Chấn thương gan

　　I. Nguyên nhân bệnh

　　Theo nguyên nhân gây chấn thương, chấn thương gan thường được chia thành chấn thương mở và chấn thương kín. Chấn thương mở thường gặp các vết thương như vết thương dao, vết thương vũ khí. Vết thương dao tương đối nhẹ, tỷ lệ tử vong thấp. Vết thương vũ khí là vết thương mở do vật thể bắn ra bởi động lực của thuốc súng (đạn, mảnh đạn, hạt đạn) gây ra, thường gặp trong chấn thương chiến tranh, chấn thương gan do vũ khí là chấn thương bụng do vũ khí phổ biến nhất. Chấn thương mở lại可分为 vết thương đạn dược và vết thương xuyên. Chấn thương kín bụng chủ yếu gặp các vết thương đập mịn, chủ yếu do va chạm, nén gây ra, thường gặp trong tai nạn giao thông đường bộ, sạt lở công trình xây dựng, hiếm khi gặp trong tai nạn cao độ, chấn thương thể thao hoặc chấn thương đánh đập.

　　Do ngoài chấn thương gan kín thường gặp các tổn thương của các cơ quan khác, mà biểu hiện trên bề mặt bụng không có dấu hiệu bị thương, do đó chẩn đoán tương đối khó khăn và gây chậm trễ trong điều trị, vì vậy chấn thương đập mịn nguy hiểm hơn, tỷ lệ tử vong thường cao hơn so với chấn thương mở.

　　II. Nguyên lý bệnh sinh

　　Sự thay đổi bệnh lý và sinh lý sớm của chấn thương gan chủ yếu là chảy máu, sốc mất máu và viêm màng bụng mật,后者 không chỉ làm tăng mất dịch ngoại bào mà còn ảnh hưởng đến cơ chế凝血 bình thường, gây chảy máu thứ phát và nhiễm trùng.

　　Vị trí rách gan thường ở nơi gân liên kết xung quanh gan, hoặc theo hướng của xương sườn, cột sống. Chấn thương gan kín chủ yếu gây ra các tổn thương sau:3Loại tổn thương này.

　　1、Bướu máu dưới màng gan:Bề mặt thân gan bị rách, trong khi màng gan vẫn còn nguyên vẹn, máu sẽ tích tụ dưới màng gan. Kích thước bướu máu không đều, đôi khi có thể chứa2～4Nếu có nhiễm trùng thứ phát, sẽ tạo thành mủ. Khi màng gan rách, sẽ trở thành rách gan thực chất. Một số khi bướu máu gây áp lực lên thân gan, dẫn đến hoại tử lớn diện tích gan.

　　2、Rách gan trung tâm:Phần trung tâm của thân gan bị tổn thương và rách, tổ chức bề mặt vẫn còn nguyên vẹn, thường kèm theo rách mạch gan và mạch mật, tạo thành bướu máu lớn trong gan và ứ mật, gây áp lực lên tổ chức gây hoại tử rộng rãi, cũng có thể gây nhiễm trùng hoặc liên thông với mạch mật lớn trong gan, gây chảy máu đường mật.

　　3、Rách gan thực chất:Thân gan và màng gan đều bị vỡ, máu và mật chảy trực tiếp vào ổ bụng, nhưng mức độ tổn thương và thay đổi bệnh lý rất khác nhau, có thể chia thành: ① Vết thương rách thân gan, rách đơn vị hoặc nhiều đơn vị, rách theo hình thức đều hoặc không đều hoặc hình sao, vết thương thân gan đơn thuần hoặc kết hợp với vết thương động mạch lớn trong gan, động mạch sau gan; ② Vết thương đứt đoạn thân gan, đoạn xa của gan bị tắc mạch máu, mất sức sống; ③ Vết thương hư hỏng thân gan, tổ chức gan bị rách hoặc rơi ra ổ bụng do tổn thương nghiêm trọng, mất hình dạng bình thường của gan. Tổ chức gan hoại tử液化, nhiễm trùng, tạo thành mủ trong ổ bụng.

　　Tổn thương gan trong và ngoài đều có thể gây rò dịch mật, dẫn đến viêm màng phúc mạc dịch mật. Tổn thương động mạch lớn ở vùng cửa gan có thể gây thiếu máu gan và xuất huyết lớn trong ổ bụng cấp tính.

　　1、Nhiễm trùng:Là nguyên nhân phổ biến nhất và cũng là nguyên nhân chính gây tử vong ở giai đoạn muộn. Tất cả các vết thương do vũ khí gây ra đều bị nhiễm trùng, vì khi vật liệu xuyên qua tổ chức, có thể mang theo chất bẩn vào vết thương. Ngoài ra, xuất huyết từ vết thương gan, rò dịch mật, nhiễm trùng gan, tổn thương kết hợp với các cơ quan rỗng khác đều có thể gây nhiễm trùng. Loại nhiễm trùng thường được chia thành ổ máu dưới phúc mạc, ổ máu trong gan, ổ máu trong bàng quang, nhiễm trùng vết mổ, ổ máu trong ngực hoặc ổ máu ở các部位 khác trên cơ thể. Gan có nguồn cung cấp máu phong phú, một khi bị nhiễm trùng, bệnh nhân nhanh chóng xuất hiện các triệu chứng nhiễm trùng nghiêm trọng, như sốt cao, thiếu máu, thiếu protein máu... Nhiễm trùng nghiêm trọng có thể dẫn đến nhiễm trùng máu, sốc. Do đó, khi xử lý tổn thương gan, cần chắc chắn đặt ống dẫn lưu và duy trì sự thông suốt,防止 dịch tích tụ dưới gan. Khi xảy ra ổ máu trong gan, ổ máu dưới phúc mạc, ổ máu trong bàng quang, cần sử dụng BUS, CT để định vị, thực hiện chọc hút dẫn lưu, nếu cần thiết thì kịp thời mở mổ dẫn lưu.

　　2、Rò dịch mật:Là biến chứng phổ biến. Nguyên nhân gây ra là: Khi tổn thương gan, phần lớn các nhánh ống mật bị chỉ không hoàn toàn, mô gan chết không được loại bỏ hoàn toàn,液化 vỡ ra dẫn đến vỡ các nhánh ống mật. Khi缝合 vết thương, chỉ các ống mật của đoạn gan dẫn lưu sẽ bị chỉ lại, làm tăng áp lực ở cuối ống mật, cộng thêm nhiễm trùng vỡ ra, dẫn đến dịch mật chảy ra ngoài. Nếu không thiết lập được dẫn lưu hiệu quả, thường gây ra viêm màng phúc mạc dịch mật, trường hợp nặng có thể gây sốc và tử vong. Các vết rò nhỏ có thể được điều trị khỏi bằng cách dẫn lưu trong thời gian ngắn, nhưng các vết rò lớn thì kéo dài, một số trường hợp cần phải phẫu thuật lại. Đối với những trường hợp đã hình thành hố rò, có thể đặt ống dẫn lưu qua hố rò.3～6Sau khi thực hiện kiểm tra chụp ảnh sau một tháng để xác định phương án điều trị.

　　3、Xuất huyết tái phát:Là nguyên nhân chính gây tử vong sớm do chấn thương gan. Rối loạn xuất huyết sớm thường liên quan đến việc cầm máu không彻底 trong quá trình mổ. Rối loạn xuất huyết sau này thường xảy ra sau vài ngày, vài chục ngày sau chấn thương, là rối loạn xuất huyết thứ phát. Thường liên quan đến sự chết đi và rụng của mô gan không hoạt động. Ngoài ra, khi tổn thương gan,输血 lượng lớn từ các đơn vị máu dự trữ, tổn thương gan sau đó chức năng gan giảm, rối loạn hệ thống凝血, cũng là một nguyên nhân quan trọng gây ra rối loạn xuất huyết sau phẫu thuật. Do đó, trong quá trình phẫu thuật, cần cố gắng cầm máu hoàn toàn và引流 đầy đủ. Khi输 máu, nên sử dụng máu tươi, trong trường hợp cần thiết sử dụng bạch cầu, yếu tố凝血... Khi xảy ra rối loạn xuất huyết thứ phát, thường cần phải phẫu thuật lại để cầm máu động mạch gan hoặc bít kín để cầm máu.

　　4、Xuất huyết đường mật do chấn thương:Sự xuất hiện có thể xảy ra sớm sau phẫu thuật hoặc sau vài tuần, vài tháng. Rối loạn xuất huyết thường bắt nguồn từ vỡ nát gan trung tâm, hoặc nhiễm trùng trong bướu máu gan sau đó vỡ ra vào ống mật gan gây ra rối loạn xuất huyết đường mật. Triệu chứng biểu hiện là nôn ra máu, phân đen, đau quặn vùng trên ruột non. Phương pháp điều trị chủ yếu là phẫu thuật, sử dụng phương pháp mổ bướu máu để cầm máu, mổ động mạch gan hoặc mổ cắt bỏ gan, đồng thời thực hiện mổ dẫn lưu đường mật chung bằng ống hình chữ T.

　　5、Bệnh综合征 rối loạn chức năng đa hệ thống器官 (MODS):Đa số do tổn thương nghiêm trọng, mất máu nhiều, sốc nghiêm trọng và nhiễm trùng gây ra, chủ yếu biểu hiện bằng suy thận cấp tính (ARF), hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS), loét应激. Do đó, việc xử lý tổn thương gan cần nhanh chóng chống sốc, điều chỉnh mất cân bằng nội稳 định, phòng ngừa nhiễm trùng rất quan trọng để ngăn ngừa MODS.

　　Bệnh nhân thường có lịch sử chấn thương rõ ràng ở ngực và bụng bên phải, bệnh nhân tỉnh táo than đau vùng trên phải bên phải, đôi khi lan ra vai phải, cảm thấy khát, buồn nôn, nôn ói, dấu hiệu tổn thương gan là sốc giảm thể tích và viêm màng bụng, một số bệnh nhân có xuất huyết lớn trong ổ bụng, có thể xuất hiện triệu chứng đầy bụng, do nguyên nhân gây chấn thương khác nhau, biểu hiện lâm sàng của tổn thương gan cũng khác nhau.

　　Bầm dập dưới màng gan hoặc bầm dập nhỏ trong gan, lâm sàng chủ yếu表现为 đau vùng gan mờ, khám thấy gan to hoặc khối u trên bụng trên, nếu bầm dập thông với đường mật, sẽ có biểu hiện xuất huyết đường mật, gây xuất huyết trên đường tiêu hóa trên, xuất huyết lặp đi lặp lại trong thời gian dài có thể dẫn đến thiếu máu tiến triển mạn tính, nếu xuất huyết trong bầm dập tiếp tục tăng, sức căng của màng gan quá lớn, dưới tác động của ngoại lực đột ngột vỡ, gây sốc mất máu cấp tính, vì vậy khi điều trị bầm dập dưới màng gan, cần chú ý đến khả năng xuất huyết chậm, nếu bầm dập bị nhiễm trùng, có thể xuất hiện sốt rét, sốt cao, đau vùng gan như dấu hiệu của viêm gan mủ.

　　Khi tổn thương gan nông, do lượng máu chảy ít, dịch mật渗 lệch không nhiều, và trong thời gian ngắn máu chảy nhiều có thể tự ngừng, thường chỉ có đau vùng trên phải bên phải, rất ít xuất hiện sốc và viêm màng bụng.

　　Khi vỡ gan trung tâm hoặc tổn thương gan mở tổ chức gan bị vỡ rộng rãi, thường ảnh hưởng đến các động mạch lớn và đường mật, xuất huyết trong màng bụng,渗 lệch dịch mật nhiều, bệnh nhân thường xuất hiện các triệu chứng sốc cấp tính và kích thích màng bụng, biểu hiện bằng đau bụng, da mặt nhợt nhạt, tim đập nhanh, huyết áp giảm, lượng nước tiểu giảm, đau bụng rõ ràng, cơ bụng căng, với sự gia tăng của xuất huyết, các triệu chứng trên trở nên nghiêm trọng hơn.

　　Khi gan bị vỡ nghiêm trọng hoặc có tổn thương vỡ lớn ở gần cổ gan như tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch chủ dưới, có thể xảy ra xuất huyết khó kiểm soát, tổn thương tĩnh mạch lớn có thể dẫn đến mất máu động lực lớn gây sốc giảm thể tích nghiêm trọng, thường chết trong quá trình điều trị, mất cơ hội phẫu thuật.

　　Việc chẩn đoán tổn thương gan mở là dễ dàng, nhưng cần lưu ý xem có tổn thương liên hợp giữa ngực và bụng không, tổn thương đóng kèm theo triệu chứng sốc mất máu và kích thích màng bụng điển hình dựa trên lịch sử chấn thương dễ dàng chẩn đoán, nhưng đối với một số bệnh nhân có tổn thương kết hợp, như chấn thương não không ý thức, gãy xương đa发性 kèm theo sốc, bệnh nhân cao tuổi yếu kém phản ứng chậm chạp cần tăng cường cảnh giác, tránh bỏ sót chẩn đoán, bệnh nhân gan xơ hóa hoặc ung thư gan có thể bị vỡ gan nhẹ chỉ với chấn thương nhẹ, không thể chủ quan, tổn thương đóng kín ở bụng có tổn thương gan không, liên quan đến việc phẫu thuật mở bụng, do đó yêu cầu độ chính xác của chẩn đoán cao, khi có nghi ngờ chẩn đoán, qua穿刺 màng bụng, rửa màng bụng và các kiểm tra hỗ trợ khác thường có thể giúp chẩn đoán.

　　1、Phải xử lý vết thương kịp thời

　　Để xử lý vết thương phải làm sớm, nhanh chóng và làm sạch sẽ. Khi bị thương, chúng ta nên ngay lập tức băng bó vết thương bằng gạc y tế, băng gạc, băng bó, mục đích của việc này là làm cho vết thương ít tiếp xúc với không khí hơn, tránh vi khuẩn trong không khí xâm nhập vào vết thương. Nếu trong nhà không có gạc y tế và băng bó, có thể thay thế bằng khăn sạch. Nếu vết thương chảy máu, cần băng bó chặt để ngăn chặn máu chảy ra. Nếu vết thương quá lớn, quá sâu, chảy máu nhiều và vết thương có vật lạ, cần ngay lập tức đưa đến bệnh viện sau khi thực hiện cứu trợ sơ cấp, để bác sĩ phẫu thuật xử lý, thực hiện vệ sinh vết thương, loại bỏ tổ chức bị nhiễm trùng hoặc vật lạ.

　　2、Lưu ý dinh dưỡng hàng ngày

　　Tình trạng dinh dưỡng cũng là một phần rất quan trọng. Nếu toàn thân thiếu dinh dưỡng, bị thiếu máu, thiếu vitamin, điều này sẽ直接影响 khả năng chống đỡ và khả năng lành thương của vết thương. Nếu khả năng miễn dịch过低, lại có thể ngược lại dẫn đến việc vết thương không thể lành trong thời gian dài, máu tích tụ, vật lạ và tổ chức hoại tử xung quanh, không chỉ có thể gây phản ứng viêm vết thương, mà còn cung cấp điều kiện thuận lợi cho sự sinh sôi của vi khuẩn trong vết thương, tiếp theo là tiếp tục nhiễm trùng, mủ.

　　Đây là các phương pháp phòng ngừa nhiễm trùng do chấn thương đã được giới thiệu. Đối với nhiễm trùng do chấn thương, điều quan trọng là băng bó vết thương. Học một số phương pháp chăm sóc rất quan trọng.

　　Vết thương gan nhẹ ở giai đoạn đầu không có thay đổi rõ ràng, do mất máu nhanh chóng, máu đặc lại, nhiều bệnh nhân không có sự thay đổi của huyết sắc tố, nhưng tế bào bạch cầu của bệnh nhân bị thương gan thường>1.5×109/L.

　　Tỷ lệ chính xác của chẩn đoán vết thương gan đóng kín bằng cách chích ổ bụng khoảng70％～90％， và có thể lặp đi lặp lại nhiều lần, Bệnh viện Phẫu thuật Gan và Dạ dày Đông Phương Thượng Hải113Ví dụ kết quả chích腹腔 của vết thương gan đóng kín105Ví dụ dương tính, tỷ lệ dương tính là92.9％， trước khi chích yêu cầu tháo hết nước tiểu, dưới sự gây tê cục bộ sử dụng18～19Số kim to ở bên ngoài cơ thẳng bụng4quadrant để chích, cần tránh tổ chức sẹo ở thành bụng, nếu có thể hút ra máu không cục, thì là dương tính, kết quả chích là âm tính giả, có thể do máu tích tụ trong ổ bụng không200～500ml, cũng có thể do có vết rách cơ hoành, làm cho gan bị rách hơp vào trong ngực.

　　I、Chẩn đoán腹腔 rửa:Độ chính xác của chẩn đoán xuất huyết trong ổ bụng có thể đạt93.4％～100％, phương pháp có3Loại:

　　1、闭合性腹腔灌洗：Sau khi tháo hết nước tiểu, trên đường kết nối giữa rốn và gối xương chậu1/3Đ处以套管针向上45°（与腹壁）穿刺，置入腹腔透析用管，注入无菌等渗盐水或林格乳酸盐溶液1000ml（10～20ml/kg），操作时将导管的外端连接灌洗液瓶，抬高此瓶，借重力作用，使灌洗液在15～20min内注入腹腔，然后，向两侧适当倾斜和摇动患者腹部，2～3min后将空灌洗瓶放在比患者低的位置上，观察有无血液或血性液反流入瓶。

　　2、半闭合性腹腔灌洗：同上部位作3mm皮肤切口，用带导线的针头（常用18号）穿刺入腹腔，置入腹透管。

　　3、开放性腹腔灌洗：同上部位作3cm皮肤切口，切开腹膜0.5cm，观察腹腔之后置管。

　　腹腔灌洗存在的问题：

　　（1）非特异性，而且诊断标准不一，有时红细胞数在（2～5）×10l0/L也可能已有内脏伤。

　　（2）存在假阴性，尤其是合并外伤性膈疝，腹膜后损伤。

　　（3）医源性损伤可能，有1％，其中包括肠管，膀胱和腹内血管损伤等。

　　（4）操作费时，繁琐，近年来，B超和CT检查有取代腹腔灌洗的趋势，然而为明确腹腔内是否积血，腹腔穿刺仍不失为快捷而简便的方法。

　　二、X线检查：

　　1、胸部平片发现下列情况提示有肝外伤可能：

　　（1）右膈抬高，肝脏阴影不清。

　　（2）右胸腔积液或右侧气胸。

　　（3）右下肺挫伤。

　　（4）右下胸肋骨骨折。

　　（5）右膈下积液或血肿。

　　2、腹部平片发现下述情况应高度怀疑有肝破裂：

　　（1）肝影增大。

　　（2）右结肠旁沟扩大。

　　（3）侧腹部有不规则的条状阴影。

　　（4）盆腔内有液体潴留。

　　（5）腹腔内有弥漫性阴影。

　　（6）右上腹有金属异物存留。

　　三、B超检查：B超检查以其无创伤，价格低廉，操作方便并具有一定的特征性诸优点，已列为腹部闭合性损伤的首选检查，急症室设置超声仪开展急症室B超检查有利于对血流动力学不稳定的病例进行重复检查，从而避免延误抢救时机（表2）。

　　肝外伤在超声图像上主要表现为：

　　1、肝包膜的连续性消失，断裂处回声增强。

　　2、肝包膜下或肝实质内有无回声区或低回声区。

　　3、腹腔内无回声区提示腹腔积血。

　　急症室B超检查对腹部外伤的敏感性为81.5％，特异性为99.7％，上海东方肝胆外科医院对26例闭合性肝外伤作急症室B超检查，诊断正确率为96.2％（25/26），仅1例外伤性膈疝致使破裂的左肝和胃嵌入胸腔，显示左胸腔积血，其内有不均质回声。

　　四、CT检查：对诊断有困难且血流动力学稳定的病例，CT检查可显示：

　　1、 gan bao mo xue chong, xue chong xing xing cheng shuang tu xing, xiang duan mi du bian hua gao yu gan shi zhi, CT zhi ke da yu70～80HU, hình ảnh bán nguyệt không rõ ràng sẽ dịch chuyển màng gan và实质 gan ra xa, tạo ra hiện tượng tách biệt hai phần, sau vài ngày mật độ máu tụ giảm, trở thành gần như bằng mật độ của实质 gan, giá trị CT khoảng20～25HU.

　　2、 Máu tụ trong gan, giống như máu tụ dưới màng gan, xuất hiện hình ảnh tròn hoặc hình trứng không rõ ràng trong gan, mật độ CT của máu tụ mới cao hơn实质 gan, sau đó dần dần giảm mật độ.

　　3、 Gan rách thật, viền gan có vết rách không đều, có khi là các vết rách hình lưỡi liềm hoặc thiếu hụt, có khi là các vết rách hình line hoặc hình tròn mật độ thấp, có khi là các vết rách hình nhánh mật độ thấp, tương tự như đường mật giãn, trong các vết rách mật độ thấp thường thấy hình ảnh cục máu đông mật độ cao, trong những năm gần đây, kiểm tra CT đối với việc đánh giá tình trạng vết thương gan, đặc biệt là theo dõi và quan sát điều trị không phẫu thuật có giá trị tham khảo quan trọng.

　　V. Chụp động mạch gan:Khi vết thương gan có造影剂 tràn ra ngoài vị trí rách, còn có sự thay đổi hình dạng của gan, gan nội tiết xuất hiện máu tụ trong gan có biểu hiện các nhánh mạch máu trong gan bị dịch chuyển và ép, máu tụ thực chất xuất hiện thiếu hụt, máu tụ dưới màng gan xuất hiện sự tách biệt giữa实质 gan và màng gan, trong thời kỳ thực chất xuất hiện gan viền bị ép mỏng hoặc lõm vào, thực hiện chụp động mạch gan chọn lọc không chỉ có thể xác định vị trí rách mà còn có thể tiêm chất cản quang để kiểm soát chảy máu.

　　Uống những loại thực phẩm nào tốt cho bệnh nhân bị vết thương gan

　　Phối hợp hợp lý chế độ ăn uống, ăn uống nhẹ nhàng. Cereals như lúa mì, lúa mạch đen, lúa mạch, lúa mì đỏ;其次是 đại táo, long nhãn, hạnh nhân, quả óc chó; có thịt cá như bò, dạ dày bò, cá rô, v.v. cũng có lợi cho gan. Ngoài ra, như hành lá, tỏi, hành tây, cải bắp, rau mùi, gừng, hành, v.v. Loại rau này có thể giải nhiệt, đồng thời có thể diệt trừ vi khuẩn.

　　（Dưới đây là thông tin tham khảo, chi tiết xin hỏi bác sĩ。）

　　I. Điều trị

　　Việc điều trị vết thương gan cần trước tiên xem xét tình trạng toàn thân của bệnh nhân và có tổn thương phức hợp không, chẳng hạn như có tổn thương não, phổi, xương không. Dựa trên tình trạng toàn thân và mức độ nặng nhẹ của tổn thương hợp nhất để xác định kế hoạch cứu trợ hợp lý. Đối với bệnh nhân bị tổn thương gan đơn thuần, trong khi tích cực điều chỉnh sốc mất máu, cần chuẩn bị phẫu thuật tích cực.

　　1、 Xử lý cấp cứu:Đầu tiên cần giữ đường thở thông thoáng, cung cấp đủ oxy. Nhanh chóng tạo ra hai hoặc nhiều hơn các đường truyền tĩnh mạch để đảm bảo máu và dịch truyền được thông suốt, tránh tình trạng máu bơm vào các cơ quan quan trọng không đủ. Nên chọn truyền tĩnh mạch ở cánh tay vì tĩnh mạch chân có thể bị chặn trong quá trình phẫu thuật. Tốt nhất có một đường truyền tĩnh mạch là bằng cách đâm tĩnh mạch dưới cổ tay hoặc đâm tĩnh mạch nội động mạch cổ, ống dẫn được đặt ở buồng tim phải (tĩnh mạch trên腔), vừa có lợi cho việc truyền dịch nhanh chóng vừa có lợi cho việc theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), để điều chỉnh lượng dịch truyền. Đồng thời để lại ống niệu đạo, theo dõi lượng nước tiểu mỗi giờ. Trong trường hợp tình trạng sức khỏe cải thiện, các dấu hiệu sống ổn định, tiến hành các kiểm tra cần thiết, chẩn đoán rõ ràng sau đó mới lập kế hoạch điều trị tiếp theo. Những trường hợp sốc nghiêm trọng có thể tiến hành phẫu thuật tích cực trong khi truyền máu, bù dịch và tăng thể tích. Không nên chờ đến khi sốc được điều chỉnh mới xử lý vết thương, như vậy thường mất đi cơ hội cứu sống bệnh nhân.

　　2、 Điều trị không phẫu thuật:Báo cáo của Pachter cho thấy tỷ lệ thành công của việc điều trị nhẹ bằng phương pháp không phẫu thuật có thể đạt95％～97％. Cơ sở lý luận của việc không điều trị bằng phương pháp phẫu thuật là: ①86％ các chấn thương gan trong quá trình mổ đã ngừng xuất huyết, do lý do giải phẫu, cơ hội tự止血 của gan phải và vết rách giữa phải nhiều hơn. Nếu có phản ứng dương tính từ rửa ổ bụng nhưng không tiến hành khám mổ.67％ không cần xử lý ngoại khoa tiếp theo. ② CT, BUS có thể chẩn đoán chính xác và giám sát động tình hình thương tích, cung cấp điều kiện cho điều trị không phẫu thuật. ③ Điều trị không phẫu thuật có tác động ít, phục hồi nhanh, thời gian nằm viện ngắn, bệnh nhân dễ chấp nhận.

　　Các chỉ định điều trị không phẫu thuật sau chấn thương gan: ① Ⅰ, Ⅱ hoặc Ⅲ cấp máu tụ (theo phân loại AAST) không có xuất huyết hoạt động, máu tụ không mở rộng tiếp tục. ② Tình trạng sinh lý ổn định, lượng máu mất không vượt quá600ml. ③ Triệu chứng viêm màng bụng nhẹ, bệnh nhân tinh thần rõ ràng có thể hợp tác với kiểm tra thể chất. ④ Không có tổn thương nội tạng bụng kèm theo. Trong trường hợp trên, có thể tạm thời không cần điều trị phẫu thuật nếu theo dõi động体征, hemoglobin, và đường kính bụng.

　　Bệnh nhân nên nằm yên trên giường2tuần, giảm đau, truyền máu truyền dịch, phòng ngừa nhiễm trùng, sử dụng thuốc止血 đúng cách. Chọn kháng sinh dựa trên vi khuẩn có thể có trong dịch mật. Thuốc止血 kết hợp促凝血 và chống tiêu huyết, nếu cần có thể kết hợp với thuốc co mạch nhỏ. Bệnh nhân bị đầy bụng có thể thực hiện thủ thuật减压 tiêu hóa, để thúc đẩy sự phục hồi chức năng tiêu hóa, làm cho máu tích tụ trong ổ bụng dễ dàng hấp thu. Một số bệnh nhân có thể thực hiện chụp mạch vành gan chọn lọc, sau khi tìm ra vị trí xuất huyết thực hiện điều trị bít mạch, hiệu quả tốt.

　　Động giám sát ở giường bệnh dễ dàng nhất. Nếu trong quá trình giám sát, bệnh nhân có thay đổi dấu hiệu sinh mệnh hoặc xuất huyết hoạt động trong ổ bụng mỗi giờ vượt quá200ml thì nên chuyển sang điều trị phẫu thuật ngay lập tức. Cần chú ý đến khả năng xuất huyết chậm trễ do băng máu dưới bao膜.

　　3Khi bệnh nhân bị chấn thương gan có xuất huyết trong ổ bụng rõ ràng, triệu chứng viêm màng bụng hoặc có tổn thương nội tạng bụng kèm theo, đều nên tiến hành mổ nội soi đồng thời với việc điều chỉnh sốc. Nguyên tắc cơ bản của phẫu thuật là: ① Chặn máu; ② Chặt đường mật; ③ Xoá bỏ tổ chức gan hoại tử; ④ Đưa ra; ⑤ Xử lý tổn thương kèm theo.

　　（1）Khám mổ: Lỗ mổ thường chọn ở giữa bụng trên, nếu cần có thể mở rộng đến bên phải số7các góc giữa xương sườn thành mổ liên hợp giữa ngực và bụng. Nếu chẩn đoán tổn thương gan rõ ràng, có thể sử dụng mổ qua đường dưới rìa xương sườn. Kích thước mổ nên lớn, để lộ rõ ràng, tiện lợi cho việc tìm vị trí xuất huyết.

　　Sau khi mở bụng, một bên hút máu tích tụ trong ổ bụng, một bên chú ý nguồn xuất huyết. Các cục máu đông tập trung thường là vị trí xuất huyết. Nếu xuất huyết mạnh, không thể nhìn rõ vị trí xuất huyết, cần quyết định ngay lập tức bằng cách sử dụng kẹp Satsuki rộng hoặc ngón tay để chặn cửa gan thứ nhất, và đếm thời gian. Sau khi chặn, nếu kiểm soát được xuất huyết, thì nói lên rằng đó là xuất huyết từ tĩnh mạch gan chủ và động mạch gan. Nếu vẫn có xuất huyết lớn, thì có thể là tổn thương tĩnh mạch gan hoặc tĩnh mạch dưới phổi, cần nhanh chóng sử dụng băng gạc để塞 vào sau gan để止血. Nhanh chóng qua lỗ mở ở78Mở ngực qua các góc giữa xương sườn, mổ qua cơ hoành đến hốc hẹp của tĩnh mạch dưới phổi, tiếp tục khám kỹ dưới ánh sáng rõ ràng. Khi khám qua cửa gan thứ hai và phần sau của gan phải, cần phải cắt rời các gân gan, thực hiện giải phóng hoàn toàn. Tránh khám bằng lực mạnh trước khi giải phóng, để tránh làm trầm trọng thêm vết thương. Khi hút cục máu đông ở phần sau dưới của tĩnh mạch dưới phổi của cửa gan thứ hai, cần có sẵn tâm lý chuẩn bị cho việc có thể xảy ra xuất huyết lớn. Sau khi kiểm soát được xuất huyết, khám vị trí và mức độ của vết thương gan, chú ý xem có tổn thương mạch gan và đường mật không. Nếu cơ chế tổn thương là vết thương bắn súng, khả năng tổn thương mạch và đường mật rất cao, có báo cáo là96％～98％. Nếu không nhìn thấy mạch máu bị tổn thương, có thể tách tổ chức gan đã chết ra,露 ra mạch máu. Nếu cần thiết, có thể tháo cột chặn mạch máu cửa gan, tìm chính xác vị trí xuất huyết và xử lý. Sau khi xử lý tổn thương gan, nên kiểm tra toàn diện các cơ quan khác trong ổ bụng để không bỏ sót.

　　Thời gian chặn cửa gan tối đa vẫn chưa rõ ràng. Delva báo cáo thời gian thiếu máu ấm của gan bình thường là90 phút, nhưng thời gian thiếu máu ấm ở gan bị chấn thương thường không bằng gan bình thường.

　　（2）Truyền máu tự thân: Người bị rách gan do chấn thương sớm chủ yếu bị mất máu quá nhiều và tình trạng sức khỏe nguy kịch, việc truyền đủ lượng máu toàn phần là chìa khóa để cứu chữa. Trong khi kiểm soát máu chảy trong quá trình phẫu thuật, có thể nhanh chóng truyền máu gan tự thân để phục hồi thể tích máu. Có một số trường hợp nên cấm truyền máu tự thân: ① có tổn thương các cơ quan rỗng trong ổ bụng; ② tổn thương hệ thống tiết niệu và có sự rò rỉ nước tiểu ngoài; ③ tổn thương tụy; ④ rách gan mở; ⑤ thời gian chấn thương lớn hơn8h;⑥ rách lớn ở ống mật ngoài gan hoặc túi mật.

　　Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong giảm khi truyền máu tự thân so với truyền máu từ kho.10.9％. Một số người cho rằng máu chảy ra từ vết rách gan có chứa mật và tổ chức đã chết, sau khi truyền lại có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng, như suy thận cấp tính. Tuy nhiên, hiện tại cho rằng khi xảy ra sốc mất máu, lưu lượng máu đến gan giảm, tế bào gan thiếu oxy, tiết mật giảm, sau khi chảy ra được loãng bởi một lượng máu lớn, không gây ra tác dụng phụ. Máu tự do trong ổ bụng vượt qua1h sẽ không xảy ra sự kết dính, chỉ cần không có máu chảy trong quá trình phẫu thuật, có thể không cần thêm chất chống kết dính. Ngược lại, nên thêm chất chống kết dính thích hợp. Đối với việc truyền máu tự thân, nhất định phải lọc bằng hai lớp vải gạc. Để bù đắp cho sự tiêu hao Ca2， mỗi lần truyền500ml nên truyền tĩnh mạch10％ canxi gluconat10ml.

　　（3）Phương pháp:

　　① Phương pháp chỉ khâu đơn giản: Dành cho vết rách nông, vết thương đều của tổn thương gan nhẹ. Quy trình này đơn giản và nhanh chóng, có thể kiểm soát máu chảy trong thời gian ngắn và sửa chữa vết thương. Hầu hết các vết thương có thể được khâu gián đoạn hoặc khâu lót. Điểm cần chú ý là khâu qua đáy vết rách, không để lại khoang không hiệu quả, và đặt ống dẫn lưu theo quy định. Những người bị tổn thương nghiêm trọng nên đặt ống dẫn lưu ở vị trí khâu và dưới màng phổi. Những người bị rách nông cũng có thể sử dụng phương pháp điện quang. Những người đã ngừng chảy máu không cần phải khâu, chỉ cần dẫn lưu thích hợp. Phương pháp chỉ khâu đơn giản thường dẫn đến rò mật, nhiễm trùng hoặc xuất huyết đường mật sau phẫu thuật do vết rách sâu, ống mật và mạch máu trong vết thương không được cột chặt, tổ chức đã chết không được cắt bỏ.

　　② Phương pháp mở gan làm sạch, cột chặt tùy chọn ống mật và mạch máu, và phương pháp bọc và缝合大网膜: Dành cho độ sâu lớn hơn3Vết rách hoặc vết rách trung tâm với độ dày cm. Nếu vết rách nhỏ không thể thăm dò sâu hơn để tìm vị trí xuất huyết khi không thể, có thể sử dụng dao điện để cắt hai đầu vết rách để mở rộng vết thương. Sử dụng phương pháp ngón tay hoặc phương pháp đầu dao để loại bỏ tổ chức gan đã chết và rơi ra, để ngăn ngừa sự hình thành mủ trong gan sau phẫu thuật, việc loại bỏ tổ chức gan đã chết phải được làm彻底 và hoàn toàn, và phải cột chặt đoạn cuối của mạch máu và ống mật. Tiêu chuẩn để đánh giá gan còn sống là từ vết thương gan có máu tươi chảy ra, vết thương gan sau khi làm sạch nên đạt được: A. Không có tổ chức gan đã chết; B. Không có máu chảy ra; C. Không có rò mật. Việc làm sạch vết thương một cách彻底 là bước quan trọng của phẫu thuật này.

　　Nếu vẫn còn chảy máu từ gan实质, có thể thêm缝合 ở mép vết thương gan song song với缝合 sâu, nếu còn lại hốc sâu, có thể bít kín bằng một mảnh màng lớn có cuống và缝合 vết thương. Xung quanh đặt thông suốt và hiệu quả. Màng lớn có血运 phong phú, có khả năng chống nhiễm trùng mạnh mẽ, bít vào vết thương có thể tiêu diệt hốc không hiệu quả, trực tiếp bít áp có lợi cho cầm máu. Đồng thời, các mạch máu mới có thể mọc vào gan thiếu máu để thúc đẩy lành thương gan. Kỹ thuật này có hiệu quả cầm máu rõ ràng, tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật thấp.

　　Nên tránh sử dụng một lượng lớn chất cầm máu bít kín, vì chất cầm máu không được hấp thu, trở thành vật lạ tăng khả năng nhiễm trùng. Gần đây có báo cáo sử dụng chất đông máu từ máu, có thể dính vào vết thương, không trở thành vật lạ, có hiệu quả cầm máu tốt.

　　③ Phẫu thuật cắt bỏ phần gan: Khi phương pháp缝合 vết thương gan sâu và phương pháp kết扎 động mạch gan không hiệu quả, có các tình huống sau có thể thực hiện phẫu thuật cắt gan kịp thời: A. Gan tổn thương nặng, vỡ không thể sửa chữa. B. Vết thương cắt qua các động mạch, đường mật chính trong gan. C. Vết thương xuyên gan sâu, khó kiểm soát chảy máu. D. Gan trái, gan trái ngoài tổn thương nặng.

　　Mặc dù việc cắt bỏ phần gan bị tổn thương là phương pháp cầm máu彻底 nhất. Nhưng phẫu thuật cắt bỏ phần gan phần lớn phức tạp, tác động lớn của phẫu thuật. Ngoài ra, bệnh nhân thường ở trạng thái sốc giảm thể tích máu, vì vậy tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật cao. Cần kiểm soát chặt chẽ chỉ định. Phẫu thuật cắt bỏ phần gan ngoại thương cần phải充分考虑 đặc điểm giải phẫu của gan, thực hiện cắt bỏ không đều. bao gồm các loại次 gan leaf,次 gan segment, cắt qua gan segment, thường cần phải借助 một số phương pháp kiểm soát chảy máu, như áp lực hai tay, dây chằng gan, kẹp gan, và chặn gan môn. Để tránh tình trạng chức năng gan suy giảm sau khi cắt bỏ gan nhiều, trong quá trình phẫu thuật nên cố gắng giữ lại nhiều mô gan bình thường nhất có thể. Tuân thủ nguyên tắc “bỏ đến đâu, cắt đến đó. Cắt bỏ mô chết,缝合存活”. Kết扎 gan đường mật, động mạch gan trên vết thương gan, sau khi xử lý dán上新 gạc muối lên vết thương gan, quan sát xem có vàng da, chảy máu không. Nếu vết thương gan chảy máu có điều kiện có thể sử dụng thiết bị đông máu argon để đốt cầm máu, hoặc sử dụng màng lớn bọc.

　　④ Kỹ thuật bít kín bằng gạc: Kỹ thuật này có lịch sử lâu đời, là2Vào đầu thế kỷ XX, Halsted đầu tiên báo cáo. Sau đó phát hiện rằng vật bít kín thường đi kèm với nhiễm trùng致命, và tỷ lệ chảy máu sau khi loại bỏ vật bít kín lại cao, trong một khoảng thời gian dài ít được sử dụng1969Năm Walt thậm chí chỉ ra rằng kỹ thuật bít kín bằng gạc trong việc điều trị vết thương gan hiện đại đã không còn vị trí. Nhưng trong những năm gần đây, với việc ứng dụng kháng sinh hiệu quả, đã có thể ngăn ngừa hầu hết các trường hợp nhiễm trùng dẫn đến tử vong, vì vậy kỹ thuật bít kín bằng gạc lại có một số chỉ định: A. Đối với vết thương gan vỡ rộng ở hai lá gan, khó kiểm soát chảy máu; B. Bìa dưới gan bị bầm tím rộng; C. Rối loạn đông máu do truyền máu; D. Sốc mất máu không thể chịu đựng phẫu thuật; E. Điều kiện phẫu thuật ở các vùng xa xôi không đủ; F. Truyền máu sau khi缝合 cần chuyển viện điều trị.

　　Khi bít kín thường bọc trên vết thương gan với màng lớn có cuống hoặc tấm vải bông dính long, sau đó bít kín từ sâu đến nông theo thứ tự, vừa có thể cầm máu, vừa không quá lớn về áp lực. Một số tác giả áp dụng Steri-Drape, một loại vải cuộn nhựa đặc biệt để ép chặt, do có thể ngăn chặn việc phá hủy hoặc tách rời khối máu đông trên bề mặt gan khi loại bỏ, hiệu quả tốt hơn. Đặt vật chèn塞 có thể tăng áp lực trong ổ bụng, dừng chảy máu và chảy máu. Tuy nhiên, phương pháp chèn塞 bông gạc không phải là biện pháp điều trị quyết định. Khi thực hiện phương pháp chèn塞, cần ngay lập tức着手 điều chỉnh sốc, nhiễm toan, hạ thân nhiệt và rối loạn凝血. Các nghiên cứu cho thấy, phẫu thuật chấn thương nặng thời gian dài,输 máu truyền dịch lớn dẫn đến giảm thân nhiệt, nhiễm toan, rối loạn凝血, ba yếu tố này相互 gây ra, tạo thành vòng lặp xấu, là nguyên nhân quan trọng dẫn đến tử vong của bệnh nhân. Do đó, nên thực hiện phẫu thuật đơn giản nhanh chóng để kiểm soát chảy máu lớn đe dọa tính mạng bệnh nhân, kết thúc phẫu thuật trong thời gian ngắn nhất, tăng thể tích tích cực. Sau khi tình hình trên cải thiện, sẽ thực hiện phẫu thuật quyết định lần hai. Phương pháp này được gọi là phẫu thuật ngoại khoa giai đoạn (staged surgery), Rotondo gọi là kiểm soát tổn thương (damage control). Sairi báo cáo có thể18giờ điều chỉnh tình trạng toàn thân.24giờ có thể phẫu thuật lại.

　　tỷ lệ xảy ra nhiễm trùng màng bụng liên quan đến thời gian loại bỏ vật chèn塞.48giờ loại bỏ sẽ16%;4～5ngày loại bỏ sẽ60％， vì vậy việc loại bỏ vật chèn塞 sớm là rất thông minh. Feliciano cho rằng việc xuất huyết lại ở bệnh nhân chấn thương gan là nguy hiểm nhất, bệnh nhân sốc凝血 chức năng không đầy đủ dễ xảy ra hơn. Do đó, vật chèn塞 phải được đặt cho đến khi huyết áp của bệnh nhân ổn định và cơ chế凝血 hồi phục lại, nhiều bệnh nhân3～4ngày có thể phẫu thuật. Thời gian phẫu thuật nên dựa trên tình hình cụ thể.

　　⑤ Khâu chặt động mạch gan: sau khi thực hiện phương pháp khâu chặt hoặc cắt bỏ một phần gan sau chấn thương gan, vẫn có hiện tượng chảy máu, việc giảm chảy máu sau khi chặn cửa gan đầu tiên cho thấy rằng máu chảy nhiều từ động mạch gan, có thể thực hiện phương pháp khâu chặt động mạch gan. Các trường hợp sau có thể áp dụng: A. Vết rách hình sao chổi, rách trung tâm; B. Vết rách sâu; C. Vết rách rộng của gan bị nổ; D. Vết rách dưới bao gan rộng. Do mạch máu cửa gan chiếm60％～70％， nồng độ oxy trong máu cao, gan có hệ thống mạch máu phụ rộng, sau khi khâu chặt động mạch gan, mặc dù có thời gian ngắn thiếu máu gan, nhưng hệ thống mạch máu phụ nhanh chóng được hình thành và không ảnh hưởng đến chức năng gan. Chỉ khâu chặt động mạch gan trái hoặc động mạch gan phải chọn lọc, hiệu quả cầm máu tương tự như phương pháp khâu chặt động mạch gan, nhưng ảnh hưởng đến chức năng gan nhỏ hơn.

　　Gan có máu cung cấp phong phú, có khi chỉ thực hiện phương pháp khâu chặt động mạch gan để cầm máu không đủ triệt để, kết hợp với phương pháp khâu hoặc chèn塞, hiệu quả sẽ tốt hơn. Cần lưu ý rằng sau khi khâu chặt động mạch gan, có thể xảy ra hiện tượng viêm túi mật, điều này liên quan đến nguồn cung cấp máu của gân liên kết gan tá tràng và nền túi mật. Một số người đề xuất rằng bệnh nhân được thực hiện khâu chặt động mạch gan nên cắt bỏ túi mật theo quy trình, để tránh hiện tượng thiếu máu và hoại tử. Đối với bệnh nhân gan rối loạn hoặc đã thực hiện việc giải phóng gân vòng gan, không nên thực hiện phương pháp khâu chặt động mạch gan.

　　⑥ gan ghép: trong những năm gần đây, với việc ứng dụng thuốc ức chế miễn dịch mới, việc thực hiện gan ghép cho một số bệnh gan không thể hồi phục đã đạt được kết quả thỏa mãn và đã tích lũy nhiều kinh nghiệm. Tuy nhiên, liệu có thể áp dụng cho trường hợp chấn thương gan nghiêm trọng hay không, đã gây sự quan tâm của mọi người. Người bệnh chấn thương gan nặng chủ yếu chết vì sốc mất máu và suy chức năng gan, bệnh nhân này vẫn có thể thực hiện gan ghép với rủi ro rất cao.

　　Esquivel trong1987năm đầu tiên báo cáo2ví dụ, sau đó có các báo cáo cá biệt (Angstadt，1989；Ringe，1991）。Trong đó Ringe sử dụng phương pháp hai bước, trước tiên cắt bỏ gan bị tổn thương,止血 hoàn toàn và tích cực扩充血容量以纠正 sốc. Trong thời kỳ không có gan, sử dụng gan nhân tạo sinh học và nhiều biện pháp hỗ trợ khác để duy trì tính mạng của bệnh nhân, đồng thời tìm kiếm gan để ghép gan trong thời kỳ hai. Phẫu thuật ghép gan do chấn thương gan thường là phẫu thuật cấp cứu, thường gặp vấn đề về kỹ thuật và nguồn gan cung cấp, hiện tại các báo cáo tài liệu không đến10ví dụ, sau phẫu thuật khoảng40％ của bệnh nhân sống sót, vẫn khó áp dụng thường quy trong lâm sàng. Nhưng có thể dám dự đoán rằng, với sự phát triển của kỹ thuật cấy ghép, phẫu thuật ghép gan sẽ là phương pháp quan trọng để cứu những bệnh nhân bị tổn thương gan nặng.

　　⑦ Tổn thương mạch máu lớn gan: Tổn thương mạch máu lớn gan trên lâm sàng hiếm gặp, nhưng tỷ lệ tử vong cao, đặc biệt là tổn thương tĩnh mạch gan, tĩnh mạch dưới xương chậu, tỷ lệ tử vong cao đến80％ trên. Hầu hết các bệnh nhân chết trong quá trình đi khám bệnh, có30％ của bệnh nhân chết trong quá trình phẫu thuật, là một trong những tổn thương bụng nguy hiểm nhất. Nguyên nhân gây tử vong chủ yếu là do chảy máu nhiều, khí, tắc mạch bằng mô vỡ gan. Thường thì các mạch máu bị tổn thương là động mạch gan, tĩnh mạch mạch môn, tĩnh mạch gan, tĩnh mạch dưới xương chậu.

　　Khi chặn cửa đầu tiên của gan, máu chảy dừng lại, thường là do tổn thương động mạch gan, tĩnh mạch mạch môn. Sau khi kiểm tra vết thương, các vết rách nhỏ có thể thực hiện vá mổ. Đối với những người bị tổn thương nặng, có thể thực hiện vá mổ đầu cuối, cấy ghép mạch máu tự thân hoặc mạch máu nhân tạo. Đối với những người bị tổn thương động mạch gan nhiều và khó thực hiện phẫu thuật cấy ghép, nếu không có sự suy gan nặng, nguồn máu của tĩnh mạch mạch môn tốt, có thể thực hiện việc buộc động mạch gan. Đối với những người bị tổn thương tĩnh mạch mạch môn nhiều, có thể vá chặt đoạn远端 của tĩnh mạch mạch môn, nối đoạn gần với tĩnh mạch dưới xương chậu.

　　Khi chặn cửa đầu tiên của gan, lượng máu chảy từ sau gan hoặc trên gan không giảm, thường là do tổn thương ở tĩnh mạch gan, tĩnh mạch dưới xương chậu sau gan. Nên sử dụng băng gạc để塞 đầy và止血, cắt đứt gân liên kết冠状 và gân tam giác bên phải gan để giải phóng gan phải. Mở ra bên ngoài tĩnh mạch dưới xương chậu sau gan, tìm thấy vết rách sau đó缝合修补. Khi tĩnh mạch gan rách ở vị trí nối vào tĩnh mạch dưới xương chậu hoặc tĩnh mạch dưới xương chậu dưới gan rách, có thể mở thành mổ kết hợp giữa ngực và bụng để trực tiếp vá mổ. Khi có tổn thương gan phải nặng, có thể tiến hành phẫu thuật cắt bỏ gan phải trước, trực tiếp mở ra tĩnh mạch gan phải và tĩnh mạch dưới xương chậu sau gan để vá mổ, nhưng phẫu thuật này có tác động lớn, tỷ lệ tử vong cao. Trước đây, người ta cho rằng tĩnh mạch gan không thể bị buộc, nhưng nghiên cứu gần đây phát hiện ra rằng tĩnh mạch gan của người bình thường có các mạch nối. Beppu cho rằng đối với tổn thương tĩnh mạch gan đơn, khi vá mổ không hiệu quả, có thể thực hiện việc buộc tĩnh mạch mà không cần cắt bỏ phần gan tương ứng, sau khi buộc tĩnh mạch, áp lực tĩnh mạch gan tăng tạm thời, nhưng khi các mạch nối mở ra, phần gan tương ứng có thể được dẫn lưu, không gây ra hoại tử. Tĩnh mạch gan và tĩnh mạch dưới xương chậu sau gan có vị trí giải phẫu kín đáo, bị mô gan bao bọc, việc mở ra để vá mổ và vá mổ trực tiếp rất khó khăn, việc xử lý rất phức tạp. Đіть cả trong các trung tâm chấn thương lớn, tỷ lệ tử vong cũng cao60％～100％， trung bình là83％.

　　Khi máu chảy mạnh, phương pháp bít máu bằng bông không hiệu quả, có thể sử dụng chặn toàn bộ dòng máu gan ở nhiệt độ thường (THVE), tức là chặn cửa gan đầu tiên, động mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ dưới trên và dưới gan, kiểm soát máu chảy sau đó tiến hành điều trị tiếp theo. Về việc có nên chặn động mạch chủ bụng hay không, có nhiều tranh luận. Để giảm máu tắc lại dưới thân dưới, tăng lượng máu tuần hoàn hiệu quả, nhiều người ủng hộ chặn động mạch chủ bụng. Nhưng cũng có những nhà khoa học ủng hộ không chặn động mạch chủ bụng. THVE có những nhược điểm sau: A. Thí nghiệm cho thấy sau khi chặn hoàn toàn cửa gan và tĩnh mạch chủ dưới, lượng máu bơm xuống giảm, huyết áp giảm có thể gây rối loạn nhịp tim nguy hiểm, ngừng tim. B. Sau khi chặn, máu đến các cơ quan nội tạng bụng giảm, dễ xảy ra MODS sau phẫu thuật. C. Bệnh nhân sốc thể tích máu thấp khó chịu.

　　Do sử dụng chặn toàn bộ dòng máu gan có tác hại lớn về bệnh lý và sinh lý,20 thế kỷ70 thập kỷ, các nhà khoa học nước ngoài đã đề xuất phương pháp phân tách nội腔 (intracavitary shunting) và được phổ biến. Phương pháp phân tách nội腔 có các loại sau: A. Phân tách tâm và khoang: tức là trước tiên chèn vào tĩnh mạch chủ dưới và tâm房 phải32F hoặc34Cân đường dẫn silicon F, đường dẫn qua tai tim phải vào mặt phẳng tĩnh mạch thận, hoặc chèn đường dẫn qua tĩnh mạch chủ dưới dưới thận vào tâm房 phải. Đảm bảo các lỗ bên của đường dẫn nằm ở tâm房 phải và tĩnh mạch chủ dưới dưới thận, dùng băng gạc siết chặt tĩnh mạch chủ dưới ngoài và tĩnh mạch thận trên mặt phẳng tĩnh mạch thận, đồng thời chặn cửa gan. Lúc này đã chặn dòng máu gan lại nhưng vẫn duy trì máu từ chân trở về tim. Có thể充分 phơi露 vị trí tổn thương để sửa chữa. B. Phương pháp phân tách thông qua đường dẫn bóng tĩnh mạch chủ dưới: Sử dụng24F、28Cân đường dẫn khí bóng F qua động mạch đùi vào, cho đến tĩnh mạch chủ dưới của gan, sử dụng bóng cách ly tĩnh mạch chủ dưới bị tổn thương sau gan. Trong khi chặn dòng máu gan, đồng thời làm cho máu từ chân trở về tim. Ưu điểm là không cần mổ ngực, nhưng đường dẫn cần trực tiếp vào động mạch đùi, sau phẫu thuật có thể xảy ra các biến chứng như tắc mạch tĩnh mạch. C. Phương pháp phân tách thông qua đường dẫn bóng tĩnh mạch chủ dưới: Cắt tĩnh mạch chủ dưới dưới mặt phẳng tĩnh mạch thận, chèn bóng đường dẫn vào trên mức đỉnh phổi. Nạp không khí hoặc nước vào bóng, dùng băng gạc siết chặt tĩnh mạch chủ dưới trên mặt phẳng tĩnh mạch thận và chặn cửa gan. Mục đích của các phương pháp này đều là kiểm soát máu chảy trước, sau khi làm sạch vết thương gan, trực quan sửa chữa các động mạch bị tổn thương. Thường có các phương pháp sau: phẫu thuật vá màng, vá màng vá, nối đoạn đầu cuối, ghép mạch máu. Phẫu thuật có创伤 lớn, phức tạp, hiệu quả thực tế không tốt, nhiều bệnh nhân chết trong quá trình phẫu thuật. Một số tác giả cho rằng phương pháp này có một số nhược điểm, nhưng vẫn có thể sử dụng cho những trường hợp bít máu và vá mạch thất bại. Chìa khóa thành công của phẫu thuật là: A. Bệnh nhân là người trẻ và trung niên; B. Sau khi chẩn đoán tổn thương, điều chỉnh sốc đồng thời phẫu thuật sớm; C. Thời gian sốc ngắn hơn càng tốt; D. Đảm bảo có nhóm cứu chữa chấn thương gan cố định.

　　Tóm lại, vết thương lớn ở gan có tình trạng cấp tính, khó xử lý, tỷ lệ tử vong cao. Việc cứu chữa tích cực và điều chỉnh sốc trước khi nhập viện rất quan trọng. Trong những năm gần đây, phẫu thuật có xu hướng là缝合修补 trực tiếp hoặc điều trị theo giai đoạn, nội mạch phân tách vẫn cần tích lũy kinh nghiệm.

　　（4）Xử lý sau phẫu thuật: Việc điều trị vết thương gan sau phẫu thuật không có nghĩa là công việc cứu chữa đã kết thúc, mà là bắt đầu điều trị toàn thân. Bởi vì những cú đánh mạnh như chấn thương, mất máu, phẫu thuật, v.v. đã làm cơ thể處於 căng thẳng. Nếu không được điều chỉnh kịp thời sau phẫu thuật có thể gây ra nhiều biến chứng và làm tình trạng thương tích trở nên nặng hơn. Sau phẫu thuật nên thực hiện một số điểm sau:

　　① Giám sát trong bệnh viện ICU: Theo dõi liên tục T, P, R, BP, lượng nước tiểu, nếu có điều kiện có thể theo dõi CVP, áp lực động mạch phổi. Lưu ý điều chỉnh sốc. Sau khi ra khỏi ICU nên ở trong phòng bệnh gần trạm chăm sóc.

　　② Bổ sung dịch để điều chỉnh rối loạn điện giải, duy trì cân bằng axit kiềm, và chú ý tăng cường hỗ trợ dinh dưỡng.

　　③ Corrigir anemia,输血新鲜血浆。After injury to the liver, prothrombin, coagulation factors, fibrinogen, and platelets all decrease, so routine use of hemostatic agents such as vitamin K, aminocaproic acid, etc. should be used.

　　④ Lưu ý bảo vệ chức năng tim, não, phổi, thận và hệ tiêu hóa, ngăn ngừa sự phát triển của MSOF.

　　⑤ Sử dụng đủ liều kháng sinh.

　　⑥ Giữ ống dẫn lưu thông suốt, quan sát tính chất và màu sắc của chất dẫn lưu và đo lượng.

　　⑦ Lưu ý phòng ngừa và điều trị các biến chứng.

　　4、laparoscopy điều trị:Từ Pháp vào1987Sau khi hoàn thành ca mổ cắt túi mật đầu tiên bằng laparoscopy, kỹ thuật laparoscopy đã được广泛应用 trong các lĩnh vực khác của ngoại khoa bụng. Trong những năm gần đây, nó đã được áp dụng trong việc chẩn đoán và điều trị các vết thương闭合 ở bụng, đạt được kết quả tốt.1994Năm 2019, ông Sun Zhimin và đồng nghiệp đã báo cáo một trường hợp rách实质性 gan độ 3 (phân độ của Zhongshan Ziming) được thành công sau khi thực hiện phẫu thuật mổ mở repaired bằng laparoscopy.

　　Laparoskop trực tiếp quan sát không chỉ có thể xác định vị trí và mức độ của vết thương, mà còn có thể thấy rõ các cơ quan bị thương có đang chảy máu hoạt động hay không. Như vậy, đối với những trường hợp chảy máu đã ngừng, có thể dựa vào các đặc điểm đặc trưng dưới laparoskop, mặt phẳng gan của gan có vết rách dọc hoặc vết rách hình sao, rốn gan có vết rách. Những trường hợp không có vết thương có thể sử dụng dụng cụ kéo mở lá gan phải để quan sát mặt trong và có chảy máu ở sau gan hay không, sử dụng30～50度腹腔镜更方便观察。吸净积血后用冷盐水冲洗伤口，创面渗血者用电凝止血，或用氩气束电刀止血。也可先用纱布压迫止血，然后边取纱布边凝血。凝血剂如吸收性明胶海绵、纤维蛋白胶水的应用亦很有效。裂伤程度轻者（肝损伤Ⅰ、Ⅱ级，AATT分类）也可考虑行肝破裂修补术。若术中发现肝脏损伤严重、出血剧烈、血动力不稳定或处理困难或有其他需剖腹手术治疗的情况时应立即转为剖腹手术，要把安全性放在第一位，不要存有任何侥幸心理。手术切口的大小、部位及手术范围可依据腹腔镜观察提供的信息来确定。

　　腹腔镜检查也有许多弊端。电视腹腔镜探查术需要大量的仪器设备。术前准备时间一般较开腹手术时间长，制造气腹也需花费一定的时间，术中清除积血速度无开腹手术快。对于出血迅速的严重内脏损伤或大血管伤，应用腹腔镜虽可以诊断，但不能迅速彻底的止血。大血管损伤时可导致气栓形成，膈肌损伤时可导致张力性气胸。而且术中只能观察肝脏的表面，不能用手直接触摸，也无法逐段检查肠管。

　　腹腔镜兼有诊断和治疗作用，而且由于创伤小恢复快，更符合手术的要求，必将成为未来外科治疗的趋势。

　　5、晚期肝损伤的处理：晚期肝损伤是指已作过初期外科处理的肝损伤，但是由于处理不当或因伤势严重而复杂故需经转诊介绍至上一级医院进一步作确定性处理。对此类伤员的病情判断和再治疗都有相当大的难度。以下从临床治疗的角度，按照转诊时间对伤员可能存在的主要问题分成3组讨论。

　　（1）早期伤员：早期伤员指伤后24～48h转诊者，主要是初期处理不当和继续出血问题。

　　①初期处理不当：这一组患者常由于对肝创伤无经验的外科医师因腹内出血进行首次剖腹探查，仅用纱布填塞后即关腹。实际上这也可能是最为安全的措施，因为如果更多的游离和分断肝周围韧带则会造成再出血或不能更有效地用纱布填塞止血。一旦完成手术，应尽快转院治疗，否则会危及患者的生命。有时遇此情况时可用电话与创伤治疗中心联系，询问术中有关问题的处理方法。最主要的是区别动脉出血还是静脉出血。如经Pringle手法能使出血减少，则出血可能来自肝动脉和门静脉的分支。当主要为动脉性出血时，应结扎供血至裂伤肝叶侧的肝动脉，然后再填入大网膜，有时可取得较好的疗效，亦可在肝包膜外再添加纱布，手术完毕后应尽快转院。送至创伤治疗中心后，可在伤后36～48giờ lấy băng gạc ra. Trong phòng mổ cần chuẩn bị đầy đủ cho việc mổ mở bụng và cắt gan của bệnh nhân. Trong tình trạng gây mê toàn thân nhẹ, nhẹ nhàng lấy băng gạc ra, nếu phát hiện có xuất huyết tiếp tục, cần nhanh chóng tiến hành mổ mở để xử lý ngoại khoa một cách chắc chắn.

　　② Tiếp tục xuất huyết: Khi bệnh nhân được chuyển đến trung tâm điều trị chấn thương, điều đầu tiên cần làm là cố gắng thu thập thông tin về ca mổ lần đầu tiên từ cuộc trò chuyện với bác sĩ phụ trách điều trị bệnh nhân, từ đó quyết định có cần thực hiện điều trị ngoại khoa hay không. Các bệnh nhân được chuyển viện sớm thường không cần phải thực hiện các kiểm tra đặc biệt. Một số bệnh nhân mặc dù đã được điều trị ngoại khoa nhưng vẫn có dấu hiệu xuất huyết tiếp tục. Do đó, cần tiến hành kiểm tra chức năng凝血 và kịp thời điều chỉnh. Nếu xử lý ngoại khoa ban đầu không thích hợp mà vẫn có xuất huyết tiếp tục, thường do bác sĩ低估 tổn thương nghiêm trọng hoặc không考虑到 có tổn thương tĩnh mạch dưới háng hoặc tĩnh mạch gan, trừ khi hoàn toàn giải phóng dây chằng xung quanh gan thì không thể ước tính chính xác mức độ nghiêm trọng của tổn thương gan. Đối với bệnh nhân bị rách gan sâu, chỉ缝合包膜的表层肯定不能 kiểm soát xuất huyết động mạch. Nếu rách sâu tiếp tục xuất huyết sẽ gây thêm tổn thương tế bào gan, cuối cùng máu vẫn chảy ra từ vết rách đã缝合. Do sự thay đổi tình trạng bệnh, cần phải tiến hành mổ mở lại. Dù sau khi bít rách máu ngừng chảy, vẫn có thể xảy ra nhiễm trùng, xuất huyết thứ cấp và偶有 xuất huyết đường mật. Khi tiến hành mổ mở lại cần phải hoàn toàn giải phóng gan để có thể đánh giá chính xác tổn thương gan. Trong quá trình phẫu thuật, cần phải loại bỏ mô gan không còn hoạt động, nếu có thể nên trực tiếp buộc chặt mạch máu xuất huyết, cắt đứt mô gan chéo qua vết rách,显露 sâu hơn vết rách gan, mở rộng vết rách như mở sách, nắm chặt dây chằng gan mười hai tá để阻断 cổ môn gan đầu tiên, sau đó缝合 vết rách trong điều kiện kiểm soát xuất huyết để缝合 chính xác. Thời gian an toàn của gan trong tình trạng sốc không có máu có thể vượt qua20 phút. Có báo cáo thời gian tắc nghẽn lên đến64Trên 30 phút cũng có thể phục hồi một cách bình thường. Nếu việc缝合 trực tiếp cũng không kiểm soát được xuất huyết động mạch, có thể buộc một nhánh của động mạch gan, đây là một phương pháp an toàn và tin cậy. Nếu kết hợp với việc sử dụng mảnh màng bàng quang có rễ, thường có thể ép chặt máu xuất huyết từ tế bào gan.

　　Khi tiến hành phẫu thuật mở bụng lần thứ hai mà vẫn không kiểm soát được xuất huyết khi tắc nghẽn cổ môn gan đầu tiên,则需要考虑到 có tổn thương tĩnh mạch dưới háng và tĩnh mạch gan. Lúc này, cần mở qua khe giữa xương sườn thứ tám hoặc mở rộng xương sườn lên trên để充分 lộ ra vùng phẫu thuật, sau đó cắt đứt các dây chằng xung quanh gan. Nếu là vết rách nhỏ của tĩnh mạch gan hoặc tĩnh mạch dưới háng, có thể lật gan để缝合 toàn bộ vết rách và kiểm soát xuất huyết. Một số trường hợp cần phải thực hiện mổ mở để có thể nhìn thấy rõ vết rách. Nếu tĩnh mạch gan hoàn toàn bị đứt, do không có con đường回流 máu tĩnh mạch nên cần phải thực hiện phẫu thuật cắt bỏ lá gan. Đối với tổn thương nghiêm trọng của tĩnh mạch dưới háng, cần phải sử dụng kỹ thuật分流 nội tĩnh mạch để阻断 toàn bộ dòng máu gan, bao gồm阻断 tĩnh mạch trên và dưới háng và chèn vào ống分流 nội tĩnh mạch để đảm bảo máu tĩnh mạch回流, tiến hành sửa chữa tĩnh mạch dưới háng trong điều kiện tương đối không có máu. Loại tổn thương này có tỷ lệ tử vong rất cao. Các phương pháp分流 nội tĩnh mạch cũng gặp nhiều khó khăn trong việc thực hiện.

　　gạc bọc mặc dù đơn giản nhưng đôi khi cũng có thể cứu sống mạng sống của bệnh nhân. Ưu điểm của nó là: A. có thể kiểm soát chảy máu tạm thời, cho phép chuyển viện đến bệnh viện hoặc trung tâm chuyên khoa có điều kiện hoàn chỉnh để điều trị; B. khi truyền máu nhiều thường kèm theo hạ thân nhiệt và nhiễm toan, đối với những người gặp rối loạn凝血, sử dụng gạc bọc để cầm máu để争取 thời gian; C. khi phẫu thuật xác định gần hoàn thành mà vẫn có chảy máu持续性, sử dụng gạc bọc có thể kiểm soát chảy máu và tiết kiệm nhiều máu hơn. Phương pháp bọc gạc là sử dụng một cuộn gạc hoặc sợi gạc bọc vào vết rách gan, nhưng cũng có thể先用 một mảnh màng mạc lớn có cuống để cách ly với vết thương. Sau đó sử dụng kháng sinh rộng谱, chuyển viện nhanh chóng đến bệnh viện chuyên khoa hoặc trung tâm điều trị. Calne (1982）báo cáo26ví dụ tổn thương gan, có11ví dụ là vết rách gan nghiêm trọng, trong đó7ví dụ chỉ sử dụng gạc bọc để cầm máu, khi gỡ bỏ gạc,3ví dụ tự lành, còn lại4ví dụ có3ví dụ sống sót, có2ví dụ đã thực hiện phẫu thuật cắt gan lobe.1ví dụ đã thực hiện dẫn lưu bầm máu. Trong trường hợp gặp rối loạn凝血 nghiêm trọng, gần đây có nhiều báo cáo thành công về việc sử dụng gạc bọc. Syoboda và đồng nghiệp (1982）báo cáo10ví dụ được bọc gạc để sửa chữa máu không cầm được, vào24giờ sau hoàn thành phẫu thuật gan xác định một cách thành công. Feliciano và đồng nghiệp (1981）báo cáo10ví dụ hoàn thành phẫu thuật gan xác định có chảy máu nghiêm trọng, đều được bọc gạc sau đó sống sót.

　　（2）中期伤员：中期伤员一般指伤后3～7người chuyển viện do suy chức năng đa tạng và bầm máu dưới bao gan.

　　① đa tạng suy chức năng: các bệnh nhân trong nhóm này sau khi phẫu thuật lần đầu tiên gây tổn thương gan và chảy máu đã được kiểm soát, nhưng bệnh nhân vẫn có tổn thương nghiêm trọng ở đầu, ngực hoặc四肢, sau khi chuyển viện thường có sốc, suy chức năng phổi và suy chức năng thận, vì vậy tỷ lệ tử vong của nhóm bệnh nhân này rất cao. Dù bệnh nhân không có các biến chứng đặc hiệu rõ ràng, vẫn cần theo dõi chặt chẽ và xử lý tiếp theo, chủ yếu là kiểm tra kỹ lưỡng xem có nhiễm trùng trong gan hoặc xung quanh gan chưa được xử lý, cũng như các biến chứng ảnh hưởng đến phổi hoặc thận. Tốt nhất là thảo luận cùng bác sĩ phẫu thuật lần đầu về phát hiện trong quá trình mổ nội soi, kiểm tra thể chất có thể không giúp nhiều, nhưng cần ghi chép chi tiết về tính chất và lượng dịch dẫn lưu. Siêu âm gan và các mô xung quanh thường có ý nghĩa, giúp giải quyết vấn đề tổn thương gan. Có khi chụp mạch máu gan có thể chứng minh có vùng tổ chức hoại tử trong gan. Nếu vì vàng da tăng nặng và có nhiều dịch mật chảy ra, nên nghi ngờ tắc nghẽn hoặc tổn thương đường mật, có khi cần làm kiểm tra chụp mạch mật胰 nội soi ngược dòng (ERCP).

　　② Bầm dưới bao gan: Sau khi bị thương, một số trường hợp chuyển viện lúc đầu không tiến hành ngay phẫu thuật mở vì không có dấu hiệu dương tính. Những bệnh nhân này dễ dàng chẩn đoán bầm dưới bao gan hoặc bầm nội tạng gan bằng siêu âm. Do đó, siêu âm có thể được sử dụng để theo dõi sự phát triển của bầm. Nếu điều trị bảo tồn, cần thực hiện cẩn thận vì có thể bỏ qua tổn thương nghiêm trọng ở tá tràng và ruột non. Hậu quả của bầm dưới bao gan rất khó dự đoán, có khi tổn thương này sẽ tự lành, nhưng một số bệnh nhân cần phẫu thuật mở sau vài ngày. Một số bầm có thể液化 hoặc tiếp tục mở rộng gây đau hoặc đau nhức. Phẫu thuật mở thường không có chảy máu hoạt động, chỉ cần loại bỏ bầm液化.

　　（3后期伤员：后期伤员为超过1Tuần trở lên. Mặc dù thường có nhiễm trùng phổi, nhưng chủ yếu là các biến chứng liên quan đến tổn thương gan. Thường gặp có nhiễm trùng, nhiễm độc máu, vàng da, suy dinh dưỡng và rò mật; hiếm gặp có xuất huyết tiêu hóa, chảy máu thứ cấp từ ống dẫn lưu và tắc nghẽn tá tràng chức năng.

　　① Đánh giá tình trạng bệnh: Với những bệnh nhân có nhiều vết thương, trước tiên cần nhận được thông tin về phát hiện và loại phẫu thuật được thực hiện từ người phẫu thuật, sau đó tra cứu các hồ sơ kiểm tra của các hệ thống liên quan, bao gồm kết quả kiểm tra lâm sàng, sinh hóa và X-quang. Thực tế, những gì thấy trong lâm sàng thường bị低估 về mức độ thương tổn gan, trong hồ sơ bệnh sử thường có ghi chép về缝合包膜 khá chắc chắn, nhưng vẫn có thể có xuất huyết động mạch gan sâu trong tổ chức gan, gây thêm tổn thương实质 gan, làm cho tổn thương gan ban đầu từ nhẹ hoặc trung bình trở thành nặng, thậm chí đe dọa tính mạng của bệnh nhân. Sau khi hiểu rõ bệnh sử, cần kiểm tra xem có bị thương tổn khác không, và cần thực hiện các kiểm tra như chức năng phổi, nuôi cấy đờm, X-quang phẳng và phân tích máu khí. Đặc biệt cần kiểm tra kỹ vùng bụng, chú ý đến đặc điểm vết thương và chất引流. Đối với việc đánh giá tổn thương gan, có thể thực hiện các bước sau có ý nghĩa nhất4Kiểm tra: A.超声检查，kiểm tra có uốn nội tạng gan hoặc uốn quanh gan, ống dẫn mật nội tạng gan có phì đại hay không; B. Chụp mạch选择性, dùng để kiểm tra có tổ chức gan đã chết không, kiểm tra này có thể kết hợp với kết quả siêu âm để xác định có cần cấp cứu lấy bỏ tổ chức chết để kiểm soát nhiễm trùng và nhiễm độc máu hay không; C. Quét phóng xạ chất bán dẫn (HIDA), dùng để xác minh hệ thống đường mật có thông suốt hay không, người bình thường có thể thấy chất bán dẫn phóng xạ từ gan được thải ra nhanh chóng vào ruột; D. Chụp mạch nội soi ngược dòng tụy mật (ERCP), rất cần thiết đối với những người có rò mật, dùng để xác minh tính toàn vẹn của hệ thống đường mật, có khi có thể tiêm chất cản quang vào miệng rò mật để dễ dàng hơn. Trong khi kiểm tra cần phải điều trị bằng kháng sinh.

　　② điều trị:

　　A、hỗ trợ dinh dưỡng: Do những bệnh nhân này vì chấn thương và nhiễm trùng rộng rãi mà đang ở trạng thái phân hủy mạnh, nếu chức năng tiêu hóa ruột tốt có thể thực hiện dinh dưỡng qua đường mũi vào ruột, nếu không thì sử dụng dinh dưỡng tĩnh mạch.

　　B、nhiễm trùng: Nhóm bệnh nhân này phổ biến nhất là vấn đề nhiễm trùng. Nếu có hiện tượng tổn thương thận nhỏ持续性, cần nghi ngờ cao về các biến chứng nội ngoại khoa trong ổ bụng, nếu không giải quyết nhiễm trùng trong ổ bụng, chức năng thận không thể phục hồi. Kiểm tra siêu âm và chụp mạch máu có thể xác minh có nhiễm trùng xung quanh gan, nhiễm trùng gan hoặc liên quan đến mô gan đã chết hay không. Phẫu thuật mở ổ bụng lần nữa có thể thực hiện dẫn lưu đầy đủ mủ trong gan, có khi phát hiện các khoang mủ mủ mật trong ổ bụng đã được phân隔, vì vậy trong quá trình khám cần cắt mở các phân隔 và làm rửa ổ bụng. Cũng có thể đặt hai ống dẫn lưu chéo rửa trên trên ruột kết.24～36h để loại bỏ mô tổn thương. Nếu có nhiều dịch tích tụ dưới màng gan, cần đặt hai ống chéo rửa để loại bỏ mô gan tổn thương và mô gan đã chết, và đặt mảnh màng có rễ trong khoang hở lớn hơn để tăng tốc kiểm soát nhiễm trùng. Ở giai đoạn này, mô gan chết thường đã液化, vì vậy không cần tiến hành phẫu thuật cắt bỏ. Nhưng nếu mô gan chết là mô gan实质性, sau khi cắt bỏ, bệnh nhân có thể được cứu sống. Việc có cần thực hiện phẫu thuật cắt bỏ lá gan hoặc phẫu thuật loại bỏ mô gan tổn thương thì phụ thuộc vào kết quả chụp mạch máu và phát hiện trong quá trình phẫu thuật. Mặc dù trong trường hợp này phẫu thuật cắt gan có tỷ lệ tử vong cao, nhưng nếu có mô gan chết, nhiễm trùng nhiễm độc rất khó kiểm soát.

　　C、黄疸:黄疸 rất phổ biến sau chấn thương gan, đa số là do nhiễm trùng hoặc nhiễm độc gây ra. Khi nhiễm trùng được kiểm soát,黄疸 tự khỏi. Nếu phát hiện tổn thương đường mật trong quá trình phẫu thuật, có thể tiến hành vá đường mật và đặt ống T làm đỡ nội, sau đó chụp ảnh đường mật để loại trừ tắc nghẽn cơ học. Nếu siêu âm không loại trừ được tắc nghẽn cơ học mà đường mật chưa được khám,则需要 làm ERCP kiểm tra nguyên nhân và vị trí tắc nghẽn.

　　D、胆漏: 胆漏 là tình trạng tổn thương nghiêm trọng và坏死后 hình thành mủ trong trung tâm gan, dịch chảy ra từ ống dẫn lưu là tổ chức gan液化 hoặc mủ và dịch mật. Nếu không có tắc nghẽn đường mật, khi nhiễm trùng được kiểm soát,胆漏 cũng sẽ tự khỏi. Nhưng nếu胆漏 tiếp tục tồn tại, cần chèn ống dẫn lưu vào胆漏 để chụp ảnh đường mật hoặc làm ERCP kiểm tra xem có tắc nghẽn đường mật hay không. Tổn thương gan trung tâm có thể ảnh hưởng đến đường mật gan trái, gan phải hoặc đường mật gan tổng, hình thành胆漏持久, những bệnh nhân này không nên tiến hành khám gan nội trong sớm, vì sự dính và sự增生 của mô hạt có thể封 kín cấu trúc giải phẫu bình thường, làm cho phẫu thuật khó khăn. Nếu không có tắc nghẽn đường mật ở đoạn xa,胆 leak sẽ tự lành.

　　E. Ra máu đường tiêu hóa: Điều này có thể xảy ra ở bệnh nhân nặng sau chấn thương nghiêm trọng. Dù sử dụng thuốc kiềm và H2Thuốc kháng thụ thể, vẫn có thể gây ra ra máu do loét niêm mạc dạ dày và tá tràng. Kiểm tra nội soi dễ dàng chẩn đoán, thường là điều trị bảo thủ. Nếu ra máu nghiêm trọng, có thể phẫu thuật, nhưng tỷ lệ tử vong rất cao.

　　Chỉ một nhỏ phần bệnh nhân có thể xảy ra ra máu đường mật sau khi bị tổn thương gan. Loại bệnh nhân này thường có lịch sử缝合 gan bao quyển chặt chẽ, phục hồi ban đầu tốt, nhưng sau một thời gian, xảy ra ra máu đường mật gián đoạn. Kiểm tra nội soi bình thường, nhưng có lịch sử chấn thương có thể gợi ý chẩn đoán ra máu đường mật, thường thấy có vùng tổn thương gan chất lượng trong hình ảnh chụp mạch máu chọn lọc, đôi khi có thể thấy chất cản quang chảy ra ngoài để chỉ ra vị trí ra máu hoạt động, có thể sử dụng điều trị bít mạch động mạch. Hiện nay, ít khi sử dụng phương pháp bít mạch động mạch gan hoặc phẫu thuật cắt gan. Có báo cáo về trường hợp hình thành sỏi mật sau khi ra máu đường mật do máu làm nhân.

　　F. Ra máu thứ cấp: Một số bệnh nhân bị nhiễm trùng gan trong gan có thể tự nhiên xảy ra hoặc do vệ sinh vết thương mà gây ra ra máu thứ cấp. Loại bệnh nhân này có một số khó khăn trong việc xử lý phẫu thuật, đôi khi cần phải thực hiện phẫu thuật cắt gan. Nhưng đối với bệnh nhân nặng, có thể sử dụng phương pháp bơm tĩnh mạch động mạch đùi để thực hiện điều trị bằng cách bít mạch động mạch gan.

　　II. Dự đoán

　　Tóm lại, tỷ lệ tử vong thấp hơn đối với chấn thương gan đơn giản và chấn thương gan mở, trong khi tỷ lệ tử vong cao hơn đối với chấn thương gan phức tạp và chấn thương gan kín. Chấn thương gan nặng thường kèm theo tổn thương các cơ quan khác. Do mất máu nhiều sau chấn thương, sốc kéo dài, tổn thương phẫu thuật, hoặc phát sinh biến chứng sau phẫu thuật, có thể gây suy gan, suy thận và suy đa cơ quan. Khi xảy ra, việc cứu chữa rất khó khăn, tỷ lệ tử vong cao đến70％ trở lên. Do đó, đối với bệnh nhân bị chấn thương gan, cần: ① Tiến hành cấp cứu, hồi sức và điều trị sốc sau chấn thương kịp thời; ② Đảm bảo xử lý vết thương gan trung tâm bằng cách止血; ③ Xử lý tích cực các vết thương hợp nhất; ④ Sau phẫu thuật, tăng cường điều trị dưới sự giám sát của ICU.