la pancreatite acuta

La pancreatite acuta è una pancreatite acuta causata da ostruzione del dotto pancreatico, aumento improvviso della pressione nel dotto pancreatico e insufficiente apporto di sangue al pancreas per vari motivi. I sintomi principali sono dolore addominale superiore, nausea e vomito, distensione addominale, tensione dei muscoli lombari, dolore alla pressione e al colpo di scena, riduzione o scomparsa del rumore borbottio intestinale, aumento del amilasi nel sangue e nelle urine. Circa la metà dei pazienti ha malattie biliari.
Questa è una delle malattie acute addominali più comuni. Esistono due tipi, il tipo edematoso e il tipo emorragico, che sono le due fasi di sviluppo della lesione. Il tipo edematoso è meno grave e più comune. Il tipo emorragico, noto anche come tipo necrotico, è più grave, facile a causare shock, con più complicazioni e alta mortalità, ma è raro. Pertanto, la diagnosi precoce e il trattamento precoce sono fondamentali.

　　La pancreatite acuta lieve è raramente associata a complicazioni, mentre la pancreatite acuta grave spesso si accompagna a più complicazioni.

　　1.Complicazioni locali

　　(1La pseudocisti di pancreas: la pseudocisti è una raccolta di pus circoscritta intorno al pancreas, formata da necrosi e liquefazione del tessuto pancreatico seguita da infezione secondaria. Solitamente si verifica dopo2～3Settimane, a questo punto il paziente ha febbre alta e sintomi tossici, dolore addominale aggravato, può palpare un tumore nella parte superiore dell'addome, il conteggio dei globuli bianchi è significativamente aumentato. Il liquido di ago è purulento, e la coltura mostra crescita batterica.

　　(2La cisti pseudoparatonierica: l'accumulo di liquido intorno al pancreas non assorbito, avvolto da tessuto fibroso per formare una cisti fittizia. Solitamente si verifica dopo3～4Settimane dopo la formazione, l'esame fisico può rilevare un tumore nella parte superiore dell'addome, e le cisti grandi possono comprimere i tessuti vicini, causando sintomi corrispondenti.

　　2.Complicazioni generali

　　(1La compromissione della funzione degli organi: può verificarsi una o più funzioni degli organi compromesse in diversi gradi, nei casi gravi può manifestarsi come insufficienza multiorgano (MOF). Tra le principali ci sono:

　　①Insufficienza circolatoria, manifestata da shock.

　　②Disordini del ritmo cardiaco e insufficienza cardiaca.

　　③Insufficienza respiratoria acuta o sindrome da distress respiratorio acuto, manifestata da difficoltà respiratorie rapide e cianosi, che non possono essere alleviate dalla terapia ossigenoterapica convenzionale.

　　④Insufficienza renale acuta, manifestata da oliguria, aumento progressivo del nitrato ureico e della creatinina nel sangue.

　　⑤Emorragia gastrointestinale, manifestata da vomito di sangue, feci nere o feci con sangue, test di occulto positivo nelle feci.

　　⑥Diffusione della coagulazione intravascolare disseminata.

　　⑦Pancreatic encephalopathy, manifested as mental and consciousness disorders, even coma.

　　(2)Infection: Infection may occur in the peritoneum, respiratory tract, urinary tract, etc. The spread of infection can cause sepsis. In the later stage, due to the extremely low resistance of the body, combined with the extensive use of antibiotics, fungal infections are easy to occur.

　　(3)A few cases may evolve into chronic pancreatitis.

⒈An abrupt and severe upper abdominal pain, which is persistent and may exacerbate periodically, and radiates to the lumbar and back pain areas.
⒈Nausea, vomiting, and abdominal distension.
⒉The upper or entire abdomen is tense, with tenderness, rebound pain, and decreased or absent bowel sounds.
⒊In severe cases, there may be high fever, jaundice, or shock.
⒌The umbilical area turns blue, known as Cullen sign. Bilateral or left lumbar area呈 blue and brown irregular ecchymosis, known as Grey-Turner sign.

　　Methods to prevent acute pancreatitis

　　1）Biliary tract diseases, the prevention of acute pancreatitis lies in avoiding or eliminating biliary tract diseases. For example, preventing intestinal ascaris, timely treating biliary tract stones, and avoiding acute attacks of biliary tract diseases are important measures to prevent acute pancreatitis.

　　2）Alcoholism, chronic alcoholics may suffer from liver, pancreas, and other organ damage due to chronic alcoholism and malnutrition, which reduces the body's ability to resist infection. On this basis, acute pancreatitis may occur due to a single episode of alcoholism, so not drinking alcohol in large quantities is also a preventive measure.

　　3）Overeating and overdrinking can lead to gastrointestinal dysfunction, causing the normal activity and emptying of the intestines to be obstructed, hindering the normal drainage of bile and pancreatic juice, causing pancreatitis. Therefore, when attending a banquet, one should think of acute pancreatitis and not overeat or overdrink.

　　4）Upper abdominal injury or surgery, endoscopic retrograde cholangiopancreatography can also cause acute pancreatitis, at this time, both doctors and patients should be vigilant.

　　5）Other causes may include infection, diabetes, mood, and drugs. There are also some acute pancreatitis cases caused by unknown reasons, which are very difficult to prevent.

　　1.White blood cell count In the case of mild pancreatitis, it may not increase or only slightly increase, but in severe cases and with infection, it often increases significantly, and neutrophils also increase.

　　2.Amylase measurement is one of the important objective indicators for the diagnosis of acute pancreatitis, but it is not a specific diagnostic method. In the early stage of the disease, due to the severe destruction of pancreatic tissue, the pancreas blood vessels may be embolized and some cases of hemorrhagic necrotic pancreatitis may not increase. In some cases of shock, acute renal failure, pneumonia, mumps, ulcer perforation, and intestinal and biliary tract infections, amylase may also increase. Therefore, when amylase increases, it is necessary to combine medical history, symptoms, and signs to exclude the increase of amylase caused by non-pancreatic diseases in order to diagnose acute pancreatitis. The increase of amylase is also related to the onset time of pancreatitis. According to clinical observations, there may be the following manifestations:

　　⑴After the onset of the disease24After hours, serum amylase reaches its peak,48After a few hours, urinary amylase reaches its peak.

　　⑵After the onset of the disease, urinary amylase reaches its peak in the short term, while serum amylase may not increase or only slightly increase.

　　⑶ L'enzima amilasi sierica e urinaria aumentano contemporaneamente, ma tornano gradualmente alla normalità.}

　　⑷ La curva di aumento dell'enzima amilasi è ondulata o aumentata a lungo termine, suggerendo che si sono verificati complicazioni.

　　Nella fase acuta di dolore, dolore alla schiena, nausea e vomito, è necessario astenersi dall'acqua e dall'alimentazione per evitare di stimolare la secrezione di bile. Con l'amélioration de la situation, è necessario iniziare a mangiare cibi liquidi zuccherati, iniziando con cibi a basso contenuto di grassi e facili da digerire. Anche se è possibile assumere cibo, la capacità di digestione è molto bassa. Pertanto, è necessario preparare un pasto appropriato. In sintesi, il principio dietetico fondamentale della pancreatite acuta è fornire una piccola quantità di carboidrati facili da deglutire e digerire, con basso contenuto di proteine e grassi. Alcuni sintomi richiedono un controllo rigoroso dei grassi, mentre i sintomi normali possono aumentare gradualmente le proteine. Quando ci sono gonfiori, è necessario limitare l'assunzione di sale. Durante il trattamento della pancreatite acuta, è necessario seguire i principi di basso contenuto di grassi, alto contenuto di proteine, alto contenuto di vitamine, alto contenuto di carboidrati, non irritanti e facili da digerire. Durante la fase di esordio acuto, è necessario astenersi dall'alimentazione1-3giorni, possono ricevere nutrizione endovenosa per evitare di stimolare il pancreas; dopo la remissione, possono essere dati alimenti ipolipidici e ipoproteici in forma liquida, come succo di frutta, zuppa di riso, amido di loto, brodo, acqua di miele, succo di pomodoro, succo di anguria, zuppa di lenticchie verdi; una volta che la situazione è stabilita, possono essere dati alimenti semi-solubili a basso contenuto di grassi, come pesce, gamberi, pollo, anatra, carne magra, fagioli e prodotti a base di fagioli e verdure fresche ricche di vitamine A, B, C. È necessario aderire alla regola di mangiare spesso ma in piccole quantità. Proibito: assolutamente proibito bere alcolici, evitare cibi fritti e ad alto contenuto di grassi, evitare cibi piccanti. Se la pancreatite acuta è lieve, è possibile guarire; ma se si peggiora ulteriormente, potrebbe essere pericolosa per la vita. Anche se la malattia è guarita, se non si cambia l'abitudine alimentare, è difficile eliminare il rischio di recidiva. Ma se si smette di bere alcolici, si controlla una dieta ad alto contenuto di grassi e ad alto contenuto calorico, si permette al pancreas di riposare a sufficienza, è possibile rallentare la progressione della malattia e prevenire una ulteriore riduzione della funzione pancreatica, che è la chiave della terapia dietetica. Una dieta regolare: sia comune che molto importante.

　　La dieta deve essere quantitativa, temporizzata e avere una certa regolarità; la dieta eccessiva e improvvisa può mettere la cistifellea e il pancreas sotto la maggiore pressione. I pazienti con pancreatite devono fare in modo di mangiare ogni giorno4～5pasti, persino6pasti. Poiché questo tipo di alimentazione ripetuta e in piccole quantità riduce la stimolazione del pancreas, l'infiammazione tende a stabilizzarsi. La quantità di grassi assunta ogni giorno dovrebbe essere controllata20～40 grammi. I carboidrati sono principalmente assunti dagli alimenti. I carboidrati sono i migliori nutrienti per la cistifellea e il pancreas. I carboidrati rimangono nello stomaco per il minor tempo possibile, non causano un'eccessiva secrezione di bile e胰液, riducendo così il carico sulla cistifellea e il pancreas. Tuttavia, un'eccessiva assunzione di fruttosio o zucchero può portare all'obesità, facilitare la sintesi del colesterolo e aumentare il rischio di diabete. Pertanto, è meglio mangiare meno frutta. Si dovrebbe fare principali fonti di zuccheri alimenti ricchi di vitamine, minerali e fibra alimentare. Si dovrebbe assumere vitamine solubili in grassi attivamente per un lungo periodo di tempo, in modo da evitare la carenza di vitamine A, D, E, K, che si manifesta con una mancanza di nutrizione. È possibile assumere alcuni integratori vitaminici sotto la guida di un medico o di un nutrizionista, e cercare di ottenere vitamine principalmente dal cibo. Le verdure giallo-verdi contengono una grande quantità di vitamine solubili in grassi, quindi le verdure giallo-verdi che si mangiano ogni giorno dovrebbero essere15circa 0 grammi è meglio.

　　La pancreatite acuta ha una tendenza a recidivare, le misure preventive includono rimuovere le cause e evitare i fattori scatenanti, ad esempio astenersi dall'alcol, evitare di mangiare troppo, trattare l'iperlipidemia, ecc. La colecistite gioca un ruolo importante nella insorgenza della pancreatite acuta, quindi i pazienti con colecistite con storia di attacchi di pancreatite acuta devono essere sottoposti a colecistectomia e esplorazione della cistifellea

　　trattamento occidentale

　　Fino ad oggi, il trattamento della pancreatite acuta è ancora una sfida, in primo luogo la scelta del metodo di trattamento: trattamento non chirurgico o trattamento chirurgico? Come fare per integrare in modo ragionevole il volume di sangue nel trattamento non chirurgico, ridurre le complicanze, quando determinare il momento del trattamento chirurgico, come eseguire il trattamento chirurgico in modo ragionevole. Riguardo al trattamento non chirurgico e/o trattamenti chirurgici sono stati discussi per decenni. Con la comprensione più profonda delle variazioni patologiche dell'infiammazione pancreatica acuta, fino ad oggi, il trattamento ha un significato chiaro: la pancreatite edematoso-erosiva acuta è trattata principalmente con terapia palliativa, mentre la pancreatite emorragica necrotica acuta dovrebbe essere trattata in base alla situazione. Il primo rappresenta circa il 80～90％, l'ultimo约占10～20％. Ma il confine tra la pancreatite edematoso-erosiva acuta e la pancreatite emorragica necrotica acuta non può essere separato nettamente. La pancreatite edematoso-erosiva acuta può trasformarsi in pancreatite emorragica necrotica acuta, secondo le statistiche, circa il10Circa il % può trasformarsi. Pertanto, durante il processo di trattamento non chirurgico della pancreatite edematoso-erosiva acuta, è necessario osservare attentamente l'evoluzione della malattia.

　　Le opinioni di trattamento per la pancreatite edematoso-erosiva acuta e la pancreatite emorragica necrotica acuta sono abbastanza concordi. Ma ci sono ancora divergenze di opinione sul trattamento della necrosi limitata della pancreas. Una parte delle opinioni sostiene che dovrebbe essere eseguita la drenaggio chirurgico, un'altra opinione sostiene che può essere adottata la terapia palliativa. Secondo alcune relazioni di letteratura e le nostre esperienze di trattamento, riteniamo che per questo tipo di pancreatite dovrebbe essere eseguita anche la 'debridamento' chirurgico. La ragione è che: da una parte, la necrosi è irreversibile e il tessuto necrotico è difficile da assorbire, anche se può essere assorbito, la durata della malattia è lunga, i sintomi cronici come il dolore persistente e la febbre non scompaiono facilmente, dall'altra parte, le sostanze tossiche nel tessuto necrotico, come i peptidi vasoattivi, l'elastina, la fosfolipasi A, ecc., possono causare la digestione auto-continua della pancreas, la lesione può continuare a espandersi, portando a sintomi tossici sistemici più gravi, fino a danni multi-organici e insufficienza multi-organica. Alcuni metodi di trattamento non chirurgico sono anche preparazioni preoperatorie per la pancreatite emorragica necrotica.

　　Primo: terapia non chirurgica

　　L'applicazione razionale delle terapie non chirurgiche per l'infiammazione pancreatica acuta può trattare la maggior parte delle pancreatiti edematosi acute, e anche fare una buona preparazione preoperatoria per le pancreatiti necrotiche emorragiche. Le terapie non chirurgiche includono: prevenzione e trattamento dello shock, miglioramento della microcircolazione, rilassamento muscolare, sollievo dal dolore, inibizione della secrezione di enzimi pancreatici, trattamento antibiotico, supporto nutrizionale, prevenzione delle complicanze, misure di intensiva sorveglianza, ecc., vedere tabella10.

　　Le misure principali per il trattamento non chirurgico dell'infiammazione pancreatica acuta sono le seguenti:

　　Primo: trattamento contro lo shock

　　1.Supplementazione del volume di sangue per migliorare la microcircolazione

　　2.Rilassamento muscolare, sollievo dal dolore, mantenimento dell'equilibrio elettrolitico e acido-basico

　　Secondo: controllo dello sviluppo dell'infiammazione

　　1.Inibizione della secrezione di succo pancreatico

　　Astensione e riduzione della pressione del tubo naso-gastrico

　　farmaci: farmaci anticolinergici, glucagon e altri

　　inibizione della sintesi di RNA, DNA:5-Fu,

　　. Bassa temperatura

　　irradiazione pancreatica △

　　2. Inibizione dell'enzima pancreatico: enzima inibitore della tripsina, atropina, inibitore della tripsina del soia

　　. Antiveleno antitossico Sandostatin

　　3. Steroidi corticosteroidei

　　Terzo, bloccare le complicazioni

　　1. Antibiotici

　　2. Insulina

　　3. Antacidi

　　4. Eparina, plasminogenasi

　　5. Dextran a bassa massa molecolare

　　6. Vassopressina

　　Quarto, supporto e sorveglianza

　　1. Sorveglianza ICU e protezione polmonare e renale

　　2. Supporto nutrizionale

　　△ è in fase di sperimentazione, utilizzato per la pancreatite grave

　　(I) Prevenzione e trattamento dello shock e miglioramento della microcircolazione

　　ore dopo l'attacco di pancreatite acuta, a causa della grande quantità di secrezione infiammatoria attorno al pancreas (cavo omentale), la perdita di fluidi è molto grande, in particolare la perdita di fluidi causata dalla pancreatite che provoca ustioni chimiche retroperitoneali è molto grande. Pertanto, una pancreatite più grave, la secrezione attorno al pancreas, nella cavità addominale e retroperitoneale, ogni24ore di perdita di fluidi corporei, fino a5～6L, e anche a causa dell'obstruizione intestinale paralytica causata dalla peritonite, vomito, contenuto accumulato nel lume intestinale, ecc., la quantità di perdita quotidiana sarà molto superiore a5～6L. Oltre alla perdita di fluidi corporei, c'è anche una perdita significativa di elettroliti, portando a un squilibrio acido-basico. In24ore devono essere somministrati corrispondentemente5～6L di fluido, e grandi quantità di elettroliti, se somministrati troppo rapidamente, possono causare edema polmonare. Pertanto, per somministrare grandi quantità di fluidi, ridurre le complicazioni derivanti dalla somministrazione di fluidi, è necessario monitorare il CVP e la quantità di urina, attraverso la pressione venosa centrale e le variazioni di urina e densità per somministrare fluidi. Per migliorare la microcircolazione, somministrare una quantità adeguata di dextran. Il dextran ha una grande e piccola molecola, può essere controllato liberamente, utilizzando molecole ad alta massa per espandere rapidamente il volume plasmatico e poi passare a molecole a bassa massa per migliorare la microcircolazione. E somministrare farmaci come654-2e altri. Per espandere il volume plasmatico e ridurre la secrezione infiammatoria, somministrare albumina. Inoltre, in base alle variazioni degli elettroliti rilevate dalle analisi di laboratorio di biochimica e ai risultati acido-basici misurati dal sangue, somministrare potassio, calcio e correggere l'equilibrio acido-basico.

　　(II) Inibizione della secrezione pancreatica

　　1.H2inibitori dei recettori: come la cimetidina (cimetidine), la ranitidine (ranitidine), la famotidine (farmatidine) e altri possono ridurre la secrezione di acido gastrico e inibire l'azione delle enzimi pancreatici. Alcuni hanno utilizzato H2inibitori dei recettori5-Fu è stato utilizzato contemporaneamente, e si ritiene che abbia un migliore effetto di inibizione sulla secrezione esocrina del pancreas.500～1000mg/infuso endovenoso quotidiano.

　　2.Enzima inibitore della tripsina (Trasylol): da Trapnell1974anno di applicazione clinica ad alta dose, ora viene ampiamente utilizzato clinicamente ad alta dose per inibire la secrezione dell'enzima pancreatico. Oltre a inibire la secrezione di tripsina, può anche inibire la secrezione di enzimi come la kininaasi e la plasminogenasi. La dose attuale è2unità/kg di peso corporeo, aggiunto all'infusione endovenosa per infusione1settimana1Trattamento. Secondo Trapnell, l'uso ad alta dose dell'enzima inibitore della tripsina ha un tasso di mortalità significativamente inferiore rispetto al gruppo di controllo. Ha un effetto positivo sulla pancreatite acuta idretica, ma l'effetto sulla pancreatite necrotica emorragica non può essere confermato completamente. Fin dall'inizio7Anni,}}8Anni, siamo stati entusiasti di usarlo (ma in quantità minore), ma non abbiamo riscontrato un effetto significativo, e potrebbe causare reazioni allergiche.

　　3.5-Fu(5-Fluorouracile):5-Fu può inibire la sintesi di acido ribonucleico (DNA) e acido desossiribonucleico (RNA). Durante la pancreatite acuta, può essere utilizzato per inibire la sintesi e la secrezione di enzimi pancreatici dalle cellule esocrine del pancreas.5-La cura con Fu per la pancreatite acuta è iniziata7Anni, ora è stato gradualmente utilizzato in clinica.1979Anno Mamm ha usato la chimosina per l'iniezione nel dotto pancreatico, causando pancreatite acuta e iperamilasemia pancreatica. Quando 5-Fu e la chimosina iniezione nel dotto pancreatico può prevenire l'insorgenza della pancreatite1978～1981Anno, gli studiosi hanno riportato l'uso di5-La cura con Fu per la pancreatite acuta3Più di 00 casi, possono bloccare lo sviluppo della malattia, e ridurre l'amilasi e la tripsina, riducendo la mortalità e il tempo di guarigione.

　　Huang Yan ting e altri1989Anno è stato riportato10Casi di pancreatite emorragica necrotica, di cui5Casi sono stati applicati5-La cura con Fu non ha1Casi sono morti, la media dell'amilasi nel sangue e nelle urine2～10Giorni sono scesi al normale, mentre altri5Casi non utilizzati5- Il gruppo Fu è trattato secondo le regole, con solo sopravvivenza3Casi, morti2Casi. Tutti sono morti a causa di shock tossico e fallimento multi-organico. La dose è:500 mg di soluzione500 ml di liquido per infusione endovenosa, in modo continuo1Settimana, in pochi casi può essere utilizzato10 Giorno. Primo Ospedale di Dandong (1989Anno) ha riportato17Casi di pancreatite necrotica, dopo la drenaggio chirurgico, e l'uso di5-La cura con Fu è mortale1Esempio.

　　5-Attenzione ai punti chiave dell'azione di Fu:

　　① Per i pazienti con bassa funzione immunitaria, pancreatite grave ma con amilasi non alta o dopo la resezione parziale del pancreas, non è raccomandato l'uso

　　② Per la pancreatite edematoso con amilasi molto alta e alcuni pazienti con 'debridamento' parziale, è necessario utilizzare in combinazione5-Fu, ha un buon effetto e il paziente si riprende bene.

　　Astensione dal cibo e decompresione gastrointestinale: questa misura è utilizzata come trattamento di routine nei pazienti con sindrome addominale acuta. Durante la pancreatite acuta, l'uso della cannula nasogastrica per la decompresione può non solo alleviare la dilatazione addominale e il vomito causati dall'obstruizione intestinale paralytica, ma può anche ridurre l'effetto stimolante dei succhi gastrici e degli acidi gastrici sulla secrezione di enzimi pancreatici, limitando così lo sviluppo della pancreatite. Poiché lo stimolo dei cibi può causare la secrezione di enzimi pancreatici nel duodeno e nel giunto gastro-duodenale, è necessario astenersi dal cibo per un periodo più lungo. Dopo che l'amilasi è tornata alla normalità, è necessario astenersi dal cibo1～2Settimana, altrimenti potrebbe causare la recidiva della pancreatite a causa dell'alimentazione precoce.

　　(Tre) Anestesia e antispasmodico

　　L'infiammazione acuta grave del pancreas è accompagnata da un dolore molto intenso, nei casi gravi può causare shock doloroso e può causare la spasmolisi coronarica attraverso il riflesso del nervo vago. Pertanto, è necessario somministrare analgesici regolarmente, il metodo tradizionale è l'infusione endovenosa di 0.1L'1% di procaino è utilizzato per la chiusura venosa. Può essere combinato con la drotaverina e l'atropina in modo programmato, non solo per alleviare il dolore ma anche per rilassare la spasmolisi della valvola di Oddi. Inoltre, l'acetilisocianato di etile e l'nitroglicerina sono utilizzati durante il dolore acuto, specialmente nei pazienti anziani, che possono rilassare la spasmolisi della valvola di Oddi e, allo stesso tempo, essere molto benefici per l'apporto di sangue coronarico.

　　(Quattro) Supporto nutrizionale

　　Il supporto nutrizionale razionale durante l'infiammazione pancreatica acuta è molto importante, se utilizzato correttamente può significativamente ridurre la mortalità, se utilizzato in modo inappropriato può a volte aumentare la mortalità. Durante l'infiammazione peritonale acuta grave, il metabolismo catabolico del corpo è alto, la secrezione infiammatoria, la dieta prolungata, la febbre alta, ecc., i pazienti si trovano in uno stato di deficit di azoto e ipoproteinemia, quindi è necessario il supporto nutrizionale, e nel fornire il supporto nutrizionale, è necessario che la secrezione pancreatica sia ridotta o minimizzata. Pertanto, è necessario padroneggiare le sue leggi interni per esprimere al meglio l'effetto del supporto nutrizionale.

　　1Il supporto nutrizionale per l'infiammazione pancreatica acuta dovrebbe considerare i seguenti punti:

　　① Per l'infiammazione pancreatica leggera e senza complicazioni, non è necessario supporto nutrizionale

　　② Per l'infiammazione pancreatica acuta moderata o grave, l'inizio del supporto nutrizionale dovrebbe essere precoce (in presenza di stabilità emodinamica e cardiorespiratoria)

　　③ La supporto nutrizionale iniziale dovrebbe essere somministrato per via extraintestinale, con un'adeguata quantità di calorie

　　④ Il paziente deve fare una stomia del tenue intestino durante l'intervento chirurgico per fornire alimentazione enterica

　　⑤ Dopo che i sintomi del paziente, l'esame fisico e le immagini del pancreas visualizzate dalla TC sono基本上 normali, procedere alla dieta orale, ma con bassa quantità di grassi.

　　2Il supporto nutrizionale per l'infiammazione pancreatica acuta grave può essere riassunto in tre fasi: nel primo stadio, il supporto nutrizionale totale parenterale (TPN) dovrebbe essere il principale, di solito richiede2～3Zhou; nel secondo stadio, la dieta elementare intestinale è somministrata tramite la stomia del tenue intestino2～3Zhou, l'iniezione di alimenti elementari intestinali (EEN) tramite la stomia gastrointestinale ha ancora un certo effetto di stimolo degli enzimi pancreatici, quindi l'EEN non dovrebbe essere utilizzato troppo presto; la transizione graduale alla dieta orale nel terzo stadio è molto importante. Il momento di inizio della dieta orale deve essere deciso dopo una valutazione completa della situazione generale del paziente.

　　3Una delle principali meccanismi di insorgenza dell'infiammazione pancreatica acuta è l'attivazione delle enzimi pancreatici che causano la digestione autolitica dell'adenoma e del tessuto pancreatico, pertanto, uno dei mezzi importanti nel trattamento è far sì che la secrezione pancreatica sia 'ferma' o 'riposata'. Durante il supporto nutrizionale, è necessario determinare quale tipo di nutrizione entra nel corpo attraverso quale via può far sì che la secrezione pancreatica sia ridotta o minimizzata (indicato per enzimi digestivi), e ora discutiamo di alcuni problemi.

　　(1La nutrizione intestinale e la secrezione pancreatica: i riflessi gastrici e pancreatici intestinali possono stimolare la secrezione pancreatica esocrina. Alcuni studi hanno confrontato l'iniezione di alimenti elementari (contenenti glucosio, grassi, amminoacidi) nel duodeno o nel tenue intestino di cani con l'iniezione di acqua, scoprendo che dopo l'iniezione di alimenti elementari nello stomaco, la quantità di secrezione pancreatica, proteine e bicarbonati aumenta. Dopo l'iniezione di alimenti elementari nel duodeno, la quantità di secrezione pancreatica aumenta, ma non c'è un cambiamento significativo nella secrezione di proteine e bicarbonati. Dopo l'iniezione di alimenti elementari nel tenue intestino, aumenta la quantità di secrezione pancreatica esocrina, proteine e bicarbonati. Nel gruppo di controllo, l'iniezione di alimenti elementari nel tenue intestino non aumenta la secrezione pancreatica esocrina. Stabile ha iniettato diverse dosi di grassi emulsionati (Intralipid) nel duodeno di cani sperimentali, scoprendo che superare la dose di base di grassi emulsionati ha una relazione significativa con l'eliminazione di proteine e bicarbonati. Pertanto, durante la fase di recupero dell'infiammazione pancreatica acuta, la quantità di dieta lipidica orale deve essere bassa. E nel caso di alimentazione enterica, inserire direttamente il grasso dietetico nel tenue intestino per prevenire i riflessi gastrici e pancreatici intestinali, riducendo così la secrezione pancreatica esocrina.

　　(2)Nutrizione parenterale e secrezione pancreatica:

　　Glucosio: Klein ha riportato che l'iniezione endovenosa di glucosio può inibire la secrezione extrinseca della pancreas, potrebbe essere correlato all'aumento della permeabilità del siero.

　　Aminoacidi: Fried ha iniettato aminoacidi cristallini1-Aminoacidi: Fried ha iniettato aminoacidi cristallini

　　Acidi grassi: secondo la ricerca, l'iniezione di acidi grassi nel duodeno ha un effetto significativo sulla stimolazione della secrezione pancreatica. Tuttavia, l'iniezione endovenosa di acidi grassi non stimola la secrezione extrinseca della pancreas.

　　Secondo quanto sopra, l'iniezione endovenosa di aminoacidi e glucosio, o l'uso di emulsione lipidica, non stimola la secrezione extrinseca della pancreas.

　　(3)L'effetto del supporto nutrizionale sull'acuta pancreatite: la TPN è già stata utilizzata come metodo di supporto nutrizionale e trattamento per la pancreatite acuta, ma come è l'effetto? Feller ha200 casi di pancreatite acuta sono stati esaminati retrospettivamente, si ritiene che il supporto nutrizionale altamente nutritivo abbia un effetto terapeutico diretto, può ridurre la mortalità da22% è diminuito a14%, Motton1982anno di报道68caso di pancreatite necrotizzante acuta, il tasso di morte dei trattati con TPN è 15.6%, mentre il tasso di morte dei trattati non è22.4%, il giorno di degenza del primo32Giorno, il giorno di arrivo in ospedale45Giorno. La TPN ha un ruolo positivo nel ridurre le secrezioni pancreatiche extrinseche, trasformare il bilancio negativo del nitrogeno in positivo e prevenire le complicazioni. L'uso della TPN dovrebbe evitare l'eccesso di zucchero per evitare l'aumento del glucosio nel sangue.

　　Negli ultimi anni, l'ormone inibitore della crescita otto peptidi (Sandostatin) è stato utilizzato clinicamente, in particolare per trattare la pancreatite necrotizzante acuta e la fistola pancreatica (fistola) ha ottenuto risultati soddisfacenti. Ora è ampiamente utilizzato per le malattie pancreatiche, le emorragie digestive superiori, le fistole gastrointestinali, i tumori endocrini digestivi.

　　Sandostatin (善得定) è una sostanza chimica a otto peptidi sintetica, che mantiene l'attività farmacologica dell'ormone inibitore della crescita naturale e ha un'azione a lunga durata. Può inibire la secrezione patologica eccessiva degli ormoni della crescita e degli ormoni della secrezione endocrina gastroenteropancreatica; Sandostatin può migliorare significativamente la microcircolazione pancreatica, inibire la liberazione delle enzimi pancreatici e ridurre l'acqua contenuta nei polmoni e l'acqua extravascolare dei vasi polmonari, raggiungendo così l'obiettivo di trattare la pancreatite e prevenire l'edema polmonare (ma dosi elevate di Sandostatin possono ridurre il volume del sangue nel microcircolo pancreatico); l'effetto di Sandostatin sull'sfinter di Oddi, recentemente scoperto attraverso esperimenti sugli animali, può ridurre la pressione, quando viene iniettato Sandostatin3Minuti dopo, la pressione inizia a diminuire, nella5,10,15Minuti dopo, il declino è particolarmente evidente, la durata può raggiungere4Ore, riducendo così il reflusso della bile nei dotti pancreatici.

　　(V) L'applicazione degli antibiotici

　　L'applicazione degli antibiotici nell'infiammazione pancreatica acuta è un contenuto indispensabile nel trattamento combinato. L'uso degli antibiotici nell'infiammazione pancreatica emorragica necrotica è indubbio. Nell'infiammazione pancreatica edematosa, per prevenire le infezioni secondarie, è necessario utilizzare una quantità ragionevole di antibiotici. Beger ha riportato138L'incidenza di infezione batterica in un caso di pancreatite necrotica è40%, maggiore è il grado di necrosi e più a lungo è il tempo, maggiore è la frequenza positiva. I batteri più comuni nei casi di pancreatite necrotica sono i G-Batteri come Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus faecalis, Bacillus alcaligenes, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Proteus, ecc. La mortalità è molto alta quando l'infiammazione pancreatica si combina con infezioni secondarie. Pertanto, come utilizzare correttamente gli antibiotici durante l'infiammazione pancreatica acuta è un argomento importante.

　　1La concentrazione di antibiotici nel sangue-La barriera del succo pancreatico: la concentrazione degli antibiotici nel succo pancreatico e nel siero è determinata tramite metodi microbici, metodi enzimatici immunologici e successivamente tramite cromatografia a liquido ad alta efficienza, si scopre che gli antibiotici sono influenzati da molti fattori nel penetrare nel succo pancreatico, tra cui il più importante è la presenza di una sostanza simile alla barriera ematica-La barriera del sangue-cervello-La barriera pancreatica. Gli antibiotici devono superare la barriera ematica-Quando si supera la barriera pancreatica, è necessario superare la membrana endoteliale dei capillari e la membrana di base, quindi superare la membrana cellulare delle acini e dei dotti pancreatici per entrare nel succo pancreatico. Poiché la membrana cellulare contiene una grande quantità di lipidi, gli antibiotici con bassa polarità e alta solubilità lipidica sono più facili da superare rispetto agli antibiotici con alta polarità e alta solubilità idrica. La percentuale di legame dell'antibiotico con le proteine del siero, la dimensione della molecola del proteina carrier, e il pH dell'antibiotico possono influenzare il loro ingresso nel succo pancreatico. Pertanto, durante l'infiammazione acuta del pancreas, l'influenza dell'infiammazione sul cambiamento della permeabilità della membrana cellulare può anche influenzare l'ingresso degli antibiotici nel succo pancreatico. Sebbene ci siano antibiotici nel succo pancreatico e anche nel tessuto pancreatico, non è possibile stabilire se la concentrazione degli antibiotici nel succo pancreatico rappresenta la concentrazione nel tessuto pancreatico. Secondo i risultati degli esperimenti, la concentrazione degli antibiotici nel tessuto pancreatico e nel succo pancreatico è parallela. Fino ad ora, sono stati studiati3Solo pochi antibiotici possono entrare nel pancreas e raggiungere concentrazioni efficaci1/3Nel sangue-Sotto l'azione della barriera pancreatica, antibiotici come la penicillina G e alcuni antibiotici cefalosporinici non possono entrare nel tessuto pancreatico. La tetraciclina, la gentamicina e l'amoxicillina entrano nel tessuto pancreatico in piccola quantità, non possono formare concentrazioni efficaci.

　　2.I principi dell'applicazione degli antibiotici nella pancreatite acuta: possono attraversare la barriera ematica-pancreatic barrier; può formare concentrazioni efficaci all'interno del tessuto pancreatico; può inibire efficacemente i batteri patogeni noti. Negli ultimi anni, la frequenza di apparizione delle specie batteriche infettive pancreatiche è in ordine di: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas mirabilis, Streptococcus, Enterobacter aerogenes, Bacteroides fragilis, ecc. Negli ultimi anni, l'infezione fungina (candidosi) è aumentata. Le ricerche hanno dimostrato che i antibiotici a largo spettro come ceftriaxone (Fortum), cefotaxime, clindamicina, rifampicina, co-trimoxazole possono inibire i batteri sopracitati (escluso il batterio fragile); ceftriaxone (Fortum), cefotaxime, clindamicina, rifampicina, co-trimoxazole possono inibire i batteri sopracitati9specie dei5specie di batteri, la clindamicina può inibire3specie di batteri, mentre il metronidazolo può solo inibire il batterio fragile.

　　la pancreatite acuta1settimane il tasso di infezione è5％ circa, la settimana2～3settimane il tasso di infezione è50％. Pertanto, il tipo di antibiotico utilizzato? Quando iniziare? Per quanto tempo usarlo? Queste sono disponibili per riferimento. Con la progressione delle ricerche, continueranno a essere apportate modifiche.

　　3.La fonte di batteri durante la pancreatite acuta è principalmente dovuta ai seguenti due aspetti:

　　①A causa del danneggiamento della funzione della barriera mucosa intestinale, della diminuzione dell'immunità, e dell'imbilico della flora intestinale, la crescita e la riproduzione di alcuni batteri patogeni, quindi si verifica la translocazione batterica intestinale

　　②I fattori di TPN, l'infezione è molto facile durante la TPN, in particolare a causa della cattiva cura del catetere.

　　(6) Irrigazione peritoneale

　　1.Il metodo di irrigazione peritoneale: sotto anestesia locale, fare un piccolo taglio lungo la linea mediana dell'ombelico, inserire un tubo silicone morbido e non facilmente rompibile, quindi sigillare attorno al tubo silicone. Il fluido di irrigazione è isotonico, incluso dextran e glucosio 15g/L, potassio4mmol/L, eparina100IU/L, amoxicillina125～250mg/L. Ogni15minuti di iniezione2L, conservare30 minuti poi estratto attraverso il catetere (nuovamente necessario15minuti), il tempo di un ciclo è1ore, così facendo48ore o più a lungo (a seconda della situazione del paziente), in generale2～7giorni.

　　da1965l'anno Wall è stato applicato per il trattamento dell'insufficienza pancreatica acuta, anche Ranson è stato utilizzato in clinica, lui ha103casi di pancreatite grave24casi hanno utilizzato l'irrigazione peritoneale dopo la diagnosi di24ore per eseguire;24casi sono stati diagnosticati dopo48ore per eseguire, il resto dei casi è il gruppo di controllo. I sintomi clinici dell'irrigazione peritoneale migliorano rapidamente, durante il trattamento iniziale10giorni senza1decessi, mentre i pazienti che non sono stati sottoposti a irrigazione45％ di morte, ma non c'è una differenza significativa nel tasso di morte complessivo tra i due gruppi, i pazienti del gruppo di irrigazione muoiono più spesso in seguito a pancreatite supurativa secondaria. La conclusione è che il trattamento di irrigazione è efficace per prevenire le complicazioni sistemiche precoci, ma inefficace per la pancreatite supurativa tardiva, quindi il tasso di morte complessivo non è diminuito.

　　2.Lo scopo dell'irrigazione è quello di estrarre i liquidi di esudato del pancreatite che contengono sostanze tossiche e dannose come amilasi, lipasi, fosfolipasi A, trypsina, enzimi con attività di prostaglandine e enzimi che formano kinina, dall'interno del corpo per ridurre il tossicità e poter estrarre l'organizzazione pancreatica necrotica. Durante l'esecuzione dell'irrigazione peritoneale, è necessario prestare attenzione: evitare di danneggiare le tube intestinali fortemente gonfie durante l'inserimento del catetere; il fluido di irrigazione, secondo le convenzioni, è la quantità di uso per volta circa2L, ma poiché la pancreatite acuta spesso si verifica con insufficienza respiratoria, se si aggiunge ulteriormente la capacità addominale in breve tempo, ciò aggraverebbe l'insufficienza respiratoria, quindi è necessario ridurre la quantità di infusione e prolungare il tempo di infusione. Allo stesso tempo, è necessario rafforzare la sorveglianza, come misurare regolarmente i cambiamenti dei gas nel sangue; se si utilizza il glucosio per mantenere la pressione osmotica, è necessario monitorare strettamente i cambiamenti del glucosio del paziente, poiché la tolleranza al glucosio dei pazienti con pancreatite acuta grave è spesso ridotta, se c'è una riduzione può essere utilizzato contemporaneamente insulina.

　　Il lavaggio peritoneale ha avuto un buon effetto nella fase iniziale poiché ha ridotto l'assorbimento di sostanze tossiche, ridotto le complicazioni cardio-respiratorie, ma l'effetto di drenaggio è ancora non ideale, parte della necrosi pancreatica o della liquefazione non può essere espulsa fuori dal corpo, l'effetto di drenaggio e lavaggio nella fase successiva è inferiore all'effetto del drenaggio percutaneo attraverso la cavità omentale e la pancreas retroperitoneale dopo laparotomia.

　　3.Abbiamo adottato un metodo compromesso: per la pancreatite acuta grave, quando c'è una secrezione infiammatoria, fare una piccola incisione rispettivamente nel basso ventre destro e nel basso ventre sinistro, quindi rilasciare una grande quantità di fluido infiammatorio, usare una pinza circolare per inviare i tubi di drenaggio rispettivamente sotto i due diaframi e nella posizione più bassa dei due bassi ventri. Questo è fare un drenaggio percutaneo con piccola incisione sotto anestesia locale, con poca perturbazione del corpo, con un buon effetto.

　　Noi abbiamo capito che, sia la lavaggio peritoneale che la posizionamento di tubi di drenaggio attraverso incisioni sottocostali bilateralmente, prima dell'operazione è necessario avere una comprensione della variazione patologica della pancreas, cioè se la pancreas ha cambiamenti di necrosi secondo l'esame ecografico e la TC, non può essere utilizzato. E durante il processo di lavaggio, dovrebbe essere ancora osservato dinamicamente con l'ecografia e la TC, quando si verifica la necrosi pancreatica e l'infezione, si dovrebbe passare alla laparotomia, seguire i principi di trattamento chirurgico per la rimozione dell'area di lesione e la drenaggio completo.

　　(sette) sorveglianza intensiva

　　Il periodo perioperatorio della pancreatite acuta grave dovrebbe essere sorvegliato con intensità.

　　punti chiave di sorveglianza: polmone, rene, cuore e altri.

　　indicazioni di sorveglianza: PaO21.8mmol/L; glucosio>11.0 mmol/L; CT classificazione è III e IV livello; aspirazione di fluido ematico ascitico per via addominale, ecc.

　　Sindrome di distress respiratorio acuto (ARDS) monitoraggio e supporto: La frequenza di ARDS durante la pancreatite acuta grave è30～45％)，它远远高于一般急腹症的发生率(19％). Nella pancreatite acuta, la mortalità più alta è anche la ARDS, mentre la insufficienza renale e altre complicazioni come l'ulcera gastrica acuta e il sanguinamento gastrointestinale, la digestione delle emorragie delle grandi arterie intra-abdominali e altre sono inferiori alla ARDS. E poiché la ARDS occupa una parte significativa della morte nella pancreatite acuta, è molto più alta della frequenza di insorgenza di sindrome da sovraccarico addominale comune (CSSA).60％，se il clinico può riconoscere la ARDS in anticipo e fornire una terapia ragionevole in anticipo, la mortalità può essere notevolmente ridotta. Ma nella clinica, si scopre che la ARDS spesso è in uno stadio avanzato, perdendo l'opportunità di salvataggio.

　　secondo Ranson85caso di pancreatite acuta, nel periodo di inizio della terapia48ora内有38％ dei casi di PaO2in8.78sotto i kPa (il livello critico è)9.31kPa)，但临 床体征并不明显，胸片的毛玻璃状阴影者约10kPa), ma i segni clinici non sono evidenti, le ombre opache della radiografia del torace sono circa8％. Se non si corregge in questo momento, la situazione può peggiorare e svilupparsi in cambiamenti irreversibili. Pertanto, in caso di pancreatite acuta grave, è necessario eseguire analisi del sangue gas di routine per il monitoraggio. I pazienti gravi dovrebbero misurare ogni2

　　Ore di misurazione del sangue gas. Quando PaO10～15Acute renal failure: La sindrome di insufficienza renale con pancreatite acuta non è rara, i rapporti vari, circa1％， la principale lesione patologica è la necrosi acuta dei tubuli renali. Le cause possono essere riassunte come: basso volume di sangue e bassa pressione, insufficiente irrigazione renale; i物质i vasoattivi liberati dalla necrosi del pancreas, attraverso il flusso sanguigno nel rene portano all'aumento della permeabilità delle arterie renali, l'edema interstiziale renale e la necrosi tubulare renale; alcuni frammenti caduti formano ostruzioni tubulari e così via. Questi vari fattori portano a una riduzione della filtrazione glomerulare, quindi oliguria o anuria. Il metodo di trattamento: prima di espandere il volume di sangue, e dare diuretici efficaci. Per distinguere l'oliguria o l'anuria è pre-renal o danni renali, si può utilizzare il metodo di 'diuresi rapida', l'uso di mannitolo, furosemide, dopamina iniezione endovenosa, osservare dopo l'iniezione60～10Ore di urina, se l'urina raggiunge10ml, è un insufficiente volume di sangue, se non si raggiunge lo standard sopra menzionato, può essere ripetuto

　　Se non si raggiungono i suddetti indicatori, si verifica ulteriormente una insufficienza renale. Pertanto, si dovrebbe trattare con dialisi peritoneale (membrana) e metodi corrispondenti.

　　(otto) Terapia di raffreddamento indiretto

　　Il raffreddamento indiretto della pancreatite acuta può essere diviso in metodo di raffreddamento indiretto aperto e metodo di raffreddamento indiretto chiuso. Il primo utilizza soluzioni fredde per lavaggio gastrico, ma ha molte complicazioni, quindi si è passati al raffreddamento indiretto chiuso.100％， l'amilasi può essere ridotta40％， migliorando la sopravvivenza degli animali.1964anni di applicazione clinica, è stato anche riconosciuto da molte persone. Nonostante non abbia le complicazioni delle metodologie di raffreddamento indiretto aperte, come il reflusso di soluzioni fredde o aspirazione respiratoria, diarrea grave, disturbi elettrolitici, avvelenamento ipochloremico, convulsioni alle mani e ai piedi, ecc., il raffreddamento indiretto chiuso ha anche alcune complicazioni, come la contrazione extraurinaria, l'ipossia respiratoria e i disturbi metabolici. Successivamente, qualcuno ha utilizzato il ciclo di liquido freddo in vitro per raffreddare la regione lombare e addominale: utilizzare1～5℃ di novocaina 200～500ml di iniezione retroperitoneale per il raffreddamento per渗透降温; utilizzare1～4℃ di liquido per9～10mg/kg/min per l'infusione di arteria celiaca. Tuttavia, a causa della distruzione del microcircolo pancreatico durante la pancreatite acuta, l'effetto della riduzione della temperatura locale è scarsa e non è stata utilizzata su larga scala.

　　Secondo. Trattamento chirurgico

　　La terapia medica interna per la pancreatite acuta necrotizzante spesso è inefficace, con un tasso di mortalità molto alto e pochi sopravvissuti. L'effetto della terapia chirurgica è stato ampiamente riconosciuto. Gli scopi e i principi della chirurgia sono stati基本上取得较为一致的意见。Ma ci sono differenze di opinione sul momento opportuno per l'intervento chirurgico e sui metodi di intervento, persino con divisioni molto chiare. Il problema principale si concentra sull'esecuzione tempestiva di pancreatectomia regolare o sulla rimozione differita di lesioni necrotiche limitate del pancreas, e si crede che attraverso la pratica clinica continua, si otterrà un punto di vista ragionevole e unito.

　　Le tecniche chirurgiche attuali per l'acuta pancreatite emorragica e necrotica includono: incisione della parete capsulare del pancreas per decompresione, debridement delle necrosi pancreatiche, resezione pancreatica regolare, blocco aperto addominale, installazione di un impianto di chiusura addominale, ecc. Come funzionano queste tecniche? Quando utilizzarle? Se gestite correttamente, non solo i pazienti soffrono meno di dolore, ma anche il tasso di mortalità può essere ridotto.

　　(1) Indicazioni e momento dell'intervento

　　1Il momento dell'intervento chirurgico influisce direttamente sull'effetto del trattamento. L'intervento chirurgico precoce e ritardato sono oggetto di molte controversie. L'intervento chirurgico precoce si riferisce a2Settimane, mentre2Settimane dopo l'intervento è considerato un intervento chirurgico ritardato. L'intervento chirurgico precoce o ritardato deve essere basato sull'evoluzione della malattia: come la infezione sistemica tossica, i segni addominali, lo shock, la gravità della distruzione del pancreas, l'esistenza di MOF, ecc. Pertanto, il momento dell'intervento chirurgico per l'acuta pancreatite emorragica e necrotica, precoce o ritardato, di solito è determinato dalla progressione delle lesioni patologiche del pancreas nel processo di trattamento.

　　① La manifestazione delle sindromi addominali acute chirurgiche

　　② Non è possibile escludere altre sindromi addominali acute minacciose alla vita, che devono essere preparate attivamente per la ricerca chirurgica.

　　2Operazione precoce (o troppo precoce) svantaggi: la necrosi del pancreas e la non necrosi del pancreas, a causa del breve periodo di tempo, i limiti delle variazioni patologiche non sono stati chiaramente distinti, è difficile determinare l'ampiezza e la profondità della necrosi durante l'intervento, se rimuovere completamente la necrosi è spesso difficile, se rimuovere (o切除) troppo poco, le lesioni continuano a svilupparsi, a volte è necessario fare un secondo intervento, e se rimuovere troppo è aumentato il trauma. Pertanto, molti studiosi sostengono l'intervento chirurgico ritardato. Becker et al. hanno osservato che l'insorgenza dell'acuta pancreatite emorragica e necrotica,3～6Settimane il cambiamento delle lesioni pancreatiche può essere limitato, la reazione generale del corpo si ferma, se è possibile ritardare l'intervento chirurgico fino a2Settimane dopo, la percentuale di guarigione può raggiungere85％. Mentre quelli che operano in modo precoce,2Settimane), a causa del bisogno di ripetere o fare più interventi chirurgici, il tasso di mortalità raggiunge40%，dalla pratica è stato riconosciuto che è impossibile bloccare il processo di digestione autoctona e la necrosi del pancreas, e il pancreas residuo post-operatorio continua a necrosarsi e a sviluppare infezioni secondarie. Ora si è基本上达成了共识，不宜早期进行手术探查。Prima dell'intervento, è necessario fornire una grande supporto terapeutico al paziente, combattere le infezioni, la TPN, prevenire e trattare le complicazioni cardiorespiratorie, correggere l'equilibrio idrico e elettrolitico e l'equilibrio acido-basico per superare la fase acuta della reazione generale.

　　3Vantaggi dell'intervento chirurgico ritardato: la distinzione tra la necrosi e la non necrosi è chiara, la difficoltà e il rischio dell'intervento chirurgico sono ridotti; le lesioni sono localizzate, la portata dell'intervento chirurgico è ridotta, la specificità è alta e la trauma è piccolo; il metodo chirurgico è semplice e ragionevole, può essere utilizzato come metodo di debridement per rimuovere le necrosi, evitando così di dover fare un altro intervento; l'effetto dell'intervento è significativamente migliorato, il tasso di complicazioni post-operatorie e di mortalità è notevolmente ridotto.

　　Occorre prestare attenzione a non ritardare l'intervento chirurgico in modo illimitato, poiché il tempo di attesa troppo lungo può portare alla liquefazione dell'area necrotica del pancreas e all'infezione secondaria, che possono diffondersi a livello sistemico e causare sepsi, tossicosi e shock settico. Pertanto, oltre a osservare la reazione generale del paziente, per l'acuta pancreatite emorragica e necrotica è necessario utilizzare l'ecografia, la TC e la TC con contrasto per osservare lo sviluppo delle lesioni pancreatiche. Il ritardo dell'intervento chirurgico non è invariabile nel tempo, può essere molto variabile a livello individuale e deve essere fatto in base alla situazione specifica per prendere una decisione corretta e fare modifiche ragionevoli.

　　(2) La laparotomia pancreatica

　　La laparotomia pancreatica è l'incisione della capsula pancreatica o la separazione corrispondente, e la liberazione del letto pancreas, e l'installazione di drenaggi attorno al pancreas e nella regione retroperitoneale. Quando il pancreas è edematoso, emorragico e necrotico, l'elasticità della capsula pancreatica è debole, e il pancreas è strettamente avvolto come una 'guaina', senza spazio di ritorno, causando l'ischemia ipertensiva del tessuto parenchimale pancreas, e la necrosi si aggraverà progressivamente, quindi l'incisione della capsula pancreatica o la separazione parziale può raggiungere lo scopo di ridurre la pressione, migliorare la circolazione sanguigna, e far sì che la necrosi non si espandi e non si aggravi ulteriormente.

　　(3) La resezione pancreatica regolare

　　La resezione pancreatica regolare è basata sull'ampiezza della necrosi, e la resezione di diverse parti del pancreas, come la coda, il corpo, la resezione subcompleta e completa. I limiti di resezione dovrebbero raggiungere il tessuto normale del pancreas. A volte, la resezione del pancreas dovrebbe essere eliminata insieme alle strutture esterne colpite, e si dovrebbero fare le operazioni aggiuntive corrispondenti.

　　da1963anni dopo che Watts ha riportato con successo l'esperienza di trattamento della pancreatite fulminante con resezione pancreatica completa, si è scatenato un'ondata di interesse in Europa. Hollender e Alexandre e altri hanno promosso attivamente l'esecuzione della resezione pancreatica regolare, fino a fare l'abdominoplastica completa e la resezione completa dello stomaco e del duodeno. Credevano che se la necrosi supera5％ hanno eseguito la resezione parziale del pancreas, superando75％. I risultati delle operazioni di Hollender e altri mostrano che a causa dell'eccessiva invasività dell'operazione, il tasso di mortalità della resezione parziale del pancreas è35％, mentre la resezione pancreatica completa è67％. Il tasso di mortalità della resezione pancreato-duodenale è alto fino a2％. Alexandre ha eseguito l'eliminazione pancreatica completa60％. In pochi casi di sopravvivenza, oltre all'inerzia delle secrezioni endocrina ed esocrina del pancreas, ci sono anche altre complicazioni. Aldridge ha 0 casi, il tasso di mortalità è15Esperienze di eliminazione pancreatica14Casi di eliminazione completa,1Casi di eliminazione completa, tra cui5Casi di33％ sono morti, tra i sopravvissuti40％ di diabete insulinodipendente,15Casi di pazienti che hanno sviluppato sintomi dopo la resezione pancreatica44Casi di complicazioni. La maggior parte dei pazienti necessita di un intervento chirurgico ripetuto o multipli. Dai documenti raccolti, la resezione pancreatica regolare, utilizzata per trattare la pancreatite acuta emorragica e necrotica, ha una alta mortalità, raggiungendo40～

　　Da alcune esperienze di morte si può dedurre: l'operazione di eliminazione è enfatizzata per la sua completezza, non è semplice come la cisti biliare, la resezione gastrica o l'appendicectomia. Il motivo è che le alterazioni patologiche sono sanguinamento progressivo, necrosi, digestione, infezione, confusi e interlacciati; dopo l'eliminazione di una parte della pancreas, la lesione residua può ancora svilupparsi; la causa della pancreatite emorragica e necrotica non è stata eliminata, e i物质i tossici entrati nel circolo sanguigno non sono stati rimossi; su un paziente gravemente malato e in una ferita infettiva, non solo è grande il trauma, ma c'è anche un aumento di tossici materiali che entrano nel circolo sanguigno a causa dell'operazione, quindi la mortalità è alta.

　　(IV) Rimozione della necrosi pancreatica

　　La rimozione della necrosi pancreatica è una tecnica che utilizza la pinza a grappolo morbido o l'aspiratore per rimuovere i tessuti necrotici, pulire i tessuti necrotici e posizionare i drenaggi nel letto pancreasico, nella borsa mesentierica inferiore, sotto i due diaframi e nelle regioni pelviche bilateralmente. Dopo aver effettuato una scansione dinamica e una scansione di contrasto CT, confermare la diagnosi e eseguire l'intervento. Beger ha iniziato1982anni di promuovere questo tipo di intervento,1985anno di报道205pazienti hanno avuto una situazione di pancreatite necrotica,205pazienti sono stati79pazienti hanno avuto necrosi pancreatica limitata,126pazienti hanno avuto necrosi pancreatica diffusa.138pazienti sono stati dimostrati positivi all'esame batterico40.4％ hanno avuto infezione. La mortalità complessiva del gruppo è24.4％, di cui50 pazienti con rimozione della necrosi pancreatica e lavaggio e drenaggio del sacco mesentierico inferiore e della cavità retroperitoneale sono morti, la mortalità è6.0％. Larvin e altri hanno utilizzato questo metodo per trattare, la mortalità è21％. Durante la rimozione della necrosi pancreatica, è necessario prestare attenzione: se ci sono vasi sanguigni che passano attraverso la necrosi pancreatica, è necessario decomporli attentamente per evitare emorragie gravi durante l'intervento, e trattare i vasi, altrimenti, essendo immersi nel tessuto necrotico, si può verificare un'emorragia impossibile da fermare; non è necessario chiedere di rimuovere completamente la necrosi pancreatica, i resti di necrosi possono essere espulsi attraverso il tubo di drenaggio, se si separa forzatamente e si strappa durante l'intervento, il taglio è facile emorragiare; la necrosi del peduncolo mesenterico (nella giunzione tra la testa e il corpo del pancreas) non può essere separata forzatamente o sezionata. Posizionare un drenaggio accanto a esso e lasciarlo decomporre naturalmente prima di espellerlo.

　　Sulla base dei dati clinici e delle basi patologiche della necrosi pancreatica, l'intervento di rimozione della necrosi pancreatica ha le seguenti caratteristiche: ragionevolezza, semplicità, bassa lesività, bassa incidenza di complicazioni e bassa mortalità. Se si aggiunge un lavaggio locale continuo, i enzimi pancreatici attivati, le sostanze vasoattive, il pus, i tessuti necrotici e le tossine possono essere continuamente espulsi fuori dal corpo, ulteriormente aumentando l'efficacia dell'intervento, il che è degno di essere promosso e applicato.

　　(V) Apertura dell'addome e installazione della cerniera

　　Tenendo conto che le variazioni patologiche dell'infiammazione pancreatica acuta necrotica sono progressive, non esiste un tipo di intervento che possa trattare completamente questa sindrome in una sola sessione, quindi si è proposto l'apertura dell'ombrello mesentierico e la chiusura dell'addome. Il metodo prevede l'apertura della borsa mesentierica inferiore, la completa liberazione del pancreas e la rimozione dei tessuti necrotici, coprendo la mesenteria del colon trasversale esposto, le grandi arterie e la parete posteriore dello stomaco con un tovagliolo poroso non adesivo e bloccando con tovaglioli salati. La parete addominale può essere suturata liberamente; può anche essere utilizzata la tecnica 'sandwich', coprendo i visceri esposti o la ombrella mesentierica con una rete di polipropilene (Marlx) e suturandola ai margini della fascia laterale della ferita, coprendo con un tovagliolo chirurgico trasparente, con l'aspiratore tra le due strati; ogni volta che si cambia il medicinale, rimuovere il tovagliolo, aprire la porzione di ombrello mesentierico e suturare la rete, coprendo con un tovagliolo trasparente, ripristinando la struttura 'sandwich'. Questi due metodi hanno i loro pro e contro. Alcuni hanno anche proposto vari metodi di chiusura dell'addome, il principio è che deve essere semplice, facile da cambiare di nuovo il medicinale, prevenire l'infezione mista.

　　1. Cambio di medicazione (nuova operazione): viene eseguita in condizioni sterili in sala operatoria, ogni48ore di cambio medicazione1volta, ogni volta che si cambia la medicazione, è necessario rimuovere il focolaio necrotico. Bradley ha riportato28casi di pancreatite emorragica necrotizzante trattati con questo metodo, la mortalità è10.7％, la mortalità di Pemberton è18％.

　　2. Tecnica di installazione della cerniera, il metodo è fondamentalmente lo stesso dell'impianto di blocco aperto dell'addome, la differenza è che2Installazione della cerniera di nylon sulla parete addominale per chiudere la cavità addominale (sotto la quale si posiziona la pellicola di polietilene per isolare gli organi interni). In questo modo, il cambio di medicazione è semplice e pratico, è sufficiente aprire la cerniera per cambiare la medicazione. Tuttavia, è necessario padroneggiare bene le indicazioni per l'uso, non ogni caso di pancreatite emorragica necrotizzante può utilizzare questo metodo.

　　3. Tres stoma di drenaggio (stomaco, intestino tenue, colecisti), in passato nei casi di pancreatite emorragica necrotizzante, era considerato un'operazione supplementare di routine. A causa dell'uso di TPN e della comprensione della situazione delle vie biliari,应根据不同的病情,再考虑是否应用。

　　(sezione 6) Trattamento con bassa temperatura e criochirurgia della pancreatite acuta grave

　　. La base di insorgenza della pancreatite acuta è la necrosi progressiva delle cellule pancreatiche e la digestione autolitica delle enzimi, la bassa temperatura può ridurre la velocità del metabolismo e la capacità catalitica degli enzimi. Quando la temperatura del pancreas si riduce a8～10℃ può sopprimere la secrezione enzimatica (esocrina), ridurre a 0～4℃ si verifica un'inibizione irreversibile.-160～-196℃) contatto, per distruggere i tessuti infiammatori e le enzimi prodotti dalla pancreatite acuta, sopprimere la digestione autolitica per raggiungere l'effetto terapeutico. È diverso dal trattamento tumorale con crioterapia, non richiede la distruzione di tutte le cellule del tessuto, bensì l'inibizione della maggior parte delle enzimi proteici prodotti dalle cellule pancreatiche, che ha un effetto di inattivazione, bloccando la digestione autolitica.

　　1. Trattamento diretto di raffreddamento della pancreatite acuta: all'inizio, attraverso la chirurgia è stato messo un sacco a palloncino con sistema di circolazione del fluido freddo nel sacco omentale, il palloncino diretto contatta il pancreas per raffreddamento. Successivamente, è apparso il posizionamento diretto del palloncino attraverso la laparoscopia per raffreddamento del pancreas. Gli studiosi sovietici hanno utilizzato il macchina di crioterapia per testare il pancreas normale del cane, nel100～37℃ a diverse temperature, osservare l'effetto della crioterapia sulla secrezione esocrina del pancreas. A35℃、25℃、15℃ la struttura del pancreas e la funzione delle isole non mostrano cambiamenti significativi, ma la secrezione esocrina viene soppressa. A5～15℃ il tessuto acinoso viene distrutto, sostituito in seguito da tessuto connettivo contenente strutture isletiche.-2℃ si verifica un edema pancreas acuto, emorragia interstiziale necrotizzante, le funzioni di secrezione endocrina ed esocrina sono tutte danneggiate. Quando la temperatura del pancreas viene mantenuta a31℃) ha un effetto migliore.

　　2. Trattamento chirurgico criogenico per la pancreatite acuta grave: questo metodo utilizza il探头 a ultra bassa temperatura (-14℃ al di sotto con crioterapia diretta per il tessuto pancreas emorragico necrotico, qualcuno ha causato pancreatite emorragica necrotizzante nel cane, condotto il test di crioterapia, utilizzando-195.8℃ con un探头 a temperatura bassa per la crioterapia pancreatica completa,10～15formatasi in secondo5×3cm2Zona di distruzione, trattata10Un cane soltanto1Esempio; morte.1989Anno in cui gli studiosi sovietici hanno riportato15Esempio: risultato della crioterapia del paziente: pancreatite emorragica necrotizzante2Esempio; pancreatite necrotizzante grassa12Esempio; pancreatite infettiva1Esempio. Corrispondente al focolaio necrotico, diventa3～5punti per il congelamento, il探头-195°C, il tempo è1～2minuti. E in base alle esigenze della malattia, quando c'è gonfiore del capo del pancreas che causa ittero, si dovrebbe aggiungere la fistola della cistifellea.15dei pazienti sono morti1Esempio.

　　Al contrario, ci sono anche esperimenti che vanno contro questo, dopo il congelamento, l'attività enzimatica del pancreas aumenta. La causa può essere che alcune cellule al margine dell'area di congelamento, senza che le proteine enzimatiche subiscano变性, la membrana cellulare si rompe e le enzimi vengono rilasciate nel sangue. Ma l'aumento dell'attività sierica degli enzimi prodotti dal congelamento durante la pancreatite acuta è minimo rispetto all'effetto inibitorio sull'attività enzimatica.

　　3.La necrosi pancreatica limitata e l'infiltrazione peri-pancreatica: La pancreatite grave non solo ha necrosi a vari gradi del pancreas stesso, ma anche una grande quantità di infiltrazione infiammatoria peri-pancreatica, accompagnata da contrattura muscolare addominale superiore, dolore alla pressione, aumento della temperatura corporea, aumento dei globuli bianchi, ecc. Dopo l'esame con ecografia o TC, l'immagine del pancreas è aumentata, ci sono aree di necrosi disseminate o limitate, e ci sono molti infiltrati attorno al pancreas. Ma se il pancreas necrotico e l'infiltrato peri-pancreatico hanno infezioni, ci sono punti di vista diversi sul trattamento. Senza infezioni, può essere trattato con metodi palliativi, il liquido di infiltrazione può essere assorbito gradualmente, e le piccole aree di necrosi del pancreas possono essere assorbite. Se ci sono infezioni, dovrebbe essere trattato con la chirurgia corrispondente.

　　Pertanto, la distinzione tra la presenza o meno di infezioni è molto importante. È possibile eseguire una biopsia del pancreas sotto guida TC per estrarre il tessuto necrotico e i liquidi e distinguerli. Attraverso le caratteristiche, la concentrazione, il frottio e la coltura batterica dell'estratto, per determinare se la necrosi regionale e il liquido di infiltrazione hanno infezioni. Ma la coltura batterica non può ottenere risultati positivi o negativi immediatamente. In questo momento,应根据穿刺液的性状、腹膜炎的严重程度如腹膜炎局限于上腹抑或全腹，以及 体温、血象的变化，以判断感染与否。A volte è difficile giudicare l'estratto, per maggiore cautela, può essere eseguita più volte la biopsia del pancreas (guidata da TC) sotto il supporto generale, applicando antibiotici ragionevolmente, per determinare se la necrosi pancreatica regionale e l'infiltrazione infiammatoria peri-pancreatica hanno infezioni.

　　In sintesi, anche se ci sono limitazioni regionali di necrosi pancreatica, ci sono anche emorragie, se non ci sono infezioni e i sintomi tossici sistemici non sono molto gravi, non è necessario operare di fretta. Se ci sono infezioni, dovrebbe essere trattato con la chirurgia corrispondente. Questo punto di vista è diverso dal trattamento immediato con chirurgia una volta stabilita la diagnosi di pancreatite acuta emorragica necrotica. Ma è necessario rafforzare attentamente e attentamente l'osservazione clinica.