Leberverletzungen

　　Eins, Ursachen

　　Nach der Ursache der Verletzung werden Leberverletzungen allgemein in offene und geschlossene Verletzungen eingeteilt. Offene Verletzungen umfassen in der Regel Schnittverletzungen und Waffenschäden. Schnittverletzungen sind relativ leicht und haben eine niedrige Mortalität. Waffenschäden sind durch Projektile (Kugeln, Splitter, Geschosse) verursachte offene Verletzungen, die durch Explosionskraft emittiert werden und in Kriegsverletzungen häufig vorkommen, Leberwaffenschäden sind die häufigsten im Bauchbereich von Kriegsverletzungen. Offene Verletzungen können in Blindgängerverletzungen und durchschossene Verletzungen unterteilt werden. Schließende Bauchverletzungen sind hauptsächlich durch Stoß- und Kompressionsverletzungen verursacht und treten häufig bei Verkehrsunfällen, Gebäudeeinbrüchen auf, sind selten bei Stürzen von hohen Orten, Sportverletzungen oder Schlägen auf.

　　Da eine traumatische Körperschädigung im Bauchbereich oft mit Verletzungen anderer Organe einhergeht, die keine Anzeichen einer Verletzung auf der Oberfläche zeigen, ist die Diagnose relativ schwierig und führt zu einer verzögerten Behandlung, daher sind stumpfe Verletzungen gefährlicher und die Mortalität ist oft höher als bei offenen Verletzungen.

　　Zwei, Pathogenese

　　Die frühen pathophysiologischen Veränderungen bei Leberverletzungen sind hauptsächlich Blutung, hämorrhagischer Schock und cholangiogene Peritonitis, die nicht nur den Verlust extrazellulärer Flüssigkeit verschlimmern, sondern auch das normale Gerinnungssystem beeinflussen können, was sekundäre Blutungen und Infektionen verursachen kann.

　　Der Ort der Leberverletzungen liegt oft an den Anheftungspunkten der Leber umgebenden Bändern oder im gleichen Verlauf wie die Rippen und die Wirbelsäule. Schließende Leberverletzungen verursachen hauptsächlich die folgenden3dieser Art der Verletzung.

　　1、Hepatokapsuläres Bluterguss：Die Oberfläche der Lebersubstanz ist gerissen, während die Leberkapsel noch intakt ist, so dass sich das Blut unter der Kapsel sammelt. Die Größe der Blutansammlung variiert, manchmal kann sie2～4Wenn es zu einer Sekundärinfektion kommt, bildet sich ein Abszess. Wenn die Kapsel einmal durchbrochen ist, wird es zu einer echten Leberruptur. Manchmal kann ein Bluterguss die Lebersubstanz komprimieren und zu einem massiven Zelltod großer Leberzellen führen.

　　2、zentrale Leberruptur：Der mittlere Teil der Lebersubstanz ist verletzt und gerissen, die Oberflächenschichten sind noch intakt, oft mit Rissen in den Leber- und Gallengängen, was zu großen intraperitonealen Blutansammlungen und Gallenretention führt, die zu einem breitflächigen Zelltod führen können, und kann auch sekundär infiziert oder mit großen intraperitonealen Gallengängen kommunizieren, was zu Blutungen im Gallengang führt.

　　3、echte Leberruptur：Die Lebersubstanz und die Leberhaut sind beide durchbrochen, das Blut und die Galle fließen direkt in die Bauchhöhle, aber der Schweregrad der Verletzung und die pathologischen Veränderungen sind sehr unterschiedlich und können in folgende Kategorien eingeteilt werden: ①Zerkleinerte oder multiple Risse der Lebersubstanz, regelmäßige oder unregelmäßige oder sternförmige Risse, einfache Lebersubstanzverletzungen oder kombinierte Verletzungen von großen intraperitonealen oder retroperitonealen Blutgefäßen; ②Verletzungen der Lebersubstanz durch Abtrennung, bei der die Blutversorgung des abgetrennten Endes der Leber gestört ist und die Vitalität verloren geht; ③Verletzungen der Lebersubstanz durch Zerstörung, bei der die Leberzellen durch schwere Verletzungen gerissen oder abgestoßen werden und in die Bauchhöhle gelangen, was die normale Form der Leber verliert. Die nekrotische Lebersubstanz wird gelöst und infiziert, was zu Abszessen im Bauch führt.

　　Verletzungen der Gallengänge im Leberinneren und -außen können zu einem Austritt von Galle führen und eine cholangische Peritonitis verursachen. Verletzungen der großen Gefäße im Portalsegment führen zu einer Unterversorgung der Leber und zu akutem inneren Bauchblutung.

　　1、Infektion:Am häufigsten und eine der Hauptursachen für den Tod in einem fortgeschrittenen Stadium. Alle Wunden durch Geschosswunden sind infiziert, da bei der Penetration des Gewebes durch Projektile Schmutz in die Wunde gebracht werden kann. Außerdem können Blutungen am Leberverletzungsplatz, Gallenverlust, Lebernekrose und Verletzungen der Hohlorgane zu Infektionen führen. Der Typ der Infektion wird in Subphrenische Abszesse, intrahepatische Abszesse, pelvische Abszesse, Wundinfektion, Thoraxabszesse oder Abszesse an anderen Körperteilen eingeteilt. Da die Leber reich an Blutgefäßen ist, treten bei Infektionen der Patienten schnell schwerwiegende Symptome wie hohes Fieber, Anämie, Hypoproteinämie und andere auf. Schwere Infektionen können Sepsis und Schock verursachen. Daher muss bei der Behandlung von Leberverletzungen sicher gestellt werden, dass Drainagekanäle eingerichtet und ihre Durchgängigkeit gewährleistet wird, um das Ansammeln von Flüssigkeit unter der Leber zu verhindern. Bei intrahepatischen, subphrenischen und pelvischen Abszessen sollte eine Positionierung durch BUS, CT und andere durchgeführt werden, und eine Punktion und Drainage durchgeführt werden, wenn erforderlich, und bei Bedarf sofortige Drainage.

　　2、Gallenverlust:Häufige Komplikationen. Die Ursachen sind: Bei Leberverletzungen werden die Gallengänge der Leber nicht vollständig geschnitten, die toten Leberzellen werden nicht vollständig entfernt und die nekrotischen Zellen werden verflüssigt und zerstört, was zu einem Riss der Gallengänge führt. Wenn bei der Näharbeit der Gallengang des Drainagesegments ligiert wird, steigt der Druck am Ende des Gallengangs, was zusammen mit Infektion und Eruption zu einem Austritt von Galle führt. Wenn keine wirksame Drainage eingerichtet wird, tritt oft eine cholangische Peritonitis auf, bei schweren Fällen kann es zu Schock und Tod kommen. Kleine Gallenverluste können durch kurze Drainage geheilt werden, aber bei großen Gallenverlusten dauert die Behandlung lange, einige benötigen eine erneute Operation. Bei Patienten mit establisheden Sinus kann ein Drainagekanal durch den Sinus eingesetzt werden.3～6Nach der Angiographie sollte die Behandlungstrategie festgelegt werden.

　　3、Wiederaufbluten:ist eine der Hauptursachen für den frühen Tod durch Leberverletzungen. Die frühe Blutung hängt oft mit ungenügender Blutstillung während der Operation zusammen. Spätere Blutungen treten oft nach einigen Tagen oder Wochen nach der Verletzung auf und sind sekundäre Blutungen. Sie sind oft mit der nekrotischen Abscheidung toter Leberzellen verbunden. Außerdem kann die Verabreichung großer Mengen von Zentralsanguinarien bei Leberverletzungen, die nach der Verletzung abnehmende Leberfunktion und Störungen des Gerinnungssystems, ein wichtiger Grund für postoperative Blutungen sein. Daher sollte bei der Operation der Blutstillung so gründlich wie möglich sein und eine ausreichende Drainage gewährleistet werden. Bei der Bluttransfusion sollte so viel frisches Blut wie möglich verwendet werden, und bei Bedarf werden Thrombozyten, Gerinnungsfaktoren usw. angewendet. Bei der sekundären Blutung ist oft eine erneute Operation erforderlich, um die Leberarterie zu ligieren oder zu stopfen.

　　4、traumatische Gallenblutung:Es kann früh nach der Operation oder nach einigen Wochen und Monaten auftreten. Die Blutung tritt häufig durch die Zerrüttung des zentralen Leberbruchs, Infektion des intrahepatischen Blutergusses, Eruption in den intrahepatischen Gallengängen und Blutung in den Gallengängen hervor. Die Symptome sind Erbrechen von Blut, schwarzer Stuhlgang, starke Schmerzen im Oberbauch. Die Behandlung besteht hauptsächlich aus Operationen, bei denen der Bluterguss geöffnet und gestopft, die Leberarterie ligiert oder ein Leberlappen operiert wird, und die Cholangitis wird durch einen T-Drainagekanal entleert.

　　5、多系统器官功能障碍综合征（MODS）：Häufig werden sie durch schwere Verletzungen, massiven Blutverlust, schweren Schock und Infektionen verursacht und manifestieren sich hauptsächlich als akute Niereninsuffizienz (ANF), Atemnotsyndrom (ARDS) und stressbedingte Ulzera. Daher ist es bei der Behandlung von Leberverletzungen wichtig, rechtzeitig Schock zu behandeln, die Stabilität des inneren Milieus zu korrigieren und Infektionen zu verhindern, um Multiple Organfunktionsstörungen (MODS) zu verhindern.

　　Die Patienten haben in der Regel eine klare Geschichte von Verletzungen im rechten Brust- und Bauchbereich, klare Patienten klagen über Schmerzen im rechten Oberbauch, manchmal strahlen die Schmerzen in den rechten Schulterbereich aus, sie fühlen sich durstig, haben Übelkeit und Erbrechen, die Anzeichen einer Leberverletzung sind hauptsächlich hämorrhagischer Schock und Peritonitis, bei einigen Patienten kann es zu massiven inneren Blutungen kommen, und es können auch Symptome wie Bauchschwellung auftreten. Da die Verursachung der Verletzungen unterschiedlich ist, variieren die klinischen Manifestationen einer Leberverletzung auch.

　　Subkapselfasikuläre Hämatome oder kleine intraparenchymale Hämatome manifestieren sich klinisch hauptsächlich durch dumpfe Schmerzen im Lebergewebe, bei der Untersuchung kann eine Vergrößerung der Leber oder ein Bauchblock in der oberen Bauchregion beobachtet werden. Wenn das Hämatom mit dem Gallengang kommuniziert, kann es zu Gallenwegblutungen kommen, die zu Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt führen, wiederholte und langanhaltende Blutungen können zu chronischer progredienter Anämie führen. Wenn das Hämatom innerlich blutet und die Spannung der Leberkapsel zu hoch ist, kann sie unter äußerlicher Kraft plötzlich reißen und zu einem akuten hämorrhagischen Schock führen. Daher muss bei Patienten mit subkapselfasikulären Hämatomen, die nicht operativ behandelt werden, die Möglichkeit einer verzögerten Blutung beachtet werden, und wenn das Hämatom sekundär infiziert wird, können Symptome wie Kälteschüttelfrost, hohes Fieber, Schmerzen im Lebergewebe und andere Anzeichen eines Leberabszesses auftreten.

　　Bei oberflächlichen Leberrisse der Leber ist die Blutung gering, der Gallenverlust ist nicht groß und die Blutung kann in der Regel innerhalb kurzer Zeit von selbst stoppen, daher tritt in der Regel nur Schmerz im rechten Oberbauch auf, und es tritt selten ein Schock oder Peritonitis auf.

　　Bei zentralen Leberrupturen oder offenen Leberverletzungen mit weit verbreiteter Zellsprengung betreffen sie in der Regel größere Gefäße und Gallenwege, es gibt innere Bauchblutungen und starke Gallenverluste, die Patienten zeigen oft akute Schocksymptome und Peritonealreizungssymptome, wie Bauchschmerzen, blasser Gesichtsfarbe, schnellem Puls, niedriger Blutdruck und verringerte Urinmenge, deutliche Bauchschmerzen, Anspannung der Bauchmuskulatur, und die genannten Symptome verschlimmern sich mit zunehmendem Blutverlust.

　　Bei schweren Zersplitterungen der Leber oder bei Rupturen großer Gefäße in der Nähe des Lebergangs, wie z.B. der Pfortader oder der inferioren Vena cava, kann es zu unkontrollierten massiven Blutungen kommen. Gefäßverletzungen können zu massiven dynamischen Blutverlusten führen und eine lebensbedrohliche hypovolämische Schocksymptomatik verursachen, die oft während der Therapie stirbt und die Möglichkeit einer operativen Behandlung verliert.

　　Die Diagnose einer offenen Leberverletzung ist relativ einfach, aber es muss gleichzeitig beachtet werden, ob eine kombinierte Brust- und Bauchverletzung vorliegt. Bei geschlossenen Verletzungen mit typischen Anzeichen eines hämorrhagischen Schocks und Peritonealreizung in Kombination mit einem traumatischen Krankheitsverlauf kann eine Diagnose leicht gestellt werden. Bei Patienten mit zusätzlichen Verletzungen, wie z.B. einem Gehirnerschütterung mit Bewusstseinsverlust, multiplen Frakturen mit Schock und älteren, schwachen Patienten mit verzögerter Reaktion, muss erhöhte Vorsicht walten gelassen werden, um eine Fehldiagnose zu vermeiden. Leichte Verletzungen können bei Patienten mit Leberzirrhose oder Leberkrebs zu einer Leberruptur führen, weshalb es nicht vernachlässigt werden darf. Bei geschlossenen Bauchverletzungen, die eine Leberverletzung mit sich bringen könnten, stellt sich die Frage nach einer laparotomischen Operation, daher sind eine hohe Genauigkeit der Diagnose und bei Zweifeln an der Diagnose eine Peritonealkpunktion, Peritonealwaschung und andere ergänzende Untersuchungen oft diagnostisch hilfreich.

　　1、处理伤口要及时

　　处理伤口一定要做到尽早、尽快，并且要彻底。一旦受伤后，应立即使用无菌纱布、敷料、绷带等包扎伤口，这样做的目的是减少伤口与空气接触，以免空气中的细菌侵入伤口。如果家中没有无菌纱布绷带，可以用干净的布代替。如果伤口出血，则应加压包扎，防止伤口出血。如果伤口过大过深，流血过多，且伤口处有异物，则需在做好简易急救之后，立即送往医院，让外科医生处理，对伤口进行清创消毒，清除伤口污染的组织或异物。

　　2、平时营养要注意

　　营养状况也是非常重要的一环。如果全身营养不良，患有贫血、维生素缺乏等，这将直接地影响伤口的抵抗力和伤口的愈合能力。而抵抗力过低，又可反过来导致伤口长时间得不到愈合，伤口处的积血、异物和周围的坏死组织，不仅可引起伤口炎症反应，而且也为伤口内细菌的繁殖提供了有利的条件，接下来是继续感染、化脓。

　　以上就是预防外伤感染的方法的相关介绍了。对于外伤感染，关键在于伤口的包扎。掌握一些护理方法是非常关键的。

　　轻度肝创伤早期无明显变化，由于失血迅速，血液浓缩，许多病人并不出现血色素的变化，但肝创伤病人的白细胞往往1.5×109/L。

　　腹腔穿刺对闭合性肝外伤的诊断准确率约为70％～90%，并可反复进行，上海东方肝胆外科医院113例闭合性肝外伤腹腔穿刺结果，105例阳性，诊断阳性率为92.9％，穿刺前要求排空膀胱，在局部麻醉下使用18～19号粗针在腹直肌外侧的腹部4个象限内进行穿刺，应避开腹壁疤痕组织，如果能够抽出凝固的血液，即为阳性，穿刺结果为假阴性，可能由于腹腔内积血不足200～500毫升的范围内，也可能因伴有膈肌破裂，导致破裂的肝脏进入胸腔之故。

　　一、诊断性腹腔灌洗：对腹腔内出血的诊断准确率可以达到93.4％～100%，方法包括3种类：

　　1、闭合性腹腔灌洗：在排空膀胱后，在肚脐至耻骨联合连线上的上方1/3在此处，使用套管针向上方插入45°（与腹壁）穿刺，置入腹腔透析用管，注入无菌等渗盐水或林格乳酸盐溶液1000ml（10～20ml/kg），操作时将导管的外端连接灌洗液瓶，抬高此瓶，借重力作用，使灌洗液在15～20min内注入腹腔，然后，向两侧适当倾斜和摇动患者腹部，2～3min后将空灌洗瓶放在比患者低的位置上，观察有无血液或血性液反流入瓶。

　　2、半闭合性腹腔灌洗：同上部位作3mm皮肤切口，用带导线的针头（常用18号）穿刺入腹腔，置入腹透管。

　　3、开放性腹腔灌洗：同上部位作3cm皮肤切口，切开腹膜0.5cm，观察腹腔之后置管。

　　腹腔灌洗存在的问题：

　　1）非特异性，而且诊断标准不一，有时红细胞数在（2～5）×10l0/L也可能已有内脏伤。

　　2）存在假阴性，尤其是合并外伤性膈疝，腹膜后损伤。

　　3）医源性损伤可能，有1％，其中包括肠管，膀胱和腹内血管损伤等。

　　4）操作费时，繁琐，近年来，B超和CT检查有取代腹腔灌洗的趋势，然而为明确腹腔内是否积血，腹腔穿刺仍不失为快捷而简便的方法。

　　二、X线检查：

　　1、胸部平片发现下列情况提示有肝外伤可能：

　　1）右膈抬高，肝脏阴影不清。

　　2）右胸腔积液或右侧气胸。

　　3）右下肺挫伤。

　　4）右下胸肋骨骨折。

　　5）右膈下积液或血肿。

　　2、腹部平片发现下述情况应高度怀疑有肝破裂：

　　1）肝影增大。

　　2）右结肠旁沟扩大。

　　3）侧腹部有不规则的条状阴影。

　　4）盆腔内有液体潴留。

　　5）腹腔内有弥漫性阴影。

　　6）右上腹有金属异物存留。

　　三、B超检查：B超检查以其无创伤，价格低廉，操作方便并具有一定的特征性诸优点，已列为腹部闭合性损伤的首选检查，急症室设置超声仪开展急症室B超检查有利于对血流动力学不稳定的病例进行重复检查，从而避免延误抢救时机（表2）。

　　肝外伤在超声图像上主要表现为：

　　1、肝包膜的连续性消失，断裂处回声增强。

　　2、肝包膜下或肝实质内有无回声区或低回声区。

　　3、腹腔内无回声区提示腹腔积血。

　　急症室B超检查对腹部外伤的敏感性为81.5％，特异性为99.7％，上海东方肝胆外科医院对26例闭合性肝外伤作急症室B超检查，诊断正确率为96.2％（25/26），仅1例外伤性膈疝致使破裂的左肝和胃嵌入胸腔，显示左胸腔积血，其内有不均质回声。

　　四、CT检查：对于诊断困难且血流动力学稳定的病例，CT检查可显示：

　　1、Hepatische Subcapsulärbildung von Hämatomen, die外形呈双凸形，相对密度变化高于肝实质，CT值可大于70～80HU，呈境界模糊的半圆形影将肝包膜与肝实质推移开，形成两者分离的现象，数天后血肿密度降低，变为与肝实质密度几乎相等，CT值约为20～25HU。

　　2、肝内血肿，与肝包膜下血肿相同，肝内出现境界模糊圆形或卵圆形影，新鲜血肿的CT值高于肝实质，随后逐渐降低密度。

　　3、肝真性破裂，肝缘有不规则裂隙或缺损，有的为不规则线状或圆形低密度区，有的呈分支状低密度区，类似扩张的胆管，在低密度区内往往见到高密度的血凝块影，近年来，CT检查对肝外伤伤情的判断，特别对非手术治疗的监测观察均有其重要的参考价值。

　　五、肝动脉造影：肝外伤时除显示破裂处有造影剂外溢外，且有肝的外形改变，肝内血肿则表现为肝内血管分支有移位推挤，实质期血肿为充盈缺损，肝包膜下血肿显示肝实质与包膜分离，实质期出现肝缘受压变平浅或内凹，作选择性肝动脉造影不仅可以确定裂伤部位，还可以注入栓塞剂以便控制出血。

　　肝脏外伤吃哪些食物对身体好

　　合理搭配膳食，饮食清淡。谷类，如糯米、黑米、高粱、黍米；其次为红枣、桂圆、核桃、栗子；还有肉鱼类，如牛肉、猪肚、鲫鱼等也对肝有保健作用。另外，如韭菜、大蒜、洋葱、芥菜、香菜、生姜、葱等。这类蔬菜既可以疏散风寒，又能够抑杀病菌。

　　（以上资料仅供参考，详情请咨询医生。）

　　一、治疗

　　肝脏损伤的治疗首先要考虑病人的全身情况及是否有复合伤，如是否有脑、肺、骨损伤。根据全身情况及合并伤的轻重缓急确定合理的救治计划。对单纯肝损伤的病人在积极纠正失血性休克的同时积极准备手术。

　　1、急救处理：首先要保持呼吸道通畅，充分给氧。迅速建立两条以上的静脉通道保证输血输液通畅，避免重要脏器的血流灌注不足。应选用上肢静脉穿刺，因为下肢静脉在术中可能被阻断。最好有一条静脉通路是经皮锁骨下静脉穿刺或颈内静脉穿刺插管，导管放置于右心房（上腔静脉），既有利于快速输液又有利于监测中心静脉压（CVP），以调节输液量。并留置尿管，观察每小时尿量。在病情好转、生命体征平稳的情况下，做必要的检查，诊断明确后再做进一步治疗计划。休克严重者可在输血、补液扩容的同时积极手术。不能等到休克纠正后再处理损伤，这样常失去挽救病人生命的机会。

　　2、非手术治疗：Pachter报告轻度肝损伤行非手术治疗成功率可达95％～97．采用非手术治疗的理论依据是：①86％ der Leberverletzungen haben während der Operation bereits die Blutung gestoppt, aufgrund der anatomischen Ursachen gibt es mehr Möglichkeiten zur Selbstblutstillung bei Verletzungen des rechten Leberlappens und des Medianen Risses.67％ nicht weiter chirurgisch behandelt werden muss. ② CT und BUS können die Verletzungslage genau beurteilen und dynamisch überwachen, was die Bedingungen für die nichtoperative Behandlung bietet. ③ Die nichtoperative Behandlung hat weniger Auswirkungen, eine schnelle Genesung und einen kurzen Krankenhausaufenthalt, was die Patienten leicht akzeptieren können.

　　Anzeichen für nichtoperative Behandlung von Leberverletzungen nach der Verletzung: ① Stufe I, II oder III der Hämatome (AAST-Klassifikation) ohne aktive Blutung, ohne fortlaufende Ausdehnung des Hämatoms. ② Stabile Hämodynamik, Blutung nicht über600 ml. ③ Leichte Peritonitis-Symptome, der Patient ist bei Bewusstsein und kann die Untersuchung mitarbeiten. ④ Keine inneren Verletzungen. In diesen Fällen kann unter dynamischer Überwachung der Vitalzeichen, des Hämoglobins und des Bauchumfangs die Operation vorübergehend verzögert werden.

　　Der Patient sollte absolute Bettruhe einhalten2Woche, Sedierung und Analgesie, Transfusion und Infusion, Prävention von Infektionen, korrekte Anwendung von Blutstillungsmitteln. Die Auswahl der Antibiotika basiert auf möglichen Bakterien im Galle. Blutstillungsmittel werden in Kombination mit koagulationsfördernden und antifibrinolytischen Medikamenten verwendet, bei Bedarf in Kombination mit kleinen Gefäßkonstriktoren. Bei Patienten mit Bauchschmerzen kann eine gastrointestinale Dekompression durchgeführt werden, um die Wiederherstellung der gastrointestinalen Funktion zu fördern und die Bauchblutung zu erleichtern. Bei einigen Patienten kann eine selektive Leberarterienangiographie durchgeführt werden, um die Blutungsquelle zu finden und eine Embolisationstherapie durchzuführen, was ein gutes Ergebnis ergibt.

　　Die dynamische Überwachung des Bauchraum-BUS ist am bequemsten. Wenn während der Überwachung lebenswichtige Vitalzeichen des Patienten ändern oder die aktive intraabdominelle Blutung每小时 über200 ml sofort in die operative Behandlung überführt werden. Es sollte beachtet werden, dass eine verzögerte Leberblutung durch subseröse Hämatome möglich ist.

　　3、Operationelle Behandlung:Wenn Leberverletztenpatienten eine klare intraabdominelle Blutung, Symptome einer Peritonitis oder eine Kombination von Verletzungen innerer Körpersysteme haben, sollte eine Laparotomie gleichzeitig mit der Korrektur des Schocks durchgeführt werden. Die grundlegenden Prinzipien der Operation sind: ① Blutstillung; ② Ligatur der Gallenwege; ③ Entfernung von nekrotischem Lebergewebe; ④ Drainage; ⑤ Behandlung von Begleitschäden.

　　1）Operationserkundung: Der Schnitt wird in der Regel am oberen Medianabstand des Bauches gewählt, kann bei Bedarf bis zur rechten Seite des7intercostalen Schnitt zur Thorakoventralen Naht. Wenn die Diagnose der Leberverletzung sehr klar ist, kann ein Schnitt unterhalb der Rippenkante verwendet werden. Der Schnitt sollte groß genug sein, um eine ausreichende Exposition zu gewährleisten, was das Auffinden der Blutungsstelle erleichtert.

　　Nach der Laparotomie sollte gleichzeitig der Bauchraum abgesaugt und die Quelle der Blutung beobachtet werden. Die Stellen mit einer höheren Konzentration von Thromben sind oft die Blutungsstellen. Wenn die Blutung heftig ist und die Blutungsstelle nicht klar zu erkennen ist, sollte sofort eine breite Sangerschlinge oder die Finger verwendet werden, um den ersten Leberhof zu blockieren und gleichzeitig zu zählen. Wenn die Blutung nach dem Blockieren unter Kontrolle ist, bedeutet dies, dass es sich um eine Blutung der portalen Vene oder der Leberarterie handelt. Wenn es immer noch massive Blutungen gibt, könnte dies auf eine Verletzung der Lebervene oder der inferioren Vena cava hindeuten, und es sollte sofort ein Pflaster mit Gaze am hinteren Teil der Leber verwendet werden, um die Blutung zu stoppen. Schnell durch den7、8Durch die Brustöffnung wird die Diaphragma bis zum Foramen ovalae der inferioren Vena cava durchtrennt und eine sichtbare Untersuchung der unteren Region durchgeführt. Bei der Untersuchung des zweiten Leberhofs und des hinteren Teils der rechten Leberhälfte sollte zunächst die Leberligatur durchtrennt und ausreichend gelöst werden. Es sollte vermieden werden, vor der Freisetzung mit körperlicher Gewalt zu untersuchen, um die Verletzungen nicht zu verschlimmern. Bei der Entfernung von Thromben am Ort der posterioren inferioren Vena cava des zweiten Leberhofs sollte die Bereitschaft für massive Blutungen vorbereitet werden. Nach dem Kontrollieren der Blutung sollte die Lage und das Ausmaß der Leberverletzungen untersucht werden, wobei darauf geachtet werden muss, ob es zu Verletzungen der Lebergefäße und Gallengänge gekommen ist. Wenn die Verletzungsmechanik eine Schussverletzung ist, ist die Möglichkeit von Verletzungen der Gefäße und Gallengänge sehr hoch, es gibt Berichte darüber, dass96％～98％ hat. Wenn die verletzte Gefäße nicht klar zu erkennen sind, kann das tote Lebergewebe vom Gewebe getrennt werden, um die Gefäße zu exponieren. Bei Bedarf kann die blockierte Leberhämorrhagie gelöst werden, um die Blutungsstelle genau zu finden und zu behandeln. Nach der Behandlung der Leberverletzungen sollte eine umfassende Untersuchung der anderen Organe im Bauchraum durchgeführt werden, um Verletzungen nicht zu übersehen.

　　Die obere Grenze der Leberhämorrhagie ist noch nicht klar. Delva berichtet, dass die normale Leber eine Ischämiezeit von90min, aber die warme Ischämiezeit der Leberverletzungen ist不如正常的肝组织不如正常的肝组织.

　　2）Eigenbluttransfusion: Bei Patienten mit traumatischer Leberruptur ist die frühe Phase hauptsächlich durch den massiven Blutverlust lebensbedrohlich, ob die ausreichende Menge an Vollblut injiziert werden kann, ist der Schlüssel zur Rettung. Während der Operation kann gleichzeitig eine schnelle Eigenbluttransfusion durchgeführt werden, um den Blutvolumen wiederherzustellen. Es gibt folgende Kontraindikationen für die Eigenbluttransfusion: ① Kombination mit Verletzungen innerer Hohlorgane im Bauchraum; ② Verletzungen des Urogenitalsystems mit Urinabfluss; ③ Verletzungen der Bauchspeicheldrüse; ④ offene Leberverletzungen; ⑤ Verletzungszeit über8h;⑥ grosser Bruch der extrakorporalen Gallenwege oder Gallenblase.

　　Studien zeigen, dass die Mortalität durch Eigenbluttransfusion niedriger ist als durch die Transfusion von Bankblut10.9％ auszugleichen, den durch den massiven Blutverlust verursachten Verlust auszugleichen. Es wird angenommen, dass die im Bauchraum freigesetzten Blut über1h später keine Agglutination auftreten, solange während der Operation keine aktive Blutung vorliegt, ist keine Antikoagulanzien hinzuzufügen erforderlich. Andernfalls sollte ein angemessenes Antikoagulanzien zugesetzt werden. Bei der Wiedereinbringung eigener Blut ist es unbedingt erforderlich, mit doppeltem Tuch zu filtern. Um den Verlust von Ca2, jedes Mal500ml sollten injiziert werden10％ Calciumgluconat10ml.

　　3）Operationsmethoden:

　　① Einfache Näherei: Angewendet bei leichten Leberverletzungen mit flachen Rissen und sauberen Wunden. Diese Methode ist einfach und schnell, kann den Blutverlust in kurzer Zeit kontrollieren und die Wunde heilen. Die meisten Wunden können mit einer Unterbrechungsnähte oder einer Bett Nähte versorgt werden. Die Nähte müssen am Boden des Risses erfolgen, um eine tote Kammer zu vermeiden, und Drainagen müssen routinemäßig platziert werden. Bei schweren Verletzungen sollten Drainagen sowohl am Nähtenort als auch unter dem Rippenbogen platziert werden. Bei flachen Rissen kann auch die Elektrokauterisation verwendet werden. Wenn das Blutung nicht mehr besteht, ist keine Näherei erforderlich, eine angemessene Drainage genügt. Bei schweren Leberverletzungen führt die einfache Näherei aufgrund der tiefen Risse, unligierten Gallenwegen und Gefäßen sowie nicht entfernten toten Geweben oft zu postoperativen Gallenverlusten, Infektionen oder Gallenblutungen.

　　② Leberoperation, selektive Ligatur der Gallenwege und Gefäße, Füllung und Nähen der Grossen Bauchfell: Angewendet bei einer Tiefe von mehr als3Erschütterungen oder zentrale Rissverletzungen von 1 cm. Wenn der Riss klein ist und der tiefe Blutungsherd nicht direkt untersucht werden kann, kann mit einem Elektrotisch die Enden des Risses geöffnet werden, um die Wunde zu erweitern. Mit dem Finger oder dem Messergriff wird das tote, abgestorbene Lebergewebe mechanisch entfernt. Um die Bildung von Leberabszessen nach der Operation zu verhindern, muss die Entfernung des toten Lebergewebes gründlich und vollständig sein, und die freiliegenden Enden der grossen Gefäße und Gallenwege müssen vernäht werden. Der Standard für die Beurteilung der lebensfähigen Leber ist das Austritt von frischem Blut von der Leberwunde, und die Leberwunde nach der Wundversorgung sollte folgendes erreichen: A. Keine toten Leberzellen; B. Keine Blutungen; C. Keine Gallenverluste. Eine gründliche Wundversorgung ist ein entscheidender Schritt bei dieser Operation.

　　Wenn es noch Leberparenchym-Exsudat gibt, kann eine parallele tiefe Schlinge am Rand der Leberwunde hinzugefügt werden. Wenn es tiefen Resthohlräumen gibt, kann eine mit einem Stiel versehene Greater Omentum verwendet werden, um die Wunde zu nähen. Der umgebende Raum sollte gut und effektiv entleert werden. Das Greater Omentum hat eine reiche Blutversorgung und eine starke Infektionsabwehrkraft, das in die Wunde eingefügt werden kann, um den ineffektiven Raum zu beseitigen, und das direkte Druckauflagen ist vorteilhaft für die Blutstillung. Und die neuen Gefäße können in den ischämischen Leberbereich wachsen, um die Wundheilung der Leberverletzung zu fördern. Diese Operation hat eine sichere Blutstillungswirkung und weniger postoperative Komplikationen.

　　Es sollte vermieden werden, große Mengen an Blutstillungsmitteln zu verwenden, da Blutstillungsmittel nicht resorbiert werden und als Fremdkörper die Wahrscheinlichkeit der Infektion erhöhen. In letzter Zeit gibt es Berichte darüber, dass aus Plasma hergestellte Koagulationsstoffe verwendet werden, die die Wunde kleben können und nicht als Fremdkörper wirken, was eine gute Blutstillungswirkung hat.

　　③ Teilentfernung der Leber: Bei fehlgeschlagener Naht der schweren Leberquetschung und der Leberarterienligatur kann die Leberentfernung bei folgenden Bedingungen rechtzeitig angewendet werden: A. Schwere Fragmentierung großer Lebergewebe, die nicht repariert werden können. B. Verletzungen der Hauptblutgefäße und Gallenwege in der Leber. C. Tiefere durchtretende Verletzungen der Leber, die schwer zu kontrollieren sind. D. Schwere Verletzungen der linken Leber und des linken äußeren Leberflügels.

　　Obwohl die vollständige Entfernung des kranken Teils der Leber die wirksamste Methode zur Blutstillung ist. Aber die Operation der Teilentfernung der Leber ist komplex und die Operation hat einen großen Einfluss. Und die Patienten sind oft in einem hypovolämischen Schockzustand, daher ist der postoperative Todessatz hoch. Es muss streng darauf geachtet werden, die Indikationen zu kontrollieren. Bei der operativen Teilentfernung der Leber sollte die anatomische Besonderheit der Leber ausreichend berücksichtigt werden, eine unregelmäßige Entfernung durchzuführen. Dies umfasst verschiedene Teilheberleber, Teilhebersegmente und quergestellte Segmententfernungen, die oft die Verwendung einiger Blutstillungsmethoden erfordern, wie z.B. die Anwendung von Händen zum Druck ausüben, die Leberblutstillungsbandage, die Leberblutstillungsklemme und die Leberpfortenblockade. Um den postoperativen Leberfunktionssyndrom zu verhindern, der durch zu viel Leberentfernung verursacht wird, sollte während der Operation versucht werden, so viel normales Lebergewebe wie möglich zu behalten, während das nekrotische Lebergewebe vollständig entfernt wird. Es wird der Grundsatz gefolgt: 'Wo das Riss ist, da wird geschnitten. Der tote wird entfernt, der lebende wird genäht.' Die Gallenwege und Blutgefäße auf der Leberwunde werden geknotet und nach der Behandlung mit einem neuen Salzwattestäubchen auf die Leberwunde gepatcht, um zu beobachten, ob es zu Gelbfärbungen oder Blutungen kommt. Wenn die Blutung auf der Leberwunde unter geeigneten Bedingungen stoppt, kann ein Argon-Kohärentlicht-Thromboplastin verwendet werden, um zu bluten oder mit einem Greater Omentum umwickelt zu werden. In der Regel wird ein doubleschlauchiger Drainagekatheter verwendet, um den Abfluss des Bauches zu sichern. Der Abflusskatheter sollte postoperativ offen bleiben.

　　④ Tamponade-Technik: Diese Operation hat eine lange Geschichte und ist2Im Anfang des 20. Jahrhunderts wurde es von Halsted zuerst berichtet. Später wurde festgestellt, dass Tamponaden oft mit tödlichen Infektionen einhergehen und die Rate der Wiederaufblutung nach Entfernung der Tamponade in der Vergangenheit selten verwendet wurde1969Das Jahr Walt hat sogar darauf hingewiesen, dass die Tamponade-Technik in der modernen Behandlung von Leberverletzungen keine Stellung mehr hat. Aber in den letzten Jahren mit der Anwendung hochwirksamer Antibiotika konnte die meisten tödlichen Infektionsfälle verhindert werden, daher hat die Tamponade-Technik wieder eine gewisse Indikation: A. Bei weit verbreiteten Fragmentverletzungen der Leberblätter, die schwer zu kontrollieren sind; B. bei weit verbreiteten subkapselförmigen Blutungen; C. durch Transfusion verursachte koagulative Störungen; D. Schock durch Blutverlust, der die Operation nicht verträgt; E. In abgelegenen Gebieten unzureichende Operationsbedingungen; F. Wiederaufbluten nach Nähen, das eine Krankenhausversorgung erfordert.

　　Bei der Füllung wird in der Regel eine mit einem Stiel versehene Greater Omentum oder eine lange Vaseline-Schlingenwatte auf der Leberwunde angelegt, bevor die lange Watte von tief nach flach in geordneter Reihenfolge gefüllt wird. Dies kann die Blutung stoppen, ohne dass der Druck zu hoch ist. Einige Autoren verwenden Steri-Drape，一种特制的塑料卷布进行填压，由于可防止移除时破坏或分离肝表面的凝血块，效果较好。放置填塞物可提高腹内压力，使出血、渗血停止。但纱布填塞术并非决定性的治疗措施。填塞术一经实施，立即着手纠正休克、酸中毒、低温和凝血障碍。研究表明，严重损伤手术时间长，大量输血输液导致体温下降、酸中毒、凝血障碍，三者互为因果、恶性循环，是导致病人死亡的重要原因。因此宜以简易手术尽快控制威胁病人生命的大出血，最短时间内结束手术，积极扩容。待上述情况好转后，二次开腹行决定性治疗。这种处理称为分期外科（stagedsurgery），Rotondo命名为损伤控制（damagecontrol）。Sairi报告可在18h内纠正全身情况，24h内可再次手术。

　　腹腔脓肿的发生率与填塞物移除的时间有关，48h移除为16％；4～5天移除为60％，因此早期移除填塞物是明智的。而Feliciano认为肝损伤病人再出血是最危险的，休克者凝血功能不全更易发生。因此填塞物必须放至病人血压稳定，凝血机制恢复后再开腹，多数病人3～4天即可手术。手术时间应视具体情况来定。

　　⑤肝动脉结扎术：肝损伤行局部缝合或肝部分切除术后仍有出血，阻断第一肝门后出血减少说明出血多来自肝动脉，可行肝动脉结扎术。以下情况可采用：A.星芒状、中央型破裂伤；B.深度断裂伤；C.肝广泛爆炸伤；D.广泛扩展的肝包膜下血肿。由于门静脉占肝血供的60％～70％，血氧饱和度高，肝脏有广泛的侧支循环，肝动脉结扎后虽有短暂的肝缺血，但侧支循环迅速建立可不影响肝功能。只结扎肝左动脉或肝右动脉的选择性肝动脉结扎术，止血效果与肝动脉结扎术相似，但对肝功能影响更小。

　　肝血供丰富，有时仅行肝动脉结扎术止血并不彻底，结合缝合术或填塞术，效果更佳。需注意有时肝动脉结扎术后可发生胆囊坏死，这与肝十二指肠韧带及胆囊床血供有关。有人主张行肝动脉结扎术的病人应常规切除胆囊，以免缺血坏死。对于肝硬化或已行广泛的肝周韧带游离者，应禁忌行肝动脉结扎术。

　　⑥肝移植术：近年来随着新型免疫抑制药的应用，对某些不可逆性肝病行肝移植术取得了满意的效果，并积累了大量的经验。但能否用于严重肝外伤，引起了人们的兴趣。极重度的肝外伤病人主要死于失血性休克和肝功能衰竭，此类病人仍可采用风险极大的肝移植术。

　　Esquivel in1987Jahr erstmals berichtet2Beispiel, afterward wurden verschiedene Einzelfälle berichtet（Angstadt，1989；Ringe，1991）。Unter Verwendung der zwei Schritte von Ringe, zuerst die verletzte Leber zu entfernen, um die Blutung zu stoppen, und aktiv zu dehydrieren und die Schock zu korrigieren. In der Leberfehlfunktion werden verschiedene Maßnahmen ergriffen, um das Leben des Patienten zu erhalten, während gleichzeitig dringend nach Spenderlebern gesucht wird, und eine erfolgreiche zweizeitige Lebertransplantation durchgeführt wird. Die Lebertransplantation bei Leberverletzungen ist in der Regel eine Notoperation, oft gibt es technische und Quellprobleme, die in der Literatur berichtet werden, sind derzeit weniger als10Beispiel, nach der Operation约40％ der Patienten überleben, es ist schwierig, sie routinemäßig in der Klinik anzuwenden. Aber man kann vorsichtig voraussagen, dass mit der Entwicklung der Transplantation die Lebertransplantation ein wichtiger Weg zur Rettung schwer verletzter Leberpatienten sein wird.

　　⑦ Verletzungen der grossen Gefäße der Leber: Verletzungen der grossen Gefäße der Leber sind klinisch selten, aber die Mortalität ist hoch, insbesondere bei Verletzungen der Lebervenen und des inferioren Venenkelches, die Mortalität ist hoch8Über 0％. Die meisten Patienten sterben während der Reise zum Arzt, sowie30％ der Patienten sterben während der Operation und sind eine der gefährlichsten Bauchverletzungen. Die Todesursachen sind hauptsächlich schwere Blutungen, Luft und Thromboembolien aus zerschlagenem Lebergewebe. Der allgemeine verletzte Blutgefäße sind die Leberarterie, der Pfortader, die Lebervene und der inferior Venenkelch.

　　Nach dem Verschluss des ersten Leberhorns hört die Blutung auf, was meist auf Verletzungen der Leberarterie oder des Pfortaders zurückzuführen ist. Nach der Untersuchung des Wundbereichs kann bei kleinen Rissen eine Reparaturnaht vorgenommen werden. Bei schweren Verletzungen kann eine End-zu-End-Anastomose oder eine Transplantation von autologem oder künstlichem Gewebe durchgeführt werden. Bei Verletzungen der Leberarterie, die zu einer Transplantation führen, ist die Transplantation schwierig, bei guter Portalelfersorgung ohne schwere Leberzirrhose kann eine Ligaturation der Leberarterie durchgeführt werden. Bei einer Vielzahl von Verletzungen des Pfortaders kann der distale Abschnitt des Pfortaders geschnürt und der proximale Abschnitt mit dem inferioren Venenkelch anastomisiert werden.

　　Nach dem Verschluss des ersten Leberhorns bleibt die Blutung aus dem hinteren oder oberen Bereich der Leber unvermindert, was meist auf Verletzungen der Lebervenen oder des hinteren inferioren Venenkelches zurückzuführen ist. Es sollte sofort mit Mull gewachst werden, um die Blutung zu stoppen, und die rechte Leberkrone und das Trianguellband durchtrennen, um das rechte Leberlappen freizulegen. Die laterale Kante des hinteren inferioren Venenkelches wird offengelegt, nach dem Auffinden der Risse wird genäht und repariert. Wenn die Lebervenen oder der inferior Venenkelch unterhalb der Leber zerreißen, kann die Reparatur unter direkter Sicht durch einen Thorakal-abdominellen Schnitt und die Öffnung der Diaphragma erfolgen. Bei schweren Verletzungen des rechten Leberlappens kann zunächst die resektion des rechten Leberlappens durchgeführt werden, um den rechten Lebervenenkelch und den hinteren inferioren Venenkelch direkt freizulegen und zu reparieren, aber die Operation ist schädlich und die Mortalität hoch. In der Vergangenheit wurde angenommen, dass die Lebervenen nicht verknotet werden können, aber in den letzten Jahren wurde festgestellt, dass bei Normalen Menschen Anastomosen in den Lebervenen vorhanden sind. Beppu glaubt, dass bei Verletzungen einer Lebervene, die nicht erfolgreich repariert werden können, die Ligaturung durchgeführt werden kann, ohne dass der entsprechenden Leberabschnitt entfernt werden muss. Nach der Ligaturung steigt der Druck in den Lebervenen kurzzeitig an, aber nach dem Öffnen der Kommunikationsäste kann der entsprechende Leberabschnitt entlastet werden, ohne dass es zu einem Nekrose kommt. Die Anatomie der Lebervenen oder des hinteren inferioren Venenkelches ist versteckt und von Lebergewebe umgeben, die Offenlegung und direkte Näherei und Reparatur sind sehr schwierig und die Behandlung ist schwierig. Selbst in großen Trauma-Zentren ist die Mortalität hoch.60％～100％, durchschnittlich83％

　　Wenn das Blutungsvolumen stark ist und das Ausstopfen mit Gaze erfolglos ist, kann die vollständige Blockade des Leberblutes bei normaler Körpertemperatur (THVE) verwendet werden, d.h. die Blockade des ersten Lebergangs, der Bauch主动脉, der oberen und unteren inferioren Vena cava, die Blutung wird kontrolliert und dann wird eine weitere Behandlung durchgeführt. Es gibt viele Diskussionen darüber, ob die Aorta abdominalis blockiert werden sollte. Um die Blutstauung in den unteren Extremitäten zu verringern und den effektiven Blutkreislauf zu erhöhen, schlagen die meisten vor, die Aorta abdominalis zu blockieren. Es gibt jedoch auch Wissenschaftler, die die Blockade der Aorta abdominalis ablehnen. Die THVE hat folgende Nachteile: A. Experimente zeigen, dass nach vollständiger Blockade des ersten Lebergangs und der inferioren Vena cava der Herzauswurf abnimmt und der Abfall des arteriellen Drucks kann tödliche Arrhythmien und Herzstillstand verursachen. B. Nach der Blockade nimmt die Blutversorgung der inneren Organe ab, und es ist nach der Operation leichter MODS zu entwickeln. C. Patienten mit hypovolämischem Schock können den Zustand schwer ertragen.

　　Da die vollständige Blockade des Leberblutes erhebliche pathologische und physiologische Schäden verursacht20 Jahrhundert7In den 0er Jahren haben ausländische Wissenschaftler das intrakavitäre Shunting (intracavitary shunting) vorgeschlagen und es wurde weit verbreitet. Es gibt folgende Arten von intrakavitärem Shunting: A. Kammerversiegelung: Das bedeutet, dass zuerst eine Kammerversiegelung in der inferioren Vena cava und zwischen der rechten Herzkammer vorgeschlagen wird32F oder34Das Silikonrohr von F, der Katheter wird durch das rechte Herzohr in das Nierenvenenlevel eingeführt oder der Katheter wird über die untere Vena cava unterhalb der Niere in die rechte Herzkammer eingeführt. Die lateralen Öffnungen des Katheters befinden sich in der rechten Herzkammer und der unteren Vena cava unterhalb der Niere, die untere Vena cava über der Nierenvene wird mit einem Blutstillungsband eng umwickelt und der Lebergang wird blockiert. Dies blockiert gleichzeitig den Blutfluss der Leber und hält den Blutfluss der unteren Extremitäten zum Herzen aufrecht. Es ist möglich, den verletzten Bereich vollständig zu exponieren und zu reparieren. B. Die Shunting-Operation über die Femoralvene mit Kammerversiegelung: Verwendet24F、28Die F-Kammerdilatation wird über die Femoralvene eingeführt, bis zur inferioren Vena cava oberhalb der Leber, um die untere Vena cava hinter der Leber durch eine Kammerversiegelung zu isolieren. Während der Blockade des Leberblutes wird gleichzeitig der Blutfluss der unteren Extremitäten zum Herzen zurückgeführt. Der Vorteil ist, dass keine Thorakotomie erforderlich ist, aber der Katheter muss direkt über die Femoralvene eingeführt werden, und es können postoperative Komplikationen wie Thrombose der Vene auftreten. C. Die Shunting-Operation über die inferioren Vena cava mit Kammerversiegelung: Unter dem Nierenvenenlevel wird die inferioren Vena cava durchtrennt und die Kammerversiegelung wird bis über die Diaphragmaebene eingeführt. Luft oder Wasser wird in die Kammerversiegelung injiziert, die inferioren Vena cava über der Nierenvene wird mit einem Blutstillungsband eng umwickelt und der Lebergang wird blockiert. Ziel dieser Methoden ist es, zunächst das Blutungsrisiko zu kontrollieren, den Leberverletzungen zu debriden und die beschädigten Gefäße unter direkter Sicht zu nähen. Es gibt in der Regel folgende Methoden: Nähtenversorgung, Patchesversorgung, End-zu-End-Anastomose, Gefäßtransplantation. Der chirurgische Eingriff ist groß und die Operation ist komplex, die tatsächliche Wirkung ist nicht ideal und viele Patienten sterben während der Operation. Einige Autoren glauben, dass diese Operation einige Nachteile hat, aber sie kann immer noch bei der Blutstillung und dem direkten Nähen von Verletzungen verwendet werden. Der Schlüssel zum Erfolg der Operation liegt in: A. Der Patient ist jung und gesund; B. Bei der Diagnose der Verletzung wird gleichzeitig eine Schockkorrektur und eine frühe Operation durchgeführt; C. Der Schockzustand sollte so kurz wie möglich sein; D. Es sollte ein festes Team zur Behandlung von Leberverletzungen geben.

　　Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Verletzungen der grossen Gefäße der Leber lebensbedrohlich sind, schwer zu behandeln und mit einem hohen Sterblichkeitsrisiko verbunden. Eine aktive Vorbehandlung und die Korrektur des Schocks vor der Einweisung in das Krankenhaus sind sehr wichtig. In den letzten Jahren tendiert die Operation zu direkter Nähtenversorgung und Staging-Therapie, und die intrakorporale Shunt-Operation erfordert weiterhin die Ansammlung von Erfahrung.

　　4）Postoperative Behandlung: Nach der Leberverletzungsoperation bedeutet dies nicht das Ende der Rettungsarbeit, sondern den Beginn der umfassenden Behandlung. Da die Verletzungen, Blutungen, Operationen und andere Einflüsse den Körper in einen Stresszustand versetzen, können nachlässige Korrekturen nach der Operation viele Komplikationen verursachen und die Verletzungen weiter verschlimmern. Nach der Operation sollten die folgenden Punkte erreicht werden:

　　① Intensivstation überwachen: Kontinuierliche Überwachung von T, P, R, BP, Urinausgabe, bei Möglichkeit die Überwachung von CVP, Pulmonalarterienwedepresse. Beachten Sie die Korrektur von Schock. Nach dem Verlassen der Intensivstation sollte man in einem Krankenhaus wohnen, das nahe dem Pflegepunkt liegt.

　　② Korrigieren Sie die Flüssigkeits- und Elektrolytstörungen, halten Sie den Säure-Base-Gleichgewicht aufrecht und beachten Sie die Stärkung der Ernährungssubstitution.

　　③ Korrigieren Sie die Anämie und geben Sie frisches Plasma. Nach einem Lebertrauma sinken die Thromboplastin, Fibrinogen und Thrombozyten, daher sollte eine konventionelle Anwendung von Gerinnungshemmern wie Vitamin K und Aminösäure erfolgen.

　　④ Beachten Sie den Schutz der Herz-, Gehirn-, Lungen-, Nieren- und Darmentfunktionen, um die Entwicklung von MSOF zu verhindern.

　　⑤ Verwenden Sie ausreichend Antibiotika.

　　⑥ Halten Sie die Drainagekanäle frei und beobachten Sie die Eigenschaften und Farben der Drainageflüssigkeit und messen Sie die Menge.

　　⑦ Beachten Sie die Prävention und Behandlung von Komplikationen.

　　4, Laparoskopische Therapie:seit Frankreich1987Nach der Durchführung des ersten Laparoskopischen Gallenblasenentfernens wurde die Laparoskopietechnik schnell in anderen Bereichen der abdominalen Chirurgie weit verbreitet. In den letzten Jahren wurde sie in der Diagnose und Behandlung von abdominalen geschlossenen Verletzungen angewendet und gute Ergebnisse erzielt.1994Yuanshi Hong und andere berichteten über einen Fall von III. Grades Leberzellruptur (Zhongshan Zhiming Klassifikation) und den Erfolg der Laparoskopischen Reparatur der Ruptur.

　　Laparoskopische direkte Inspektion kann nicht nur den Ort und die Schwere der Verletzung klarstellen, sondern auch erkennen, ob die verletzte Körperteile noch aktiv bluten. Auf diese Weise können diejenigen, deren Blutung bereits gestoppt hat, eine charakteristische Manifestation unter der Laparoskopie aufweisen, wie z.B. klare lineare oder sternförmige Risse an der diaphragmalen Oberfläche der Leber, Risse an den Falcis- und Leberkranzband. Bei Personen ohne Verletzungen kann das rechte Leberlappen mit einem Reisser掀起， um die Oberfläche der inneren Leber und ob nach der Leberblase Blutungen vorhanden sind, zu beobachten.30～50度腹腔镜更方便观察。吸净积血后用冷盐水冲洗伤口，创面渗血者用电凝止血，或用氩气束电刀止血。也可先用纱布压迫止血，然后边取纱布边凝血。凝血剂如吸收性明胶海绵、纤维蛋白胶水的应用亦很有效。裂伤程度轻者（肝损伤Ⅰ、Ⅱ级，AATT分类）也可考虑行肝破裂修补术。若术中发现肝脏损伤严重、出血剧烈、血动力不稳定或处理困难或有其他需剖腹手术治疗的情况时应立即转为剖腹手术，要把安全性放在第一位，不要存有任何侥幸心理。手术切口的大小、部位及手术范围可依据腹腔镜观察提供的信息来确定。

　　腹腔镜检查也有许多弊端。电视腹腔镜探查术需要大量的仪器设备。术前准备时间一般较开腹手术时间长，制造气腹也需花费一定的时间，术中清除积血速度无开腹手术快。对于出血迅速的严重内脏损伤或大血管伤，应用腹腔镜虽可以诊断，但不能迅速彻底的止血。大血管损伤时可导致气栓形成，膈肌损伤时可导致张力性气胸。而且术中只能观察肝脏的表面，不能用手直接触摸，也无法逐段检查肠管。

　　腹腔镜兼有诊断和治疗作用，而且由于创伤小恢复快，更符合手术的要求，必将成为未来外科治疗的趋势。

　　5、晚期肝损伤的处理：晚期肝损伤是指已作过初期外科处理的肝损伤，但是由于处理不当或因伤势严重而复杂故需经转诊介绍至上一级医院进一步作确定性处理。对此类伤员的病情判断和再治疗都有相当大的难度。以下从临床治疗的角度，按照转诊时间对伤员可能存在的主要问题分成3组讨论。

　　1）早期伤员：早期伤员指伤后24～48h转诊者，主要是初期处理不当和继续出血问题。

　　①初期处理不当：这一组患者常由于对肝创伤无经验的外科医师因腹内出血进行首次剖腹探查，仅用纱布填塞后即关腹。实际上这也可能是最为安全的措施，因为如果更多的游离和分断肝周围韧带则会造成再出血或不能更有效地用纱布填塞止血。一旦完成手术，应尽快转院治疗，否则会危及患者的生命。有时遇此情况时可用电话与创伤治疗中心联系，询问术中有关问题的处理方法。最主要的是区别动脉出血还是静脉出血。如经Pringle手法能使出血减少，则出血可能来自肝动脉和门静脉的分支。当主要为动脉性出血时，应结扎供血至裂伤肝叶侧的肝动脉，然后再填入大网膜，有时可取得较好的疗效，亦可在肝包膜外再添加纱布，手术完毕后应尽快转院。送至创伤治疗中心后，可在伤后36～48h das Gaze entfernen. Im Operationssaal sollten alle Vorbereitungen für die Laparotomie und die Leberresektion des Patienten getroffen werden. Unter leichten Vollnarkosen sollte das Gaze vorsichtig entfernt werden, und wenn eine erneute Blutung festgestellt wird, sollte eine sofortige Laparotomie durchgeführt werden, um eine definitive chirurgische Behandlung durchzuführen.

　　② Fortgesetzte Blutung: Nachdem der Verletzte an das Traumazentrum überwiesen wurde, ist es am wichtigsten, Informationen über die erste Operation aus dem Gespräch mit dem Arzt zu erhalten, der für die Behandlung des Verletzten verantwortlich ist, um zu bestimmen, ob eine chirurgische Behandlung erforderlich ist. In der Regel sind bei frühzeitigen Überweisungen keine speziellen Untersuchungen erforderlich. Einige Patienten haben möglicherweise eine angemessene chirurgische Behandlung erhalten, aber zeigen Anzeichen einer fortgesetzten Blutung. Daher ist es erforderlich, Tests zur Blutgerinnung durchzuführen und rechtzeitig zu korrigieren. Wenn die erste chirurgische Behandlung unzureichend ist und weiterhin Blutungen auftreten, liegt dies oft daran, dass der Arzt die Schwere der Verletzung unterschätzt hat oder nicht in Betracht gezogen hat, dass eine Verletzung der inferioren Vena cava oder der Lebervenen vorliegt, es sei denn, die Leberbänder sind vollständig freigelegt. Eine einfache Näht der Kapsel des tiefen Leberrisse wird sicherlich nicht das arterielle Blutungsproblem kontrollieren. Wenn es eine fortgesetzte Blutung im tiefen Bereich des Risses gibt, wird dies den Leberparenchym weiter zerstören, und am Ende wird das Blut aus den Nähten des Risses austreten. Da sich die Situation ändern kann, ist eine erneute Laparotomie erforderlich. Selbst wenn nach dem Verschluss des Risses die Blutung aufhört, kann es in der späten Phase zu Abszessen, sekundären Blutungen und gelegentlichem Cholangiektomieblut kommen. Eine erneute Laparotomie ist erforderlich, um die Leberverletzungen korrekt zu bewerten, und es muss sicher gestellt werden, dass die toten Lebergewebe entfernt werden, und wenn möglich, die blutenden Gefäße direkt verknotet und das Lebergewebe, das den Schnitt überquert, durchtrennt wird, um den tiefen Bereich des Leberrisse vollständig zu exponieren, so dass der Schnitt wie ein geöffnetes Buch geöffnet wird, und die Leberdünndarm-Bindeband wird geklemmt, um den ersten Leberhof zu unterbrechen, und in einer kontrollierten Blutungsituation kann der Schnitt genäht werden. Die sichere Zeit für warme Ischämie des menschlichen Lebergewebes kann über20 Min. Es gibt Berichte, dass die Unterbrechungsdauer64Über eine Mindestzeit kann auch eine erfolgreiche Wiederherstellung erfolgen. Wenn auch die direkte Näht nicht das arterielle Blutungsproblem kontrollieren kann, kann eine Adernbindung einer Ast des Leberarterien durchgeführt werden, was eine sichere und zuverlässige Methode ist. Wenn auch ein gefäßgesponnener Epiploen-Blatt gefüllt wird, kann dies oft das venöse Blutungsproblem in der Lebersubstanz komprimieren.

　　Wenn bei der erneuten Laparotomie eine Unterbrechung des ersten Leberhofs nicht ausreicht, um das Blutungsproblem zu kontrollieren, sollte über eine Verletzung der inferioren Vena cava und der Lebervenen nachgedacht werden. In diesem Fall sollte durch den 8. Rippenbogen oder die Verlängerung des Brustkorbs nach oben, die Operationsfläche ausreichend offengelegt werden, dann sollten die Leberbänder durchtrennt werden. Bei kleinen Rissen in der Lebervene oder der inferioren Vena cava kann die Leber umgedreht werden, bis die gesamte Rissfläche genäht ist, um das Blutungsproblem zu kontrollieren. Manchmal ist es erforderlich, eine Debridement-Chirurgie durchzuführen, um die Risse zu erkennen. Wenn die Lebervene vollständig durchtrennt ist, da es keinen Rückfluss des Venenblutes gibt, muss eine Leberlobektomie durchgeführt werden. Bei schweren Verletzungen der inferioren Vena cava ist eine endovaskuläre Shunt-Technik erforderlich, um den gesamten Leberblutfluss zu unterbrechen, einschließlich der Unterbrechung der oberen und unteren inferioren Vena cava und der Einführung eines internen Shunts, um den Venenblutfluss sicherzustellen, und die inferioren Vena cava unter relativer Blutarmut zu reparieren. Diese Art von Verletzung der inferioren Vena cava hat eine sehr hohe Sterblichkeitsrate. Es gibt auch bestimmte Schwierigkeiten bei der Durchführung verschiedener internen Shunt-Methoden.

　　Although gauze packing is simple, it can sometimes save the patient's life. Its advantages are: A. It can temporarily control bleeding, allowing for referral to a hospital or specialized center with perfect conditions for treatment; B. In cases with hypothermia and acidosis after massive blood transfusion, gauze packing can be used to stop bleeding and save more blood; C. When persistent oozing occurs as definitive surgery is nearly completed, gauze packing can control bleeding and save more blood. The method of gauze packing is to fill the liver laceration with a roll of gauze or gauze strips, but it can also be separated from the wound first with a pedicle omentum. Then, broad-spectrum antibiotics are applied, and the patient is rapidly referred to a specialized hospital or treatment center. Calne (1982）Report26cases of liver injury, there were11cases were severe liver lacerations, among which7cases only used gauze packing to stop bleeding, when the gauze was removed,3cases healed spontaneously, the rest4cases had3cases survived, with2cases underwent liver lobectomy,1cases underwent hematoma drainage. In patients with severe coagulation dysfunction, there have been more reports of successful packing recently. Syoboda et al. (1982）Report10cases obtained the correction of blood coagulation time, on24hours after the successful completion of definitive liver surgery. Feliciano et al. (1981）Report10cases had severe bleeding after definitive liver surgery and all survived after being packed with gauze.

　　2）Intermediate-term patients: Intermediate-term patients generally refer to those after injury3～7Patients referred due to multiple organ failure and subcapsular hematoma under the liver capsule.

　　①Multiple Organ Failure: The bleeding caused by liver injury from the first operation in this group of patients has been controlled, but the patients still have severe head, chest, or limb injuries. After referral, there are often shock, pulmonary function failure, and renal function failure, so the mortality rate of this group of cases is very high. Even if the patients do not have obvious specific complications, they still need close monitoring and further treatment, mainly to carefully check for any unhandled intrahepatic or perihepatic infections, as well as complications affecting the lungs or kidneys. It is best to discuss the findings of laparotomy with the physician who performed the first operation. Physical examination may not be very helpful, but it is necessary to record the nature and quantity of the drained fluid in detail. Ultrasound examination of liver injury and its surrounding tissues is often meaningful and helpful in resolving liver injury issues. Sometimes, angiography of the liver vessels can prove the presence of necrotic tissue areas within the liver. If there is deepening jaundice and a large amount of bile drainage, there may be a suspicion of biliary obstruction or injury, and sometimes an endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) examination may be required.

　　② Subkapsulärer Bluterguss: Nach der Verletzung wurden einige Fälle von Überweisungen nicht sofort operativ untersucht, da keine positiven Anzeichen vorhanden waren. Solche Patienten können durch Ultraschalluntersuchung leicht eine subkapsuläre oder intraleberliche Blutung diagnostiziert werden. Daher kann die Ultraschalluntersuchung zur Überwachung der Blutergussentwicklung verwendet werden. Bei konservativer Behandlung ist Vorsicht geboten, da manchmal schwere Duodenal- und Kolonverletzungen übersehen werden können. Die Konsequenzen eines subkapsulären Blutergusses sind schwer vorherzusagen, manchmal heilt diese Verletzung natürlich, aber einige Patienten müssen nach einigen Tagen eine laparotomische Operation durchführen lassen. Einige Blutergüsse können sich flüssig machen oder weiter wachsen und Schmerzen oder Druckempfindungen verursachen. Die Laparotomie zeigt in der Regel keine aktive Blutung, es genügt, den flüssigen Bluterguss zu entfernen.

　　3Spätere Verwundete: Spätere Verwundete sind jene, die1Wochen alten Patienten. Obwohl es oft mit Brustinfektionen verbunden ist, sind die Hauptkomplikationen des Leberverletzungsproblems selbst. Häufige sind Infektionen, Sepsis, Ikterus, Mangelernährung und Gallen Fisteln; weniger häufig sind gastrointestinale Blutungen, sekundäre Blutungen aus Drainagekanälen und funktionelle Duodenalobstruktion.

　　① Krankheitsbeurteilung: Bei Patienten mit mehreren Verletzungen muss zunächst mit dem Chirurgen Informationen über die Entdeckungen und die durchgeführte Operation erhalten werden, dann die Untersuchungsberichte der verschiedenen Systeme überprüft werden, einschließlich klinischer, biochemischer und röntgenologischer Untersuchungsergebnisse. Tatsächlich wird die Leberverletzung oft unterschätzt, im Krankheitsverlauf gibt es oft Aufzeichnungen wie starke Kapselsutures, aber tief im Lebergewebe gibt es noch arterielle Blutungen, die die Lebersubstanz weiter schädigen und eine leichte oder mittelschwere Leberverletzung in eine schwere Leberverletzung umwandeln können, die das Leben des Patienten gefährden kann. Nach dem Verständnis der Krankengeschichte sollte überprüft werden, ob es andere Verletzungen gibt, und es sind Tests wie Lungenfunktion, Sputumkultur, Röntgenflachbild und Blutgasanalyse erforderlich. Besonders sorgfältig sollte der Bauch untersucht werden, und auf die Eigenschaften der Wunden und Drainageflüssigkeiten geachtet werden. Die Beurteilung der Leberverletzung selbst kann auf die folgenden am wichtigsten sein4Untersuchungen: A. Ultraschalluntersuchung, um Leberabszesse im Lebergewebe oder um den Leberherd zu erkennen, ob die Leberdrüsen erweitert sind; B. selektive Angiographie, um verlorene Lebergewebe zu erkennen, diese Untersuchung kann mit den Ultraschallergebnissen kombiniert werden, um zu bestimmen, ob eine Notoperation zur Entfernung toter Gewebe erforderlich ist, um Infektionen und Sepsis zu kontrollieren; C. Radioisotopenuntersuchung (HIDA), um zu bestätigen, ob der Gallenweg frei ist, bei Normalen wird das radioaktive Isotop Material von der Leber schnell in den Darm ausgeschieden; D. Retrograde Endoskopische Cholangiopankreatikografie (ERCP), besonders wichtig für Patienten mit Gallen Fisteln, um die Integrität des Gallenweges zu bestätigen, manchmal kann das Kontrastmittel direkt in den Fistelort der Gallen Fistel injiziert werden, was einfacher ist. Während dieser Untersuchungen ist eine Antibiotikatherapie erforderlich.

　　② Behandlung:

　　A, Ernährungsunterstützung: Da diese Patienten aufgrund schwerer Katabolismus durch weit verbreitete Verletzungen und Infektionen in einem schweren katabolischen Zustand sind, kann bei guter Funktion des Gastrointestinaltrakts parenterale Ernährung durch eine Nase gegeben werden, andernfalls ist intravenöse Ernährung erforderlich.

　　B, Infektion: Bei diesen Patienten ist das häufigste Problem Sepsis. Wenn eine persistierende tubuläre Nekrose vorliegt, sollte eine starke Verdachtslage auf abdominelle und chirurgische Komplikationen vorliegen, da eine Wiederherstellung der Nierenfunktion unmöglich ist, wenn die abdominelle Infektion nicht gelöst wird. Eine Ultraschalluntersuchung und Angiographie können die Präsenz einer Infektion um die Leber, in der Leber oder mit inaktivem Lebergewebe bestätigen. Eine erneute laparotomische Exploration kann eine vollständige Drainage der Abszesse um die Leber ermöglichen, manchmal werden in der oberen Bauchhöhle bereits getrennte Abszesse der cholangiellen Peritonitis gefunden, daher müssen diese Trennungen während der Exploration durchtrennt und eine Peritonealdusche durchgeführt werden. Es können auch zwei Drainageschläuche über den Kolon hinweg zur Kreuzspülung positioniert werden24～36h, um nekrotische Gewebe zu entfernen. Wenn sich unter der Leberhaut eine große Flüssigkeitsansammlung befindet, muss eine doppelte Drainage zur Kreuzspülung zur Entfernung von nekrotischem und inaktivem Lebergewebe eingesetzt werden, und eine mit einem Stiel versehene Pankreasfalte kann die Infektionskontrolle beschleunigen. In diesem Stadium der Leberverletzung sind die nekrotischen Lebergewebe meistens gelöst, daher wird keine Resektion mehr durchgeführt. Wenn jedoch eine substanzielle nekrotische Lebermasse vorliegt, besteht nach der Resektion eine Überlebenswahrscheinlichkeit für den Patienten. Ob eine typische Leberlappenresektion oder eine dekrowsable Leberresektion erforderlich ist, hängt von den Ergebnissen der Angiographie und den术中发现 ab. Obwohl eine Leberresektion in diesem Fall eine sehr hohe Mortalität mit sich bringt, ist Sepsis schwer zu kontrollieren, wenn nekrotische Lebergewebe vorhanden sind.

　　C, Ikterus: Ikterus ist nach Leberverletzungen recht häufig, die meisten Fälle sind auf Sepsis oder Infektionen zurückzuführen. Wenn die Infektion kontrolliert wird, verschwindet der Ikterus von selbst. Wenn bei der Operation eine Verletzung des Gallengangs festgestellt wird, kann eine Reparatur des Gallengangs und die Platzierung eines T-Schlauchs als Innenstütze durchgeführt werden, und nach der Operation eine Cholangiographie zur Ausschluss der mechanischen Obstruktion durchgeführt werden. Wenn Ultraschall die mechanische Obstruktion nicht ausschließen kann und der Gallengang nicht untersucht wurde, muss eine ERCP zur Bestätigung der Ursache und Lage der Obstruktion durchgeführt werden.

　　D, Gallen Fistel: Eine Gallen Fistel entsteht durch schwere Verletzungen und Nekrosen im zentralen Bereich der Leber, die zu Abszessen führen und flüssige Lebergewebe oder Eiter und Galle durch den Drainagekanal austreten lassen. Wenn keine Gallenwegobstruktion vorliegt, heilt sich die Gallen Fistel nach der Kontrolle der Infektion von selbst. Wenn die Gallen Fistel jedoch anhält, sollte eine Cholangiographie durch Einlegung eines Drainageschlauchs oder eine ERCP zur Bestätigung einer Gallenwegobstruktion durchgeführt werden. Zentrale Leberverletzungen können die linken und rechten Lebergänge oder den Gallengang betreffen und eine persistierende Gallen Fistel bilden, diese Patienten sollten keine frühe intraleverbare Exploration durchführen, da Adhäsionen und wachsende Granulationsgewebe die normalen anatomischen Strukturen verschließen und die Operation schwierig machen. Wenn keine Gallenwegobstruktion am Ende vorliegt, heilt die Gallen Fistel von selbst ab.

　　E, gastrointestinaler Blutverlust: Dies kann bei schwer verletzten Patienten mit jeder schweren Verletzung auftreten. Selbst bei der routine Anwendung von basischen Medikamenten und H2Antagonisten der Rezeptoren, die aufgrund von Schäden an der Magen- und Zwölffingerdarmmukosa aufgrund von Ulzera ebenfalls zu Blutungen führen können. Die Diagnose kann durch Endoskopie leicht gestellt werden und wird in der Regel konservativ behandelt. Bei schweren Blutungen kann eine Operation erforderlich sein, aber die Mortalität ist hoch.

　　Nur ein geringer Anteil der Patienten hat nach Leberverletzungen eine Cholangiektasie. Diese Patienten haben oft eine Geschichte von engen Leberbläschen Nähten, eine gute Rehabilitation in der Anfangsphase, aber nach einer Weile wiederkehrende Cholangiektasieblutungen. Endoskopische Untersuchungen sind normal, aber die traumatische Anamnese kann die Diagnose von Cholangiektasieblutungen hinweisen, und selective Angiografien zeigen oft eine beschädigte Zone der Lebersubstanz, manchmal sind auch extravasierende Kontrastmittel sichtbar, die auf den Ort der aktiven Blutung hinweisen, und eine arterielle Embolisation kann gewählt werden. Die Leberarterienligatur oder die Leberresektion wird mittlerweile selten angewendet. Es gibt Berichte über Fälle von Cholangiektasieblutungen, bei denen sich aufgrund des Blutes als Kern Gallenstein gebildet haben.

　　F, Sekundäre Blutung: Manchmal können Leberinfektionspatienten sekundäre Blutungen spontan entwickeln oder durch Debridement verursacht werden. Diese Patienten haben Schwierigkeiten bei der chirurgischen Behandlung und müssen manchmal eine Leberresektion durchführen. Für schwer erkrankte Patienten kann jedoch eine Leberarterienembolisation durch die femorale Arterienpunktion gewählt werden.

　　Zwei, Prognose

　　Insgesamt ist die Mortalität bei einfachen Leberverletzungen und offenen Leberverletzungen niedrig, während die Mortalität bei komplexen Leberverletzungen und geschlossenen Leberverletzungen hoch ist. Schwere Leberverletzungen sind oft mit Verletzungen anderer Organe verbunden. Aufgrund der massiven Blutung nach der Verletzung, des langen Schocks, des chirurgischen Schlags oder der postoperativen Komplikationen können Leber- und Nierenversagen sowie Multiorganversagen auftreten. Wenn dies geschieht, ist die Behandlung äußerst schwierig und die Mortalität hoch.7Über 0％. Daher sollten für Patienten mit Leberverletzungen: ① die Notfallversorgung, Wiederbelebung und Antishockbehandlung nach der Verletzung rechtzeitig durchgeführt werden; ② die Leberwundebehandlung, die sich auf die Blutstillung konzentriert, korrekt durchgeführt werden; ③ die Komplikationen aktiv behandelt werden; ④ nach der Operation die Behandlung im ICU intensiviert werden.