la pancreatitis aguda

La pancreatitis aguda es una pancreatitis aguda causada por bloqueo de la vía biliar pancreática, aumento repentino de la presión intraductal pancreática y insuficiencia de suministro sanguíneo pancreático por varias razones. Los síntomas principales incluyen dolor abdominal superior, náuseas y vómitos, distensión abdominal, tensión de los músculos lumbares, dolor y dolor de rebote, disminución o desaparición del sonido de la peristalsis intestinal, aumento de la amilasa en sangre y orina. Cerca de la mitad de los pacientes tienen enfermedades biliares.
Esta enfermedad es una de las enfermedades agudas abdominales más comunes. Hay dos tipos: tipo edematoso y tipo hemorrágico, que son las dos etapas del desarrollo de la lesión. La lesión edematosa es más leve y más común. El tipo hemorrágico también se llama tipo necrótico, la lesión es grave, es fácil causar shock, tiene más complicaciones y la tasa de mortalidad es alta, pero es raro. Por lo tanto, la diagnóstico temprano y el tratamiento temprano son cruciales.

　　En el caso de pancreatitis aguda leve, es raro que ocurran complicaciones, mientras que en el caso de pancreatitis aguda grave, a menudo ocurren múltiples complicaciones.

　　1.Complicaciones locales

　　(1Empyema pancreático: se refiere a la acumulación encapsulada de pus alrededor del páncreas, formada por la necrosis y lisis del tejido pancreático seguida de infección. A menudo ocurre en el período inicial de la enfermedad.2～3Después de una semana aparecen, en este momento el paciente tiene fiebre alta y síntomas de intoxicación, el dolor abdominal se agrava, se puede palpar un tumor en la parte superior del abdomen, y el recuento de leucocitos aumenta significativamente. El líquido de punción es purulento y hay crecimiento bacteriano en la cultivo.

　　(2Falsa cistitis pancreática: la acumulación de líquido peripancreática no absorbida está envuelta por tejido fibroso para formar una cistitis falsa. A menudo ocurre en el período inicial de la enfermedad.3～4Después de una semana se forma, en el examen físico se puede palpar un tumor en la parte superior del abdomen, y los grandes quistes pueden comprimir los tejidos adyacentes, produciendo síntomas correspondientes.

　　2.Complicaciones sistémicas

　　(1Falla de función de órganos: puede ocurrir una a varias fallas funcionales de órganos en diferentes grados, y en los casos graves, se manifiesta como falla multiorgánica (MOF). Principalmente incluyen:

　　①Insuficiencia circulatoria, manifestada por shock.

　　②Desórdenes del ritmo cardíaco y insuficiencia cardíaca.

　　③Insuficiencia respiratoria aguda o síndrome de distrés respiratorio agudo, manifestada por dificultad respiratoria rápida en desarrollo, cianosis, que no puede ser aliviada por la terapia de oxígeno convencional.

　　④Insuficiencia renal aguda, manifestada por oliguria, aumento progresivo de la urea nitrogenada y creatinina en sangre.

　　⑤Hemorragia gastrointestinal, manifestada por vómitos de sangre, heces negras o heces con sangre, prueba de ocultación de sangre en heces positiva.

　　⑥Coagulopatía vascular intravascular difusa.

　　⑦ Pancreatitis cerebral, manifestada por trastornos de la conciencia y hasta el coma.

　　(2) Infección: Durante la enfermedad, pueden aparecer infecciones en el abdomen, vías respiratorias, vías urinarias, etc. La propagación de la infección puede causar sepsis. En la etapa posterior, debido a que la resistencia del cuerpo es muy baja, y se utilizan antibióticos en grandes cantidades, es fácil desarrollar infecciones fúngicas.

　　(3) Algunos pueden evolucionar a pancreatitis crónica.

⒈ Dolor agudo y repentino en el abdomen superior, dolor persistente y exacerbación intermitente, y radiación al dolor en la espalda y la región lumbar.
⒉ Náuseas, vómitos y distensión abdominal.
⒉ Tensión muscular en el abdomen superior o en todo el abdomen, dolor, dolor de rebote, disminución o desaparición del ruido intestinal.
⒊ En casos graves, puede aparecer fiebre alta, ictericia o shock.
⒌ La的改变呈蓝色，称为Cullen征。Lados o lado izquierdo de la espalda azules, marrones, manchas irregulares, se llama Grey-Síndrome de Turner.

　　Métodos para prevenir la pancreatitis aguda

　　1）Enfermedades biliares: la prevención primero está en evitar o eliminar las enfermedades biliares. Por ejemplo, prevenir la infestación de parásitos intestinales, tratar a tiempo las piedras biliares y evitar la aparición aguda de enfermedades biliares son medidas importantes para evitar la pancreatitis aguda.

　　2）El abuso de alcohol: las personas que beben alcohol en exceso pueden dañar el hígado, el páncreas y otros órganos debido a la intoxicación crónica por alcohol y la desnutrición, lo que reduce la capacidad de resistencia a infecciones. En este contexto, puede causar pancreatitis aguda debido a una vez de abuso de alcohol, por lo que no beber en exceso también es una forma de prevención.

　　3）El comer y beber en exceso puede causar trastornos en la función gastrointestinal, impedir la actividad normal y el vaciamiento intestinal, obstruyendo la drenaje normal de la bilis y la amilasa, lo que puede causar pancreatitis. Por lo tanto, al pensar en la pancreatitis aguda durante las reuniones de comida, no debe comer y beber en exceso.

　　4）Lesiones o cirugía en el abdomen superior, la angiografía retrógrada de la vía biliar por endoscopia también puede causar pancreatitis aguda, en este caso, tanto el médico como el paciente deben mantener la alerta.

　　5）Otras causas, como infecciones, diabetes, emociones y medicamentos pueden causar. Además, hay pancreatitis aguda de causas no claras, que es difícil de prevenir.

　　1. Cuenta de leucocitos: En el caso de pancreatitis leve, puede no aumentar o aumentar ligeramente, pero en casos graves y con infección, generalmente aumenta significativamente, y también aumenta el neutrófilo.

　　2. Medición de la amilasa: Es uno de los importantes indicadores objetivos para el diagnóstico de la pancreatitis aguda, pero no es un método de diagnóstico específico. En las etapas tempranas de la enfermedad, debido a la grave destrucción de los tejidos pancreáticos, la pancreatitis hemorrágica necrosante y la embolia vascular pancreática, la amilasa puede no aumentar. A veces, la amilasa también puede aumentar en situaciones como shock, insuficiencia renal aguda, neumonía, parotiditis, perforación de úlceras gástricas y infecciones intestinales y biliares. Por lo tanto, cuando la amilasa aumenta,还需要结合病史、症状与体征，排除非胰腺疾病引起的淀粉酶增高，才能诊断为急性胰腺炎。La elevación de la amilasa también tiene cierta relación con el tiempo de aparición de la pancreatitis. Según las observaciones clínicas, pueden presentarse los siguientes síntomas:

　　⑴ Después de la aparición de la enfermedad24Después de varias horas, la amilasa sérica alcanza su punto máximo,48Después de varias horas, la amilasa urinaria alcanza su punto máximo.

　　⑵ En el corto período después de la aparición de la enfermedad, la amilasa urinaria alcanza su punto máximo, mientras que la amilasa sérica puede no aumentar o aumentar ligeramente.

　　⑶ La amilasa sérica y la amilasa urinaria aumentan simultáneamente, pero luego se normalizan gradualmente.

　　⑷ La curva de aumento de la amilasa es ondulante o aumenta a largo plazo, lo que indica la aparición de complicaciones.

　　En la fase aguda de dolor intenso, dolor de espalda, náuseas y vómitos, se debe evitar beber y comer para evitar la estimulación de la secreción de jugo pancreático. A medida que la condición mejora, se debe comenzar a comer líquidos dietéticos con azúcar, comenzando con alimentos de azúcar fácilmente digeribles. Incluso si se puede tomar comida, la capacidad de digestión es muy baja. Por lo tanto, se debe preparar una dieta adecuada. En resumen, el principio básico de la dieta para la pancreatitis aguda es proporcionar una pequeña cantidad de alimentos fáciles de tragar y digerir, con bajo contenido de proteínas y grasas. Algunos síntomas requieren un control estricto de las grasas, y cuando los síntomas no son anormales, se puede aumentar gradualmente las proteínas. Cuando hay hinchazón, se debe limitar la ingesta de sal. Durante el tratamiento de la pancreatitis aguda, se deben seguir principios como bajo en grasa, alto en proteínas, alto en vitaminas, alto en carbohidratos, sin irritación y fácil de digerir. Durante la fase de ataque agudo, se debe evitar comer1-3día, para evitar la estimulación del páncreas; después de la mejora, se puede proporcionar líquidos sin grasa y bajo en proteínas, como jugos, sopa de arroz, almidón de loto, sopa de harina, miel, jugo de tomate, jugo de sandía, sopa de lentejas, etc.; después de que la condición esté estable, se puede proporcionar alimentos semi-sólidos bajos en grasa, como pescado, camarones, pollo, pato, carne magra, legumbres y productos lácteos, y frutas y verduras frescas ricas en vitaminas A, B, C. Se debe adherir al principio de comer menos y más veces. Prohibido: absolutamente no beber alcohol, no comer alimentos fritos y alimentos altos en grasa, no comer alimentos picantes. La pancreatitis aguda puede curarse si la enfermedad es leve; pero si empeora, puede poner en peligro la vida. Incluso si la enfermedad se cura, si no se cambia la dieta, es difícil eliminar el riesgo de repetición. Pero con la prohibición del alcohol, el control de la dieta alta en grasas y alta en calorías, permitiendo que el páncreas se descanse adecuadamente, es posible retrasar la恶化 de la enfermedad y evitar que la función pancreática disminuya aún más, lo que es la clave de la terapia dietética. Una dieta regular: es común pero muy importante.

　　La dieta debe ser cuantificada, programada y tener una cierta regularidad, la ingesta desordenada dará la mayor carga a la vesícula biliar y el páncreas. Los pacientes con pancreatitis deben hacer lo posible por obtener nutrientes intravenosamente cada4～5comer, e incluso6comer. Porque de esta manera, al comer varias veces al día en pequeñas cantidades, se reduce la estimulación del páncreas, haciendo que la inflamación se estabilice. La ingesta diaria de grasa debe controlarse20～40 gramos. La glucosa se obtiene principalmente de los alimentos. La glucosa es la mejor nutrición para la vesícula biliar y el páncreas. La glucosa permanece en el estómago el tiempo más corto, no provoca la secreción excesiva de bilis y jugo pancreático, lo que alivia la carga de la vesícula biliar y el páncreas. Sin embargo, la ingesta excesiva de fructosa o azúcar puede llevar a la obesidad, estimular la síntesis de colesterol y aumentar el riesgo de diabetes. Por lo tanto, se debe comer menos fruta. La fuente principal de azúcar debe ser los alimentos ricos en vitaminas, minerales y fibras dietéticas. La ingesta activa de vitaminas solubles en grasa durante un largo tiempo puede causar deficiencias de vitamina A, vitamina D, vitamina E y vitamina K, lo que se manifiesta como deficiencia nutricional. Se puede tomar algunos suplementos vitamínicos bajo la guía de un médico o nutricionista, y se debe intentar obtener vitaminas de los alimentos. Las verduras de color amarillo y verde contienen una gran cantidad de vitaminas solubles en grasa, por lo que las verduras de color amarillo y verde que se comen diariamente deben150 gramos es mejor.

　　La pancreatitis aguda tiene una tendencia a repetirse, las medidas de prevención incluyen la eliminación de la causa y la evitación de los factores desencadenantes, como evitar el alcohol, no comer en exceso, tratar la hiperlipidemia, etc. La litiasis biliar juega un papel importante en la aparición de pancreatitis aguda, por lo que los pacientes con historia de ataque de pancreatitis aguda debido a litiasis biliar deben someterse a colecistectomía y exploración de la vía biliar común a tiempo.

　　tratamiento occidental

　　El tratamiento de la pancreatitis aguda hasta la fecha sigue siendo un problema difícil, primero la elección del método de tratamiento: tratamiento no quirúrgico o tratamiento quirúrgico? ¿Cómo lograr una suplementación racional de volumen sanguíneo en el tratamiento no quirúrgico, reducir las complicaciones, etc.? ¿Cómo manejar el momento del tratamiento quirúrgico, y cómo realizar el tratamiento quirúrgico de manera racional? Respecto al tratamiento no quirúrgico y/o el tratamiento quirúrgico se ha discutido durante varias décadas. Con el conocimiento más profundo de los cambios patológicos de la pancreatitis aguda hasta la fecha, su tratamiento ya tiene un significado claro: la pancreatitis aguda edematosa se trata principalmente con tratamiento paliativo, mientras que la pancreatitis aguda necrótica debe ser tratada según las circunstancias. El primero representa aproximadamente 80～90 Por ciento, mientras que el último约占10～20 Por ciento, pero la frontera entre la pancreatitis aguda edematosa y la pancreatitis aguda necrótica no puede separarse claramente. La pancreatitis aguda edematosa puede transformarse en pancreatitis aguda necrótica, según las estadísticas, aproximadamente10Por ciento pueden transformarse. Por lo tanto, durante el proceso de tratamiento no quirúrgico de la pancreatitis aguda edematosa, es necesario observar de cerca la evolución de la enfermedad.

　　Las opiniones sobre el tratamiento de la pancreatitis aguda edematosa y necrótica aguda ya son bastante consistentes. Pero sobre el tratamiento de la necrosis pancreática limitada, aún hay controversias. Una opinión considera que debe realizarse drenaje quirúrgico, mientras que otra opinión considera que se puede adoptar tratamiento paliativo. Según algunos informes de la literatura y nuestras experiencias en el tratamiento, creemos que para este tipo de pancreatitis también debe realizarse 'desinfección quirúrgica'. La razón es que, por un lado, la necrosis es irreversible y los tejidos necróticos son difíciles de absorber, incluso si se puede absorber, el curso de la enfermedad es largo, y los síntomas clínicos como el dolor abdominal persistente y la fiebre pueden durar mucho tiempo. Por otro lado, las sustancias tóxicas en los tejidos necróticos, como las péptidas vasoactivas, el elastina, la fosfolipasa A, etc., pueden causar la digestión autodestructiva progresiva del páncreas, y la lesión puede continuar expandiéndose, lo que llevará a una exacerbación de los síntomas tóxicos sistémicos, hasta el punto de que se presente daño multiorgánico y fallo. Algunos métodos de tratamiento no quirúrgico también son preparaciones preoperatorias para la pancreatitis necrótica aguda.

　　I. Terapia no quirúrgica

　　La aplicación racional de la terapia no quirúrgica para la pancreatitis aguda permite tratar la mayoría de los casos de pancreatitis aguda edematosa, y también realiza una buena preparación preoperatoria para la pancreatitis aguda necrótica. La terapia no quirúrgica incluye: prevención y tratamiento del shock, mejora de la circulación microvascular, relajación de la musculatura lisa, alivio del dolor, inhibición de la secreción de enzimas pancreáticas, tratamiento antibiótico, soporte nutricional, prevención de complicaciones, algunas medidas de intensificación de la monitorización de pacientes graves, etc., véase la tabla10.

　　Las medidas principales de tratamiento no quirúrgico de la pancreatitis aguda son las siguientes:

　　I. Antishock

　　1.Suplementación de volumen sanguíneo para mejorar la circulación microvascular

　　2.Relajación de la musculatura lisa, alivio del dolor, mantenimiento del equilibrio iónico y ácido-básico

　　II. Control del desarrollo de la inflamación

　　1.Inhibición de la secreción de jugo pancreático

　　Ayuno, descompresión por sonda nasogástrica

　　medicamentos: medicamentos anticolinérgicos, glucagón, etc.

　　inhibición de la síntesis de RNA, DNA:5-Fu,

　　. Temperatura baja

　　irradiación de la pancreatitis △

　　2. Inhibición de la enzima pancreática: inhibidor de tripsina, atropina, inhibidor de tripsina de soja

　　. Antitoxina antiveneno Sertain

　　3. Esteroide

　　Tres, bloquear las complicaciones

　　1. Antibióticos

　　2. Insulina

　　3. Antiacido

　　4. Heparina, tromboplástica

　　5. Dextran de baja molecularidad

　　6. Vasoopresor

　　Cuatro, soporte y vigilancia

　　1. Monitorización en la UCI y protección del pulmón y el riñón

　　2. Soporte nutricional

　　△ en fase de prueba, utilizado para pancreatitis grave

　　(I) Prevenir y tratar el shock y mejorar la microcirculación

　　horas después de la explosión de pancreatitis aguda, debido a la gran cantidad de exudación inflamatoria en el área peripancreática (cápsula menor), el abdomen, la pérdida de líquidos es muy grande, especialmente la pérdida de líquidos debido a la pancreatitis que causó el 'quemadura química' peritoneal posterior es especialmente grande. Por lo tanto, una pancreatitis más grave, la exudación peripancreática, abdominal y retroperitoneal, cada24horas de pérdida de líquidos, puede alcanzar5～6L, también debido a la obstrucción intestinal parálisis debido a peritonitis, vómitos, el contenido acumulado en el lumen intestinal, etc., la cantidad perdida diaria será mucho mayor que5～6L. Además de la pérdida de líquidos, también se pierde una gran cantidad de electrolitos, lo que conduce a un desequilibrio ácido-básico.24horas se debe infundir la cantidad correspondiente5～6L de líquido, así como una gran cantidad de electrolitos, si se infunde a un ritmo demasiado rápido, causará edema pulmonar. Por lo tanto, para la infusión masiva, y para reducir las complicaciones de la infusión, se debe monitorear el CVP y la cantidad de orina, mediante la presión venosa central y los cambios en la cantidad y densidad de la orina para la infusión. Para mejorar la microcirculación, se debe infundir适量的右旋糖酐。右旋糖酐的 moléculas son grandes y pequeñas, se puede manejar con flexibilidad, se utilizan moléculas macromoleculares para expandir rápidamente el volumen de sangre, y luego se cambia a moléculas de baja molecularidad para mejorar la microcirculación. Además, se administran medicamentos como654-2etc. Para aumentar el volumen de sangre y reducir la exudación inflamatoria, se infunde albúmina. Además, según los cambios en los electrolitos detectados por la bioquímica y los resultados de ácido-alcalino medidos por el gasometría, se administran potasio, calcio iónico y se corrige el desequilibrio ácido-básico.

　　(II) Inhibición de la secreción pancreática

　　1.H2bloqueador de receptores: como cimetidina (cimetidina), ranitidina (ranitidina), famotidina (famotidina) y otros, pueden reducir la secreción de ácido gástrico y también inhibir la acción de las enzimas pancreáticas. Algunos han utilizado H2bloqueador de receptores y5-Fu se utiliza simultáneamente, se considera que tiene un mejor efecto en la inhibición de la secreción de las secreciones pancreáticas extrínsecas500～10mg/se inyecta intravenosamente

　　2.Inhibidor de tripsina (Trasylol): Desde que Trapnell1974Años de uso clínico en alta dosis, ya se utiliza ampliamente en la clínica para inhibir la secreción de enzimas pancreáticas. Además de inhibir la secreción de tripsina, también puede inhibir la secreción de enzimas kininas y enzimas tromboplásticas. La dosis actual es2unidades/kg de peso, se añade a la infusión intravenosa1semana1Tratamiento. Según el informe de Trapnell, el uso de alta dosis de inhiibilador de tripsina tiene una tasa de mortalidad significativamente más baja que el grupo control. Tiene un buen efecto en la pancreatitis aguda edematosa, pero el efecto en la pancreatitis necrótica hemorrágica aún no puede ser completamente confirmado. Ya desde principios7En la década de 1990,}}8En la década de 1990, también estábamos ansiosos por usarlo (pero en cantidades menores), y no se encontró que tuviera un efecto significativo, y también existía el riesgo de reacciones alérgicas.

　　3.5-Fu(5-5-fluorouracil (5-FU):5-Fu puede inhibir la síntesis de ácido ribonucleico (DNA) y ácido desoxirribonucleico (RNA). Durante la pancreatitis aguda, se utiliza para bloquear la síntesis y secreción de enzimas pancreáticas por las células exocrinas pancreáticas.5-El tratamiento de la pancreatitis aguda con Fu comenzó7En la década de 1990, ahora se ha utilizado gradualmente en la clínica.1979Años, Mamm inyectó enteroquinasa en el conducto pancreático, lo que desencadenó pancreatitis aguda y hiperamilasemia. 5-Fu se inyecta junto con la enteroquinasa en el conducto pancreático para evitar la aparición de pancreatitis.1978～1981Años, los científicos informaron que5-El tratamiento de la pancreatitis aguda con Fu3Casi 100 casos, pueden bloquear el desarrollo de la enfermedad, y reducir la amilasa y la tripsina, así como reducir la mortalidad y el tiempo de curación.

　　Huang Yanti y otros1989Años se informó10Casos de pancreatitis hemorrágica necrosante, de los cuales5Casos de aplicación5-El tratamiento con Fu no tiene1Casos murieron, la amilasa sérica y urinaria promedio2～10Días hasta que disminuyeron a la normalidad, mientras que otros5Casos sin usar5- El grupo de Fu se trató de manera convencional, solo supervivientes3Casos, murieron2Casos. Todos murieron debido a shock tóxico y fallo de múltiples órganos. La dosis es:500 mg de solución500 ml de líquido se infunden intravenosamente, continuamente1Semanas, algunos pueden usar10 Días. El primer hospital de Dandong (1989Años) informaron17Casos de pancreatitis necrosante, después de la drenaje quirúrgico, y5-El tratamiento con Fu solo lleva a la muerte1Ej.

　　5-Los puntos a considerar en el uso de Fu son:

　　① Los pacientes con baja inmunidad, pancreatitis grave pero niveles de amilasa no altos o los que han sido sometidos a una resección parcial de la pancreas no deben usar

　　② Para la pancreatitis edematosa con altos niveles de amilasa y algunos casos de 'desinfección' se debe usar en combinación5-Si se utiliza Fu, el efecto es bueno y el paciente se recupera bien.

　　Ayuno y descompresión gastrointestinal: Esta medida se utiliza como tratamiento convencional en pacientes con dolor abdominal agudo. Al usar un tubo nasogástrico para la descompresión en la pancreatitis aguda, no solo se puede aliviar el hinchazón abdominal y los vómitos causados por obstrucción intestinal paralizante, sino que también se puede reducir la estimulación del ácido gástrico y la secreción de enzimas pancreáticas, lo que limita el desarrollo de la pancreatitis. Debido a que la secreción de enzimas pancreáticas se induce por la estimulación del bulbo gástrico y el duodeno, generalmente se debe mantener el ayuno por un período más largo. Cuando la amilasa regrese a la normalidad, se debe continuar el ayuno1～2Semanas, de lo contrario, debido a la ingesta prematura, podría desencadenar una recurrencia de pancreatitis.

　　(Tres) Aliviar la espasticidad y el dolor

　　El dolor abdominal en la pancreatitis aguda grave es muy intenso, y en casos graves puede causar shock doloroso, y puede ocurrir espasmo coronario debido a reflejos del nervio vago. Por lo tanto, se debe administrar analgésicos a intervalos regulares, y el método tradicional es la infusión intravenosa.1El 100% de la procain se utiliza para sellar venosamente. Además, se puede usar en combinación con la piritramina y la atropina a intervalos regulares, lo que no solo alivia el dolor sino que también puede aliviar la espasticidad del esfínter de Oddi. Además, se utilizan isonitrato de amilo y nitroglicerina isonitrato en casos de dolor agudo, especialmente en pacientes mayores, lo que no solo puede aliviar la espasticidad del esfínter de Oddi, sino que también es muy beneficioso para la circulación sanguínea coronaria.

　　(4) Apoyo nutricional

　　El apoyo nutricional adecuado en la pancreatitis aguda es muy importante, ya que su uso apropiado puede reducir significativamente la mortalidad, mientras que su uso inapropiado puede aumentar la mortalidad en algunos casos. Durante la peritonitis aguda grave, la metabolismo catabólico del cuerpo es alto, hay exudación inflamatoria, ayuno prolongado, fiebre alta, etc., y el paciente se encuentra en un estado de desequilibrio nitrogenado y hipoproteinemia, por lo que se necesita apoyo nutricional, y al proporcionar apoyo nutricional, también se debe evitar que la secreción pancreática sea excesiva o nula. Por lo tanto, es necesario comprender sus leyes internas para aprovechar al máximo el efecto del apoyo nutricional.

　　1El apoyo nutricional para la pancreatitis aguda debe considerar lo siguiente:

　　① En el caso de pancreatitis leve sin complicaciones, no es necesario apoyo nutricional

　　② En el caso de pancreatitis aguda moderada o grave, se debe comenzar el apoyo nutricional temprano (siempre que se permita la estabilidad hemodinámica y cardiorrespiratoria)

　　③ En la fase inicial del apoyo nutricional, debe realizarse a través de vías extraintestinales y debe haber suficiente cantidad de calorías

　　④ El paciente debe hacer una ostomía del intestino delgado durante la cirugía para proporcionar alimentación enteral.

　　⑤ Después de que los síntomas del paciente, el examen físico y las imágenes pancreáticas mostradas por la TC sean básicamente normales, se puede comenzar a comer dieta oral, pero con poca grasa.

　　2El apoyo nutricional para la pancreatitis aguda grave puede resumirse en tres etapas: en la primera etapa, la nutrición parenteral total (TPN) debe ser la principal, generalmente se necesita2～3La fase dos se realiza a través de la ostomía del intestino delgado para proporcionar dieta elemental.2～3La infusión de dieta elemental (EEN) por ostomía gastrointestinal sigue teniendo un cierto efecto estimulante en la enzima pancreática, por lo que no es recomendable usar EEN demasiado pronto; en la fase tres, se debe transitar gradualmente a la dieta oral. El momento de comenzar la dieta oral es muy importante y debe basarse en una evaluación integral de la condición del paciente antes de comenzar a comer gradualmente.

　　3Una de las importantes causas del desarrollo de la pancreatitis aguda es la activación de la enzima pancreática que provoca la autodigestión de las glándulas y tejidos pancreáticos, por lo que una de las medidas importantes en el tratamiento es hacer que la secreción pancreática 'se detenga' o 'descanse'. Al usar apoyo nutricional, es necesario tener en cuenta cuál es la vía de entrada de cada nutriente para que la secreción pancreática sea mínima o nula (refiriéndose a las enzimas digestivas). Ahora se discutirán varios problemas.

　　(1La nutrición intestinal y la secreción pancreática: las reflexiones gastrointestinales y pancreáticas pueden estimular la secreción pancreática exocrina. Algunos estudios compararon la infusión de dieta elemental (que contiene glucosa, grasa, aminoácidos) en el estómago, duodeno o intestino delgado de perros con la infusión de agua, y descubrieron que después de la infusión de dieta elemental en el estómago, la cantidad de secreción pancreática, proteínas y bicarbonato de sodio aumentaron. Después de la infusión de dieta elemental en el duodeno, la cantidad de secreción pancreática aumentó, pero no hubo cambios significativos en la secreción de proteínas y bicarbonato de sodio. Después de la infusión de dieta elemental en el intestino delgado, la cantidad de secreción pancreática exocrina, proteínas y bicarbonato de sodio aumentaron. En el grupo control, la infusión de dieta elemental en el intestino delgado no aumentó la secreción pancreática exocrina. Stabile inyectó diferentes dosis de grasas emulsionadas (Intralipid) en el duodeno de perros experimentales, y descubrió que las grasas emulsionadas en cantidades superiores a la base estaban relacionadas de manera significativa con la cantidad de proteínas y bicarbonato de sodio excretados. Por lo tanto, en la fase de recuperación de la pancreatitis aguda, la cantidad de dieta rica en grasas oral debe ser baja. Y al ingresar la dieta rica en grasas directamente en el intestino delgado por alimentación enteral, se puede evitar que las reflexiones gastrointestinales y pancreáticas estimulen la secreción pancreática exocrina.

　　(2)Nutrición parenteral y secreción pancreática:

　　Glucosa: Klein informó que la infusión venosa de glucosa puede inhibir la secreción pancreática extrínseca, lo que podría estar relacionado con el aumento de la permeabilidad osmótica de la sangre sérica.

　　Aminoácidos: Fried administró cristales1-Aminoácidos: Fried administró cristales

　　Ácidos grasos: los estudios han demostrado que la inyección de ácidos grasos en el duodeno tiene un efecto significativo en la estimulación de la secreción pancreática. Mientras que la infusión de ácidos grasos venosa no estimula la secreción pancreática extrínseca.

　　Las instrucciones anteriores indican que la inyección intravenosa de aminoácidos y glucosa, o el uso exclusivo de emulsiones de grasas, no estimula la secreción pancreática extrínseca.

　　(3)El efecto del soporte nutricional en la pancreatitis aguda: TPN ya se utiliza como medio de soporte nutricional y tratamiento para la pancreatitis aguda, pero ¿cuál es su efecto? Feller sobre200 casos de pancreatitis aguda se realizaron revisiones retrospectivas, creyendo que el soporte nutricional alto tiene un efecto terapéutico directo, que puede reducir la tasa de mortalidad desde22% disminuyó a14%。Motton1982año se informó68casos de pancreatitis necrótica aguda, la tasa de mortalidad de los tratados con TPN es 15.6%，而未经治疗者死亡率为22.4%，前者住院日32día, el día de ingreso al hospital45TPN juega un papel activo en la reducción de la secreción pancreática extrínseca, la conversión del desequilibrio nitrogenado negativo en positivo y la prevención de complicaciones. Al aplicar TPN, la cantidad de azúcar no debe ser demasiado alta para evitar la elevación de la glucosa en sangre.

　　En los últimos años, la somatostatina octpéptida (Sandostatin) se ha utilizado en la clínica, especialmente en el tratamiento de la pancreatitis necrótica aguda y la pancreatitis fistulosa (fístula) ha obtenido buenos resultados. Se utiliza ampliamente en enfermedades pancreáticas, hemorragia gastrointestinal, fístula gastrointestinal, tumores endocrinos digestivos.

　　Sandostatin (善得定) es una molécula de cadena peptídica de ocho aminoácidos sintética que conserva la actividad farmacológica de la somatostatina natural y tiene un efecto de larga duración. Puede inhibir la secreción patológica en exceso de la hormona del crecimiento y de las hormonas gastroenteropancreáticas; Sandostatin puede mejorar significativamente la microcirculación pancreática, inhibir la liberación de enzimas pancreáticas y reducir la cantidad de agua en los pulmones y el volumen de agua extracapilar vascular,从而达到治疗胰腺炎和防止肺水肿的目的（但大剂量的Sandostatin可能导致胰腺微循环血量下降）；最近通过动物实验发现，善得定对Oddi括约肌的作用，可以降低其压力，当注射善得定3Después de5,10,15Minutos después de que disminuya especialmente, la duración puede alcanzar4Horas, reduciendo así el reflujo biliar en el conducto pancreático.

　　(V) Uso de antibióticos

　　El uso de antibióticos en la pancreatitis aguda es uno de los componentes indispensables del tratamiento integral. El uso de antibióticos en el caso de pancreatitis hemorrágica necrótica es indiscutible. En el caso de pancreatitis edematosa, como prevención de infecciones secundarias, se debe usar racionalmente una cierta cantidad de antibióticos. Según Beger138El cultivo bacteriano de tejido pancreático en el caso de pancreatitis necrótica, la tasa de positividad es40%, cuanto más grave es la necrosis y más tiempo lleva, mayor es la tasa de positividad. La pancreatitis necrótica con infección supurativa tiene una variedad de tipos de bacterias, siendo las más comunes las G-Bacilos, como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus faecalis, Bacillus alcaligenes, Bacillus pneumoniae, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, etc. La tasa de mortalidad es muy alta en el caso de pancreatitis aguda con infección concomitante. Por lo tanto, cómo usar antibióticos de manera correcta en el caso de la pancreatitis aguda es un tema importante.

　　1. La concentración de antibióticos en la sangre-La barrera del líquido pancreático: al determinar la concentración de antibióticos en el líquido pancreático y la sangre mediante métodos microbiológicos, métodos inmunoenzimáticos y seguidos por cromatografía de alta eficiencia, se descubrió que los antibióticos que penetran en el líquido pancreático están influenciados por muchos factores, siendo el más importante la existencia de una sustancia similar a la barrera de sangre-La barrera de la sangre-La barrera pancreática. Los antibióticos que pasan la barrera pancreática-Al pasar la barrera pancreática, primero debe atravesar la capa endotelial de los capilares y la membrana basal, luego atravesar la membrana celular de las acinas y los conductos pancreáticos para entrar en el líquido pancreático. Debido a que la membrana celular contiene una gran cantidad de grasas, los antibióticos de baja polaridad y alta solubilidad en grasa son más fáciles de atravesar que los de alta polaridad y alta solubilidad en agua. La tasa de unión de antibióticos a proteínas séricas, el tamaño de las moléculas de proteínas de portador y el pH del antibiótico pueden influir en su entrada al líquido pancreático. Por lo tanto, en el caso de la pancreatitis aguda, el impacto de la inflamación en la permeabilidad de la membrana celular también afecta la penetración de los antibióticos al líquido pancreático. Dado que el líquido pancreático contiene antibióticos y también debería contener antibióticos en el tejido pancreático, pero si la concentración de antibióticos en el líquido pancreático puede representar la concentración en el tejido pancreático, se ha demostrado experimentalmente que la concentración de antibióticos en el tejido pancreático y el líquido pancreático es paralela. Hasta ahora, se ha investigado3Solo una pequeña cantidad de antibióticos pueden entrar en la pancreática y alcanzar concentraciones efectivas.1/3。-Bajo la acción de la barrera pancreática, algunos antibióticos como la penicilina G y algunos antibióticos cefalosporínicos no pueden entrar en el tejido pancreático. La tetraciclina, la gentamicina y la ampicilina entran poco en el tejido pancreático, no pueden formar concentraciones efectivas.

　　2.Los principios de aplicación de antibióticos en la pancreatitis aguda: pueden penetrar la sangre-la barrera pancreática; puede formar concentraciones efectivas en el tejido pancreático; puede inhibir eficazmente las bacterias patógenas conocidas. En los últimos años, la frecuencia de aparición de especies bacterianas de infección pancreática es: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas pseudomallei, Streptococcus, Enterobacter aerogenes, Bacteroides fragilis, etc. En los últimos años, la infección por hongos (cándidas) ha aumentado. Se ha descubierto que antibióticos de amplio espectro, como cefotaxima (Fortum), cefotetan, cefoxitin, rifampicina, sulfametoxazol y trimetoprim, pueden inhibir las bacterias anteriores (excepto Pseudomonas fragilis); cefotaxime (Cefotaxime), cefotetan, cefoxitin, rifampicin, sulfamethoxazole and trimethoprim can inhibit the above9especies de5especies de bacterias, la lincomicina puede inhibir3especies de bacterias, mientras que el metronidazol solo puede inhibir la bacteria debilitada.

　　la pancreatitis aguda1semanes la tasa de infección es5por ciento aproximadamente, la2～3semanes la tasa de infección es5por ciento, por lo tanto, el tipo de antibiótico utilizado, cuándo comenzar a usarlo, durante cuánto tiempo usarlo, lo anterior puede servir como referencia. A medida que se profundiza la investigación, se realizarán continuas correcciones.

　　3.La fuente de bacterias en la pancreatitis aguda es principalmente debido a los siguientes dos aspectos:

　　① Debido a que la función de barrera mucosa intestinal está dañada, la inmunidad disminuye, y el desequilibrio de la flora intestinal, ciertos patógenos crecen y se reproducen, lo que resulta en la translocación bacteriana intestinal

　　② Los factores de TPN, la infección es muy fácil de ocurrir durante la TPN, especialmente debido a la mala atención del catéter.

　　(seis) lavado peritoneal

　　1.El método de lavado peritoneal: bajo anestesia local, se realiza una pequeña incisión en la línea media abdominal debajo del ombligo, se inserta un tubo de silicona suave y no fácil de romper, luego se sella el tubo de silicona circundante. El líquido de lavado es isotónico, incluyendo dextrósido y glucosa 15g/L, potasio4mmol/L/L, heparina100UI/L, amoxicilina125～250mg/L. Cada15minutos de infusión2L, mantener30 minutos, luego se extrae por el tubo de drenaje (de nuevo se necesita15minutos), el tiempo de un ciclo es1horas, así que48horas o más tiempo (dependiendo de la condición del paciente), generalmente2～7días.

　　desde1965años Wall primero se aplicó en el tratamiento de la pancreatitis aguda posterior, Ranson también se utilizó en la clínica, él dijo103casos de pancreatitis aguda grave24casos utilizan el lavado peritoneal en los casos de pancreatitis aguda grave24horas se realiza;24casos en el diagnóstico posterior48horas se realiza, y el resto de los casos son del grupo de control. El lavado peritoneal mejora rápidamente los síntomas clínicos del tejido peritoneal, en el período inicial del tratamiento10días, el grupo de lavado no tiene1mueren, mientras que los pacientes que no han recibido lavado45por ciento de mortalidad, pero no hay diferencia significativa en la mortalidad total entre los dos grupos; el grupo de lavado muere principalmente en el período posterior debido a la abscesión pancreática secundaria. La conclusión es que el tratamiento de lavado peritoneal es efectivo para prevenir las complicaciones sistémicas tempranas, pero ineficaz para la abscesión pancreática tardía, por lo que la mortalidad total no ha disminuido.

　　2.El lavado tiene como objetivo extraer los líquidos de exudado pancreático que contienen múltiples sustancias tóxicas y perjudiciales como la amilasa, la lipasa, la fosfolipasa A, la trypsina, la enzima activa de prostaglandina y la enzima formadora de kininas, etc., del cuerpo, reducir la intoxicación y poder extraer el tejido pancreático necrótico que se está deteriorando. Al realizar el lavado peritoneal, se debe prestar atención: al insertar el tubo, evitar dañar el intestino gástrico altamente hinchado; el líquido de infusión, según lo habitual, es aproximadamente2L, pero debido a que la pancreatitis aguda a menudo se acompaña de fallo respiratorio, si se aumenta la capacidad abdominal en un corto período de tiempo, se agravará el fallo respiratorio, por lo que es necesario reducir la cantidad de perfusión y prolongar el tiempo de perfusión. Al mismo tiempo, debe reforzarse la vigilancia, como medir los cambios en la sangre de manera programada; si se utiliza glucosa para mantener la presión osmótica, se debe monitorear de cerca los cambios en la glucosa del paciente, ya que la tolerancia a la glucosa de los pacientes con pancreatitis aguda grave a menudo se reduce, y si se reduce, se puede usar insulina al mismo tiempo.

　　El lavado peritoneal en la etapa inicial, debido a la reducción de la absorción de sustancias tóxicas, la reducción de las complicaciones cardíacas y pulmonares, ha tenido un buen efecto. Pero el efecto de drenaje aún no es ideal, parte de la necrosis pancreática o la液化 no puede ser drenada al exterior, y el efecto de drenaje y lavado en la etapa posterior no es tan bueno como el drenaje peritoneal periférico y el drenaje retroperitoneal después de la laparotomía.

　　3.Una vez que hemos adoptado una solución intermedia: en el caso de la pancreatitis aguda grave, cuando hay secreción inflamatoria, se realiza una pequeña incisión en el lado derecho inferior y el lado izquierdo inferior, respectivamente, para liberar una gran cantidad de líquido inflamatorio, utilizando pinzas circulares para enviar los tubos de drenaje respectivamente hasta la posición más baja debajo de ambos diafragma y en el lado inferior abdominal. Esto es un drenaje de pequeña incisión bajo anestesia local, que no perturba mucho al organismo y tiene un buen efecto.

　　Nosotros hemos experimentado que, ya sea lavado peritoneal o drenaje de tubo de pequeña incisión bilateral abdominal, es necesario tener una comprensión de los cambios patológicos pancreáticos antes del procedimiento, es decir, si hay cambios de necrosis pancreática después de la ecografía y la tomografía computarizada no se puede utilizar. Y durante el proceso de lavado,还应继续用B超和CT进行动态观察，当出现胰腺坏死并有感染时即改为剖腹探查，按照手术治疗原则进行病灶清除和彻底引流。

　　(Siete) vigilancia reforzada

　　El período preoperatorio de la pancreatitis aguda grave debe realizarse una vigilancia reforzada.

　　los puntos clave de vigilancia: pulmonar, renal, cardíaca y otros.

　　los criterios de vigilancia: PaO21.8mmol/L/L; la glucosa>11.0 mmol/L/L; la clasificación de CT es III y IV; la aspiración de líquido pértneo hemorrágico abdominal, etc.

　　El síndrome de distrés respiratorio agudo (Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo, ARDS) en el momento de la pancreatitis aguda grave tiene una tasa de aparición de30～45por ciento).19por ciento). En el caso de la pancreatitis aguda, la tasa de mortalidad más alta también es el ARDS, mientras que la insuficiencia renal y otras complicaciones como úlceras gástricas y úlceras gástricas, hemorragia gastrointestinal aguda, hemorragia digestiva pancreática abdominal grande y otros son más bajas que el ARDS. Y debido a que el ARDS también representa una parte importante de las muertes por pancreatitis aguda, es mucho más alta que la tasa de aparición de enfermedades agudas abdominales generales (60％，si el ARDS se puede reconocer tempranamente clínicamente y se proporciona un tratamiento razonable, la tasa de mortalidad puede reducirse significativamente. Pero en la práctica clínica, el ARDS a menudo ya está en una etapa avanzada, perdiendo la oportunidad de ser tratado.

　　según lo informado por Ranson85casos de pancreatitis aguda, en el inicio del tratamiento48horas38por ciento de los casos de PaO2en8.78debajo de kPa (el nivel crítico es9.31kPa)，但临 床体征并不明显，胸片的毛玻璃状阴影者约10kPa), pero los signos clínicos no son obvios, las sombras de vidrio de la radiografía del tórax son aproximadamente8％. Si no se corrige en este momento, la enfermedad continuará desarrollándose y se puede convertir en un cambio irreversible. Por lo tanto, en la pancreatitis aguda grave, se debe realizar rutinariamente el análisis de gases sanguíneos para la monitorización. Los casos graves deben medir el gas sanguíneo cada2

　　horas para medir una vez el gas sanguíneo. Cuando PaO10～15La insuficiencia renal aguda: la insuficiencia renal aguda asociada con pancreatitis aguda no es rara, los informes varían, aproximadamente1％， la lesión patológica principal es la necrosis aguda de los túbulos renales. Sus causas pueden resumirse en: disminución de la presión arterial y la insuficiencia de perfusión renal debido a la insuficiencia de volumen sanguíneo; las sustancias vasoactivas liberadas después de la necrosis pancreática entran en la sangre renal y aumentan la permeabilidad vascular renal, la edema intersticial renal y la necrosis tubular renal; algunos fragmentos desprendidos forman trombos que obstruyen los túbulos renales, etc. Estos muchos factores hacen que la tasa de filtración glomerular disminuya, lo que lleva a oliguria o anuria. El método de tratamiento es: primero, expandir el volumen sanguíneo y administrar diuréticos potentes. Para distinguir si la oliguria o la anuria es de tipo prerenal o renal, se puede usar el método de 'diuréticos rápidos' para probar, administrar intravenosamente mannitol, furosemida, dopamina, observar el efecto después de la inyección60～10horas de volumen urinario, si el volumen urinario alcanza1ml, es insuficiencia de volumen sanguíneo, si no se alcanza el estándar anterior, se puede repetir

　　vez, si aún no se alcanzan los indicadores anteriores, se confirmará que es una insuficiencia renal. Entonces se debe usar diálisis peritoneal (membrana) y otros métodos de tratamiento.

　　(Ocho) Terapia de enfriamiento indirecto

　　El enfriamiento indirecto en pancreatitis aguda se puede dividir en dos métodos: el enfriamiento indirecto abierto y el enfriamiento indirecto cerrado. El primero es el lavado gástrico con solución fría, pero tiene muchas complicaciones, por lo que se cambia al enfriamiento indirecto cerrado.100％， la lipasa puede reducir40％， la supervivencia de los animales se mejora.1964años de aplicación clínica, también ha sido reconocido por muchas personas. Aunque no tiene complicaciones de enfriamiento indirecto abierto, como el reflujo de solución fría o la aspiración de vías respiratorias, diarrea grave, desequilibrio electrolítico, intoxicación metabólica de hipoclorhidria, espasmos de manos y pies, etc., también tiene algunas complicaciones de enfriamiento indirecto cerrado, como la contracción periódica, la inhibición respiratoria y el desequilibrio metabólico. Algunas personas han utilizado el ciclo de líquido frío en el exterior para reducir la temperatura de la espalda y el abdomen: usar1～5℃ novocaina 200～500ml inyección retroperitoneal para la deshidratación osmótica; usar1～4℃ líquido con9～10mg/kg?min para perfundir la arteria celiaca. Pero debido a que la microcirculación pancreática se destruye durante la pancreatitis aguda, el efecto de la reducción de la temperatura local no es bueno y no se ha utilizado ampliamente.

　　II. Tratamiento quirúrgico

　　El tratamiento médico de la pancreatitis aguda necrosante a menudo es ineficaz, con una tasa de mortalidad muy alta y muy pocos supervivientes. El papel del tratamiento quirúrgico ha sido plenamente reconocido. El objetivo de la cirugía y los principios de la cirugía se han基本上达成一致的意见。 Pero hay discrepancias en la oportunidad de la cirugía y en los métodos de cirugía, incluso hay diferencias muy marcadas. El problema principal se centra en la realización temprana de la pancreatectomía regulada o la extirpación diferida de las lesiones necróticas pancreáticas limitadas, y se cree que a través de la práctica clínica continua, se obtendrá un punto de vista razonable y unificado.

　　Las técnicas quirúrgicas actuales para la pancreatitis aguda hemorrágica y necrótica incluyen: cirugía de descompresión de la cáscara pancreática; cirugía de desinfección de la necrosis pancreática; cirugía de resección pancreática regular; cirugía de bloqueo abdominal abierto; cirugía de instalación de cremallera abdominal, etc. ¿Cómo actúan estos métodos quirúrgicos? ¿Cuándo se deben usar? Si se manejan adecuadamente, no solo los pacientes sufren menos dolor, sino que también se puede reducir la mortalidad.

　　(1) Indicaciones y momentos de cirugía

　　1La oportunidad de cirugía afecta directamente los resultados del tratamiento. Hay muchas discusiones sobre la cirugía temprana y diferida. La cirugía temprana se refiere a2Dentro de una semana, mientras que2Después de una semana, la cirugía es una cirugía diferida. La cirugía temprana o diferida debe basarse en los cambios en la enfermedad: como infección sistémica, signos abdominales, shock, grado de destrucción pancreática,是否存在MOF, etc. Por lo tanto, el momento de la cirugía para la pancreatitis aguda hemorrágica y necrótica, temprana o diferida, generalmente se determina según el progreso de los cambios patológicos pancreáticos. Aparece durante el tratamiento.

　　① Manifestaciones de enfermedades abdominales agudas quirúrgicas

　　② No se puede excluir otras enfermedades abdominales agudas que amenazan la vida, y deben prepararse activamente para la exploración quirúrgica.

　　2Los inconvenientes de la cirugía temprana (o prematura): la necrosis del páncreas y la no necrosis no se pueden distinguir claramente debido a la corta duración del tiempo y la frontera de las cambios patológicos no está clara, es difícil determinar el rango y profundidad de la necrosis durante la cirugía, y es difícil limpiar completamente la necrosis. Si se elimina o corta demasiado poco, las lesiones continuarán, y a veces es necesario realizar una cirugía repetida. Si se elimina o corta demasiado, se aumenta el trauma. Por lo tanto, muchos académicos apoyan la demora en la cirugía. Becker y otros indican: la pancreatitis hemorrágica y necrótica aguda, la aparición3～6Después de una semana, las lesiones pancreáticas pueden estar limitadas, y la reacción general del cuerpo se detiene. Si se puede retrasar la cirugía hasta2Después de una semana, la tasa de curación puede alcanzar85％. Mientras que los que se someten a cirugía temprana (2Dentro de una semana), debido a que a menudo es necesario realizar cirugía repetida o múltiple, la tasa de mortalidad alcanza40％， ya que se ha reconocido en la práctica: es imposible bloquear el proceso de digestión autógena y la necrosis del páncreas, y el páncreas residual después de la cirugía continúa necrosando y sufriendo infecciones secundarias. Ahora se ha alcanzado básicamente un consenso en que no es recomendable la exploración quirúrgica temprana. Antes de la cirugía, se debe aplicar una terapia de soporte intensiva al paciente, antibióticos, TPN, prevención y tratamiento de complicaciones cardiovasculares y respiratorias, corrección del equilibrio de líquidos y electrolitos y del equilibrio ácido-básico, para superar la fase aguda de la reacción general.

　　3Ventajas de la demora en la cirugía: la distinción entre la necrosis y la no necrosis es clara, lo que reduce la dificultad y el riesgo de la cirugía; las lesiones están limitadas, el rango de cirugía se reduce, es específico y menos traumático; el método quirúrgico es simple y razonable, se puede limpiar la necrosis de acuerdo con el método de desinfección quirúrgica, lo que puede evitar la cirugía repetida; la eficacia de la cirugía mejora significativamente, y las complicaciones postoperatorias y la mortalidad se reducen considerablemente.

　　Es necesario prestar atención a la demora en la cirugía, no puede ser ilimitada, ya que el tiempo de espera puede ser demasiado largo, lo que puede llevar a la liquefacción de la necrosis pancreática y a la infección secundaria, que podrían extenderse a todo el cuerpo y causar sepsis, síndrome séptico y shock séptico. Por lo tanto, además de observar la reacción general del paciente, para la pancreatitis aguda hemorrágica y necrótica, se deben utilizar ultrasonidos, TC y TC contrastada para observar el desarrollo de las lesiones pancreáticas. La demora en la cirugía no es invariable en el tiempo, las diferencias individuales pueden ser muy grandes, y se debe tomar una decisión correcta y una modificación razonable según la situación específica.

　　(Dos) Cirugía de incisión de la cáscara pancreática

　　La cirugía de incisión de la cáscara pancreática es la incisión de la cáscara pancreática o la desescamación correspondiente, el deslizamiento del lecho pancreático, y la colocación de tubos de drenaje alrededor del páncreas y en la región retroperitoneal. Cuando el páncreas está hinchado, sangrando y necrosando, la tensión del tejido real del páncreas aumenta, mientras que la cáscara pancreática no es elástica, se envuelve firmemente en su superficie como una 'correa', sin espacio para regresar, causando isquemia de presión del tejido real del páncreas, y la necrosis se agravará progresivamente. La incisión de la cáscara pancreática o la desescamación parcial alcanza el objetivo de aliviar la presión, mejorar la circulación sanguínea, y hacer que la necrosis no se extienda ni se agravé más.

　　(Tres) Extirpación regular del páncreas

　　La extirpación regular del páncreas se realiza según el rango de la necrosis, realizando la extirpación de diferentes partes del páncreas, como la cola del páncreas, el cuerpo del páncreas, la extirpación subtotal y completa. Los límites de la extirpación deben alcanzar el tejido normal del páncreas. A veces, la extirpación del páncreas debe realizarse junto con la eliminación de los tejidos invadidos por el páncreas externo, y se deben realizar cirugías adicionales correspondientes.

　　desde1963Años después de que Watts primero informó sobre la experiencia exitosa de usar la extirpación completa del páncreas para tratar la pancreatitis fulminante, se desató una ola de entusiasmo en Europa. Hollender y Alexandre, entre otros, promovieron activamente la realización de la extirpación pancreática regular, incluso realizando cirugías tan típicas como la extirpación completa del abdomen y la cirugía de extirpación de estómago y duodeno. Creen que si la necrosis supera50% realiza la extirpación parcial del páncreas, más de75％, se realiza la extirpación completa del páncreas. Los resultados de las operaciones de Hollender y otros muestran que debido a la invasividad excesiva de la cirugía, la tasa de mortalidad de la extirpación parcial del páncreas es35％, la tasa de mortalidad de la extirpación pancreato-pancreática es tan alta como67％, Alexandre realiza la cirugía de extirpación completa del páncreas20 casos, la tasa de mortalidad es60%. Algunos casos de supervivencia, además de la disfunción de las secreciones pancreáticas internas y externas, también tienen otras complicaciones. Aldridge en15Experiencias de extirpación pancreática,14Ejemplo de extirpación completa,1Ejemplo de extirpación completa, de los cuales5Ejemplo de33％) murió, de los supervivientes40% de diabetes dependiente de insulina,15Un paciente que realiza una cirugía de extirpación pancreática sucesivamente44Complicaciones de ejemplo. La mayoría de los pacientes necesitan cirugía de repetición o múltiples tratamientos. Según los documentos recopilados, la extirpación regular del páncreas, utilizada para tratar la pancreatitis hemorrágica y necrosante aguda, tiene una alta tasa de mortalidad, alcanzando40～

　　A través de algunas experiencias de muerte se resume: el énfasis excesivo en la radicalidad de la cirugía no es simple como la cirugía de extirpación de la vesícula biliar, la cirugía de extirpación gástrica o la cirugía de extirpación del apéndice. La razón es que las alteraciones patológicas son sangrado progresivo, necrosis, digestión, infección, sin límites claros y entrelazados; la lesión residual en la parte restante del páncreas después de la extirpación de parte del páncreas puede seguir desarrollándose; la etiología de la pancreatitis hemorrágica y necrosante no ha sido eliminada, y los materiales tóxicos que han entrado en la circulación sanguínea no han sido removidos; en un paciente crítico y en el sitio de infección se realiza una cirugía, no solo es grande la lesión, sino que también más sustancias tóxicas entran en la circulación sanguínea debido a la operación, por lo que la tasa de mortalidad es alta.

　　(Cuatro) La cirugía de eliminación de tejidos necróticos pancreáticos

　　(Cuatro) La cirugía de eliminación de tejidos necróticos pancreáticos es una cirugía que utiliza el método de pinzamiento钝性 o el método de succión de aspirador para eliminar los tejidos necróticos, y luego realizar drenaje en el lecho pancreático, la bolsa omentum menor, debajo de los dos diafragma y hasta la pelvis bilateral. Después de la tomografía computarizada dinámica y la tomografía computarizada contrastada, se realiza la cirugía después de confirmar el diagnóstico. Beger desde1982desde que se ha recomendado este método1985año se informó205estados de tratamiento de pancreatitis necrosante205casos en los que79casos son necrosis limitada,126casos son necrosis generalizada.138casos fueron probados como bacterianos.40.4％ ya tienen infección. La tasa de mortalidad total de este grupo es24.4％, de los cuales50. En los casos de eliminación de tejidos necróticos pancreáticos y lavado y drenaje de la bolsa omentum menor y el espacio retroperitoneal, la tasa de mortalidad es6.0％. Larvin y otros utilizan este método para tratar, la tasa de mortalidad es21％. Al eliminar tejidos necróticos pancreáticos, se debe prestar atención a si hay vasos sanguíneos que pasen a través de los tejidos necróticos; si hay vasos sanguíneos, deben descomponerse con cuidado para evitar la hemorragia masiva durante la cirugía y manejar los vasos, de lo contrario, debido a que están sumergidos en tejidos necróticos, puede ocurrir una hemorragia imposible de detener; no se debe buscar una eliminación completa y total de los tejidos necróticos, ya que las pocas sustancias necróticas restantes pueden ser evacuadas a través del tubo de drenaje, y si se intenta separar o arrastrar en el procedimiento, el borde de la sección es fácil de sangrar; no se debe separar ni cortar forzadamente los tejidos necróticos en la raíz del mesentérico (en la unión entre la cabeza y el cuerpo del páncreas), y se debe colocar un drenaje a su lado, permitiendo que se descompongan y se evacúen por sí solos.

　　Desde los datos clínicos y la base patológica de la necrosis pancreática, la cirugía de eliminación de tejidos necróticos pancreáticos tiene ventajas como ser razonable, sencilla, de bajo daño, pocas complicaciones y baja mortalidad. Si se acompaña de lavado local continuo, se puede extraer continuamente enzimas pancreáticas activadas, sustancias vasoactivas, pus, tejidos necróticos y toxinas al exterior, lo que aumenta aún más la eficacia de la cirugía, y es digno de promover su aplicación.

　　(Cinco) Apertura y obstrucción abdominal y instalación de cremallera

　　Dado que las lesiones patológicas de la pancreatitis hemorrágica necrosante son progresivas, no existe un método quirúrgico que pueda tratar completamente esta condición de una vez, por lo que se propone el método de apertura y obstrucción abdominal. El método es abrir la omentum menor, liberar completamente la glándula pancreática, y eliminar los tejidos necróticos, cubriendo la mesentérica del colon transverso, los grandes vasos sanguíneos y la pared posterior del estómago con gasas porosas no adhesivas para proteger, y luego bloquear con gasas saladas. La pared abdominal puede ser cosida de manera suelta; también se puede utilizar la técnica de 'sándwich', colocando una malla de polipropileno (Marlx) sobre los órganos expuestos o el omentum, luego cosiendo en los bordes de los músculos de la incisión bilateral, cubriendo con un paño quirúrgico transparente, y colocando el tubo de succión entre las dos capas; al cambiar el apósito, quitar el paño adhesivo, cortar la pieza de omentum en el abdomen, coser la malla al final de la cirugía, cubrir con un paño adhesivo transparente, y recuperar la estructura de 'sándwich'. Ambos métodos tienen sus ventajas y desventajas. También se han propuesto varios métodos para cerrar la cavidad abdominal, el principio es que debe ser simple, facilitar la cambio de apósitos, y prevenir la infección mixta.

　　1. Cambio de medicamentos (nueva cirugía): se realiza en condiciones asépticas en el quirófano, cada48hora de cambio1vez, cada vez que se cambien los medicamentos, se deben limpiar los focos de necrosis. Bradley informó28Ejemplo de pancreatitis hemorrágica y necrosante tratada con este método, la tasa de mortalidad es10.7％, la tasa de mortalidad de Pemberton es18％.

　　2. La técnica de colocación de cremallera es básicamente la misma que la de obstrucción abdominal abierta, la diferencia está en2Instale una cremallera de nailon en la pared abdominal para cerrar la cavidad abdominal (coloque una película de polietileno para aislar los órganos internos debajo de ella). De esta manera, es simple y fácil cambiar los medicamentos, abriendo la cremallera para cambiar los medicamentos. Pero es necesario dominar bien las indicaciones para su uso, no todos los casos de pancreatitis hemorrágica y necrosante pueden usarlo.

　　3. Tres orificios de drenaje (estómago, intestino delgado, vesícula biliar), en el pasado, se consideraba una cirugía adicional rutinaria en casos de pancreatitis hemorrágica y necrosante. Debido al uso de TPN y la comprensión de la situación de las vías biliares,应根据不同的 enfermedades, nuevamente considere si se debe aplicar.

　　(seis) Tratamiento de pancreatitis aguda grave con criocrioterapia y低温

　　. La base de desarrollo de pancreatitis aguda es la necrosis progresiva de las células pancreáticas y la digestión autógena de las enzimas, la低温 puede reducir la velocidad del metabolismo y la capacidad catalítica de las enzimas. Cuando la temperatura del páncreas baja a8～10℃ puede inhibir la secreción de enzimas (secreción externa), bajando a 0～4℃ se produce una inhibición irreversible.-160～-196℃) para destruir los tejidos inflamatorios y enzimas producidos por la pancreatitis aguda, inhibir la digestión autógena para lograr el efecto terapéutico. Es diferente del tratamiento de criocrioterapia de tumores, no requiere la destrucción de todas las células tisulares, solo necesita inhibir la mayoría de las enzimas proteicas producidas por las células pancreáticas, actuando como un agente inactivador, bloqueando la digestión autógena.

　　1. Tratamiento directo de enfriamiento de pancreatitis aguda: inicialmente, se colocó una bómbola con sistema de circulación de líquido frío en la bursa omentalis mediante cirugía, y la bómbola se utilizó directamente para enfriar el páncreas. Subsecuentemente, apareció el uso de laparoscopia para colocar directamente la bómbola y enfriar el páncreas. Los académicos soviéticos utilizaron un aparato de criocrioterapia para realizar pruebas en el páncreas normal de perros, en100～37℃ en diferentes temperaturas, observando el efecto de la criocrioterapia en la secreción pancreática externa.35℃、25℃、15℃ cuando la estructura pancreática y la función de las islas de células beta no cambian significativamente, pero se inhibe la secreción pancreática externa.5～15℃ cuando la organización acinar se destruye, luego se reemplaza por tejido conjuntivo que contiene estructura de islas de células beta.-2℃ entonces aparece la pancreatitis aguda edematosa, hemorragia intersticial y necrosante, y la función de secreción interna y externa se destruye.31℃ cuando el efecto es mejor.

　　2. Tratamiento quirúrgico de criocrioterapia de pancreatitis aguda grave: este método utiliza un探头-crio de ultra低温,-14Se criogélifica directamente la organización pancreática hemorrágica y necrosante por debajo de 0℃; alguien causó pancreatitis hemorrágica y necrosante en perros, realizando pruebas de criocrioterapia, utilizando-195.8Un探头-crio de -℃ se utiliza para la criocrioterapia de la glándula pancreática completa,10～15se formó en5×3cm2La zona de destrucción, tratada10Un solo perro1Ejemplo de muerte.1989El año en que los académicos soviéticos informaron15Ejemplo: resultado de la criocrioterapia en un paciente: pancreatitis hemorrágica y necrosante2Ejemplo; pancreatitis necrosante grasa12Ejemplo; pancreatitis supurativa1Ejemplo. Correspondiente a la necrosis, se divide3～5puntos para el criogenización, el probe-195°C, el tiempo es1～2Minutos. Y según la necesidad de la enfermedad, se realiza una colecistectomía cuando hay hinchazón del cuello pancreático que causó ictericia.15Ej. solo murió1Ej.

　　Por el contrario, también hay experimentos que contradicen esto, después del congelamiento, la actividad de la tripsina aumenta en lugar de disminuir. La causa puede ser que las células en la parte del borde del área de congelamiento, sin que la proteína enzimática se degrade, la membrana celular se rompe y se libera en la sangre. Pero el aumento de la actividad de la enzima sérica producida por el congelamiento en la pancreatitis aguda es pequeño en comparación con su inhibición de la actividad enzimática.

　　3. Necrosis pancreática limitada y exudación peripancreática: La pancreatitis grave no solo tiene necrosis en diferentes grados del propio páncreas, sino también una gran cantidad de exudación inflamatoria en el perímetro pancreático, acompañada de contracción muscular en el abdomen superior, dolor en la presión, aumento de la temperatura, aumento de los glóbulos blancos, etc. A través de la exploración por ultrasonido o TC, se ve que la imagen del páncreas se增大, hay áreas de necrosis dispersas o limitadas, y hay mucha exudación alrededor del páncreas. Pero si el páncreas necrotizado y el exudado peripancreático tienen infección, hay diferentes puntos de vista sobre el tratamiento. Si no hay infección, se puede tomar el tratamiento paliativo, el líquido de exudación puede ser absorbido gradualmente, y las áreas pequeñas de necrosis pancreática también pueden ser absorbidas. Si hay infección, se debe realizar el tratamiento quirúrgico correspondiente.

　　Por lo tanto, la distinción entre la existencia o no de infección es muy importante. Se puede tomar una punción del páncreas bajo guía de TC para drenar el tejido necrótico y el líquido y realizar una distinción. A través de las características, concentración, frotis y cultivo bacteriano de los drenados, se determina si hay infección en la necrosis regional y el líquido de exudación. Pero el cultivo bacteriano no puede obtener resultados positivos o negativos de inmediato. En este momento,应根据穿刺液的性状、腹膜炎的严重程度，如腹膜炎局限于上腹或全腹，以及体温、血象的变化，以判断感染与否。有时抽出物很难以判断，为更慎重起见，可在全身大力支持下，合理应用抗菌素下对胰腺进行多次穿刺(CT导向)，以决定区域性胰腺坏死及周围炎性渗出有无感染。

　　En resumen, aunque hay necrosis pancreática regional limitada y exudación, si no hay infección y los síntomas tóxicos sistémicos no son muy graves, no es necesario operar de emergencia. Si hay infección, se debe realizar el tratamiento quirúrgico correspondiente. Esta opinión es diferente de la cirugía inmediata después de establecer el diagnóstico de pancreatitis hemorrágica y necrótica aguda. Pero es necesario fortalecer cuidadosamente y细致地 las observaciones clínicas.