膈下脓肿

　　膈下腹膜淋巴网丰富，故感染易于引向膈下，膈下脓肿可以因体内任何部位的感染而继发。腹腔感染，其常继发于脏器穿孔、炎症等腹膜炎的并发症。常见于急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔，以及肝胆等的急性炎症，这些常并发右膈下感染。腹膜外的膈下脓肿，多来自肝脓肿的破入，据统计约25～30％之膈下感染会发展成为脓肿，余者多可自行消散，这是由于腹腔上部之腹膜具有强大的抵抗力。
　　引起脓肿的病原菌多数来自胃肠道，其中大肠杆菌，厌氧菌的感染约占40%, инфицирование стрептококками约占40%, гноеродный стрептококк约占20%. Но большинство из них представляют собой смешанные инфекции.

　　Поздние осложнения абсцесса под диафрагмой следующие:

　　1. Инфекция плевры: инфицирование под диафрагмой может вызвать реактивный плеврит, или распространиться по лимфатическим путям в плевру, вызывая плеврит; также может проникнуть в плевру, вызывая плеврит. Пациент проявляет основные симптомы острого плеврита и плеврального выпота, часто с лихорадкой, болями в груди, тяжестью в груди, учащенным дыханием, кашлем, потерей аппетита, общим недомоганием и слабостью. При осмотре можно наблюдать учащенное дыхание, легкое увеличение объема грудной клетки с стороны поражения, ослабление дыхательных движений, ослабление перкуссии, ослабление дыхательного шума или исчезновение, смещение трахеи и средостения в сторону здорового легкого. У пациентов с ограниченным плевритом могут быть неявные или местные симптомы, также можно провести пункцию плевры.

　　2. Кровотечение из желудочно-кишечного тракта и瘘: из-за того, что абсцесс может разъедать стенку желудочно-кишечного тракта, вызывая повторное кровотечение,瘘 в кишечнике или желудке. Пациент проявляет головокружение, тахикардию, тошноту, жажду, черную мутность или обморок; кожа из-за сужения сосудов и недостаточного кровоснабжения становится сероватой и влажной; после надавливания на ногтевую пластину она становится бледной и не восстанавливается в течение длительного времени. Плохое наполнение вен, поверхностные вены часто陷ают. Пациент чувствует слабость, а затем может出现 вялость, беспокойство, даже снижение реакции и спутанность сознания.

　　3. Анемия, пациент проявляет головокружение, звон в ушах, головные боли, бессонница, сны, снижение памяти, рассеянность внимания, бледность кожи и слизистых.

　　4. Сепсис, даже септический шок, который угрожает жизни.

　　1. После улучшения состояния при перитоните или после операции на органах брюшной полости, через несколько дней出现了弛张热，伴随寒战、出汗、脉搏加快等感染中毒症状。

　　2. Постоянная тупая боль в верхнем отделе живота с иррадиацией в плечо и тошноту.

　　3. Локальная болезненность и перкуторная болезненность, отек кожного покрова в соответствующем отделе межреберья.

　　Абсцесс под диафрагмой накопляется в пространстве под диафрагмой, между поперечно-ободочной кишкой и ее связками, и называется абсцессом под диафрагмой. Абсцесс под диафрагмой может развиваться в одном или нескольких полостях. Обычно он является осложнением перфорации органов, воспаления и других осложнений перитонита. Абсцесс под диафрагмой может быть первичным, возникающим из острого гнойного воспаления, или возникать из патогенных микроорганизмов, перенесенных из отдаленных первичных источников инфекции через кровь и лимфатические сосуды. Часто образование гнойника происходит под действием毒素 или ферментов бактерий, вызывающих некроз и разложение воспалительных тканей, образование гнойной полости, в которой скапливаются экссудаты, некротические ткани, гнойные клетки и бактерии, что и составляет гной. Из-за образования фибриновой сетки, поддерживающей支架, процесс ограничивается локально, а вокруг гнойной полости наблюдается гиперемия, опухание и инфильтрация лейкоцитов. При развитии абсцесса под диафрагмой пациенту следует немедленно начать лечение, так как прогноз благоприятный. После улучшения состояния при остром перитоните или воспалительных заболеваниях органов брюшной полости, или через несколько дней после операции, если появляется лихорадка и боли в животе, следует подозревать это заболевание и провести дополнительные исследования.　 Абсцесс под диафрагмой часто встречается в качестве осложнения перфорации острого аппендицита, перфорации язв двенадцатиперстной кишки и гастродуоденальной язвы, а также острого воспаления печени и желчных путей, но на ранних этапах или при малых абсцессах часто трудно определить, требует повторных проверок и тщательного наблюдения, чтобы обнаружить. При больших абсцессах следует尽早 начать хирургическое лечение.

　　Поддиафрагмальный абсцесс, даже если лечение得当, до сих пор около5% смертности, поэтому следует уделять внимание профилактике.

　　1. Счет и классификация лейкоцитов. Общее количество лейкоцитов и количество нейтрофилов明显 увеличены, ядро смещено влево.

　　2. Бактериологическое исследование

　　(1) Культура крови: у пациентов с серьезными системными токсическими симптомами необходимо взятие крови для бактериологического исследования, у некоторых может быть положительным.

　　(2) Культура pus: при диагностической пункции, если извлеченная жидкость является pus, необходимо провести бактериологическое исследование и тест на чувствительность к препаратам, чтобы направить клиническое использование антибиотиков.

　　3. Мониторинг уровня эритроцитов и гемоглобина. У пожилых людей, у которых продолжается лихорадка, уровень гемоглобина может быть слегка понижен.

　　4. Рентгенологическое исследование. Рентгеноскопия и рентгенография грудной и брюшной полостей: видна приподнятая диафрагма с одной стороны, слабая или исчезнувшая дыхательная активность; с одной стороны,肋о-диафрагмальный угол размыт или有明显 пневмо-геморрагический экссудат; под диафрагмой есть уровень газа и жидкости. Рентгенография с барием: слева под диафрагмой абсцесс виден как смещение желудка.

　　5. Ультразвуковое исследование B-типа. С одной стороны под диафрагмой есть горизонтальный уровень жидкости, что помогает в диагностике абсцесса и точной локализации. Диагностическая пункция может быть проведена под руководством УЗИ. Выпущенная pus отправляется на бактериологическое исследование и тест на чувствительность к препаратам.

　　6. Компьютерная томография может определить положение, размер абсцесса и его отношение к окружающим органам, точность диагностики брюшного абсцесса достигает90%, особенно подходит для людей с ожирением, метеоризмом и для тех, кому не подходит ультразвуковое исследование брюшной полости и др.

　　Диетические принципы пациентов с поддиафрагмальным абсцессом: низкожировая, высококалорийная, высоковитаминная, легкоусвояемая диета.

　　Основные продукты для ухода за печенью - это злаки, такие как glutinous rice, black rice, sorghum, millet;其次是 red dates, longan, walnut, chestnut; также есть мясные и рыбные продукты, такие как beef, stomach, crucian carp и т.д., которые также полезны для печени.

　　1、бобовые и бобовые продукты содержат丰富的 белков, кальция, железа, фосфора, витамина B, среднее количество жиров и небольшое количество углеводов, которые очень полезны для восстановления печени.

　　2、海鲜, такие как белая селедка, желтый рыба, серебристая рыба и ракообразные, такие как устрицы, крабы и т.д., могут усиливать функцию иммунитета, ремонтировать разрушенные ткани и клетки, не подвержены атаке вирусов. Но выбор и кулинарная обработка должны быть得当,否则 может развиться пищевое отравление, варка должна быть100 градусного нагрева в течение半小时 и более. Если есть аллергия на морепродукты, их следует избегать, можно есть больше шампиньонов, тремелы, морской капусты, ламинарии и т.д.

　　3、西瓜 имеет свойства清热解毒、除烦止渴、利尿降血压， содержит большое количество сахара, витаминов и протеаз. Протеазы могут превращать нерастворимые белки в растворимые белки.

　　Пиодемия под диафрагмой начинается с инфекции, если проводить активное лечение, чтобы воспаление постепенно рассасывалось, можно предотвратить образование абсцесса. Поэтому, полусидячее положение, гастропанкреатическая декомпрессия, выбор подходящего антибиотика и усиление поддерживающей терапии и т.д. являются методами лечения для предотвращения образования абсцесса. Если абсцесс образовался, необходимо как можно скорее провести операцию по дренированию. Чтобы предотвратить прорыв абсцесса под диафрагму, образование плеврита, или проникновение в брюшную полость и повторное образование диффузного перитонита, прорыв в близлежащие вены, вызывая массивное кровотечение и т.д. Перед операцией необходимо точно определить положение абсцесса, чтобы выбрать место разреза и путь доступа. Операция должна избегать загрязнения плевральной и брюшной полостей, а также обеспечивать переливание крови и другие поддерживающие治疗方法, чтобы обеспечить успешное прохождение операции и раннее выздоровление пациента.

　　Ненаркотическая терапия поддиафрагмального абсцесса у пациентов:

　　Принципы лечения поддиафрагмального абсцесса:1.Раннее использование высоких доз антибиотиков для контроля инфекции, усиление поддерживающей терапии, коррекция водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса. Выбор антибиотиков основан на результатах бактериологического исследования гноя и теста на чувствительность к препаратам, до получения результатов культивирования следует выбирать широкого спектра антибиотики, для поддиафрагмальной инфекции в основном используются цефалоспорины, амоксициллин и другие антибиотики. В процессе лечения следует учитывать комбинированное использование антибиотиков против анаэробных бактерий (метронидазол);2.После образования абсцесса,原则上 необходимо хирургически вскрыть абсцесс для удаления гноя или ввести дренаж через пункцию, что нельзя заменить никаким другим лекарственным лечением, выбор метода зависит от размера и локализации абсцесса: метод пункционного дренажа через кожу; хирургический дренаж через нижний край передних ребер; дренаж через поясницу; дренаж через боковую часть груди.

　　Антибиотическая терапия поддиафрагмального абсцесса: следует начинать до дренирования.

　　(1)Принципы применения лекарств: раннее лечение может быть основано на опыте, а после получения результатов бактериологического исследования и теста на чувствительность к препаратам следует корректировать; комбинированное использование антибиотиков против анаэробных и аэробных бактерий; введение через вену до тех пор, пока температура тела и уровень лейкоцитов в периферической крови пациента не станут нормальными.

　　(2)Часто используемые антибиотики: амиксиксин эффективен против наиболее распространенных энтеробактерий в абсцессах; азtreonam, имипенем (имипенем) и α-Карбоксиметилфеноксицилиновая кислота, клавулановая кислота (клавуланат) и квинолоны, или2,3Антибиотики, производные цефалоспорина, могут покрывать грамотрицательные杆菌; для лечения анаэробных бактерий常用的 метронидазол и克林霉素 (клиндамицин), оба они имеют схожий эффект, но первый дешевле и используется в Китае шире; имипенем (имипенем) и α-Карбоксиметилфеноксицилиновая кислота и другие антибиотики, обладающие действием против аэробных и анаэробных бактерий, иногда могут использоваться в качестве монотерапии. Для некоторых пациентов с доказательствами наличия энтерококков в кишечнике обычно добавляют амоксициллин.