胆道结石

　　病理上胆道结石由成分不同的胆固醇、胆色素和钙盐所组成。根据胆道结石成分的不同亦可分为胆固醇结石，多为单发圆形且较大，表面光滑可呈颗粒状，剖面呈放射状，可透X线。胆色素结石多为多发，小而无一定的形态。如果为混合性结石，其中心多为胆固醇(寄生虫的残体或虫卵亦可构成核心)，形成同心分层状，可单发或多发，大的结石多数位于胆囊内，位于胆管内结石多数较小且会产生梗阻导致胆管扩张甚或感染。胆囊结石往往合并胆囊炎。

　　1Острый гнойный холангит является наиболее распространенным осложнением первичных желчных камней. Клинические проявления первичных желчных камней в основном связаны с ним. Основные проявления: боль в правом верхнем квадранте живота, озноб, лихорадка и желтуха, бактерии, вызывающие инфекцию желчных путей, обычно грамотрицательные бактерии или анаэробные бактерии, наиболее часто встречается Escherichia coli, и они часто являются смешанной инфекцией. При застревании камней в нижнем конце желчных протоков развивается острый гнойный холангит, после лечения антибиотиками и спазмолитиками местное воспаление и отек исчезают, камни становятся подвижными, застревание解除, исчезают указанные симптомы и признаки, поэтому проявляется волновой желтухой. УЗИ может обнаружить расширение желчных протоков в печени и вне печени или желчные камни; могут быть обнаружены изменения в анализе крови, такие как повышение уровня лейкоцитов. В общем, острый гнойный холангит следует лечить в первую очередь с помощью антибиотиков, спазмолитиков, желчегонных средств и инфузионной терапии, после облегчения симптомов можно проводить плановую операцию. Но в процессе неэффективного лечения следует严密观察, и при возникновении острого обструктивного гнойного холангита следует рассмотреть возможность проведения операции.

　　2Гепатогенный абсцесс печени вызван гнойным воспалением мелких желчных протоков, спровоцированным инфицированием желчных протоков из-за неоперативного дренирования или застрявших камней в мелких желчных протоках печени, и образуется из-за гнойного воспаления мелких желчных протоков, распространяющегося на окружающие ткани. Чаще всего наблюдаются множественные малые абсцессы. Может наблюдаться боль в правом верхнем квадранте живота, но может и не быть боли, проявляющаяся ознобом, лихорадкой,弛张热型, желтуха может быть или не быть, продолжительность заболевания, как правило,较长. Лечение неэффективно в течение короткого периода времени, следует проводить оперативное дренирование желчных путей, если абсцессы диффузные, дренирование желчных путей достаточно. Если есть единичный большой абсцесс или множественные абсцессы с более крупными абсцессами, кроме дренирования желчных путей, также необходимо дренировать абсцессы.

　　3Кровотечение в желчных путях является одним из более серьезных осложнений первичных желчных камней.

　　4Гепатолитическая цирроз печени является позднейstage осложнением первичных желчных камней, относится к поздним заболеваниям желчных путей. В тяжелых случаях наблюдается портальная гипертензия, увеличение селезенки и гиперфункция селезенки. Помимо симптомов желчных камней в желчных протоках, наблюдаются проявления цирроза печени и портальной гипертензии. Если у пациента нет симптомов портальной гипертензии, то следует как можно скорее провести процедуру реноскопии желчных путей, чтобы удалить как можно больше камней в печени, и у части пациентов возможно восстановление функции печени. Если у пациента есть портальная гипертензия, то лечение более сложное и затруднительное; при условии, что состояние пациента позволяет, можно一期 провести процедуру реноскопии желчных путей для удаления камней и операцию по удалению селезенки, а затем провести полное удаление желчных камней в желчных протоках для лечения сложных изменений в печени. В противном случае следует проводить этапные операции: сначала провести реноскопию желчных путей для удаления камней, затем операцию по лечению портальной гипертензии, в конце обработать сложные операции по удалению желчных камней в желчных протоках. У таких пациентов病情 серьезная, лечение сложное, смертность высока, и иногда, несмотря на все усилия, прогноз остается очень плохим. Поэтому для желчных камней лучше всего проводить операцию, не дожидаясь возникновения симптомов или как можно раньше после их появления, чтобы уменьшить повреждение функции печени.

　　5Большинство ученых считают, что развитие рака желчных протоков связано с первичными желчными камнями. В частности, у пациентов с внутрипеченочными желчными камнями и инфекцией часто развивается рак внутрипеченочных желчных протоков, также известный как рак протоковой клетки печени. Обычно он скрывается под симптомами первичных желчных камней и легко пропускается при предоперационном обследовании. Пациенты с первичными желчными камнями近来出现频繁发作的上腹痛，且局限于某一部位。При осмотре живота в правом верхнем квадранте или под мечевидным отростком明显 болезненность, можно прощупать болезненные образования, следует заподозрить это заболевание. Дополнительное исследование УЗИ и КТ может одновременно выявить внутрипеченочные камни и ограниченные или диффузные очаговые изменения в печени, что позволяет диагностировать заболевание. У таких пациентов уровень AFP обычно отрицательный. Из-за повторяющегося воспаления, фиброза и пролиферации желчных протоков рак протоковой клетки печени в основном представляет собой硬癌，в котором содержится много фиброзной соединительной ткани. Основным типом роста является местный инвазивный рост, а метастазы в печени и远处 - редко.

　　6Камни в желчных путях и первичный панкреатит встречаются значительно реже, чем вторичный панкреатит, что может быть связано с тем, что у большинства пациентов с первичными желчными камнями состояние Oddi's сфинктера расслаблено.

　　Клинически часто встречается у женщин среднего возраста, основные проявления - острый болевой синдром в правом верхнем квадранте живота, который возникает из-за движения камней в желчных путях, расширения и спазма гладкой мускулатуры желчного пузыря и общего желчного протока, что вызывает острый болевой синдром. Острый болевой синдром часто имеет определенный триггер, такой как переедание или震动 живота. Острый болевой синдром обычно呈持续性逐渐加重的疼痛，位于中上腹或右上腹，常放射至右肩胛部或肩部，常伴有呕吐。Острый болевой синдром может быть эпизодическим. Если камень застрял в протоке желчного пузыря, это может привести к его расширению; если камень находится в области开口 общего желчного протока или壶腹, это может привести к обструктивному黄疸у. Симптомы внутрипеченочных желчных камней обычно легкие, в основном повторяющиеся боли в животе, озноб и лихорадка, иногда появляется желтуха.

　　1. Профилактика камней

　　1Развитие привычки много пить

　　Употребление большого количества жидкости может разбавить мочу, снизить концентрацию кристаллов в моче, промыть мочевые пути, что有利于 предотвращению образования камней и выведению камней, в общем, взрослые люди должны выпивать воду или магнитную воду каждый день.2000 миллилитров и более, что имеет определенное значение для предотвращения образования камней.

　　2Устранение факторов обструкции мочевых путей

　　Активное лечение сужения уретры, гиперплазии предстательной железы и т.д., чтобы устранить обструкцию мочевых путей.

　　3Активное лечение инфекций мочевых путей

　　4Долгосрочные пациенты, находящиеся на постельном режиме, должны быть поощрены и помогать им много двигаться, чтобы уменьшить вымывание кальция из костей и улучшить ток мочи.

　　5Регулирование кислотности мочи

　　Регулирование кислотности мочи в зависимости от состава камней может предотвратить рецидив камней, например, уратные и оксалатные камни образуются в кислой моче, фосфатные и карбонатные камни образуются в щелочной моче.

　　6Профилактика метаболических заболеваний, таких как гиперthyroidism, требует хирургического вмешательства.

　　Два. Регулирование диеты и профилактика с помощью лекарств

　　1Регулирование диеты в зависимости от состава камней, например, пациенты с оксалатными камнями должны少吃 продукты, богатые оксалатами, такие как картофель, шпинат и т.д., принимать витамин B6Увеличение выведения оксалатов с мочой, прием магния оксида внутрь может увеличить растворимость оксалатов в моче. Пациенты с фосфатными камнями должны соблюдать низкокалорийную низкокальциевую диету, принимать хлорид аммония для кислотного окисления мочи, что有利于 растворения фосфатов. Пациенты с уратными камнями не должны есть продукты, богатые пуринами, такие как печень, почки и бобовые, принимать цитрат натрия или натрий бикарбонат для алкализации мочи, чтобы поддерживать pH мочи на6.5Вот и все.

　　Эксперты отмечают, что из-за сложной этиологии камней мочевых путей, высокая частота их возникновения и вероятность рецидива после лечения по-прежнему остаются одной из проблем, с которыми сталкивается клиника в настоящее время. Поэтому при принятии превентивных мер следует как можно больше учитывать конкретные возможные причины пациентов, индивидуально разрабатывать меры предосторожности.

　　2Камни мочевых путей включают почечные камни, камни мочеточника, камни мочевого пузыря и камни мочеиспускательного канала и т.д., при атаке主要有 сильные боли в пояснице и животе, рвота, тошнота и другие симптомы. Для предотвращения мочекаменной болезни и уменьшения приступов боли в камнях следует пить больше воды,少吃 продуктов с высоким содержанием соли, сахара и кальция, а также больше двигаться. Если пить слишком мало воды,尿液 будет чрезмерно концентрироваться, соли в моче оседать, что увеличит вероятность образования камней. Питье большого количества воды увеличит количество мочи, что позволит промыть и очистить мочевые пути, а в случае наличия мочевых инфекций, большое количество воды также поможет улучшить отток, что будет полезно для контроля инфекции и уменьшения образования камней. Поэтому в летний период следует выпивать не менее определенного количества воды каждый день1-2斤。

　　3Лучше не пить слишком много пива и других напитков с высокой твердостью, когда вы жаждете. В то же время, не следует слишком долго находится в комнате с кондиционером, чтобы не высушить воздух и не потерять много воды. Люди, работающие в условиях высокой температуры, должны уделять больше внимания увеличению水量, чтобы компенсировать потерю воды через пот. Надо приучить себя к питью воды, активно употреблять воду, не дожидаясь жажды.

　　4В диете следует少吃 внутренние органы животных, шпинат, тофу, перец, орехи, соленую рыбу, соленое мясо, соленые продукты. Кроме того, следует есть больше продуктов с низким содержанием кальция,少吃 молочные продукты, так как в них содержится много кальция.少吃糖, так как после употребления сахара концентрация ионов кальция в моче, оксалаты и кислотность мочи увеличиваются, что также увеличивает вероятность образования камней.

　　1Просмотр плоской пленки

　　Приблизительно20% камней желчных путей прозрачны для рентгеновских лучей, поэтому на прямой рентгенограмме или рентгенограмме правого верхнего квадранта живота в области желчных путей (область желчного пузыря) можно увидеть один или несколько высококонтрастных тени, которые могут быть большого или малого размера, а также иметь различные формы, такие как同心ные слоистые круги, собранные в кучу нерастворимые фигуры, а также несколько многогранных фигур. Если увидеть эти симптомы, то, как правило, можно поставить диагноз желчных камней.

　　Приблизительно80% желчных камней прозрачны для рентгеновских лучей, на рентгеновских снимках обычно не обнаруживается.

　　2Инъекционная холангиография

　　Основная цель - оценить состояние желчных путей, функцию желчного пузыря и наличие камней. Негативные камни видны в виде круговых или квадратных светящихся теней в рентгеноконтрастных желчных протоках, особенно в наполненных контрастом желчных пузырях, эти признаки особенно типичны, они могут быть единичными или множественными, а песчаные камни в желчном пузыре видны в виде песчаных негативных светящихся теней.

　　3Эндоскопическая ретроградная панкреатография (ЭРП)

　　Может отображать отрицательные камни, проницаемые рентгеновскими лучами, и определить, находятся ли камни в внутрипеченочных или внепеченочных желчных протоках, полностью ли они блокируют желчные протоки, и какова степень расширения внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков.

　　4УЗИ-симптомы

　　Внутри желчного пузыря или желчных протоков высокоэхогенные тени, сопровождающиеся акустическим阴影ом.

　　5CT-симптомы

　　Из-за высокой разрешающей способности КТ к плотности тканей, она может做出明确的 диагноз желчных камней, независимо от того, являются ли они внутрипеченочными или внепеченочными, в процессе КТ желчные камни в большинстве случаев отображаются как гомогенные или негомогенные тени с высокой плотностью, легко identifiable. Камни в желчном пузыре могут смещаться при изменении положения.

　　6Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная спектроскопия (МРТ)

　　Это безвредная методика визуализации желчных путей, которая может отображать тени камней с низкой интенсивностью сигнала в системе желчных путей.

　　1Увеличьте потребление рыбы, постного мяса, продуктов из бобовых, свежих овощей и фруктов, богатых качественным белком и углеводами, чтобы обеспечить热量, что способствует образованию глюкозо-глюконового гликогена и защите печени. Ешьте больше помидоров, кукурузы, моркови, богатых витамином A, чтобы поддерживать здоровье эпителиальных клеток желчного пузыря, предотвращать их отслоение и образование ядра камней, что может привести к образованию камней или увеличению их количества. В процессе приготовления пищи предпочтительно использовать варку, варку, тушение, томление, избегайте чрезмерного потребления жареных,炸制的, запеченных, копченых и соленых продуктов.

　　2Уменьшите потребление жиров, особенно животного происхождения, не ешьте жирное мясо и жареные продукты, как можно больше заменяйте растительные масла животным. Формирование значительной части желчнокаменной болезни и гастрита связано с высоким содержанием холестерина и метаболическими нарушениями в организме, поэтому ограничьте потребление яиц, желтков различных яиц и внутренних органов плотоядных животных, таких как печень, почки, сердце и мозг, содержащих высокий уровень холестерина. Важно много пить свежевыжатых соков из овощей и фруктов, таких как арбузный сок, апельсиновый сок, морковный сок, и увеличить потребление воды, количество приемов пищи и их объем, чтобы стимулировать секрецию и экскрецию желчи, уменьшить воспалительную реакцию и застоя желчи. Сократите потребление продуктов с высоким содержанием клетчатки, таких как чеснок и сельдерей, чтобы избежать увеличения перистальтики кишечника, что может привести к болям в желчном пузыре. Откажитесь от курения и употребления алкоголя, а также уменьшите потребление острых и раздражающих продуктов и специй, таких как горчичное масло, чтобы избежать раздражения желудочно-кишечного тракта и обострения заболевания. Предпочтительно выбирать легкие, легко перевариваемые, низкожировые полутвердые или жидкие продукты, не стоит есть слишком много, чтобы избежать нежелательных проблем и даже риска кровотечения в желчных путях.

　　Однопортовая лапароскопическая холецистэктомия является одним из самых распространенных методов лечения камней в желчных протоках. В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия является предпочтительным методом для пациентов с удалением желчного пузыря. Пациенты с полипами желчного пузыря, хроническим холециститом с камнями в желчном пузыре и доброкачественными опухолями желчного пузыря считаются подходящими, но пациенты с полным заполнением желчного пузыря камнями, атрофическим холециститом и серьезным сращением структуры желчного пузыря не подходят для однопортовой лапароскопической операции, и некоторые пациенты могут нуждаться в традиционной открытой операции. В настоящее время в начале операции сначала проводят лапароскопическое исследование через пупочное отверстие, и только в том случае, если анатомия желчного пузыря ясна и нет значительных сращений, это позволяет обеспечить безопасность операции и повысить成功率 операции.

　　Основные преимущества выбора операции по удалению камней в желчных протоках через пупочное однопортовое лапароскопическое вмешательство заключаются в том, что на коже нет видимых шрамов после операции, что обеспечивает удовлетворительный косметический результат, что особенно ценно для многих женщин. Во-вторых, это позволяет уменьшить послеоперационную боль,缩短康复时间和住院天数. Часто пациенты с камнями в желчном пузыре страдают от того, что камни падают в общий желчный проток, что раньше было противопоказанием для лапароскопии, но с развитием微创ных технологий камни в общем желчном протоке также могут быть удалены без разреза живота. В настоящее время минимально инвазивное лечение может быть проведено с помощью лапароскопии или через дуоденальное зеркало для удаления камней. При лапароскопии можно одновременно удалить желчный пузырь и切开 желчный проток для удаления камней, что характеризуется минимальным травматизмом, быстрым восстановлением, легкой послеоперационной болью, безопасностью операции и малым количеством осложнений, но требует высокого уровня навыков в лапароскопии. Ситуация с камнями в общем желчном протоке довольно сложна, и технические требования к удалению камней во время операции высоки, поэтому перед операцией необходимо провести комплексные исследования, такие как УЗИ и MRCP, чтобы иметь полное представление о структурной анатомии желчных путей пациента. Для пациентов с острой холангитом, камнями в общем желчном протоке, которые застряли, и пациентами с тонким общим желчным протоком рекомендуется сначала провести операцию по удалению камней через乳头 дуоденального зеркала, а затем через две недели после восстановления провести лапароскопическую холецистэктомию. Минимально инвазивное лечение камней в желчных протоках значительно уменьшает травматизм, сокращает время пребывания в больнице и является направлением развития гепатобилиарной хирургии в будущем.