appendicite pancréatique

La pancréatite aiguë est une inflammation aiguë du pancréas due à l'obstruction des canaux pancréatiques, à une augmentation soudaine de la pression dans les canaux pancréatiques et à une insuffisance de l'apport sanguin pancréatique pour diverses raisons. Les symptômes principaux sont la douleur abdominale, des nausées et des vomissements, une distension abdominale, une tension des muscles lombaires, une douleur à la pression et à la réaction, une diminution ou une disparition du bruit borborygmatique intestinal, une augmentation du sucre dans le sang et l'urine. Environ la moitié des patients ont des maladies biliaires.
Cette maladie est l'une des affections aiguës abdominales courantes. Il existe deux types, le type édémateux et le type hémorragique, qui sont en fait deux stades de développement de la maladie. Le type édémateux est plus léger et plus courant. Le type hémorragique est également appelé type nécrotique, la maladie est plus grave, il est facile de provoquer un choc, il y a plus de complications, le taux de mortalité est élevé, mais il est rare. Par conséquent, une diagnostic et un traitement précoces sont la clé.

　　Dans le cas d'une pancréatite aiguë légère, les complications sont rares, tandis que dans le cas d'une pancréatite aiguë grave, de multiples complications se produisent souvent.

　　1.Complications locales

　　(1La pyéronéphrite: l'accumulation de pus encapsulée autour du pancréas, formée par la nécrose et la liquidation secondaire de l'infection des tissus pancréatiques. Souvent après l'apparition de la maladie2～3Semaine, à ce moment-là, le patient a de la fièvre élevée avec des symptômes de中毒, la douleur abdominale s'aggrave, un gonflement abdominal supérieur peut être palpé, le nombre de leucocytes augmente considérablement. Le liquide puncéton est purulent, la culture montre la croissance des bactéries.

　　(2La kyste pseudo-pancréatique: l'accumulation de liquide autour du pancréas non absorbé, entouré de tissu fibrosé pour former un kyste pseudo-pancréatique. Souvent après l'apparition de la maladie3～4Formées après 1 semaine, un examen physique peut souvent palper un gonflement abdominal supérieur, une grande kyste peut comprimer les tissus voisins et produire des symptômes correspondants.

　　2.Complications systémiques

　　(1La faillite d'organe: une à plusieurs fonctions d'organe peuvent être atteintes à divers degrés, les cas graves se manifestant par une faillite multiorgane (MOF). Principalement :

　　①Insuffisance circulatoire, se manifestant par choc.

　　②Troubles du rythme cardiaque et insuffisance cardiaque.

　　③Insuffisance respiratoire aiguë ou syndrome de détresse respiratoire aiguë, se manifestant par une dyspnée rapide, une cyanose, une thérapie d'oxygène conventionnelle ne peut pas être soulagée.

　　④Insuffisance rénale aiguë, se manifestant par oligurie, augmentation progressive de l'urée et de la créatinine dans le sang.

　　⑤Hémorragie gastro-intestinale, se manifestant par vomissements de sang, selles noires ou selles hématoqueuses, test de occultation des sangs fécaux positif.

　　⑥Disseminated intravascular coagulation.

　　⑦ Pancréatite cérébrale, se manifestant par des troubles de la conscience et même un coma.

　　(2) Infection : l'infection secondaire peut survenir dans l'abdomen péritonéal, les voies respiratoires, les voies urinaires, etc. La propagation de l'infection peut entraîner une sepsie. À la fin, en raison de la très faible résistance de l'organisme, ainsi qu'une utilisation massive d'antibiotiques, il est facile de développer des infections fongiques.

　　(3) Une minorité peut évoluer en pancréatite chronique.

⒈ Douleur aiguë et soudaine dans l'abdomen supérieur, la douleur est continue et s'aggrave par crises, et se propage à la douleur dans le bas du dos et le dos.
⒉ Nausées, vomissements et ballonnements.
⒊ La tension musculaire de l'abdomen supérieur ou de l'abdomen entier, la douleur à la pression et la douleur réfléchie, la diminution ou la disparition du bruit intestinal.
⒊ Dans les cas graves, il peut y avoir de la fièvre élevée, de l'ictère ou un choc.
⒌ La zone péri-ombilicale change de couleur en bleu, ce qui est appelé le signe de Cullen. Des éruptions ecchymatiques irregulières de bleu et de brun sur les deux côtés ou le côté gauche de la moelle lombaire sont appelées les signes de Grey.-Signe de Turner.

　　Comment prévenir la pancréatite aiguë?

　　1⑴ La prévention de la pancréatite aiguë doit d'abord éviter ou éliminer les maladies biliaires. Par exemple, prévenir les vers intestinaux, traiter à temps les calculs biliaires et éviter les crises aiguës de maladies biliaires sont des mesures importantes pour éviter la pancréatite aiguë.

　　2⑴ L'alcoolisme - les personnes qui boivent de l'alcool régulièrement peuvent être endommagées par l'intoxication chronique à l'alcool et une malnutrition, ce qui rend les organes tels que le foie et le pancréas vulnérables et réduit leur capacité d'antibactérienne. Sur cette base, une pancréatite aiguë peut survenir après une seule consommation excessive d'alcool, donc éviter de boire en grande quantité est l'une des méthodes de prévention.

　　3⑴ La suralimentation et la surexposition peuvent entraîner une dysfonction gastro-intestinale, perturber l'activité normale et l'évacuation intestinales, obstruer la引流 normale de la bile et de la sécrétion pancréatique, et causer une pancréatite. Par conséquent, il faut penser à la pancréatite aiguë lors de la participation à des repas festifs, et il ne faut pas surexposer.

　　4⑴ Des lésions de l'abdomen supérieur ou des opérations, la cholangiopancréatographie endoscopique rétrograde peut également causer une pancréatite aiguë, à ce moment-là, les médecins et les patients doivent être vigilants.

　　5⑴ D'autres causes, telles que les infections, le diabète, l'état émotionnel et les médicaments peuvent également causer cela. Il y a également des pancréatites aiguës de causes inconnues, pour lesquelles il est difficile de prévenir.

　　1⑵ Le comptage des leucocytes - lors de la pancréatite légère, il peut ne pas augmenter ou augmenter légèrement, mais dans les cas graves et ceux accompagnés d'infections, il augmente généralement显著, et les neutrophiles augmentent également.

　　2⑴ Mesure de l'amylase - c'est l'un des indicateurs objectifs importants pour le diagnostic de la pancréatite aiguë, mais ce n'est pas une méthode de diagnostic spécifique. Au début de la maladie, en cas d'embolie veineuse pancréatique et de pancréatite hémorragique nécrosante, en raison de la destruction grave des tissus pancréatiques, elle peut ne pas augmenter. Parfois, l'amylase peut augmenter dans des cas de choc, d'insuffisance rénale aiguë, pneumonie, parotite, perforation de l'ulcère gastro-duodénal, et d'infections intestinales et biliaires. Par conséquent, lorsque l'amylase augmente, il est nécessaire de combiner l'histoire de la maladie, les symptômes et les signes cliniques pour exclure l'augmentation de l'amylase due à des maladies non pancréatiques, afin de poser le diagnostic de pancréatite aiguë. L'augmentation de l'amylase est également liée à la période d'apparition de la pancréatite aiguë. Selon les observations cliniques, il peut y avoir plusieurs manifestations :

　　⑴ Après l'apparition de la maladie,24Heures, l'amylase sérique atteint son sommet élevé,48Heures après, l'amylase urinaire atteint son sommet élevé.

　　⑵ Après l'apparition de la maladie, l'amylase urinaire atteint son sommet élevé dans un court laps de temps, tandis que l'amylase sérique peut ne pas augmenter ou augmenter légèrement.

　　⑶血清淀粉酶与尿淀粉酶同时增高，但以后逐渐恢复正常。

　　⑶ La séroamylase et l'amylase urinaire augmentent simultanément, mais reviennent progressivement à la normale après cela.

　　Les aliments à éviter et à privilégier dans l'alimentation des patients atteints de pancréatite aiguë1-3Dans la phase aiguë caractérisée par des douleurs sévères, des douleurs lombaires, des nausées et des vomissements, il est interdit de boire et de manger pour éviter de stimuler la sécrétion de pancréatique. Avec l'amélioration de l'état de santé, il est recommandé de commencer à manger des aliments liquides sucrés, en commençant par des aliments riches en sucres faciles à digérer. Même si l'alimentation peut être absorbée, la capacité de digestion est très faible. Par conséquent, il est recommandé de préparer des aliments appropriés. En résumé, les principes de base de l'alimentation pour la pancréatite aiguë sont de fournir des aliments en petites quantités faciles à avaler et à digérer, avec peu de protéines et de graisses. Certains symptômes nécessitent un contrôle strict des graisses, et les protéines peuvent être progressivement augmentées lorsque les symptômes sont normaux. Lorsqu'il y a des œdèmes, la consommation de sel doit être limitée. Pendant la période de traitement de la pancréatite aiguë, il est recommandé de suivre les principes de faible teneur en graisses, en protéines, en vitamines, en glucides, sans irritabilité et faciles à digérer. Pendant la phase d'attaque aiguë, il est interdit de manger

　　La consommation alimentaire doit être quantitative et régulière, avec une certaine régularité, la suralimentation et la sous-alimentation apportent la plus grande charge à la vésicule biliaire et au pancréas. Les patients atteints de pancréatite aiguë devraient faire une alimentation quotidienne, en cas de besoin, des nutriments peuvent être administrés par voie intraveineuse pour éviter de stimuler le pancréas; après la guérison, une alimentation liquide sans graisse et faible en protéines, comme les jus, les riz au lait, le riz gluant, les soupes de farine, le miel, le jus de tomate, le jus de pastèque, le bouillon de mungo, etc., peut être administrée; après que l'état de santé est stabilisé, des aliments semi-liquides faibles en graisse, comme le poisson, les crevettes, les poulets, les canards, les viandes maigres, les légumineuses et les produits laitiers, ainsi que les fruits et légumes frais riches en vitamines A, B, C, peuvent être administrés. Il est recommandé de suivre le principe de manger moins souvent mais en plus petites quantités. Interdits : l'alcool est strictement interdit, ainsi que les aliments frits, riches en graisses et épicés. Une pancréatite aiguë légère peut être guérie; mais si elle s'aggrave davantage, elle peut mettre en danger la vie. Même après la guérison, si les habitudes alimentaires ne sont pas changées, il est difficile d'éliminer le risque de récidive. Cependant, en se abstenant de l'alcool, en contrôlant une alimentation riche en graisses et en calories, en permettant au pancréas de se reposer suffisamment, il est possible de ralentir l'aggravation de la maladie et de prévenir une dégradation supplémentaire des fonctions pancréatiques, ce qui est la clé de la thérapie par l'alimentation. Une alimentation régulière : à la fois ordinaire et extrêmement importante.4～5repas, même6repas. Parce que de cette manière, en mangeant plusieurs fois par jour en petites quantités, la stimulation du pancréas est réduite, et l'inflammation tend à se stabiliser. La quantité de graisses absorbées quotidiennement devrait être contrôlée2℃40 grammes. Les sucres sont principalement absorbés à partir des aliments. Les sucres sont les meilleurs nutriments pour la vésicule biliaire et le pancréas. Les sucres restent le plus longtemps dans l'estomac, sans provoquer une sécrétion excessive de bile et de suc pancréatique, ce qui allège la charge de la vésicule biliaire et du pancréas. Cependant, une consommation excessive de fructose ou de sucre raffiné peut également entraîner l'obésité, stimuler la synthèse du cholestérol et faciliter le développement du diabète. Par conséquent, il est recommandé de manger moins de fruits. Les aliments riches en vitamines, minéraux et fibres alimentaires et les tubercules devraient être la principale source de sucres. Il est recommandé de consommer activement des vitamines liposolubles pour contrôler longtemps les graisses, ce qui peut entraîner une carence en vitamines liposolubles A, D, E, K, se manifestant par une carence en nutriments. Il est recommandé de prendre des compléments vitaminiques sous la direction d'un médecin ou d'un nutritionniste, et de tenter de les obtenir à partir des aliments. Les légumes jaunes et verts contiennent une grande quantité de vitamines liposolubles, donc les légumes jaunes et verts consommés quotidiennement devraient être15environ grammes est bon.

　　La pancréatite aiguë a une tendance à récidiver, les mesures de prévention incluent l'élimination des causes et l'éviction des facteurs déclenchants, par exemple, arrêter de boire de l'alcool, éviter de manger en excès, traiter l'hyperlipidémie, etc. La cholelithiasis joue un rôle important dans l'évolution de la pancréatite aiguë, par conséquent, les patients atteints de cholelithiasis avec une histoire d'épisode de pancréatite aiguë devraient subir une cholécystectomie et une exploration de la vésicule biliaire et du canal cholédoque à des moments appropriés.

　　traitement médical occidental

　　Le traitement de la pancréatite aiguë reste un défi jusqu'à présent, tout d'abord, le choix du mode de traitement : traitement non chirurgical ou chirurgical ? Comment faire pour补充血容量 de manière raisonnable et réduire les complications dans le traitement non chirurgical, comment contrôler le moment du traitement chirurgical et comment le traitement chirurgical doit être effectué de manière raisonnable. Concernant le traitement non chirurgical et/Ou la chirurgie a été discutée pendant des décennies. Avec une compréhension plus approfondie des changements pathologiques de la pancréatite aiguë, jusqu'à présent, son traitement a une signification claire : la pancréatite aiguë édémateuse est principalement traitée par une thérapie palliative, et la pancréatite hémorragique nécrosante doit être traitée en fonction de la situation. Le premier représente environ 8℃9Pourcentage environ, la dernière约占10～2Pourcentage environ, mais la frontière entre la pancréatite aiguë édémateuse et la pancréatite hémorragique nécrosante ne peut pas être séparée nettement. La pancréatite aiguë édémateuse peut se transformer en pancréatite aiguë hémorragique nécrosante, selon les statistiques, environ10Pourcentage environ peut être transformé. Par conséquent, lors du traitement non chirurgical de la pancréatite aiguë édémateuse, il est nécessaire de surveiller strictement l'évolution de la maladie.

　　Les points de vue sur le traitement de la pancréatite aiguë édémateuse et nécrosante aiguë sont maintenant assez cohérents. Cependant, les points de vue sur le traitement de la nécrose pancréatique limitée sont encore controversés. Une opinion pense que la drainage chirurgical devrait être pratiqué, et une autre opinion pense qu'une thérapie palliative peut être adoptée. D'après certains rapports de littérature et nos expériences de traitement, nous pensons que pour ce type de pancréatite, la chirurgie 'nettoyage' devrait également être pratiquée. Les raisons sont : d'une part, la nécrose est irréversible et les tissus nécrosés sont difficiles à absorber, même si ils peuvent être absorbés, la maladie peut durer longtemps, et les symptômes chroniques tels que les douleurs abdominales continues et la fièvre peuvent persister longtemps. D'autre part, les substances toxiques dans les tissus nécrosés, telles que les peptides vasoactifs, l'élastine, la phospholipase A, etc., peuvent entraîner une digestion autodestructrice pancréatique progressive, et la lésion peut continuer à s'aggraver, ce qui peut entraîner une aggravation des symptômes systémiques de中毒, jusqu'à ce que des lésions poly-organiques se produisent et entraînent un dysfonctionnement. Certaines méthodes de traitement non chirurgical sont également des préparations pré-opératoires pour la pancréatite nécrosante hémorragique.

　　Premièrement, thérapie non chirurgicale

　　L'application raisonnable des thérapies non chirurgicales pour la pancréatite aiguë permet de traiter la plupart des pancréatites aiguës de type édémateux, et aussi de faire une bonne préparation pré-opératoire pour la pancréatite hémorragique et nécrosante. Les thérapies non chirurgicales incluent : prévention et traitement du choc, amélioration de la microcirculation, détente musculaire, analgésie, inhibition de la sécrétion des enzymes pancréatiques, traitement antimicrobien, soutien nutritionnel, prévention des complications, mesures de renforcement de la surveillance intensive, etc., voir le tableau10。

　　Les principales mesures de traitement non chirurgical de l' Pancréatite aiguë sont les suivantes :

　　Premièrement, traitement de choc

　　1.Supplémentation du volume plasmatique pour améliorer la microcirculation

　　2.Détente musculaire, analgésie, maintien de l'équilibre électrolytique et acido-basique

　　Deuxièmement, contrôle de l'évolution de l'inflammation

　　1.Inhibition de la sécrétion pancréatique

　　Jeune et décompression par tube nasogastrique

　　Médicaments : médicaments anticholinergiques, glucagon, etc.

　　Inhibition de la synthèse d'ARN et de DNA :5-Fu,

　　.Baisse de la température

　　irradiation pancréatique △

　　2.Inhibition de l'enzyme pancréatique : antiprotéase, atropine, inhibiteur de la trypsine de soja

　　.Antivenin antitoxique Sandostatin

　　3.Corticoïde

　　Troisième section : blocage des complications

　　1.Antibiotique

　　2.Insuline

　　3.Antacide

　　4.Héparine, plasminogène

　　5.Dextranose à basse molécule

　　6.Vasopressine

　　Quatrième section : soutien et surveillance

　　1.Surveillance ICU et protection des poumons et des reins

　　2.Support nutritionnel

　　△ est à l'étape d'essai, utilisé pour la pancréatite grave

　　(Première partie) Prévention et traitement du choc et amélioration de la microcirculation

　　heures après l'attaque aiguë de la pancréatite, en raison de la grande quantité de pénétration inflammatoire autour du pancréas (cavité omentale), dans l'abdomen, la perte de liquide est importante, en particulier la perte de liquide due à la pancréatite entraînant une brûlure chimique péritonéale, la perte de liquide est particulièrement importante. Par conséquent, une pancréatite plus grave, les exsudats autour du pancréas, dans l'abdomen et sous le péritoine, chaque24heures de perte de liquide, pouvant atteindre5～6L, en raison de l'obstruction intestinale paralytique due à la péritonite, des vomissements, des substances accumulées dans l'intestin, etc., la quantité perdue quotidiennement sera beaucoup plus que5～6L. Outre la perte de liquide, cela entraîne également une perte importante d'électrolytes, ce qui entraîne un déséquilibre acido-basique. Dans24heures, il faut administrer en conséquence5～6Liquide, ainsi qu'une grande quantité d'électrolytes, si l'infusion est trop rapide, cela peut entraîner un œdème pulmonaire. À cette fin, pour les grandes quantités d'infusion, et pour réduire les complications apportées par l'infusion, il est nécessaire de surveiller la CVP et la quantité d'urine, en fonction de la variation de la pression veineuse centrale et de la quantité et de la densité urinaire pour l'infusion. Pour améliorer la microcirculation, administrer une quantité appropriée de dextranose. La dextranose a une grande et une petite molécule, ce qui peut être géré de manière flexible, en utilisant des molécules à haute masse pour élargir rapidement le volume de congestion, puis en changeant à des molécules à basse masse pour améliorer la microcirculation. Et donnez des médicaments pour dilater les vaisseaux sanguins tels que654-2etc. Pour augmenter le volume plasmatique et réduire la pénétration inflammatoire, administrer de l'albumine. De plus, en fonction des changements des électrolytes détectés par les tests de biochimie sanguine et des résultats d'acidité-basalité obtenus par les tests de gaz sanguin, administrer du potassium, du calcium et corriger l'équilibre acido-basique.

　　(Deuxième partie) Inhibition de la sécrétion pancréatique

　　1.H2blocage des récepteurs : tels que la cimétidine (cimetidine), la ranitidine (ranitidine), la famotidine (farmatidine) et d'autres peuvent réduire la sécrétion d'acide gastrique et inhiber l'action des enzymes pancréatiques. Certains ont utilisé H2blocage des récepteurs avec5-Fu en association, croit que cela a un meilleur effet inhibiteur sur la sécrétion des sécrétions pancréatiques externes500 à1000 mg/jours d'infusion intraveineuse.

　　2.Antiprotéase (Trasylol) : depuis Trapnell1974années d'utilisation à fortes doses en clinique, l'utilisation clinique à fortes doses pour inhiber la sécrétion des enzymes pancréatiques est maintenant largement répandue. En plus de l'inhibition de la sécrétion de la trypsine, il inhibe également la sécrétion de kininase et de plasminogène. La dose actuelle est2unités/kilogrammes de poids, ajoutés à l'infusion intraveineuse pour perfusion1semaine1Cours de traitement. Selon le rapport de Trapnell, l'utilisation à fortes doses de l'antiprotéase inhibitrice a une mortalité significativement plus basse que le groupe de contrôle. Il a un bon effet sur l'œdème aigu de la pancréatite, mais l'effet sur la pancréatite hémorragique et nécrosante n'est pas encore complètement confirmé. Déjà70年代、80年代我们亦热衷于使用(但量较少)，并未发现其有较明显的效果，而且又可导致过敏反应之虞。

　　3.5-Fu(5-氟脲嘧啶)：5-Fu可以抑制核糖核酸(DNA)和脱氧核糖核酸(RNA)的合成。在急性胰腺炎时，用其阻断胰腺外分泌细胞合成 和分泌胰酶。5-Fu治疗急性胰腺炎始于70年代，现已逐渐用于临床。1979年Mamm用肠激酶作胰腺管内注射，则诱发急性胰腺炎和高胰淀粉酶血症。当 5-Fu与肠激酶一同注入胰管则可阻止胰腺炎的发生。1978～1981年学者报告用5-Fu治疗急性胰腺炎300余例，能阻断其病程的发展，并使淀粉 酶、胰蛋白酶下降，死亡率与痊愈时间均减少。

　　黄延庭等1989年报道，10例出血坏死性胰腺炎，其中5例应用5-Fu治疗无1例死亡，血、尿淀粉酶平均2～10天内降至正常，而另5例未用5- Fu组系按常规治疗，仅存活3例，死亡2例。均死于中毒性休克和多器官功能衰竭。用量是：500mg溶500ml液体中静脉滴注，连续1周，少数可用10 天。丹东市第一医院(1989年)报告17例坏死性胰腺炎，经手术引流，并用5-Fu治疗仅死亡1Exemple.

　　5-Fu的作用要注意要点：

　　①免疫功能低下、重型胰腺炎但淀粉酶不高者或做胰部分切除后不宜使用

　　②对水肿性胰腺炎而且淀粉酶很高者、部分“清创”者应配合使用5-Fu，则效果良好，病人恢复顺利。

　　禁食和胃肠减压：这一措施在急腹症患者作为常规使用。急性胰腺炎时使用鼻胃管减压，不仅仅可以缓解因麻痹性肠梗阻所导致的腹胀、呕吐，更重要的是可以减少胃液、胃酸对胰酶分泌的刺激作用，而限制了胰腺炎的发展。由于食糜刺激胃窦部和十二指肠而致胰酶分泌，通常要禁食时间较长。当淀粉酶至正常后，再禁食1～2周，否则由于进食过早，而致胰腺炎复发。

　　(三)解痉止痛

　　急性重型胰腺炎腹痛十分剧烈，重者可导致疼痛性休克，并可通过迷走神经的反射，而发生冠状动脉痉挛。因此应定时给以止痛剂，传统方法是静脉内滴注 0。1100%的普鲁卡因用于静脉封闭。并可定时将杜冷丁与阿托品配合使用，既止痛又可解除Oddi括约肌痉挛。另有亚硝酸异戊酯、亚硝酸甘油等在剧痛时使用之，特别是在年龄大的病人用此，既可解除Oddi括约肌的痉挛，同时对冠状动脉供血大有益处。

　　(Quatre) Soutien nutritionnel

　　Un soutien nutritionnel raisonnable pendant la pancréatite aiguë est très important ; si utilisé correctement, il peut réduire considérablement le taux de mortalité, mais s'il est utilisé incorrectement, il peut parfois augmenter le taux de mortalité. Pendant la péritonite aiguë sévère, le métabolisme catabolique de l'organisme est élevé, les exsudats inflammatoires, un jeûne prolongé, de hautes fièvres, etc., le patient est dans un état de déficit azoté et d'hypoprotéinémie, donc un soutien nutritionnel est nécessaire, et il est nécessaire de faire en sorte que le pancréas ne sécrète pas ou ne sécrète peu. Par conséquent, il est nécessaire de maîtriser ses lois internes pour maximiser l'effet du soutien nutritionnel.

　　1Le soutien nutritionnel de la pancréatite aiguë doit prendre en compte les points suivants :

　　① Pour les pancréatites légères sans complications, le soutien nutritionnel n'est pas nécessaire

　　② Pour les pancréatites aiguës de gravité moyenne à sévère, le soutien nutritionnel doit commencer tôt (sous réserve que la stabilité hémodynamique et la stabilité cardio-pulmonaire permettent)

　　③ Le soutien nutritionnel initial doit être réalisé par voie extraintestinale, avec une quantité suffisante de calories

　　④ Le patient est opéré pour créer une ostomie jéjunale pour fournir des aliments entéraux

　　⑤ Lorsque les symptômes du patient, l'examen physique et les images pancréatiques du CT sont presque normaux, l'alimentation orale peut être pratiquée, mais avec une faible teneur en graisses.

　　2Le soutien nutritionnel de la pancréatite aiguë sévère peut être résumé en trois étapes : la première étape doit être principalement basée sur la nutrition parentérale totale (TPN), généralement nécessitant2～3La semaine ; la deuxième étape est réalisée par le biais de l'ostomie jéjunale pour administrer la nourriture élémentaire intestinale2～3La semaine, l'infusion de nourriture élémentaire intestinale (EEN) par voie gastro-occlusive, a encore un certain effet de stimulation des enzymes pancréatiques, donc l'EEN ne doit pas être utilisée trop tôt ; la transition progressive vers l'alimentation orale commence progressivement à la troisième étape. Le moment de début de l'alimentation orale est très important, il est nécessaire de faire une synthèse de la situation globale du patient avant de commencer progressivement à manger.

　　3L'une des principales mécanismes d'apparition de la pancréatite aiguë est l'activation des enzymes pancréatiques qui provoquent la digestion autolytique de l'adénopancréas et des tissus pancréatiques. Par conséquent, l'un des moyens importants dans le traitement est de faire que la sécrétion pancréatique soit 'arrêtée' ou 'reposée'. Lors de l'utilisation de la nutrition de soutien, il est nécessaire de bien contrôler quel type de nutriment entre par quel chemin pour que le pancréas ne sécrète pas ou ne sécrète peu (s'agissant des enzymes digestives). Actuellement, nous discutons des quelques questions suivantes.

　　(1La nutrition intestinale et la sécrétion pancréatique : les réflexes gastro-pancréatiques et intestinaux peuvent stimuler la sécrétion exocrine pancréatique. Certains chercheurs ont étudié l'infusion de nourriture élémentaire (contenant du glucose, des graisses et des acides aminés) dans l'estomac, le duodénum ou le jéjunum des chiens par rapport à l'infusion d'eau, et ont constaté que l'infusion de nourriture élémentaire dans l'estomac augmente la quantité de sécrétion pancréatique, de protéines et de bicarbonate. Après l'infusion de nourriture élémentaire dans le duodénum, la quantité de sécrétion pancréatique augmente, mais il n'y a pas de changement significatif dans la sécrétion de protéines et de bicarbonate. Après l'infusion de nourriture élémentaire dans le jéjunum, la quantité de sécrétion exocrine pancréatique, de protéines et de bicarbonate augmente. Chez le groupe témoin, l'infusion de nourriture élémentaire dans le jéjunum n'augmente pas la sécrétion exocrine pancréatique. Stabile a injecté des quantités variables de graisses émulsionnées (Intralipid) dans le duodénum des chiens expérimentaux, et a constaté que les quantités de graisses émulsionnées au-delà de la dose de base sont significativement liées à la quantité d'excrétion de protéines et de bicarbonate. Par conséquent, pendant la phase de récupération de la pancréatite aiguë, la quantité de nourriture riche en graisses orale doit être réduite. En outre, l'infusion directe de nourriture riche en graisses dans le jéjunum par voie entérale peut réduire la sécrétion exocrine pancréatique en bloquant les réflexes gastro-pancréatiques et intestinaux.

　　(2)Nutrition parentérale et sécrétion pancréatique :

　　Glucose : Klein a rapporté que l'injection intraveineuse de glucose peut inhiber la sécrétion pancréatique externe, ce qui pourrait être lié à une augmentation de la perméabilité plasmatique.

　　Acides aminés : Fried a injecté des acides aminés cristallins1-Acides aminés : Fried a injecté des acides aminés cristallins

　　Acides gras : les recherches ont confirmé que l'injection d'acides gras dans le duodénum a un effet stimulant significatif sur la sécrétion pancréatique. Cependant, l'injection intraveineuse d'acides gras ne stimule pas la sécrétion pancréatique externe.

　　Les explications ci-dessus, par injection intraveineuse d'acides aminés et de glucose, ou par usage unique de l'émulsion lipidique, ne stimulent pas la sécrétion pancréatique externe.

　　(3)L'effet du soutien nutritionnel sur l'pancréatite aiguë : TPN est déjà utilisé comme moyen de soutien nutritionnel et de traitement pour traiter l'pancréatite aiguë, mais comment est son effet ? Feller a200 cas d'pancréatite aiguë pour une revue, considère que le soutien nutritionnel élevé a un effet thérapeutique direct, peut réduire le taux de mortalité de22% est réduite à14%, Motton1982année rapportée68cas d'pancréatite nécrosante aiguë, le taux de mortalité des patients traités par TPN est 15.6%, tandis que le taux de mortalité des non-traités est22.4%, le jour d'hospitalisation du premier32jour, le jour d'admission45TPN joue un rôle positif dans la réduction de la sécrétion pancréatique externe, la conversion du déficit azoté en excès azoté, et la prévention des complications. Lors de l'utilisation de TPN, la quantité de sucre ne doit pas être excessive pour éviter une augmentation du glucose sanguin.

　　Au cours des dernières années, l'hormone de croissance inhibée octpéptidique (Sandostatin) a été utilisée cliniquement, en particulier pour traiter l'pancréatite nécrosante aiguë et la fistule pancréatique (fistule) avec un bon effet. Elle est maintenant largement utilisée dans les maladies pancréatiques, les hémorragies gastro-entérologiques, les fistules gastro-intestinales, et les tumeurs endocrines digestives.

　　Sandostatin (善得定) est une substance cyclique octpéptidique synthétique qui conserve l'activité pharmacologique de l'hormone de croissance inhibée naturelle et agit de manière prolongée. Il peut inhiber la sécrétion pathologique excessive des hormones de croissance et des hormones gastro-pancréatiques endocrines; Sandostatin peut améliorer significativement la microcirculation pancréatique, inhiber la libération des enzymes pancréatiques, réduire également la teneur en eau pulmonaire et l'eau extravasée des vaisseaux pulmonaires, atteignant ainsi l'objectif de traiter l'pancréatite et de prévenir l'oedème pulmonaire (mais des doses élevées de Sandostatin peuvent entraîner une diminution du volume de sang dans la microcirculation pancréatique); l'effet de Sandostatin sur le sphincter d'Oddi, récemment découvert par des expériences animales, peut le faire diminuer la pression, lorsque l'on injecte Sandostatin3minutes après, la pression commence à diminuer, et5,10,15minutes après, la diminution est particulièrement évidente, et la durée peut atteindre4heures, réduisant ainsi le reflux du bile dans les canaux pancréatiques.

　　(Cinquième) l'utilisation des antibiotiques

　　L'utilisation des antibiotiques dans le traitement de la pancréatite aiguë est l'un des éléments essentiels du traitement intégré. Son utilisation dans les pancréatites hémorragiques nécrosantes est incontestable. Dans les pancréatites aiguës hydropiques, pour prévenir les infections secondaires, l'utilisation d'une certaine quantité d'antibiotiques doit être raisonnable. Selon Beger138d'exemples de pancréatite nécrosante, la culture bactérienne des tissus pancréatiques enlevés montre un taux de positivité de40 %, plus le nécrose est grave et plus le temps est long, plus le taux de positivité est élevé. Lorsque la nécrose pancréatique est compliquée d'une infection purulente, de nombreuses espèces de bactéries sont impliquées, les plus courantes étant les G-les bactéries, telles que les Escherichia coli, les Klebsiella pneumoniae, les Streptococcus faecalis, les Bacillus alcaligenes, les Haemophilus influenzae, les Proteus, les Pseudomonas aeruginosa, et les Staphylococcus aureus, etc. Lorsque la pancréatite est compliquée d'une infection, le taux de mortalité est très élevé. Par conséquent, comment utiliser correctement les antibiotiques lors d'une pancréatite aiguë est un sujet important.

　　1de l'antibiotique-la barrière du suc pancréatique : en mesurant la concentration des antibiotiques dans le suc pancréatique et le sérum par des méthodes microbiennes, des méthodes d'immunoenzyme et par la suite par chromatographie en phase liquide à haute performance, il a été découvert que de nombreux facteurs influencent la pénétration des antibiotiques dans le suc pancréatique, principalement en raison de l'existence dans le pancréas d'une substance similaire à la barrière-la barrière cérébrale-la barrière pancréatique. Les antibiotiques qui traversent-Lorsque la barrière pancréatique est traversée, il faut d'abord pénétrer à travers la couche d'épithélium capillaire et la membrane de basement, puis traverser la membrane cellulaire des acini et des canaux pancréatiques pour entrer dans le suc pancréatique. En raison de la présence de grandes quantités de lipides dans la membrane cellulaire, les antibiotiques de faible polarité et de haute liposolubilité sont plus faciles à pénétrer que ceux de haute polarité et de haute solubilité dans l'eau. La rate de fixation des antibiotiques dans les protéines sériques, la taille des molécules de protéines de transport, et le pH des antibiotiques peuvent également influencer leur pénétration dans le suc pancréatique. Par conséquent, lors d'une pancréatite aiguë, l'inflammation affecte la perméabilité des membranes cellulaires et influence également l'entrée des antibiotiques dans le suc pancréatique. Bien que des antibiotiques soient présents dans le suc pancréatique, ils devraient également l'être dans le tissu pancréatique. Cependant, la concentration des antibiotiques dans le suc pancréatique ne représente pas nécessairement la concentration dans le tissu pancréatique. Selon les expériences, la concentration des antibiotiques dans le tissu pancréatique et dans le suc pancréatique est parallèle. À ce jour, les recherches sur3Seuls quelques antibiotiques peuvent pénétrer dans le pancréas et atteindre des concentrations efficaces.1/3。-Sous l'effet de la barrière pancréatique, certains antibiotiques comme la pénicilline G et certains antibiotiques céphalosporines ne peuvent pas pénétrer dans le tissu pancréatique. La tétracycline, la gentamicine, et l'amoxicilline pénètrent rarement dans le tissu pancréatique, et ne peuvent pas former des concentrations efficaces.

　　2. Les principes de l'utilisation des antibiotiques dans l'appendicite pancréatique aiguë : peuvent traverser la-barrière pancréatique; peut former une concentration efficace dans les tissus pancréatiques; peut inhiber efficacement les bactéries pathogènes connues. Les études récentes montrent que la fréquence d'apparition des espèces de bactéries infectieuses pancréatiques est la suivante : Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas maltophilia, Streptococcus, Enterobacter aerogenes, Bacteroides fragilis, etc. Ces dernières années, l'infection fongique (candidose) a augmenté. Les antibiotiques à large spectre, comme la ciprofloxacine et l'imipénème (Tianxin), peuvent inhiber les bactéries ci-dessus (à l'exception des bactéries fragiles); ceftriaxone (Fudaxin), cefotaxime, cefoperazone, rifampicine, co-trimoxazole peuvent inhiber les bactéries ci-dessus9espèces dans5espèces de bactéries, la clindamycine peut supprimer3espèces de bactéries, tandis que le metronidazole ne peut que supprimer les bactéries fragiles.

　　appendicite pancréatique1semaines, le taux d'incidence des infections est5pourcentage, la semaine2～3semaines, le taux d'infection est d'environ50%. Par conséquent, le type d'antibiotique à utiliser, quand à commencer, pendant combien de temps à utiliser? Ce sont des références. Avec l'approfondissement de la recherche, elles seront constamment modifiées.

　　3. Les sources de bactéries dans l'appendicite pancréatique aiguë sont principalement les deux aspects suivants :

　　① En raison de la fonction barrière de la muqueuse intestinale endommagée, de la diminution de l'immunité, de l'équilibre du spectre bactérien intestinal, certaines bactéries pathogènes prolifèrent et se développent, entraînant une translocation bactérienne intestinale

　　② Les facteurs de TPN, l'infection est très facile à se produire pendant la TPN, en particulier en raison de la mauvaise prise en charge du cathéter.

　　(6) Lavage péritonéal

　　1Méthode de lavage péritonéal : sous anesthésie locale, une petite incision est faite le long de la ligne médiane abdominale sous l'ombilic, un tube en silicone doux et non cassant est inséré, puis le tube en silicone est fermé autour. Le liquide de lavage est isotonique, y compris le dextran et le glucose 15g/L, potassium4mmol/L, heparine100IU/L, amoxicilline125～250mg/L. Chaque15minutes d'irrigation2L, garder30 minutes après quoi il est évacué par le tuyau d'évacuation (encore besoin de15minutes), le temps d'un cycle est1heures, ainsi que48heures ou plus longtemps (selon la situation du patient), généralement2～7jours.

　　de1965ans, Wall l'a d'abord appliqué au traitement de la pancréatite aiguë postérieure, Ranson l'a également utilisé en clinique, il a103cas de pancréatite aiguë grave24cas utilisent le lavage péritonéal après le diagnostic24heures pour être mis en œuvre;24cas après le diagnostic48heures pour être mis en œuvre, les autres cas sont le groupe témoin. Les symptômes cliniques de la péritonéale lavage s'améliorent rapidement au début du traitement10jours, le groupe d'irrigation n'a pas1cas de mortalité, tandis que les patients qui n'ont pas subi de lavage péritonéal45pourcentage de mortalité, mais il n'y a pas de différence significative dans le taux global de mortalité entre les deux groupes, les patients du groupe d'irrigation meurent souvent en raison de l'abcès pancréatique secondaire à un stade avancé. La conclusion est que le traitement par lavage péritonéal est efficace pour prévenir les complications systémiques précoces, mais inefficace pour le pancréatite aiguë à un stade avancé, donc le taux global de mortalité n'a pas diminué.

　　2Lavage vise à éliminer les fluides sécrétés par l'appendicite pancréatique contenant diverses substances toxiques et nocives telles que la lipase, la trypsine, la phospholipase A, le trypsine précurseur, les enzymes actives progestatifs et les enzymes kininogéniques, etc., pour les éliminer de l'extérieur du corps, réduire l'intoxication et éliminer les tissus pancréatiques nécrotiques en continu. Lors de l'irrigation péritonéale, il faut faire attention : ne pas endommager les intestins fortement gonflés lors de l'insertion du cathéter; le liquide d'irrigation, suivant la procédure habituelle, est d'environ2L, mais en raison de la pancréatite aiguë souvent accompagnée d'une insuffisance respiratoire, si la capacité abdominale est augmentée dans un court laps de temps, cela aggravera l'insuffisance respiratoire, donc il est nécessaire de réduire la quantité d'infusion et de prolonger le temps d'infusion. En même temps, il est nécessaire de renforcer la surveillance, comme la mesure régulière des changements des gaz sanguins; si le glucose est utilisé pour maintenir la pression osmotique, il est nécessaire de surveiller de près les changements de glycémie des patients, car la tolérance au glucose des patients avec Pancréatite aiguë grave est souvent réduite, et si elle est réduite, elle peut être utilisée à la fois avec de l'insuline.

　　Lavage péritonéal joue un bon rôle à un stade précoce en réduisant l'absorption des substances toxiques, en réduisant les complications cardiaques et pulmonaires, mais son effet de drainage reste médiocre, une partie des nécroses pancréatiques ou des substances液化 ne peuvent pas être drainées à l'extérieur, et l'effet de drainage et de lavage à un stade tardif n'est pas aussi bon que le drainage péritonéal et le drainage péri-pancréatique et post-pancréatique après laparotomie.

　　3.Nous avons adopté une méthode de compromis: dans le cas de Pancréatite aiguë grave, lorsque des sécrétions inflammatoires sont présentes, il est nécessaire de faire deux petites incisions respectivement dans le bas-ventre droit et le bas-ventre gauche, pour libérer une grande quantité de sécrétions inflammatoires, et utiliser des pinces circulaires pour envoyer respectivement les tubes de drainage sous les deux diaphragmes et aux positions les plus basses des deux bas-ventres. Cela est réalisé sous anesthésie locale, et la petite incision de drainage ne perturbe pas fortement le corps, et l'effet est bon.

　　Nous avons ressenti, que ce soit la lavage péritonéal ou la pose de cathéters sous-cutanés bilatéraux inférieurs à la petite incision infrapubienne, il est nécessaire de comprendre les changements pathologiques pancréatiques avant la chirurgie, c'est-à-dire que si le pancréas a des changements nécrotiques après l'examen par échographie et CT, il ne peut pas être utilisé. De plus, pendant le processus de lavage, il est toujours recommandé de faire une observation dynamique par échographie et CT, et de passer à une laparotomie si le nécrose pancréatique et l'infection se produisent, et de suivre les principes de traitement chirurgical pour enlever les foyers et drainer complètement.

　　(七) surveillance renforcée

　　Le pancréatite aiguë grave nécessite une surveillance renforcée pendant la période péri-opératoire.

　　points de surveillance principaux: poumons, reins, cœur et autres.

　　indicateurs de surveillance: PaO21.8mmol/L; glycémie>11.0 mmol/L; classification CT de niveau III et IV; prélèvement de fluides péritonéaux hémorragiques dans l' abdomen, etc.

　　Le syndrome de distress respiratoire aigu (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS) surveillance et soutien: L' incidence de l' ARDS pendant l' inflammation pancréatique aiguë grave est3℃45pour cent, ce qui est beaucoup plus élevé que le taux de survenue des urgences abdominales courantes (19pour cent). Dans la Pancréatite aiguë, la mortalité la plus élevée est également due à l' ARDS, et la défaillance rénale et d'autres complications telles que les hémorragies gastro-intestinales hémorragiques aiguës, les hémorragies digestives pancréatiques par rupture des grandes artères intra-abdominales, etc. sont inférieures à l' ARDS. Et à cause de l' ARDS, la mortalité dans la Pancréatite aiguë représente60 %, si le ARDS peut être reconnu à un stade précoce cliniquement et traité de manière raisonnable à un stade précoce, le taux de mortalité peut être considérablement réduit. Mais cliniquement, il est souvent déjà tardif, et il a perdu l'occasion de être sauvé.

　　selon Ranson rapporté85cas d' Pancréatite aiguë, au début du traitement48durant l'heure38pour cent des cas de PaO2dans8.78inférieur à 1 kPa (le niveau critique est9.31kPa), mais les signes cliniques ne sont pas évidents, et les ombres floues sur les radiographies thoraciques sont environ10％. Si à ce moment-là, il n'est pas corrigé, l'état de santé continue de se détériorer et peut évoluer vers des changements irréversibles. Par conséquent, dans le cas de la pancréatite aiguë grave, il est recommandé de réaliser une analyse de gaz sanguin de routine pour la surveillance. Les patients graves doivent être mesurés8heures de mesure de la gazométrie. Lorsque PaO2

　　Insuffisance rénale aiguë: l'insuffisance rénale aiguë associée à la pancréatite aiguë n'est pas rare, les rapports varient d'une source à l'autre, environ10～15％， la modification pathologique principale est la nécrose tubulaire rénale aiguë. Les causes peuvent être résumées comme suit: une diminution du volume plasmatique, une diminution de la pression artérielle, une insuffisance d'irrigation rénale; après la nécrose pancréatique, les substances vasoactives libérées entraînent une augmentation de la perméabilité des vaisseaux rénaux, une oedème interstitiel rénale et une nécrose tubulaire rénale; certains débris détachés forment des tubes qui bouchent les tubules rénaux, etc. Ces nombreux facteurs font diminuer le taux de filtration glomérulaire, entraînant une oligurie ou une anurie. La méthode de traitement: d'abord, augmenter le volume plasmatique, et administrer des diurétiques efficaces. Pour distinguer l'oligurie ou l'anurie due à une insuffisance rénale prérénale ou rénale, on peut utiliser la méthode de diurétisme rapide pour tester, en administrant des injections intraveineuses de mannitol, furosémide, dopamine, et observer les effets après l'injection1heures de volume urinaire, si le volume urinaire atteint6℃100ml, c'est une insuffisance de volume de sang, si elle n'atteint pas les normes ci-dessus, elle peut être répétée1fois, si elle n'atteint pas les indicateurs ci-dessus, elle est alors confirmée comme une insuffisance rénale. Il faut utiliser la dialyse péritonéale (membranaire) et les méthodes correspondantes pour traiter.

　　(Huit) Thérapie de降温 indirecte

　　Les méthodes de降温 indirecte de la pancréatite aiguë peuvent être divisées en deux types: la降温 indirecte ouverte et la降温 indirecte fermée. Le premier est l'utilisation de la solution froide pour laver l'estomac, mais il y a beaucoup de complications, donc on utilise la降温 indirecte fermée.

　　La降温 indirecte fermée est l'utilisation d'un système de canal fermé contenant du liquide froid, en circulation dans l'estomac pour réduire la température du pancréas. Les expériences animales ont montré qu'elle peut réduire l'amylase100％， la lipase peut réduire40％， la survie des animaux a augmenté.1964ans d'utilisation clinique, il a été reconnu par de nombreuses personnes. Bien que cela n'ait pas de complications associées à la降温 indirecte ouverte, comme le reflux de la solution froide ou l'inhalation des voies respiratoires, la diarrhée sévère, le déséquilibre électrolytique, l'intoxication alcaline hypochloreuse, les convulsions des membres, etc., la降温 indirecte fermée a également des complications, telles que les crises cardiaques extracardiaques, l'apnée respiratoire et le déséquilibre métabolique, etc. Des personnes ont utilisé le cycle de liquide froid en dehors du corps pour refroidir la moelle lombaire et l'abdomen: en utilisant1～5℃ de novocaïne 200 à500ml d'injection péritonéale pour réduire la température par osmose; en utilisant1～4℃ de liquide pour9～10mg/kg?min pour perfuser l'artère péritonéale. Mais en raison de la destruction de la microcirculation pancréatique pendant l' pancréatite aiguë, l'effet de la réduction de la température locale n'est pas bon, et il n'a pas été utilisé à grande échelle.

　　Deuxième partie. Chirurgie de traitement

　　Le traitement médical de la pancréatite hémorragique nécrosante aiguë est souvent inefficace, le taux de mortalité est très élevé et les survivants sont rares. L'effet du traitement chirurgical a été pleinement reconnu. Les objectifs et principes de la chirurgie ont基本上obtenu une opinion relativement unanime. Mais les opinions divergent sur le moment opportun de la chirurgie et les méthodes opératoires, même avec des différences notables. Le problème principal se concentre sur l'exécution précoce d'une pancréatodélie régulière ou l'exécution différée de la décontamination des foyers nécrotiques limités du pancréas. On croit que par la pratique clinique constante, on obtiendra une position relativement raisonnable et unifiée.

　　Les méthodes chirurgicales actuelles pour traiter la pancréatite hémorragique nécrosante aiguë incluent : la décompression par incision de la capsule pancréatique; la débridement des tissus nécrotiques pancréatiques; la résection pancréatique régulière; l'occlusion abdominale ouverte; l'installation de fermeture éclair abdominale, etc. Comment agissent ces méthodes d'opération ? Quand les utiliser ? Si elles sont mises en œuvre correctement, elles ne réduisent pas seulement la douleur du patient, mais peuvent également réduire le taux de mortalité.

　　(1) Indications et moment de l'opération

　　1.Le moment de l'opération affecte directement l'effet du traitement. Il y a beaucoup de controverses sur les opérations précoce et différée. L'opération précoce signifie après l'événement2Semaines, tandis que2Semaines après l'opération est un report d'opération. Les opérations précoce ou différée doivent être basées sur les changements de la maladie : comme la toxicose systémique infectieuse, les signes abdominaux, le choc, la gravité de la destruction pancréatique, l'existence de MOF, etc. Par conséquent, le moment de l'opération de la pancréatite hémorragique nécrosante aiguë, précoce ou différée, est généralement déterminé en fonction de l'évolution des changements pathologiques pancréatiques. Au cours du traitement.

　　① Les symptômes d'urgence abdominale en chirurgie

　　② Impossible d'exclure d'autres urgence abdominale menaçant la vie, toutes devraient être préparées pour une exploration chirurgicale active.

　　2.Les inconvénients du report prématuré des opérations chirurgicales : la nécrose pancréatique et la non nécrose pancréatique, en raison du court temps, les limites des changements pathologiques ne sont pas clairement définies, il est difficile de juger de l'étendue et de la profondeur de la nécrose pendant l'opération, si l'élimination des tissus nécrotiques est insuffisante, les lésions continuent, et parfois une deuxième opération est nécessaire, et l'élimination excessive augmente les lésions. Par conséquent, de nombreux chercheurs soutiennent le report des opérations. Becker et al. suggèrent : l'atteinte aiguë hémorragique nécrosante pancréatique, après l'événement3～6Semaines, les lésions pancréatiques peuvent être localisées, les réactions générales du corps s'arrêtent, et si l'opération peut être reportée jusqu'à2Semaines après, la taux de guérison peut atteindre85%, tandis que ceux qui ont subi une opération précoce (2Dans une période de une à deux semaines), en raison de la nécessité de procéder à une ou plusieurs opérations supplémentaires, le taux de mortalité atteint40 %, il a été reconnu dans la pratique : il est impossible de bloquer le processus de digestion autologue et de nécrose du pancréas, et le pancréas résiduel après l'opération continue de nécroser et d'infecter secondairement. Il a été基本上达成一致意见，不宜早期手术探查。在术前对病人进行大力支持疗法，抗感染、TPN、防治心肺并发症，纠正水、电解质平衡及酸、碱平衡，以度过全身反应的剧烈期。

　　3Avantages du report des opérations chirurgicales : la distinction entre la nécrose et la non nécrose est claire, la difficulté et le risque de l'opération sont réduits; les lésions sont localisées, la portée de l'opération est réduite, elle est ciblée, et les lésions sont mineures; la méthode d'opération est simple et raisonnable, elle peut suivre la méthode de débridement pour éliminer les tissus nécrotiques, et ainsi éviter une nouvelle opération; les résultats de l'opération sont nettement améliorés, et les complications post-opératoires et le taux de mortalité sont considérablement réduits.

　　Il est important de noter que le report des opérations chirurgicales ne peut pas être illimité, car un délai de attente trop long peut entraîner la liquefaction de la nécrose pancréatique et des infections secondaires, qui peuvent se propager à tout le corps et entraîner une sepsie, une toxémie et un choc infectieux. Par conséquent, pour la pancréatite hémorragique nécrosante aiguë, en plus de surveiller les réactions générales du patient, il est recommandé d'utiliser l'échographie, la tomodensitométrie et la tomodensitométrie avec injection de produit de contraste pour observer l'évolution des lésions pancréatiques. Le report des opérations chirurgicales n'est pas invariable en termes de temps, les différences individuelles peuvent être importantes, et il est nécessaire de prendre la décision correcte et les modifications raisonnables en fonction de la situation spécifique.

　　(Deuxième partie) Chirurgie de la paroi externe pancréatique

　　La chirurgie de la paroi externe pancréatique consiste à couper ou à剥离 la paroi externe pancréatique, à détendre le lit pancréatique, et à poser des drains autour du pancréas et dans le dos de la paroi péritonéale. Lorsque le pancréas est enflé, hémorragique et nécrosé, la tension de la substance réelle du pancréas augmente, tandis que la paroi pancréatique n'a pas d'élasticité, et elle est étroitement enveloppée comme une 'ceinture', sans la moindre marge de manœuvre, ce qui cause une ischémie hypotensive de la substance réelle pancréatique, et la nécrose s'aggrave progressivement. Pour réduire la pression, il est nécessaire de couper ou de défaire partiellement la paroi pancréatique, ce qui améliore la circulation sanguine et empêche la nécrose de s'étendre et de s'aggraver davantage.

　　(Troisième partie) Ablation pancréatique régulière

　　L'ablation régulière du pancréas est basée sur l'étendue de la nécrose, l'ablation de différentes parties du pancréas, telles que la queue pancréatique, le corps pancréatique, la résection partielle et complète. Les limites de l'ablation doivent atteindre les tissus normaux du pancréas. Parfois, l'ablation pancréatique doit être accompagnée de la décontamination des tissus péripancréatiques envahis, et des opérations supplémentaires doivent être effectuées en conséquence.

　　de1963ans après que Watts a rapporté avec succès l'expérience de traitement de la pancréatite fulminante par ablation pancréatique complète, une vague de chaleur s'est propagée en Europe. Hollender et Alexandre, représentants, ont recommandé avec enthousiasme l'ablation pancréatique régulière, jusqu'à ce que des ablations abdominales complètes et des résections du pancréas, de l'estomac et du duodénum soient effectuées. Ils croient que si la nécrose dépasse50% ont effectué une ablation partielle du pancréas, plus de75%, alors qu'une ablation pancréatique complète est effectuée. Les résultats des opérations de Hollender et d'autres montrent que, en raison de l'agressivité de l'opération, le taux de mortalité de l'ablation partielle du pancréas est35%, le taux de mortalité de l'ablation pancréatique et du retrait du duodénum pancréatique est très élevé, atteignant67%, Alexandre a effectué une ablation pancréatique complète20 cas, le taux de mortalité était60%. Parmi les rares cas de survie, en plus de l'insuffisance des fonctions exocrine et endocrine du pancréas, il y a d'autres complications. Aldridge en a eu15Expérience de résection pancréatique14Exemple de résection complète,1Exemple de résection complète, dont5Exemple de33%) sont décédés, et parmi ceux qui ont survécu40% d'insulino-dépendance diabétique15Un patient a présenté des symptômes après l'ablation du pancréas44Les complications sont fréquentes. La plupart des patients ont besoin de réopérations ou de multiples interventions. D'après les documents collectés, l'ablation régulière du pancréas, utilisée pour traiter la pancréatite aiguë hémorragique nécrosante, a un taux de mortalité très élevé, atteignant4℃

　　Par les expériences de mort, on peut conclure que l'opération ne peut être trop complète, elle n'est pas simple comme l'ablation de la vésicule biliaire, de l'estomac ou de l'appendicite. La raison en est que les changements pathologiques sont des hémorragies progressives, des nécroses, de la digestion, des infections, qui se chevauchent et ne sont pas clairement distinguées; après l'ablation d'une partie du pancréas, les lésions résiduelles peuvent toujours évoluer; les causes de la pancréatite hémorragique nécrosante ne sont pas éliminées, et les substances toxiques qui ont pénétré dans la circulation sanguine ne sont pas éliminées; dans un patient gravement malade et opéré dans un foyer d'infection, ce n'est pas seulement une grande blessure, mais aussi une grande quantité de substances toxiques qui pénètrent dans la circulation sanguine en raison de l'opération, donc le taux de mortalité est élevé.

　　(Quatre) La rétention des tissus nécrotiques pancréatiques

　　La rétention des tissus nécrotiques pancréatiques est une technique utilisant des pinces à épiler boursouflées ou des aspirateurs pour éliminer les tissus nécrotiques, puis à drainer le lit pancréatique, la bourse omentale, sous les deux diaphragmes et dans les deux cavités pelviennes. Après des examens dynamiques et des scanner CT et CT renforcé, le diagnostic est confirmé avant d'effectuer l'opération. Beger a1982ans recommandé cette technique1985année rapportée205cas de l'état de traitement de la pancréatite nécrosante,205cas sont79cas sont des nécroses pancréatiques limitées,126cas sont des nécroses pancréatiques généralisées.138cas ont été confirmés par des tests bactériologiques40.4％ ont déjà été infectés. Le taux de mortalité total de ce groupe est24.4％, dont50 cas de rétention des tissus nécrotiques pancréatiques et de lavage et drainage postpéritonéal et sous-péritonéal, le taux de mortalité est6.0％. Larvin et al. ont utilisé cette méthode pour traiter, le taux de mortalité est21％. Lors de la rétention des tissus nécrotiques pancréatiques, il faut noter: il y a-t-il des vaisseaux sanguins passant à travers les tissus nécrotiques pancréatiques? Si il y a des vaisseaux sanguins passant à travers, il faut les décomposer soigneusement pour éviter les saignements massifs pendant l'opération, et traiter les vaisseaux, sinon, en raison de l'immersion dans les tissus nécrotiques, il peut y avoir des saignements incontrôlables; la rétention des tissus nécrotiques ne doit pas être poussée à l'excès, les quelques tissus nécrotiques résiduels peuvent être évacués par le tube de drainage, si on force à séparer ou à arracher pendant l'opération, la surface de coupe est facile à saigner; le tissu nécrotique à la racine de l'intestin grêle (à la jonction de la tête et du corps du pancréas) ne doit pas être séparé ou coupé de force. Mettre un drain à côté, le laisser se décomposer spontanément et s'évacuer.

　　D'après les données cliniques et les bases pathologiques de la nécrose pancréatique, l'opération de rétention des tissus nécrotiques pancréatiques a des avantages tels que la rationalité, la facilité d'exécution, la faible lésion, le faible taux de complications et le faible taux de mortalité. Si, en plus, on administre un lavage local continu, les enzymes pancréatiques activées, les substances vasoactives, le pus, les tissus nécrotiques et les toxines peuvent être constamment évacués vers l'extérieur, ce qui augmente davantage l'efficacité de l'opération, ce qui en fait une méthode d'application recommandée.

　　(Cinq) Anastomose abdominale ouverte et installation de fermeture éclair

　　Compte tenu que les changements pathologiques de la pancréatite hémorragique nécrosante aiguë sont progressifs, il n'existe pas de technique chirurgicale capable de traiter complètement cette maladie en une seule fois, c'est pourquoi il a été proposé de réaliser une anastomose abdominale ouverte. La méthode consiste à ouvrir la omentum menor et à libérer complètement la pancréatite, puis à éliminer les tissus nécrotiques, à couvrir le péritoine transverse, les grandes artères et la paroi postérieure de l'estomac avec un tissu non adhésif et poreux pour le protéger, puis à le boucher avec un gant de lavage salé. La paroi abdominale peut être cousue de manière lâche; ou l'utilisation de la technique de sandwich, couvrir le tissu interne ou le péritoine exposé avec un filet de polypropylène (Marlx), puis le coudre aux bords de la paroi cutanée, couvrir à l'extérieur avec un bandage chirurgical transparent, placer l'aspirateur entre les deux couches; enlever le bandage transparent lors du changement de pansements, ouvrir le péritoine et entrer dans l'abdomen, cousir le filet à la fin de l'opération, couvrir à l'extérieur avec un bandage transparent, et restaurer la structure de sandwich. Ces deux méthodes ont chacun leurs avantages et inconvénients. Quelqu'un a également proposé plusieurs méthodes de fermeture abdominale, le principe est de le rendre simple, facile à changer de pansements à nouveau, et de prévenir l'infection mixte.

　　1.Changement de médicament (réopératoire): il est effectué sous des conditions stériles dans la salle d'opération, à intervalles48heures de changement de médicament1fois, il faut nettoyer les foyers nécrotiques à chaque fois que le médicament est changé. Bradley rapporte28％ de cas de pancréatite nécrotique hémorragique traités par cette méthode, le taux de mortalité est10.7％, le taux de mortalité de Pemberton est18％.

　　2.La méthode d'installation de la fermeture éclair est généralement la même que la fermeture de l'abdomen ouvert, mais avec une différence dans2Installation d'une fermeture éclair en nylon sur la paroi abdominale pour fermer la cavité abdominale (un film en polyéthylène est placé sous la fermeture éclair pour isoler les viscères). De cette manière, le changement de médicament est simple et pratique, il suffit d'ouvrir la fermeture éclair pour changer le médicament. Mais il faut bien maîtriser les indications pour son utilisation, car il n'est pas possible d'utiliser cette méthode dans tous les cas de pancréatite nécrotique hémorragique.

　　3.Trois anastomoses (estomac, intestin grêle, vésicule biliaire), dans le passé, chez les patients atteints de pancréatite nécrotique hémorragique, elles étaient considérées comme des opérations supplémentaires conventionnelles. En raison de l'utilisation de TPN et de la compréhension de la situation des voies biliaires, il faut envisager de les utiliser en fonction de la maladie différente.

　　(6) Thérapie par低温et cryothérapie externe pour la pancréatite aiguë grave

　　.La base de la pathogenèse de la pancréatite aiguë est la nécrose progressive des cellules pancréatiques et la digestion autologue des enzymes, la basse température peut réduire la vitesse de métabolisme et la capacité catalytique des enzymes. Lorsque la température du pancréas est réduite à8～10℃ peut inhiber la sécrétion d'enzymes (sécrétion externe), et diminuer à4℃ alors, l'inhibition est irréversible.-16℃-196℃) de contact, pour détruire les tissus inflammatoires et les enzymes produits par la pancréatite aiguë, et inhiber la digestion autologue pour atteindre l'effet thérapeutique. Il est différent de la cryothérapie tumorale, qui n'exige pas de détruire toutes les cellules des tissus, mais seulement d'inhiber la production d'enzymes protéiques par la plupart des cellules pancréatiques, en jouant un rôle de désactivation, en bloquant la digestion autologue.

　　1.Thérapie directe de refroidissement de la pancréatite aiguë: à l'origine, elle consistait à placer une vessie avec un système de circulation de fluide froid dans la omentum majus par une opération, et à refroidir directement le pancréas par la vessie. Par la suite, il est apparu que la vessie peut être placée directement dans le pancréas par laparoscopie pour refroidir le pancréas. Les chercheurs soviétiques ont utilisé un appareil de cryothérapie pour effectuer des tests sur le pancréas normal des chiens, en10℃37℃35℃25℃15℃5～15℃ alors, les tissus acinar sont endommagés, et sont ensuite remplacés par du tissu conjonctif contenant des structures d'îlots de Langerhans.-2℃ alors, unepancréatite aiguë avec œdème pancréatique, hémorragie interstitielle nécrotique, et les fonctions d'excrétion interne et externe sont toutes endommagées. Lorsque la température du pancréas est maintenue à31℃ est plus efficace.

　　2.Thérapie chirurgicale par cryothérapie pour la pancréatite aiguë grave: cette méthode utilise un probeau à très basse température (-14℃ en dessous de zéro) pour la cryothérapie directe des tissus pancréatiques nécrotiques hémorragiques, quelqu'un a causé une pancréatite nécrotique hémorragique chez les chiens, et a effectué des essais de cryothérapie, en utilisant-195.8℃ pour la cryothérapie complète du pancréas10～15seconde5×3cm2La zone de destruction, traitée10Un seul chien1Exemple; décès.1989Les chercheurs soviétiques de l'ère soviétique ont rapporté15Exemple: résultat de la cryothérapie chez le patient: pancréatite nécrotique hémorragique2Exemple; pancréatite nécrotique adipeuse12Exemple; pancréatite nécrotique purulente1Exemple. Correspondant aux foyers nécrotiques, divis3～5points pour la cryothérapie, le probeur-195℃，le temps est1～2Minutes. Et selon les besoins de la maladie, une cholécystostomie est ajoutée pour la jaunisse causée par l'oedème pancréatique biliaire.15Seulement un patient est décédé1Exemple.

　　Par contraste, il y a aussi des expériences qui contredisent cela, après le refroidissement, l'activité des enzymes pancréatiques augmente au lieu de diminuer. La cause peut être que les cellules à la bordure de la zone de refroidissement, sans que les protéines d'enzyme ne se dénaturassent, la membrane cellulaire casse et les libère dans le sang. Mais l'augmentation de l'activité des enzymes sériques après le refroidissement dans l'œdème hémorragique nécrosant aigu du pancréas est minime par rapport à l'effet inhibiteur sur l'activité des enzymes.

　　3. Nécrose pancréatique régionale et exsudat pancréatique : La pancréatite sévère n'a pas seulement une nécrose pancréatique à divers degrés, mais aussi une grande quantité d'exsudat péripancréatique, accompagnée de contracture musculaire et de douleur à la pression de l'abdomen supérieur, augmentation de la température, augmentation des leucocytes, etc. Une augmentation de l'image pancréatique est observée par échographie ou CT, avec des zones de nécrose dispersées ou limitées, et une grande quantité d'exsudat autour du pancréas. Mais si le pancréas nécrosé et les exsudats péripancréatiques ont une infection, cela a des points de vue très différents sur le traitement. Sans infection, une méthode palliative peut être utilisée pour traiter, et les exsudats peuvent être absorbés progressivement, et les petites zones de nécrose pancréatiques peuvent également être absorbées. S'il y a une infection, une chirurgie de traitement appropriée doit être pratiquée.

　　Par conséquent, la distinction entre l'existence ou non de l'infection est très importante. Il est possible de piquer le pancréas sous guidance de CT pour extraire les tissus nécrosés et les liquides pour la distinction. En fonction de la nature, de la concentration, des frottis et de la culture bactérienne des échantillons extraits, pour déterminer s'il y a une infection dans la nécrose régionale et les exsudats. Mais la culture bactérienne ne peut pas obtenir des résultats positifs ou négatifs immédiatement. À ce moment-là, selon la nature du liquide piqué, la gravité de la péritonite, comme la péritonite étant limitée à l'abdomen supérieur ou à l'abdomen entier, ainsi que les changements de température et de numération sanguine, pour juger de l'infection ou non. Parfois, il est difficile de juger de l'échantillon extraît, pour plus de prudence, il est possible de piquer plusieurs fois le pancréas (sous guidance de CT) sous un soutien global fort et une application raisonnable des antibiotiques pour déterminer s'il y a une infection dans la nécrose pancréatique régionale et les exsudats inflammatoires péripancréatiques.

　　En résumé, bien que la nécrose pancréatique régionale soit limitée et régionale, il y a également des exsudats, sans infection, et les symptômes de toxicité systémique ne sont pas extrêmement graves, il n'est pas nécessaire d'opérer d'urgence. S'il y a une infection, une chirurgie de traitement appropriée doit être pratiquée. Cette opinion est différente de l'opération immédiate une fois que le diagnostic d'œdème hémorragique nécrosant aigu du pancréas est établi. Mais il est nécessaire de renforcer sérieusement et soigneusement l'observation clinique.