胆道结石

　　病理上胆道结石由不同的成分组成的胆固醇、胆色素和钙盐构成。胆道结石的成分不同，也可分为胆固醇结石，多为单发圆形且较大，表面光滑可呈颗粒状，剖面呈放射状，可透X线。胆色素结石多为多发，小而无一定的形态。如果为混合性结石，其中心多为胆固醇（寄生虫的残体或虫卵也可构成核心），形成同心分层状，可单发或多发，大的结石多数位于胆囊内，位于胆管内结石多数较小且会产生梗阻导致胆管扩张甚至感染。胆囊结石往往合并胆囊炎。

　　1、急性化膿性胆管炎は原发性胆管結石で最も一般的な合併症です。原发性胆管結石の臨床症状の多くはそれに関連しています。主に右上腹部の痛み、寒戦発熱、黄疸を示します。胆道感染を引き起こす一般的な細菌は、グラム陰性桿菌や厌氧菌で、大腸菌が多く、混合性感染がよく見られます。結石が胆管の下端に嵌頓すると、急性化膿性胆管炎が発生し、消炎解痉治療を受けると、局所の炎症浮腫が消え、結石が浮遊し、嵌頓が解除され、上記の症状と所見が消え、これにより波動性黄疸が表現されます。B超では肝内外の胆管拡張や胆管結石が発見できます；白血球増多などの実験室所見があります。急性化膿性胆管炎は、まず消炎解痉利胆補液治療を行い、症状が軽減した後に择期手術を行うことが一般的ですが、非手術治療の過程で慎重に観察し、一旦急性閉塞性化膿性胆管炎が発生した場合は手術を考慮する必要があります。

　　2、胆源性肝膿瘍は肝胆管結石が感染并发し、手術的な引流水準が遅れたり、肝内小肝管結石が嵌頓して化膿性小胆管炎が発生し、炎症が周囲の組織に波及して形成されます。多発性小膿瘍が多く見られます。右上腹部の痛みがあれば、痛みがなければ、発熱と寒気を伴う弛張熱型で、黄疸は見られない場合もあります。病気の経過は一般的に長いです。短期間の非手術治療では効果が得られない場合、胆道の引流水準を手術で行う必要があります。広範囲の小膿瘍の場合、胆道の引流水準だけで十分です。単一の大きな膿瘍や多発性膿瘍に加えて大きな膿瘍がある場合、胆道の引流水準に加えて膿瘍の引流水準も行う必要があります。

　　3、胆道出血は原发性胆管結石の比較的重い合併症です。

　　4、胆源性肝硬化は原发性胆管結石の後期合併症であり、後期胆道病に分類されます。重症の場合、門脈高圧、脾腫大および脾機能亢進を伴います。肝胆管結石の症状に加えて、肝硬化和門脈高圧の症状もあります。患者が門脈高圧症を有していない場合、早期に胆道探査術を行い、肝内結石をできるだけ取り除く必要があります。一部の患者では肝機能が回復する可能性があります。門脈高圧症を伴う場合、処置は複雑で困難です。患者の状況が許せば、一期に胆道探査取石と脾切除術を行い、その後、複雑な肝内変化を処理するための完全な肝胆管結石手術を行います。それ以外の場合、分節手術を行う必要があります。まず胆道探査取石を行い、次に門脈高圧手術を行い、最後に複雑な肝胆管手術を処理します。このような患者の病情は重く、処置が困難で、死亡率が高く、時にはどのような手術を行っても予後が非常に悪いことがあります。したがって、肝胆管結石の場合、症状が現れる前にまたは症状が初めて現れた時点で手術を行うことが最善です。これにより肝機能の損傷を減らすことができます。

　　5、胆管がんは、多くの学者が胆管がんの発生が原発性胆管結石に関連していると考えています。特に肝内胆管結石が感染している場合、肝内胆管がんが多く発生し、胆管細胞型肝がんとも呼ばれます。原発性胆管結石の症状が隠れていることが多く、手術前の診断が難しいことがあります。原発性胆管結石の患者が最近、上腹部の痛みが頻繁に発生し、強くなり、特定の部位に限定されることがあります。腹部の検査では、右上腹部や胸骨下端に明らかな圧痛があり、圧痛のある腫瘤が触れることがあります。この病気を疑うべきです。さらにB超やCT検査を行うことで、肝内結石と肝内局所性または拡散性の占位性病变が同時に発見され、診断が基本確定できます。このような患者では、一般的にAFPが陰性です。肝胆管結石が反復する炎症や繊維化の増生によるため、胆管細胞型肝がんは硬癌で、多くの繊維結合組織が含まれています。主に局所性浸潤性成長をし、肝内での飛び越え性転移や遠隔転移は少ないです。

　　6、胆道源の膵炎では、原発性胆管結石が急性膵炎と合併するのは少なく、原発性胆管結石の患者の多くでOddi括約肌が弛緩しているためと考えられています。

　　臨床的に中年女性に多く見られ、主に右上腹部の胆管結石による胆管痛が特徴です。胆石が胆道内で動き、胆嚢や胆管の平滑筋が拡張し痙攣を起こすことで胆管痛が生じます。胆管痛は、満腹感や腹部の振動などによって引き起こされることがあります。胆管痛は中上腹部または右上腹部で持続的に徐々に強くなる痛みで、右肩甲骨や肩に放射することが多く、嘔吐を伴うこともあります。胆管痛は間欠性の発作として現れることもあります。胆石が胆嚢管に嵌頓すると胆嚢が腫れ上がります。胆石が胆管の開口部や胆管の開口部の嚢に位置すると、阻塞性黄疸を引き起こします。肝内胆管結石は症状が軽く、反復する腹痛や発冷発熱が主で、黄疸が時々見られます。

　　1、結石の予防

　　多量の水分を飲む習慣を身につけることが重要です。

　　多量の水分を飲むことで尿を希釈し、尿中の結晶濃度を低下させ、尿路を洗浄し、結石の形成を予防し、尿石の排出を促進するのに役立ちます。成人には、一般的に1日に2000ミリリットル以上の开水や磁化水を飲むことが推奨されます。結石の予防にはある程度効果があります。

　　尿路塞栓の原因を解除します。

　　尿道狭窄や前立腺肥大症などの処理を積極的に行い、尿路の塞栓を解除します。

　　尿路感染の積極的な治療

　　長期卧床の患者は、骨の脱灰を減少させ、尿の流れを良くするために、できるだけ活動を促進し、助けることが重要です。

　　5、尿の酸碱度の調整

　　尿石の成分に応じて尿の酸碱度を調整することで、尿石の再発を予防できます。例えば、尿酸結石や草酸結石は酸性の尿で形成され、リン酸結石や炭酸塩結石はアルカリ性の尿で形成されます。

　　6、代謝性疾患の予防と治療、例えば甲状腺機能亢進症の患者は手術療法を受けるべきです。

　　二、食事調整と薬物予防

　　1、結石の成分に応じて食事を調整してください。例えば、草酸結石の患者は、草酸が豊富に含まれる食物（たとえば、ジャガイモ、ほうれん草など）を少なく摂取し、ビタミンB6を内服して尿中の草酸の排出を減らし、酸化マグネシウムを内服して尿中の草酸の溶解度を高めます。リン酸結石の患者は、リンとカルシウムが低い食事を摂取し、塩化アミノ酸を内服して尿を酸化し、リン酸の溶解を促進します。尿酸結石の患者は、肝臓、腎臓、豆類などのリン酸が豊富な食物を摂取しないようにし、クエン酸合剤や炭酸水素ナトリウムを内服して尿をアルカリ化し、尿のpHを6.5以上に保ちます。

　　専門家は、尿路結石の原因が複雑であり、結石の高発症率及び治療後の再発が容易であるため、現在の臨床で直面する挑戦的な難題の一つであると指摘しています。したがって、予防措置を講じる際には、患者の個々の具体的な原因を考慮し、個々に応じた予防措置を講じる必要があります。

　　2、泌尿系結石は腎結石、輸尿管結石、膀胱結石、尿道結石などが含まれます。発作時には腰部や腹部の劇痛、嘔吐、嘔気などの症状が主です。泌尿結石を予防し、結石の痛みの発作を減らすためには、多量の水を飲み、塩分、糖分、カルシウムが豊富な食品を少なく摂取し、運動を多く行うことが重要です。水を少なく飲むと、尿が過度に濃縮し、尿塩が沈殿し、結石形成の機会が増加します。逆に、多量の水を飲むと、尿量が増え、尿路を洗浄し、清潔に保つことができます。尿路感染がある場合、多量の水を飲むことで、感染の引流を強化し、感染結石の生成を抑制するのに役立ちます。したがって、夏は特に多量の水を飲むことが重要で、少なくとも1-2斤の水を1日に飲むようにしましょう。

　　3、口渴したときも、ビールや他の硬度过高の飲料を過剰に飲まないようにしてください。また、長時間エアコンルームにいると、空気が乾燥し、体が大量の水分を失うため、避けましょう。高温環境で働く人々は特に、大量の汗を失った分を補うために、飲水量を増やすことが重要です。水を飲む習慣を持ち、積極的に水を多く飲むようにしましょう。口が乾いたら水を飲むのではなく、水分を補給するようにしましょう。

　　4、食事では、動物の内臓、ほうれん草、豆腐、唐辛子、果実の種、塩辛、塩製品を少なく摂取してください。また、低カルシウムの食事を多く摂取し、乳製品を少なく摂取してください。なぜなら、乳製品にはカルシウムが豊富に含まれているからです。糖を少なく摂取してください。なぜなら、糖を摂取すると尿中のカルシウムイオン濃度、草酸及び尿の酸度が増加し、結石形成の機会も増加するからです。

　　1、平片所見

　　約20％の胆石はX線不透過であり、そのため腹部平片または右上腹部下片で胆道領域（胆嚢領域）に単数または複数の高密度の影が見られ、大きさや形状も様々で、同心円状の層状の円形、集まった不規則形、数個の多面体の形状などが考えられます。これらの所見が見られると、胆石の診断が一般的に行えます。

　　約80％の胆道結石はX線を透過するため、平片では一般的に何も見られません。

　　2、静脈胆道造影

　　主に胆道の状況や胆嚢の機能、結石の有無を確認するためです。陰性結石は造影剤が充填された胆管内で円形や四角形の透明な影を示し、特に造影剤が充填された胆嚢ではこれらの所見がより明確です。これらの所見は単数でも複数でもあり、胆嚢内の砂粒結石は造影された胆嚢内で砂粒のような透明な影を示します。

　　3、ERCP

　　X線を透過する結石を可視化し、結石が肝内に位置しているか肝外の胆管に位置しているか、胆管が完全に塞がれているかどうか、肝内外の胆管が拡張しているかどうか及び拡張の程度を確認できます。

　　4、超音波所見

　　胆嚢や胆管内の高回声の光塊があり、その後方に音影があります。

　　5、CT所見

　　CTは組織の密度を高く解像するため、胆道結石を明確に診断できます。肝内結石でも肝外結石でも、CT検査では胆道結石のほとんどが高密度で均一または不均一な影を示し、識別が容易です。胆嚢結石は体位を変えることで動きます。

　　6、MRIおよびMRCP検査

　　非侵襲的な胆道画像技術であり、胆道系内の低信号強度の結石影を示します。

　　1、魚、瘦肉、豆製品、新鮮な野菜や果物など優質たんぱく質と炭水化物が豊富な食品の摂取量を増やすことで、エネルギー供給を確保し、肝糖原の形成を促進し、肝臓を守ります。トマト、トウモロコシ、ニンジンなどビタミンAが豊富な食品を多く食べることで、胆嚢上皮細胞の健全を維持し、上皮細胞が脱落して結石の核心となり、結石を引き起こしたり、結石が大きくなったり増えたりすることを防ぎます。調理法は蒸し、煮込み、湯切り、炒め合わせを中心にし、大量に炒め、揚げ、焼き、炙り、塩漬けの食品を避けます。

　　2、脂肪、特に動物脂肪の摂取量をできるだけ減らし、肥肉や揚げ物を食べないで、植物油で動物油を代用することを目指します。多くの胆嚢炎や胆石症は体内のコレステロール濃度が高くなったり代謝障害が起こったりすることが原因で形成されますので、魚の卵、さまざまな卵類の卵黄、さまざまな食肉動物の肝臓、腎臓、心臓、脳などコレステロールが高い食品を制限します。通常、新鮮な野菜や果物のジュース、西瓜ジュース、オレンジジュース、ニンジンジュースなどを多く飲み、水分を増やすことで胆汁の分泌と排泄を促進し、炎症反応や胆汁の停滞を軽減します。ビートルやセロリなどの繊維質が豊富な食品は消化が難しく、腸の動きを増やして胆管結石を引き起こすことを避けるために少食します。タバコや酒を禁酒し、辛辣な刺激的な食品や強い調味料、如きにんじん油などは消化管を刺激し、病気を引き起こしたり悪化させることを避けるために少食します。軽くて消化しやすい、少渣で温度が適切で刺激が少ない、低脂肪の流質または半流質の食事を摂り、一時的な楽しみのために大食いすることは避け、不必要な困難を避け、生命を危険にさらす胆道出血を引き起こすことがないようにしましょう。

　　単孔腹腔鏡胆嚢切除は胆道結石治療法の中で非常に一般的な方法です。現在、胆嚢切除の患者は腹腔鏡胆嚢切除術を選択しています。胆嚢ポリープ、慢性胆嚢炎と胆石、胆嚢良性腫瘍を持つ患者は適していますが、胆嚢に多くの結石がある、萎縮性胆嚢炎、胆嚢構造が不明で周囲の粘连が重い患者には適さず、一部の患者には伝統的な開腹手術が必要です。現在、手術の開始時にまず腹腔鏡を経脐孔から内に入れて探査し、胆嚢の解剖が明確で明らかな粘连がない患者に対してのみこれを行います。これにより、手術の安全性と成功率が向上します。

　　胆道結石の治療法として経脐単孔腹腔鏡手術の最大の利点は、体表に明らかな手術跡がなく、満足のいく美容効果があります。特に広範な女性患者に好まれています。次に、術後の痛みを軽減し、回復期間と入院期間を短縮できます。一部の胆石症患者は、胆石が胆嚢管に落ちる場合があり、これまでこれは腹腔鏡の禁忌事項でしたが、微创技術の成熟した適用により、胆嚢管結石も腹腔鏡手術を必要とせずに解決できます。現在、微创治療は腹腔鏡または十二指腸鏡を通じて結石を取り除くことができます。腹腔鏡下で同時に胆嚢を切除し、胆管を切開して結石を取り除くことができます。これは傷害が小さく、回復が早く、術後の痛みが軽く、手術が安全で合併症が少ないですが、技術要求が高く、確固たる腹腔鏡技術が必要です。胆嚢管結石の状況は比較的複雑で、手術中の結石取り除き技術が高い要求があります。術前にはB超およびMRCPなどの包括的な検査を行い、患者の胆道解剖構造について十分に理解する必要があります。急性胆管炎、胆嚢管結石の嵌頓および胆嚢管が細い患者に対しては、まず十二指腸鏡経乳头切开結石取り除きを行い、回復後約2週間で腹腔鏡胆嚢切除を行います。胆道結石の微创治療は傷害を明らかに減少させ、入院期間を短縮し、肝胆外科の将来の発展方向です。