一、Tratamento
O tratamento de lesões hepáticas deve considerar primeiro a condição geral do paciente e se há lesões concomitantes, como lesões cerebrais, pulmonares ou ósseas. Determinar um plano de tratamento razoável com base na gravidade e urgência das lesões concomitantes. Pacientes com lesões hepáticas simples devem ser preparados para cirurgia enquanto corrigem o choque hemorrágico.
1、Tratamento de emergência:Primeiro, manter as vias respiratórias abertas e fornecer oxigênio de forma adequada. Estabelecer rapidamente duas vias venosas ou mais para garantir o fluxo de sangue e fluidos, evitando a insuficiência de perfusão sanguínea em órgãos importantes. Deve-se usar punção venosa na extremidade superior, pois as veias inferiores podem ser bloqueadas durante a cirurgia. Melhor ter uma via venosa por punção percutânea na veia subclávia ou punção da veia jugular interna, com o cateter colocado no átrio direito (vena cava superior), o que é benéfico para a infusão rápida e para a monitorização da pressão venosa central (CVP), para ajustar a quantidade de fluidos. E deixar um cateter urinário, observando a urina por hora. Em caso de melhoria da condição clínica e estabilidade dos sinais vitais, realizar exames necessários, fazer um diagnóstico claro e depois fazer um plano de tratamento adicional. Pacientes em choque grave podem ser operados enquanto recebem sangue e fluidos para expandir o volume, evitando assim perder a oportunidade de salvar a vida do paciente.
2、Tratamento não cirúrgico:O relatório de Pachter mostra que a taxa de sucesso do tratamento não cirúrgico para lesões leves no fígado pode alcançar95％～97％. A base teórica para o tratamento não cirúrgico é: ①86％的肝外伤在手术时出血已停止，由于解剖原因右肝、正中裂伤自行止血的机会更多。腹腔灌洗阳性而手术探查者67de lesões hepáticas são paradas durante a cirurgia, devido às razões anatômicas, a oportunidade de hemostasia espontânea da lesão hepática direita e do trauma mediano é maior. Pacientes com lavagem abdominal positiva e exploração cirúrgica
de sangramento não requer tratamento cirúrgico adicional. ② CT, BUS podem julgar e monitorar dinamicamente a lesão, fornecendo condições para o tratamento não cirúrgico. ③ O tratamento não cirúrgico tem menos impacto, recuperação rápida, tempo de hospitalização curto e é fácil de ser aceito pelo paciente.6de trauma hepático após não cirúrgico: ① Pacientes com hematoma de grau I, II ou III (tipificação AAST) sem sangramento ativo, onde o hematoma não se expande progressivamente. ② Pacientes com estabilidade hemodinâmica, onde a quantidade de sangramento não excede
00ml. ③ Sinais de peritonite leves, o paciente está consciente e pode cooperar com o exame físico. ④ Pacientes sem lesões concomitantes intra-abdominais. Em tais casos, pode-se não realizar tratamento cirúrgico temporariamente, observando os sinais vitais dinâmicos, a hemoglobina e a circunferência abdominal.2deitar na cama absolutamente.
horas, sedação analgésica, transfusão de sangue e fluidos, prevenção de infecções, uso correto de medicamentos hemostáticos. A escolha de antibióticos deve ser baseada no tipo de bactéria que pode existir no bile. Medicamentos hemostáticos são usados em combinação com promotores da coagulação e anti-fibrinólise, e pequenos vasoconstritores podem ser usados em combinação se necessário. Pacientes com distensão abdominal podem submeter-se a cirurgia de descompressão gastrointestinal para promover a recuperação das funções gastrointestinais, facilitando a absorção do sangue coagulado intra-abdominal. Alguns pacientes podem submeter-se a angiografia selectiva da artéria hepática arterial, encontrar o foco de sangramento após a embolização terapêutica, e obter um efeito melhor.200ml deve ser imediatamente convertido para tratamento cirúrgico. Deve-se prestar atenção à possibilidade de hematoma subcapsular que pode levar a hemorragia hepática tardia. A monitorização dinâmica mais conveniente é o US bedside. Se houver mudanças nos sinais vitais do paciente ou sangramento ativo intra-abdominal maior que
3、Tratamento cirúrgico:Quando os pacientes com trauma hepático têm sangramento intra-abdominal significativo, sinais de peritonite ou lesões concomitantes de órgãos internos, deve-se realizar cirurgia exploratória abdominal ao mesmo tempo que se corrige o choque. O princípio básico da cirurgia é: ① Parar o sangramento; ② Ligar o ducto biliar; ③ Remover o tecido hepático necrótico; ④ Drenar; ⑤ Tratar lesões concomitantes.
1）Exploração cirúrgica: A escolha da incisão geralmente é a incisão média superior do abdômen, que pode ser estendida para o lado direito7corte de intercostal combinado com corte toracoabdominal. Se a lesão hepática for diagnosticada com muita clareza, pode ser usado o corte subcostal. A incisão deve ser grande, bem exposta, facilitando a localização do local de sangramento.
Após a abertura abdominal, de um lado, aspirar o sangue coagulado no peritoneu abdominal, e do outro lado, prestar atenção à fonte de sangramento. O local onde o coágulo de sangue está mais concentrado geralmente é o local de sangramento. Se o sangramento for vigoroso e o local de sangramento não puder ser visto claramente, deve-se decidir imediatamente usar pinças largas de Sass ou dedos para bloquear a primeira porta hepática e contar o tempo. Se o sangramento for controlado após o bloqueio, isso significa que é sangramento da veia porta e da artéria hepática. Se ainda houver sangramento em grande quantidade, isso significa que pode ser dano à veia hepática ou veia cava inferior, e deve ser imediatamente preenchido com algodão após o sangramento hepático posterior para parar o sangramento. Rapidamente, através do7、8Abertura toracocôlica, abertura do diafragma até a fenda da veia cava inferior, e prosseguir com a exploração sob visão direta. Ao explorar a segunda porta hepática e a parte posterior do hemi-hepatectomia direita, é necessário cortar os ligamentos hepáticos e fazer uma liberação completa. Evitar a exploração com força manual antes da liberação para evitar agravar o dano. Ao remover o coágulo de sangue na veia cava inferior posterior da segunda porta hepática, deve haver preparo mental para o sangramento em grande quantidade. Após o controle do sangramento, explorar a localização e a gravidade do dano hepático, prestar atenção à existência de dano aos vasos hepáticos e aos ductos biliares. Se o mecanismo de lesão for ferimento de projétil de arma de fogo, a possibilidade de dano aos vasos e ductos biliares é muito alta, e há relatos de96％～98％. Se não for possível ver a veia danificada, pode-se separar o tecido hepático necrótico, expor a veia e, se necessário, relaxar a veia de bloqueio da porta hepática para encontrar com precisão a localização da hemorragia e tratá-la. Após o tratamento da lesão hepática, deve-se explorar completamente outros órgãos intra-abdominais para evitar omissões.
O limite superior do bloqueio da porta hepática ainda não está claro. Delva relatou que o tempo de isquemia térmica normal do fígado é90min, mas o tempo de isquemia a temperatura normal do tecido hepático é pior do que o tecido hepático normal.
2）Transfusão autológica: Pacientes com rompimento hepático traumático estão em situação crítica devido a perda de sangue excessiva no início, e a capacidade de fornecer sangue total suficiente é crucial para a ressalva. Durante a cirurgia, ao controlar a hemorragia de maneira eficaz, pode-se usar rapidamente a transfusão de sangue hepático autólogo para restaurar o volume sanguíneo. Existem situações em que é proibida a transfusão autológica: ① lesão de órgão cavitário intra-abdominal; ② lesão do sistema urinário com urina extravasada; ③ lesão pancreática; ④ lesão hepática aberta; ⑤ tempo de trauma maior que8h; ⑥ rompimento de grande ducto biliar extra-hepático ou vesícula biliar.
Estudos mostram que a taxa de mortalidade de transfusão autológica é menor do que a de transfusão de sangue do banco.10.9％. Alguns acreditam que a hemorragia de rompimento hepático contém bile e tecido necrótico, e ao ser reintroduzido, pode causar complicações graves, como falência renal aguda. No entanto, atualmente acredita-se que, quando ocorre choque hemorrágico, a fluxo sanguíneo hepático diminui, a oxigenação das células hepáticas diminui, a secreção de bile diminui, e é diluída em grande quantidade pelo sangue, não causando efeitos colaterais. Sangue livre intra-abdominal acima de1h não ocorrerá coagulação, desde que não haja hemorragia ativa durante a cirurgia, não é necessário adicionar anticoagulante. Caso contrário, deve-se adicionar um anticoagulante apropriado. Para o sangue autólogo, é obrigatório usar filtro de gaze dupla. Para compensar a perda de Ca devido a grande hemorragia,2, cada vez que for administrado500ml deve ser administrado10％gluconato de cálcio10ml.
3）Método cirúrgico:
① Sutura simples: indicado para feridas superficiais, feridas regulares, feridas hepáticas leves. Este método é simples e rápido, pode controlar a hemorragia e reparar a ferida em um curto período de tempo. A maioria das feridas pode ser suturada de forma intercalada ou em forma de camas. A chave da sutura é suturar através do fundo da ferida, sem deixar cavidades inúteis, e colocar drenagem de rotina. Pacientes com feridas graves devem ser colocados em drenagem em locais de sutura e subdiaphragmáticos. Pacientes com feridas superficiais também podem usar cirurgia de coagulação elétrica. Pacientes com hemorragia parada não precisam de sutura, apenas drenagem apropriada. A sutura simples, devido à profundidade da ferida profunda, à falta de ligadura dos ductos e vasos biliares dentro da ferida, e à falta de remoção de tecido necrótico, geralmente leva a derrame biliar, infecção ou hemorragia biliar pós-operatória.
② Cirurgia de desinfecção de abertura hepática, ligadura seletiva de vasos e ductos biliares, e suture de omentum: indicado para profundidade maior que3Ferimento de cm ou laceração central. Se a ferida for pequena e não puder ser diretamente explorada para encontrar o foco de hemorragia profunda, pode-se usar o bisturi elétrico para cortar os extremos da ferida para expandir a ferida. Usar o método de dedo ou maniqueira para remover de forma brusca o tecido hepático necrótico desmoronado, para evitar a formação de abscesso intra-hepático pós-operatório, a remoção do tecido hepático necrótico deve ser completa e completa, e os extremos expostos dos grandes vasos e ductos biliares devem ser ligados. O padrão de julgamento do tecido hepático viável é a saída de sangue fresco da superfície da ferida hepática, a superfície da ferida hepática após a desinfecção deve alcançar: A. Sem tecido hepático necrótico; B. Sem hemorragia; C. Sem derrame biliar. A desinfecção completa é uma etapa crucial deste procedimento cirúrgico.
Se ainda houver hemorragia de tecido hepático, pode-se fazer suturas transversais profundas adicionais na margem do ferimento hepático, e se houver cavidades residuais profundas, preencher com uma porção de omentina com pedúnculo e suturar a superfície do ferimento novamente. Colocar drenagem eficiente e aberta ao redor. O omentina tem um bom fluxo sanguíneo e fortes capacidades de resistência à infecção, preencher o ferimento pode destruir o espaço vazio ineficaz, e a pressão direta é benéfica para a hemostasia. Além disso, os novos vasos sanguíneos podem crescer no fígado isquêmico para promover a cura do ferimento hepático. Este método tem um efeito hemostático garantido e poucos complicados pós-operatórios.
Deve-se evitar o uso em grande quantidade de agente hemostático de enchimento, porque o agente hemostático não é absorvido e se torna um corpo estranho, aumentando a possibilidade de infecção. Recentemente, foram relatados casos de uso de substâncias hemostáticas feitas de plasma, que podem coagular a superfície do ferimento e não se tornam corpos estranhos, com um efeito hemostático bom.
③ Excisão parcial do fígado: Quando a sutura do ferimento hepático grave e a ligadura da artéria hepática não são eficazes, é apropriado usar a excisão hepática em tempo oportuno em casos de: A. Organização hepática em grande escala gravemente fragmentada, impossível de ser reparada. B. Ferimento que afeta as principais veias e ductos intra-hepáticos. C. Ferimento penetrante profundo do fígado, difícil de controlar a hemorragia. D. Lesões graves do lobo esquerdo e do lobo esquerdo externo do fígado.
Embora a excisão do fígado danificado seja o método mais eficaz para parar a hemorragia, a cirurgia de excisão parcial do fígado é complexa e o impacto cirúrgico é grande. Além disso, os pacientes geralmente estão em estado de choque hipovolêmico, resultando em uma alta taxa de mortalidade pós-operatória. É necessário controlar rigorosamente as indicações. A cirurgia de excisão parcial do fígado traumático deve considerar plenamente as características anatômicas do fígado, realizando excisões irregulares. Inclui a excisão de sublobos, subsegmentos e excisão transsegmental, frequentemente requerendo métodos de controle de hemorragia, como pressão manual bilateral, cinta de hemostasia hepática, pinça de hemostasia hepática e obstrução da porta hepática. Para evitar a falha hepática funcional pós-operatória devido à excisão excessiva do fígado, deve-se tentar preservar o maior número possível de tecidos hepáticos normais durante a cirurgia, seguindo o princípio de 'cortar onde quebrar, suturar onde viver'. Suturar as veias e artérias na superfície do ferimento hepático, cobrir com gaze salina nova e observar se há icterícia ou hemorragia. Se houver hemorragia no ferimento hepático, pode-se usar um aparelho de coagulação de argônio para coagulação hemostática, ou envolver com omentina. Geralmente, é usado drenagem negativa com tubo duplo, e deve-se manter o tubo de drenagem pélvica aberto pós-operatório.
④ Técnica de enchimento com gaze: Esta técnica tem uma história antiga e é2No início do século XX, Halsted foi o primeiro a relatar. Em seguida, foi descoberto que o material de enchimento frequentemente apresenta infecções fatais, e a taxa de rehemorragia após a remoção do material de enchimento é alta, e foi usada raramente por um tempo.1969Walt até mesmo mencionou que a técnica de enchimento com gaze não tem mais lugar na moderna cirurgia de traumatismo hepático. No entanto, com o uso de antibióticos altamente eficazes nos últimos anos, a maioria das infecções que levam à morte pode ser prevenida, e assim a técnica de enchimento com gaze ganhou uma certa indicação: A. Lesões de fragmentação generalizadas em ambos os lóbulos do fígado, difícil de controlar a hemorragia; B. Hematoma subcapsular generalizado; C. Disfunção da coagulação devido à transfusão; D. Choque hemorrágico que não pode suportar a cirurgia; E. Condições cirúrgicas inmaduras em áreas remotas; F. Rehemorragia após a sutura que requer tratamento em outro hospital.
No momento do enchimento, geralmente é usada a omentina com pedúnculo ou a algodão longa impregnada com vaselina, que é introduzida em ordem do profundo para o superficial, o que pode parar a hemorragia sem aplicar muita pressão.-Drape，一种特制的塑料卷布进行填压，由于可防止移除时破坏或分离肝表面的凝血块，效果较好。放置填塞物可提高腹内压力，使出血、渗血停止。但纱布填塞手术并非决定性的治疗措施。填塞手术一经实施，立即着手纠正休克、酸中毒、低温和凝血障碍。研究表明，严重损伤手术时间长，大量输血输液导致体温下降、酸中毒、凝血障碍，三者互为因果、恶性循环，是导致病人死亡的重要原因。因此宜以简易手术尽快控制威胁病人生命的大出血，最短时间内结束手术，积极扩容。待上述情况好转后，二次开腹行决定性治疗。这种处理称为分期外科（staged surgery），Rotondo命名为损伤控制（damage control）。Sairi报告可在18h内纠正全身情况，24h内可再次手术。
腹腔脓肿的发生率与填塞物移除的时间有关，48h移除为16％；4～5天移除为60％，因此早期移除填塞物是明智的。而Feliciano认为肝损伤病人再出血是最危险的，休克者凝血功能不全更易发生。因此填塞物必须放至病人血压稳定，凝血机制恢复后再开腹，多数病人3～4天即可手术。手术时间应视具体情况来定。
⑤肝动脉结扎手术：肝损伤行局部缝合或肝部分切除手术后仍有出血，阻断第一肝门后出血减少说明出血多来自肝动脉，可行肝动脉结扎手术。以下情况可采用：A.星芒状、中央型破裂伤；B.深度断裂伤；C.肝广泛爆炸伤；D.广泛扩展的肝包膜下血肿。由于门静脉占肝血供的60％～70％，血氧饱和度高，肝脏有广泛的侧支循环，肝动脉结扎后虽有短暂的肝缺血，但侧支循环迅速建立可不影响肝功能。只结扎肝左动脉或肝右动脉的选择性肝动脉结扎手术，止血效果与肝动脉结扎手术相似，但对肝功能影响更小。
肝脏血供丰富，有时仅行肝动脉结扎手术止血并不彻底，结合缝合术或填塞术，效果更佳。需注意有时肝动脉结扎手术后可发生胆囊坏死，这与肝十二指肠韧带及胆囊床血供有关。有人主张行肝动脉结扎手术的病人应常规切除胆囊，以免缺血坏死。对于肝硬化或已行广泛的肝周韧带游离者，应禁忌行肝动脉结扎手术。
⑥肝移植术：近年来随着新型免疫抑制药的应用，对某些不可逆性肝病进行肝移植手术取得了满意的效果，并积累了大量的经验。但能否用于严重肝外伤，引起了人们的兴趣。极重度的肝外伤病人主要死于失血性休克和肝功能衰竭，此类病人仍可采用风险极高的肝移植手术。
Esquivel em1987Ano primeiramente relatado2Exemplo, após o relatório de caso subsequente (Angstadt，1989；Ringe，1991）。Entre eles, Ringe usou o método de dois passos, primeiro removeu o fígado ferido, parou completamente a hemorragia e corrigiu ativamente o choque hemorrágico. Durante o período sem fígado, usou fígado artificial biológico e várias medidas auxiliares para manter a vida do paciente, enquanto procurava urgentemente um fígado doador, realizou transplante hepático de segunda fase com sucesso. A cirurgia de transplante hepático para lesões hepáticas é geralmente uma cirurgia de emergência, muitas vezes há problemas em termos de tecnologia e fornecimento de fígado, atualmente, os relatórios de literatura são de menos10Exemplo, após a cirurgia aproximadamente40％ dos pacientes sobrevivem, ainda é difícil ser aplicado clinicamente. Mas pode-se ousar prever que, com o desenvolvimento da cirurgia de transplante, o transplante hepático será um método importante para salvar pacientes com lesões hepáticas extremamente graves.
⑦ Lesões em grandes vasos hepáticos: Lesões em grandes vasos hepáticos são raras clinicamente, mas a taxa de mortalidade é alta, especialmente lesões na veia hepática e cavum venosum inferior, a taxa de mortalidade é alta80％ acima. A maioria dos pacientes morre no caminho para o atendimento médico, há30％ dos pacientes morrem durante a cirurgia, é uma das lesões abdominais mais perigosas. A causa da morte é principalmente hemorragia grave, ar, embolia de tecido hepático desmoronado. Geralmente, os vasos feridos são a artéria hepática, veia porta, veia hepática, cavum venosum inferior.
Após o bloqueio do primeiro portão hepático, a hemorragia para, geralmente devido a lesões na artéria hepática e veia porta. Após a exploração da ferida, feridas pequenas podem ser reparadas por sutura. Lesões graves podem ser realizadas por anastomose terminal, transplante de veia autógena ou veia artificial. Em caso de lesão grave na artéria hepática, a transplante é difícil, se não houver cirrose grave, a perfusão da veia porta é boa, pode ser realizada a ligadura da artéria hepática. Em caso de lesão grave na veia porta, pode-se ligar o extremo distal da veia porta e anastomose com o cavum venosum inferior.
Após o bloqueio do primeiro portão hepático, se a quantidade de sangue que sai do fígado traseiro ou superior não diminuir, geralmente é devido a lesões na veia hepática, veia inferior cavum venosum hepático. Deve-se imediatamente usar gaze para preencher e parar a hemorragia, cortar a liga coroidea hepática direita e o ligamento triangular livre do lobo direito do fígado. Expor a margem lateral inferior cavum venosum hepático, encontrar a fenda e suturar e reparar. Quando a veia hepática se rompe no ponto de junção com o cavum venosum inferior ou quando o cavum venosum inferior inferior ao fígado se rompe, pode-se reparar sob visão direta abrindo a musculatura diafragmática por incisão toracoabdominal. Em caso de lesão grave do lobo direito do fígado, pode-se realizar cirurgia de excisão do lobo direito do fígado primeiro, expor diretamente a veia hepática direita e o cavum venosum inferior hepático para reparar, mas a força de choque cirúrgico é grande e a taxa de mortalidade é alta. No passado, acreditava-se que as veias hepáticas não podiam ser ligadas, mas recentemente, estudos descobriram que as veias hepáticas normais existem ramificações anastomóticas. Beppu acredita que para lesões de veia hepática única, se a reparação falhar, pode-se realizar ligadura, sem a necessidade de excisão do segmento hepático correspondente, a pressão venosa hepática aumenta temporariamente após a ligadura, mas após a abertura das ramificações colaterais, o segmento hepático correspondente pode obter drenagem, não causando necrose. A anatomia da veia hepática ou do cavum venosum inferior hepático é oculta e envolta pelo tecido hepático, e a exposição direta para sutura e reparação é muito difícil, o tratamento é complicado. Mesmo nos grandes centros de trauma, a taxa de mortalidade é alta60％～100％， a média é83％
Quando a hemorragia é intensa e o enchimento com algodão é ineficaz, pode ser usado o bloqueio total do fluxo sanguíneo hepático em temperatura ambiente (THVE), ou seja, bloquear a entrada hepática, a aorta abdominal, a veia cava inferior superior e inferior ao fígado, controlar a hemorragia e realizar tratamento adicional. Há muita discussão sobre se bloquear a aorta abdominal. Para reduzir a estagnação de sangue na parte inferior do corpo e aumentar a quantidade de circulação sanguínea eficaz, a maioria prefere bloquear a aorta abdominal. No entanto, também há pesquisadores que defendem não bloquear a aorta abdominal. O THVE tem as seguintes desvantagens: A. Os experimentos mostram que após o bloqueio completo da entrada hepática e da veia cava inferior, a quantidade de saída cardíaca diminui, a queda da pressão arterial pode causar arritmias fatais e parada cardíaca. B. A redução do fluxo sanguíneo para os órgãos abdominais após o bloqueio pode levar a MODS pós-operatória. C. Pacientes com choque hipovolêmico têm dificuldade em suportar.
Devido ao grande dano patológico e fisiológico causado pelo bloqueio total do fluxo sanguíneo hepático,2Séc.7No início dos anos 0, pesquisadores estrangeiros propuseram o procedimento de分流 endovenoso (intracavitary shunting) e obteve ampla aplicação. Existem vários tipos de分流 endovenoso: A. Divisão de câmara: Primeiro inserir32F ou34O tubo de silicone do F, o cateter é introduzido através da aurícula direita até o plano da veia renal ou pode inserir o cateter na veia cava inferior inferior à veia renal no átrio direito. Colocar os orifícios laterais do cateter no átrio direito e na veia cava inferior inferior à veia renal, apertar a veia cava inferior externa e a veia renal com um torniquete, e bloquear a entrada hepática. Neste momento, tanto o fluxo sanguíneo hepático é bloqueado quanto o retorno sanguíneo das pernas ao coração é mantido. Isso permite que a localização do ferimento seja exposta e reparada completamente. B. Procedimento de分流 por cateter balão na veia femoral: Usar24F、28O cateter de drenagem do气囊F é inserido na veia femoral até a veia cava inferior superior ao fígado, aplicando-se o balão para isolar a veia cava inferior danificada posteriormente ao fígado. Enquanto bloqueia o fluxo sanguíneo hepático, permite o retorno sanguíneo das pernas ao coração. A vantagem é que não é necessário abrir o tórax, mas o cateter deve ser inserido diretamente na veia femoral, podendo ocorrer complicações como trombose venosa pós-operatória. C. Procedimento de分流 por cateter balão na veia cava inferior: Fazer uma incisão na veia cava inferior abaixo do plano da veia renal e inserir o cateter balão acima do diafragma. Injetar ar ou água no balão, apertar a veia cava inferior acima do plano da veia renal com um torniquete e bloquear a入口 hepática. O objetivo desses métodos é controlar primeiro a hemorragia, desinfetar o ferimento hepático e reparar os vasos danificados sob visão direta. Geralmente, existem os seguintes métodos: cirurgia de sutura de reparo, cirurgia de reparo com patch, anastomose terminal, transplante vascular. A cirurgia é traumatizante e complexa, e os resultados práticos não são ideais, muitos pacientes morrem durante a cirurgia. Alguns autores acreditam que esse procedimento tem suas desvantagens, mas pode ser usado ainda que a hemostasia por enchimento e reparo direto falhe. A chave para o sucesso da cirurgia está em: A. Pacientes jovens e adultos; B. Corrigir o choque ao mesmo tempo que é diagnosticado o ferimento e realizar a cirurgia no início; C. O período de choque deve ser o mais curto possível; D. Deve haver um grupo de resgate especializado em ferimentos hepáticos.
Em resumo, as lesões das grandes veias hepáticas são emergentes, difíceis de serem tratadas e têm uma alta taxa de mortalidade. O tratamento ativo antes da admissão e a correção do shock são muito importantes. Nos últimos anos, a cirurgia tem tendência a缝合修补 direto ou tratamento em estágios, e a cirurgia de分流 endovascular ainda precisa acumular experiência.
4Tratamento pós-operatório: O tratamento pós-operatório de lesão hepática não indica o fim da operação de resgate, mas o início do tratamento geral. Devido aos choques de trauma, perda de sangue e cirurgia, o organismo está em estado de estresse. Se não for corrigido a tempo após a cirurgia, podem surgir várias complicações e a condição do paciente pode piorar ainda mais. Após a cirurgia, deve-se fazer o seguinte:
① Monitoramento na unidade de cuidados intensivos (ICU): Monitorar continuamente a T, P, R, BP, volume urinário, e, se possível, monitorar a pressão venosa central e a pressão de oclusão pulmonar. Prestar atenção à correção da shock. Após a saída da ICU, deve-se ficar em um quarto próximo ao posto de enfermagem.
② Corrigir a desidratação e a desequilíbrio de eletrólitos, manter o equilíbrio ácido-básico e prestar atenção ao fortalecimento da suporte nutricional.
③ Corrigir a anemia, injetar plasma fresco. Após lesões hepáticas, a protrombina, os fatores de coagulação, a fibrinogênio e as plaquetas diminuem, portanto, é necessário usar agente hemostático convencional, como vitamina K e aminocaproic acid.
④ Prestar atenção à proteção das funções cardíacas, cerebrais, pulmonares, renais e digestivas, para evitar a ocorrência de MSOF.
⑤ Usar a quantidade adequada de antibióticos.
⑥ Manter o tubo de drenagem em boas condições, observar a natureza e a cor do dreno e medir a quantidade.
⑦ Prestar atenção à prevenção e ao tratamento de complicações.
4Tratamento laparoscópico:Desde que a França1987Após a realização da primeira cirurgia de colecistectomia laparoscópica, a técnica laparoscópica foi rapidamente aplicada em outros campos da cirurgia abdominal. Nos últimos anos, ela já foi aplicada no diagnóstico e tratamento de lesões abdominais closesas, obtendo bons resultados.1994Zhu Zhihong e outros relataram com sucesso um caso de lesão de ruptura hepática subcapsular de grau III (classificação de Zhongshan Ziming) tratado por reparação de ruptura laparoscópica.
A inspeção direta laparoscópica não só pode identificar a localização e a gravidade da lesão, mas também pode ver se o órgão lesionado ainda está sangrando ativamente. Desta forma, aqueles cujo sangramento já parou podem apresentar manifestações características sob a laparoscopia, como feridas lineares ou estelares na superfície pleural do fígado, e feridas na cinta falciforme e no ligamento redondo hepático. Naqueles que não apresentam lesões, pode-se levantar o lobo direito hepático com o dissector para observar a superfície visceral e se há sangramento no retro-hepático, usando30～50-degree laparoscopy is more convenient for observation. After cleaning the blood clots, the wound is flushed with cold saline, and bleeding from the wound is stopped with electrocoagulation, or with argon beam electrocautery. It is also possible to use gauze to compress and stop bleeding first, and then remove the gauze while coagulating. The application of hemostatic agents such as absorbable gelatin sponge and fibrin glue is also very effective. For minor lacerations (grade I, II liver injuries, AATT classification), liver rupture repair surgery can also be considered. If it is found during the operation that the liver injury is severe, bleeding is intense, hemodynamics is unstable, or it is difficult to treat, or there are other conditions requiring laparotomy surgery, the operation should be immediately converted to laparotomy, and safety should be given top priority, without any侥幸心理. The size, location, and extent of the surgical incision can be determined based on the information provided by laparoscopic observation.
Laparoscopy also has many disadvantages. The operation of television laparoscopic exploration requires a large amount of equipment. The preoperative preparation time is generally longer than that of laparotomy, and it also takes a certain amount of time to create pneumoperitoneum. The speed of clearing blood clots during surgery is not as fast as that of laparotomy. For severe visceral injuries with rapid bleeding or major vascular injuries, although laparoscopy can be used for diagnosis, it cannot stop bleeding quickly and thoroughly. Vascular injuries can lead to air embolism, and diaphragmatic injuries can lead to tension pneumothorax. Moreover, during the operation, it is only possible to observe the surface of the liver and cannot be touched directly with hands, nor can the intestines be checked segment by segment.
Laparoscopy has both diagnostic and therapeutic functions, and due to its small trauma and rapid recovery, it is more in line with the requirements of surgery and will undoubtedly become a trend in future surgical treatment.
5、Late liver injury treatment:Late liver injury refers to liver injury that has been initially treated surgically, but due to improper treatment or because of the severity and complexity of the injury, it is necessary to be referred to a higher-level hospital for further definitive treatment. The diagnosis and re-treatment of such patients are quite difficult. From the perspective of clinical treatment, the main problems that may exist in the injured personnel are divided according to the referral time3Group discussion.
1）Early injured personnel: Early injured personnel refer to those who are injured24～48hReferral cases, mainly due to improper initial treatment and continued bleeding issues.
①Initial treatment is not proper: This group of patients often undergoes the first laparotomy due to the lack of experience of surgeons in dealing with liver trauma and abdominal hemorrhage. After only packing with gauze, the abdomen is closed. In fact, this may also be the safest measure, as more dissection and division of the liver surrounding ligaments may cause rebleeding or cannot be effectively packed with gauze to stop bleeding. Once the surgery is completed, the patient should be transferred to a hospital for treatment as soon as possible, otherwise it may endanger the patient's life. Sometimes, in such situations, it is possible to contact the trauma treatment center by phone to inquire about the methods of dealing with problems during surgery. The most important thing is to distinguish between arterial bleeding and venous bleeding. If the Pringle maneuver can reduce bleeding, then the bleeding may come from the branches of the hepatic artery and portal vein. When the bleeding is mainly arterial, the hepatic artery supplying blood to the lobe of the injured liver should be ligated, and then the omentum should be packed in, which may achieve a better therapeutic effect. It is also possible to add gauze outside the liver capsule, and the patient should be transferred to a hospital as soon as possible after the operation. After being sent to the trauma treatment center, the patient can be treated after the injury36～48h para remover o pano. No interior do手术室, deve-se preparar tudo para a laparotomia e a reseção hepática do paciente. Sob anestesia leve, remova gentilmente o pano, e se houver sangramento novamente, deve-se abrir rapidamente a cavidade abdominal para um tratamento cirúrgico definitivo.
② Continuação do sangramento: Quando o paciente é encaminhado para o centro de tratamento de traumas, a prioridade é obter informações sobre a primeira cirurgia através da conversa com o médico responsável pelo tratamento do paciente, para determinar se é necessário um tratamento cirúrgico. Pacientes encaminhados precocemente geralmente não precisam de exames especiais. Alguns pacientes, apesar de terem recebido tratamento cirúrgico apropriado, ainda apresentam sinais de sangramento contínuo. Portanto, é necessário realizar exames de função de coagulação e corrigi-los a tempo. Se o tratamento cirúrgico inicial não for apropriado e houver continuação do sangramento, geralmente devido ao médico subestimar a gravidade da lesão ou não considerar a possibilidade de lesão na veia cava inferior ou veias hepáticas, a menos que a veia perihépatica seja completamente liberada, não será possível avaliar corretamente a gravidade da lesão hepática. Para lesões de fenda profunda no fígado, apenas a sutura superficial da cápsula não controlará o sangramento arterial. Sangramento contínuo na profundidade da fenda será ainda mais destrutivo para o tecido hepático, e eventualmente o sangue ainda sairá pelas fendas suturadas. Devido às mudanças na condição, é necessário realizar nova laparotomia. Mesmo que o sangramento pare após o preenchimento da fenda, pode ocorrer abscesso tardio, sangramento secundário e, raramente, sangramento biliar. Durante a nova laparotomia, é necessário liberar completamente o fígado para avaliar corretamente o dano hepático. Durante a cirurgia, é necessário remover o tecido hepático necrótico, e, se possível, suturar diretamente os vasos sangrentos, cortar o tecido hepático que cruza a ferida, expor completamente a profundidade da fenda hepática, abrindo a ferida como uma página de livro, prendendo o ligamento hepatoduodenal para bloquear o primeiro portão hepático e suturar a ferida com controle do sangramento. O tempo seguro de isquemia quente no fígado humano pode ser superior a20min. Há relatos de que o tempo de bloqueio pode alcançar64A recuperação também pode ser suave em 0min acima. Se a sutura direta também não puder controlar o sangramento arterial, pode-se amarrar uma ramificação da artéria hepática, o que é um método seguro e confiável. Se combinado com o uso de pedaços de网膜 com haste para preencher, geralmente pode comprimir o sangramento venoso do tecido hepático.
Na realização de nova laparotomia, se a obstrução do primeiro portão hepático não controlar o sangramento, deve-se considerar lesões na veia cava inferior e veias hepáticas. Neste momento, deve-se passar pela 8ª fenda costal ou prolongar-se para cortar o esterno para uma exposição completa do campo cirúrgico, então cortar os ligamentos perihépáticos, se houver pequenas fendas nas veias hepáticas ou na veia cava inferior, pode-se virar o fígado até que a fenda completa seja suturada para controlar o sangramento. Às vezes, é necessário recorrer à cirurgia de desbridamento para ver claramente as fendas. Se a veia hepática estiver completamente rompida, devido à falta de caminho de retorno do sangue venoso, é necessário realizar a cirurgia de reseção de lobo hepático. Para lesões graves na veia cava inferior, é necessário usar a técnica de分流 endovenoso para bloquear o fluxo sanguíneo hepático total, incluindo o bloqueio das veias cava superior e inferior e a inserção de tubos de分流 para garantir o retorno do sangue venoso, para reparar a veia cava inferior em condições relativamente sangrentas. Este tipo de lesão na veia cava inferior tem uma alta taxa de mortalidade. Várias técnicas de分流 também têm certas dificuldades operacionais.
O encharcamento com algodão estéril, embora simples, pode também salvar a vida do paciente. Seus benefícios são: A. Pode controlar temporariamente a hemorragia, permitindo a transferência para hospitais ou centros especializados bem equipados para tratamento; B. Após a transfusão de grandes quantidades de sangue, geralmente há hipotermia e acidose, para aqueles que desenvolvem disfunção de coagulação, usar algodão estéril para encharcar para ganhar tempo na hemostasia; C. Quando a hemorragia persistente ocorre quase no final da cirurgia definitiva, o encharcamento com algodão estéril pode controlar a hemorragia e economizar mais sangue. O método de encharcamento com algodão estéril é usar um rolo de algodão estéril ou uma faixa de algodão estéril para encharcar a ferida hepática, mas também pode usar uma faixa de omentum com pedúnculo para separá-la da ferida. Em seguida, usar antibióticos de amplo espectro, transferir rapidamente para o hospital especializado ou o centro de tratamento. Calne (1982）Relatórios26Os casos de lesão hepática, onde11Os casos que foram ferimentos hepáticos graves, dos quais7Os casos que usaram apenas algodão estéril para encharcar para hemostasia, quando removido o algodão estéril,3Os casos que se curaram espontaneamente, os outros4Os casos que tiveram3Os casos que sobreviveram, tiveram2Os casos que realizaram reseção de lobo hepático,1Os casos que realizaram a drenagem de hematoma. Em casos que enfrentam séria disfunção de coagulação, há muitos relatórios de sucesso com o uso de algodão estéril para encharcar recentemente. Syoboda et al. (1982）Relatórios10Os casos que usaram algodão estéril para encharcar, obtiveram o tempo de correção da coagulação do sangue, em24h após a cirurgia hepática definitiva ser concluída com sucesso. Feliciano et al. (1981）Relatórios10Os casos que completaram a cirurgia hepática definitiva têm hemorragia grave, todos eles usaram algodão estéril para encharcar e sobreviveram.
2）Médicos de média gravidade: Médicos de média gravidade geralmente se referem a3～7Pacientes transferidos devido à falência de múltiplos órgãos e hematoma subcapsular hepático.
①Falição de múltiplos órgãos: A hemorragia resultante do dano hepático durante a primeira cirurgia neste grupo de pacientes já foi controlada, mas os pacientes ainda têm ferimentos graves na cabeça, peito ou membros superiores, e após a transferência, há frequentemente choque, falência respiratória e renal, portanto, a taxa de mortalidade neste grupo de casos é muito alta. Mesmo que os pacientes não tenham complicações específicas, é necessário um monitoramento rigoroso e tratamento adicional, principalmente a inspeção cuidadosa de infecções intra-hepáticas ou periféricas não tratadas, bem como complicações que afetam os pulmões ou os rins. Melhor discutir as descobertas da cirurgia exploratória com o cirurgião da primeira cirurgia. O exame físico pode não ajudar muito, mas é necessário registrar detalhadamente a natureza e a quantidade do líquido de drenagem. A ultrassonografia do dano hepático e das estruturas adjacentes muitas vezes é significativa, ajudando a resolver o problema do dano hepático. Às vezes, a angiografia hepática pode provar a existência de áreas de tecido necrótico intra-hepático. Se houver icterícia agravada e grande drenagem de bile, deve-se suspeitar de obstrução ou lesão das vias biliares, às vezes é necessário fazer a endoscopia retrograda de pâncreas e vias biliares (ERCP).
② Hematoma subcapsular hepático: Em alguns casos de transferência de lesão, devido à ausência de sinais positivos, não foi feita imediatamente laparotomia. Esses pacientes podem facilmente ser diagnosticados com hematoma subcapsular ou hematoma intra-hepático usando ultrassonografia. Portanto, a ultrassonografia pode ser usada para monitorar o desenvolvimento do hematoma. Se o tratamento conservador é necessário, deve ser feito com cautela, pois às vezes pode ser ignorado ferimentos graves no duodeno e no cólon. As consequências do hematoma subcapsular hepático são difíceis de prever, às vezes essa lesão pode curar-se naturalmente, mas alguns pacientes podem precisar de laparotomia alguns dias após o ferimento. Alguns hematomas podem liquefazer ou continuar a expandir, resultando em dor ou dor tônica. A laparotomia geralmente não apresenta hemorragia ativa, apenas a remoção do hematoma liquefeito é necessária.
3feridos tardios: Feridos tardios são aqueles que são1pacientes que foram transferidos há mais de uma semana. Embora frequentemente haja infecção torácica concomitante, a principal causa são as complicações relacionadas ao ferimento hepático em si. Comuns incluem infecção, septicemia, icterícia, desnutrição e fístula biliar; menos comuns incluem hemorragia gastrointestinal, hemorragia secundária através de drenos e obstrução duodenal funcional.
① Avaliação da doença: Para pacientes com lesões múltiplas, primeiramente, é necessário obter informações sobre o achado e o tipo de cirurgia realizada pelo cirurgião, então consultar os registros de exames de todos os sistemas, incluindo resultados de exames clínicos, bioquímicos e radiológicos. Na verdade, o que é observado clinicamente muitas vezes subestima a gravidade da lesão hepática, frequentemente há registros de suturas capsulares bem firmes na história clínica, no entanto, há hemorragia arterial hepática profunda no tecido hepático, danificando ainda mais o tecido hepático, transformando uma lesão hepática leve ou moderada em uma lesão hepática grave, até mesmo ameaçando a vida do paciente. Após entender a história, deve-se verificar a presença de outras lesões concomitantes e fazer exames como função pulmonar, culturas de esputo, radiografias de tórax e análise de gases sanguíneos. Deve-se inspeccionar cuidadosamente a abdômen, prestando atenção à natureza das feridas e dos drenos. A avaliação da lesão hepática pode ser feita da seguinte maneira mais significativa4Exames de inspeção: A. Exame de ultrassonografia B. Angiografia seletiva, usada para verificar a presença de tecido hepático necrótico, este exame pode ser combinado com os resultados da ultrassonografia para determinar se é necessário emergencialmente desbridamento de tecido necrótico para controlar infecção e septicemia; C. Escaneamento de radioisótopos (HIDA), usado para confirmar se o sistema biliar está畅通，no caso normal, o material radioativo é rapidamente excretado do fígado para o intestino; D. Angiografia retrógrada endoscópica de pâncreas e bile (ERCP), particularmente necessária para pacientes com fístula biliar, usada para confirmar a integridade do sistema biliar, às vezes é mais simples injetar contraste na fístula da fístula. Enquanto esses exames são realizados, é necessário fornecer tratamento antibiótico.
②治疗：
A、营养支持：由于这些患者因广泛创伤和感染而处于严重的分解代谢状态，如果胃肠功能良好，可以进行鼻饲肠内营养；否则，使用静脉营养。
B、感染：这组患者最常见的问题是败血症。如果有持续的肾小管坏死，应高度怀疑有腹腔内外科并发症，如果不解决腹腔内的感染，肾功能不可能恢复。B超和血管造影检查可以证实是否存在肝周、肝内或与失活肝组织有关的感染。再次剖腹探查可以进行充分的引流以处理肝周的脓肿，有时在上腹部可以发现已经形成分隔的胆汁性腹膜炎小腔，因此在探查中需要剪开这些分隔，并进行腹腔灌洗。也可以在结肠上方放置两根引流管进行交叉灌洗。24～36h以去除坏死组织。如果在肝包膜下有大量积液，需要放置双管交叉灌洗以清除坏死和失活的肝组织，并在较大的缺损腔内放置带蒂网膜片可以加速控制感染。在此阶段的肝损伤中，坏死的肝组织大多已经液化，因此不再进行切除术。但如果是实质性坏死肝组织，切除后患者有存活的可能性。是否需要进行典型的肝叶切除或清创肝切除术取决于血管造影的结果和手术中的发现。尽管在这种情况下进行肝切除会有很高的死亡率，但是如果有坏死的肝组织存在，败血症就很难得到控制。
C、黄疸：黄疸在肝创伤后比较常见，多数是由于败血症或感染引起的。一旦感染得到控制，黄疸自然会消退。如果在手术中发现胆管损伤，则可以进行胆管修补并放置T管作为内支撑，术后进行胆管造影以排除机械性阻塞。如果超声不能排除机械性阻塞而胆管未进行探查，则需要进行ERCP检查以确定阻塞的原因和位置。
D、胆漏：胆漏是肝脏中心区域发生严重损伤坏死后形成的脓肿，通过引流管流出液化的肝组织或脓液和胆汁。如果没有胆道阻塞，当感染得到控制后，胆漏也会自行愈合。但如果胆漏持续存在，应通过胆漏插入导尿管进行胆管造影或进行ERCP检查以证实是否存在胆道阻塞。中心区域肝损伤会影响到左、右肝管或肝总管，形成持久性的胆漏，这些患者不宜进行早期肝内探查，因为粘连和增生的肉芽组织会封闭正常的解剖结构，使得手术难以进行。如果远端没有胆道阻塞，胆漏会自行愈合。
E, hemorragia gastrointestinal: Isso pode ser visto em pacientes críticos com traumas graves. Mesmo que sejam aplicados medicamentos alcalinos e H2Os antagonistas dos receptores ainda podem causar hemorragia devido à糜烂 da mucosa gástrica e duodenal. A endoscopia é fácil de diagnosticar, geralmente é adotado o tratamento conservador. Se a hemorragia for grave, pode ser feita cirurgia, mas a taxa de mortalidade é alta.
Apenas uma pequena parte dos pacientes desenvolve hemorragia biliar após lesões hepáticas. Este tipo de paciente geralmente tem um histórico de缝合tão apertado da cápsula hepática, uma recuperação inicialmente boa, mas após um período de tempo, ocorre hemorragia biliar intermitente. A endoscopia é normal, mas o histórico de trauma pode sugerir o diagnóstico de hemorragia biliar. A angiografia selectiva geralmente mostra áreas de lesão do parênquima hepático, às vezes pode ser vista a extravasação do contraste sugerindo a localização da hemorragia ativa, que pode ser tratada com栓塞 arterial. Agora é raro usar a ligation da artéria hepática ou a cirurgia hepática. Existem relatos de casos de cálculos biliares formados após hemorragia biliar.
F, hemorragia secundária: Em alguns casos, os pacientes com infecção hepática podem ocorrer hemorragia secundária naturalmente ou devido à desinfecção. Este tipo de paciente tem dificuldade em ser tratado cirurgicamente, às vezes é necessário fazer cirurgia hepática. No entanto, para pacientes críticos, pode ser选用a inserção de cateter na artéria femoral para a栓塞 da artéria hepática.
Dois, prognóstico
Em geral, a taxa de mortalidade de lesões hepáticas simples e lesões hepáticas abertas é relativamente baixa, enquanto a taxa de mortalidade de lesões hepáticas complexas e lesões hepáticas fechadas é relativamente alta. Lesões hepáticas graves geralmente estão associadas a lesões de outros órgãos. Devido ao grande sangramento após a lesão, choque prolongado, impacto cirúrgico ou complicações pós-operatórias, podem ocorrer falência hepática e renal e falência de múltiplos órgãos. Uma vez que ocorra, a cura é muito difícil e a taxa de mortalidade é alta.7Mais de 0％。Portanto, para os pacientes com lesões hepáticas, deve-se: ① Realizar a primeira resposta de emergência, reanimação e tratamento anti-choque após a lesão; ② Tratar corretamente a ferida hepática centralizada no controle da hemorragia; ③ Tratar ativamente as lesões concomitantes; ④ Fortalecer o tratamento após a cirurgia sob vigilância em ICU.
