острый панкреатит

Acute pancreatitis is an acute inflammation of the pancreas caused by reasons such as pancreatic duct obstruction, sudden increase in intraductal pressure, and insufficient blood supply to the pancreas. The main clinical manifestations are upper abdominal pain, accompanied by nausea, vomiting, and bloating, lumbar muscle tension, tenderness, rebound pain, decreased or absent bowel sounds, increased blood and urine amylase. About half of the patients have biliary tract diseases.
This disease is one of the common acute abdominal emergencies. There are two types: edematous and hemorrhagic, which are actually two stages of lesion development. Edematous lesions are relatively mild and more common. Hemorrhagic type is also called necrotic type, the lesions are severe, prone to shock, with more complications and high mortality, but it is rare. Therefore, early diagnosis and early treatment are the key.

　　Mild acute pancreatitis rarely has complications, while severe acute pancreatitis often has various complications.

　　1.Local complications

　　(1Pancreatic abscess: Refers to encapsulated purulent collection around the pancreas, formed by secondary infection due to necrosis and liquefaction of pancreatic tissue. It often occurs2~3After a week, at this time the patient has a high fever accompanied by toxic symptoms, the pain in the abdomen increases, a mass in the upper abdomen can be palpated, and the white blood cell count is significantly elevated. The puncture fluid is purulent, and there is bacterial growth in the culture.

　　(2Pseudocyst of the pancreas: Accumulation of fluid around the pancreas that has not been absorbed, encapsulated by fibrous tissue to form a pseudocyst. It usually appears3~4After a week, a mass in the upper abdomen can often be palpated during physical examination. Large cysts can compress adjacent tissues and produce corresponding symptoms.

　　2.Systemic complications

　　(1Organ failure: One to several organs may experience varying degrees of functional failure, with severe cases presenting multiple organ failure (MOF). The main ones include:

　　①Circulatory failure, manifested by shock.

　　②Arrhythmias and heart failure.

　　③Acute respiratory failure or acute respiratory distress syndrome, manifested by rapid onset of dyspnea and cyanosis, routine oxygen therapy cannot alleviate.

　　④Acute renal failure, manifested by oliguria, progressive increase in blood urea nitrogen and creatinine.

　　⑤Gastrointestinal bleeding, manifested as hematemesis, melena, or hematochezia, fecal occult blood test positive.

　　⑥Disseminated intravascular coagulation.

　　⑦胰性脑病，表现为精神意识障碍甚至昏迷。

　　(2) Панкреатическая энцефалопатия, проявляющаяся расстройствами психического и сознательного состояния, до комы.

　　(3) Инфекции: В процессе заболевания могут развиваться инфекции брюшной полости, дыхательных путей, мочевых путей и т.д. Распространение инфекции может привести к сепсису. В后期, из-за низкой сопротивляемости организма и обильного использования антибиотиков, легко развиваются грибковые инфекции.

Какие типичные симптомы острого панкреатита
1. Острая резкая боль в верхнем отделе живота, которая продолжается и усиливается периодически, и иррадиирует в поясницу и спину.
2. Тонус и болезненность мышц живота, рвота, вздутие живота.
3. При тяжелом течении可能出现 лихорадка, желтуха или шок.
5. Синюшность вокруг пупка, называемая признаком Cullen. Синюшность и коричневые крупные неровные кровоизлияния с обеих или одной стороны поясницы, называемые Grey.-Знак Turnera.

　　Методы профилактики острого панкреатита

　　1Другие факторы, такие как заболевания желчных путей, должны предотвращаться или устраняться. Например, профилактика аскаридоза, своевременное лечение желчных камней и предотвращение обострения заболеваний желчных путей - это важные меры для предотвращения острого панкреатита.

　　2Чрезмерное потребление алкоголя, люди, которые обычно пьют много алкоголя, могут повредить печень и поджелудочную железу из-за хронического отравления алкоголем и недостатка питательных веществ, что снижает способность к сопротивлению инфекциям. На этом фоне один раз чрезмерное потребление алкоголя может привести к острому панкреатиту, поэтому важно избегать чрезмерного потребления алкоголя.

　　3Чрезмерное потребление пищи и напитков может привести к紊乱 функции желудочно-кишечного тракта, затруднить нормальную активность и опорожнение кишечника,阻碍 нормальное отведение желчи и поджелудочного сока,从而导致 панкреатит. Поэтому, посещая обеды и вечеринки, нужно помнить о возможности острого панкреатита и не следует переедать.

　　4Другие факторы, такие как травмы живота или операции, ретроградная панкреатография с помощью эндоскопа, также могут вызвать острый панкреатит, в этом случае оба врача и пациенты должны быть осторожны.

　　5Другие факторы, такие как инфекции, диабет, эмоции и лекарства, также могут вызывать это. Есть также острые панкреатиты, вызываемые неопределенными причинами, которые трудно предотвратить.

　　1Число лейкоцитов В случае легкой формы панкреатита уровень лейкоцитов может не увеличиваться или только слабо увеличиваться, но в тяжелых случаях и при наличии инфекции уровень лейкоцитов обычно значительно увеличивается, также увеличивается количество нейтрофилов.

　　2Определение амилазы - это один из важнейших объективных критериев диагностики острого панкреатита, но не специфический метод диагностики. На ранних этапах заболевания, при тромбозе сосудов поджелудочной железы и некоторых формах геморрагического панкреатита, из-за серьезного разрушения ткани поджелудочной железы, уровень амилазы может не увеличиваться. В некоторых случаях, таких как шок, острая почечная недостаточность, пневмония, паротит, перфорация язвы и инфекции кишечника и желчных путей, уровень амилазы также может увеличиваться. Поэтому, при увеличении уровня амилазы, необходимо учитывать анамнез, симптомы и признаки, исключать увеличение уровня амилазы, вызванное нежелудочными заболеваниями, чтобы диагностировать острый панкреатит. Увеличение уровня амилазы также связано с периодом развития панкреатита. В клинической практике могут наблюдаться следующие проявления:

　　В течение нескольких дней после заболевания24Часов, уровень амилазы в сыворотке достигает максимума,48Через несколько часов уровень амилазы в моче достигает максимума.

　　В кратчайшие сроки после заболевания уровень амилазы в моче достигает максимума, а уровень амилазы в сыворотке может не увеличиваться или увеличиваться только слабо.

　　⑶血清淀粉酶与尿淀粉酶同时增高，但以后逐渐恢复正常。

　　⑶ Серум амилаза и мочевая амилаза одновременно повышены, но затем постепенно возвращаются к норме.

　　Питание при остром панкреатите1-3В остром периоде с сильной болью в животе, в спине, тошнотой, рвотой следует избегать приёма пищи и воды, чтобы не стимулировать выделение поджелудочного сока. По мере улучшения состояния можно начинать вводить сахаросодержащую жидкую пищу, начиная с легкоусвояемых сахаров. Даже если можно принимать пищу, способность к Digestion очень низкая. Поэтому следует готовить соответствующие продукты питания. В общем, основные принципы питания при остром панкреатите заключаются в предоставлении небольших количеств легко проглатываемой и перевариваемой пищи с низким содержанием белка и жира. В некоторых случаях необходимо严格控制 жиры, а при отсутствии симптомов можно постепенно увеличивать потребление белка. При отёках следует ограничивать потребление соли. Во время лечения острого панкреатита следует руководствоваться принципами низкожировой, высокобелковой, высоковитаминной, высокоуглеводной и без раздражения, легко перевариваемой пищи. В остром периоде следует избегать приёма пищи

　　Питание должно быть количественным, регулярным, с определённой периодичностью, чрезмерное потребление пищи会给 желчному пузырю и поджелудочной железе наибольшую нагрузку. Пациенты с панкреатитом должны обеспечивать ежедневное потребление пищи, чтобы избежать стимуляции поджелудочной железы; после улучшения состояния можно начинать вводить безжировую низкобелковую жидкую пищу, такую как сок, рисовый отвар, крахмальный отвар, суп, мёд, томатный сок, арбузный сок,绿豆汤 и т.д.; после стабилизации состояния можно вводить низкожировую полужидкую пищу, такую как рыба,虾, курица, утка, нежирное мясо, бобовые и бобовые продукты, а также свежие овощи и фрукты, богатые витаминами A, B, C. Следует坚持少吃多餐的原则。Запрещается: категорически запрещается употребление алкоголя, жареных продуктов и высокожировых продуктов, а также острых продуктов. Острый панкреатит, если болезнь не слишком серьёзна, может быть излечен; но если болезнь将进一步恶化, это может угрожать жизни. Даже после выздоровления, если не изменить диету, трудно消除 риск повторного возникновения. Но если отказаться от алкоголя, контролировать высокожировую и высококалорийную диету, обеспечить поджелудочной железе достаточный отдых, возможно, можно замедлить прогрессирование болезни, предотвратить дальнейшее снижение функции поджелудочной железы, это является ключом к диете. Регулярное питание: это обычное, но очень важное.4~5раз в день, даже6раз в день. Потому что такое многократное и малое питание уменьшает стимуляцию поджелудочной железы, что способствует стабилизации воспаления. Количество потребляемых жиров в день должно быть控制在20～40 граммов. Сахар в основном поступает из продуктов питания. Сахар является лучшим питательным веществом для желчного пузыря и поджелудочной железы. В желудке сахар задерживается на shortest время, не вызывает чрезмерного выделения желчи и поджелудочного сока, что уменьшает нагрузку на желчный пузырь и поджелудочную железу. Однако, чрезмерное потребление фруктозы или сахара может привести к ожирению, стимулировать синтез холестерина, легко приводит к развитию диабета. Поэтому, фрукты следует есть в меру. Основным источником сахара должны быть продукты питания и клубнеподобные растения, богатые витаминами, минералами и пищевой клетчаткой. Активное потребление жироворастворимых витаминов в течение длительного времени может привести к недостатку жироворастворимых витаминов A, D, E, K, что проявляется недостатком питательных веществ. Врач или диетолог может порекомендовать принимать некоторые витаминные добавки, и следует стараться получать витамины из продуктов питания. Жёлто-зелёные овощи содержат丰富的 жироворастворимые витамины, поэтому ежедневное потребление жёлто-зелёных овощей должно быть15Около 0 граммов будет лучше.

　　Острый панкреатит имеет тенденцию к рецидивам, меры по профилактике включают устранение причин и факторов, провоцирующих заболевание, например, отказ от алкоголя, избегание переедания, лечение гиперлипидемии и т.д. Камни в желчном пузыре играют важную роль в развитии острого панкреатита, поэтому пациентам с историей эпизодического острого панкреатита следует планово проводить операцию по удалению желчного пузыря и обследованию желчных протоков.

　　西医治疗

　　Лечение острого панкреатита до сих пор представляет собой сложную задачу, в первую очередь это выбор метода лечения: нехирургическое или хирургическое? Как обеспечить рациональное восполнение объема крови, уменьшить осложнения при нехирургическом лечении? Когда следует начинать хирургическое лечение, как правильно его провести? Вопросы о нехирургическом лечении острого панкреатита и/или手术治疗 уже обсуждалось несколько десятилетий. С увеличением понимания патофизиологических изменений острого панкреатита, до сих пор его лечение имеет относительно ясное значение: острый отечный панкреатит в основном лечится паллиативной терапией, а геморрагический некротический панкреатит должен быть лечен в зависимости от ситуации. Последний составляет около 80～90 %, а后者约占10~20 %. Однако граница между острым отечным и геморрагическим некротическим панкреатитом не может быть четко определена. Острый отечный панкреатит может прогрессировать до острого геморрагического некротического панкреатита, по статистике, около10Около %. можно преобразовать. Таким образом, в процессе нехирургического лечения острого отечного панкреатита необходимо严密监测 его развитие.

　　Терапевтические подходы к лечению острого отечного и острого геморрагического некротического панкреатита уже стали сравнительно едиными. Однако, относительно лечения ограниченного некроза поджелудочной железы,还存在一些争议。Одни считают, что необходимо выполнить хирургическую дренирование, другие же считают возможным采取 паллиативное лечение. Исходя из некоторых отчетов в литературе и нашего опыта лечения,我们认为 для этого типа панкреатита также необходимо выполнить «очистку раны».Причина в том, что: с одной стороны, некроз является необратимым, а некротическая ткань трудно абсорбируется, даже если она может быть абсорбирована,病程 будет длительным, а длительное абсорбирование токсинов может привести к стойким симптомам, таким как продолжающаяся боль в животе, лихорадка и т.д., с другой стороны, токсические вещества в некротической ткани, такие как вазоактивные пептиды, эластин, фосфолипаза А и т.д., могут вызвать прогрессирующую самодеструкцию поджелудочной железы, и заболевание может прогрессировать,从而导致 дальнейшее усугубление системных симптомов интоксикации, до развития осложнений и дисфункции органов,leading to failure.Некоторые методы нехирургического лечения также могут быть использованы в качестве предоперационной подготовки для геморрагического некротического панкреатита.

　　Одно.Нεχирургическое лечение

　　Рациональное применение нехирургического лечения острого панкреатита позволяет вылечить большинство острых отечных форм панкреатита, а также обеспечить хорошее предоперационное состояние для пациентов с геморрагическим некротическим панкреатитом. Нехирургическое лечение включает: предотвращение шока, улучшение микроциркуляции, расслабление гладкой мускулатуры,止痛, ингибирование секреции ферментов поджелудочной железы, борьбу с инфекцией, поддержку питания, предотвращение развития осложнений, меры по усилению интенсивного наблюдения за пациентами, и т.д., см. таблицу10.

　　Основные меры нехирургического лечения острого панкреатита следующие:

　　Одно.Антишоковая терапия

　　1.Восстановление объема крови для улучшения микроциркуляции

　　2.Расслабление гладкой мускулатуры,止痛, поддержание электролитного и кислотно-щелочного баланса

　　Двое.Контроль развития воспаления

　　1.Ингибирование секреции панкреатического сока

　　Отказ от пищи, декомпрессия через носоглоточный зонд

　　Лекарства: антихолинергические препараты, глюкагон и т.д.

　　Ингибирование синтеза РНК, ДНК:5-Fu,

　　.Низкая температура

　　.Панкреатическая радиация△

　　2.Ингибиторы панкреатических ферментов: ингибитор протеаз, атропин, ингибитор трипсина соевые бобы

　　.Антидот против змеиного яда и антитоксин Сандет

　　3.Глюкокортикоиды

　　Третий. Прекращение осложнений

　　1.Антибиотики

　　2.Инсулин

　　3.Антиацид

　　4.Гепарин, фибринолиз

　　5.Низкомолекулярный глюкозамин

　　6.Вазопрессин

　　Четыре. Поддержка и наблюдение

　　1.ICU наблюдение и защита печени, почек

　　2.Поддержка питания

　　△ в стадии испытаний, используется для тяжелого панкреатита

　　(1) Профилактика шока и улучшение микроциркуляции

　　Часов после начала острого панкреатита, из-за большого количества воспалительного экссудата вокруг поджелудочной железы (внутри брюшной полости малой网膜囊), в брюшной полости, большого объема потери жидкости, особенно в случае потери жидкости, вызываемой панкреатитом, так называемым «химическим ожогом» задней брюшной полости, особенно велика.Таким образом, у пациентов с более тяжелым панкреатитом, экссудация вокруг поджелудочной железы, брюшной полости и задней брюшной полости, каждые24часов потери жидкости, может достигать5~6L, также из-за паралитической кишечной обструкции, вызываемой перитонитом, рвоты, накопленных в кишечной полости веществ и т.д., суточная потеря будет远远 превышать5~6L.Кроме потери жидкости, также приводит к потере большого количества электролитов и вызывает失衡 кислотно-щелочного баланса.В24часов необходимо ввести5~6L жидкости, а также большого количества электролитов, если вводить слишком быстро, то может вызвать отек легких.Для этого, при введении большого объема жидкости, чтобы уменьшить осложнения, связанные с введением жидкости, необходимо контролировать CVP и количество мочи, через центральное венозное давление, и изменения объема и плотности мочи для введения жидкости.Для улучшения микроциркуляции вводят适量的 глюкозу.Глюкоза имеет большой и малый молекулярный вес, которую можно灵活掌握, в быстром расширении объема кровообращения используется高分子, затем переходит на низкомолекулярный для улучшения микроциркуляции.И дают препараты для расширения микроциркуляции, такие как654-2и т.д.Для扩充血容量 и уменьшения воспалительного экссудата вводят альбумин.Кроме того, в зависимости от изменений электролитов, выявленных лабораторными исследованиями биохимии крови, и результатов анализов газов крови, вводят калиевые и кальциевые ионы и корректируют失衡 кислотно-щелочного баланса.

　　(2) подавление секреции поджелудочной железы

　　1.H2блокатор рецепторов: такие, как циметидин (cimetidine), ранитидин (ranitidine), фамотидин (farmatidine) и т.д., могут снижать секрецию соляной кислоты и подавлять действие ферментов поджелудочной железы.Некоторые считают, что H2блокатор рецепторов и5-Fu, одновременно применяемый, считают, что он лучше подавляет внешнюю секрецию поджелудочной железы,500～1000 мг/внутривенно капельно.

　　2.Ингибитор протеаз ( Trasylol): с Trapnell1974с момента начала клинического применения высоких доз, уже широко используется в клинической практике для подавления секреции панкреатических ферментов.Кроме того, что он может подавлять секрецию трипсина, он также может подавлять секрецию киназ и фибринолиза.Текущая доза составляет2тысяч единиц/килограмм массы тела, добавляют в внутривенный инфузионный раствор для капельного введения,1Недели1Курс лечения. Согласно сообщению Trapnell, смертность в группе, получающей высокие дозы ингибитора протеаз, значительно ниже, чем в контрольной группе. Эффект от применения при отечной острой панкреатите较好，но эффективность при геморрагическом некротическом панкреатите еще не может быть полностью подтверждена.Ранние70-е годы、80-е годы мы также с энтузиазмом использовали (но в меньших количествах), и не обнаружили, что у него есть более明显的 эффект, и он также может вызывать опасения по поводу аллергической реакции.

　　3.5-Fu(5-Фторурацил):5-Fu может ингибировать синтез нуклеотидов (DNA) и дезоксирибонуклеотидов (RNA). В остром панкреатите его использование для блокирования синтеза и секреции панкреатических ферментов внешнесекреторными клетками поджелудочной железы.5-Fu лечение острого панкреатита начал70-е годы, теперь постепенно используется в клинической практике.1979Год Mamm вводит энтерокиназу в проток поджелудочной железы, что вызывает острый панкреатит и гиперпанкреатаземию. Когда 5-Fu и энтерокиназа вместе вводятся в проток поджелудочной железы, чтобы предотвратить развитие панкреатита.1978~1981Год ученые сообщают о том, что5-Fu лечение острого панкреатита300 более примеров, могут блокировать развитие病程, и снижать уровень амилазы и трипсина, а также уменьшать смертность и время выздоровления.

　　Huang Yanting и др.1989Год报道，10Примеры геморрагического некротического панкреатита, из которых5Примеры применения5-Fu лечение без1Примеры умерли, средний уровень амилазы в крови и моче2~10Дней降至 норму, а другие5Примеры не использовались5- Fu группа является стандартным лечением, только выжившие3Примеры, смертность2Примеры. Все умерли от токсического шока и дисфункции органов, количество:500 мг раствора500 мл жидкости внутривенно капельно, продолжительность1Неделя, некоторые могут быть использованы10 Дней. Дуньдунский городской госпиталь (1989Год) докладывают17Примеры некротического панкреатита, после операции дренирования, и5-Fu лечение смертность1Пример.

　　5-Внимание к действию Fu:

　　① Пациенты с пониженной функцией иммунитета, тяжелым панкреатитом, но низким уровнем амилазы или после частичной резекции поджелудочной железы не рекомендуется использовать

　　② Для отечного панкреатита с высоким уровнем амилазы и некоторых пациентов с частью «дезинфекции» рекомендуется комбинированное использование5-Fu, эффект будет хорошим, пациент быстро выздоравливает.

　　Запрещается есть и проводить гастропульпитарную декомпрессию: это меры являются стандартными для пациентов с острым живота. При остром панкреатите используется назогастральный зонд для декомпрессии, не только можно смягчить вздутие живота и рвоту, вызываемые паралитической обструкцией кишечника, но и важно уменьшить стимулирующее действие желудочного сока и сока на секрецию панкреатических ферментов, ограничивая развитие панкреатита. Из-за стимуляции химуса желудочными и двенадцатиперстной кишкой секреция панкреатических ферментов обычно требует длительного голодания. После того, как амилаза вернется к норме, можно продолжить голодание1~2Неделя, иначе из-за раннего приема пищи может повториться панкреатит.

　　(Третий) Успокоение и обезболивание

　　Боль в острой重型 панкреатите очень сильная, в тяжелых случаях может привести к болевому шоку, и может возникнуть спазм коронарных артерий через рефлекс вегетативной нервной системы. Поэтому необходимо定时给予 анальгетики, традиционным方法是 внутривенное капельное введение 0.1Примерно 20% прокаина используется для венозной блокады. И можно定时配合杜冷丁和阿托на для уменьшения боли и解除Oddi-спазм. Также используются изосорбат изопентан и изосорбат глицерина в случае сильной боли, особенно у пациентов пожилого возраста, что не только помогает解除Oddi-спазм, но и значительно улучшает кровоснабжение коронарных артерий.

　　(Четыре) поддержка питания

　　Рациональная поддержка питания при остром панкреатите очень важна, и если она используется правильно, это может значительно снизить смертность, а если используется неправильно, иногда может даже увеличить смертность. При остром重型 перитоните у пациентов наблюдается высокий уровень катаболизма, воспалительные экссудаты, длительное голодание, лихорадка и т.д., что приводит к дефициту азота и гипопротеинемии, поэтому необходима поддержка питания, при этом необходимо предотвратить секрецию поджелудочной железы или уменьшить ее. Поэтому необходимо понять внутренние закономерности, чтобы максимально использовать поддержку питания.

　　1Поддержка питания при остром панкреатите должна учитывать следующие аспекты:

　　① При легком панкреатите и отсутствии осложнений поддержка питания не требуется

　　② При среднетяжелом и тяжелом остром панкреатите поддержку питания следует начинать рано (при условии, что гемодинамические и кардиопульмонарные показатели стабильны)

　　③ На начальном этапе поддержка питания должна быть парентеральной, с достаточным количеством калорий

　　④ При операции делают энтеростому для энтерального питания

　　⑤ После того как симптомы пациента, результаты физического осмотра и изображение поджелудочной железы, полученное с помощью КТ, будут близки к норме, можно начинать пероральное питание, но с низким содержанием жиров.

　　2Поддержка питания при остром重型 панкреатите может быть разделена на три этапа: на первом этапе предпочтение следует отдать парентеральному питанию (TPN), обычно2~3Вторая неделя; через гастростому вводят элементарные продукты питания в кишечник2~3В течение первой недели вводят элементарные продукты питания через гастростому, что все еще вызывает определенное стимулирование ферментов поджелудочной железы, поэтому элементарные продукты питания не следует вводить слишком рано; на третьей стадии постепенно过渡ят к пероральному питанию. Время начала перорального питания очень важно, и его следует начинать только после тщательного обследования состояния пациента.

　　3Одна из важнейших причин развития острого панкреатита - активированные ферменты поджелудочной железы вызывают самопереваривание тканей поджелудочной железы и окружающих тканей, поэтому одним из важнейших методов лечения является достижение состояния «покой» или «отдых» поджелудочной железы. При использовании питательной поддержки важно точно определить, какие питательные вещества вводятся через какой путь, чтобы предотвратить секрецию поджелудочной железы или уменьшить ее (имеется в виду секреция ферментов). Рассмотрим следующие вопросы.

　　(1Нутриенты в кишечнике и секреция поджелудочной железы: рефлексы желудочно-поджелудочной и кишечной поджелудочной железы могут стимулировать внешнюю секрецию поджелудочной железы. Кто-то провел исследование на собаках, вводя элементарные продукты питания (содержащие глюкозу, жиры, аминокислоты) в желудок, двенадцатиперстную кишку или тонкую кишку по сравнению с введением воды, после введения элементарных продуктов питания в желудок, количество секреции поджелудочной железы, белка и углекислого натрия увеличилось. После введения элементарных продуктов питания в двенадцатиперстную кишку, количество секреции поджелудочной железы увеличилось, но секреция белка и углекислого натрия не изменилась明显. После введения элементарных продуктов питания в тонкую кишку, количество внешней секреции поджелудочной железы, белка и углекислого натрия увеличилось. В контрольной группе введение элементов в тонкую кишку не увеличило внешнюю секрецию поджелудочной железы. Stabile ввели различные дозы эмульгированного жира (Intralipid) в двенадцатиперстную кишку экспериментальных собак и обнаружили, что введение жира, превышающего базовую дозу, значительно связано с количеством белка и углекислого натрия, выводимых из организма. Поэтому в период восстановления острого панкреатита количество жиров в рационе должно быть низким. А при энтеральном питании жировую диету следует вводить directamente в тонкую кишку, чтобы подавить рефлексы желудочно-поджелудочной и кишечной поджелудочной железы, что приведет к уменьшению внешней секреции поджелудочной железы.

　　(2) Влияние парентерального питания на секрецию поджелудочной железы:

　　Глюкоза: Klein сообщил, что внутривенное введение глюкозы может подавлять внешнюю секрецию поджелудочной железы, что может быть связано с увеличением проницаемости сыворотки.

　　Аминокислоты: Fried использовал кристаллические1-Аминокислоты: ввод в модель собачьей фистулы не изменил количество секреции протеина. Инфузия смесью аминокислот Stabile не увеличивает секрецию поджелудочной железы, белка или углекислого натрия. Это показывает, что внутривенное введение аминокислот не стимулирует секрецию поджелудочной железы человека.

　　Жиры: исследования证实，введение жиров в двенадцатиперстную кишку вызывает明显的 стимуляцию секреции поджелудочной железы. Внутривенное введение жиров не стимулирует внешнюю секрецию поджелудочной железы.

　　Указанные выше методы инъекции аминокислот и глюкозы внутривенно или использование только эмульсии жира не стимулируют внешнюю секрецию поджелудочной железы.

　　(3) Влияние поддерживающей терапии на острую панкреатиту: TPN уже используется в качестве средства поддерживающей терапии и лечения острого панкреатита, но каковы его результаты? Feller на200 случаев острого панкреатита, анализ которых показал, что высококалорийная поддержка имеет прямое терапевтическое действие и может снизить смертность от22%降至14%. Motton1982лет назад68случаев острого некротического панкреатита, смертность среди пациентов, получавших TPN, составляет 15.6%, а смертность среди не леченных составляет22.4%,前者住院日32дней,后者入院日45TPN играет активную роль в уменьшении внешней секреции поджелудочной железы, переходе от отрицательного азотного баланса к положительному и предотвращении осложнений. При применении TPN количество сахара не должно быть избыточным, чтобы избежать повышения уровня сахара в крови.

　　В последние годы гормон роста octapeptide (Сандостатин) используется в клинической практике, особенно для лечения острого некротического панкреатита, гастростомы (фистулы) и достигнут хороших результатов. Теперь он широко используется в лечении заболеваний поджелудочной железы, кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, гастроинтестинальных фистул, эндокринных опухолей пищеварительной системы.

　　Сандостатин (Сандет) - это искусственно синтезированный циклический октапептид, который сохраняет фармакологическую активность натурального гормона роста и обладает长效作用. Он способен подавлять патологическую гиперсекрецию гормона роста и гастроинтестинальных гормонов; Сандостатин может значительно улучшить микроциркуляцию поджелудочной железы, подавлять выделение ферментов поджелудочной железы, а также уменьшать水量 в легких и水量 за пределами легочных сосудов,从而达到 лечения панкреатита и предотвращения отека легких (но высокие дозы Сандостатина могут привести к снижению объема микроциркуляции крови в поджелудочной железе); действие Сандостатина на Oddi-сфинктер было установлено недавно в результате экспериментов на животных, показавших, что он может снизить его давление, когда Сандостатин вводится3минут после этого давление начинается снижаться, в5,10,15минут после этого снижение особенно明显, продолжительность可以达到4часов, тем самым уменьшая рефлюкс желчи в протоки поджелудочной железы.

　　(пятый) Применение антибиотиков

　　Применение антибиотиков при остром панкреатите является одним из необходимых компонентов комплексного лечения. Применение антибиотиков при остром геморрагическом некротическом панкреатите не вызывает сомнений. При остром отечном панкреатите, в качестве профилактики вторичной инфекции, следует разумно использовать определенное количество антибиотиков. Beger докладывает138Пример некротического панкреатита, при котором выполняется панкреатэктомия, частота положительных результатов бактериальной культуры составляет40%, чем больше степень некроза и чем дольше время, тем выше положительная частота. При панкреатите с некрозом и гнойной инфекцией种类较多的细菌，最常见的为肠道G-бактерии, такие как Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus faecalis, Bacillus subtilis, Bacillus alcaligenes, Bacillus anthracis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus и т.д. При панкреатите с вторичной инфекцией смертность очень высока. Поэтому правильное использование антибиотиков при остром панкреатите является важной задачей.

　　1. Концентрация антибиотиков в крови-Барьер поджелудочного сока: определение концентрации антибиотиков в поджелудочном соке и сыворотке методом микробиологии, энзимно-иммунного анализа и последующим использованием высокоэффективной жидкостной хроматографии показало, что проникновение антибиотиков в поджелудочный сок зависит от множества факторов,最主要的 является наличие в поджелудочной железе вещества, подобного-мозговой барьер-Барьер поджелудочной железы. Антибиотики при проникновении через-При барьере поджелудочной железы, сначала необходимо проникнуть через эндотелиальную клеточную мембрану капилляров и базальную мембрану, затем через клеточные мембраны ацинусов и протоков поджелудочной железы, чтобы попасть в поджелудочный сок. Из-за высокого содержания липидов в клеточных мембранах, антибиотики с низкой полярностью и высокой липофильностью легче проникают, чем антибиотики с высокой полярностью и высокой водорастворимостью. Сывороточный коэффициент связывания антибиотиков, размер молекул белков-носителей и pH антибиотиков могут влиять на их проникновение в поджелудочный сок. Поэтому при остром панкреатите, воспаление влияет на изменение проницаемости клеточных мембран, также влияет на проникновение антибиотиков в поджелудочный сок.既然胰液中含有抗生素、胰组织中也应含有抗生素，但胰液中的抗生素浓度是否能代表胰组织中的浓度，经实验证明，胰组织和胰液中抗生素的浓度，两者是平行的。到目前经研究的3Множество антибиотиков могут проникать в поджелудочную железу и достигать эффективной концентрации только1/3В крови-Под действием барьера поджелудочной железы такие антибиотики, как пенициллин G и некоторые цефалоспорины, не могут проникать в ткань поджелудочной железы. Тетрациклин, гентамицин, ампициллин проникают в ткань поджелудочной железы редко и не могут достигать эффективной концентрации.

　　2.Принципы применения антибиотиков при остром панкреатите: должны проникать через кровь-барьер поджелудочной железы; может образовывать эффективную концентрацию в тканях поджелудочной железы; может эффективно подавлять известных патогенных микроорганизмов. В последние годы частота возникновения видов бактерий при инфекции поджелудочной железы по порядку: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas pseudomallei, Streptococcus, Enterobacter aerogenes, Bacteroides fragilis и т.д. В последние годы наблюдается увеличение инфекций грибками (кандида). Исследования показали, что широкого спектра антибиотики, имипенем (Тайен) и ципрофлоксацин могут подавлять вышеупомянутые бактерии (за исключением Bacteroides fragilis); цефтазидим (Фурадонин), цефтриаксон, сиклоксациллин, рифампицин, ко-тримоксазол могут подавлять вышеупомянутые9видах5видов бактерий, клоксациллин может подавлять3видов бактерий, а метронидазол может только подавлять脆弱ые бактерии.

　　острый панкреатит1недельной частотой возникновения инфицирования составляет5％ около, в2~3недельная частота инфицирования составляет50％. Поэтому, вид антибиотиков, когда начинать их использовать, сколько времени использовать? Это можно использовать для 参考. С глубиной исследований будут постоянно вносить изменения.

　　3.Источники бактерий при остром панкреатите в основном связаны с двумя сторонами:

　　①Из-за повреждения барьерной функции кишечной слизистой оболочки, снижения иммунитета,失衡肠道菌群, некоторые патогенные бактерии растут и размножаются,从而导致肠道细菌易位

　　②Факторы TPN, инфицирование при TPN легко возникает, особенно из-за неправильного ухода за катетером.

　　(шестое) перитонеальное промывание

　　1.Методика腹腔灌洗: под местной анестезией сделать малый разрез по средней линии живота под пупком, вставить мягкую и不易折ируемую силиконовую трубку, а затем герметизировать окружающую область трубки. Промывной раствор изотоничен и включает в себя глюкозу и глюкозу 15г/L, калий4ммоль/L, гепарин100 IU/L, амоксициллин125~250 мг/L. Каждый15минут промывания2L, оставлять30 минут, после чего он выводится через дренажную трубку (вновь потребуется15минут), один цикл длится1часов, таким образом48часов или дольше (в зависимости от состояния пациента), в среднем2~7дней.

　　(2) Пункция капсулы поджелудочной железы1965год Wall впервые применил его для лечения острого панкреатита, после этого Ranson также использовал его в клинической практике, и он сказал103человек с тяжелым панкреатитом24человек использовали перитонеальное промывание после диагностики24часов с момента диагностики;24человек после диагностики48часов с момента начала,其余病例为对照组。Клинические симптомы быстро улучшаются после перитонеального промывания в начале лечения10дня в группе промывания не было1смертности, в то время как пациенты, которые не прошли промывание45％ смертности, но общая смертность в обеих группах не различалась明显, в группе промывания большинство умерли в后期因继ственные абсцессы поджелудочной железы. Вывод: промывание эффективно для предотвращения ранних системных осложнений, но неэффективно для предотвращения поздних абсцессов поджелудочной железы, поэтому общая смертность не уменьшилась.

　　2.Цель промывания - это вывод из организма различных токсических и вредных веществ, содержащихся в экссудате при панкреатите, таких как амилаза, липаза, фосфолипаза A, трипсиноген, энзимы активности простагландинов и энзимы кинеаза, и уменьшение интоксикации, а также вывод из организма坏死的胰腺组织. При проведении перитонеального промывания следует учитывать: избегать повреждения сильно раздутых кишечных труб при установке катетера; объем灌注ного раствора, по традиции, составляет около2L, но так как острый панкреатит часто осложняется дыхательной недостаточностью, если в кратчайшие сроки увеличить объем брюшной полости, это усугубит дыхательную недостаточность, поэтому необходимо уменьшить объем инфузии и продлить время инфузии. В то же время необходимо加强 мониторинг, например, регулярно измерять изменения газов крови; если используется глюкоза для поддержания осмотического давления, необходимо密切监测 уровень глюкозы пациента, так как у пациентов с重型 панкреатитом часто снижается耐受性 к глюкозе, и если снижается, можно одновременно использовать инсулин.

　　Промывание брюшной полости в ранней стадии, благодаря уменьшению всасывания токсических веществ, уменьшению осложнений сердца и легких, играет хорошую роль. Но его эффект дренирования все еще не идеален, часть некротического или液化ированного панкреатического вещества не может быть удалена из体外, и эффект дренирования и промывания в后期 не так хорош, как после лапаротомии через малый网膜腔 и дренирование вокруг поджелудочной железы и заднего панкреаса.

　　3.Мы использовали компромиссный метод: при остром重型 панкреатите, при наличии воспалительного экссудата, в правом и левом нижних отделах живота делаются небольшие разрезы, чтобы выпустить большое количество воспалительного экссудата, с помощью кольцевой клещи дренажные трубки вводятся в нижние отделы живота и в нижние отделы живота. Это является дренированием под местной анестезией, что не扰乱机体太多， и эффект较好.

　　Мы пришли к выводу, что как при промывании брюшной полости, так и при установке дренажных труб через два нижних абдоминальных разреза, перед операцией необходимо иметь представление о патологических изменениях в поджелудочной железе, то есть, если при УЗИ и КТ выявлены изменения некроза, то их нельзя использовать. И в процессе промывания, все еще необходимо использовать УЗИ и КТ для динамического наблюдения, при возникновении некроза поджелудочной железы и инфицирования следует перейти к лапаротомии, провести удаление очага и полное дренирование по принципам хирургического лечения.

　　(Семь) усиленный мониторинг

　　В периоперационном периоде острого重型 панкреатита должен быть проведен усиленный мониторинг.

　　Основные аспекты мониторинга: легкие, почки, сердце и другие.

　　Показания для мониторинга: PaO21.8ммоль/L; уровень глюкозы>11.0 ммоль/L; классификация по CT III и IV уровни; забор сыворотки брюшной полости с кровью и т.д.

　　Оценка и поддержка Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) при остром重型 панкреатите: частота возникновения ARDS при остром重型 панкреатите составляет30～45%, что значительно выше частоты возникновения общих острых болей в животе (19%). В случае острого панкреатита смертность от ARDS также самая высокая, а почечная недостаточность и другие осложнения, такие как острая язва желудочно-кишечного тракта, кровотечение из крупных сосудов брюшной полости, панкреатическая пептическая гангрена и кровотечение и т.д., значительно ниже, чем от ARDS. А так как ARDS составляет значительную часть смертности от острого панкреатита60%, если ARDS можно распознать на ранней стадии и предоставить рациональное лечение, то смертность может значительно уменьшиться. Но в клинической практике ARDS часто уже находится вlate stage, и失去了救治的机会。

　　по сообщению Ranson85случаев острого панкреатита, в начале лечения48час内有38% случаев PaO2в8.78ниже kPa (критический уровень)9.31kPa), но клинические симптомы не выражены, на рентгеновских снимках видны мутные тени10％. Если в этот момент не будет принято корректирующее действие,病情将继续发展，可能导致不可逆性变化。 Поэтому, при остром重型 панкреатите, необходимо проводить стандартный анализ крови на газы для мониторинга. У пациентов с тяжелым течением заболевания анализ крови на газы следует проводить каждые8часов измерять кровь на газы. При PaO2

　　Острая почечная недостаточность: осложнение почечной недостаточности при остром панкреатите не редкость, различаются данные различных исследований, около10~15％， основные патологические изменения - это острая почечная тубулярная некроз. Причина может быть кратко изложена следующим образом: снижение объема крови и артериального давления, недостаточное кровообращение в почках; после некроза поджелудочной железы выделенные вазоактивные вещества через кровь поступают в почки, вызывают увеличение проницаемости почечных сосудов, отек интерстициальной ткани почек, что приводит к некрозу почечных канальцев; некоторые осколки образуют трубчатые структуры,堵塞 почечные канальцы и т.д. Эти и другие факторы снижают фильтрационную способность клубочков, что приводит к олигурии или анурии. Методы лечения: в первую очередь расширение объема крови, а также введение сильнодействующих мочегонных средств. Для дифференциации олигурии или анурии, вызванных почечной передней патологией или повреждением почек, можно использовать метод «быстрого диуреза», вводя внутривенно глюкозу, фуросемид, допамин, наблюдая за эффектом после инъекции1часов мочи, если количество мочи достигает60～100ml, это недостаток объема крови, если не достигается указанный выше стандарт, можно повторить1Если после этого показатели не достигнут указанных выше, то можно с уверенностью утверждать, что развилась почечная недостаточность. В этом случае следует использовать диализ брюшной полости (мембранного) и соответствующие методы лечения.

　　(Восьмое) Лечение косвенной гипотермией

　　Методы косвенной гипотермии при остром панкреатите можно разделить на два типа: открытую косвенную гипотермию и закрытую косвенную гипотермию. Первый involves использование холодных растворов для промывания желудка, но у него много осложнений, поэтому он был заменен на закрытую косвенную гипотермию.

　　Закрытая косвенная гипотермия - это использование системы закрытых трубопроводов, содержащих холодные растворы, в желудке для снижения температуры поджелудочной железы. Эксперименты на животных показывают, что это может снизить амилазу100％， липаза может снизить40％， животные выживаемость повысилась.1964лет клинического применения, также признано многими людьми. Хотя у него и нет осложнений, связанных с открытой косвенной гипотермией, такими как рефлюкс холодных растворов или吸入 в дыхательные пути, сильная диарея, нарушение электролитного баланса, гипохлоремическая алкалоз, судороги рук и ног и т.д., но у него также есть некоторые осложнения, такие как аритмия, подавление дыхания и метаболический дисбаланс и т.д. Поочередно有人使用冷液循环在体外进行腰部和腹部降温：使用1~5℃ новокаина 200～500ml инъекции за задней брюшной полостью для проникающего охлаждения; с использованием1~4℃ жидкости с9~10mg/kg?min的速度进行腹腔动脉灌注。Но из-за того, что при остром панкреатите микроциркуляция поджелудочной железы разрушается, а местное охлаждение неэффективно, его широкое использование не было возможно.

　　Второе. Хирургическое лечение

　　Лечение острого геморрагического некротического панкреатита в отделении внутренних болезней часто неэффективно, смертность очень высока, выжившие редки. Роль хирургического лечения уже充分肯定. Цели операции и принципы операции в основном достигли согласия. Но по поводу времени операции и способа операции мнения различаются, даже есть明显的 разногласия. Проблема в основном сосредоточена на раннем выполнении стандартной панкреатэктомии или отложении выполнения удаления ограниченного некротического очага в панкреате,相信通过临床不断的实践，将会得到一个较为合理而统一的论点。

　　Комплекс методов оперативного лечения острого геморрагического некротического панкреатита включает: панкреатэктомию, санацию некротизированных тканей поджелудочной железы, плановую резекцию поджелудочной железы, открытую окклюзию живота, установку брюшного шовного устройства и т.д. Как действуют эти методы? Когда их использовать? Если их использовать правильно, это не только уменьшит страдания пациента, но и снизит смертность.

　　(1) Показания и时机 операции

　　1.Время операции直接影响 результат лечения. Вопрос о ранней операции и отложенной операции вызывает много споров. Ранняя операция означает, что операция проводится2недели, а2недели после операции является отложенной операцией. Ранняя или отложенная операция должна начинаться с изменений в состоянии пациента: такие как общая интоксикация, абдоминальные симптомы, шок, степень разрушения поджелудочной железы, наличие MOF и т.д. Поэтому время операции при остром геморрагическом некротическом панкреатите, ранняя или отложенная, в общем случае определяется прогрессированием патологических изменений в поджелудочной железе. В процессе лечения.

　　① Внешние проявления хирургического живота

　　② Необходимо исключить другие угрожающие жизни острые живота, которые требуют активной подготовки к оперативному вмешательству.

　　2.Недостатки ранней (или чрезмерно ранней) операции: некротизированная поджелудочная железа и некротизированная поджелудочная железа, из-за короткого времени патологические изменения не полностью разграничены, во время операции трудно определить масштаб и глубину некроза, полное удаление некротизированных тканей часто невозможно, удаление (или резекция) слишком малого объема приводит к продолжению патологического процесса, иногда требует повторной операции, чрезмерное удаление увеличивает травматизм. Поэтому многие ученые поддерживают откладывание операции. Becker и др. подчеркивают: при остром геморрагическом некротическом панкреатите, заболевании3~6недели, когда патологические изменения поджелудочной железы локализуются, общая реакция прекращается, и если операцию можно отложить до2недели после операции, вероятность излечения может достигать85%, а у пациентов, которые underwent операцию рано,2В течение недели), так как часто необходимо повторное или многократное оперативное вмешательство, смертность достигает40%, из практики уже известно: невозможно остановить собственную деградацию и некроз поджелудочной железы, послеоперационные остатки поджелудочной железы продолжают некротизироваться и развиваться вторичные инфекции. Теперь уже достигнуто общее мнение, что раннее оперативное вмешательство не рекомендуется. Перед операцией необходимо проводить активную поддерживающую терапию, борьбу с инфекциями, ТPN, профилактику сердечно-легочных осложнений, коррекцию водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, чтобы пережить острый период общей реакции.

　　3Преимущества откладывания операции: четкое разделение между некротизированными и некротизированными областями, снижение сложности и риска операции; локализация патологического процесса, уменьшение объема операции, целенаправленность, меньший травматизм; простота и合理性 методов операции, возможность удаления некротизированных тканей по методу санации, что позволяет избежать повторных операций; значительное улучшение результатов операции, значительное снижение частоты послеоперационных осложнений и смертности.

　　Здесь необходимо обратить внимание на проблему откладывания операции, её нельзя откладывать безгранично, так как длительное ожидание может привести к液化胰腺坏死区、继发性感染， что может вызвать сепсис, токсикоз и септический шок. Поэтому, кроме наблюдения за общим состоянием пациента при остром геморрагическом некротическом панкреатите, необходимо использовать ультразвуковое исследование, КТ и контрастную КТ для наблюдения за развитием патологических изменений в поджелудочной железе. Откладывание операции не является постоянным во времени, индивидуальные различия могут быть значительными, и необходимо принимать правильные решения и вносить разумные изменения в зависимости от конкретной ситуации.

　　(二)胰包膜切开术

　　胰包膜切开术是指将胰腺包膜切开或予以相应的剥离，并松动胰床，又在胰腺周围和腹膜后置引流管。胰腺水肿、出血坏死，则胰腺组织实质的张力增大，而 胰腺包膜无弹性，紧紧地包于其上似“箍状”，无回让的余地，造成了胰腺实质压力性缺血，坏死将进行性加重，将胰包膜切开或部分剥脱以达到减压之目的，改善 了血循环，从而使坏死不再进行性扩展与加重。

　　(三)胰腺规则性切除术

　　胰腺规则性切除是根据坏死的范围，作胰腺的不同部位切除，如胰尾、胰体、次全及全切除。切除的界限应达到胰腺的正常组织。有时胰腺切除应连同胰外受侵组织一并清除，并相应做附加手术。

　　(2) Пункция капсулы поджелудочной железы1963Пункция капсулы поджелудочной железы заключается в разрезе капсулы поджелудочной железы или соответствующем剥离, а также в ослаблении поджелудочной железы, а также в установке дренажных труб вокруг поджелудочной железы и за брюшиной. При отеке, кровотечении и некрозе поджелудочной железы увеличивается тяготение поджелудочной железы, а капсула поджелудочной железы неэластична, плотно охватывает ее, как «обруч», без места для отступления, что вызывает ишемию поджелудочной железы под давлением, прогрессирующее усугубление некроза, разрезание капсулы поджелудочной железы или частичное剥离 для достижения декомпрессии, улучшение кровообращения, тем самым предотвращая прогрессирующее расширение и усугубление некроза.5(3) Регулярное удаление поджелудочной железы75Регулярное удаление поджелудочной железы в зависимости от площади некроза включает удаление различных частей поджелудочной железы, таких как хвост поджелудочной железы, тело поджелудочной железы, частичное и полное удаление. Границы удаления должны достигать нормальной ткани поджелудочной железы. В некоторых случаях удаление поджелудочной железы должно включать удаление инвазированных вне поджелудочной железы тканей, а также соответствующие дополнительные операции.35с момента67лет Watts впервые сообщил о успешном опыте лечения острого панкреатита полным удалением поджелудочной железы, после чего в Европе поднялся бум. Hollender и Alexandre и другие активно пропагандировали регулярное удаление поджелудочной железы, включая более типичное полное удаление живота и операции по удалению желудка и двенадцатиперстной кишки.他们认为, если некроз exceeds20% проводят частичное удаление поджелудочной железы, более60%. В некоторых выживших случаях, кроме потери функции экзокринной и эндокринной поджелудочной железы, также есть другие осложнения. Aldridge 0 примеров, смертность составляет15Опыт удаления поджелудочной железы,14Примеры полного удаления,1Примеры полного удаления, среди которых5Примеры (33% смертность, выжившие из которых40% зависимых от инсулина диабета,15Примеры пациентов, перенесших удаление поджелудочной железы,相继出现44Примеры осложнений. Большинство пациентов нуждаются в повторной или многократной операции. По собранным литературным данным, регулярное удаление поджелудочной железы, используемое для лечения острого геморрагического некротического панкреатита, имеет высокий уровень смертности, достигает40～

　　Сумма некоторых смертельных опытов: чрезмерное внимание к полноте операции не является простым, как удаление желчного пузыря, желудка или аппендикса. Причина в том, что патологические изменения представляют собой прогрессирующую кровоточивость, некроз, Digestion, инфицирование, границы нечеткие и переплетенные; после удаления части поджелудочной железы оставшиеся изменения могут продолжать развиваться; причины геморрагического некротического панкреатита не были удалены, токсические вещества, попавшие в кровь, также не были удалены; операция на тяжелом больном, особенно в очаге инфекции, не только traumatizing, но и больше токсических веществ enters the blood circulation в результате операции, поэтому смертность высока.

　　(четыре) Операция по удалению некротических тканей поджелудочной железы

　　(четыре) Операция по удалению некротических тканей поджелудочной железы включает в себя использование метода钝性钳 или吸引ора для удаления некротических тканей, а также дренирование поджелудочной железы, малой брыжейки, нижних диафрагмальных пространств и боковых полостей таза. После динамического КТ и КТ с контрастированием устанавливается диагноз, и затем проводится операция. Beger с1982лет назад этот метод начали рекомендовать1985лет назад205статус лечения坏死ного панкреатита205из которых79человек имеют ограниченный некроз,126человек имеют обширный некроз.138человек, у которых проведен бактериологический анализ40.4％ уже инфицированы. Общий уровень смертности в этой группе составил24.4％, из которых50 человек, которые прошли процедуру удаления некротических тканей и промывания малой брыжейки и заднего пространства брюшины, умерли, смертность составила6.0％. Larvin и др. использовали этот метод для лечения, смертность составила21％. При удалении некротических тканей поджелудочной железы необходимо обратить внимание на то, чтобы некротические ткани не проходили через сосуды, если они проходят через сосуды, их необходимо тщательно разделить, чтобы избежать массивного кровотечения в процессе операции и обработать сосуды,否则, из-за того, что они погружены в некротические ткани, может произойти неуправляемое кровотечение; при удалении некротических тканей не следует слишком усердствовать, чтобы полностью удалить их, оставшиеся少许 некротические ткани можно вывести через дренаж, если в процессе операции强行 разделить или потянуть, то断面 легко出血; некротические ткани в корне брыжейки (в месте соединения головки и тела поджелудочной железы) ни в коем случае не следует强行 разделить или резать. Вблизи них ставят дренаж, чтобы они могли自行 разложиться и排出.

　　Из клинических данных и патологической основы некроза поджелудочной железы видно, что операция по удалению некротических тканей поджелудочной железы имеет преимущества, такие как合理性, простота выполнения, низкая травматичность, мало осложнений и низкая смертность. Если дополнительно использовать持续性 местную промывку, то активированные панкреатические ферменты, вазоактивные вещества, гной, некротические ткани и токсины будут непрерывно выводиться из организма, что将进一步增加手术效果， что делает его值得推广应用。

　　(пять) Открытие брюшной полости и установка молнии

　　Учитывая, что патологические изменения при остром геморрагическом некротическом панкреатите являются прогрессирующими, до сих пор не существует одного метода, который мог бы полностью вылечить это заболевание за один раз, поэтому была предложена методика лапароцентеза с открытием брюшной полости. Метод заключается в том, чтобы после вскрытия малой брыжейки свободно освободить поджелудочную железу и удалить некротические ткани, затем покрыть露出的大肠系膜, крупные сосуды и заднюю стенку желудка негелькоевой пористой марлей для защиты, а затем забить марлевыми тампонами. брюшную стенку можно слегка зашить; также можно использовать технику 'сэндвич', где полипропиленовую сетку (Marlx) накладывают на露出 внутренние органы или网膜, затем сшивают по краям разреза, снаружи покрывают прозрачной операционной повязкой, а трубку для откачки жидкости ставят между ними; при каждом изменении повязки удаляют повязку,切开网膜 и вводят в брюшную полость, а после завершения операции зашивают сетку, покрывают прозрачной повязкой и восстанавливают структуру 'сэндвич'. У обоих методов есть свои преимущества и недостатки. Кто-то также предложил несколько методов закрытия брюшной полости, основная идея которых - простота, удобство повторной обработки и предотвращение смешанной инфекции.

　　1. Замена повязки (повторная операция): выполняется в стерильных условиях операционной, через48часов для замены повязки1раз, при каждом更换 повязки необходимо удалять очаг некроза. Bradley сообщил28примеров геморрагического некротического панкреатита, леченного этим методом, смертность составляет10.7%, смертность Pemberton составляет18%.

　　2. Установка замка аналогична методу открытой блокады живота, различие заключается в2Установка нейлонового замка на брюшной стенке для закрытия брюшной полости (под ним放置 полиэтиленовую пленку для изоляции внутренних органов). Таким образом, замена повязки проста и удобна, просто откройте замок, чтобы заменить повязку. Но для того, чтобы хорошо контролировать показания, их можно использовать, не все случаи геморрагического некротического панкреатита можно использовать.

　　3. Трипортальная фистулализация (желудок, тонкий кишечник, желчный пузырь), в прошлом при геморрагическом некротическом панкреатите считалась стандартной дополнительной операцией. Из-за использования TPN и понимания состояния желчных путей, следует учитывать различные состояния病情, а затем думать о применении.

　　(шесть) Лечение гипотермией и криохирургией острого重型 панкреатита

　　. Основной патогенез острого панкреатита - прогрессирующий некроз клеток поджелудочной железы и аутолиз ферментов, низкая температура может снизить скорость метаболизма и катализаторную способность ферментов. При снижении температуры поджелудочной железы до8~10℃ можно подавить секрецию ферментов (внешнюю секрецию), снижение до4℃ возникает необратимое подавление. Криохирургическое лечение острого панкреатита уже применяется в клинической практике и достигло определенного эффекта. Через холодные探头 (-160～-196℃) контакте, чтобы разрушить воспалительную ткань и ферменты, вызываемые острым панкреатитом, подавить аутолиз и достичь терапевтического эффекта. Это отличается от криотерапии опухолей, не требуя разрушения всех клеток тканей, достаточно подавить绝大部分 ферментов, вырабатываемых большинством клеток поджелудочной железы, чтобы вызвать инактивацию, блокировать аутолиз.

　　1. Прямое понижение температуры при остром панкреатите: сначала через операцию в малом网膜囊е устанавливается баллон с системой циркуляции холодной жидкости, баллон напрямую контактирует с поджелудочной железой для降温. Затем появился метод降温 поджелудочной железы через лапароскопию, установку баллона напрямую. Советские ученые провели эксперимент на нормальной поджелудочной железе собак с помощью криотерапевтического аппарата, в100～37℃ различных температурах наблюдается влияние замораживания на внешнюю секрецию поджелудочной железы. При35℃ и25℃ и15℃ структура поджелудочной железы и функция островков Лангерганса не изменяются明显, но внешняя секреция подавляется. При5~15℃ разрушается ткань ациновых клеток, затем заменяется соединительной тканью, содержащей структуру островков Лангерганса.-20℃ возникает острый отек поджелудочной железы, интерстициальное кровоизлияние и некроз, функция как внешней, так и внутренней секреции разрушается. При поддержании температуры поджелудочной железы на31℃) для достижения наилучшего эффекта.

　　2. Лечение криохирургией острого панкреатита: этот метод использует探头 сверхнизкой температуры (-14ниже 0℃ замораживают кровоточащую и некротическую ткань поджелудочной железы, некоторые вызвали геморрагический некротический панкреатит у собак, провели эксперимент по замораживанию, использовав-195.8℃ холодным探头 для полного замораживания поджелудочной железы,10~15секundy формируется5×3см2область разрушения, после лечения10Одна собака только1Пример. Смерть.1989В 1960 году советские ученые сообщили15Пример. Результат замораживания больного: геморрагический некротический панкреатит2Пример; жировой некротический панкреатит12Пример; гнойный панкреатит1Пример. Соответственно очагу некроза, раздел3~5точек для замораживания,探头-195°C, время1~2Минут. В зависимости от необходимости病情, при желтухе, вызванной отеком головы поджелудочной железы, можно добавить операцию по созданию фистулы желчного пузыря.15Пример. Умер только один пациент1Пример.

　　Напротив, также есть эксперименты, которые показывают противоположные результаты: после замораживания активность панкреатических ферментов反而 увеличивается. Причина этого может заключаться в том, что часть клеток в границах замороженной области, при условии, что белок фермента не денатурирует, мембрана клеток разрывается, и ферменты высвобождаются в кровь. Но увеличение активности серумных ферментов, вызванное замораживанием при остром панкреатите, по сравнению с подавлением активности ферментов, является очень малым.

　　3.Ограниченный некроз поджелудочной железы и экссудация вокруг поджелудочной железы: при重型 панкреатите не только поджелудочная железа имеет разную степень некроза, но и вокруг поджелудочной железы есть большое количество воспалительного экссудата, вместе с мышечным напряжением и болью в верхнем отделе живота, повышением температуры и увеличением лейкоцитов. При УЗИ или КТ можно увидеть увеличение изображения поджелудочной железы, наличие спорадических или ограниченных зон некроза, а также большое количество экссудата вокруг поджелудочной железы. Но есть разные мнения о том, есть ли инфекция в некротической поджелудочной железе и вокруг экссудата. Если нет инфекции, можно использовать паллиативное лечение, экссудат может постепенно всасываться, а небольшие зоны некроза поджелудочной железы также могут быть всасаны. Если есть инфекция,则需要 соответствующее хирургическое лечение.

　　Таким образом, очень важно определить, есть ли инфекция или нет. Можно использовать пункцию под контролем КТ для извлечения некротических тканей и жидкости из поджелудочной железы для дифференциации. Определяя性状, концентрацию, мазки и бактериальное培養物 извлеченных веществ, можно определить, есть ли инфекция в региональном некрозе и экссудате. Но бактериальное培養 не может дать немедленный положительный или отрицательный результат. В этот момент необходимо определять, есть ли инфекция, на основе性状 пункционной жидкости, степени тяжести перитонита, например, ограничение перитонита в верхнем отделе живота или во всем теле, а также изменений температуры и изменений в крови, чтобы определить, есть ли инфекция. Иногда трудно определить извлеченные вещества, поэтому для более тщательного рассмотрения, можно провести多次 пункции под всеобщей поддержкой и рациональным применением антибиотиков для поджелудочной железы (под контролем КТ), чтобы определить, есть ли инфекция в региональном некрозе поджелудочной железы и вокруг воспалительного экссудата.

　　Таким образом, при наличии ограниченного регионального некроза поджелудочной железы и экссудации, если нет инфекции и общие симптомы интоксикации не слишком серьезны, нет необходимости срочно проводить операцию. Если есть инфекция,则需要相应的手术治疗. Этот взгляд differs от того, чтобы немедленно провести операцию после установления диагноза острого геморрагического некротического панкреатита. Но необходимо серьезно и тщательно укреплять клиническое наблюдение.