Infortunio epatico

　　Prima di tutto, le cause di insorgenza

　　Secondo la causa dell' trauma, le lesioni epatiche possono essere classificate in lesioni aperte e lesioni chiuse. Le lesioni aperte sono solitamente ferite da coltello, ferite da armi da fuoco, ecc. Le ferite da coltello sono relativamente leggere, con bassa mortalità. Le ferite da armi da fuoco sono causate da proiettili (proiettili, schegge, pallini) spinti da esplosivi, lesioni aperte comuni nei feriti di guerra, le lesioni epatiche da armi da fuoco sono le più comuni tra le lesioni epatiche addominali. Le lesioni aperte si possono distinguere in ferite da fucile e ferite da coltello. Le lesioni chiushe addominali sono principalmente lesioni contuse,主要原因 è causato da collisioni e compressioni, è comune nei sinistri stradali, crolli di costruzioni, occasionalmente cadute da altezze, ferite sportive o ferite da percosse.

　　La diagnosi è relativamente difficile a causa delle lesioni chiusure addominali che accompagnano spesso ferite epatiche e danni ad altri organi, e della mancanza di segni di lesione sulla superficie addominale, il che porta a un ritardo nella diagnosi e nella terapia, quindi le lesioni contuse sono più pericolose e la mortalità è spesso superiore alle lesioni aperte.

　　Secondo il meccanismo di insorgenza, le lesioni epatiche possono essere classificate in lesioni aperte e lesioni chiuse. Le lesioni aperte sono solitamente ferite da coltello, ferite da armi da fuoco, ecc. Le ferite da coltello sono relativamente leggere, con bassa mortalità. Le ferite da armi da fuoco sono causate da proiettili (proiettili, schegge, pallini) spinti da esplosivi, lesioni aperte comuni nei feriti di guerra, le lesioni epatiche da armi da fuoco sono le più comuni tra le lesioni epatiche addominali. Le lesioni aperte si possono distinguere in ferite da fucile e ferite da coltello. Le lesioni chiushe addominali sono principalmente lesioni contuse,主要原因 è causato da collisioni e compressioni, è comune nei sinistri stradali, crolli di costruzioni, occasionalmente cadute da altezze, ferite sportive o ferite da percosse.

　　Nella fase iniziale delle lesioni epatiche, le modifiche patologiche fisiologiche principali sono emorragia, shock da perdita di sangue e peritonite biliare, l'ultima può non solo aumentare la perdita di liquidi extracellulari, ma può anche influenzare il meccanismo di coagulazione normale, causando emorragia secondaria e infezione.

　　Il sito delle ferite epatiche è spesso al punto di attaccamento del legamento epatico, o coincide con la direzione del raggio delle costole, della colonna vertebrale. La lesione epatica chiusa主要原因 è causata da collisioni e compressioni, è comune nei sinistri stradali, crolli di costruzioni, occasionalmente cadute da altezze, ferite sportive o ferite da percosse.3Questo tipo di danno.

　　1Ematoma sottocapsulare epatico:La superficie della sostanza epatica è rotta, mentre la capsula epatica è ancora intatta, quindi il sangue si accumula sotto la capsula. La dimensione dell'ematoma varia, a volte può contenere2～4Se si sviluppa un'infezione secondaria, si forma una cisti di pus. Una volta rotta la capsula, si trasforma in una rottura epatica vera e propria. A volte l'ematoma può comprimere la sostanza epatica, causando necrosi di grandi quantità di tessuto epatico.

　　2Rottura epatica centrale:La parte centrale della sostanza epatica è danneggiata e rotta, mentre le cellule superficiali sono ancora intatte, spesso associate a una rottura delle vene epatiche e dei dotti biliari, formando ematomi epatici interni grandi e ristagno di bile, causando necrosi diffusa delle tessuti, può anche svilupparsi infezione secondaria o comunicare con grandi dotti biliari epatici, causando emorragia biliare.

　　3Rottura epatica vera e propria:La sostanza epatica e la capsula epatica sono entrambe rotte, il sangue e il bile entrano direttamente nella cavità addominale, ma la gravità del danno e le modifiche patologiche differiscono notevolmente, e possono essere classificate come segue: ① ferite contuse e lacerate della sostanza epatica, ferite singole o multiple, ferite regolari o irregolari o ferite a stella, ferite alla sostanza epatica singole o associate a ferite a grandi vasi epatici o epiaortici; ② ferite di interruzione della sostanza epatica, la parte distante dell'organo epatico è danneggiata e ha perso vitalità; ③ danni di distruzione della sostanza epatica, le cellule epatiche sono rotte o cadute nella cavità addominale a causa di danni gravi, perdendo la forma normale del fegato. La sostanza epatica necrotica si liquida, si infetta e forma una cisti di pus nell'addome.

　　Ferite ai dotto biliare intra ed extraepatici possono causare l'eccesso di bile, portando a peritonite biliare. Le lesioni alle grandi arterie dell'area portale possono causare l'ischemia epatica e l'emorragia acuta intra-addominale.

　　1Infezione:La più comune, è anche la principale causa di morte tardiva. Tutti i feriti da proiettile sono infetti, perché quando i proiettili penetrano nei tessuti, possono portare dentro detriti. Inoltre, l'emorragia epatica, la perdita di bile, la necrosi epatica, e le lesioni concorrenti degli organi cavitari possono causare infezione. Il tipo di infezione è generalmente suddiviso in ascesso sottocostale, ascesso intraepatico, ascesso pelvico, ascesso della ferita, ascesso pleurico o ascesso in altre parti del corpo. Poiché il fegato ha un apporto ematico ricco, i pazienti con infezione si manifestano rapidamente sintomi di avvelenamento grave, come febbre alta, anemia, ipoproteinemia e altri. Le infezioni gravi possono portare a sepsi e shock. Pertanto, durante la gestione delle ferite epatiche, è necessario posizionare il drenaggio e mantenere il suo passaggio aperto, prevenendo la raccolta di liquidi sotto il fegato. Quando si verificano ascessi intraepatici, sottocostali e pelvici, utilizzare BUS, CT e altri esami per localizzare e effettuare il drenaggio per punzione, e se necessario, eseguire un drenaggio chirurgico in tempo.

　　2Perdita biliare:Complicazione comune. Le cause includono: la suture incompleta delle ramificazioni biliari delle ferite epatiche durante la ferita epatica, la rimozione incompleta del tessuto epatico necrotico, la liquefazione e la rottura che causano la rottura delle ramificazioni dei dotto biliare. Durante la sutura delle ferite, il dotto biliare del segmento drenato viene legato, aumentando la pressione di fine del dotto biliare, più l'infezione e la rottura, portando all'eccesso di bile. Se non si stabilisce un drenaggio efficace, spesso si verifica la peritonite biliare, nei casi gravi può verificarsi shock e morte. Le piccole perdite biliari possono essere curate con un breve drenaggio, ma le grandi perdite biliari richiedono un tempo più lungo, alcune necessitano di un secondo intervento. Nei casi in cui è stata formata una fistola, è possibile inserire un tubo di drenaggio attraverso la fistola.3～6Dopo il controllo delle immagini di angiografia, determinare la terapia successiva.

　　3Emorragia ricorrente:È la principale causa di morte precoce nelle lesioni epatiche. Le emorragie precoci sono spesso correlate con una completa emostasi durante l'intervento. Le emorragie tardive si verificano spesso dopo alcuni giorni o decine di giorni dall'infortunio, sono emorragie secondarie. Sono spesso correlate con la necrosi e la degradazione della tessuto epatico necrotico. Inoltre, la somministrazione di grandi quantità di sangue conservato nel fegato, la riduzione della funzione epatica dopo l'infortunio epatico, e i disordini della coagulazione, sono una delle cause importanti dell'emorragia postoperatoria. Pertanto, durante l'intervento, è necessario cercare di fermare l'emorragia completamente e drenare in modo sufficiente. Durante la trasfusione, è preferibile utilizzare sangue fresco, e se necessario, applicare piastrine, fattori della coagulazione e altri. Una volta verificata l'emorragia secondaria, spesso è necessario eseguire un secondo intervento per la ligatione dell'arteria epatica o la compressione emostatica.

　　4Emorragia biliare traumatica:Può verificarsi precocemente dopo l'intervento o dopo settimane o mesi, le emorragie sono spesso causate dallo sfondamento del rottura centrale del fegato, l'infezione del ematoma intraepatico che si rompe fino al dotto biliare intraepatico, causando emorragia biliare. I sintomi includono vomito di sangue, feci nere, dolore acuto superiore all'addome. Il trattamento principale è chirurgico, utilizzando la dissezione dell'ematoma per fermare l'emorragia, la ligatione dell'arteria epatica o la resezione della porzione epatica, e la drenaggio del dotto cistico comune con il tubo T.

　　5Sindrome di disfunzione degli organi multipli (MODS):Principalmente causato da trauma grave, sanguinamento massiccio, shock grave e infezione, i sintomi principali sono insufficienza renale acuta (ARF), sindrome da distress respiratorio (ARDS), ulcere da stress. Pertanto, è molto importante per prevenire la MODS correggere tempestivamente lo shock, correggere l'equilibrio dell'omeostasi interna e prevenire l'infezione durante il trattamento della lesione epatica.

　　I pazienti di solito hanno una storia chiara di trauma toracico e addominale destra, i pazienti coscienti lamentano dolore al quadrante superiore destro dell'addome, a volte si irradia al collo del braccio destro, hanno sete, nausea e vomito, i segni clinici della lesione epatica sono principalmente shock ipovolemico e peritonite, alcuni pazienti possono verificarsi emorragia massiccia intra-peritoneale, possono anche verificarsi sintomi come distensione addominale, a causa della differenza delle cause di trauma, i sintomi clinici della lesione epatica non sono uniformi.

　　Ematoma sottocapsulare epatico o piccolo ematoma intraparenchimale, clinicamente principale è il dolore acuto alla regione epatica, l'esame fisico può vedere l'ingrandimento epatico o il massiccio superiore dell'addome, se l'ematoma è comunicante con il dotto biliare, si manifesta come emorragia biliare, causando emorragia gastrointestinale superiore, l'emorragia cronica e ripetuta può causare anemia cronica progressiva, se l'emorragia nell'ematoma continua a aumentare, la tensione della capsula epatica è eccessiva, può rompersi improvvisamente sotto l'azione della forza esterna, causando uno shock emorragico acuto, quindi quando si esegue il trattamento non chirurgico per i pazienti con ematoma sottocapsulare, è necessario prestare attenzione alla possibilità di emorragia ritardata, se l'ematoma secondario è infettato, possono comparire sintomi come brividi, febbre alta, dolore alla regione epatica e segni di ascesso epatico.

　　Quando la lesione epatica superficiale è lieve, a causa della piccola quantità di sanguinamento, la fuoriuscita di bile non è significativa e il sanguinamento può essere arrestato autonomamente entro un breve periodo di tempo, di solito c'è solo dolore addominale superiore destro, raramente si verifica lo shock e la peritonite.

　　Quando la rottura epatica centrale o la lesione epatica aperta ha una grande estensione di frammentazione del tessuto epatico, di solito coinvolge grandi vasi e dottoiri, c'è un emorragia intra-peritoneale, un'eccessiva fuoriuscita di bile, i pazienti spesso presentano sintomi di shock acuto e sintomi di stimolazione peritoneale, che si manifestano come dolore addominale, pallorità facciale, polso debole, diminuzione della pressione sanguigna, riduzione della quantità di urina, il dolore alla pressione addominale è evidente, la muscolatura addominale è tesa, e i sintomi sopraelencati si aggravano man mano che l'emorragia aumenta.

　　Quando la lesione epatica è gravemente frammentata o associata a una rottura di grandi vasi sanguigni vicini alla porta epatica, come la vena porta e la vena cava inferiore, può verificarsi un sanguinamento incontrollabile, il danno ai grandi vasi sanguigni può causare un sanguinamento dinamico massiccio e uno shock ipovolemico letale, spesso muore durante il processo di trattamento, perdendo l'opportunità di trattamento chirurgico.

　　La diagnosi della lesione epatica aperta è relativamente facile, ma è necessario prestare attenzione anche alla possibilità di lesioni associate a torace e addome, la lesione chiusa associata a shock emorragico tipico e sintomi di stimolazione peritoneale è facile da diagnosticare in combinazione con la storia di trauma, ma per alcuni pazienti con lesioni associate, come trauma cranico con stato di coscienza alterato, fratture multiple associate a shock, pazienti anziani e deboli con reazione lenta, è necessario aumentare l'allerta per evitare la diagnosi inadeguata, la cirrosi epatica o il cancro epatico può causare la rottura epatica anche con lesioni lievi, non si può essere distratti, la lesione chiusa addominale associata a lesione epatica coinvolge la questione di aprire l'addome per l'intervento chirurgico, quindi la precisione della diagnosi è alta, quando ci sono dubbi sulla diagnosi, la puncione peritoneale, lavaggio peritoneale e altre esami di supporto possono spesso aiutare nella diagnosi.

　　1、Il trattamento delle ferite deve essere fatto in tempo

　　Il trattamento delle ferite deve essere fatto il prima possibile, il più rapidamente possibile e deve essere fatto completamente. Una volta feriti, dovremmo immediatamente imbustare la ferita con garze sterili, materiali di medicazione, bende ecc., il fine è ridurre al minimo il contatto della ferita con l'aria, per evitare che i batteri dell'aria entrino nella ferita. Se non ci sono bende sterili a casa, si può utilizzare un tovagliolo pulito. Se la ferita sanguina, si dovrebbe fare una pressione per fermare il sanguinamento. Se la ferita è troppo grande e profonda, sanguina troppo, e la ferita è sporca di oggetti estranei, allora dopo aver fatto un primo soccorso semplice, deve essere inviato all'ospedale immediatamente, in modo che il chirurgo possa trattare la ferita, eseguire la decontaminazione della ferita, rimuovere i tessuti infetti o gli oggetti estranei dalla ferita.

　　2、Prendere cura della nutrizione nella vita quotidiana

　　Lo stato nutrizionale è anche un aspetto molto importante. Se c'è una carenza di nutrizione generale, anemia, carenza di vitamine e altri problemi, ciò influenzerà direttamente la resistenza delle ferite e la capacità di guarigione delle ferite. E se la resistenza è troppo bassa, può causare che le ferite non guariscano per un lungo periodo, il sangue accumulato nella ferita, gli oggetti estranei e i tessuti necrotici circostanti, non solo possono causare una reazione infiammatoria delle ferite, ma forniscono anche condizioni favorevoli alla riproduzione dei batteri all'interno delle ferite, di seguito è continuare l'infezione, suppurazione.

　　Ecco una presentazione dettagliata dei metodi di prevenzione delle infezioni da ferite. Per le infezioni da ferite, è importante l'imbustamento delle ferite. Apprendere alcune tecniche di cura è fondamentale.

　　Le ferite epatiche lievi non mostrano cambiamenti evidenti nella fase iniziale, a causa della rapida perdita di sangue, la concentrazione del sangue, molti pazienti non mostrano cambiamenti nel livello di emoglobina, ma i globuli bianchi dei pazienti con ferite epatiche spesso>1.5×109/L.

　　La precisione diagnostica della perforazione addominale per ferite epatiche chiuse è circa70％～90%，Può essere ripetuto più volte, l'Ospedale di Chirurgia Epatica Orientale di Shanghai113Esempi di risultati di perforazione addominale per ferite epatiche chiuse105Esempi positivi, il tasso di positività della diagnosi è92.9％，Prima della perforazione è richiesto di svuotare la vescica, sotto anestesia locale, utilizzare18～19Un ago grossolano nella parete laterale esterna del muscolo retto dell'addome4Perforare all'interno di un quadrante, evitare la formazione di cicatrici sulla parete addominale, se è possibile prelevare il sangue non coagulato, è positivo, il risultato della perforazione è falso negativo, potrebbe essere dovuto al sangue accumulato nell'addome non raggiungere200～500ml di intervallo, potrebbe anche essere dovuto a una rottura del diaframma, al fegato rotto che si hernia nel torace.

　　一、Diagnosi di lavanda addominale:La precisione diagnostica dell'emorragia intra-abdominale può raggiungere93.4％～100%，Metodi includono3Specie:

　　1、Chiusura della lavanda addominale:Dopo la sfiato del vescica, sulla linea connessa tra l'ombelico e l'articolazione pubica1/3Inserire il catetere in direzione superiore45° (con la parete addominale) pungere, inserire il tubo di dialisi intra-abdominale, iniettare sale fisiologico sterile o soluzione di cloruro di sodio e acetato di sodio10ml (10～2ml/kg), durante l'operazione, collegare l'estremità esterna del catetere alla bottiglia di lavanda, sollevare questa bottiglia, grazie all'effetto di gravità, far fluire il liquido lavante15～2min all'interno dell'addome, poi, inclinare e agitare lateralmente e ruotare l'addome del paziente,2～3min dopo, mettere la bottiglia di lavanda vuota in una posizione più bassa rispetto al paziente, osservare se c'è il ritorno di sangue o liquido ematico nella bottiglia.

　　2、 lavanda addominale semi-chiusa:Fare come sopra per il sito3mm incisione cutanea, utilizzare ago a filo (solitamente18num) pungere l'addome, inserire il tubo di trasparenza.

　　3、 lavanda addominale aperta:Fare come sopra per il sito3cm incisione cutanea, tagliare la peritoneo 0.5cm, osservare il tubo post-lavanda addominale.

　　Problemi della lavanda addominale:

　　1) non specifico e gli standard di diagnosi non sono uniformi, a volte il numero di globuli rossi è in (2～5) ×10l0/L'organismo può anche avere ferite viscerali.

　　2) ci sono falsi negativi, specialmente in caso di ernia diaframmatica traumatica, danni retroperitoneali.

　　3) danni medici, ci sono1%, inclusi danni ai tubi intestinali, alla vescica e ai vasi intra-addominali.

　　4) richiede molto tempo e è complicato, negli ultimi anni, l'ecografia e la TC hanno la tendenza a sostituire la lavanda addominale, tuttavia, per chiarire se ci sia ematoma intra-abdominale, la puncione addominale rimane un metodo rapido e semplice.

　　Secondo, esame a raggi X:

　　1Se si trova la seguente situazione nell'immagine toracica, suggerisce che ci sia una lesione epatica:

　　1) il diaframma destro è sollevato, l'ombra epatica non è chiara.

　　2) raccolta pleurica o pneumotorace destro.

　　3) contusione polmonare inferiore destra.

　　4) frattura del costato toracico inferiore destro.

　　5) raccolta di liquido o ematoma sottodiaphragmatico destro.

　　2Se si trova la seguente situazione nell'immagine a pelvi addominale, si deve sospettare fortemente una frattura epatica:

　　1) l'ombra epatica si ingrandisce.

　　2) la fessura paracolonica destra si espande.

　　3) ci sono ombre reticolari irregolari nel lato laterale.

　　4) c'è ristagno di liquido nella pelvi.

　　5) ci sono ombre diffusi nell'addome.

　　6) ci sono corpi estranei metallici nel quadrante superiore destro.

　　Terzo, esame di ecografia:L'ecografia è considerata come la scelta di prima per le lesioni addominali chiuse a causa della sua non invasività, del basso costo, della facilità di operazione e di alcune caratteristiche, la disposizione di ultrasuoni in ambiente di emergenza favorisce la ripetizione dell'esame nei casi con instabilità emodinamica, evitando di ritardare l'opportunità di salvataggio (tabella2)

　　Le lesioni epatiche si manifestano principalmente in immagini ecografiche:

　　1、la continuità della capsula epatica scompare, l'eco dell'interruzione è aumentato.

　　2、area anecoica o area ipoecoica sottocapsulare epatica o nel tessuto epatico.

　　3、area anecoica intra-abdominale suggerisce ematoma intra-abdominale.

　　L'ecografia d'urgenza è sensibile per le lesioni addominali81.5%, specificità99.7%, l'Ospedale Orientale di Epatica e Colecistica di Shanghai26Percentuale di lesioni epatiche chiuse che effettuano l'esame di ultrasonografia d'urgenza, il tasso di diagnosi corretta è96.2% (25/26) solo1Esempio di lesione traumatica di ernia diaframmatica lesa e stomaco sinistro intrappolato nel torace, mostrando ematoma pleurico sinistro, con ecosostenibilità eterogenea.

　　Quarto, esame TC:In casi di difficoltà di diagnosi e stabilità dinamica emodinamica, la TC può mostrare:

　　1Ematoma sottocapsulare epatico, la forma dell'ematoma è a doppia convessità, la variazione di densità relativa è superiore al tessuto epatico, il valore di TC può essere superiore a70～80HU, l'ombra semi-circolare sfocata sposta la capsula epatica e la sostanza epatica, formando un fenomeno di separazione, dopo alcuni giorni la densità del ematoma diminuisce e diventa quasi uguale alla densità della sostanza epatica, il valore di TC è circa20～25HU.

　　2、Ematoma intraepatico, simile all'ematoma sottocapsulare, c'è un'ombra circolare o ovoidale sfocata all'interno del fegato, il valore di TC del ematoma fresco è più alto del tessuto epatico, poi gradualmente diminuisce la densità.

　　3、Rottura vera del fegato, la margine epatica ha fessure irregolari o difetti, alcune sono aree di bassa densità lineari o circolari irregolari, alcune sono aree di bassa densità ramificate, simili ai dotto biliari dilatati, spesso si vedono ombre di coagulo di sangue ad alta densità all'interno delle aree di bassa densità, negli ultimi anni, la TC ha una grande importanza per la valutazione delle lesioni epatiche, in particolare per la sorveglianza e l'osservazione del trattamento non chirurgico.

　　V. Angiografia epatica:Oltre al diffondersi del contrasto nel punto di rottura, ci sono cambiamenti nella forma del fegato durante le lesioni epatiche. La ematoma intraepatico si manifesta con la spinta e lo spostamento delle ramificazioni dei vasi sanguigni intraepatici, l'ematoma sostanziale si manifesta con la deficienza di riempimento, l'ematoma sottocapsulare mostra la separazione della sostanza epatica dalla capsula, la formazione di una depressione o una curvatura del margine epatico, la angiografia epatica selettiva può non solo determinare la posizione della ferita, ma anche iniettare agente di embolizzazione per controllare l'emorragia.

　　Quali alimenti sono buoni per il fegato con lesioni epatiche

　　Combinare in modo ragionevole la dieta, mantenere un'alimentazione leggera. Cereali come il glutine, il riso nero, il sorgo, il miglio; seguiti da frutta secca come il jujube, il longan, il noce, il castagno; e carni e pesci come il manzo, lo stomaco di maiale, il carpa. Anche verdure come il cipolla, l'aglio, l'aglio selvatico, il senape, il prezzemolo, il ginger, l'aglio possono essere utili per la salute del fegato. Questi tipi di verdure possono disperdere il freddo e uccidere i batteri.

　　（Le informazioni di cui sopra sono solo per riferimento, per dettagli consultare il medico.）

　　一、Trattamento

　　Il trattamento delle lesioni epatiche deve considerare innanzitutto la situazione generale del paziente e la presenza di lesioni multiple, come lesioni al cervello, polmoni, ossa. Determinare un piano di trattamento ragionevole in base alla gravità e all'urgenza delle lesioni concomitanti. Nei casi di lesioni epatiche isolate, è necessario preparare rapidamente un intervento chirurgico mentre si corregge lo shock emorragico.

　　1、Trattamento di emergenza:Prima di tutto, mantenere le vie respiratorie aperte e somministrare ossigeno in abbondanza. Creare rapidamente due o più vie venose per garantire un flusso di sangue e liquidi, evitando un insufficiente afflusso di sangue ai principali organi vitali. È preferibile utilizzare iniezioni venose dell'arto superiore, poiché le vene delle gambe potrebbero essere bloccate durante l'operazione. È meglio avere una via venosa che passi attraverso la vena sottoclavica o la vena jugulare interna, con catetere inserito nel cuore destro (vena cava superiore), il che è utile per l'infusione rapida e per la monitorizzazione della pressione venosa centrale (CVP), per regolare la quantità di infusione. Inoltre, inserire un catetere vescicale per osservare la quantità di urina ogni ora. In caso di miglioramento della situazione clinica e stabilità dei parametri vitali, eseguire le necessarie indagini, chiarire la diagnosi e poi fare un piano di trattamento ulteriore. Nei casi di shock grave, è possibile eseguire un intervento chirurgico attivo contemporaneamente all'infusione di sangue e liquidi. Non aspettare che lo shock venga corretto prima di trattare le lesioni, poiché spesso si perde l'opportunità di salvare la vita del paziente.

　　2、Trattamento non chirurgico:Il rapporto di Pachter afferma che la percentuale di successo nel trattamento non chirurgico di lesioni epatiche lievi può raggiungere95％～97％. La base teorica per il trattamento non chirurgico è: ①86％ delle ferite epatiche hanno fermato il sanguinamento durante l'intervento chirurgico, a causa delle cause anatomiche, le lesioni epatiche destra e mediana hanno più opportunità di autoemostasi. I pazienti con lavaggio addominale positivo e esplorazione chirurgica]}67％ e non richiede ulteriori trattamenti chirurgici.② CT, BUS possono giudicare e monitorare dinamicamente l'entità delle lesioni, fornendo condizioni per il trattamento non chirurgico。③ Il trattamento non chirurgico ha meno impatto, recupera più rapidamente, il periodo di degenza è più breve, il paziente è più disposto ad accettarlo。

　　Indicazioni per il trattamento non chirurgico delle ferite epatiche dopo l' trauma: ①Ⅰ、Ⅱ o Ⅲ gradi di ematoma (tipizzazione AAST) senza sanguinamento attivo, l'ematoma non si espande progressivamente nei pazienti。② La stabilità dinamica emodinamica, la quantità di sanguinamento non supera600ml。③ La sintomatologia di peritonite è lieve, il paziente è cosciente e può collaborare con l'esame fisico。④ Senza lesioni concomitanti addominali。In queste condizioni, è possibile evitare il trattamento chirurgico temporaneamente, monitorando dinamicamente i segni vitali, l'emoglobina e la circonferenza addominale。

　　Il paziente dovrebbe riposare a letto in modo assoluto2Settimane, sedazione analgesica, trasfusione di sangue e fluidi, prevenzione delle infezioni, uso corretto dei farmaci emostatici. La scelta degli antibiotici si basa sui batteri potenzialmente presenti nel bile. I farmaci emostatici sono in associazione di coagulanti e antifibrinolitici, e in caso di necessità, possono essere associati a vasoconstrictori. I pazienti con dilatazione addominale possono sottoporsi a procedura di decompresione gastrointestinale per promuovere la ripresa della funzione gastrointestinale, facilitando l'assorbimento del sangue accumulato nell'addome. Alcuni pazienti possono sottoporsi a angiografia epatica selettiva, dopo aver trovato il focolaio di sanguinamento, eseguire la scleroterapia, con un buon effetto.

　　La monitorizzazione dinamica più conveniente è la BUS accanto al letto. Se durante la monitorizzazione il paziente ha cambiamenti nei segni vitali o sanguinamento attivo intra-addominale superiore a200ml时应立即转为手术治疗。应注意包膜下血肿发生延迟性肝出血的可能。

　　3、Trattamento chirurgico:Quando i pazienti con ferite epatiche hanno sanguinamento addominale significativo, sintomi di peritonite o lesioni concomitanti di organi interni, devono essere eseguiti contemporaneamente interventi di laparotomia per correggere lo shock. I principi fondamentali dell'intervento chirurgico sono: ① Stoppare il sanguinamento; ② Legare il dotto biliare; ③ Rimuovere i tessuti epatici necrotici; ④ Drenare; ⑤ Trattare le lesioni concomitanti.

　　1）Esplorazione chirurgica: la scelta dell'incisione è generalmente l'incisione mediana superiore dell'addome, può essere estesa fino al lato destro7Taglio di incisione di combinazione toracica e addominale tra le costole. Se la diagnosi di lesione epatica è molto chiara, può essere utilizzato un taglio sotto il margine costale. L'incisione dovrebbe essere grande, ben esposta, facilitando la ricerca del punto di sanguinamento.

　　Dopo l'apertura addominale, un lato aspira il sangue accumulato nella cavità addominale, l'altro lato presta attenzione alla fonte di sanguinamento. La zona con coaguli di sangue concentrati è spesso il punto di sanguinamento. Se il sanguinamento è violento e il punto di sanguinamento non è chiaro, agire immediatamente con una pinza di Sass o un dito per bloccare la prima porta epatica ampia e contare il tempo. Dopo il blocco, se il sanguinamento è controllato, significa che è un sanguinamento della porta epatica e dell'arteria epatica. Se c'è ancora un sanguinamento massiccio, significa che potrebbe essere una lesione delle vene epatiche o della vena cava inferiore, e deve essere stoppato rapidamente con il riempimento di garze epatiche posteriori. Rapidamente attraverso il7、8Apertura toracica intercostale, tagliare la diaframma fino alla fessura del vena cava inferiore, ulteriormente esplorare chiaramente. Durante l'esplorazione della seconda porta epatica e della parte posteriore del fegato destro, è necessario tagliare i legamenti epatici e liberarli ampiamente. Evitare di esplorare vigorosamente a mano prima della liberazione, per evitare di aggravare le lesioni. Durante l'aspirazione dei coaguli di sangue nella regione posteriore della vena cava inferiore della porta epatica secondaria, avere la preparazione mentale per il sanguinamento massiccio. Dopo il controllo del sanguinamento, esplorare la lesione epatica, l'entità, prestare attenzione alla lesione delle vene epatiche e dei dotti biliari. Se il meccanismo di lesione è il ferimento da arma da fuoco, l'possibilità di lesione delle vene epatiche e dei dotti biliari è molto alta, ci sono segnalazioni che96％～98％. Se non si riesce a vedere le vene danneggiate, è possibile separare i tessuti epatici necrotizzati, esporre le vene e, se necessario, rilasciare i vasi portali bloccati per trovare accuratamente la posizione dell'emorragia e trattarla. Dopo la gestione delle lesioni epatiche, è necessario esplorare completamente gli altri organi intraaddominali per evitare di trascurare.

　　Il limite superiore del blocco portale epatico non è chiaro. Delva ha riportato che il tempo di ischemia termica del fegato normale è90min, ma il tempo di ischemia a temperatura ambiente è spesso inferiore a quello del tessuto epatico normale.

　　2）Sangue autologo: Nei pazienti con rottura epatica traumatica, la situazione è critica principalmente a causa di una perdita di sangue eccessiva, e l'infusione di una quantità sufficiente di sangue intero è fondamentale per il salvataggio. Durante l'operazione, controllando efficacemente l'emorragia, è possibile rapidamente utilizzare il rinnovo del sangue epatico autologo per ripristinare il volume ematico. Sono controindicati il sangue autologo in presenza di: ① danni a organi cavitari intraaddominali; ② danni al sistema urinario con urine esterne; ③ danni al pancreas; ④ danni epatici aperti; ⑤ tempo di trauma superiore a8h;⑥ frattura di grandi vie biliari extraepatiche o colecisti.

　　Le ricerche dimostrano che il tasso di mortalità è più basso con il sangue autologo rispetto al sangue donato.10.9％. Alcuni pensano che l'emorragia da rottura epatica mista con bile e tessuto necrotizzato può causare complicazioni gravi come insufficienza renale acuta se reinserita. Tuttavia, al momento si ritiene che quando si verifica lo shock da sanguinamento, il flusso sanguigno epatico diminuisce, l'ossigenazione dei hepatociti diminuisce, la secrezione di bile diminuisce, viene diluita da una grande quantità di sangue e non provoca effetti collaterali. La quantità di sangue libero nel peritoneo supera1h non si verifica coagulazione, a condizione che non ci sia emorragia attiva durante l'operazione, non è necessario aggiungere agente anticoagulante. Altrimenti, è necessario aggiungere un agente anticoagulante appropriato. Per il rinnovo del sangue autologo, è necessario utilizzare un filtro in tessuto di cotone a due strati. Per compensare la perdita di Ca2，ogni volta che si somministra500ml dovrebbe essere somministrato10％gluconato di calcio10ml.

　　3）Metodo:

　　① Chirurgia di suture semplici：adatta a ferite epatiche leggere con ferite superficiali e incisioni regolari. Questo metodo è semplice e rapido, può controllare l'emorragia e riparare la ferita in un breve periodo di tempo. La maggior parte delle ferite può essere suturate a intervalli o in forma di lettiga. I punti chiave della suture sono la sutura attraverso la base della ferita, senza lasciare spazi vuoti inutili, e l'installazione di drenaggi di routine. I feriti gravi dovrebbero avere drenaggi posizionati sia nella sede della suture che sotto il diaframma. Le ferite superficiali possono anche essere trattate con elettrocoagulazione. Se l'emorragia è fermata, non è necessario suturare, è sufficiente un drenaggio appropriato. La suture semplice spesso porta a perdite biliari, infezioni o emorragie biliari postoperatorie in caso di lesioni epatiche gravi a causa della profondità delle ferite, delle vie biliari e vascolari non sospese all'interno della ferita, e della rimozione dei tessuti necrotizzati non eseguita.

　　② Chirurgia di decontaminazione epatica, sospensione selettiva delle vie biliari e vascolari,缝合术：适用于深度大于3Ferite di cm o lesioni di rottura centrale. Se la ferita è piccola e non può essere esplorata direttamente per trovare il focolaio emorragico profondo, è possibile utilizzare un bisturi elettrico per tagliare le estremità della ferita per allargare la ferita. Rimuovere delicatamente i tessuti epatici necrotizzati e disseccati utilizzando il metodo delle dita o il manico del bisturi, e per prevenire la formazione di ascessi epatici postoperatori, la rimozione dei tessuti epatici necrotizzati deve essere completa e totale, e i terminali delle grandi arterie e delle vie biliari esposte devono essere sospesi. Il criterio di valutazione dell'epatocita vitale è la fuoriuscita di sangue fresco dalla superficie della ferita epatica, e la superficie della ferita epatica decontaminata dovrebbe raggiungere: A. Senza tessuto epatico inattivo; B. Senza emorragia; C. Senza perdita di bile. La decontaminazione completa è una parte cruciale di questa operazione.

　　Se c'è ancora emorragia del tessuto epatico, è possibile aggiungere suture di ago parallele alla margine epatica, se c'è un residuo di cavità profonda, riempire con una grande omentina con peduncolo e suturare la superficie delle ferite. Mettere in posizione un drenaggio efficace e chiaro. La grande omentina ha un ricco apporto di sangue e una forte capacità di resistere alle infezioni, riempire la ferita può distruggere la cavità inerte, applicare pressione diretta è vantaggioso per fermare il sangue. E i nuovi vasi possono crescere nel fegato ischemico per promuovere la guarigione delle ferite epatiche. Questa tecnica ha un effetto emostatico certo e un basso tasso di complicazioni post-operatorie.

　　È necessario evitare di utilizzare grandi quantità di emostatici per il tamponamento, poiché gli emostatici non vengono assorbiti e diventano corpi estranei, aumentando la possibilità di infezione. Recentemente ci sono stati rapporti sull'applicazione di sostanze emostatiche a base di plasma, che possono aderire alla superficie delle ferite e non diventare corpi estranei, con un buon effetto emostatico.

　　③ Asportazione parziale del fegato: Quando la suture delle ferite epatiche gravi e la ligatione dell'arteria epatica non sono efficaci, è possibile utilizzare l'asportazione epatica in tempo opportuno in presenza delle seguenti condizioni: A. La massa epatica è gravemente frammentata e non può essere riparata. B. Le ferite colpiscono le principali arterie e vasi biliari epatici. C. Ferite epatiche profonde transversali, difficile da controllare l'emorragia. D. Ferite gravi del lobo epatico sinistro e del lobo epatico esterno sinistro.

　　Anche se l'asportazione del fegato danneggiato è il metodo più radicale per fermare l'emorragia, l'asportazione parziale del fegato è operazione complessa, con grande impatto chirurgico. E poiché i pazienti sono spesso in uno stato di shock ipovolemico, il tasso di mortalità post-operatoria è alto. È necessario controllare rigorosamente le indicazioni. L'asportazione parziale del fegato traumatico dovrebbe considerare attentamente le caratteristiche anatomiche del fegato, eseguire una resezione irregolare. Include la resezione di vari lobi epatici secondari, segmenti epatici secondari, resezione trasversale del segmento epatico, spesso richiede l'uso di metodi di controllo dell'emorragia come la pressione a due mani, il fascio emostatico epatico, le pinze emostatiche epatiche e la bloccatura della porta epatica. Per prevenire la sindrome epatica di insufficienza epatica post-operatoria causata dalla rimozione eccessiva del fegato, durante l'intervento, oltre a rimuovere completamente il tessuto epatico necrotico, è necessario conservare il maggior numero possibile di tessuti epatici normali. Seguendo il principio di 'dove si rompe, si taglia. Rimuovere i tessuti vitali e suturare i tessuti vivi'. Suturare le vasi biliari e le arterie sulla superficie delle ferite epatiche, coprire con un nuovo tovagliolo salino e osservare se ci sono ingiallimenti o emorragie. Se ci sono emorragie sulla superficie delle ferite epatiche, è possibile utilizzare un apparato emostatico ad argon per bruciare e fermare il sangue, o avvolgere con la grande omentina. Di solito si utilizza un sistema di drenaggio negativo a doppio tubo, dopo l'intervento deve essere mantenuto il drenaggio addominale.

　　④ Tecnica di tamponatura con garze: Questa tecnica ha una lunga storia e è2All'inizio del XX secolo fu riportato per la prima volta da Halsted. Successivamente è stato scoperto che il materiale di tamponatura spesso conduce a infezioni letali e il tasso di emorragia ricorrente dopo la rimozione del materiale di tamponatura è alto, quindi è stato utilizzato raramente per un periodo di tempo.1969Negli ultimi anni, con l'applicazione di antibiotici ad alta efficacia, è possibile prevenire la maggior parte delle infezioni letali, quindi la tecnica di tamponatura con garze ha una certa indicazione: A. Per ferite epatiche frammentarie diffuse, è difficile controllare l'emorragia; B. Ematoma sottocapsulare epatico estesamente diffuso; C. Disturbi della coagulazione causati dalla trasfusione; D. Shock emorragico che non tollera l'intervento chirurgico; E. Condizioni operative non mature nelle aree remote; F. Richiesta di trasfusione post-sintesi per trattamenti in ospedale.

　　Durante la tamponatura, generalmente si utilizza una grande omentina con peduncolo o un lungo bastone di vaselina, posizionandoli sulla superficie delle ferite epatiche, quindi si riempie l'asta lunga in modo ordinato dal profondo al superficiale, il che può fermare il sangue e non eccessivamente grande la pressione.-Drape，一种特制的塑料卷布进行填压，由于可防止移除时破坏或分离肝表面的凝血块，效果较好。放置填塞物可提高腹内压力，使出血、渗血停止。但纱布填塞术并非决定性的治疗措施。填塞术一经实施，立即着手纠正休克、酸中毒、低温和凝血障碍。研究表明，严重损伤手术时间长，大量输血输液导致体温下降、酸中毒、凝血障碍，三者互为因果、恶性循环，是导致病人死亡的重要原因。因此宜以简易手术尽快控制威胁病人生命的大出血，最短时间内结束手术，积极扩容。待上述情况好转后，二次开腹行决定性治疗。这种处理称为分期外科（stagedsurgery），Rotondo命名为损伤控制（damagecontrol）。Sairi报告可在18h内纠正全身情况，24h内可再次手术。

　　腹腔脓肿的发生率与填塞物移除的时间有关，48h移除为16％；4～5天移除为60％，因此早期移除填塞物是明智的。而Feliciano认为肝损伤病人再出血是最危险的，休克者凝血功能不全更易发生。因此填塞物必须放至病人血压稳定，凝血机制恢复后再开腹，多数病人3～4天即可手术。手术时间应视具体情况来定。

　　⑤肝动脉结扎术：肝损伤行局部缝合或肝部分切除术后仍有出血，阻断第一肝门后出血减少说明出血多来自肝动脉，可行肝动脉结扎术。以下情况可采用：A.星芒状、中央型破裂伤；B.深度断裂伤；C.肝广泛爆炸伤；D.广泛扩展的肝包膜下血肿。由于门静脉占肝血供的60％～70％，血氧饱和度高，肝脏有广泛的侧支循环，肝动脉结扎后虽有短暂的肝缺血，但侧支循环迅速建立可不影响肝功能。只结扎肝左动脉或肝右动脉的选择性肝动脉结扎术，止血效果与肝动脉结扎术相似，但对肝功能影响更小。

　　肝血供丰富，有时仅行肝动脉结扎术止血并不彻底，结合缝合术或填塞术，效果更佳。需注意有时肝动脉结扎术后可发生胆囊坏死，这与肝十二指肠韧带及胆囊床血供有关。有人主张行肝动脉结扎术的病人应常规切除胆囊，以免缺血坏死。对于肝硬化或已行广泛的肝周韧带游离者，应禁忌行肝动脉结扎术。

　　⑥肝移植术：近年来随着新型免疫抑制药的应用，对某些不可逆性肝病行肝移植术取得了满意的效果，并积累了大量的经验。但能否用于严重肝外伤，引起了人们的兴趣。极重度的肝外伤病人主要死于失血性休克和肝功能衰竭，此类病人仍可采用风险极大的肝移植术。

　　Esquivel in1987per primo ha riportato2esemplari, seguiti da segnalazioni di casi singoli (Angstadt，1989；Ringe，1991）。Tra cui Ringe utilizza il metodo a due passi, prima di rimuovere il fegato danneggiato, fermare l'emorragia in modo completo e correggere attivamente l'ipovolemia. Durante il periodo senza fegato, mantenere la vita del paziente con bioepatite e molte misure di supporto, contemporaneamente cercare urgentemente il fegato donatore, il trapianto epatico di secondo grado, ha avuto successo. Il trapianto epatico per ferite epatiche è spesso un intervento d'urgenza, spesso ci sono problemi tecnici e di fornitura epatica, al momento i rapporti di letteratura non sono10Esempio, dopo il trattamento40％ dei pazienti sopravvivono, è difficile applicare regolarmente in clinica. Ma possiamo osare prevedere che, con lo sviluppo della tecnica di trapianto, il trapianto epatico sarà un metodo importante per salvare i pazienti con lesioni epatiche estremamente gravi.

　　⑦ Ferite alle grandi vene epatiche: le ferite alle grandi vene epatiche sono rare clinicamente, ma il tasso di mortalità è alto, in particolare i danni alla vena epatica e alla vena cava inferiore, il tasso di mortalità è alto80％ oltre. La maggior parte dei pazienti muoiono durante il viaggio per il trattamento, ci sono30％ dei pazienti muoiono durante l'intervento chirurgico, è una delle lesioni addominali più pericolose. La causa della morte è principalmente emorragia massiccia, embolia di aria e embolia di tessuto epatico frammentato.

　　Dopo la chiusura del primo portale epatico, se l'emorragia si ferma, è spesso danni all'arteria epatica e vena porta. Dopo l'esplorazione della ferita, le ferite minori possono essere riparate con suture. I danni gravi possono essere eseguiti con anastomosi a terminale, trapianto di vasi autoctoni o vascoartificiale. Per i danni all'arteria epatica che rendono difficile il trapianto, se non ci sono gravi cirrosi epatica, la fornitura di sangue della vena porta è buona, è possibile eseguire la legatura dell'arteria epatica. Per i danni alla vena porta che sono troppi, è possibile suturare il distale della vena porta e anastomizzare con la vena cava inferiore.

　　Dopo la chiusura del primo portale epatico, se il volume di emorragia da parte posteriore o superiore del fegato non diminuisce, è spesso danni alla vena epatica, vena cava inferiore posteriore. È necessario bloccare immediatamente con garze per arrestare l'emorragia, tagliare la corona epatica destra e il legamento triangolare per liberare il lobo destro del fegato. Esporre la margine laterale inferiore della vena cava inferiore, trovare la fessura e suturare la riparazione. Quando la vena epatica si rompe alla confluenza con la vena cava inferiore o la vena cava inferiore sottostante si rompe, è possibile riparare direttamente sotto la visione diretta della pleura addominale congiunta. Con danni gravi al lobo destro epatico, è possibile eseguire prima la resezione del lobo destro epatico, esporre direttamente la vena epatica destra e la vena cava inferiore posteriore per la riparazione, ma l'impatto chirurgico è grande, il tasso di mortalità è alto. In passato si credeva che le vene epatiche non potessero essere legate, ma recenti studi hanno scoperto che le vene epatiche degli esseri umani normali esistono吻合支. Beppu crede che per i danni alla vena epatica singola, se la riparazione non è efficace, è possibile eseguire la legatura senza rimuovere il segmento epatico corrispondente, la pressione della vena epatica aumenta temporaneamente dopo la legatura, ma dopo l'apertura dei ramificazioni collaterali, il segmento epatico corrispondente può ottenere drenaggio, senza causare necrosi. La posizione anatomica delle vene epatiche o della vena cava inferiore posteriore è nascosta e avvolte dal tessuto epatico, la suture e la riparazione diretta sotto la visione sono molto difficili, il trattamento è piuttosto difficile. Anche nei grandi centri di trauma, il tasso di mortalità è alto60％～100％， in media83％

　　Quando l'emorragia è esplosiva e il riempimento di garze non è efficace, può essere utilizzato l'interruzione completa del flusso sanguigno epatico a temperatura ambiente (THVE), ovvero bloccare la prima porta epatica, l'aorta addominale, la vena cava inferiore superiore e inferiore, controllare l'emorragia e procedere con ulteriori trattamenti. La questione di bloccare l'aorta addominale è controversa. Per ridurre la stasi del sangue nella parte inferiore del corpo e aumentare la quantità di sangue circolante efficace, la maggior parte delle persone sostiene di bloccare l'aorta addominale. Tuttavia, alcuni studiosi sostengono di non bloccare l'aorta addominale. I difetti del THVE sono i seguenti: A. gli esperimenti hanno dimostrato che dopo il blocco completo della prima porta epatica e della vena cava inferiore, la quantità di sangue pompato dal cuore diminuisce, la diminuzione della pressione arteriosa può causare aritmie letali e arresto cardiaco; B. la riduzione del flusso sanguigno degli organi viscerali dopo il blocco può portare a MODS postoperatori; C. i pazienti con shock ipovolemico trovano difficile tollerare.

　　Poiché l'interruzione completa del flusso sanguigno epatico può causare un grande danno patologico e fisiologico,2Secolo7Negli anni '0, gli studiosi stranieri hanno proposto la tecnica di shunting endovenoso (shunting endovenoso), che è stata ampiamente diffusa. La tecnica di shunting endovenoso ha i seguenti tipi: A. shunting atrio-cavale: ossia inserire prima il catetere nella vena cava inferiore e nella camera destra del cuore32F o34Il tubo di silicone del F, il catetere è inserito attraverso l'orecchio destro del cuore fino al piano della vena renale, o il catetere è inserito attraverso la vena cava inferiore sotto il rene nella camera destra del cuore. Il foro laterale del catetere si trova rispettivamente nella camera destra del cuore e nella vena cava inferiore sotto il rene, si stringe la vena cava inferiore esterna al pericardio e la vena cava inferiore al di sopra della vena renale con un fascio emostatico, e si blocca l'ingresso del fegato. In questo momento, sia il flusso sanguigno del fegato è bloccato che il sangue delle estremità inferiori è mantenuto per tornare al cuore. È possibile esporre completamente il sito lesionato per la riparazione. B. Tecnica di shunting con catetere a palloncino attraverso la vena femorale: si utilizza24F、28Il catetere del F è inserito attraverso la vena femorale fino alla vena cava inferiore superiore del fegato, utilizzando il catetere a palloncino per isolare la vena cava inferiore danneggiata posteriore al fegato. Mentre blocca il flusso sanguigno del fegato, fa tornare il sangue delle estremità inferiori al cuore. L'virtù è che non è necessario aprire il torace, ma il catetere deve essere inserito direttamente attraverso la vena femorale, e possono verificarsi complicazioni come l'embolia venosa postoperatoria. C. Tecnica di shunting con catetere a palloncino attraverso la vena cava inferiore: si incide la vena cava inferiore sotto il piano della vena renale e si inserisce il catetere a palloncino fino al di sopra del diaframma. Si inietta aria o acqua nel palloncino, si stringe la vena cava inferiore al di sopra del piano della vena renale con un fascio emostatico e si blocca l'ingresso del fegato. Gli scopi di questi metodi sono tutti di controllare prima l'emorragia, pulire le ferite del fegato e riparare i vasi danneggiati sotto la visione diretta. Generalmente ci sono i seguenti metodi: tecnica di suture di riparazione, tecnica di riparazione con patch, tecnica di anastomosi terminale, tecnica di trapianto vascolare. La trauma chirurgico è grande e le operazioni sono complesse, e l'effetto reale non è ideale, molte persone muoiono durante l'operazione. Alcuni autori ritengono che questo metodo abbia alcuni svantaggi, ma può ancora essere utilizzato per chi ha fallito nel riempimento emostatico e nella riparazione diretta. La chiave del successo dell'operazione è: A. i pazienti sono giovani e adulti; B. una volta diagnosticato il danno, correggere lo shock e operare precocemente; C. più breve è il periodo di shock, meglio è; D. ci dovrebbe essere un team di trattamento delle ferite epatiche stabile.

　　In sintesi, le lesioni delle grandi vene epatiche sono critiche, difficili da trattare e hanno un tasso di mortalità alto. La cura attiva e la correzione dello shock prima dell'ingresso in ospedale sono molto importanti. Negli ultimi anni, il trattamento chirurgico tende a essere la suture diretta e la riparazione in fasi o la terapia in fasi, la tecnica di by-pass intracorporea richiede ancora un'accumulazione di esperienza.

　　4Gestione post-operatoria: La lesione epatica post-operatoria non indica la fine delle operazioni di salvataggio, ma l'inizio del trattamento generale. Poiché il trauma, la perdita di sangue, l'intervento chirurgico e altri colpi mettono l'organismo in uno stato di stress. La correzione tardiva dopo l'intervento può portare a molte complicazioni e può peggiorare ulteriormente la condizione del paziente. Dopo l'intervento, è necessario fare quanto segue:

　　① Sorveglianza in reparto di terapia intensiva: monitoraggio continuo della T, P, R, BP, quantità di urina, con condizioni per monitorare CVP, pressione del catetere di emipletismo polmonare. Prestare attenzione alla correzione dello shock. Dopo l'uscita dall'unità di terapia intensiva, dovrebbe essere ricoverato in un reparto che si trova vicino alla postazione di assistenza.

　　② Correggere l'idratazione e la disordine elettrolitico, mantenere l'equilibrio acido-basico, e prestare attenzione a rafforzare il supporto nutrizionale.

　　③ Correggere l'anemia, somministrare plasma fresco. Dopo un trauma epatico, il fattore di coagulazione, i fattori della coagulazione, la fibrina e le piastrine scendono, quindi è necessario utilizzare regolarmente agente emostatico come la vitamina K e l'acido aminocaproico.

　　④ Prestare attenzione alla protezione delle funzioni del cuore, del cervello, dei polmoni, dei reni e del tratto gastrointestinale, per prevenire la MSOF.

　　⑤ Utilizzare una quantità sufficiente di antibiotici.

　　⑥ Mantenere il catetere di drenaggio aperto, osservare la natura e il colore del materiale di drenaggio e misurarlo.

　　⑦ Prestare attenzione alla prevenzione e alla cura delle complicazioni.

　　4, trattamento con laparoscopia:Dalla Francia nel1987Dopo aver completato il primo caso di colecistectomia laparoscopica, la tecnica laparoscopica è stata rapidamente applicata in altri campi della chirurgia addominale. Negli ultimi anni è stata utilizzata nel trattamento delle lesioni chiusure addominali, ottenendo risultati migliori.1994Sun Zhihong e altri hanno riportato un caso di lesione del tessuto epatico di III grado (classificazione di Zhongshan Ziming) trattato con successo con la laparoscopia per la riparazione della rottura.

　　La diretta visione laparoscopica può non solo chiarire la posizione e la gravità dell'lesione, ma anche vedere se gli organi lesionati continuano a sanguinare attivamente. In questo modo, quelli con emorragia che si è fermata possono essere diagnosticati in base alle caratteristiche specifiche visibili laparoscopicamente, con ferite lineari o stellate chiare sulla faccia diaframmatica del fegato, e con lacerazioni del ligamento falciforme e del ligamento cirroide del fegato. Nei casi senza lesioni, è possibile sollevare il lobo destro del fegato con un disseccatore per osservare la faccia interna e se ci sono emorragie posteriori, utilizzando30～50度腹腔镜更方便观察。吸净积血后用冷盐水冲洗伤口，创面渗血者用电凝止血，或用氩气束电刀止血。也可先用纱布压迫止血，然后边取纱布边凝血。凝血剂如吸收性明胶海绵、纤维蛋白胶水的应用也很有效。对于轻度裂伤（肝损伤Ⅰ、Ⅱ级，AATT分类）的病例，也可考虑进行肝破裂修补术。如果在手术中发现肝脏损伤严重、出血剧烈、血动力不稳定或处理困难，或有其他需要剖腹手术治疗的情况时，应立即转为剖腹手术，把安全性放在第一位，不要存有任何侥幸心理。手术切口的大小、部位及手术范围可依据腹腔镜观察提供的信息来确定。

　　腹腔镜检查也有许多缺点。电视腹腔镜探查术需要大量的仪器设备。术前准备时间一般比开腹手术时间长，制造气腹也需要花费一定的时间，术中清除积血的速度不如开腹手术快。对于出血迅速的严重内脏损伤或大血管损伤，虽然腹腔镜可以用于诊断，但不能迅速彻底地止血。大血管损伤时可导致气栓形成，膈肌损伤时可导致张力性气胸。而且术中只能观察肝脏的表面，不能用手直接触摸，也无法逐段检查肠管。

　　腹腔镜具有诊断和治疗的双重作用，而且由于创伤小、恢复快，更符合手术的要求，必将成为未来外科治疗的趋势。

　　5、晚期肝损伤的处理：晚期肝损伤是指已经接受过初期外科处理的肝损伤，但由于处理不当或因伤势严重而复杂，因此需要通过转诊介绍至上级医院进行确定性处理。对此类伤员的病情判断和再治疗都有相当大的难度。以下从临床治疗的角度，按照转诊时间对伤员可能存在的主要问题进行分类3组讨论。

　　1）早期伤员：早期伤员指伤后24～48h转诊者，主要是初期处理不当和持续出血问题。

　　①不当的初期处理：这组病例常常由于缺乏对肝创伤经验的外科医生因腹内出血进行首次剖腹探查，仅用纱布填塞后即关闭腹部。实际上，这也可能是最安全的措施，因为如果更多的游离和切断肝周围韧带，则可能导致再次出血或无法更有效地用纱布填塞止血。一旦完成手术，应尽快转院治疗，否则会危及患者的生命。有时遇到这种情况时，可以通过电话与创伤治疗中心联系，询问术中有关问题的处理方法。最重要的是区分动脉出血还是静脉出血。如果通过Pringle手法能使出血减少，则出血可能来自肝动脉和门静脉的分支。当主要为动脉性出血时，应结扎供应裂伤肝叶侧的肝动脉，然后填充大网膜，有时可取得较好的疗效，亦可在肝包膜外再添加纱布，手术完成后应尽快转院。送至创伤治疗中心后，可在伤后36～48ore per rimuovere la benda. Dovrebbe essere fatta tutta la preparazione necessaria per la laparotomia e l'asportazione epatica nel blocco anestetico superficiale. Se viene trovata una nuova emorragia, deve essere eseguita rapidamente una laparotomia per un trattamento chirurgico definitivo.}

　　② Continuazione dell'emorragia: dopo che il paziente è stato trasferito al centro di trattamento delle lesioni, la cosa primaria è cercare di ottenere informazioni sulla prima operazione dalla conversazione del medico responsabile del trattamento del paziente, per determinare se è necessario un trattamento chirurgico. I pazienti trasferiti in anticipo di solito non necessitano di esami speciali. Alcuni pazienti, anche dopo un trattamento chirurgico appropriato, possono presentare segni di emorragia continua. Pertanto, è necessario eseguire esami relativi alla funzione della coagulazione del sangue e correggerli prontamente. Se il trattamento chirurgico iniziale non è appropriato e c'è ancora emorragia continua, spesso è dovuto a un sottovalutazione della gravità del danno da parte del medico o a una mancanza di considerazione per un possibile danno alla vena cava inferiore o alle vene epatiche, a meno che non sia completamente liberato il legamento perihepatico, non è possibile valutare correttamente la gravità del danno epatico. Per i feriti epatici profondi, la semplice suture superficiale della capsula non controlla l'emorragia arteriosa. Se l'emorragia continua nella profondità della ferita, danneggerà ulteriormente il tessuto epatico, e alla fine il sangue uscirà dalla ferita cucita. A causa delle variazioni della condizione, potrebbe essere necessario eseguire una nuova laparotomia. Anche se l'emorragia cessa dopo che la ferita è stata impiantata, possono verificarsi ascessi, emorragie secondarie e occasionalmente emorragie biliari. Durante una nuova laparotomia, è necessario liberare completamente il fegato prima di valutare correttamente il danno epatico. Durante l'operazione, è necessario rimuovere il tessuto epatico non vitale, e se possibile, cucire direttamente i vasi sanguigni che sanguinano, tagliare il tessuto epatico che attraversa la ferita, esporre completamente la profondità della ferita epatica, aprire la ferita come un libro, e bloccare il legamento duodenale epatico per bloccare il primo portale epatico,缝合伤口时在控制出血的情况下更准确。Il tempo sicuro di ischemia termica del fegato può superare20 minuti. Ci sono rapporti che indicano che il tempo di sospensione può raggiungere64Anche con un tempo di sospensione minore di 30 minuti, è possibile riprendersi senza problemi. Se la suture diretta non riesce a controllare l'emorragia arteriosa, è possibile legare una ramificazione dell'arteria epatica. Questo è un metodo sicuro e affidabile, e se è combinato con l'uso di un pezzo di omentum con peduncolo per impiantare, è spesso possibile schiacciare l'emorragia venosa del tessuto epatico.

　　Nel caso in cui la sospensione del primo portale epatico non riesca a controllare l'emorragia durante una nuova laparotomia, deve essere considerato un danno alla vena cava inferiore e alle vene epatiche. In questo momento, deve essere eseguita una laparotomia attraverso la sesta interstizio costale o estesa superiormente per dividere lo sterno per esporre completamente il campo operatorio, quindi tagliare i legamenti perihepatici. Se si tratta di una piccola ferita nelle vene epatiche o nella vena cava inferiore, è possibile girare il fegato fino a quando tutte le ferite non sono cucite per fermare l'emorragia. A volte è necessario utilizzare la debridement e la resezione per vedere chiaramente le ferite. Se la vena epatica è completamente rotta, poiché non c'è un percorso di ritorno del sangue venoso, è necessario eseguire una resezione del lobo epatico. Per danni gravi alla vena cava inferiore, è necessario utilizzare la tecnica di shunt endovenoso per bloccare il flusso sanguigno del fegato superiore e inferiore, inclusi l'inserimento di tubi di shunt per garantire il ritorno del sangue venoso, e riparare la vena cava inferiore in condizioni relativamente asettiche. Questo tipo di danno alla vena cava inferiore ha una mortalità molto alta. Anche i vari metodi di shunt presentano alcune difficoltà operative.

　　纱布填塞虽较简单但有时也可以挽救患者的生命。其优点是：A.可以暂时性控制出血，允许转诊至条件完善的医院或专科中心进行治疗；B.当大量输血后常合并有低体温及酸中毒情况下，对于发生凝血功能紊乱者，为争取时间用纱布填塞止血；C.确定性手术将近完成时发生持续性渗血，用纱布填塞可控制出血并节约更多的用血。纱布填塞方法是用一卷纱布或纱布条填入肝裂口内，但亦可先用一带蒂大网膜片使其与创面隔开。然后应用广谱抗生素，迅速转诊至专科医院或治疗中心。Calne（1982）报道26例肝损伤中，有11例为严重的肝裂伤，其中7例仅用纱布填塞止血，当除去纱布后，3例自愈，其余4例中有3例存活，有2例分别作了肝叶切除，1例进行了血肿引流。在面临严重凝血功能紊乱者，近来应用纱布填塞成功的报道较多。Syoboda等（1982）报道10例用纱布填塞后，获得纠正血不凝的时间，于24h后顺利完成确定性肝手术。Feliciano等（1981）报道10例完成确定性肝手术后有严重的渗血，均应用纱布填塞后存活。

　　2）中期伤员：中期伤员一般指伤后3～7因多器官功能衰竭和肝包膜下血肿而转诊的患者。

　　①多器官功能衰竭：此组患者经首次手术肝损伤引起的出血已得到控制，但患者仍有严重的头部、胸部或四肢伤，转诊后常有休克、肺功能和肾功能衰竭，因此此组病例的死亡率很高。即使患者无明显特异的并发症，仍需要密切监护和进一步处理，主要是仔细检查有无未经处理的肝内或肝周感染，以及影响肺或肾的并发症。最好与首次手术的医师共同讨论剖腹检查时的发现，体检可能帮助不大，但需要详细记录引流液的性质和量。B超检查肝损伤及其周围组织常有意义，有助于解决肝损伤问题。有时肝血管造影能证明肝内有无失活组织区。如因黄疸加深和有大量胆汁引流，应疑有胆道梗阻或损伤，有时需做经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查。

　　② Ematoma sottocapsulare epatico: ci sono casi di trasferimento di pazienti che non sono stati esaminati immediatamente per mancanza di segni positivi. Questo tipo di paziente può essere facilmente diagnosticato con l'ecografia per ematoma sottocapsulare o ematoma intraepatico. Pertanto, l'ecografia può essere utilizzata per monitorare lo sviluppo dell'ematoma. Se si esegue un trattamento conservativo, deve essere fatto con cautela, poiché a volte può essere trascurato un grave danno al duodeno e al colon. Le conseguenze dell'ematoma sottocapsulare epatico sono difficili da prevedere, a volte questo tipo di lesione guarisce spontaneamente, ma alcuni pazienti possono aver bisogno di una laparotomia dopo pochi giorni. Alcuni ematomi possono liquefarsi o continuare a crescere, causando dolore o sensazione di pressione. La laparotomia di solito non mostra emorragia attiva, è sufficiente rimuovere l'ematoma liquefatto.

　　3Militari: i militari in ritardo sono quelli che superano1Settimane di trasferimento. Anche se spesso associati a infezioni toraciche, sono principalmente complicazioni correlate ai danni epatici stessi. Tra i più comuni ci sono infezioni, sepsi, ittero, malnutrizione e fistole biliari; meno comuni sono emorragie gastrointestinali, emorragie secondarie attraverso il drenaggio e ostruzione duodenale funzionale.

　　① Valutazione della situazione clinica: nei pazienti con lesioni multiple, è necessario ottenere informazioni sulle scoperte operate durante l'intervento e il tipo di intervento eseguito dal chirurgo, quindi consultare i record di esami di tutti i sistemi, inclusi i risultati degli esami clinici, di laboratorio e radiografici. In effetti, ciò che si vede clinicamente spesso sottostima la gravità delle lesioni epatiche, la storia clinica spesso contiene registrazioni di suture capsulari molto solide, tuttavia, ci può essere un emorragia da arteria epatica profonda, che può ulteriormente danneggiare la sostanza epatica, trasformando una lesione epatica lieve o moderata in una grave lesione epatica, persino minacciosa per la vita del paziente. Dopo aver compreso la storia clinica, è necessario verificare la presenza di altre lesioni associate, e sono necessari esami come la funzione polmonare, la coltura delle secrezioni, la radiografia a raggi X e l'analisi del sangue. In particolare, è necessario esaminare attentamente l'addome, notare la natura delle ferite e dei materiali di drenaggio. La valutazione della lesione epatica può essere fatta nei modi seguenti che sono più significativi4Controlli: A.B. ecografia ultrasonica, per verificare la presenza di ascessi intraepatici o perihepatici, se i dotti biliari intraepatici sono dilatati; B. angiografia selettiva, utilizzata per controllare la presenza di tessuto epatico necrotico, questa procedura può essere combinata con i risultati dell'ecografia per determinare se è necessario un intervento di debridement d'urgenza per controllare l'infezione e la sepsi; C. scintigrafia con radioisotopi (HIDA), utilizzata per confermare se il sistema biliare è pervio, nei casi normali il materiale radioattivo è rapidamente escreto dal fegato al sistema gastrointestinale; D. cistografia retrograda endoscopica (ERCP), necessaria particolarmente nei casi di fistola biliare, utilizzata per confermare l'integrità del sistema biliare, a volte è più semplice iniettare il contrasto direttamente nella fessura della fistola. Durante questi controlli è necessario somministrare antibiotici.

　　② Trattamento:

　　A, Supporto nutrizionale: Poiché questi pazienti si trovano in uno stato di catabolismo severo a causa di traumi diffusi e infezioni, se le funzioni gastrointestinali sono buone, è possibile somministrare nutrizione enterale per via nasale, altrimenti nutrizione parenterale.

　　B, Infezione: Questo gruppo di pazienti soffre più frequentemente di sepsi. Se c'è necrosi tubulare renale persistente, si sospetta fortemente che ci siano complicazioni chirurgiche o mediche intra- e extraddominali. Senza risolvere l'infezione intra-addominale, è impossibile ripristinare la funzione renale. Le esami di ultrasuoni e angiografia possono confermare l'infezione peri-hepatica, intra-hepatica o associata al tessuto epatico inattivo. Un'apertura addominale ripetuta può effettuare un drenaggio sufficiente dell'ascesso peri-hepatico, a volte scoprendo piccole cavità mesentriche di peritonite biliosa con compartimentazione, quindi durante l'esplorazione è necessario aprire queste compartimentazioni e eseguire un lavaggio addominale. Può anche essere posizionato due cateteri di drenaggio incrociati sopra il colon per lavaggio a vuoto incrociato24～36h per rimuovere il tessuto necrotico. Se c'è una grande quantità di liquido accumulato sotto la capsula epatica, è necessario posizionare due cateteri incrociati per lavare a vuoto la necrosi e il tessuto epatico inattivo, e posizionare una lamina mesentrica peduncolata nel grande difetto per accelerare il controllo dell'infezione. Nelle lesioni epatiche a questo stadio, la maggior parte del tessuto epatico necrotico è liquido, quindi non è più necessario eseguire una resezione. Tuttavia, se c'è tessuto epatico necrotico solido, la resezione potrebbe salvare il paziente. Se necessario eseguire una resezione lobulare tipica o una resezione epatica debridante, dipende dai risultati dell'angiografia e delle scoperte intraoperatorie. Anche se la resezione epatica in questo caso ha un alto tasso di mortalità, è difficile controllare la sepsi se ci sono tessuti epatici necrotici.

　　C, Icterosi: L'icterosi è comune dopo lesioni epatiche, spesso causata da sepsi o infezione. Una volta che l'infezione è sotto controllo, l'icterosi scompare spontaneamente. Se si scopre un danno alle vie biliari durante l'intervento, è possibile eseguire la riparazione delle vie biliari e inserire un catetere T come supporto interno, escludendo l'ostruzione meccanica con un'angiografia biliare postoperatoria. Se l'ecografia non può escludere l'ostruzione meccanica e non si è esplorato il dotto biliare, è necessario eseguire un ERCP per determinare la causa e la posizione dell'ostruzione.

　　D, Fistola biliare: La fistola biliare si forma a causa di danni gravi e necrosi dell'area centrale del fegato, causando la formazione di ascessi, da cui esce il liquido di liquefazione del tessuto epatico o il pusso e il bile attraverso il catetere di drenaggio. Se non c'è ostruzione delle vie biliari, la fistola biliare si riparerà naturalmente una volta che l'infezione è sotto controllo. Ma se la fistola biliare persiste, è necessario inserire un catetere attraverso la fistola per effettuare una angiografia biliare o eseguire un ERCP per confermare l'ostruzione delle vie biliari. I danni epatici centrali possono interessare le vie biliari destra e sinistra o il dotto cavo epatico, formando fistole biliari persistenti. Questi pazienti non dovrebbero sottoporsi a esplorazione epatica precoce, poiché l'adesione e la granulomatosi possono chiudere la struttura anatomica normale, rendendo difficile l'intervento chirurgico. Se non c'è ostruzione delle vie biliari distali, la fistola biliare si riparerà spontaneamente.

　　E, emorragia gastrointestinale: questo può essere visto in pazienti gravi con traumi gravi. Anche se si applicano regolarmente farmaci alcalini e H2I farmaci antagonisti del recettore, possono ancora causare emorragia a causa della糜烂 della mucosa gastrica e duodenale. L'esame endoscopico è facile da fare la diagnosi, generalmente si adotta il trattamento conservativo. Se l'emorragia è grave, è possibile eseguire un intervento chirurgico, ma la mortalità è molto alta.

　　Solo una piccola parte dei pazienti sviluppa emorragia biliare dopo ferite epatiche. Questo tipo di paziente di solito ha una storia di suture epatiche strette, una buona ripresa iniziale, ma dopo un periodo di tempo, si verifica l'emorragia biliare intermittente. L'esame endoscopico è normale, ma la storia di trauma può suggerire la diagnosi di emorragia biliare, la angiografia selettiva spesso mostra la lesione della sostanza epatica, a volte si può vedere il deflusso del contrasto che indica la posizione dell'emorragia attiva, può essere scelta la栓塞治疗. Ora è raro utilizzare la ligatione dell'arteria epatica o la resezione epatica.

　　F, Emorragia secondaria: a volte i pazienti con infezione epatica possono verificarsi spontaneamente o a causa della debridement e causare emorragia secondaria. Questo tipo di paziente ha difficoltà nel trattamento chirurgico, a volte è necessario eseguire la resezione epatica. Ma per i pazienti gravi può essere scelta la栓塞 della arteria femorale per il trattamento di栓塞 dell'arteria epatica.

　　Secondo, prognosi

　　In generale, la mortalità dei traumi epatici semplici e aperti è relativamente bassa, mentre quella dei traumi epatici complessi e chiusi è relativamente alta. I traumi epatici gravi spesso si accompagnano a lesioni di altri organi. A causa del sanguinamento massiccio dopo l'incidente, della shock prolungato, del colpo operatorio, o delle complicanze post-operatorie, possono verificarsi insufficienza epatica e renale, e insufficienza di più organi. Una volta verificatisi, è molto difficile curarli e la mortalità è molto alta.7Oltre il 0％。Pertanto, per i pazienti con lesioni epatiche, si dovrebbe: ① effettuare tempestivamente cure di emergenza, rianimazione e trattamento antishock dopo l'incidente; ② trattare correttamente le ferite epatiche con un focus sulla coagulazione del sangue; ③ trattare attivamente le lesioni concomitanti; ④ rafforzare il trattamento sotto la sorveglianza dell'ICU dopo l'intervento chirurgico.