肝外傷

　　一、発病原因

　　傷害原因による肝の損傷は、一般的に開放性損傷と閉鎖性損傷に分類されます。開放性損傷は、ナイフ刺傷、火器傷などが一般的です。ナイフ刺傷は比較的重篤ではなく、死亡率は低いです。火器傷は火薬で動力を得た弾丸、弾片、弾珠などが原因の開放性損傷で、戦傷ではよく見られます。肝の火器傷は腹部の火器傷の中で最も一般的です。開放性損傷は、盲管傷と貫通傷の二種類に分けられます。腹部の閉鎖性損傷は、衝突や圧迫による鈍性損傷が多く、道路交通事故や建物崩壊が多く、時折高所からの落下やスポーツ傷害、暴行傷害が見られます。

　　腹部の閉塞性損傷は肝外傷に加えて他の臓器の損傷も多く、腹部の表面には傷跡がなく、診断が難しく治療が遅れるため、鈍性損傷は危険であり、死亡率は開放性損傷よりも高いことが多いです。

　　二、発症機序

　　肝外傷の早期の病理生理学的変化は、出血、失血性休克、胆汁性腹膜炎が主であり、後者は細胞外液の損失を悪化させ、正常な凝固機構に影響を与え、二次性出血や感染を引き起こします。

　　肝裂傷の部位は、肝周囲靭帯の着脱部や、肋骨、脊椎の方向と一致する場所が多いです。閉塞性肝外傷は、以下の3つの損傷を主に引き起こします。

　　1、肝被膜下血腫：肝実質の表面が破裂し、肝被膜は完全に保たれています。血液は被膜下に蓄積し、血腫の大きさは異なります。時には2～4リットルの血液が収容されることがあります。感染が続発すると膿瘍が形成されます。被膜が破裂すると、真性肝破裂に移行します。時には血腫が肝実質を圧迫し、大きな肝組織の壊死を引き起こすことがあります。

　　2、肝中央破裂：肝実質の中央部が損傷し破裂し、表面組織は完全に保たれています。肝動脈や胆管の断裂が多く、大きな肝内血腫や胆汁溜留が形成され、組織を圧迫して広範囲の壊死を引き起こします。感染を引き起こすこともありますし、大きな肝内胆管と通信して胆道出血を引き起こすこともあります。

　　3、肝真性破裂：肝の実質と肝被膜が破裂し、血液と胆汁が直接腹腔に流入しますが、損傷の程度や病理学的な変化は非常に異なります。以下のように分類されます：①肝実質挫裂傷、単一または複数の裂傷、規則的または不規則的または星芒状の裂傷、単なる肝実質傷または肝内、肝後の大血管傷を合併するなど；②肝実質離断傷、離断端の肝組織は血流障害があり、機能を失います；③肝実質壊損傷、肝組織が重篤な損傷により破裂または脱落し、腹腔内に失われます。肝組織が壊死し、液化し、感染を引き起こし、腹内に膿瘍が形成されます。

　　肝内外の胆管損傷により胆汁が外に漏れ、胆汁性腹膜炎を引き起こします。肝門部の大血管損傷では、肝臓への血流不足と急性腹腔内大出血が引き起こされます。

　　1、感染：最も一般的ことで、晚期死因の主因でもあります。すべての火器傷の傷口は感染源であり、投射物が組織を貫通する際に汚物が傷口内に取り込まれるためです。さらに、肝の創傷面からの出血、胆汁漏、肝壊死、腔内臓器の合併傷なども感染を引き起こすことがあります。感染のタイプは、下腹部膈下膿瘍、肝内膿瘍、骨盤膿瘍、切開部膿瘍、胸腔膿瘍、または全身の他の部位の膿瘍に分類されます。肝臓は血供が豊富であり、感染が発生すると患者は迅速に重篤な中毒症状を呈します。例えば、高熱、貧血、低蛋白血症などです。重篤な感染は敗血症、休克に進行します。したがって、肝外傷を処理する際には、引流管を設置し、その通過を確保して肝下に渗出液が蓄積しないようにする必要があります。肝内、膈下、骨盤膿瘍が発生した場合、BUS、CTなどの検査で位置を特定し、穿刺引流を行い、必要に応じて迅速に切開引流を行います。

　　2、胆汁漏:一般的な合併症です。原因は、肝創傷時の大きな胆管枝の縫合が不完全で、壊死した肝組織が完全に取り除かれず、液化破砕により肝管枝が破砕されるためです。傷口縫合時、引流肝段の胆管を縫合して、胆管の末梢の圧力が高くなり、感染破砕により胆汁が外に漏れることがあります。効果的な引流が設けられていない場合、胆汁性腹膜炎が発生し、重症の場合はショック死亡に至ることがあります。軽い胆汁漏は短時間の引流で治癒することができますが、重症の胆汁漏は長期間続き、少数のケースでは再手術が必要です。窦道が形成されている場合、3～6ヶ月後に造影検査を行い、治療計画を決定します。

　　3、再出血:肝外傷の早期死亡の主原因です。早期の出血は多くが手術中の止血が不十分なためです。後期の出血は傷後数日、十数日に多く、二次性出血です。多くは死んだ肝組織の壊死脱落に関連しています。また、肝外傷時の大量の庫血の輸入、肝外傷後の肝機能の低下、凝固機構の障害も、術後出血の重要な原因です。したがって、手術中は可能な限り止血を完全に行い、十分な引流を行う必要があります。輸血時は可能な限り新鮮な血液を使用し、必要に応じて血小板、凝固因子などを用います。二次性出血が発生した場合、肝動脈結縛または填塞圧迫止血のために再手術が必要になることがあります。

　　4、外傷性胆道出血:手術後の早期に発生することもあれば、数週間、数ヶ月後に発生することもあります。出血は多くが中央型肝破裂、肝内血腫の感染後の破砕が肝内胆管に至り胆道出血を引き起こすためです。症状は嘔血、黒便、上腹部の劇痛を示します。治療法は主に手術であり、血腫の切開止血、肝動脈結縛術または肝葉切除術を行い、胆総管のT字管引流術も行います。

　　5、多系統器官機能不全症候群（MODS）:重症な損傷、大量の出血、重症なショックと感染が原因で引き起こされます。主症状は急性腎機能不全（ARF）、呼吸困難症候群（ARDS）、ストレス性潰瘍です。したがって、肝損傷の治療では、早期にショックを抗し、内環境のバランスを回復し、感染を予防することはMODSを予防するために非常に重要です。

　　患者は一般的に明確な右胸部腹部の外傷歴を持ち、意識がはっきりしている患者は右上腹部の痛みを訴え、時には右肩に放射することがあります。口渇、嘔気、嘔吐などの症状が見られます。肝外傷の症状は主に低血容量性ショックや腹膜炎であり、個々の患者では腹腔内大出血が発生し、腸膨張などの症状も見られます。外傷原因によっては、肝外傷の臨床症状も異なります。

　　肝被膜下血腫や肝実質内の小さな血腫が、临床上は肝領域の鈍痛を主症状とし、検体では肝の腫大や上腹部の腫瘤が見られます。血腫が胆道と通じている場合、胆道出血を引き起こし、上消化道出血を引き起こします。長期にわたる反復出血は、慢性進行性貧血に繋がる可能性があります。血腫内の出血が持続的に増加し、肝被膜の張力が過大となると、外力の作用下に突然破裂し、急性失血性ショックが発生します。したがって、被膜下血腫の患者に対する非手術療法では、出血遅延の可能性に注意する必要があります。血腫が感染した場合、寒気、高熱、肝領域の痛みなどの肝膿瘍の症状が現れることがあります。

　　肝臓の軽い裂傷の場合、出血量が少なく、胆汁の外漏も少なく、短時間で出血が自然に止まるため、一般的に右上腹部の痛みのみが見られ、休克的発生や腹膜炎は稀です。

　　中央型の肝臓破裂や開放性の肝臓損傷で肝組織が広範囲に破砕された場合、大きな動脈や胆管が一般的に損傷し、腹腔内の出血や胆汁の外漏が多く、患者は急性ショック症状や腹膜炎症状を呈し、腹部の痛み、顔の蒼白、脈が細く、血圧が低下し、尿量が減少します。腹部の圧痛が明確で、腹筋が緊張し、出血が増えるにつれて、上記の症状がさらに悪化します。

　　肝臓が深刻に破砕傷や肝門付近の大動脈（門脈、下腔静脈など）が破裂した場合、難しい制御ができる大出血が発生し、大動脈の損傷が多くの動脈性出血を引き起こし、致命的な低血容量性ショックを引き起こします。多くの場合、治療過程で死亡し、手術の機会を失います。

　　開放性の肝臓損傷は診断が容易ですが、同時に胸部と腹部の連合損傷がないか注意する必要があります。閉じ込められた損傷は典型的な出血性ショックと腹膜炎症状があり、外伤の経歴と合わせて診断が容易ですが、複合傷を持つ患者、特に意識が不鮮明な頭部外傷や休克的複数骨折、年老いた体弱で反応が遅い場合には注意を払い、診断を誤ることを避けるために、軽度の外傷でも肝臓破裂が発生することがあります。肝硬変や肝がんの患者では、軽度の外傷でも肝臓破裂が発生するため、軽視すべきではありません。腹部の閉じ込められた損傷が肝臓損傷を伴うかどうかは、腹腔鏡手術の問題に関連しており、診断の正確性が高く、診断に疑問がある場合は腹腔穿刺や腹腔灌洗などの補助検査が診断を支援します。

　　1、傷の処理は迅速に行いましょう

　　傷の処理は早急に行い、完全に行う必要があります。私たちが怪我をした場合、すぐに無菌のガーゼ、敷料、包帯などで傷を包帯し、その目的は傷が空気と接触するのを最小限に抑えることで、空中の細菌が傷に侵入するのを防ぐことです。家に無菌のガーゼや包帯がない場合、きれいな布で代用できます。もし傷が出血している場合、圧縮包帯を当て、出血を防ぐ必要があります。傷が大きく深く、出血が多く、傷の部分に異物が付いている場合、簡単な応急処置を行った後、すぐに病院に搬送し、外科医に処理を依頼し、傷の清浄消毒を行い、汚染された組織や異物を取り除きます。

　　2、日常生活での栄養に注意を払いましょう

　　栄養状態は非常に重要な一環です。全身の栄養不足があれば、貧血やビタミン不足などが発生し、これが直接に傷の抵抗力や傷の治癒能力に影響を与えます。抵抗力が低いと、逆に傷が長期間治癒しなくなるため、傷の部分の血液の蓄積、異物、周囲の壊死組織が、ただちに傷の炎症反応を引き起こし、さらに細菌の増殖に有利な条件を提供します。その結果、感染や膿瘍が続きます。

　　これで外伤感染の予防方法の紹介は完了しました。外伤感染に対しては、傷の包帯が重要です。いくつかの看護方法を学ぶことは非常に重要です。

　　軽度の肝外傷の早期は明らかな変化はありません。血液が急速に減少し、血液が濃縮するため、多くの患者は血色素の変化を示しませんが、肝外傷患者の白血球数はしばしば1.5×10^9/Lを超えます。

　　腹腔穿刺は閉鎖性肝外傷の診断の正確率は約70％～90％で、繰り返し行うことができます。上海東方肝臓外科医院の113例の閉鎖性肝外傷の腹腔穿刺の結果、105例が陽性で、陽性率は92.9％でした。穿刺前に膀胱を空にし、局所麻酔下行う18～19号の粗針を腹直筋の外側の腹部の4つの象限に穿刺し、腹壁の瘢痕組織を避ける必要があります。血液が固まらずに抽出された場合、陽性とされます。穿刺結果が偽陰性である可能性は、腹腔内の血液が200～500ml未満の範囲である場合や、横隔膜の破裂が伴い、破裂した肝臓が胸内に疝入しているためです。

　　一、診断的な腹腔灌洗：腹腔内出血の診断の正確率は93.4％～100％に達します。方法は3種類あります：

　　1、閉鎖性腹腔灌洗：膀胱を排空した後、お腹の上からおもむろに耻骨結合までの線の上1/3の位置で、カニューレ針を45°（腹壁と）向上に穿刺し、腹腔透析用チューブを設置します。1000ml（10～20ml/kg）の無菌等張鹽水またはリンガー乳酸钠溶液を注入し、操作中はチューブの外端を灌洗液ボトルに接続し、ボトルを持ち上げ、重力作用により15～20分以内に腹腔に灌洗液を注入します。その後、患者の腹部を適切に左右に傾斜し、振動させ、2～3分後に空の灌洗ボトルを患者よりも低い位置に置き、血液や血液性の液体がボトルに戻るかどうかを観察します。

　　2、半閉鎖性腹腔灌洗：同じ部位で3mmの皮膚切開を行い、導線付きの針（一般的には18号）を腹腔に穿刺し、腹透管を設置します。

　　3、開放性腹腔灌洗：同じ部位で3cmの皮膚切開を行い、腹膜を0.5cm切開し、腹腔を観察した後、チューブを設置します。

　　腹腔灌洗の問題点：

　　（1）非特異的で、診断基準が一貫していないため、時には赤血球数が（2～5）×10^10/Lであっても内臓損傷がある可能性があります。

　　（2）偽陰性が存在し、特に外伤性の横隔膜疝、腹腔後の損傷が合併している場合が多いです。

　　（3）医源性的損傷の可能性があり、その中には1％が含まれます。これには腸管、膀胱、腹腔内の血管の損傷などがあります。

　　（4）操作が時間がかかり、煩雑で、近年では、B超とCT検査が腹腔灌洗を置き換える傾向がありますが、腹腔内に血液が溜まっているかどうかを明確にするためには、腹腔穿刺は迅速かつ簡単な方法です。

　　二、X線検査：

　　1、胸部平片発見次の状況がある場合、肝外傷の可能性があります：

　　(1) 右横隔が高くなり、肝の影がはっきりしていない。

　　(2) 右胸腔に液体が溜まっているまたは右気胸がある。

　　(3) 右下肺挫傷がある。

　　(4) 右下胸部の肋骨骨折がある。

　　(5) 右横隔下に液体または血腫がある。

　　2、腹部平画像で以下のような状況が見られた場合、肝破裂を強く疑うべきである：

　　(1) 肝の影が大きくなっている。

　　(2) 右結腸の周囲が拡大している。

　　(3) 侧腹部に不規則な条状の影がある。

　　(4) 盆腔内に液体が溜まっている。

　　(5) 腹腔内に拡散した影がある。

　　(6) 右上腹部に金属異物が残留している。

　　三、B超検査：B超検査は無創的で、低価格であり、操作が簡単で特徴性があるため、腹部閉塞性損傷の初歩的な検査として用いられている。緊急室に超音波機器を設置し、緊急室B超検査を行うことで、血流動態が不安定な例に対する再検査が可能になり、救命の機会を逃がすことを避けることができる（表2）。

　　肝挫傷は超音波画像上で主に以下のように表現される：

　　1、肝被膜の連続性が失われ、断裂部に強い回声が見られる。

　　2、肝被膜下または肝実質内に無回声領域または低回声領域がある。

　　3、腹腔内に無回声領域が存在する場合、腹腔内出血を疑う。

　　緊急室B超検査は腹部挫傷に対する感度が81.5％、特異性が99.7％であり、上海東方肝胆外科医院では26例の閉塞性肝挫傷に対して緊急室B超検査を行い、診断の正確率は96.2％（25/26）で、1例のみが外傷性網膜孔疝で左肝と胃が胸腔に嵌入し、左胸腔に血が溜まり、非均質な回声が見られた。

　　四、CT検査：診断が難しいが血流動態が安定している例では、CT検査は以下を示すことができる：

　　1、肝被膜下血腫では、血腫の形態は双凸形を呈し、相対的な密度の変化は肝実質よりも高い。CT値は70～80HUを超え、境界が不明な半円形の影が肝被膜と肝実質を分離させる。数日後には血腫の密度が低下し、肝実質の密度にほぼ等しくなる。CT値は約20～25HUである。

　　2、肝内血腫は、肝被膜下血腫と同様に、肝内に境界が不明な円形または卵形の影が見られ、新鮮な血腫のCT値は肝実質よりも高く、その後徐々に密度が低下する。

　　3、肝の真性破裂では、肝縁に不規則な裂隙または欠損があり、中には不規則な線状または円形の低密度領域があり、他には枝状の低密度領域があり、拡張した胆管に似ている。低密度領域内では高密度の血塊の影がしばしば見られ、近年では、CT検査は肝挫傷の診断において重要な参考価値を持っており、特に非手術療法のモニタリング観察において重要である。

　　五、肝動脈造影：肝挫傷時には、破裂部に造影剤が外洩している他、肝の形態が変化し、肝内血腫は肝内血管枝に移位や推圧が見られ、実質期血腫は充填欠損を示し、肝被膜下血腫は肝実質と被膜が分離を示し、実質期に肝縁が圧迫され扁平または内凹する。選択的肝動脈造影は裂傷部位を確定するだけでなく、出血を制御するための栓塞剤を注入することも可能である。

　　肝挫傷の際に摂取すべき食事はどのようなものが良いか

　　食事のバランスを取り、軽い食事を心がけましょう。穀物、如つる米、黒米、高梁、黍米など；次に红枣、龍眼、胡桃、栗子など；また牛肉、牛の腸、鰤など肉魚も肝に良い効果があります。さらに、菜の花、にんにく、玉ねぎ、芥菜、香菜、生姜、葱などもあります。このような野菜は風邪を発散し、病原菌を抑えることができます。

　　（以上の情報は参考までに、詳細については医師に相談してください。）

　　一、治療

　　肝外傷の治療ではまず患者の全身状態や複合傷の有無（脳、肺、骨の損傷など）を考慮します。全身状態や合併傷の軽重を判断し、合理的な治療計画を立てます。単純肝外傷の患者では、失血性休克を積極的に修正しながら手術の準備を進めます。

　　1、緊急処置：まず呼吸道を確保し、十分な酸素を供給します。迅速に2本以上の静脈路を確保し、輸血・輸液をスムーズに行います。重要臓器への血流灌流不足を避けるために、上肢静脈穿刺を選択します。下肢静脈は手術中に閉塞される可能性があるためです。皮膚下静脈内腔静脈穿刺や頸動脈内腔静脈穿刺を用いて、静脈路を確保し、导管を右心房（上腔静脈）に配置します。これにより、迅速な輸液と中心静脈圧（CVP）のモニタリングが可能となり、輸液量の調節ができます。尿管を留置し、1時間ごとの尿量を観察します。生命体征が安定し、状況が改善した場合、必要な検査を行い、診断が明確になった後、治療計画を進めます。休克が重い場合、輸血・補液・容積拡大の間に積極的に手術を行います。休克が回復した後に傷害を処理することを待つと、患者の生命を救う機会を失うことが多いです。

　　2、非手術療法：Pachterは軽度の肝外傷に対する非手術療法の成功率が95％～97％に達すると報告しました。非手術療法の理論的根拠は以下の通りです：①86％の肝外傷では手術時の出血が停止しており、解剖的な理由から右肝、中間裂傷では自然止血の機会が多いです。腹腔灌洗が陽性であり、手術探査を行った67％の患者はさらなる外科処置が不要です。②CT、BUSは正確に傷情を判断し、動態的にモニタリングし、非手術療法の条件を提供します。③非手術療法は負担が少なく、回復が早く、入院期間が短く、患者が受け入れやすいです。

　　肝外傷後の非手術療法の指征：①Ⅰ、Ⅱ級またはⅢ級の血腫（AAST分型）で動脈出血が無い、血腫が進行して拡大しない患者。②血流動態が安定している患者、出血量が600mlを超えない患者。③腹膜炎症状が軽い、患者が意識があり検査に協力できる患者。④腹部内の合併傷が無い患者。上記の状況では、生命体征、ヘモグロビン、腹部周囲の動態をモニタリングしながら、手術療法を一時的に行わないことができます。

　　患者は絶対に2週間以上の静養を取る必要があります。鎮静・鎮痛、輸血・補液、感染予防、止血薬の正しい使用を行いましょう。抗生物質の選択は胆汁に存在する可能性のある細菌に基づきます。止血薬は凝固促進薬と抗糸球体溶解薬を併用し、必要に応じて小動脈収縮薬を併用します。腸閉塞患者には腸胃减压術を行い、腸胃機能の回復を促進し、腹部内の積血が吸収しやすくなります。一部の患者には選択的な肝動脈造影を行い、出血部位を特定した後、塞栓療法を行い、効果が良いです。

　　ベッドサイドのBUSの動的監視が最も便利です。モニタリング中に患者が生命体征の変化があったり、腹腔内の活動性出血が1時間に200mlを超える場合には、すぐに手術治療に移行します。包膜下血腫が遅延性肝出血を引き起こす可能性があることに注意してください。

　　3、治療手術：肝外傷患者が明らかな腹腔内出血や腹膜炎症状があり、または腹内脏器の合併傷がある場合、ショックを修正しながら剖腹探査術を行う必要があります。手術の基本原則は次の通りです：①止血；②胆管結扎；③壊死肝組織の除去；④引流；⑤合併傷の処理。

　　（1）手術探査：切開は一般的に上腹部正中切開を選択します。必要に応じて、右第7肋間まで延長して胸腹連合切開にします。肝損傷の診断が非常に明確な場合、肋縁下切開ができます。切開は大きく、十分に露出させることで出血部位を探すのに有利です。

　　開腹後、腹腔内の積血を吸引しながら出血の源に注意します。凝固塊が集中している場所は通常出血部位です。出血が激しい場合、出血部位が見当たらない場合は、直ちに広いサッカースクレイパーや指で第一肝門を塞ぎ、計時します。塞栓後出血が制御できた場合、門静脈や肝動脈からの出血であることを示します。まだ大量の出血がある場合、肝静脈や下腔静脈の損傷が考えられ、迅速に布の巻で肝後を填塞して止血します。迅速に第7、8肋間を通じて開胸し、横隔膜を切開して下腔静脈孔に至ります。さらに明視下で第二肝門、右半肝後部を探査します。第二肝門、右半肝後部を探査する際には、まず肝靭帯を切断し、十分に遊離します。遊離前に手の暴力で探査を避け、損傷を悪化させないようにします。第二肝門の肝後下腔静脈から凝固塊を吸引する際には、大量の出血が発生する可能性があることを意識します。出血が制御された後、肝損傷の部位や程度を探査し、肝血管や胆管の損傷がないか注意します。銃創傷が原因の場合、血管や胆管の損傷の可能性が非常に高く、96％～98％と報告されています。損傷血管が見当たらない場合は、壊死した肝組織を分離し、血管を露出させます。必要に応じて塞栓された肝門血管を緩和し、出血部位を正確に特定して処理します。肝損傷が処理された後、腹腔内の他の臓器を全面に探査し、遗漏がないようにします。

　　肝門塞栓の時間の上限はまだ明確ではありません。Delvaは正常肝の熱的無血時間が90分であると報告しましたが、肝外傷時の常温の熱的無血時間は正常肝組織よりも劣ります。

　　（2）自己血輸血：外傷性肝破裂の患者は早期に失血が多いために病情が危篤になることが多いです。十分な全血を輸血できるかどうかは救命の鍵となります。手術中に出血を効果的に制御しながら、血容量を回復するために自体肝血を迅速に回収して輸血することができます。以下の状況では自己血輸血を避けるべきです：①腹腔内の空腔臓器損傷を合併；②泌尿系損傷と尿漏を合併；③膵臓損傷；④開放性肝損傷；⑤創傷時間が8時間を超える；⑥大きな肝外胆管や胆嚢破裂。

　　自体輸血を行うと、庫血輸血よりも死亡率が10.9％低下するという研究があります。また、肝破裂の出血が胆汁や壊死組織で混ざると、再輸血後に重篤な合併症、例えば急性腎機能不全が引き起こされる可能性があるとされています。しかし、現在では、失血性ショックが発生した場合、肝血流量が低下し、肝細胞が酸素不足になり、胆汁分泌が低下し、血液で希釈された後、副作用を引き起こすことはないとされています。腹腔内の遊離血が1時間以上経過すると凝固しません。術中に活動的な出血がなければ、抗凝固剤を追加する必要はありません。そうでない場合は、適切な抗凝固剤を追加します。自体血を再輸血する場合、必ず二重の綿布でフィルタリングします。大量の出血により消費されたCa2を補うために、500mlごとに10％のグルコース酸カルシウム10mlを輸注します。

　　（3）術式：

　　①単純縫合術：軽度の肝損傷で裂口が浅く、創口が整然としている場合に適用されます。この術式は操作が簡単で速やかで、出血を短時間で制御し、創縫を修復することができます。ほとんどの傷は間断縫合またはクッション縫合ができます。縫合のポイントは裂口の底部を縫合し、無効空腔を残さず、通常引流を設置します。損傷が重い場合、縫合箇所と膈下に引流を設置します。裂口が浅い場合も電気凝固術ができます。出血が停止した場合、縫合は必要なく、適切な引流だけで十分です。重度の肝損傷では、裂口が深く、創口内の胆管血管が結縮されていない、壊死組織が切除されていないため、単純縫合術は術後の胆漏、感染または胆道出血を引き起こすことが多いです。

　　②肝切开清創、選択的な胆管血管結縮、大網膜充填縫合術：深度が3cm以上の裂傷または中央型破裂傷に適用されます。裂口が小さくて深部の出血部位を直接観察することができない場合、電気メスで裂口の両端を切開して創口を拡大することができます。指の法やハンドルの法で钝性に壊死した肝組織を除去し、術後の肝内膿瘍の形成を防ぐため、壊死した肝組織の除去は徹底的で完全に行われ、露出した大血管、胆管の断端を結縮します。生存する肝組織の判定基準は、肝創面から新鮮な血液が滲み出ること、清創後の肝創面は以下の通りです：A.壊死肝組織がなく、B.渗血がなく、C.胆漏がありません。徹底的な清創はこの手術の鍵となります。

　　肝实质の渗血がまだある場合、肝創縫の平行に深部のクッション縫合を追加し、深部に残留する空腔がある場合、蒂を持つ大網膜を充填して再び創縫を縫います。周囲には通気性の良い効果的な引流を設置します。大網膜は血行が豊富で、強い抗感染能力があります。創口に充填することで無効空腔を消滅させ、直接圧迫で止血が利きます。また、新生血管は血流不足の肝臓に長入りし、肝創傷の回復を促進します。この術式の止血効果は確実で、術後の合併症が少ないです。

　　多量の止血剤を充填するのを避けるべきです。なぜなら、止血剤は吸収されず、異物として感染の可能性が増加するからです。最近、血液から作られた凝固物質が報告されており、創面を糊状にし、異物としてなりません。良い止血効果があります。

　　③肝部分切除术：重篤な肝裂傷の手術縫合及び肝動脈結縮術が無効である場合、以下の状況があると適切に肝臓切除術を行うことができます：A.大きな肝組織が重篤に破砕され、修復が不可能です。B.傷が肝内の主要な血管、胆管に達します。C.肝臓の深部に通れる傷、出血が制御が難しいです。D.肝左葉、左外葉に重篤な損傷がある場合。

　　病変した肝臓を切除することは最も徹底的な止血方法ですが、肝部分切除术は操作が複雑で、手術の負担が大きいです。さらに、患者は多くの場合低血容量性休克の状態にありますため、術後の死亡率が高いです。適応症は厳しく制御される必要があります。外伤性肝部分切除术は、肝臓の解剖学的特徴を十分に考慮し、不規則な切除を行う必要があります。次肝葉、次肝段、肝断面切除を含むすべての種類の切除が必要で、手術中には出血を制御するための方法（両手圧迫、肝止血帯、肝止血钳、肝門閉塞）を用いることがよくあります。術後の肝機能不全を防ぐため、壊死した肝組織を完全に切除する際には、できるだけ多くの正常な肝組織を残すことが重要です。'破れた場所に切る、生きている場所に縫う'という原則に従い、肝創面上の胆管、血管を結扎し、新しい塩水繭条で覆い、黄染や出血がないか観察します。肝創面からの出血が治療可能な場合は、アーク凝固器で止血するか、大網膜で包むことができます。一般的にはダブルチューブの負圧吸引を使用し、術後は腹腔吸引管が通っていることを維持する必要があります。

　　④纱布填塞術：この手術は歴史的に非常に古いもので、20世紀初頭にHalstedが最初に報告しました。その後、填塞物は致命的な感染を併発することが多く、填塞物を取り除いた後に再出血率も高いため、過去の間はあまり使用されませんでした。1969年にWaltは、纱布填塞術は現代の肝外伤治療における地位がないと指摘しました。しかし、近年では、効果的な抗生物質の使用により、多くの感染致死例を防ぐことができ、したがって、纱布填塞術は再び適応症が確立されました：A.肝の両葉に広がる広範囲の破裂傷で出血が制御できない場合；B.広範囲にわたる肝被膜下血腫；C.輸血による凝固障害；D.失血性休克で手術を耐えられない場合；E.辺境地域での手術条件が成熟していない場合；F.再出血が発生し、入院治療が必要な場合。

　　填塞時は通常、肝創面上に蒂を持つ大網膜または長い凡士リン繭条を被覆し、その後、長い繭条を深から浅く順序よく填塞します。これにより止血が可能で、圧力も過大ではありません。一部の著者は、肝表面の凝固塊が除去時に破壊されるのを防ぐため、特製のプラスチック製の巻き布であるSteri-Drapeを用いて填圧を行っています。この方法は、肝表面の凝固塊が除去時に破壊されるのを防ぐため、効果が良いとされています。填塞物を設置することで、腹腔内圧が上昇し、出血や滲血が停止します。しかし、纱布填塞術は決定的な治療手段ではありません。填塞術が実施された場合、休克的改善、酸中毒、低体温、凝固障害の即時の治療に即座に行動を開始します。研究によると、重篤な損傷の手術時間が長く、大量の輸血や輸液が体温の低下、酸中毒、凝固障害を引き起こし、これらは相互に関連し合い、悪性循環を形成し、患者の死亡原因の一つとなります。したがって、患者の命を脅かす大出血をできるだけ早く制御し、手術を最短時間で終了し、積極的に容量を拡大することが重要です。これらの状況が改善された後、二次的開腹手術を行い、決定的な治療を行います。この処置は「分節外科（stagedsurgery）」と呼ばれ、Rotondoは「損傷制御（damagecontrol）」と命名しました。Sairiは18時間以内に全身状態を改善し、24時間以内に再手術が可能であると報告しました。

　　腹腔膿瘍的發生率與填塞物移除的時間有關，48h移除為16％；4～5天移除為60％，因此早期移除填塞物是明智的。而Feliciano認為肝損傷病人再出血是最危險的，休克者凝血功能不全更易發生。因此填塞物必須放至病人血壓穩定，凝血機制恢復後再開腹，多數病人3～4天即可手術。手術時間應視具體情況來定。

　　⑤肝動脈結扎術：肝損傷行局部縫合或肝部分切除术后仍有出血，阻斷第一肝門後出血減少說明出血多來自肝動脈，可行肝動脈結扎術。以下情況可采用：A. 星芒狀、中央型破裂傷；B. 深度斷裂傷；C. 肝廣泛爆炸傷；D.廣泛擴展的肝包膜下血腫。由於門脈占肝血供的60％～70％，血氧飽和度高，肝臟有廣泛的側支循環，肝動脈結扎後雖有短暂的肝缺血，但側支循環迅速建立可不影響肝功能。只結扎肝左動脈或肝右動脈的選擇性肝動脈結扎術，止血效果與肝動脈結扎術相似，但對肝功能影響更小。

　　肝血供豐富，有時僅行肝動脈結扎術止血並不徹底，結合縫合術或填塞術，效果更佳。需注意有時肝動脈結扎術後可發生膽囊壞死，這與肝十二指肠靈帶及膽囊床血供有關。有人主張行肝動脈結扎術的病人應常規切除膽囊，以免缺血壞死。對於肝硬化或已行廣泛的肝周靈帶遊離者，應禁忌行肝動脈結扎術。

　　⑥肝移植術：近年來随着新型免疫抑制劑的應用，對某些不可逆性肝病行肝移植術取得了滿意的效果，並積累了大量的經驗。但能否用於嚴重肝外伤，引起了人們的興趣。極重度的肝外伤病人主要死于失血性休克和肝功能衰竭，此類病人仍可采用風險極大的肝移植術。

　　Esquivelは1987年に初めて2例を報告し、その後多くの個別の報告が続きました（Angstadt、1989年；Ringe、1991年）。その中でRingeは二段階法を用いて、まず損傷した肝臓を切除し、完全な止血を行い、積極的に体液を拡張してショックを是正しました。無肝期間中は生物人工肝および多くの補助的措置を用いて患者の生命を維持し、同時に臓器供与を急いで探し、二期肝移植を行い成功しました。肝外傷に対する肝移植術は通常緊急手術であり、技術や肝臓供与に問題があることが多く、現在の文献では10件以下の報告があります。術後40％の患者が生存しており、まだ通常の臨床応用には難しいです。しかし、移植術の発展に伴い、肝移植術は極重度の肝損傷患者を救う重要な方法となることを大胆に予測できます。

　　⑦肝の大動脈損傷：肝の大動脈損傷は臨床的に稀ですが、死亡率が高く、特に肝静脈、下腔静脈の損傷では死亡率が80％以上に達します。多くの患者は診療所への移動中に死亡し、さらに30％の患者が手術中に死亡します。最も危険な腹部損傷の一つです。死亡原因は大出血、空気、肝組織の栓塞です。一般的な損傷血管は肝動脈、門脈、肝静脈、下腔静脈です。

　　肝の第一門を塞ぎ止めた後出血が止まった場合、肝動脈、門脈の損傷が多いです。傷口を調べた後、小さな裂傷は修復縫合術が可能です。損傷が深刻な場合、端端吻合術、自体血管、人工血管移植術が可能です。肝動脈の損傷が多く移植術が難しい場合、重症の肝硬変がない場合、門脈の血供が良い場合は肝動脈縛り止め術が可能です。門脈の損傷が多い場合、門脈の遠端を縛り止め、近端を下腔静脈に吻合します。

　　肝の第一門を塞ぎ止めた後、肝後部または肝上部からの出血量が減少しない場合、肝静脈、肝後部下腔静脈の損傷が多いです。すぐに止血のため布を詰めて止血し、右肝の冠状靭帯、三角帯を切離して右肝葉を自由にします。肝後部下腔静脈の外側縁を露出させ、裂口を探し出して縫合修復します。肝静脈が下腔静脈に流入する場所で破裂したり、肝下部下腔静脈が破裂した場合、胸腹腔を通じて横隔膜を開いて直接修復することができます。重症の右肝葉損傷がある場合、まず右肝葉切除術を行い、右肝静脈と肝後部下腔静脈を直接露出して修復しますが、手術の負担が大きく、死亡率が高いです。過去には肝静脈は縛り止められないとされていましたが、近年の研究では正常人の肝静脈には吻合枝があることが発見されました。Beppuは、一つの肝静脈の損傷に対して修復が効かない場合、切除せずに縛り止め術を行うことができると述べています。縛り止め後、肝静脈の圧力が一時的に上昇しますが、交通枝が開通すると対応する肝段は引流を受けることができ、壊死を引き起こしません。肝静脈や肝後部下腔静脈は解剖学的に隠れており、肝組織に包まれており、直接視下での縫合修復が非常に困難です。大きな傷害センターであっても、死亡率は60％から100％に達し、平均83％です。

　　出血が激しい場合、絞り布で止血が効かない場合は、常温下の全肝血流遮断（THVE）を用いることができます。これは第一肝門、腹主动脉、肝上および肝下の下腔静脈を遮断し、出血が制御された後、さらなる治療を行います。腹主动脉の遮断についての議論が多いです。下半身の血液停滞を減らし、有効な血循環量を増やすために、多くの人が腹主动脉の遮断を推奨しています。しかし、腹主动脉を遮断しないという学者もいます。THVEには以下のような欠点があります：A.実験では、第一肝門および下腔静脈が完全に遮断された後、心排出量が低下し、動脈圧の低下が致命的な心臓不整律や心臓停止を引き起こす可能性があります。B.遮断後、腹内脏器への血流が減少し、術後にはMODSが発生しやすいです。C.低血容量性休克の患者は耐え難いです。

　　全肝血流阻断による病理的および生理的な損傷が大きいため、20世紀70年代に外国の学者が内腔内分流術（intracavitary shunting）を提案し、普及した。内腔内分流術には以下のような種類がある：A.心房内分流：下腔静脈および右心房に32Fまたは34Fのシリコン管を挿入し、右心耳から腎静脈平面にまで導管を穿つか、または腎下の下腔静脈から右心房に導管を挿入する。右心房および腎下の下腔静脈の側孔をそれぞれ配置し、止血帯で心包外の下腔静脈および腎静脈上の下腔静脈を締め、同時に肝門を閉塞する。これにより、肝臓の血流を遮断しつつ下肢の血液が心臓に戻ることを維持し、損傷部位を十分に露出して修復することができる。B.股静脈経由のバルーンカテーテル分流術：24F、28Fのバルーンカテーテルを股静脈から挿入し、肝上の下腔静脈まで行き、バルーンで肝後の損傷した下腔静脈を隔離する。肝血流を遮断しつつ下肢の血液が心臓に戻る。利点は胸を切らないことだが、カテーテルは直接股静脈から挿入する必要があり、術後は静脈血栓などの合併症が発生する可能性がある。C.下腔静脈経由のバルーンカテーテル分流術：腎静脈平面下方で下腔静脈を切開し、横隔膜上にまでバルーンカテーテルを挿入する。バルーン内に空気または水を注入し、止血帯で腎静脈平面上の下腔静脈を締め、肝門を閉塞する。これらの方法の目的は、出血をまず制御し、肝損傷を清創した後、直視下で損傷血管を修復することである。一般的には以下のような方法がある：縫合修復術、補強片修復術、端端吻合術、血管移植術。手術の傷害が大きく、操作が複雑で、実際の効果は必ずしも理想的ではありません。多くの患者が手術中に死亡しています。一部の著者は、この手術式には欠点があると述べていますが、止血塞や直接修復が失敗した場合にはまだ使用することができます。手術の成功の鍵は以下の通りです：A.患者が若壮年であること；B.損傷が診断された際には、休克的矯正と同時に早期手術；C.休克期が短い方が良いこと；D.固定の肝外傷治療チームがあること。

　　總之肝臟大血管傷病情危急，處理困難，病死率高。入院前的積極救治和糾正休克很關鍵。近年來手術治療傾向於直接縫合修補或分期治療，腔內分流術仍需積累經驗。

　　（4）術後處理：肝損傷術後並不意味著搶救工作的結束，而是全身治療的開始。因為創傷、失血、手術等一系列打擊，使機體處於應激狀態。術後不及時糾正可產生多種並發症，並使病情進一步惡化。術後應做到以下几点：

　　①ICU病房監護：持續監測T、P、R、BP、尿量，有條件可監測CVP、肺動脈楔壓。注意休克的糾正。搬出ICU後應住在離護理站較近的病房。

　　②補液糾正水電解質紊亂，維持酸鹼平衡，並注意加強營養支持。

　　③糾正貧血，輸入新鮮血漿。肝外傷後凝血酶原、凝血因子、纖維蛋白原、血小板均下降，故應常規應用止血劑維生素K、氨基己酸等。

　　④注意保護心、腦、肺、腎及消化道功能，防止MSOF的發生。

　　⑤應用足量的抗生素。

　　⑥保持引流管的通暢，觀察引流物的性質、顏色並計量。

　　⑦注意並發症的預防與治療。

　　4、腹腔鏡治療：自法國於1987年完成首例的腹腔鏡膽囊切除術後，腹腔鏡技術便迅速在腹部外科的其他領域內廣泛應用。近年來已應用於腹部閉合性傷害的診治中，取得了较好的效果。1994年孫志宏等報告了一例Ⅲ度肝實質破裂傷（中山植明分度）經腹腔鏡行破裂修補術取得成功。

　　腹腔鏡直接視察不仅可以明確傷害部位、程度，還可以看到傷害的臓器是否仍在活動性出血。這樣對出血已經停止的，根據腹腔鏡下有其特徵性表現，肝臟隔面有清晰的線狀或星狀裂傷，橈狀繫帶肝圓繫帶有裂傷。未見傷害者可用牽開器掀起右肝葉以觀察臟面以及肝後是否有出血，用30～50度腹腔鏡更方便觀察。吸淨積血後用冷鹽水沖洗傷口，創面渗血者用電凝止血，或用氫氣束電刀止血。也可先使用紗布壓迫止血，然後邊取紗布邊凝血。凝血劑如吸收性明膠海綿、纖維蛋白膠水的應用亦很有效。裂傷程度輕者（肝傷損Ⅰ、Ⅱ級，AATT分類）也可考慮行肝破裂修補術。若術中發現肝臟傷害嚴重、出血劇烈、血動力不穩定或處理困難或有其他需剖腹手術治療的情況時應立即轉為剖腹手術，要把安全性放在第一位，不要存有任何侥幸心理。手術切口的尺寸、部位及手術範圍可依據腹腔鏡觀察提供的信息來確定。

　　腹腔鏡検査には多くの欠点もあります。テレビ腹腔鏡検査術には多くの機器が必要です。手術前の準備時間は、開腹手術よりも長く、気腹の作成にも時間がかかります。術中の積血の清除速度も開腹手術よりも遅いです。出血が急速な重篤な内臓損傷や大動脈損傷の場合、腹腔鏡は診断はできますが、迅速かつ完全な止血はできません。大動脈損傷では気栓が形成され、横隔膜損傷では静脈性気胸が発生する可能性があります。また、術中は肝脏の表面しか観察できず、手で直接触れることもできず、腸管を逐段検査することもできません。

　　腹腔鏡は診断と治療の両方に役立ち、傷害が小さく回復が早いため、手術の要件に適しています。これが今後の外科治療のトレンドになるでしょう。

　　5、晚期肝損傷の処理：晚期肝損傷とは、初期外科処理が既に行われた肝損傷を指し、処理が不適切であったり、傷势が重く複雑であったりするため、上級医療機関への転院紹介が必要です。このような患者の病状の判断や再治療には大きな困難があります。以下では、臨床治療の観点から、転院時間に応じて傷害者が持つ可能性のある主要な問題を3つのグループに分けて討論します。

　　（1）早期傷害者：早期傷害者とは、傷後24～48時間以内に転院する者を指し、主に初期処理の不適切さや継続的な出血問題が原因です。

　　①初期処理不当：このグループの患者は、肝臓損傷に対する経験のない外科医が腹腔内出血のため初めて剖腹探查を行い、布を詰めてから腹を閉じることになります。実際にはこれも最も安全な措置かもしれません。なぜなら、肝臓周囲の靭帯をさらに自由に遊離し、分断すると再出血が発生したり、布で止血を効果的に行うことができなくなります。手術が完了したら、できるだけ早く転院治療を受ける必要があります。それをしないと患者の命が危険にさらされます。このような状況が発生した場合、電話で創傷治療センターに連絡し、手術中の問題に対する処理方法を尋ねることができます。最も重要なのは、動脈出血か静脈出血かを区別することです。Pringle手法によって出血が減少すれば、出血は肝動脈や門脈の枝から来ている可能性があります。動脈性出血が主である場合、裂傷した肝葉側への肝動脈を結び、大網膜を詰め込むと、良い効果が得られることがあります。また、肝被膜の外に布を追加することもできます。手術が完了したら、できるだけ早く転院することが重要です。創傷治療センターに到着後、傷後36～48時間で布を取り除くことができます。手術室では、患者に対する剖腹探查および肝切除のすべての準備を整える必要があります。全身麻酔下で布を軽く取り除き、再度出血がある場合、迅速に確定手術を行う必要があります。

　　②出血が続く場合：患者が創傷治療センターに転院紹介された後、まず、その患者を治療する医師との話し合いから、初回手術に関する情報を得て、外科治療が必要かどうかの計画を立てます。早期に転院する患者は、一般的に特別な検査は必要ありません。外科治療を受けた患者であっても、出血が続く兆候がある場合があります。そのため、凝固機能に関する検査を行い、迅速に修正する必要があります。初期の外科処置が適切でなく、出血が続く場合、医師が損傷の重篤さを過小評価したり、下腔静脈や肝静脈の損傷を考慮していなかったために、肝周の靭帯が完全に分離されないと正確な肝損傷の評価はできません。深部の肝裂傷に対して、被膜の浅い層を縫合することで動脈出血を制御することはできません。裂傷の深部からの出血が続くと、肝实质がさらに損傷し、最終的には縫合された裂傷から血液が漏れることになります。状況が変わったために、再び腹腔鏡検査を行う必要があります。裂傷が塞がれて出血が止まった場合でも、後期に膿瘍形成や二次性出血、稀に胆道出血が発生することがあります。再び腹腔鏡検査を行った場合、肝損傷を正確に評価するために、肝臓を完全に分離する必要があります。手術中は、機能を失った肝組織を切除し、出血している血管を直接縫合または結縛し、傷の横断を越える肝組織を切断し、肝裂傷の深部を十分に見えるようにし、本革を開くように傷口を開け、肝十二指腸靭帯を鎖をかけて第一肝門を塞ぎ、出血を制御しながら正確に縫合することができます。人肝の熱不全時間は20分以上になることがあります。64分以上の遮断時間でも正常に回復することが報告されています。直接縫合でも動脈出血を制御できない場合は、肝動脈の枝を結縛することができます。これは安全で信頼性の高い方法であり、蒂を持つ網膜片を用いて肝实质の静脈出血を圧迫することができます。

　　再び腹腔鏡検査を行った場合、第一肝門を塞ぐことができても出血が制御できない場合は、下腔静脈や肝静脈の損傷があると考えます。その場合、第8肋間を通じてまたは胸骨を切り開いて術野を十分に見えるようにし、肝周の靭帯を切断します。肝静脈や下腔静脈の小さな裂傷があれば、肝臓を翻して全ての裂傷を縫合することで止血できます。時には清創切除術が必要で、裂傷が見えるようになります。肝静脈が完全に断裂している場合は、静脈血の回流経路がないため、肝葉切除術が必要です。下腔静脈の重篤な損傷に対しては、内分流技術を用いて全肝血流を遮断し、肝上、下腔静脈を遮断し、内分流管を挿入して静脈血の回流を確保し、比較的无血状態で下腔静脈の修復を行います。このような下腔静脈の損傷は非常に高い死亡率があります。内分流の方法も操作上の困難があります。

　　絞り布の填塞は比較的簡単ですが、時には患者の命を救うこともできます。その利点は次の通りです：A.一時的に出血を制御し、条件が整った病院や専門センターに転院する時間を確保できます；B.大量の輸血後、低体温や酸中毒が合併している場合、凝固機能障害のある患者に対して、時間を稼ぐために絞り布の填塞止血を行います；C.確定手術がほぼ完了した段階で持続的な出血が発生した場合、絞り布の填塞で出血を制御し、より多くの血液を節約できます。絞り布の填塞方法は、一巻の絞り布または絞り布の条を肝裂口に塞めることですが、まず蒂を持つ大網膜の片を創傷面と隔離する場合もあります。その後、広範囲の抗生物質を投与し、迅速に専門病院や治療センターに転院します。Calne（1982）は、26例の肝損傷のうち11例が重い肝裂傷であり、そのうち7例は絞り布の填塞止血のみで、絞り布を取り除いた後、3例が自然に治癒し、残りの4例のうち3例が生存し、2例は肝葉切除、1例は血腫吸引を行いました。最近、重い凝固機能障害に直面した場合、絞り布の填塞で成功した報告が多くあります。Syobodaら（1982）は、絞り布の填塞後、血液が凝固する時間を24時間後に正常に戻し、確定肝手術を無事に終了した10例を報告しました。Felicianoら（1981）は、確定肝手術が完了した後、重い出血が見られた10例が絞り布の填塞で生存したと報告しました。

　　（2）中期患者：中期患者とは、通常、3～7日後の多臓器機能不全と肝被膜下血腫のための転院患者を指します。

　　①多臓器機能不全：このグループの患者は初回手術で肝損傷による出血は制御されているが、患者には重い頭蓋部、胸部または四肢の傷が残っており、転院後はしばしば休克、肺機能および腎機能不全が見られ、そのため、このグループの症例の死亡率は非常に高い。患者が明らかな特異的な合併症がない場合でも、緊密な監視とさらなる処置が必要であり、主に肝内または肝周囲の未処理の感染や肺や腎に影響を与える合併症がないかを慎重に検査する。初回手術の医師とともに剖腹検査の発見を議論することをお勧めし、体格検査はあまり役に立たないが、引流液の性質と量を詳細に記録することが必要です。B超検査は肝損傷およびその周囲の組織に重要であり、肝損傷の問題を解決するのに役立ちます。時には肝血管造影は肝内に失活組織領域があるかを証明することができます。黄疸が悪化し、大量の胆汁が引流される場合、胆道閉塞または損傷を疑う必要があり、時には内視鏡逆行性胆嚢管造影（ERCP）の検査が必要です。

　　②肝被膜下血腫：傷後、一部の転院症例が陽性所見が無いために即時剖腹探查を行わず、その後の診断です。このような患者ではB超検査で肝被膜下血腫や肝内血腫の診断が容易です。したがって、血腫の進行を監視するためにB超を使用できます。保存療法を行う場合は慎重に行い、時には重篤な十二指腸や大腸の損傷が見逃されることがあります。肝被膜下血腫の結果は予測が難しく、時には自然に治癒することがありますが、数日後には剖腹探查が必要な場合もあります。一部の血腫は液化またはさらに拡大し、痛みや圧痛を引き起こすことがあります。剖腹探查では活動性出血は通常見られず、液化した血腫を除去するだけで十分です。

　　（3）後期傷病者：1週間以上の転院者が後期傷病者です。胸部感染が合併していることが多いですが、主に肝損傷自体の関連する合併症です。感染、敗血症、黄疸、栄養不良、胆漏が一般的で、稀に消化管出血、引流管からの二次性出血、機能的な十二指腸狭窄などがあります。

　　①病気判断：多発傷を合併する患者に対して、まず手術者から術中に発見され、どの種類の手術を行ったかの情報を得る必要があります。その後、各系統に関する検査記録を確認します。これには、臨床的、生化学的およびX線の検査結果が含まれます。実際には、臨床所見では肝損傷の重症度が過小評価されることが多く、病歴には嚢膜縫合が非常に堅牢であるなどの記録がありますが、肝組織の深部では肝動脈性出血が存在し、肝实质をさらに破壊し、軽度または中度の肝損傷が重症肝損傷に変化し、患者の生命に危険を及ぼすことがあります。病歴を確認した後、他の合併傷が無いかを確認し、肺機能、痰培養、X線平片および血液ガス分析などの検査を行う必要があります。特に腹部を慎重に検査し、傷口および引流物の性質に注意してください。肝損傷自体の判断には以下の最も有効な4つの検査が行えます：A.B超検査、肝内または肝周囲の膿瘍や肝内胆管の拡張が無いかを確認；B.選択的血管造影、失活した肝組織が無いかを確認し、これと超音波の結果を結び付け、救命手術が必要かどうかを明確にします；C.放射性核種スキャン（HIDA）、胆道系が通過しているかを確認し、正常な場合、放射性核種物質が全肝から迅速に腸道に排出されます；D.内視鏡逆行性胆管造影（ERCP）、胆漏がある場合特に必要で、胆道系の完整性を確認し、胆漏の瘻口に造影剤を注入することが簡単です。これらの検査を行う間に、抗生物質治療を同時に行います。

　　②治療：

　　栄養支援：これらの患者は広範囲の創傷や感染のために重篤な分解代謝状態にあり、胃腸機能が良好であれば鼻胃管経由の経腸栄養が可能ですが、それ以外の場合は静脈栄養を使用します。

　　感染：このグループの患者で最も一般的なのは敗血症の問題です。持続的な腎小管壊死がある場合は、腹腔内外の外科的合併症がある可能性が高いと疑われます。腹腔内の感染が解決されない限り、腎機能の回復は不可能です。B超や血管造影検査で肝周囲、肝内または失活肝組織に関連する感染が確認できます。再手術で十分な引流を行い、時には上腹部に膿汁性腹膜炎の小さな隔離された腔が形成されていることがあります。そのため、探査中にこれらの隔離を切開し、腹腔灌洗を行う必要があります。また、結腸の上に2本の引流管を配置して24～36時間交叉灌洗を行い、壊死組織を除去することができます。肝被膜下に大量の液体がある場合は、壊死および失活肝組織を除去するために双管交叉灌洗を行い、大きな欠損腔に網膜片を置いて感染の制御を加速することができます。この段階の肝損傷では、壊死肝組織は多くが液化しており、切除術は行われていません。しかし、実質的な壊死肝組織があれば、切除後の患者の生存可能性があります。典型的な肝葉切除や清創肝切除術が必要かどうかは、血管造影の結果や手術中の発見に依存します。この場合の手術では高い死亡率が伴いますが、壊死肝組織が存在する場合、敗血症は難しく制御ができません。

　　黄疸：黄疸は肝創傷後比較的よく見られ、多くは敗血症や感染が原因です。一旦感染が制御されたら、黄疸は自然に退行します。手術中に胆管損傷が見つかった場合、胆管の修復を行いT管を挿入して内支えとし、術後の胆管造影で機械的な梗塞を排除します。超音波で機械的な梗塞を排除することができず胆管が探査されていない場合、ERCP検査で梗塞の原因と部位を確認する必要があります。

　　胆汁漏：胆汁漏は肝臓の中心部で重篤な損傷が発生し壊死して膿瘍が形成され、胆汁管から液状の肝組織や膿液および胆汁が流出します。胆道の梗塞がなければ、感染が制御された後、胆汁漏も自癒します。しかし、胆汁漏が持続する場合は、胆汁管に尿管を挿入して胆管造影を行うかERCP検査をし胆道の梗塞があるか確認する必要があります。中心部の肝損傷は左、右肝管または肝総管に影響を与え、持続的な胆汁漏を形成します。これらの患者は早期の肝内探査を避けるべきであり、粘连や増生的肉芽組織が正常な解剖構造を閉塞して手術が難しくなることがあります。遠端に胆道の梗塞がなければ、胆汁漏は自癒します。

　　E、消化管出血：これはどの重篤な外傷の重篤患者にも見られます。アルカリ性薬物やH2受容体拮抗薬が通常使用されている場合でも、胃や十二指腸の粘膜の糜爛により出血が引き起こされます。内視鏡検査では診断が簡単に行われ、一般的には保守療法が採用されます。出血が重い場合、手術が行われることがありますが、死亡率は非常に高いです。

　　肝損傷後、胆道出血が発生する患者は非常に少ないです。このような患者は肝被膜の縫合が密な歴史があり、初期の回復が良いですが、一定期間を隔てて間断的な胆道出血が発生します。内視鏡検査は正常ですが、創傷の既往歴があることで胆道出血の診断が示唆され、選択的な血管造影では肝実質の損傷部が示され、造影剤の外漏が活動性出血の部位を示唆することがあります。動脈塞栓術が選択できます。現在では、肝動脈結扎や肝切除術はほとんど用いられていません。胆道出血後に血液が核となって胆石が形成される例があります。

　　F、二次性出血：時には肝内感染患者が自然に発生したり、清創により二次性出血を引き起こすことがあります。このような患者の外科処置はある程度の困難があり、時には肝切除術が必要です。しかし、重篤な患者に対しては、大腿動脈内挿管行肝動脈塞栓術を用いることができます。

　　2. 預後

　　一般的に、単純性肝外傷と開放性肝外傷の死亡率は低く、複雑性肝外傷と閉鎖性肝外傷の死亡率は高いです。重篤な肝外傷は他の臓器の損傷を合併することが多く、傷後の大量の出血、長時間のショック、手術の打撃、または術後の合併症などが原因で肝機能や腎機能の衰竭、多臓器機能不全を引き起こすことがあります。一旦発生すると、治療は非常に困難で、死亡率は70％以上に達します。したがって、肝外傷患者に対しては：①傷後の緊急処置、蘇生、抗ショック治療を迅速に行う；②止血を中心とした肝創傷処理を正しく行う；③合併症の積極的な処理；④術後のICU監視下行動治療を強化する。