدي. لا يوجد ضرر يمكن استخدام الموزع لرفع رأس الكبد اليمنى لمراقبة السطح الداخلي والنزيف في الخلف، باستخدام30～50度腹腔镜更方便观察。吸净积血后用冷盐水冲洗伤口，创面渗血者用电凝止血，或用氩气束电刀止血。也可先用纱布压迫止血，然后边取纱布边凝血。凝血剂如吸收性明胶海绵、纤维蛋白胶水的应用亦很有效。裂伤程度轻者（肝损伤Ⅰ、Ⅱ级，AATT分类）也可考虑行肝破裂修补术。若术中发现肝脏损伤严重、出血剧烈、血动力不稳定或处理困难或有其他需剖腹手术治疗的情况时应立即转为剖腹手术，要把安全性放在第一位，不要存有任何侥幸心理。手术切口的大小、部位及手术范围可依据腹腔镜观察提供的信息来确定。

　　腹腔镜检查也有许多弊端。电视腹腔镜探查术需要大量的仪器设备。术前准备时间一般较开腹手术时间长，制造气腹也需花费一定的时间，术中清除积血速度无开腹手术快。对于出血迅速的严重内脏损伤或大血管伤，应用腹腔镜虽可以诊断，但不能迅速彻底的止血。大血管损伤时可导致气栓形成，膈肌损伤时可导致张力性气胸。而且术中只能观察肝脏的表面，不能用手直接触摸，也无法逐段检查肠管。

　　腹腔镜兼有诊断和治疗作用，而且由于创伤小恢复快，更符合手术的要求，必将成为未来外科治疗的趋势。

　　5、晚期肝损伤的处理：晚期肝损伤是指已作过初期外科处理的肝损伤，但是由于处理不当或因伤势严重而复杂故需经转诊介绍至上一级医院进一步作确定性处理。对此类伤员的病情判断和再治疗都有相当大的难度。以下从临床治疗的角度，按照转诊时间对伤员可能存在的主要问题分成3组讨论。

　　1）早期伤员：早期伤员指伤后24～48h转诊者，主要是初期处理不当和继续出血问题。

　　①初期处理不当：这一组患者常由于对肝创伤无经验的外科医师因腹内出血进行首次剖腹探查，仅用纱布填塞后即关腹。实际上这也可能是最为安全的措施，因为如果更多的游离和分断肝周围韧带则会造成再出血或不能更有效地用纱布填塞止血。一旦完成手术，应尽快转院治疗，否则会危及患者的生命。有时遇此情况时可用电话与创伤治疗中心联系，询问术中有关问题的处理方法。最主要的是区别动脉出血还是静脉出血。如经Pringle手法能使出血减少，则出血可能来自肝动脉和门静脉的分支。当主要为动脉性出血时，应结扎供血至裂伤肝叶侧的肝动脉，然后再填入大网膜，有时可取得较好的疗效，亦可在肝包膜外再添加纱布，手术完毕后应尽快转院。送至创伤治疗中心后，可在伤后36～48ساعة يتم إزالة القماش. يجب أن تكون هناك جميع الإعداد في غرفة العمليات لإجراء الفحص الجراحي للبطن وإزالة الكبد. يجب إزالة القماش بسرعة تحت التخدير الشامل، وإذا تم رؤية نزيف جديد، يجب إجراء فحص البطن بشكل عاجل لإجراء العلاج الجراحي الدقيق.

　　② النزيف المستمر: عند إحالة المريض إلى مركز العلاج للإصابات، يجب أولاً الحصول على معلومات حول الجراحة الأولى من الطبيب المسؤول عن العلاج، لتحديد ما إذا كان يجب إجراء العلاج الجراحي أم لا. لا تحتاج المرضى الذين يتم إحالتهم مبكرًا إلى إجراء فحوصات خاصة. بعض المرضى، حتى بعد العلاج الجراحي المناسب، قد يظلون لديهم أعراض نزيف مستمر. لذلك، يجب إجراء فحوصات حول وظيفة التجلط وإجراء تصحيحها في الوقت المناسب. إذا لم يتم التعامل مع الجرح بشكل صحيح في البداية وكان هناك نزيف مستمر، فإن ذلك غالبًا ما يكون بسبب تقليل الطبيب من خطورة الإصابة أو عدم النظر في إمكانية إصابة وريد السaphena الدنيا أو وريد الكبد. لا يمكن تقدير خطورة إصابة الكبد بشكل صحيح إلا بعد تحرير الأربطة حول الكبد. لا يمكن السيطرة على النزيف الدموي في الوريد الداخلي للكبد إلا بعمل خياطة سطحية للغشاء. إذا استمر النزيف في العمق من الجرح، فإن ذلك سيؤدي إلى تدمير المزيد من نسيج الكبد، وستنزف الدم من الجرح بعد الخياطة. قد يتطلب تغير في الحالة الطبية إجراء فحص البطن مرة أخرى. حتى بعد توقف النزيف بعد تعبئة الجرح، قد يحدث التهاب الأنسجة الرخوة والنزيف الثانوي والنزيف في القناة الصفراوية نادرًا. يجب تقييم إصابة الكبد بشكل صحيح بعد فتح الكبد بشكل كامل أثناء الجراحة. يجب إزالة الأنسجة الكبدية الميتة، ويفضل ربط الأوعية الدموية النزفية مباشرة، قطع الأنسجة الكبدية التي تعبر الجرح، كشف العمق من الجرح بشكل كامل، مثل فتح كتاب، وضغط رباط الكبد الدهليزي قبل توقف النزيف لضمان خياطة الجرح بشكل صحيح. يمكن أن تتجاوز فترة الأمان للاحتباس الحراري الكبدي في الكبد20 ساعة. هناك تقارير تشير إلى أن فترة الحظر قد تصل إلى64يستطيع المريض التعافي بشكل طبيعي بعد 24 ساعة. إذا لم يتم السيطرة على النزيف بالخياطة المباشرة، يمكن ربط فرع من وريد الكبد، وهو طريقة آمنة وموثوقة، وإذا تم دمجها مع استخدام قطعة من الأمعاء الشعرية المبطنة المزروعة، يمكن ضغط النزيف الوريدي في الكبد.

　　عندما يتم فتح البطن مرة أخرى للكشف عن الإصابة، إذا لم يتم السيطرة على النزيف عند إغلاق الباب الأول للكبد، يجب النظر في إصابة في وريد السaphena الدنيا والكبد. في هذه الحالة، يجب فتح الفجوة بين الثديين أو طول البطن لفصل العظم الصدري بشكل كامل لاستكشاف المناطق الجراحية، ثم قطع الأربطة حول الكبد، إذا كانت هناك فتحات صغيرة في وريد الكبد أو وريد السaphena الدنيا، يمكن دحرجة الكبد حتى يتم إغلاق الفتحات بالكامل للحصول على توقف للنزيف. في بعض الأحيان، قد تحتاج إلى استئصال الجرح لإزالة الأوساخ لرؤية الفتحات بشكل أفضل. إذا تم قطع وريد الكبد بشكل كامل، فإنه لا يوجد طريق للدم العكسي، لذا يجب إجراء استئصال جزء من الكبد. بالنسبة للإصابات الشديدة في وريد السaphena الدنيا، يجب استخدام تقنية التدفق الداخلي للتصريف الكامل للدم من الكبد، بما في ذلك إغلاق وريد السaphena الدنيا والكبد السفلي وإدخال أنبوب التدفق الداخلي لضمان عودة الدم العكسي، وإجراء تصحيح في وريد السaphena الدنيا في حالة عدم وجود دم. هذا النوع من إصابات وريد السaphena الدنيا له معدل وفيات مرتفع للغاية. قد يكون هناك صعوبة في التدفق الداخلي للتصريف.

　　استخدام المناديل القطنية بسيط نسبيًا ولكن يمكن أن ينقذ حياة المريض في بعض الأحيان. منافعها تشمل: A. التحكم المؤقت في النزيف، مما يسمح بإحالة المريض إلى مستشفيات أو مراكز متخصصة مجهزة بشكل كامل للحصول على العلاج؛ B. في الحالات التي يحدث فيها انخفاض درجة حرارة الجسم واضطراب في التوازن الحمضي بعد نقل الدم الكبير، يمكن استخدام المناديل القطنية لتشغيل الدم للاستفادة من الوقت؛ C. عند حدوث نزيف مستمر عند انتهاء الجراحة الدقيقة، يمكن استخدام المناديل القطنية للتحكم في النزيف وتوفير المزيد من الدم. طريقة استخدام المناديل القطنية هي وضع كومة من المناديل القطنية أو شرائح من المناديل القطنية في فتحات الكبد، ولكن يمكن أيضًا استخدام شريحة من القلفة مع عقدة لفصلها عن المنطقة المصابة. ثم يتم استخدام المضادات الحيوية العريضة النطاق، وإعادة الإحالة إلى مستشفيات متخصصة أو مراكز العلاج بسرعة. Calne(1982()) التقارير26تم إصابة الكبد، كان لديهم11تم إجراء فتحات كبدية شديدة، من بينها7تم استخدام المناديل القطنية لتشغيل الدم، عند إزالة المناديل،3تم الشفاء الذاتي، بينما الباقون4في3تم التعافي، كان لديهم2تم إجراء استئصال أجزاء من الكبد،1تم إجراء تصريف الدمامل في1982()) التقارير10تم استخدام المناديل القطنية لتصحيح عدم التجلط في الدم، وقد تم في24بعد إجراء الجراحة الكبدية الدقيقة بنجاح في وقت قصير.1981()) التقارير10مثال على قيامهم بالجراحة الكبدية الدقيقة مع وجود نزيف شديد، تم استخدام المناديل القطنية لتشغيلهم وتم نجاحهم.

　　2()) الجرحى في المرحلة الوسطى: المرحلة الوسطى للجرحى تشير إلى فترة بعد الإصابة3～7مصابون بالفشل في وظائف الأعضاء المتعددة وتمدد الجسم السفلي للكبد.

　　①فشل وظائف الأعضاء المتعددة: تم السيطرة على النزيف الناتج عن إصابة الكبد خلال الجراحة الأولى لهذا المجموعة من المرضى، ولكن لديهم إصابات خطيرة في الرأس أو الصدر أو الأطراف السفلية، وعادة ما يواجهون انخفاض ضغط الدم، وفشل في وظائف الرئة والكلى بعد الإحالة، وبالتالي فإن معدل الوفيات في هذه الحالات مرتفع جدًا. حتى لو لم يكن هناك متلازمة معينة، يجب مراقبة المرضى عن كثب وتقديم العلاج اللازم، وهو التحقق بتفاصيل وجود أي التهابات داخل الكبد أو حول الكبد لم يتم معالجتها، بالإضافة إلى متلازمة التأثير على الرئة أو الكلى. من الأفضل مناقشة النتائج مع طبيب الجراحة الذي أجرى الجراحة الأولى، وربما لن يساعد الفحص البدني بشكل كبير، ولكن يجب تسجيل تفاصيل السائل المستخرج من الجروح بشكل دقيق. يمكن أن تكون فحوصات الصوت البصري للأضرار في الكبد والأنسجة المحيطة به مفيدة، ويمكن أن تساعد في حل مشكلة الأضرار في الكبد. في بعض الأحيان، يمكن للتصوير بالéchographie أن يثبت وجود مناطق ميتة داخل الكبد. إذا كانت هناك زيادة في黄疸 مع إفراز كميات كبيرة من البول، يجب الشك في انسداد القناة الصفراوية أو تلفها، وأحيانًا يكون من الضروري القيام بتصوير القناة الصفراوية عن طريق المنظار (ERCP).

　　② جلطة الدم تحت غشاء الكبد: في بعض الحالات، لم يتم إجراء تحويل المرضى فوراً عند الوصول إلى المستشفى بسبب عدم وجود أعراض واضحة، وبالتالي لم يتم إجراء تحقيق جراحي فوري. يمكن استخدام الموجات فوق الصوتية لتحديد بسهولة جلطة الدم تحت غشاء الكبد أو الدم داخل الكبد. لذا يمكن استخدام الموجات فوق الصوتية لمراقبة تطور الجلطة. إذا تم العلاج بالطرق التدخلية، يجب القيام بذلك بحذر شديد، لأنه قد يتم تجاهل إصابات خطيرة في المعدة والقولون. من الصعب التنبؤ بالنتائج بعد جلطة الدم تحت غشاء الكبد، لأن بعض الإصابات قد تزول بشكل طبيعي، ولكن يجب على بعض المرضى إجراء تحقيق جراحي بعد أيام قليلة. قد تتحول بعض الجلطة إلى سوائل وتكبر وتسبب ألم أو ألم ضغط. غالباً ما لا يوجد نزيف نشط أثناء التحقق الجراحي، ويكفي إزالة الجلطة السائلة فقط.

　　3）مصابين متأخرين: مصابين متأخرين هم الذين يتجاوزون1الذين تم تحويلهم بعد أسبوع.

　　① التشخيص المرضي: في الحالات التي يعاني فيها المرضى من إصابات متعددة، يجب أولاً الحصول على معلومات حول النتائج التي تم اكتشافها أثناء الجراحة وما نوع الجراحة التي تم إجراؤها من قبل الجراح، ثم استعراض سجلات الفحوصات الخاصة بجميع الأنظمة، بما في ذلك النتائج المتعلقة بالفحوصات السريرية والكيميائية والصور الإشعاعية. في الواقع، عادة ما يتم تقليل شدة إصابات الكبد التي يتم اكتشافها في العيادة، وغالباً ما توجد في السجلات التاريخية إشارات إلى خياطة الغشاء الخارجي القوية، ولكن هناك دماء تنساب من الأوعية الدموية الكبدية العميقة مما يؤدي إلى تدمير الكبد بشكل أكبر، مما يتحول من إصابة خفيفة أو متوسطة إلى إصابة خطيرة، وقد يشكل خطراً على حياة المريض. بعد فهم التاريخ المرضي، يجب التحقق من وجود إصابات أخرى، وإجراء فحوصات مثل الفحص الشعاعي للرئة، وفحص المخاط، والصور الإشعاعية، وفحص الدم والغازات. يجب التحقق بعناية من البطن، والنظر في طبيعة الجروح والأنسجة المتدربة. يمكن القيام بالفحوصات التالية لأهمية التشخيص في إصابة الكبد نفسها.4تحقق: الفحص بالموجات فوق الصوتية A.B، لتحديد وجود الأورام الحميدة داخل أو حول الكبد، هل يوجد توسع في القنوات الصفراوية داخل الكبد؛ ب. تصوير الأوعية الدموية المختارة، لتحديد وجود الأنسجة الكبدية الخاملة، يمكن دمج هذه الفحوصات مع نتائج الموجات فوق الصوتية للتحقق مما إذا كان من الضروري إجراء غسيل جراحي طارئ لإزالة الأنسجة الخاملة للسيطرة على الالتهابات والتهاب الدم الليمفي؛ ج. تصوير النواة المشعة (HIDA)، لتحديد ما إذا كانت القنوات الصفراوية تعمل بشكل صحيح، يمكن رؤية النواة المشعة في حالة الطبيعية تتخلص من الكبد بسرعة إلى الأمعاء؛ د. تصوير القناة الصفراوية عبر القسطرة المعوية (ERCP)، ضروري للذين يعانون من تسرب الصفراوي، لتحديد سلامة نظام القناة الصفراوية، وفي بعض الأحيان يمكن إدخال مادة التباين من خلال فتحة التسرب مما يجعل العملية أكثر بساطة. يجب إعطاء المضادات الحيوية أثناء هذه الفحوصات.

　　②治疗：

　　A、营养支持：由于这些患者因广泛创伤和感染而处于严重的分解代谢状态，如果胃肠功能良好，可以进行鼻饲肠内营养；否则，使用静脉营养。

　　B、感染：这组患者最常见的问题是败血症。如果有持续性肾小管坏死，应高度怀疑有腹腔内外科并发症，如果不解决腹腔内的感染，肾功能不可能恢复。B超和血管造影检查可以证实是否存在肝周、肝内或与失活肝组织有关的感染。再次剖腹探查可以进行充分引流肝周的脓肿，有时在上腹部可以发现已经形成分隔的胆汁性腹膜炎小腔，因此在探查中需要剪开这些分隔，并进行腹腔灌洗。也可以在结肠上方放置两根引流管交叉灌洗。24～36h以去除坏死组织。如果在肝包膜下有大量积液，需要放置双管交叉灌洗以清除坏死和失活的肝组织，并在较大的缺损腔内放置带蒂网膜片可以加速控制感染。处于此阶段的肝损伤，坏死的肝组织多数已经液化，因此不再进行切除术。但是，如果是实质性的坏死肝组织，切除后患者有获救的可能。是否需要进行典型的肝叶切除或清创肝切除术取决于血管造影的结果和手术中的发现。尽管在这种情况下进行肝切除会有很高的死亡率，但是如果有坏死的肝组织存在，败血症就很难得到控制。

　　C、黄疸：黄疸在肝创伤后比较常见，多数是由于败血症或感染引起的。一旦感染得到控制，黄疸自然会消退。如果在手术中发现胆管损伤，则可以进行胆管修补并放置T管作为内支撑，术后进行胆管造影以排除机械性阻塞。如果超声不能排除机械性阻塞而胆管未进行探查，则需要进行ERCP检查以确定阻塞原因和位置。

　　D、胆漏：胆漏是肝脏中心区发生严重损伤坏死后形成的脓肿，从引流管内流出液化的肝组织或脓液和胆汁。如果没有胆道阻塞，当感染得到控制后，胆漏也会自行愈合。但是，如果胆漏持续存在，应通过胆漏插入导尿管进行胆管造影或进行ERCP检查以证实是否有胆道阻塞。中心区肝损伤会波及左、右肝管或肝总管，形成持久性的胆漏，这些患者不宜进行早期肝内探查，因为粘连和增生的肉芽组织封闭了正常的解剖结构，使得手术难以进行。如果远端没有胆道阻塞，胆漏会自行愈合。

　　ح، نزيف الجهاز الهضمي: يمكن رؤيته في جميع المرضى المصابين بالجروح الشديدة. حتى لو تم استخدام الأدوية المعدلة الحمضية والأدوية المضادة للهيستامين بشكل تقليدي،2المضادات المناعية، ومع ذلك، يمكن أن تسبب نزيفاً بسبب تآكل المعدة والاثني عشر. يمكن إجراء التشخيص بسهولة باستخدام الفحص الداخلي، وعادة ما يتم اتخاذ العلاج الح Konservativ. إذا كان النزيف شديداً، يمكن إجراء الجراحة، ولكن معدل الوفاة مرتفع جداً.

　　يحدث نزيف المرارة في جزء صغير فقط من المرضى الذين يعانون من إصابات الكبد. غالباً ما يكون لديهم تاريخ من إصلاح الغشاء الكبدي المتماسك، ويكون التعافي في البداية جيداً، ولكن بعد فترة من الزمن، يحدث نزيف المرارة بشكل متقطع. لا يكون الفحص الداخلي طبيعياً، ولكن تاريخ الإصابة يمكن أن يشير إلى تشخيص نزيف المرارة. عادة ما يظهر التصوير الديناميكي للأوعية الدموية أن هناك منطقة تلف في الكبد، وفي بعض الأحيان يمكن رؤية التسرب اللاصق الذي يشير إلى موقع النزيف النشط، يمكن استخدام علاج تثبيت الأوعية الدموية. لا يتم استخدام تثبيت الأوردة الكبدية أو استئصال الكبد الآن. هناك تقارير عن تشكيل حصوات من الدم كنواة بعد نزيف المرارة.

　　ح، النزيف الثانوي: يمكن أن يحدث نزيف ثانوي في المرضى المصابين بالتهابات الكبد الداخلية أحياناً بشكل طبيعي أو بسبب النظافة الجراحية. يعتبر العلاج الجراحي لهؤلاء المرضى صعباً، ويمكن أن يتطلب في بعض الأحيان استئصال الكبد. ولكن يمكن استخدام إجراء تثبيت الأوردة الفخذية لإجراء إعاقة الأوعية الدموية للأوعية الكبدية.

　　ثانيًا، التوقعات

　　بشكل عام، معدل الوفاة من الجروح الكبدية البسيطة والجروح الكبدية المفتوحة منخفض، بينما معدل الوفاة من الجروح الكبدية المعقدة والجروح الكبدية المغلقة مرتفع. الجروح الكبدية الشديدة غالباً ما تترافق مع إصابات في أعضاء أخرى. بسبب النزيف الكبير بعد الجروح، الشلل الطويل، الصدمة الجراحية، أو حدوث مضاعفات بعد الجراحة، يمكن أن يؤدي إلى فشل الكبد والكلى وفشل متعدد الأجهزة. إذا حدث ذلك، فإن العلاج صعب للغاية، و معدل الوفاة مرتفع جداً.70% فما فوق. لذلك، يجب على مرضى الجروح الكبدية أن: ① يتم إجراء الإسعافات الأولية والإنعاش والمعالجة المضادة للصدمة بعد الجروح في الوقت المناسب؛ ② معالجة创ة الكبد بشكل صحيح مركزها في توقف النزيف؛ ③ معالجة الجروح المصاحبة بشكل نشط؛ ④ تعزيز العلاج بعد الجراحة تحت مراقبة وحدة العناية المكثفة.