肝內胆管癌

　　肝内胆管癌的病因至今尚不十分清楚，已发现与下列因素有关。

　　1、胆道慢性炎症，感染因素

　　长期的慢性炎症刺激是胆管癌发生的基础，因为临床上发现与胆管癌有联系的疾病均可导致胆管慢性炎症，胆汁中某些物质(如胆汁酸的代谢产物)长期对胆道黏膜的刺激，导致上皮不典型增生。

　　2、胆管，胆囊结石

　　20％～57％的胆管癌患者伴有胆结石，因而认为结石的慢性刺激可能是致癌因素。

　　3、溃疡性结肠炎

　　有报道，溃疡性结肠炎患者胆管癌发生率较一般人群高10倍，伴溃疡性结肠炎的胆管癌患者发病年龄较一般者早20～30年，平均为40～45岁，常有长期的结肠炎病史。病人门静脉系统的慢性菌血症可能是诱发胆管癌和PSC的原因，病变多波及全结肠，溃疡性结肠炎致胆道癌可能与慢性门静脉菌血症有关。

　　4、胆管囊性畸形(先天性胆管扩张症)

　　先天性胆管囊肿容易癌变已成为共识，先天性胆管囊肿病人胆管癌的发病率高达2.5％～28％，胆管囊性畸形者发生癌变较正常人早20～30年，尽管75％的胆管囊性畸形在婴儿期和儿童期出现症状。但就胆管癌的发生来说，有3/4的患者是成年期出现胆管囊性畸形症状者。关于胆管囊性畸形导致胆管癌变的机制，有人认为胰管汇入胆管的开口异常高时，会使胰液反流入胆管引起胆管上皮恶变，其他可能导致恶变的因素有胆汁淤滞、结石形成和囊腔内慢性炎症等。

　　5、肝吸虫(中华分支睾吸虫)感染

　　华支睾吸虫感染也被认为与胆管癌的发生有一定联系，虽然华支睾吸虫多寄生于肝内胆管，但也可寄生在肝外胆管。虫体本身及代谢产物对胆管黏膜上皮长期刺激，引起胆管黏膜增生，产生瘤样改变、癌变。

　　6、胆道手术史

　　胆管癌可发生在手术多年之后，可发生在不含结石的胆管，主要是慢性胆道感染导致上皮间变，常是在胆道内引流术后。

　　7、放射性二氧化钍

　　与钍有接触史的患者中，胆管癌的发病年龄较无钍接触史者早10年，其平均潜伏期为35年(接触钍后)，且较多发生在肝内胆管树的末梢。

　　8、硬化性胆管炎

　　恶变原发性硬化性胆管炎(PSC)病人患胆管癌的机会也高于一般人群，PSC亦与溃疡性结肠炎有关。

　　9、乙型肝炎病毒感染

　　中国部分胆管癌病人伴有乙型肝炎病毒感染，二者之间是否有联系尚待进一步阐明。

　　10、K-ras基因突变

　　近年来分子生物学研究表明，胆管癌K-гена ras12Доля мутаций кодонов достигает77.4%, что означает K-Мутации гена ras могут играть важную роль в развитии рака желчных протоков.

　　Кроме того, это может быть связано с рефлюксом панкреатического сока, застоем желчи, образованием камней, малигнизацией доброкачественных опухолей желчных протоков, опухолевой дифференцировкой гепатоцитов, все это может вызвать хроническое воспаление эпителия желчных протоков, что может спровоцировать рак желчных протоков.

　　При наличии желчных камней и инфекции желчных путей у внутрипеченочного рака желчных протоков могут возникать озноб, лихорадка и эпизодические боли в животе и тупые боли. На поздних стадиях из-за侵犯 брюшины или портальной вены может развиться портальная гипертензия, что приведет к развитию асцита. Пациенты на поздних стадиях могут развивать синдром печеночно-почечной недостаточности.

　　Клинические проявления внутрипеченочного рака желчных протоков в основном включают прогрессирующую желтуху, сопровождающуюся дискомфортом в верхнем отделе живота, анорексией, похуданием, зудом и т.д. При наличии желчных камней и инфекции желчных путей могут возникать озноб, лихорадка и эпизодические боли в животе и тупые боли. Если опухоль находится в одном из печеночных протоков, в начале может не быть симптомов, а при влиянии на开口 противоположного печеночного протока появляется梗阻ционная желтуха. Если средний рак желчных протоков не сопровождается камнями и инфекцией, обычно это безболезненная прогрессирующая梗阻ционная желтуха. Желтуха обычно прогрессирует быстро, не呈 волнообразно, при обследовании можно увидеть увеличение печени, твердость, не увеличение желчного пузыря. Если в нижнем отделе общего желчного протока можно прощупать увеличенный желчный пузырь, при разрыве опухоли и кровотечении могут возникать черные испражнения, положительный тест на скрытую кровь в кале, анемия и т.д.

　　Этиология внутрипеченочного рака желчных протоков не известна, и его связь с желчными камнями не так密切, как с раком желчного пузыря, поэтому для первичной профилактики рака желчных протоков не существует эффективных методов, основными являются профилактика желчных камней и регулярные систематические медицинские осмотры.

　　Лабораторные исследования внутрипеченочного рака желчных протоков могут выявить общую концентрацию билирубина, прямой билирубин, щелочную фосфатазу и γ-Амилортидин может значительно увеличиться. Асцитаза обычно слегка аномальна, это不平衡ное увеличение билирубина и трансаминаз помогает дифференцировать его от вирусного гепатита. Продолжительность свертываемости крови увеличивается, у некоторых пациентов CA199Уровень carcinoembryонального антигена (CEA) может увеличиться. Кроме того, можно провести визуальные исследования, которые могут помочь в уточнении диагноза рака желчных протоков, понять наличие метастазов и оценить возможность удаления опухоли, как показано ниже.

　　1Ультразвуковое исследование

　　УЗИ простое, быстрое, точное и недорогое, может выявить расширение внегепатических и внутригепатических желчных протоков, показать место и природу блокады желчных путей. УЗИ является首选ным исследованием для梗阻ционной желтухи.

　　2Пункционная чрескожная холангиография (PTC)

　　Пункционная чрескожная холангиография (PTC) может清晰地 показать форму, распределение и部位 блокады внегепатических и внутригепатических желчных протоков. Это инвазивная манипуляция, послеоперационное кровотечение и холангиостома являются относительно частыми и серьезными осложнениями.

　　3Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP)

　　Эндоскопическая ретроградная панкреатикохolangиография (ERCP) не должна быть стандартным методом исследования при раке желчных протоков и даже может быть относительным противопоказанием. У пациентов с раком верхних желчных протоков, пункционная чрескожная холангиография может показать локализацию рака желчных протоков и также может быть установлена внутренняя поддерживающая катетер для уменьшения желтухи. ERCP имеет диагностическое значение для рака нижних желчных протоков, помогает дифференцировать его от опухоли сосочка двенадцатиперстной кишки и рака поджелудочной железы.

　　4CT проверка

　　CT может относительно точно показать расширение желчных протоков и место блокировки, высоко точен в определении природы изменений, трёхмерное спиральное CT-изображение желчных путей (SCTC) имеет тенденцию заменять PTC, ERCP.

　　5, магнитно-резонансная хромоконтрастная панкреатохolangиография (MRCP)

　　MRCP - это неинвазивная технология визуализации желчных путей. Она может подробно показать весь вид внутрипеченочного протока желчи, место и масштаб блокировки опухоли,是否存在侵犯实质性肝脏或肝转移， это目前在门静脉 портального отдела рака протока желчи理想的 визуализационный метод.

　　6, ядерная визуализация

　　Использование99Внутривенное введение m-технеция EHIDA, затем продолжительное фотографирование γ-камерой,可获得胆道的动态图像，对患者无损害，方法简单。

　　7, селективная ангиография артерии печени и вены ворот печени

　　Основная цель - понять relación entre la vena porta y la arteria hepática y la tumor y la situación de invasión, помочь в оценке возможности удаления опухоли до операции. Цифровая субтракционная ангиография (DSA) может показать relación entre входящий кровоток в печень у ворот печени и tumor, имеет значение для расширения радикальной операции рака протока желчи.

　　Кроме обычного лечения, пациенты должны уделять внимание легкой пище, много пить. Пациенты также должны есть много овощей и фруктов, богатых витаминами. Избегать острых и раздражающих продуктов.

　　Принципы лечения внутрипеченочного рака протока желчи: для ранних случаев операция по удалению является основным методом, после операции проводят лучевую и химиотерапию для укрепления и повышения эффективности операции. Для пациентов с поздними случаями, не поддающимися удалению, следует проводить операцию по дренированию желчных путей, контролировать инфекцию желчных путей, улучшать функцию печени, уменьшать осложнения, продлевать жизнь и улучшать качество жизни.

　　Операционное удаление является единственным радикальным лечением рака протока желчи, вспомогательная лучевая терапия может повысить выживаемость пациентов, после эффективного дренирования желчных путей лучевая терапия может улучшить симптомы и продлить жизнь пациентов с неоперабельным раком протока желчи и местной метастазой. Однако рак протока желчи一直 считался опухолью, нечувствительной к радиации. Обычно-reported средний срок выживаемости после лучевой терапии составляет9～12месяцев.

　　Рак протока желчи нечувствителен к химиотерапии, чувствительность к химиотерапии у рака протока желчи ниже, чем у других гастроинтестинальных опухолей, таких как рак толстой кишки. Однако химиотерапия может облегчить симптомы рака протока желчи, улучшить качество жизни пациента и может продлить срок выживания.