一、治疗
肝脏损伤的治疗首先要考虑病人的全身情况及是否有复合伤，如是否有脑、肺、骨损伤。根据全身情况及合并伤的轻重缓急确定合理的救治计划。对单纯肝损伤的病人在积极纠正失血性休克的同时积极准备手术。
1、急救处理：首先要保持呼吸道通畅，充分给氧。迅速建立两条以上的静脉通道保证输血输液通畅，避免重要脏器的血流灌注不足。应选用上肢静脉穿刺，因为下肢静脉在术中可能被阻断。最好有一条静脉通路是经皮锁骨下静脉穿刺或颈内静脉穿刺插管，导管放置于右心房（上腔静脉），既有利于快速输液又有利于监测中心静脉压（CVP），以调节输液量。并留置尿管，观察每小时尿量。在病情好转、生命体征平稳的情况下，做必要的检查，诊断明确后再做进一步治疗计划。休克严重者可在输血、补液扩容的同时积极手术。不能等到休克纠正后再处理损伤，这样常失去挽救病人生命的机会。
2、非手术治疗：Pachter报告轻度肝损伤行非手术治疗成功率可达95％～97．采用非手术治疗的理论依据是：①86％ de las lesiones hepáticas tienen detenido el sangrado durante la cirugía, debido a razones anatómicas, la oportunidad de autoestancamiento en el hígado derecho y las lesiones de la línea media es mayor. Los pacientes con lavado abdominal positivo y exploración quirúrgica67％ no requiere tratamiento quirúrgico adicional. ② CT, US pueden juzgar y monitorear dinámicamente la lesión, proporcionando condiciones para el tratamiento no quirúrgico. ③ El tratamiento no quirúrgico tiene menos impacto, se recupera más rápido, el tiempo de hospitalización es más corto, y los pacientes lo aceptan más fácilmente.
Las indicaciones para el tratamiento no quirúrgico de las lesiones hepáticas después de la lesión: ① Los hematomas de nivel I, II o III (clasificación de AAST) sin hemorragia activa, los hematomas no se expanden progresivamente. ② Pacientes con estabilidad hemodinámica, la cantidad de sangre que sangra no supera600 ml. ③ Los síntomas de peritonitis son leves, el paciente tiene conciencia y puede cooperar con el examen físico. ④ Sin lesiones concomitantes intraabdominales. En tales circunstancias, bajo la monitorización dinámica de los signos vitales, la hemoglobina y la circunferencia abdominal, puede no ser necesario tratamiento quirúrgico.
El paciente debe descansar en cama absolutamente2por encima, aliviar el dolor y la ansiedad, administrar transfusiones y fluidos, prevenir infecciones, y usar medicamentos hemostáticos de manera correcta. La elección de antibióticos se basa en las bacterias que pueden estar presentes en la bilis. Los medicamentos hemostáticos se utilizan en combinación con promotores de la coagulación y antagonistas de la fibrinólisis, y se pueden usar vasoconstrictores de pequeñas arterias cuando sea necesario. Los pacientes con distensión abdominal pueden someterse a una gastrostomía para promover la recuperación de la función gastrointestinal, facilitando la absorción de la sangre acumulada en el abdomen. Algunos pacientes pueden someterse a una angiografía selectiva de la arteria hepática arterial, encontrar el foco de sangrado y realizar un tratamiento de embolización, que tiene un buen efecto.
La monitorización dinámica de la US de lado de cama es la más conveniente. Si durante la monitorización el paciente presenta cambios en los signos vitales o sangrado activo en la cavidad abdominal que supera200 ml, debe cambiarse inmediatamente a tratamiento quirúrgico. Debe prestarse atención a la posibilidad de hemorragia hepática tardía debido a hematomas subcapsulares.
3Cuando los pacientes con lesiones hepáticas tienen sangrado intraabdominal significativo, síntomas de peritonitis o lesiones concomitantes de órganos internos, deben realizarse exploraciones quirúrgicas abdominales al mismo tiempo que se corrige el shock. Los principios básicos de la cirugía son: ① detener la hemorragia; ② ligar la vía biliar; ③ eliminar el tejido hepático necrótico; ④ drenar; ⑤ manejar lesiones concomitantes.
1）Exploración quirúrgica: generalmente se elige el corte en el centro superior del abdomen, que puede extenderse al lado derecho7El corte de unión torácico-abdominal entre las costillas. Si la lesión hepática es diagnóstica, se puede utilizar una incisión subcostal. La incisión debe ser grande, con una exposición adecuada, lo que facilita la búsqueda del lugar de sangrado.
Después de abrir el abdomen, mientras se aspira la sangre acumulada en la cavidad abdominal, se debe prestar atención a la fuente de sangrado. Las áreas donde los coágulos de sangre están más concentrados suelen ser el lugar de sangrado. Si el sangrado es violento y no se puede ver claramente el lugar de sangrado, debe interrumpir de inmediato el primer orificio hepático con tenazas amplias o los dedos, y comenzar a contar. Después de interrumpir, si se controla la hemorragia, significa que es una hemorragia de la vena porta o la arteria hepática. Si aún hay hemorragia masiva, significa que puede ser una lesión de la vena hepática o la vena cava inferior, y debe estancar rápidamente la hemorragia con un paño estéril y llenar el espacio trasero del hígado. Rápidamente, a través del78La apertura del tórax intercostal, la incisión del diafragma hasta la fosa de la vena cava inferior, y la exploración más detallada bajo visión directa. Al explorar la segunda puerta hepática y la parte posterior del hígado derecho, primero se debe cortar el ligamento hepático y realizar una desvascularización adecuada. Evitar la exploración violenta con las manos antes de la desvascularización para evitar empeorar las lesiones. Al extraer coágulos de sangre en el lugar donde se encuentra la vena cava inferior inferior del segundo orificio hepático, debe haber una preparación mental para la hemorragia masiva. Después de controlar la hemorragia, explorar la ubicación y el grado de lesión hepática, prestar atención a si hay lesiones en los vasos sanguíneos y las vías biliares. Si el mecanismo de lesión es una herida de bala, la posibilidad de lesión en los vasos sanguíneos y las vías biliares es muy alta, y hay informes de96％～98％. Si no se puede ver la vena dañada, se puede separar el tejido hepático necrótico, expponer la vena y encontrar el sitio de la hemorragia y tratarlo. Si es necesario, se puede liberar la vena hepática bloqueada para encontrar con precisión el sitio de la hemorragia y tratarla. Después del tratamiento de la lesión hepática, se debe explorar completamente otros órganos del abdomen para evitar la omisión.
El límite superior del bloqueo de la puerta hepática aún no está claro. Delva informó que el tiempo de hipoxia térmica del hígado normal es90min, pero el tiempo de hipoxia a temperatura normal del hígado durante la lesión hepática a menudo es inferior al del tejido hepático normal.
2）Transfusión autóloga: Los pacientes con rotura hepática traumática en las primeras etapas principalmente debido a la hemorragia excesiva y la situación crítica, si se puede ingresar una cantidad suficiente de sangre entera es crucial para el rescate. Al mismo tiempo que se controla la hemorragia de manera efectiva durante la cirugía, se puede usar rápidamente la transfusión de sangre hepática autóloga para recuperar el volumen sanguíneo. Debe abstenerse de transfusión autóloga en las siguientes situaciones: ① Lesión de órganos cavos internos; ② Lesión del sistema urinario con extravasación de orina; ③ Lesión pancreática; ④ Lesión hepática abierta; ⑤ Tiempo de trauma mayor que8h;⑥ fractura de gran conducto biliar extrahepático o vesícula biliar.
Estudios muestran que la mortalidad de la transfusión autóloga es menor que la de la transfusión de sangre de banco10.9％. Algunos también creen que la hemorragia de rotura hepática contiene bilis y tejido necrótico, y la reingestión puede causar complicaciones graves, como insuficiencia renal aguda. Pero se considera que cuando ocurre shock hemorrágico, la flujo sanguíneo hepático disminuye, la hipoxia de las células hepáticas, la secreción de bilis disminuye, y la exudación se diluye en gran medida por la sangre, lo que no causará efectos secundarios. La sangre libre en el abdomen superior a1h no ocurrirá coagulación, siempre que no haya hemorragia activa durante la cirugía, no es necesario agregar anticoagulante. De lo contrario, debe agregar un anticoagulante adecuado. Para la transfusión de sangre autóloga, debe usarse un filtro de gasa doble. Para compensar la Ca2， cada vez que se inyecta500ml debe ser administrado10％gluconato de calcio10ml.
3）Método:
① Técnica de sutura simple: Se aplica a lesiones hepáticas leves con heridas superficiales y heridas rectas. Este método es simple y rápido, puede controlar la hemorragia y reparar la superficie de la herida en un corto período de tiempo. La mayoría de las heridas pueden hacer suturas intermitentes o de tijera. Los puntos de sutura son suturas desde la base de la abertura, sin dejar cavidades inútiles, y se debe colocar drenaje de rutina. Los casos graves deben colocarse drenaje en la posición de sutura y debajo del diafragma. Las heridas superficiales también pueden usar cirugía de coagulación eléctrica. Si la hemorragia ha cesado, no es necesario suturar, y solo se necesita drenaje adecuado. La cirugía de sutura simple a menudo conduce a fuga biliar, infección o hemorragia biliar postoperatoria debido a la profundidad de la herida en lesiones hepáticas graves, la falta de ligadura de los conductos biliares y vasos sanguíneos en el interior de la herida, y la falta de extirpación de tejido necrótico.
② Cirugía de desinfección de apertura hepática, ligadura selectiva de conductos biliares y vasos sanguíneos, y reparación de omentum: Se aplica a la profundidad mayor que3Heridas de 1 cm o fracturas centrales. Si la abertura es pequeña y no se puede explorar directamente el foco de hemorragia profunda, se puede cortar los extremos de la abertura con un bisturí eléctrico para expandir la herida. Se puede usar el método de dedo o el mango del bisturí para eliminar de manera钝性 la necrosis y el tejido hepático desprendido, y para prevenir la formación de abscesos intrahepáticos postoperatorios, la eliminación de la necrosis hepática debe ser completa y completa, y los extremos expuestos de los grandes vasos y conductos biliares deben ser ligados. El criterio de juicio del tejido hepático vital es que haya salida de sangre fresca en la superficie de la herida hepática, y la superficie de la herida hepática desinfectada debe alcanzar: A. Sin tejido hepático muerto; B. Sin hemorragia; C. Sin fuga biliar. La desinfección completa es una etapa clave de esta cirugía.
Si aún hay hemorragia del tejido hepático, se puede realizar una sutura de relleno profundo paralela en el margen de la lesión hepática, y si hay un cavidad residual profunda, se puede rellenar con una porción de omentina con pedículo y luego suturar la superficie de la lesión. Se debe colocar un drenaje efectivo y abierto en la región circundante. La omentina tiene una rica circulación sanguínea y una fuerte capacidad de resistencia a la infección, y al ser colocada en la herida puede eliminar el espacio inerte, lo que facilita la hemostasia directa. Además, los nuevos vasos sanguíneos pueden crecer en el hígado isquémico para promover la curación de las lesiones hepáticas. Esta técnica tiene un efecto hemostático seguro y una baja tasa de complicaciones postoperatorias.
Se debe evitar el uso de grandes cantidades de agente hemostático, ya que no se absorben y se convierten en cuerpo extraño, aumentando la posibilidad de infección. Recientemente se han reportado aplicaciones de sustancias hemostáticas hechas de plasma, que pueden adherirse a la superficie de la lesión y no convertirse en cuerpo extraño, lo que ofrece un buen efecto hemostático.
③ Resección parcial del hígado: Cuando la sutura de las lesiones hepáticas graves y la ligation de la arteria hepática no son efectivas, se puede considerar la resección hepática en el caso de las siguientes condiciones: A. Fragmentación grave de grandes cantidades de tejido hepático, que no puede ser reparado. B. Lesiones que afectan las principales arterias y conductos biliares hepáticos. C. Lesiones penetrantes profundas del hígado, donde la hemorragia es difícil de controlar. D. Lesiones graves del lóbulo hepático izquierdo o del lóbulo izquierdo externo.
Aunque la resección del hígado dañado es el método más efectivo para detener la hemorragia, la resección parcial del hígado es compleja y el impacto quirúrgico es grande. Además, los pacientes suelen estar en un estado de shock hipovolémico, lo que resulta en una alta tasa de mortalidad postoperatoria. Se debe controlar estrictamente las indicaciones. La resección parcial del hígado traumático debe considerar adecuadamente las características anatómicas del hígado, realizando una resección irregular. Incluye la resección de los lóbulos y segmentos hepáticos secundarios, y a menudo se necesitan métodos de control de la hemorragia, como la presión con ambas manos, el taponamiento vascular hepático, las pinzas hemostáticas hepáticas y el bloqueo de la puerta hepática. Para evitar la insuficiencia hepática funcional después de la resección del hígado, se debe intentar preservar el mayor volumen de tejido hepático normal mientras se elimina completamente el tejido hepático necrótico. Se sigue el principio de 'cortar donde se rompe, coser donde se mantiene'. Se atan los conductos biliares y los vasos sanguíneos en la superficie de la lesión hepática, se aplican apósitos de gasa salina nueva y se observa si hay ictericia o hemorragia. Si hay hemorragia en la superficie de la lesión hepática y las condiciones lo permiten, se puede usar un generador de coagulación de argón para detener la hemorragia o envolver con omentina. Generalmente se utiliza un drenaje negativo con dos tubos, y se debe mantener el drenaje abdominal en comunicación.
④ Técnica de relleno con gasas: Esta técnica tiene una larga historia y es2A principios del siglo XX, Halsted fue el primero en reportarlo. Posteriormente se descubrió que los rellenos a menudo conllevan infecciones mortales y que la tasa de rehemorragia después de la remoción de los rellenos es alta, por lo que durante un tiempo se utilizó poco.1969Walt incluso señaló que la técnica de relleno con gasas no tiene un lugar en el tratamiento moderno de las lesiones hepáticas. Sin embargo, en los últimos años, con el uso de antibióticos altamente efectivos, se ha podido prevenir la mayoría de las situaciones mortales de infección, por lo que la técnica de relleno con gasas ha vuelto a tener cierta indicación: A. Lesiones de fragmentación generalizadas en ambos lóbulos hepáticos, donde la hemorragia es difícil de controlar; B. Hematoma subcapsular hepático ampliado; C. Trastornos de coagulación debido a la transfusión de sangre; D. Shock hipovolémico que no tolera la cirugía; E. Condiciones quirúrgicas inmaduras en regiones remotas; F. Rehemorragia después de la sutura que requiere tratamiento en el hospital.
El relleno generalmente se realiza con una omentina con pedículo o una gasa de vaselina larga en la superficie de la lesión hepática, luego se rellena el largo tubo de gasa de manera ordenada desde profundo a superficial, lo que no solo detiene la hemorragia, sino que también evita una presión excesiva.-Drape，一种特制的塑料卷布进行填压，由于可防止移除时破坏或分离肝表面的凝血块，效果较好。放置填塞物可提高腹内压力，使出血、渗血停止。但纱布填塞术并非决定性的治疗措施。填塞术一经实施，立即着手纠正休克、酸中毒、低温和凝血障碍。研究表明，严重损伤手术时间长，大量输血输液导致体温下降、酸中毒、凝血障碍，三者互为因果、恶性循环，是导致病人死亡的重要原因。因此宜以简易手术尽快控制威胁病人生命的大出血，最短时间内结束手术，积极扩容。待上述情况好转后，二次开腹行决定性治疗。这种处理称为分期外科（stagedsurgery），Rotondo命名为损伤控制（damagecontrol）。Sairi报告可在18h内纠正全身情况，24h内可再次手术。
腹腔脓肿的发生率与填塞物移除的时间有关，48h移除为16％；4～5天移除为60％，因此早期移除填塞物是明智的。而Feliciano认为肝损伤病人再出血是最危险的，休克者凝血功能不全更易发生。因此填塞物必须放至病人血压稳定，凝血机制恢复后再开腹，多数病人3～4天即可手术。手术时间应视具体情况来定。
⑤肝动脉结扎术：肝损伤行局部缝合或肝部分切除术后仍有出血，阻断第一肝门后出血减少说明出血多来自肝动脉，可行肝动脉结扎术。以下情况可采用：A.星芒状、中央型破裂伤；B.深度断裂伤；C.肝广泛爆炸伤；D.广泛扩展的肝包膜下血肿。由于门静脉占肝血供的60％～70％，血氧饱和度高，肝脏有广泛的侧支循环，肝动脉结扎后虽有短暂的肝缺血，但侧支循环迅速建立可不影响肝功能。只结扎肝左动脉或肝右动脉的选择性肝动脉结扎术，止血效果与肝动脉结扎术相似，但对肝功能影响更小。
肝血供丰富，有时仅行肝动脉结扎术止血并不彻底，结合缝合术或填塞术，效果更佳。需注意有时肝动脉结扎术后可发生胆囊坏死，这与肝十二指肠韧带及胆囊床血供有关。有人主张行肝动脉结扎术的病人应常规切除胆囊，以免缺血坏死。对于肝硬化或已行广泛的肝周韧带游离者，应禁忌行肝动脉结扎术。
⑥肝移植术：近年来随着新型免疫抑制药的应用，对某些不可逆性肝病行肝移植术取得了满意的效果，并积累了大量的经验。但能否用于严重肝外伤，引起了人们的兴趣。极重度的肝外伤病人主要死于失血性休克和肝功能衰竭，此类病人仍可采用风险极大的肝移植术。
Esquivel en1987año primero reportó2casos, seguidos por varios informes de casos (Angstadt，1989；Ringe，1991）。Entre ellos, Ringe utiliza el método de dos pasos, primero elimina el hígado lesionado, detiene la hemorragia completamente y corrige activamente la hipovolemia y la shock. Durante el período sin hígado, utiliza el hígado artificial biológico y varias medidas auxiliares para mantener la vida del paciente, al mismo tiempo que busca urgentemente el hígado donado, realiza el trasplante hepático en el segundo período y tiene éxito. La cirugía de trasplante hepático para lesiones hepáticas es generalmente una cirugía de emergencia, a menudo con problemas técnicos y fuentes de hígado, según los informes de la literatura actual, no llega a10por ejemplo, después de la cirugía aproximadamente40％ de los pacientes sobreviven, es difícil de aplicar rutinariamente en la clínica. Pero se puede predecir audazmente que, con el desarrollo de la cirugía de trasplante, el trasplante hepático será un método importante para salvar a los pacientes con lesiones hepáticas muy graves.
⑦ Lesiones en grandes vasos hepáticos: Las lesiones en grandes vasos hepáticos son poco comunes en la clínica, pero tienen una alta tasa de mortalidad, especialmente las lesiones en las venas hepáticas y la vena cava inferior, con una tasa de mortalidad de80％ por encima. La mayoría de los pacientes mueren en el camino al hospital, y hay30％ de los pacientes mueren durante la cirugía, es una de las lesiones abdominales más peligrosas. La causa principal de la muerte es la hemorragia grave, el aire y el embolismo de tejido hepático descompuesto. Los vasos sanguíneos lesionados generalmente son la arteria hepática, la vena porta, las venas hepáticas, la vena cava inferior.
Después de bloquear el primer puente hepático, si la hemorragia cesa, generalmente se debe a lesiones en la arteria hepática y la vena porta. Después de explorar la herida, las heridas pequeñas pueden realizarse suturas de reparación. Los casos graves pueden realizarse anastomosis end-to-end, trasplante de vasos sanguíneos autólogos o de vasos sanguíneos artificiales. En casos de lesiones graves en la arteria hepática que son difíciles de trasplantar, si no hay cirrosis grave y la circulación de la vena porta es buena, se puede realizar el ligamiento de la arteria hepática. En casos de lesiones graves en la vena porta, se puede coser el extremo distante de la vena porta y anastomosis con la vena cava inferior.
Después de bloquear el primer puente hepático, si no disminuye la cantidad de hemorragia proveniente del lado posterior o superior del hígado, generalmente se debe a lesiones en las venas hepáticas, venas posteriores inferiores de la vena cava inferior. Debe utilizarse inmediatamente gasas para tamponar y detener la hemorragia, cortar la gárgola coronaria derecha del hígado y el ligamento triangular libre del lóbulo derecho del hígado. Exponer la margen lateral inferior de la vena cava inferior del hígado, encontrar la fístula y suturarla para reparar. Cuando las venas hepáticas se rompen en el punto de unión con la vena cava inferior o cuando la vena cava inferior inferior se rompe, se puede reparar directamente bajo la visión directa del músculo diafragma abriendo la incisión conjunta torácica y abdominal. En caso de lesiones graves en el lóbulo derecho del hígado, se puede realizar una resección del lóbulo derecho del hígado primero, exponiendo directamente la vena hepática derecha y la vena cava inferior posterior para reparar, pero la carga quirúrgica es grande y la tasa de mortalidad es alta. Anteriormente se creía que las venas hepáticas no podían ser ligadas, pero recientemente se ha descubierto que las venas hepáticas normales tienen ramificaciones comunicantes. Beppu considera que para lesiones en una sola vena hepática, si la reparación es ineficaz, se puede realizar el ligamiento sin necesidad de extirpar el segmento correspondiente del hígado, el ligamiento aumenta temporalmente la presión de la vena hepática, pero después de que se abren las ramificaciones comunicantes, el segmento correspondiente del hígado puede obtener drenaje, sin causar necrosis. La anatomía de la vena hepática o la vena cava inferior posterior es oculta y está envuelta por el tejido hepático, lo que dificulta mucho la sutura y reparación directa, y el tratamiento es complicado. Incluso en grandes centros de trauma, la tasa de mortalidad es alta60％～100％， el promedio es83％.
Cuando la hemorragia es intensa y el relleno de gasa es ineficaz, se puede utilizar el bloqueo completo del flujo sanguíneo hepático a temperatura ambiente (THVE), es decir, bloquear la primera entrada hepática, la aorta abdominal, la vena cava inferior superior y inferior, controlar la hemorragia y luego realizar un tratamiento adicional. Hay muchas discusiones sobre si bloquear la aorta abdominal. Para reducir la estancamiento de la sangre en la mitad inferior del cuerpo y aumentar la cantidad de circulación sanguínea efectiva, la mayoría prefiere bloquear la aorta abdominal. Pero también hay académicos que creen que no se debe bloquear la aorta abdominal. THVE tiene los siguientes defectos: A. Los experimentos muestran que después de bloquear completamente la primera entrada hepática y la vena cava inferior, la salida cardíaca disminuye, la disminución de la presión arterial puede causar trastornos cardíacos letales y paro cardíaco. B. Después del bloqueo, la perfusión de los órganos viscerales abdominales disminuye, lo que hace que sea más probable que ocurra MODS después de la cirugía. C. Los pacientes con shock hipovolémico tienen dificultades para soportar.
Debido a que el bloqueo completo del flujo sanguíneo hepático tiene un gran daño patológico y fisiológico,2Siglo7En la década de 0, los académicos extranjeros propusieron la técnica de derivación endovascular (shunting endovascular), que se ha generalizado. Las técnicas de derivación endovascular tienen varios tipos: A. Derivación de cavidades: es decir, primero se insertan32F o34El tubo de silicona de F, el catéter se inserta a través del orificio del oído derecho del corazón hasta el plano de la vena renal, o se inserta el catéter a través de la vena cava inferior debajo del riñón en el atrio derecho. Coloca los orificios laterales del catéter en el atrio derecho y en la vena cava inferior inferior al riñón, ajusta una banda de tourniquet sobre la vena cava inferior externa por encima del plano de la vena renal y bloquea la entrada del hígado. En este momento, se bloquea el flujo sanguíneo hepático y se mantiene el retorno de la sangre de las extremidades inferiores al corazón. Se puede exponer completamente el sitio de lesión para su reparación. B. Técnicas de derivación de la vena cava inferior mediante catéter con balón: Se utiliza24F、28El catéter de la cápsula F se inserta a través de la vena femoral hasta la vena cava inferior superior al hígado, utilizando la cápsula para aislar la vena cava inferior lesionada tras el hígado. Al mismo tiempo que bloquea el flujo sanguíneo hepático, permite que la sangre de las extremidades inferiores regrese al corazón. La ventaja es que no es necesario abrir el pecho, pero el catéter debe insertarse directamente a través de la vena femoral, y pueden ocurrir complicaciones como la trombosis venosa postoperatoria. C. Técnicas de derivación de la vena cava inferior mediante catéter con balón: Se realiza una incisión en la vena cava inferior debajo del plano de la vena renal y se inserta el catéter con balón hasta por encima del diafragma. Se inyecta aire o agua en el balón, se ajusta una banda de tourniquet sobre la vena cava inferior por encima del plano de la vena renal y se bloquea la entrada del hígado. El objetivo de estos métodos es controlar la hemorragia primero, desinfectar y reparar los vasos lesionados del hígado bajo visión directa. Generalmente hay varios métodos: técnica de sutura de reparación, técnica de reparación con parche, técnica de anastomosis de extremo a extremo, técnica de transplante vascular. La cirugía es traumática y compleja, y los resultados no son ideales, muchos pacientes mueren durante la cirugía. Algunos autores creen que esta técnica tiene ciertos defectos, pero aún se puede utilizar para el relleno hemostático y la reparación directa fallida. La clave del éxito de la cirugía está en: A. El paciente es joven y robusto; B. Corregir el shock al mismo tiempo que se realiza la cirugía temprana una vez que se diagnostica la lesión; C. Cuanto más corto sea el período de shock, mejor; D. Debe haber un equipo de tratamiento de lesiones hepáticas fijo.
En resumen, las lesiones de grandes vasos hepáticos son una condición de emergencia, difícil de manejar y con alta tasa de mortalidad. El tratamiento activo antes de la hospitalización y la corrección del shock son muy críticos. En los últimos años, el tratamiento quirúrgico tiende a la sutura directa de reparación o el tratamiento en etapas, y la分流术 intraoperatoria sigue necesitando acumular experiencia.
4Tratamiento postoperatorio: No indica el final de la rescisión, sino el comienzo del tratamiento general. Debido a la lesión, la pérdida de sangre y la cirugía, una serie de golpes hacen que el organismo esté en estado de estrés. Si no se corrige a tiempo después de la cirugía, pueden producirse varias complicaciones y empeorar la condición del herido. Después de la cirugía, se deben cumplir con los siguientes puntos:
① Vigilancia en la UCI: monitorear continuamente T, P, R, BP, y la cantidad de orina; si es posible, monitorear CVP y presión en el ápice del ventrículo derecho pulmonar. Prestar atención a la corrección de los shock. Después de salir de la UCI, se debe alojarse en una habitación cercana a la estación de enfermería.
② Corregir la deshidratación y las desequilibradas de electrolitos, mantener el equilibrio ácido-básico y prestar atención a fortalecer el apoyo nutricional.
③ Corregir la anemia, administrar plasma fresco. Después de una lesión hepática, las protrombina, los factores de coagulación, la fibrinógeno y las plaquetas disminuyen, por lo que se debe usar rutinariamente coagulantes como la vitamina K y el ácido aminocaproico.
④ Prestar atención a la protección de las funciones del corazón, cerebro, pulmón, riñón y tracto digestivo, y prevenir la aparición de MSOF.
⑤ Utilizar una cantidad adecuada de antibióticos.
⑥ Mantener el tubo de drenaje en buen estado, observar la naturaleza y el color del material de drenaje y medirlo.
⑦ Prestar atención a la prevención y tratamiento de las complicaciones.
4Tratamiento con laparoscopia:Desde que Francia1987Después de la realización del primer caso de cirugía de colecistectomía laparoscópica, la técnica de laparoscopia se aplicó rápidamente en otros campos de la cirugía abdominal. En los últimos años, se ha aplicado en el diagnóstico y tratamiento de lesiones闭合性 en la cavidad abdominal, obteniendo buenos resultados.1994Sun Zhihong y otros informaron sobre un caso de lesión de ruptura de la sustancia hepática grado III (escala de Zhongshan Ziming) y el éxito de la reparación de la ruptura bajo laparoscopia.
La laparoscopia directa permite no solo identificar la ubicación y gravedad de la lesión, sino también ver si los órganos lesionados están sangrando activamente. De esta manera, las lesiones con sangrado detenido pueden tener manifestaciones características bajo laparoscopia, como desgarros lineales o estrellados en la superficie diaphragmática del hígado, y desgarros en el ligamento falciforme y el ligamento circular hepático. En ausencia de lesiones, se puede levantar el lóbulo derecho del hígado con el instrumental de separación para observar la superficie del órgano y si hay sangrado detrás del hígado, utilizando30～5La laparoscopia de 0 grados es más conveniente para observar. Después de limpiar el coágulo de sangre, se lava la herida con agua fría, y la hemorragia de la superficie de la herida se detiene con electrocoagulación, o se detiene con un hilo de argón. También se puede aplicar presión con gasas para detener la hemorragia, y luego extraer las gasas mientras se solidifica la sangre. La aplicación de agujas de gelatina absorbible y gel de fibrina también es muy efectiva. Los casos con lesiones leves (lesiones hepáticas de grado I, II, clasificación AATT) también se pueden considerar para la reparación de la ruptura hepática. Si se encuentra que la lesión hepática es grave, la hemorragia es intensa, la estabilidad hemodinámica es inestable o es difícil de manejar, o si hay otras condiciones que requieren cirugía abdominal, debe cambiarse inmediatamente a cirugía abdominal, y la seguridad debe estar en primer lugar, sin tener ningún pensamiento de suerte. El tamaño, ubicación y alcance de la incisión quirúrgica pueden determinarse según la información proporcionada por la laparoscopia.
La laparoscopia también tiene muchos defectos. La cirugía exploratoria con laparoscopio de televisión requiere una gran cantidad de equipos. El tiempo de preparación antes de la cirugía es generalmente más largo que el de la cirugía laparotómica, y también se necesita tiempo para crear el abdomen neumático, y la velocidad de eliminación de la hemorragia durante la cirugía no es tan rápida como en la cirugía laparotómica. Para lesiones viscerales graves con hemorragia rápida o lesiones de grandes vasos sanguíneos, aunque la laparoscopia puede diagnosticar, no puede detener la hemorragia de manera rápida y completa. La lesión de grandes vasos sanguíneos puede causar la formación de embolos de gas, y la lesión del diafragma puede causar neumotórax de tensión. Además, solo se puede observar la superficie del hígado durante la cirugía, no se puede tocar directamente con las manos y tampoco se puede inspeccionar segmentalmente el intestino.
La laparoscopia tiene tanto un efecto de diagnóstico como de tratamiento, y debido a que la lesión es pequeña y la recuperación rápida, es más adecuada para los requisitos quirúrgicos, y se convertirá en una tendencia futura en el tratamiento quirúrgico.
5Tratamiento de lesiones hepáticas tardías:Lesiones hepáticas tardías se refieren a lesiones hepáticas que ya han recibido tratamiento quirúrgico inicial, pero debido a una gestión inadecuada o debido a la gravedad y complejidad de las lesiones, es necesario que se remitan para recibir tratamiento definitivo en el hospital de nivel superior. La evaluación de la condición y el tratamiento de estos pacientes presentan gran dificultad. A continuación, desde la perspectiva del tratamiento clínico, se dividen los problemas principales que pueden existir en los heridos según el tiempo de remisión3de grupo discutieron.
1）Heridos tempranos: Los heridos tempranos se refieren a los24～48hLos pacientes remitidos, principalmente debido a una gestión inicial inadecuada y problemas de hemorragia continua.
①Inadecuada gestión inicial: Este grupo de pacientes suele estar expuesto a la falta de experiencia de los cirujanos en traumatismos hepáticos al realizar la primera laparotomía debido a hemorragia intraabdominal, y solo se cierra el abdomen después de rellenarlo con gasas. En realidad, esto también puede ser la medida más segura, ya que si se desplazan y cortan más ligamentos perihépaticos, puede causar rehemorragia o no poder detener la hemorragia de manera más efectiva con gasas. Una vez completada la cirugía, debe transferirse al hospital lo antes posible para tratamiento, de lo contrario, podría poner en riesgo la vida del paciente. A veces, en tales circunstancias, se puede contactar con el centro de tratamiento de traumatismos por teléfono para preguntar sobre el manejo de problemas durante la cirugía. Lo más importante es distinguir si es una hemorragia arterial o venosa. Si la hemorragia puede reducirse con la técnica de Pringle, es posible que la hemorragia provenga de las ramas de la arteria hepática y la vena porta. Cuando la hemorragia es principalmente arterial, debe amputarse la arteria hepática que suministra sangre al lóbulo hepático lesionado, luego rellenar con granulación, a veces se puede lograr un buen efecto terapéutico, y también se puede agregar gasas en el exterior de la cáscara hepática, y transferir al hospital lo antes posible después de la cirugía. Después de ser enviados al centro de tratamiento de traumatismos, pueden recibir tratamiento en función del tiempo de traslado de los heridos36～48h para extraer la gasa. En el quirófano debe estar lista toda la preparación para la laparotomía y la resección hepática del paciente. Bajo anestesia general ligera, retire la gasa suavemente, si se encuentra que hay sangrado nuevamente, debe abrir rápidamente el abdomen para realizar un manejo quirúrgico definitivo.}
② Continuar sangrando: cuando el paciente es remitido al centro de tratamiento de lesiones, lo primero es intentar obtener información sobre la cirugía inicial de la conversación del médico encargado del tratamiento del paciente, para así establecer el plan de tratamiento quirúrgico necesario. Los pacientes remitidos temprano generalmente no necesitan exámenes especiales. Algunos pacientes, aunque han recibido tratamiento quirúrgico adecuado, aún presentan signos de sangrado continuo. Por lo tanto, se deben realizar pruebas de función de la coagulación y corregirlas a tiempo. Si el manejo quirúrgico inicial no es adecuado y aún hay sangrado continuo, a menudo se debe a que el médico subestimó la gravedad de la lesión o no consideró la posible lesión de la vena cava inferior o las venas hepáticas, a menos que se libere completamente el ligamento perihépatico, no se puede estimar correctamente la gravedad de la lesión hepática. Para los pacientes con heridas hepáticas profundas, la sutura superficial de la cáscara ciertamente no controlará la hemorragia arterial. El sangrado continuo en la profundidad de la herida会更加破坏肝实质，最终血液仍会从缝合的裂口中溢出，由于病情变化需要再次进行剖腹探查。即使裂伤填塞后出血停止，晚期也可能发生脓肿形成、继发性出血和偶发的胆o出血。在再次剖腹探查时，需要完全游离肝脏后才能对肝损伤作出正确的评价。在手术中必须切除失活的肝组织，如可能应直接缝扎出血的血管，切断横跨伤口的肝组织，充分显露肝裂伤的深部，如同打开书本一样敞开伤口，钳夹肝十二指肠韧带即阻断第一肝门后在控制出血情况下更能准确缝合伤口。El tiempo seguro de isquemia hepática térmica puede superar20 minutos. Se han reportado periodos de bloqueo que alcanzan64El tiempo mínimo también puede recuperarse sin problemas. Si la sutura directa no puede controlar la hemorragia arterial, se puede ligar una rama de la arteria hepática, lo que es un método seguro y confiable. Si se combina con el uso de un pedículo de omentum, a menudo se puede oprimir la hemorragia venosa del tejido hepático.
Al realizar una laparotomía exploratoria adicional, si el bloqueo del primer portal hepático no puede controlar la hemorragia, debe considerarse una lesión de la vena cava inferior y las venas hepáticas. En este momento, debe realizarse una incisión transversal del esternón o extenderse hacia arriba a través del espacio intercostal número ocho para exponer completamente el campo quirúrgico, luego cortar los ligamentos perihépaticos. Si se trata de una pequeña fisura en la vena hepática o la vena cava inferior, se puede voltear el hígado hasta que se pueda coser toda la fisura para detener la hemorragia. A veces, es necesario recurrir a la cirugía de desbridamiento para poder ver la fisura. Si la vena hepática está completamente rota, dado que no hay vías de retorno venoso, se debe realizar una resección de lóbulo hepático. Para lesiones graves de la vena cava inferior, se debe utilizar la técnica de derivación endovascular para bloquear la circulación hepática completa, lo que incluye el bloqueo de la vena cava superior e inferior y la inserción de tubos de derivación para asegurar el retorno venoso, realizando la reparación de la vena cava inferior en condiciones relativamente hemodinámicas. Este tipo de lesión de la vena cava inferior tiene una alta tasa de mortalidad. Los métodos de derivación interna también presentan ciertas dificultades en la operación.
纱布填塞虽然相对简单，但有时也可以挽救患者的生命。其优点是：A.可以暂时控制出血，允许转诊至条件完善的医院或专科中心进行治疗；B.在大量输血后常伴有低体温和酸中毒的情况下，对于发生凝血功能紊乱的患者，为争取时间使用纱布填塞止血；C.在确定性手术即将完成时发生持续性渗血，使用纱布填塞可以控制出血并节约更多的血液。纱布填塞的方法是将一卷纱布或纱布条填入肝撕裂口内，但也可以先用一块带蒂的大网膜片将其与创面隔开。然后应用广谱抗生素，迅速转诊至专科医院或治疗中心。Calne（1982）报道26例肝损伤中，有11例为严重的肝撕裂伤，其中7例仅用纱布填塞止血，当除去纱布后，3例自愈，其余4例中有3例存活，有2例分别进行了肝叶切除，1例进行了血肿引流。在面临严重凝血功能紊乱的情况下，最近关于使用纱布填塞成功的报道较多。Syoboda等人（1982）报道10例用纱布填塞后，获得纠正血不凝的时间，于24h后手术顺利完成。Feliciano等人（1981）报道10例在完成确定性肝手术后出现严重的渗血，均应用纱布填塞后存活。
2）中期伤员：中期伤员通常指受伤后3～7因多器官功能衰竭和肝包膜下血肿而转诊的患者。
①多器官功能衰竭：本组患者经首次手术肝损伤引起的出血已得到控制，但患者仍有严重的头部、胸部或四肢伤，转诊后常有休克、肺功能和肾功能衰竭，因此本组病例的死亡率很高。即使患者没有明显的特异性并发症，仍需要密切监护和进一步处理，主要是仔细检查是否有未经处理的肝内或肝周感染，以及影响肺或肾的并发症。最好与首次手术的医生共同讨论剖腹检查的发现，体检可能帮助不大，但需要详细记录引流液的性质和量。B超检查肝损伤及其周围组织通常有意义，有助于解决肝损伤问题。有时肝血管造影能证明肝内是否有失活组织区。如果因黄疸加深和大量胆汁引流，应怀疑胆道梗阻或损伤，有时需要做经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查。
② Hematoma subcapsular hepático: en algunos casos de remisión de lesiones, debido a la ausencia de signos positivos, no se realizó una laparotomía inmediata. Este tipo de paciente es fácil de hacer el diagnóstico de hematoma subcapsular o hematoma intrahepático con ultrasonido. Por lo tanto, se puede usar ultrasonido para monitorear el desarrollo del hematoma. Si se realiza tratamiento conservador, se debe realizar con cautela, ya que a veces se puede ignorar lesiones graves del duodeno y colon. Las consecuencias del hematoma subcapsular hepático son difíciles de predecir, a veces este tipo de lesión puede curarse naturalmente, pero algunos pacientes pueden necesitar una laparotomía en los días posteriores. Algunos hematomas pueden liquefactarse o continuar expandiéndose y causar dolor o dolor a la presión. La laparotomía generalmente no muestra hemorragia activa, solo es necesario eliminar el hematoma液化.
3heridos tardíos: los heridos tardíos son los que superan1pacientes que se remiten con una semana de antelación. Aunque a menudo se acompaña de infección torácica, pero principalmente son las complicaciones relacionadas con el daño hepático en sí. Comunes incluyen infección, sepsis, ictericia, desnutrición y fístula biliar; menos comunes incluyen hemorragia gastrointestinal, hemorragia secundaria desde el tubo de drenaje y obstrucción duodenal funcional.
① Evaluación de la enfermedad: para los pacientes con lesiones múltiples, primero es necesario obtener información sobre el hallazgo y el tipo de cirugía realizada durante la cirugía del cirujano, luego revisar los registros de los sistemas relacionados, incluyendo los resultados de los exámenes clínicos, bioquímicos y radiológicos. En realidad, lo que se observa clínicamente a menudo subestima la gravedad de las lesiones hepáticas, en el historial clínico hay registros de suturas de cápsula bastante fuertes, sin embargo, en la profundidad del tejido hepático hay hemorragia arterial hepática, lo que destruye más el tejido hepático, haciendo que la lesión hepática leve o moderada se convierta en una lesión hepática grave, incluso amenazando la vida del paciente. Después de entender el historial, se debe revisar si hay otras lesiones concomitantes y se deben realizar exámenes como la función pulmonar, cultivo de esputo, radiografía de tórax y análisis de gases sanguíneos. Especialmente se debe revisar cuidadosamente el abdomen, prestando atención a la naturaleza de las heridas y los materiales de drenaje. La evaluación de la lesión hepática en sí puede realizarse de la siguiente manera más significativa4Revisión: examen de ultrasonido A.B., revisión de la existencia de abscesos intrahepáticos o perihépaticos, si los conductos biliares intrahepáticos están dilatados; angiografía selectiva, utilizada para revisar la existencia de tejido hepático muerto, este examen puede combinarse con los resultados del ultrasonido para determinar si es necesario realizar una desinfección de emergencia para eliminar el tejido muerto y controlar la infección y sepsis; escaneo de isótopos radiactivos (HIDA), utilizado para confirmar si el sistema biliar está libre de obstrucciones, en el caso normal, los isótopos radiactivos se excretan rápidamente desde el hígado al intestino; cholangiografía retrógrada endoscópica (ERCP), especialmente necesaria para los pacientes con fístula biliar, utilizada para confirmar la integridad del sistema biliar, a veces se puede inyectar contraste en la boca de la fístula para simplificar el proceso. Mientras se realizan estos exámenes, se debe administrar tratamiento antibiótico.
②治疗：
A、营养支持：由于这些患者因广泛创伤和感染而处于严重的分解代谢状态，如果胃肠功能良好，可以进行鼻饲肠内营养；否则，使用静脉营养。
B、感染：这组患者最常见的问题是败血症。如果有持续性肾小管坏死，应高度怀疑存在腹腔内外科并发症，如果不解决腹腔内的感染，肾功能不可能恢复。B超和血管造影检查可以证实是否存在肝周、肝内或与失活肝组织有关的感染。再次剖腹探查可以进行充分引流肝周的脓肿，有时在上腹部会发现已形成分隔的胆汁性腹膜炎小腔，因此在探查中需要剪开这些分隔，并进行腹腔灌洗。也可以在结肠上方放置两根引流管交叉灌洗。24～36h以去除坏死组织。如果在肝包膜下有大量积液，需要放置双管交叉灌洗以清除坏死和失活的肝组织，并在较大的缺损腔内放置带蒂网膜片以加速控制感染。处于此阶段的肝损伤，坏死的肝组织多数已液化，因此不再进行切除术。但是，如果是实质性坏死肝组织，切除后患者有获救的可能。是否需要进行典型的肝叶切除或清创肝切除术取决于血管造影的结果和手术中的发现。尽管在这种情况下进行肝切除会有很高的死亡率，但是如果有坏死的肝组织存在，败血症就很难得到控制。
C、黄疸：黄疸在肝创伤后较为常见，多数是由于败血症或感染引起的。一旦感染得到控制，黄疸自然会消退。如果在手术中发现胆管损伤，则可以进行胆管修补并放置T管作为内支撑，术后进行胆管造影以排除机械性阻塞。如果超声不能排除机械性阻塞而胆管未进行探查，则需要进行ERCP检查以确定阻塞的原因和位置。
D、胆漏：胆漏是肝脏中心区域发生严重损伤坏死后形成的脓肿，通过引流管流出液化的肝组织或脓液和胆汁。如果没有胆道阻塞，当感染得到控制后，胆漏也会自行愈合。但是，如果胆漏持续存在，应通过胆漏插入导尿管进行胆管造影或进行ERCP检查以证实是否存在胆道阻塞。中心区肝损伤会波及左、右肝管或肝总管，形成持久性的胆漏，这些患者不宜进行早期肝内探查，因为粘连和增生的肉芽组织封闭了正常的解剖结构，使得手术难以进行。如果没有远端胆道阻塞，胆漏会自行愈合。
E. Sangrado gastrointestinal: Esto se puede ver en pacientes críticos con lesiones graves. Incluso con el uso convencional de medicamentos alcalinos y H2Los antagonistas de los receptores aún pueden causar sangrado debido a la erosión de la mucosa gástrica y duodenal. La endoscopia es fácil de diagnosticar y generalmente se realiza tratamiento conservador. Si el sangrado es grave, se puede realizar una cirugía, pero la tasa de mortalidad es alta.
Sólo un pequeño número de pacientes desarrollan sangrado biliar después de una lesión hepática. Este tipo de pacientes a menudo tiene un historial de缝合 de la cápsula hepática apretada, la recuperación inicial es buena, pero después de un tiempo, ocurre sangrado biliar intermitente. La endoscopia es normal, pero el historial de trauma puede sugerir el diagnóstico de sangrado biliar. La angiografía selectiva a menudo muestra áreas de lesión del parénquima hepático, a veces se puede ver la extravasación del contraste que sugiere la ubicación del sangrado activo, y se puede elegir el tratamiento por embolización arterial. Hoy en día, ya no se utiliza el ligamiento de la arteria hepática o la resección hepática. Se han informado casos de formación de cálculos biliares debido al sangrado biliar.
F. Sangrado secundario: A veces, los pacientes con infección hepática pueden desarrollar sangrado secundario de manera natural o debido a la desinfección. Este tipo de pacientes tiene cierta dificultad en el tratamiento quirúrgico y a veces es necesario realizar una resección hepática. Pero para los pacientes críticos, se puede elegir la embolización de la arteria hepática mediante cateterismo de la arteria femoral.
2. Pronóstico
En términos generales, la tasa de mortalidad de las lesiones hepáticas simples y abiertas es baja, mientras que la tasa de mortalidad de las lesiones hepáticas complejas y cerradas es alta. Las lesiones hepáticas graves a menudo se acompañan de lesiones de otros órganos. Debido a la gran pérdida de sangre después de la lesión, el shock prolongado, el impacto quirúrgico o la aparición de complicaciones postoperatorias, pueden causar fallo hepático y renal y fallo de múltiples órganos. Una vez que ocurre, el tratamiento es muy difícil y la tasa de mortalidad es alta.7Por encima del 0％。Por lo tanto, para los pacientes con lesiones hepáticas, se debe: ① Realizar el tratamiento de emergencia, reanimación y tratamiento antishock a tiempo después de la lesión; ② Realizar correctamente el tratamiento de la superficie de la lesión hepática centrado en la hemostasia; ③ Tratar activamente las lesiones concomitantes; ④ Fortalecer el tratamiento después de la cirugía bajo la vigilancia de la UCI.
