간 부상

　　1. 발병 원인

　　부상 원인에 따라 간 부상은 개방성 부상과 닫힌 부상으로 나눌 수 있습니다. 개방성 부상은 칼 찔림, 화기 부상 등이 있습니다. 칼 찔림은 상대적으로 가볍고, 사망률이 낮습니다. 화기 부상은 화약으로 인해 발사된 발사체(구슬, 탄환, 탄알)에 의한 개방성 부상으로, 전쟁 부상에서 흔히 발생하며, 간 화기 부상은 배부 화기 부상에서 가장 흔합니다. 개방성 부상은 막힌 부상과 통로 부상으로 나눌 수 있습니다. 배부 닫힌 부상은 주로 부드러운 부상으로, 주로 충격, 압박으로 인해 발생하며, 도로 교통 사고, 건물 붕괴 등에서 흔히 발생하며, 때로는 높은 곳에서 떨어지거나 스포츠 부상, 구타 부상 등에서 발생합니다.

　　배부의 닫힌 부상은 간 부상 외에도 다른 장기 부상이 동반되며, 배부의 표면에는 부상 증상이 없어 진단이 어려워 치료가 지연됩니다. 따라서 부드러운 부상은 위험하며, 사망률이 개방성 부상보다 높습니다.

　　2. 발병 기제

　　간 부상 초기의 생리학적 변화는 출혈, 출혈성 쇼크, 간bile성 복膜炎이 주를 이루며, 후자는 세포 외液의 손실을 증가시키고 정상적인 혈소판 형성 기계에 영향을 미치며, 부작용 출혈과 감염을 유발할 수 있습니다.

　　간 찢기상의 위치는 간 주위 연골 부착부에 있거나, 뼈뼈의 방향과 일치합니다. 닫힌 간 부상은 주로 충격, 압박으로 인해 발생하며, 도로 교통 사고, 건물 붕괴 등에서 흔히 발생하며, 때로는 높은 곳에서 떨어지거나 스포츠 부상, 구타 부상 등에서 발생합니다.3종류의 손상.

　　1、간 캡슐 아래 출혈:간实质의 표층이 파열되었지만 간 캡슐은 완전하면 피혈은 캡슐 아래로 축적됩니다. 출혈이 크고 작게 다를 수 있으며, 때로는2～4피혈이 감염되면 염증성 복종이 형성됩니다. 캡슐이 파열되면 진정성 간 파열로 전환됩니다. 때로는 출혈이 간实质을 압박하여 대면 간 조직의坏疽을 유발할 수 있습니다.

　　2、간 중앙 파열:간实质의 중앙부분이 손상되어 파열되었으며, 표층 조직은 완전하며, 간 혈관과 간bile管的 파열이 동반되어 큰 간 내 출혈과 간bile의 침착이 형성되어, 조직을 압박하여 광범위한坏疽을 유발할 수 있습니다. 감염이 동반되면 염증성 복종이 형성되거나, 큰 간 내 간bile管的 통로와 함께 발생하여 간bile 출혈이 동반될 수 있습니다.

　　3、간 진정성 파열:간实质과 간 캡슐이 모두 파열되었으며, 피혈과 간bile이 직접 복부腔에 유입되지만, 손상 정도와 생리학적 변화는 매우 다르며, 다음과 같이 구분할 수 있습니다: ① 간实质 찢기상, 단일 또는 다중 찢기, 정규적이거나 비정규적이거나 별자리 모양 찢기, 간实质 단독 손상 또는 간 내, 간 뒤 대혈관 손상 등; ② 간实质 절단상, 절단된 원단의 간 조직은 혈류障害가 있으며, 활동을 잃습니다; ③ 간实质 파괴상, 간 조직이 심각한 손상으로 인해 파열되거나 복부腔에 탈락하여 간의 정상적인 형태를 잃습니다. 파괴된 간 조직이 액화되고 감염되면 복부 내에 염증성 복종이 형성됩니다.

　　injuries to bile ducts inside and outside the liver can cause bile leakage, leading to biliary peritonitis. Injuries to large blood vessels in the porta hepatis can cause liver ischemia and acute massive intra-abdominal hemorrhage.

　　1infection:it is the most common and also the main cause of death in the late stage. All channels of firearm injuries are infected because when the projectile penetrates the tissue, it can bring in foreign matter into the wound. In addition, bleeding from the liver wound, bile leakage, liver necrosis, and combined injuries of hollow organs can also lead to infection. The type of infection is generally divided into subphrenic abscess, intrahepatic abscess, pelvic abscess, incisional suppuration, pleural abscess, or systemic abscesses in other parts. The liver has a rich blood supply, and once infected, the patient quickly develops severe symptoms of poisoning, such as high fever, anemia, hypoproteinemia, etc. Severe infection can lead to sepsis and shock. Therefore, it is necessary to place a drainage tube during the treatment of liver injury and keep it unobstructed to prevent the accumulation of exudate under the liver. When intrahepatic, subphrenic, or pelvic abscesses occur, use BUS, CT, etc. for examination and localization, perform puncture and drainage, and timely incision and drainage if necessary.

　　2bile leakage:common complications. The cause is: when the liver is injured, the bile duct branches are not completely sutured due to the large liver wound, the necrotic liver tissue is not completely removed, and the liquefied ulceration leads to the rupture of the bile duct branches. When suturing the wound, the bile duct of the drained liver segment is ligated, causing the terminal pressure of the bile duct to increase, and in addition to infection and ulceration, bile leakage occurs. If an effective drainage is not established, biliary peritonitis often occurs, and in severe cases, shock and death can occur. Small bile leaks can be cured by short-term drainage, but large bile leaks can last a long time, and a few may require reoperation. Those who have formed a sinus tract can have a drainage tube inserted through the sinus tract.3～6after performing contrast examination 1 month later to determine the treatment plan.

　　3rebleeding:is the main cause of early death due to liver injury. Early hemorrhage is often related to incomplete hemostasis during surgery. Late hemorrhage usually occurs several days or a dozen days after injury, and it is secondary hemorrhage. It is often related to the necrosis and shedding of dead liver tissue. In addition, when a large amount of stored blood is infused during liver injury, the liver function decreases and the coagulation mechanism is impaired, which is also an important cause of postoperative hemorrhage. Therefore, it is necessary to hemostasize thoroughly during surgery and ensure adequate drainage. Try to use fresh blood for blood transfusion, and use platelets, coagulation factors, etc. if necessary. Once secondary hemorrhage occurs, it often requires reoperation to ligate the hepatic artery or tamponade to stop the bleeding.

　　4traumatic biliary hemorrhage:수술 후 초기에 발생할 수 있으며, 수주, 수개월 후에도 발생할 수 있습니다. 출혈은 대부분 중심형 간 파열, 간 내 출혈 체가 감염되어 간 내胆관으로 침투하여胆도 출혈을 일으키기 때문입니다. 구토, 검은 변, 상腹部의 갑작스러운 통증이 나타납니다. 치료 방법은 주로 수술로, 출혈 체를 절개하여 출혈을 멈추고, 간动脉 결扎술 또는 간 절제술을 시행하고, 간 총管的 T형 튜브 유도술을 병행합니다.

　　5、多系统器官功能障碍综合征（MODS）：多因损伤严重，大量出血，严重休克合并感染引起，主要表现为急性肾功能衰竭（ARF）、呼吸窘迫综合征（ARDS）、应激性溃疡。因此在处理肝损伤时，及时抗休克，纠正内稳态的失衡，防治感染对预防MODS十分重要。

　　病人一般有明确的右侧胸腹部外伤史，清醒的病人诉右上腹疼痛，有时向右肩部放射，觉口渴，恶心，呕吐，肝外伤的体征主要是低血容量性休克和腹膜炎，个别病人发生腹内大出血，还可以出现腹胀等表现，由于致伤原因的不同，肝外伤的临床表现也不一致。

　　肝包膜下血肿或肝实质内小血肿，临床上主要现为肝区钝痛，查体可见肝大或上腹部包块，若血肿与胆道相通，则表现为胆道出血，引起上消化道出血，长期反复出血可导致慢性进行性贫血，若血肿内出血持续增加，肝包膜张力过大，在外力作用下突然破裂，发生急性失血性休克，因此对于包膜下血肿病人行非手术治疗时，必须注意延迟出血的可能，若血肿继发感染，可出现寒战，高热，肝区疼痛等肝脓肿的征象。

　　간의 표면적인 부서짐이 있을 때, 출혈량이 적기 때문에胆汁 외渗이 많지 않으며, 일반적으로 짧은 시간 내에 출혈이 자연적으로 멈추게 됩니다. 일반적으로 오른쪽 상腹部 통증만 있으며, 쇼크나 복膜炎이 드물게 나타납니다.

　　중앙형 간 파열이나 개방성 간 손상은 간 조직이 넓게 부서지고, 일반적으로 큰 혈관과胆管에 영향을 미칩니다. 복막 내 출혈과胆汁 외渗이 많이 발생하며, 환자는 급성 쇼크 증상과 peritoneal 자극 증상이 나타나고, 복통, 얼굴이 희끼지고, 맥박이 빠르고, 혈압이 하락하고, 배설량이 감소하는 등의 증상이 나타납니다. 복부 압통이 명확하고, 복근이 긴장되며, 출혈이 증가함에 따라 위와 같은 증상이 더욱 심해집니다.

　　간이 심각하게 부서지거나 간문 근처의 대혈관이 파열되었을 때, 예를 들어 porta veina, 하부 챔버 veina 등, 통제할 수 없는 대출혈이 일어날 수 있습니다. 대혈관 손상은 많은 동적 출혈을 유발하여 생명을 위협하는 저혈량 쇼크를 초래할 수 있습니다. 많은 경우 치료 과정에서 사망하고, 수술 기회를 잃습니다.

　　개방성 간 손상은 진단이 쉬우나, 동시에 가슴과 복부의 결합 손상이 있는지 주의해야 합니다. 닫힌 손상은典型的 출혈성 쇼크와 peritoneal 자극 증상이 있으며, 외상 역사와 결합하면 진단이 쉬워집니다. 하지만 결합 손상이 있는 환자, 예를 들어 뇌 외상이나 혼잡한 골절과 쇼크, 노년체약이 약한 환자들은 주의를 기울여야 합니다. 이를 통해 진단을 놓치지 않도록 해야 합니다. 간硬化나 간암 환자는 약한 외상으로도 간 파열이 일어날 수 있으므로, 무시할 수 없습니다. 복부 닫힌 손상이 간 손상과 결합되었는지 여부는 개방 수술을 결정하는 문제이므로, 진단의 정확성이 매우 중요합니다. 진단에 의심이 있을 때는 복막穿刺, 복막 씻기 및 기타 보조 검사를 통해 진단을 돕습니다.

　　1상처를 빨리 처리해야 합니다

　　상처를 처리할 때는 빨리, 빠르게, 완전하게 처리해야 합니다. 우리가 상처를 입었을 때는 즉시 무균 천, 패치, 리본 등으로 상처를 싸야 하며, 이렇게 한 이유는 상처와 공기의 접촉을 최소화하여 공기 중細균이 상처에 침입하지 않도록 하는 것입니다. 집에 무균 천 리본이 없다면 깨끗한 거즈로 대체할 수 있습니다. 상처가 출혈하면 압박 싸움을 해야 하며, 상처가 너무 크거나 깊고 출혈이 많으면, 상처 부위에 외물이 붙어 있으면, 간단한 응급처치를 마친 후 즉시 병원으로 가서 외과 의사에게 상처를 치료하고, 상처 오염 조직이나 외물을 제거해야 합니다.

　　2일상 생활에서 영양을 주의해야 합니다

　　영양 상태도 매우 중요한 요소입니다. 전신 영양 상태가 좋지 않으면, 체질이 약하거나 비타민 결핍 등이 있으면, 이는 상처의 저항력과 상처의 치유 능력을 직접적으로 영향을 미칩니다. 저항력이 낮으면, 상처가 오랫동안 치유되지 않고, 상처 부위의 출혈, 외물, 주변의 부식 조직은 상처 염증 반응을 유발할 뿐만 아니라, 상처 내細균의 증식에 유리한 조건을 제공합니다. 이어서는 계속 감염, 부종이 발생할 수 있습니다.

　　이제 외상 감염 예방 방법에 대한 소개가 끝났습니다. 외상 감염의 경우, 상처를 단단히 싸는 것이 중요합니다. 일부 간호 방법을 배우는 것은 매우 중요합니다.

　　가벼운 간 부상 초기에는 명확한 변화가 없으며, 출혈이 빠르게 일어나 혈액이 농축되기 때문에, 많은 환자는 혈색소 변화가 없습니다. 하지만 간 부상 환자의 백혈구는 일반적으로>1.5×109/L.

　　내부성 간 부상 진단 정확률은 약70％～90％, 반복적으로 할 수 있으며, 상하이 동방 간장 외과 병원113호 내부성 간 부상 복부 주사 결과105호 양성, 진단 양성률은92.9％, 찔림 전에膀胱을 비우고, 지역麻痺하에18～19호의 두꺼운 가지대로 복부를 찔러야 합니다4쌍을 찔러야 하며, 복부 벽 상처 조직을 피해야 합니다. 불고체 혈액을 뽑을 수 있다면 양성입니다. 찔림 결과는 가짜 음성일 수 있으며, 복부 내 출혈이 충분하지 않을 수 있습니다.200～500ml 범위 내에서, 간헐성 갈비뼈 파열로 인해 갈비뼈가 갈비 속으로 들어가는 이유로도 가능합니다.

　　1. 진단적 복부 씻기:복부 내 출혈 진단 정확률은93.4％～100％, 방법은 다음과 같습니다3종류:

　　1내부성 복부 씻기:膀胱를 비우고, 복부를 자극하여1/3위로 접근하는 캡슐 가지대로45°（与腹壁）穿刺，置入腹腔透析用管，注入无菌等渗盐水或林格乳酸盐溶液1000ml（10～20ml/kg），操作时将导管的外端连接灌洗液瓶，抬高此瓶，借重力作用，使灌洗液在15～20min内注入腹腔，然后，向两侧适当倾斜和摇动患者腹部，2～3min后将空灌洗瓶放在比患者低的位置上，观察有无血液或血性液反流入瓶。

　　2、반개방성 구역 내 천장의 천장:위와 같은 위치에서3mm의 피부 절개를 하고, 전선을 가진針 머리（보통 사용18번）구역 내에 접종을 하고, 구역 투명 관을 삽입합니다.

　　3、개방성 구역 내 천장의 천장:위와 같은 위치에서3cm의 피부 절개를 하고, 구역을 절개하여 0.5cm로, 구역 내를 관찰한 후 후치관을 관찰합니다.

　　구역 내 천장의 문제는:

　　（1）비특异性이며, 진단 기준이 다르며, 때로는 적혈구 수가（2～5）×10l0/L도 내부 장기 손상이 있을 수 있습니다.

　　（2）가짜 음성이 있으며, 특히 외상성 간격疝와 후구역 손상이 동반된 경우.

　　（3）의학적 손상 가능성이 있으며,1％로, 그 중에는 장관,膀胱 및 구역 내 혈관 손상 등이 포함됩니다.

　　（4）操作이 시간이 많이 걸리고 복잡하며, 최근 몇 년간 B超와 CT 검사는 구역 내 천장의 대체로 사용되고 있지만, 구역 내 출혈이 있는지 명확히 하기 위해 구역 내 천장의 접종은 여전히 빠르고 간편한 방법입니다.

　　2. X선 검사:

　　1、胸部 평면 사진에서 다음과 같은 상황이 발견되면 간 부상의 가능성이 있습니다:

　　（1）우측 간 아래가 높아지고 간 그림자가 불명확합니다.

　　（2）우측胸腔 출혈이나 우측 기흉.

　　（3）우측 하단 폐挫伤.

　　（4）우측 하단胸部의肋뼈 골절.

　　（5）우측 간 아래에 졸림이나 출혈 풍肿이 있습니다.

　　2、구역 평면 사진에서 다음과 같은 상황이 발견되면 간 파열이 의심됩니다:

　　（1）간 그림자가 증대됩니다.

　　（2）우측 대장 주변 공간이 확장됩니다.

　　（3）좌측 상腹部에 불규칙한 줄 모양의 그림자가 있습니다.

　　（4）생식기 내에 액체가 쌓입니다.

　　（5）구역 내에 일반적인 그림자가 있습니다.

　　（6）우측 상腹部에 금속 물체가 남아 있습니다.

　　3. B超 검사:B超 검사는 무创伤적이고 비용이 저렴하며,操作이 용이하며 특정적인 장점이 있어, 상처 부상의 첫 번째 검사로 자리 잡았으며, 긴급실에서 초음파 장비를 설치하여 긴급실 B超 검사를 실시함으로써 혈류 동맥病学이 불안정한 환자에 대한 반복 검사를 유리하게 하여 구조 기회를 놓치지 않도록 합니다（표2）。

　　간 부상은 초음파 이미지에서 주로 다음과 같이 나타납니다:

　　1、간 패막의 연속성이 사라지고, 끊어진 부분의 반사율이 강화됩니다.

　　2、간 패막하나 간 실질 내에 무반사 영역이나 저반사 영역이 있습니다.

　　3、구역 내에 무반사 영역이 있음을 나타냅니다.

　　긴급실 B超 검사는 상처 부상의 감도가 높으며81.5％，특异性는99.7％，상해 동방 간장胆의과병원에서26례의 닫힌 간 부상 환자가 긴급실 B超 검사를 받았을 때, 진단 정확률은96.2％（25/26），한정된1예외적으로 상처로 인한 간隔疝가 간과 위를 갈라뜨리고胸腔에 삽입된 경우, 왼쪽胸腔 출혈이 보여지며, 그 안에는 불규칙한 반사율이 있습니다.

　　4. CT 검사:진단이 어려우면서도 혈류 동맥病学이 안정된 경우, CT 검사는 다음과 같이 보여줄 수 있습니다:

　　1간 패막 아래 출혈 풍肿, 풍肿 형태는 양구형을 보이며, 상대적인 밀도 변화는 간 실질보다 높으며, CT 값은 더 크게 될 수 있습니다.70～80HU，境界模糊的半圆形影将肝包膜与肝实质推移开，形成两者分离的现象，数天后血肿密度降低，变为与肝实质密度几乎相等，CT值约为20～25HU。

　　2、肝内血肿，与肝包膜下血肿相同，肝内出现境界模糊圆形或卵圆形影，新鲜血肿的CT值高于肝实质，随后逐渐降低密度。

　　3、肝真性破裂，肝缘有不规则裂隙或缺损，有的为不规则线状或圆形低密度区，有的呈分支状低密度区，类似扩张的胆管，在低密度区内往往见到高密度的血凝块影，近年来，CT检查对肝外伤伤情的判断，特别对非手术治疗的监测观察均有其重要的参考价值。

　　五、肝动脉造影：肝脏外伤时除显示破裂处有造影剂外溢外，且有肝的外形改变，肝内血肿则表现为肝内血管分支有移位推挤，实质期血肿为充盈缺损，肝包膜下血肿显示肝实质与包膜分离，实质期出现肝缘受压变平浅或内凹，作选择性肝动脉造影不仅可以确定裂伤部位，还可以注入栓塞剂以便控制出血。

　　肝脏外伤吃哪些食物对身体好

　　음식을 합리적으로 조합하고, 음식이 간단하고 맛없어야 합니다. 쌀류, 예를 들어, 감자, 검은 쌀, 고추, 조미료 등이 있으며, 그 다음은 대추, 푸른 콩, 호두, 감자 등이 있으며, 고기류, 예를 들어, 돼지고기, 돼지장, 쟁어 등도 간에 보호 작용을 합니다. 또한, 채소류, 예를 들어, 마늘, 양파, 대두, 채콩, 채소, 대추, 생강, 파 등도 있습니다. 이러한 채소는 피부를 풀고, 박테리아를 억제할 수 있습니다.

　　（以上资料仅供参考，详情请咨询医生。）

　　一、治疗

　　肝脏损伤的治疗首先要考虑病人的全身情况及是否有复合伤，如是否有脑、肺、骨损伤。根据全身情况及合并伤的轻重缓急确定合理的救治计划。对单纯肝损伤的病人在积极纠正失血性休克的同时积极准备手术。

　　1、急救处理：먼저 호흡기 통로를 개방하고 충분한 산소 공급을 보장해야 합니다. 빠르게 두 개 이상의静脈 통로를 확보하여 피혈 및输液이 원활하게 이루어지도록 하고, 중요한 장기의 혈류 공급 부족을 피해야 합니다. 상지의 정맥 절개를 선택해야 합니다. 왜냐하면 수술 중 하지 정맥이 차단될 수 있기 때문입니다. 가장 좋은 경우는 피부를 통해 갈비뼈 아래 정맥 절개나 목 내 정맥 캔들링을 통해 정맥 통로를 확보하는 것이 좋습니다. 캔들링은 우심房的(상압동맥)에 위치해 있어 빠른输液과 중심 정맥압(CVP)을 모니터링하는 데 유리합니다. 이를 통해输液량을 조절할 수 있습니다. 또한 배변관을 둠으로서, 시간당 배변량을 모니터링해야 합니다. 상태가 개선되고 생명体征가 안정된 상태에서는 필요한 검사를 실시하고, 진단이 명확해지면 추가적인 치료 계획을 세우세요. 심한 쇼크가 있는 경우, 피혈 및输液을 통해 볼륨을 확대하면서 적극적인 수술을 실시할 수 있습니다. 쇼크가 정상화된 후에 손상을 처리하는 것을 기다리지 말아야 합니다. 이렇게 하면 종종 환자의 생명을 구할 수 있는 기회를 잃을 수 있습니다.

　　2、非手术治疗：Pachter报告轻症肝损伤行非手术治疗成功率可达95％～97．非手术治疗的理论依据是：①86％的肝外傷在手術時出血已停止，由於解剖原因右肝、正中裂傷自行止血的機會更多。腹腔灌洗陽性而手術探查者67％的不需進一步外科處理。②CT、BUS能準確判斷並動態監測傷情，為非手術治療提供了條件。③非手術治療打擊少、恢復快，住院時間短，病人易於接受。

　　肝外傷後非手術治療的指徵：①Ⅰ、Ⅱ級或Ⅲ級血腫（AAST分型）無活動出血，血腫不進行性擴大的病人。②血流動力學穩定者，出血量不超過600ml。③腹膜炎症狀輕，病人神志清楚能配合體檢者。④無腹內合併傷者。上述情況可在動態監測生命徵象、血紅蛋白、腹圍的的情況下，暫不手術治療。

　　病人應絕對臥床休息2周以上，鎮靜止痛，輸血補液，預防感染，正確使用止血藥物。抗生素的选择以膽汁可能存在的細菌為依據。止血藥物以促凝、抗纖溶藥物聯用，必要時聯用小血管收縮劑。腸胃腫病人可行腸胃減壓術，以促進腸胃功能恢復，使腹內積血易於吸收。部分病人可行選擇性肝動脈造影，查找出血灶後行栓塞治療，效果較好。

　　動態監測中床邊BUS最方便。若監測中病人出現生命徵象變化或腹腔內活動性出血每小時超過200ml時應立即轉為手術治療。應注意包膜下血腫發生延遲性肝出血的可能。

　　3、手術治療：當肝外傷病人有明顯的腹腔內出血、腹膜炎症狀或伴有腹內臟器合併傷時均應在糾正休克的同時行剖腹探查術。手術的基本原則為：①止血；②結扎膽管；③清除壞死肝組織；④引流；⑤處理合併傷。

　　（1）手術探查：切開一般選擇上腹正中切開，需要時可延伸至右侧第7肋間成胸腹聯合切開。若肝損傷診斷十分明確時，可采用肋緣下切開。切開宜大，暴露充分，有利於尋找出血部位。

　　開腹後一邊抽吸腹腔內積血，一邊注意出血來源。凝血塊較集中處往往為出血部位。若出血洶湧，看不清出血部位，應當機立斷用寬的薩氏鉗或手指阻斷第一肝門，並且計時。阻斷後若出血控制，說明是門脈、肝動脈出血。若仍有大出血，說明可能為肝靜脈或下腔靜脈損傷，應迅速用紗布卷肝後填塞止血。迅速經第7、8肋間開胸，切開隔肌至下腔靜脈裂孔，進一步明視下探查。探查第二肝門、右半肝後部時，要先斷裂肝韌帶，做充分遊離。避免在遊離前用手暴力探查，以免加重損傷。在吸取第二肝門肝後下腔靜脈處凝血塊時，要有發生大出血的思想準備。出血控制後，探查肝損傷的部位、程度，注意是否有肝血管及膽管的損傷。如果受傷機制為槍彈傷，則血管和膽管損傷的可能性極大，有報道為96％～98％로 보고했습니다. 손상된 혈관을 보이지 않으면 죽은 간 조직을 분리하여 혈관을 노출할 수 있습니다. 필요에 따라 간문 막기 혈관을 풀어서 출혈 부위를 정확하게 찾아 처리할 수 있습니다. 간 손상이 처리된 후에는 장 내 다른 장기를 전면적으로 탐사하여 누락되지 않도록 해야 합니다.

　　간문 막기 시간의 상한은 명확하지 않습니다. Delva는 정상적인 간의 열적 부족 시간을90분이지만, 간 손상 시 상대적으로 평균적인 간 조직보다 온도와 산소 부족 시간이 짧습니다.

　　（2）자체 혈액 투여：外伤성 간 파열 환자는 초기에는 출혈이 많아 상태가 급격히 악화되며, 충분한 전혈을 투여할 수 있는지가 구조의 열쇠입니다. 수술 중 출혈을 효과적으로 통제하면서, 혈액容량을 회복하기 위해 자체 간 혈액을 빠르게 재투여할 수 있습니다. 다음과 같은 경우에는 자체 혈액 투여를 금지해야 합니다: ① 장 내 공간 기관 손상이 병합됨; ②泌尿기 손상과 소변 누출이 병합됨; ③ 췌장 손상; ④ 개방형 간 손상; ⑤ 부상 시간이8h; ⑥ 큰 간 외 췌장혈관이나 췌장을 뚫은 상처.

　　연구에 따르면 자체 혈액 투여는 공장 혈액 투여보다 사망률이 낮습니다10.9％. 누군가는 간 파열 출혈이 췌장액과 죽은 조직이 혼합되어 있어 재투여 후 심각한 합병증을 일으킬 수 있다고 생각하지만, 현재는 출혈성 쇼크가 발생하면 간 혈류가 감소하고 간세포는 산소 부족 상태가 되며, 췌장액 분비가 감소하고, 대량의 혈액에 희석되어 부작용을 일으키지 않을 것이라고 생각합니다. 장 내에 자유롭게 흐르는 혈액은1h 후에는 혈소판 결합이 일어나지 않으며, 수술 중에 활동적인 출혈이 없다면 항혈소판제를 추가하지 않아도 됩니다. 그렇지 않으면 적절한 항혈소판제를 추가해야 합니다. 자체 혈액을 재투여할 때는 반드시 양층 천으로 필터링해야 합니다. 대량 출혈로 인해 소모된 Ca를 보상하기 위해2，각 번 투여500ml이 투여되어야 합니다10％칼슘 글루코사이트10ml.

　　（3）수술 방법：

　　① 단순 고정 수술: 깊이가 얕고 상처가 정리된 경도의 간 손상에 적용됩니다. 이 절차는 간단하고 빠르며, 짧은 시간 내에 출혈을 통제하고 상처를 복구할 수 있습니다. 대부분의 상처는 간헐 고정이나 베드 슈트 고정을 할 수 있습니다. 고정의 주요 사항은 상처의 바닥을 고정하여 효과가 없는 공간을 남기지 않고, 일반적으로 유도를 두어야 합니다. 손상이 심한 경우, 고정 부분과膈하에 유도를 두어야 합니다. 상처가 얕은 경우에는 전기 절개술도 사용할 수 있습니다. 출혈이 멈춘 경우에는 고정할 필요가 없으며, 적절한 유도만으로도 됩니다. 심한 간 손상은 구멍이 깊어 상처 내의 췌장혈관이 졸扎되지 않고, 죽은 조직이 제거되지 않아, 단순 고정 수술은 수술 후 췌장 누출, 감염 또는 췌장 출혈로 이어질 수 있습니다.

　　② 간 절개 상처 치료, 선택적 췌장혈관 졸扎, 대网膜 채우기 및 고정 수술: 깊이가3cm의 찰伤이나 중심형 파열상. 구멍이 작아 직접 내부 출혈소를 탐사할 수 없을 때, 전기 칼로 구멍의 양쪽을 절개하여 상처를 확장할 수 있습니다. 손가락 방법이나 칼끝 방법으로 부드럽게 죽은 간 조직을 제거하고, 수술 후 간 내 구종을 방지하기 위해 죽은 간 조직의 제거는 완전히 깨끗해야 합니다. 또한, 노출된 대혈관과 췌장管的 끝을 졸扎해야 합니다. 생명력 있는 간 조직의 판단 기준은 간 상처에서 새혈이渗출되고, 상처 치료 후 간 상처는 다음과 같아야 합니다: A. 죽은 간 조직이 없음; B. 출혈이 없음; C. 췌장액 누출이 없음. 완전한 상처 치료는 이 수술의 핵심 단계입니다.

　　如果仍有肝脏实质渗血，可以在肝脏边缘平行附加深层褥式缝合，在深层残留腔时，用一片带蒂的大网膜填充再缝合创面。周围放置通畅有效的引流。大网膜血液丰富，具有很强的抗感染能力，填充到创口能消灭无效腔，直接加压有利于止血。而且新生的血管可以长入缺血的肝脏促进肝创伤的愈合。这种手术的止血效果肯定，术后并发症少。

　　大量的止血剂填充应避免使用，因为止血剂不被吸收，变成异物增加了感染的可能性。最近有报道应用血浆制成的凝血物质，能黏合创面，并不成为异物，有较好的止血效果。

　　③ 간 부분 제거술: 중한 간 부상 수술 및 간动脉 수술이 성공하지 않을 때, 다음과 같은 경우에 적절히 간 제거술을 사용할 수 있습니다: A. 큰 간 조직이 심각하게 부서진 경우, 수선할 수 없습니다. B. 부상이 간 내 주요 혈관, 간 통로에 닿은 경우. C. 간의 깊은 부상이 통과하는 경우, 출혈을 통제하기 어렵습니다. D. 간 왼쪽, 왼쪽 외쪽의 심각한 부상자.

　　병리학적인 간을 제거하는 것이 가장 완전한 출혈 방지 방법이지만, 간 부분 제거술은 작업이 복잡하며, 수술의 충격이 큽니다. 또한 환자는 대부분 저혈량 쇼크 상태에 있으며, 따라서 수술 후 사망률이 높습니다. 적응증을 엄격히 제어해야 합니다. 부상성 간 부분 제거술은 간의 해부학적 특징을充分考虑하여 불규칙적으로 제거해야 합니다. 각종 부간 叶, 부간 섹션, 간 섹션을 넘는 제거를 포함하며, 때로는 출혈을 통제하기 위한 일부 방법을 사용해야 합니다. 예를 들어,双手 가압, 간 정맥혈띠, 간 정맥 클램프 및 간문 막기 등을 포함합니다. 수술 후 간 기능 부전을 예방하기 위해, 나쁜 간 조직을 완전히 제거하면서도 가능한 한 많은 정상적인 간 조직을 유지해야 합니다. "어디까지 파괴되었는지, 어디까지 제거하였는지. 죽은 것은 제거하고, 살아있는 것은 봉합"의 원칙을 따릅니다. 간 상피의 간 통로와 혈관을 수술로 봉합하고, 새로운 식수를 사용하여 간 상피에 붙여 두고黄疸, 출혈이 있는지 관찰합니다. 간 상피 출혈이 조건이 되면, 아르곤 기침 치료기로 출혈을 멈추거나 대网膜을 사용하여 둘러싸고 있습니다. 일반적으로 양 층 캔을 사용하여 부가적인 압력을 가하고, 수술 후에도 복부引流管的 통로를 유지해야 합니다.

　　④纱布 채우기술: 이 방법은 오랜 역사를 가지고 있으며,20세기 초 Halsted가 최초로 보고했습니다. 그 후, 채우는 물질이 일반적으로 사망적인 감염과 함께 동반되며, 채우는 물질을 제거한 후 출혈률이 높아 과거 일段时间 동안 거의 사용되지 않았습니다.1969Walt는纱布 채우기술이 현대 간 부상 치료에서 지위가 없다고 지적했습니다. 그러나 최근 몇 년간 고효능 항생제의 사용으로 많은 감염 사망 사례를 방지할 수 있었기 때문에,纱布 채우기술은 다시 적응증이 되었습니다: A. 간 양쪽이 넓게 부서진 부상, 출혈을 통제하기 어렵습니다; B. 넓게 확장된 간 지방하 출혈; C. 혈액 주입으로 인한 혈소판 기능 장애; D. 출혈성 쇼크로 수술을 견딜 수 없습니다; E. 멀리 떨어진 지역의 수술 조건이 성숙하지 않습니다; F. 수술 후 다시 출혈하여 병원 치료가 필요한 경우.

　　가래 채우는 경우 일반적으로 간 상피에 턱없는 대网膜이나 장간지방사발을 사용하고, 깊이에서 얕이로서 순서대로 채우면 출혈을 멈추고, 압력이 크지 않습니다. 일부 저자들은 Steri를 사용하였습니다.-Drape, 특수한 플라스틱 롤을 사용하여填压하는 것은, 제거 시 간 표면의 혈전을 파괴하거나 분리하지 않도록 방지할 수 있어 좋은 효과를 보입니다. Packing을 사용하면 복부 내 압력이 증가하여 출혈과 출혈이 멈추게 됩니다. 하지만 수술을 결정하는 것은 아니며, 수술이 시작되면 즉시 쇼크, 산소 결핍, 저체온증, 혈소판 기능 장애를 수정해야 합니다. 연구에 따르면, 심각한 부상이 수술 시간이 길며, 대량의 혈액과 수액을 주입하면 체온이 하락하고 산소 결핍, 혈소판 기능 장애가 발생하며, 이 세 가지는 서로 상호작용하여 악성 순환을 형성하고 환자의 사망 원인 중 하나가 됩니다. 따라서 환자의 생명을 위협하는 출혈을 빠르게 통제하고 수술을 빠르게 끝내고, 적극적으로 복구하려는 것이 좋습니다. 이 상황이 개선되면, 두 번째 복부 개방을 통해 결정적인 치료를 시행합니다. 이러한 처리는 분기 외과(staged surgery)로 불리며, Rotondo는 이를 손상 제어(damage control)라고 이름 지었습니다. Sairi는18시간 내에 전신 상태를 수정합니다.24시간 내에 재수술이 가능합니다.

　　Packing을 제거하는 시간과 관련하여, 간장 구종의 발생률이 있습니다.48시간 후에 제거됩니다.16%;4～5일 후에 제거됩니다.60％， 따라서 early removal of packing은 지혜로운 선택입니다. Feliciano는 간 부상 환자의 재출혈이 가장 위험하다고 생각하며, 쇼크 환자의 혈소판 기능 부전은 더 쉽게 발생합니다. 따라서 packing을 환자의 혈압이 안정되고 혈소판 기능이 회복된 후에야 복부를 열어야 합니다. 많은 환자는3～4일 내에 수술이 가능합니다. 수술 시간은 상황에 따라 정합니다.

　　⑤ 간 동맥 결扎술: 간 부상 후에도 지역 접합술이나 간 일부 제거手术后 출혈이 계속되면, 첫 번째 간 문을 차단하면 출혈이 줄어들어 출혈이 대부분 간 동맥에서 나오는 것을 보여줍니다. 따라서 간 동맥 결扎술이 가능합니다. 다음과 같은 경우에 사용할 수 있습니다: A. 별자리 모양, 중심형 파열상; B. 깊은 골절상; C. 간 전반적인 폭발상; D. 간 지방하 혈종이 넓게 확산된 상태. 간 주위맥이 간 혈액 공급의60％～70％， 혈氧饱和도가 높으며, 간에는 넓은 부가 혈관이 있어 간 동맥 결扎 후에도 간의 일시적인 혈관 부족이 있더라도 부가 혈관이 빠르게 형성되어 간 기능에 영향을 미치지 않습니다. 간 좌동맥 또는 간 우동맥을 결扎하는 선택적 간 동맥 결扎술은 출혈을 멈추는 효과가 간 동맥 결扎술과 유사하지만, 간 기능에 미치는 영향이 더 적습니다.

　　간 혈액 공급이 풍부하며, 때로는 간 동맥 결扎술만으로 출혈을 완전히 멈추지 않는 경우가 있습니다. 결합 접합술이나 막힘술과 함께 시행하면 더 나은 효과를 볼 수 있습니다. 간 동맥 결扎술 후에 간 지하경 동맥 및 간 십이지장 연결부와 간胆囊 배혈과 관련된 간胆囊壤死가 발생할 수 있습니다. 간 동맥 결扎술을 시행하는 환자는 규범적으로 간胆囊을 제거해야 하며, 이는 출혈로 인한壤사를 방지하기 위함입니다. 간硬化나 이미 간 주위 연결부를 넓게 자른 환자는 간 동맥 결扎술을 금기합니다.

　　⑥ 간 이식술: 최근에는 새로운 면역 억제제의 사용으로 인해, 일부 불치성 간 질환에 대해 간 이식술이 만족스러운 효과를 거두고 많은 경험을 쌓았습니다. 하지만 심각한 간 부상에 사용될 수 있는지에 대한 관심이 생겼습니다. 극도의 간 부상 환자는 대부분 출혈성 쇼크와 간 기능 부전으로 사망하며, 이러한 환자는 위험성이 매우 높은 간 이식술을 시행할 수 있습니다.

　　Esquivel이}}1987년에 처음 보고되었습니다2예, 이후 여러 사례 보고가 있었습니다（Angstadt，1989；Ringe，1991）。Ringe는 두 단계 방법을 사용하여, 먼저 손상된 간을 제거하고 완전한 출혈을 멈추고, 적극적으로 볼륨을 확대하여 출혈을 정정합니다. 간 기간에 생물 인공 간 및 다양한 보조 조치를 통해 환자의 생명을 유지하면서, 급박하게 간 공급을 찾아 두 번째 간 이식술을 성공적으로 수행했습니다. 간 부상을 이식술로 수행하는 경우 대부분 긴급 수술이며, 기술 및 간 공급원에 문제가 있으며, 현재 문헌 보고서는10예, 수술 후 약40％의 환자가 생존하며, 일반적으로 임상에 적용하기 어렵습니다. 그러나 이제 예측할 수 있습니다. 이식술의 발전과 함께, 간 이식술은 극도의 간 손상 환자를 구원하는 중요한 방법이 될 것입니다.

　　⑦ 간 대혈관 상처: 간 대혈관 상처는 임상에서 드물지만, 사망률이 높으며, 특히 간 정맥, 하부 대골막 정맥 손상, 사망률이 높습니다.80％ 이상입니다. 대부분의 환자가 진료 도중에 사망하며, 또 다른30％의 환자가 수술 중에 사망하며, 가장 위험한 상부 부상 중 하나입니다. 사망 원인은 대출혈, 공기, 간 파편 혈栓입니다. 일반적으로 손상된 혈관은 간 동맥, 간문맥, 간 정맥, 하부 대골막 정맥입니다.

　　첫 번째 간문을 차단한 후 출혈이 멈춘 경우, 대부분 간 동맥, 간문맥 손상입니다. 상처를 조사한 후, 작은 찰과상은 고정 및 수술을 할 수 있습니다. 손상이 심한 경우, 끝에서 끝으로 합쳐서 수술을 할 수 있으며, 자체 혈관, 인공 혈관 이식술을 할 수 있습니다. 간 동맥 손상이 많이 발생하여 이식술을 시행하기 어려운 경우, 심각한 간硬化가 없고, 간문맥 혈액 공급이 좋을 때 간 동맥 결扎술을 시행할 수 있습니다. 간문맥 손상이 많이 발생한 경우, 간문맥의远단을 고정하고, 근단을 하부 대골막 정맥과 합쳐줍니다.

　　첫 번째 간문을 차단한 후 간 후면이나 간 위에서 출혈이 감소하지 않으면, 대부분 간 정맥, 간 후면 하부 대골막 정맥 손상입니다. 즉시 거즈로 출혈을 멈추고, 우측 간冠状动脉 연골, 삼각 연골을 자유롭게 간 우측leaf를 분리하여 노출합니다. 간 후면 하부 대골막 정맥 외측 경계를 노출한 후, 파열 부위를 찾아 고정 및 수술을 합니다. 간 정맥이 하부 대골막 정맥에 합류하는 부분에서 파열되거나 간 아래 하부 대골막 정맥이 파열되면, 간을 열고 직접 시각을 통해 수술을 통해 수술을 수행할 수 있습니다. 심각한 우측 간leaf 손상이 동반되면, 우측 간leaf 절제술을 먼저 수행할 수 있으며, 직접 우측 간 정맥과 간 후면 하부 대골막 정맥을 노출하여 수술을 수행할 수 있습니다. 수술 충격이 크고, 사망률이 높습니다. 과거에는 간 정맥을 결扎할 수 없다고 생각했지만, 최근 연구에서 정상인의 간 정맥에 합류 부분이 존재한다는 것이 밝혀졌습니다. Beppu는 단일 간 정맥 손상에 대해 수술이 효과적이지 않을 때, 해당 간 부분을 제거하지 않고 결扎술을 시행할 수 있다고 주장합니다. 결扎 후 간 정맥 압력이 일시적으로 증가하지만, 교차 부분이 열리면 해당 간 부분은 유도될 수 있으며, 괴사는 일어나지 않습니다. 간 정맥이나 간 후면 하부 대골막 정맥의 생리적 위치는 은닉되어 있으며, 간 조직에 포함되어 있어, 직접 시각하에서 고정 및 수술이 매우 어렵습니다. 큰 부상 센터에서도 사망률이 높습니다.60％～100％, 평균值为83％

　　출혈이 강하고 천식으로 인해纱布填塞이 효과적이지 않을 때, 상온에서 전체 간 혈류 차단(THVE)을 사용할 수 있습니다. 즉, 첫 번째 간문, 복主动脉, 간 위 및 간 아래의 하부腔맥을 차단하고, 출혈을 통제한 후 추가적인 치료를 시행합니다. 복主动脉를 차단할지 여부에 대한 논쟁이 많습니다. 하반신의 혈액 침류를 줄이고, 효과적인 혈류량을 증가시키기 위해 많은 사람들이 복主动脉를 차단하는 것을 주장합니다. 그러나 일부 학자들은 복主动脉를 차단하지 않는 것을 주장합니다. THVE는 다음과 같은 단점이 있습니다: A. 실험에서 첫 번째 간문 및 하부腔맥을 완전히 차단하면, 심장 출혈량이 감소하고, 동맥압이 감소하면 치명적인 심장 이상이나 심장 마비가 발생할 수 있습니다. B. 차단 후 내부 장기의 혈류가 감소하면, 수술 후 MODS가 발생할 가능성이 높습니다. C. 저혈량성 쇼크 환자는 이를 견딜 수 없습니다.

　　전체 간 혈류 차단이 큰 생리적, 생리학적 손상을 초래하기 때문에20세기70년대 해외 학자들이 내부 분류술(intracavitary shunting)을 제안하였으며, 이는 널리 퍼졌습니다. 내부 분류술은 다음과 같은 유형이 있습니다: A. 방실 분류: 즉, 먼저 하부腔맥, 우심房的에 분류기를 삽입합니다.32F 또는34F의 실리콘 튜브, 튜브는 우심房的 튜브를 통해 신장맥 평면 아래로 삽입되거나, 튜브를 신장 아래의 하부腔맥을 통해 우심房的에 삽입합니다. 튜브의 laterally hole은 우심房的 및 신장 아래의 하부腔맥에 위치하며, 혈압 band를 사용하여 심방 외 하부腔맥 및 신장맥 위의 하부腔맥을 조이고, 간문을 차단합니다. 이때 간의 혈류를 차단하면서도 하체의 혈액이 심장으로 돌아갈 수 있도록 합니다. 손상된 부위를 충분히 노출하여 수술할 수 있습니다. B. 대퇴맥 캡슐 튜브 분류술: 사용24F、28F 캡슐 튜브는 대퇴맥을 통해 삽입되어 간 위의 하부腔맥에 이르기까지 삽입되며, 간 뒤의 하부腔맥을 보호하기 위해 캡슐을 사용하여 분리합니다. 간의 혈류를 차단하면서도 하체의 혈액이 심장으로 돌아갈 수 있도록 합니다. 장점은 갑상切开술이 필요하지 않지만, 튜브는 직접 대퇴맥을 통해 삽입되어야 하며, 수술 후에는 혈관栓塞 등의 합병증이 발생할 수 있습니다. C. 하부腔맥 캡슐 튜브 분류술: 신장맥 평면 아래에서 하부腔맥을 절개하고, 캡슐 튜브를 갈비뼈 위 수준에 삽입합니다. 캡슐 내에 공기나 물을 주입하고, 혈압 band를 사용하여 신장맥 평면 위의 하부腔맥을 조이고, 간문을 차단합니다. 이러한 방법들은 모두 먼저 출혈을 통제하고, 간 손상을 정리한 후, 직접 시각하에서 손상된 혈관을 수술합니다. 일반적으로 다음과 같은 방법들이 있습니다: 쌓개 수술, 패치 수술, 끝맞추기 수술, 혈관 이식 수술. 수술은 상당히 큰 부상이며,操作이 복잡하며, 실제 효과는 매우 좋지 않으며, 많은 환자들이 수술 중에 사망합니다. 일부 저자들은 이 절차가 일정한 단점이 있지만, 막힘과 직접 수술이 실패한 경우에도 사용할 수 있습니다. 수술의 성공은 다음과 같은 요소에 달려 있습니다: A. 환자가 청소년 또는 청년; B. 손상이 진단되면, 쇼크를 교정하면서도 일찍 수술; C. 쇼크 기간이 짧을수록 좋습니다; D. 고정된 간 손상 치료 그룹이 있어야 합니다.

　　결론적으로 간 대혈관 부상은 상태가 긴박하고, 처리가 어렵고, 사망률이 높습니다. 입원 전의 적극적인 치료와 쇼크 정정이 매우 중요합니다. 최근 수술은 직접 고정 수술 또는 분기 치료로 치료 방향을 향하고 있으며, 내시경 분류술은 경험을 모으는 데 필요합니다.

　　（4）수술 후 처리: 간 부상 수술 후는 구조 작업이 끝난 것을 의미하지 않습니다. 오히려 전신적인 치료가 시작되는 것입니다. 부상, 출혈, 수술 등의 일련의 충격으로 인해 몸은 스트레스 상태에 있습니다. 수술 후 적시에 정정하지 않으면 여러 가지 합병증이 발생할 수 있으며, 상처가 더 악화될 수 있습니다. 수술 후에는 다음과 같은 점을 유의해야 합니다:

　　① ICU 병실 감시: T, P, R, BP, 소변량을 지속적으로 모니터링하고, 조건이あれば CVP, 폐동맥楔형압을 모니터링할 수 있습니다. 쇼크를 정정하는 데 주의하십시오. ICU에서 나온 후에는 간호실에 가까운 병실에 머무시기 바랍니다.

　　② 체액 공급을 보정하고, 전해질 불균형을 정정하고, 영양 지원을 강화하십시오.

　　③ 빈혈을 정정하고, 새로운 혈액을 주입하십시오. 간 부상 후 혈소판, 혈소판 요소, 피브리놀린, 혈小板이 모두 감소하므로, 정상적으로 혈압제 비타민K, 아미노산 등을 사용해야 합니다.

　　④ 심장, 뇌, 폐, 췌장 및 소화기 기능을 보호하고 MSOF의 발생을 방지하십시오.

　　⑤ 충분한 항생제를 사용하십시오.

　　⑥ 유도管的 통로를 유지하고, 유도물의 성질과 색상을 관찰하고 측정하십시오.

　　⑦ 합병증의 예방과 치료에 주의하십시오.

　　4、위장경 치료:프랑스에서1987연, 첫 번째 위장경胆囊 절제술이 완료된 후, 위장경 기술은 신속하게 상腹部 외과의 다른 분야에서 널리 사용되었습니다. 최근 몇 년간은 상부 촉진성 부상의 진단과 치료에 적용되었으며, 좋은 효과를 얻었습니다.1994연, 孙志宏 등은 Ⅲ도 간 실질 부식상처(중국 씨자 명명법)가 위장경을 통해 부식 수술을 성공적으로 수행한 일례를 보고했습니다.

　　위장경직접 시각을 통해 상처의 부위와 정도를 명확히 하고, 상처된 장기가 여전히 출혈하고 있는지 확인할 수 있습니다. 이렇게 출혈이 멈춘 경우에는 위장경 하에서 특징적인 표현이 있으며, 간의 갈비면에는 명확한 선상이나 별자리 모양의 상처가 있고,镰状韧带의 간원선이 상처가 있습니다. 상처가 없는 경우에는 제거기를 사용하여 오른쪽 간leaf를 들어 올려 장면과 간 뒤에 출혈이 있는지 확인할 수 있습니다.30～50도腹腔镜은 관찰하기 더 편리합니다. 출혈을 완전히 제거한 후, 차가운 소금물로 상처를 씻고, 출혈이 많이 나오는 부위에 전기凝结로 출혈을 멈추거나, 아르곤 가스 방울 전기칼로 출혈을 멈추거나 할 수 있습니다. 먼저 천으로 출혈을 멈추고, 천을 제거하면서 출혈을 멈추는 방법도 있습니다. 출혈 멈추는 약제로 흡수성 멜론 샌드위치, 피브롤로겐 젤리 등의 사용도 매우 효과적입니다. 부상이 가볍지 않은 경우(간 손상 Ⅰ, Ⅱ 등급, AATT 분류) 간 파열 수술을 고려할 수 있습니다. 수술 중 간 손상이 심각하거나 출혈이 심하거나 혈압이 불안정하거나 처리가 어려운 경우나 다른 개복 수술이 필요한 경우에는 즉시 개복 수술로 전환하여야 하며, 안전성을 최우선으로 생각해야 합니다. 수술 절개의 크기, 위치 및 수술 범위는腹腔镜에서 제공하는 정보를 기준으로 결정할 수 있습니다.

　　腹腔镜 검사에는 많은 단점도 있습니다. 텔레비전腹腔镜 검사술은 많은 장비가 필요합니다. 수술 전 준비 시간은 일반적으로 개복 수술보다 더 길며, 기화를 만들기도 위해 시간이 소요됩니다. 수술 중 출혈을 제거하는 속도는 개복 수술보다 느리며, 출혈이 빠르게 발생하는 심각한 내부 부상이나 대혈관 상처에 대해腹腔镜을 사용하면 진단은 가능하지만, 빠르게 완전히 출혈을 멈추는 것은 불가능합니다. 대혈관 손상 시에는 기화가 형성될 수 있으며,膈부상 시에는 긴장성 기흉이 발생할 수 있습니다. 그리고 수술 중에는 간의 표면만 관찰할 수 있으며, 손으로 직접 만지거나 소화管的 구간별로 검사할 수 없습니다.

　　腹腔镜은 진단과 치료 기능을 모두 가지고 있으며, 상처가 작고 빠르게 회복되기 때문에 수술 요구사항에 더 적합하며, 미래의 외과 치료 트렌드로 자리 잡을 것입니다.

　　5、지연 간 손상의 처리:지연 간 손상은 초기 외과적 처리가 이미 이루어진 간 손상을 의미하며, 처리가 잘못되었거나 부상이 심각하여 복잡해지기 때문에 상급 병원으로 전환하여 결정적인 처리를 받아야 합니다. 이러한 환자들의 상태 평가와 재치료는 상당한 어려움을 겪습니다. 다음은 임상 치료의 관점에서, 전환 시간에 따라 부상자가 겪을 수 있는 주요 문제를 나누어 설명합니다.3그룹을 논의합니다.

　　（1） 초기 부상자: 초기 부상자란 부상 후24～48h 전환 환자는 대부분 초기 처리가 잘못되었거나 지속적인 출혈 문제로 인해 전환됩니다.

　　①初期处理不当：이 그룹의 환자들은 대부분�始적으로 간 상처에 대한 경험 부족한 외과의사가 내출혈로 인해 처음으로 개복을 시행하고, 천으로만 막고 바로 복부를 닫습니다. 실제로 이는 가장 안전한 조치일 수도 있습니다. 왜냐하면 더 많은 무릎과 갈라진 간 주위의 기계를 떼어놓으면 재출혈이나 천으로 막는 것보다 더 효과적으로 출혈을 멈추지 못할 수 있습니다. 수술이 완료되면 가장 빨리 병원으로 이송하여 치료해야 하며, 그렇지 않으면 환자의 생명에 위협이 될 수 있습니다. 때로는 이런 상황에서创伤 치료 센터와 전화로 연락하여 수술 중에 발생하는 문제에 대한 해결 방법을 문의할 수 있습니다. 가장 중요한 것은 동맥 출혈이 아닌 정맥 출혈을 구분하는 것입니다. Pringle 기법을 통해 출혈이 줄어들면, 출혈은 간 동맥과 대문양 동맥의 분기에서 나올 가능성이 있습니다. 주로 동맥 출혈이 있을 때, 부상을 입은 간 부분에 대한 혈액 공급을 막는 간 동맥을 묶고, 그 다음에 대网膜을 넣어야 합니다. 때로는 좋은 효과를 얻을 수 있으며, 간 외피 밖에 천을 더 추가할 수도 있습니다. 수술이 끝난 후 가장 빨리 병원으로 이송해야 합니다. 부상 치료 센터에 도착하면, 부상 후36～48h 거즈를 제거합니다. 수술실에서는 환자의 골반을 개방하고 간 절제술에 대한 모든 준비를 해야 합니다. 표면적인 전신 마취 하에서 가볍게 거즈를 제거하고, 다시 출혈이 발생하면 즉시 골반을 개방하여 결정적인 외과적 처리를 받도록 해야 합니다.

　　② 지속적인 출혈: 부상자가 부상 치료 센터로 전달되고 소개된 후, 주요한 것은 부상자를 치료하는 의사와의 대화에서 최초 수술에 대한 정보를 얻어서, 수술적 치료가 필요한지 여부를 결정하는 계획을 세우는 것입니다. 일반적으로 일찍 전달된 환자는 특별한 검사가 필요하지 않습니다. 일부 환자는 외과적 적절한 치료를 받았지만 여전히 지속적인 출혈의 증상이 있습니다. 따라서 혈소판 기능에 대한 검사를 수행하고 적절히 수정해야 합니다. 초기 외과적 처리가 적절하지 않고 여전히 지속적인 출혈이 있을 경우, 의사가 손상의 심각성을 과소평가했거나 하부 대정맥이나 간정맥의 손상을 고려하지 않았기 때문입니다. 간 주위 연대를 완전히 해둘 수 없다면, 간 손상의 심각성을 정확히 평가할 수 없습니다. 깊은 간 창상 환자는 단순히 점막을 쉽게 고정하는 것만으로도 동맥성 출혈을 통제할 수 없습니다. 창상 깊은 부분에서 지속적인 출혈은 간 실질을 더 많이 파괴하게 됩니다. 결국, 고정된 창상에서 피가 새어 나오게 됩니다. 상태 변화로 인해 재차 골반을 개방하여 조사해야 할 수 있습니다. 창상을 채우고 출혈이 멈춘 후에도, 나중에는 화농증이 형성되거나, 부작용 출혈이 발생하거나, 드물게는胆도 출혈이 발생할 수 있습니다. 재차 골반을 개방하여 조사할 때에는 간을 완전히 해둘 수 있어야 간 손상을 정확히 평가할 수 있습니다. 수술 중에는 상황을 통제하여 출혈을 멈추고 더 정확하게 접합할 수 있습니다. 인간 간의 열이식 시간은20min. 보고된 경우, 차단 시간이64min 이상으로도 원활하게 회복할 수 있습니다. 직접 고정하여도 동맥성 출혈을 통제할 수 없다면, 간 동맥의 일부를 결扎할 수 있습니다. 이는 안전하고 신뢰할 수 있는 방법이며, 또한 기장网膜 절제술을 함께 사용하면 간 실질의 정맥성 출혈을 압박할 수 있습니다.

　　재차 골반을 개방하여 조사할 때에도 첫 번째 간문을 차단하여 출혈을 통제할 수 없다면, 하부 대静脈과 간静脈의 손상을 고려해야 합니다. 이 때는 第八肋間 또는 흉골을 더 길게 파쇄하여 수술 현장을 충분히 드러내야 하며, 간 주위의 연대를 절단한 후, 간정맥이나 하부 대정맥의 작은 창상이 있을 경우, 간을 뒤집어 모든 창상을 고정하여 출혈을 멈추게 할 수 있습니다. 때로는 창상을 명확히 보기 위해 소생술을 필요로 합니다. 간정맥이 완전히 끊어지면, 정맥혈이 돌아오는 경로가 없으므로 간 절제술을 시행해야 합니다. 심각한 하부 대정맥 손상의 경우, 내분류 기술을 사용하여 전체 간 혈류를 차단해야 하며, 간 상하 대정맥을 차단하고 내분류 튜브를 삽입하여 정맥혈의 역류를 보장하는 등, 상대적으로 출혈이 없는 상태에서 하부 대정맥을 수술적으로 수리해야 합니다. 이러한 하부 대정맥 손상은 매우 높은 사망률을 가집니다. 여러 가지 내분류 방법은 운영에서도 어려움이 있습니다.

　　천막으로 가득 채우는 것은 간단하지만, 때로는 환자의 생명을 구할 수도 있습니다. 그 장점은 다음과 같습니다: A. 출혈을 일시적으로 통제할 수 있어, 전환 치료를 받을 수 있는 조건이 좋은 병원이나 전문 센터로 이송할 수 있게 합니다; B. 대량의 혈액 주입 후 저체온증 및 산中毒이 동반되는 경우, 출혈이 발생하는 경우 시간을 얻기 위해 천막으로 가득 채우기에 성공했습니다; C. 결정적인 수술이 거의 완료되었을 때 지속적인 출혈이 발생하면, 천막으로 가득 채우기에 성공하여 더 많은 혈액을 절약할 수 있습니다. 천막으로 가득 채우는 방법은 천막이나 천막 단추를 간 파열로 넣는 것입니다. 그러나 먼저 대장지판 조각을 사용하여 창상과 분리할 수도 있습니다. 그런 다음, 넓은 범위의 항생제를 사용하고, 빠르게 전문 병원이나 치료 센터로 이송합니다. Calne(1982）보고26례 간 손상에서, 중에서11례는 심한 간 파열이었으며, 중에서7례는 천막으로 가득 채워져 출혈을 멈추게 했지만, 천막을 제거한 후3례가 자연적으로 회복되었으며, 나머지4례에는3례가 생존했으며,2례는 간 leaf를 제거했습니다.1례는 출혈이 유출되는 것을引流했습니다. 심한 혈소판 충혈을 겪는 경우, 최근에는 천막으로 가득 채우기에 성공한 보고가 많습니다. Syoboda 등(1982）보고10례는 천막으로 가득 채워져 출혈이 정정된 시간을 얻었으며,24h 후에 성공적으로 결정적인 간 수술이 이루어졌습니다. Feliciano 등(1981）보고10례가 결정적인 간 수술 후 심한 출혈이 있었으며, 모두 천막으로 가득 채워져서 생존했습니다.

　　（2）중기 부상자: 중기 부상자는 일반적으로 부상 후3～7천하다기관 기능 장애와 간 밑 혈종으로 전환 치료된 환자.

　　①다기관 기능 장애: 이组患者은 첫 번째 수술에서 간 손상으로 인한 출혈이 통제되었지만, 환자는 여전히 심한 머리 부상, 가슴 부상 또는 상지 부상이 있으며, 전환 치료 후에는 혈소판 충혈, 폐 기능 및 신장 기능 장애가 일반적이며, 따라서 이 그룹의 사망률이 매우 높습니다. 환자가 명확한 특이적인 합병증이 없더라도, 신중한 모니터링과 추가적인 처리가 필요합니다. 주로, 처리되지 않은 간 내 또는 간 주 감염이 있는지 철저히 검사하고, 폐나 신장에 영향을 미치는 합병증을 확인하는 것이 중요합니다. 첫 번째 수술의 의사와 함께 부상 검사 결과를 논의하는 것이 좋으며, 신체 검사는 큰 도움이 되지 않을 수 있지만,引流액의 성질과 양을 상세히 기록해야 합니다. B超 검사는 간 손상 및 주변 조직에 대한 검사로 중요하며, 간 손상 문제를 해결하는 데 도움이 됩니다. 때로는 간 혈관造影이 간 내에 죽은 조직 영역이 있는지 증명할 수 있습니다.黄疸이 심해지고 많은胆汁가引流되는 경우,胆도 장애나 손상이 의심되며, 때로는 경내 역행 간담관造影(ERCP) 검사가 필요합니다.

　　②肝包膜下血肿：伤后有部分转诊病例当时因无阳性体征故未立即进行剖腹探查。此类患者用B超检查容易作出肝包膜下或肝内血肿的诊断。因此可用B超来监视血肿的发展。如保守治疗则需谨慎施行，因有时会忽略了严重的十二指肠和结肠损伤。肝包膜下血肿后果很难预测，有时这种损伤会自然痊愈，但有些患者则在数天后需要进行剖腹探查。有些血肿可能液化或继续扩大而出现疼痛或压痛。剖腹探查常无活动性出血，仅需清除液化的血肿即可。

　　（3）晚期伤员：晚期伤员为超过1周以上的转诊者。虽然常合并有胸部感染，但主要是肝损伤本身的相关并发症。常见有感染、败血症、黄疸、营养不良和胆瘘；较少见的有胃肠道出血，自引流管内有继发性出血和功能性十二指肠梗阻等。

　　① 상태 판단: 다발상 상처를 입은 환자의 경우, 우선 수술자와의 수술 중 발견 사항 및 수술 종류에 대한 정보 자료를 얻어야 하며, 그 후 각 시스템의 검사 기록을 확인해야 합니다. 이 중에는 临床, 생화학 및 X선 검사 결과가 포함됩니다. 실제로 临床에서는 간 손상의 상태를 과소평가하는 경우가 많으며, 이력서에는 장막缝合가 강력하다는 기록이 자주 나타납니다. 그러나 간 조직의 깊은 곳에는 간动脉성 출혈이 있으며, 간 실질을 더 이상 파괴하여 원래 경도 또는 중도 간 손상이 중도 간 손상으로 변할 수 있습니다. 환자의 이력을 이해한 후, 다른 합병상을 확인하고, 폐 기능, 기침양 배양, X선 평면 사진 및 혈기 분석 등의 검사를 수행해야 합니다. 특히 배부를 철저히 검사하고, 상처 및引流물의 성질을 주의해야 합니다. 간 손상 자체의 판단은 다음과 같이 가장 의미 있는4항목 검사: A.B 초음파 검사, 간 내 및 간 주脓종의 존재 여부, 간 내胆管的 확장 여부를 확인합니다; B. 선택적 혈관造影, 죽은 간 조직의 존재 여부를 확인하기 위해 사용되며, 이 검사는 초음파 결과와 결합하여 긴급한 급성 수술을 통해 죽은 조직을 제거하여 감염과败血症을 통제할 필요 여부를 명확히 할 수 있습니다; C. 방사성 원소 스캔(HIDA),胆도 시스템이 원활한지 확인하는 데 사용되며, 정상적인 경우 방사성 원소 물질이 전 간에서 빠르게 대장으로 배설됩니다; D. 내시경적 역방향 간胆관造影(ERCP),胆瘘가 있는 경우 특히 필요하며,胆도 시스템의 완전성을 확인하는 데 사용되며, 때로는胆瘘의 유출구 내에造影제를 주입하는 것이 더 간단합니다. 이러한 검사를 동시에 수행하는 동안 항생제 치료를 제공해야 합니다.

　　②치료：

　　A、영양 지지：이러한 환자들은 넓은 손상과 감염으로 인해 심각한 분해 대사 상태에 있으며, 장의 기능이 좋다면 구강으로 간이 내용물을 먹이거나, 그렇지 않으면 주사 영양을 사용합니다.

　　B、감염：이组患者에서 가장 흔히 발생하는 것은败血症 문제입니다. 지속적인 근좌신 세포壤사가 발생하면, 복부 내외과 합병증이 있을 가능성이 높습니다. 복부 내 감염을 해결하지 않으면, 신장 기능이 회복될 수 없습니다. B超과 혈관造影 검사로 간 주, 간 내 또는壤사dead 간 조직과 관련된 감염이 있는지 확인할 수 있습니다. 다시 복부를 열어 감염을 충분히 유출시키고, 때로는 상腹部에胆汁성腹膜炎의 분리된 소실이 발견되므로, 탐사 중에 이러한 분리를 자르고 복부의 씻음을 시행해야 합니다. 또한 결장 상단에 두 개의 유출管的를 설치하여 교차로 씻어줄 수도 있습니다.24～36h로壤병 조직을 제거합니다. 간 포장 아래에 많은 축적액이 있을 경우,壤병과壤사dead 간 조직을 제거하기 위해 양쪽 도관을 교차로 씻어주고, 큰 손상된 공간에 지대를 넣어 감염을 빠르게 통제할 수 있습니다. 이 단계의 간 손상에서壤병 조직은 대부분 녹아내린 상태이므로, 더 이상 절제술을 시행하지 않습니다. 하지만 실질적인壤병 간 조직이 있을 경우, 절제手术后 환자는 살아남을 가능성이 있습니다. 표준적인 간 叶切除술이나 소실 간 수술을 시행할지는 혈관造影 결과와 수술 중 발견 사항에 따릅니다. 이러한 상황에서 간 절제술을 시행하면 사망률이 매우 높지만,壤병 간 조직이 존재한다면败血症이 통제하기 어렵습니다.

　　C、黄疸：黄疸은 간 손상 후에 비교적 흔히 발생하며, 대부분 감염으로 인해 발생합니다. 감염이 통제되면黄疸은 자연히 소실됩니다. 수술 중에胆도 손상이 발견되면,胆도 수술을 시행하여 T관을 설치하여 내지지대로 사용하고, 수술 후胆도造影을 통해 기계적 막힘을 배제합니다. 초음파로 기계적 막힘을 배제할 수 없고,胆도를 탐사하지 않은 경우, ERCP 검사를 통해 막힘의 원인과 부위를 확인해야 합니다.

　　D、胆瘻：胆瘻은 간의 중심부가 심각한 손상으로 인해壤병이 형성되고,引流管으로부터 녹아내린 간 조직이나 점액과胆汁가 유출됩니다.胆도 통로가 막혀 있지 않다면, 감염이 통제되면胆瘻도 자연히 치유됩니다. 하지만胆瘻이 지속되면,胆瘻에 도관을 삽입하여胆도造影을 시행하거나 ERCP 검사를 통해胆도 통로가 막혔는지 확인해야 합니다. 중심부 간 손상은 좌, 우 간도나 간 총도에 영향을 미치고, 장기적인胆瘻을 형성합니다. 이러한 환자들은 일찍이 간 내 탐사를 하지 않는 것이 좋으며,粘连와 증식한 종양 조직이 정상적인 해부 구조를 막아 수술이 어려워집니다. 원발부가胆도 통로가 막혀 있지 않다면,胆瘻은 자연히 치유됩니다.

　　E、胃肠道出血：此可见于任何严重创伤的危重患者。即使常规应用碱性药物和H2受体拮抗药，仍会因胃和十二指肠黏膜糜烂而引起出血。内镜检查极易作出诊断，一般是采取保守治疗。如出血严重可行手术，但病死率很高。

　　仅有一小部分患者在肝损伤后发生胆道出血。此类患者常有肝包膜缝合紧密的病史，初期恢复较好，但相隔一段时间后，即发生间歇性胆道出血。内镜检查正常，但有创伤病史可提示胆道出血的诊断，经选择性血管造影常显示有肝实质的破损区，有时可见到造影剂外溢提示活动性出血的部位，可选用动脉栓塞治疗。现已很少采用肝动脉结扎或肝切除术。有报道胆道出血后由于血液作为核心而形成胆石的病例。

　　F、继发性出血：有时肝内感染患者可自然发生或因清创而致继发性出血。这类患者手术处理有一定困难，有时需作肝切除术。但对危重患者可选用股动脉插管行肝动脉栓塞治疗。

　　二、预后

　　总的来说，单纯性肝外伤和开放性肝外伤的病死率较低，而复杂性肝外伤和闭合性肝外伤的病死率较高。重型肝外伤常合并有其他脏器的损伤。由于伤后大量出血、长时间休克，手术的打击，或发生术后并发症等，均可引起肝、肾功能衰竭及多器官功能衰竭。一旦发生，救治十分困难，病死率高达70％ 이상입니다. 따라서 간 부상 환자에 대해서는 다음과 같이 대응해야 합니다: ① 부상 후 즉시 응급 치료, 재생술 및 저혈압 치료를 시행합니다; ② 정확하게 혈소판 정맥 중심의 간 부상 부위 처리를 합니다; ③ 병합 부상을 적극적으로 처리합니다; ④ 수술 후 ICU에서 치료를 강화합니다.