a pancreatite aguda

Acute pancreatitis is an acute inflammation of the pancreas caused by reasons such as pancreatic duct obstruction, sudden increase in intraductal pressure, and insufficient blood supply to the pancreas. The main clinical manifestations are upper abdominal pain, accompanied by nausea, vomiting, and bloating, lumbar muscle tension, tenderness, rebound pain, decreased or absent bowel sounds, increased blood and urine amylase. About half of the patients have biliary tract diseases.
This disease is one of the common acute abdominal diseases. There are two types: edematous and hemorrhagic, which are actually two stages of lesion development. Edematous lesions are less severe and more common. Hemorrhagic type is also called necrotic type, with severe lesions, prone to shock, more complications, high mortality, but rare. Therefore, early diagnosis and early treatment are the key.

　　Mild acute pancreatitis rarely has complications, while severe acute pancreatitis often has various complications.

　　1.Local complications

　　(1Pancreatic abscess: Refers to encapsulated abscess around the pancreas, formed by secondary infection due to necrosis and liquefaction of pancreatic tissue. It usually occurs after a week.2～3After a week, at this time the patient has high fever accompanied by toxic symptoms, worsening abdominal pain, palpable mass in the upper abdomen, and significantly increased white blood cell count. The aspirate is purulent, and there is growth of bacteria in culture.

　　(2Pancreatic pseudocyst: Accumulation of fluid around the pancreas that has not been absorbed, encapsulated by fibrous tissue to form a pseudocyst. It usually appears after a week, at which time the patient has high fever and toxic symptoms, worsening abdominal pain, palpable mass in the upper abdomen, and significantly increased white blood cell count. The aspirate is purulent, and there is growth of bacteria in culture.3～4After a week, a mass in the upper abdomen can usually be palpated during physical examination, and large cysts can compress adjacent tissues, causing corresponding symptoms.

　　2.Systemic complications

　　(1Organs failure: One or more organs may experience varying degrees of functional failure, with severe cases presenting as multiple organ failure (MOF). The main ones are:

　　①Circulatory failure, manifested by shock.

　　②Arrhythmia and heart failure.

　　③Acute respiratory failure or acute respiratory distress syndrome, manifested by rapid onset of dyspnea and cyanosis, which cannot be relieved by routine oxygen therapy.

　　④Acute renal failure, manifested by oliguria, progressive increase in blood urea nitrogen and creatinine.

　　⑤Hemorrhage in the gastrointestinal tract, manifested as hematemesis, melena, or hematochezia, with positive fecal occult blood test.

　　⑥Disseminated Intravascular Coagulation (DIC).

　　⑦ Encefalopatia pancreática, manifestada por perturbações da consciência e até coma.

　　(2) Infecção: durante a doença pode ocorrer infecção abdominal, respiratória, urinária, etc. A disseminação da infecção pode levar a septicemia. No estágio final, devido à baixa resistência do organismo, além do uso em grande quantidade de antibióticos, é fácil ocorrer infecção fúngica.

　　(3) Alguns podem evoluir para pancreatite crônica.

⒈ Dor aguda e súbita no abdômen superior, dor persistente e aguda, aumentando periodicamente e irradiando para a dor na região lombar e dorsal.
⒉ Náusea, vômito e distensão abdominal.
⒉ Tensão muscular no abdômen superior ou no abdômen inteiro, dor ao toque, dor de reação, diminuição ou desaparecimento do som intestinal.
⒊ Em casos graves, pode aparecer febre alta, icterícia ou choque.
⒌ A área ao redor do umbigo pode mudar para azul, chamado de Sinal de Cullen. Manchas arroxeadas e castanhas irregulares nos lombos ou lado esquerdo, chamadas de Sinal de Grey.-Sinal de Turner.

　　Métodos de prevenção da pancreatite aguda

　　1） Doenças biliares: a prevenção deve primeiro evitar ou eliminar doenças biliares. Por exemplo, prevenir a infecção por vermes intestinais, tratar a litíase biliar a tempo e evitar a recorrência aguda das doenças biliares são importantes medidas para evitar a pancreatite aguda.

　　2） Excesso de álcool: pessoas que consomem álcool em excesso devido à intoxicação crônica por álcool e desnutrição podem danificar o fígado, o pâncreas e outros órgãos, reduzindo a capacidade de resistência à infecção. Nesta base, uma única ingestão de álcool pode levar à pancreatite aguda, então evitar o consumo excessivo de álcool também é um método de prevenção.

　　3） Excesso de alimentação e bebida: o excesso de alimentação e bebida pode levar a disfunção gastrointestinal, dificultar a atividade normal e o esvaziamento intestinal, obstruir a drenagem normal da bile e do suco pancreático, causando pancreatite. Portanto, quando se vai a jantares ou festas, deve-se pensar na pancreatite aguda e evitar o excesso de alimentação e bebida.

　　4） Danos ao abdômen superior ou cirurgia, a cistoendoscopia retrograda da via biliar também pode causar pancreatite aguda, neste momento, os médicos e os pacientes devem estar alertas.

　　5） Outras, como infecção, diabetes, emoções e medicamentos podem causar. Alguns pancreatites agudas de causas não identificadas também são difíceis de prevenir.

　　1. Contagem de leucócitos: Em pancreatite leve, pode não aumentar ou aumentar ligeiramente, mas em casos graves e com infecção, geralmente aumenta significativamente, e os neutrófilos também aumentam.

　　2. Medição da amilase é um dos índices objetivos importantes para o diagnóstico da pancreatite aguda, mas não é um método de diagnóstico específico. No estágio inicial da doença, devido à destruição grave do tecido pancreático, a pancreatite hemorrágica necrótica pode não aumentar. Em algumas situações, como choque, insuficiência renal aguda, pneumonia, parotidite, perfuração de úlcera e infecção intestinal e biliar, a amilase também pode aumentar. Portanto, quando a amilase aumenta, é necessário combinar a história da doença, os sintomas e sinais para excluir o aumento da amilase causado por doenças não pancreáticas para diagnosticar pancreatite aguda. O aumento da amilase também tem um certo relacionamento com o tempo de desenvolvimento da pancreatite. De acordo com as observações clínicas, podem haver várias manifestações:

　　⑴ Após a doença24Após algumas horas, a amilase sérica atingirá o pico mais alto,48Após algumas horas, a amilase urinária atingirá o pico mais alto.

　　⑵ Após a doença, a amilase urinária atingirá o pico mais alto em curto prazo, enquanto a amilase sérica pode não aumentar ou aumentar ligeiramente.

　　⑶ A amilase sérica e urinária aumentam ao mesmo tempo, mas retornam gradualmente ao normal.

　　⑷ A curva de elevação e queda da amilase é ondulante ou aumenta continuamente a longo prazo, indicando a ocorrência de complicações.

　　No estágio agudo de dor intensa, dor nas costas, náusea e vômito, deve-se proibir a ingestão de água e alimentos para evitar estimular a secreção de suco pancreático. À medida que a condição melhorar, deve-se começar a comer alimentos líquidos que contêm açúcar, começando com alimentos que são fáceis de digerir. Mesmo que possam consumir alimentos, a capacidade de digestão é muito baixa. Portanto, deve-se preparar uma dieta adequada. Em resumo, o princípio básico da dieta para pancreatite aguda é fornecer uma pequena quantidade de alimentos que são fáceis de engolir e digerir, com baixo teor de proteínas e gorduras. Alguns sintomas requerem controle rigoroso de gorduras, e pode-se aumentar gradualmente as proteínas quando os sintomas estiverem normais. Quando houver inchaço, deve-se limitar a ingestão de sal. Durante o tratamento de pancreatite aguda, deve-se seguir os princípios de baixa gordura, alta proteína, alta vitamina, alta carboidrato, sem刺激性 e fácil digestão. Durante o período de ataque agudo, deve-se proibir a ingestão de alimentos1-3dia, pode ser administrado via venosa para evitar estímulo ao pâncreas; após a melhoria, pode ser fornecida uma dieta líquida sem gordura e baixa em proteínas, como sucos, caldo de arroz, farinha de taro, caldo de farinha, água doce, suco de tomate, suco de melancia, sopa de grão-de-bico, etc.; após a estabilização da condição, pode ser fornecida uma dieta semi-sólida de baixa gordura, como peixe, camarão, frango, galinha, carne magra, feijão e produtos lácteos, e frutas e vegetais frescos ricos em vitaminas A, B, C. A adesão ao princípio de comer menos e mais vezes é essencial. Proibido: proibir completamente o álcool, evitar alimentos fritos e ricos em gordura, evitar alimentos picantes.

　　A dieta deve ser controlada em termos de quantidade e horário, com uma certa regularidade, e o consumo excessivo de alimentos pode levar à maior carga na vesícula biliar e no pâncreas. Pacientes com pancreatite devem fazer isso diariamente4～5repetidamente e em pequenas quantidades, até6repetidamente e em pequenas quantidades, o que reduz a estimulação do pâncreas, tornando a inflamação mais estável. A ingestão diária de gorduras deve ser controlada20～40 gramas. A ingestão de açúcar ocorre principalmente através dos alimentos. O açúcar é o melhor nutriente para a vesícula biliar e o pâncreas. O tempo de estagnação do açúcar no estômago é o mais curto, não causando o excesso de secreção de bile e suco pancreático, aliviando assim a carga da vesícula biliar e do pâncreas. No entanto, a ingestão excessiva de frutose ou açúcar branco pode levar ao acúmulo de gordura, promovendo a síntese de colesterol e facilitando o desenvolvimento de diabetes. Portanto, é aconselhável consumir frutas em quantidades moderadas. A principal fonte de açúcar deve ser alimentos ricos em vitaminas, minerais e fibras alimentares. A ingestão ativa de vitaminas lipossolúveis por longos períodos pode levar à deficiência de vitaminas lipossolúveis A, D, E e K, manifestando-se por deficiência nutricional. Pode ser necessário tomar alguns suplementos vitamínicos sob orientação médica ou nutricional, e tentar obter vitaminas a partir dos alimentos. Vegetais amarelos e verdes contêm uma quantidade rica de vitaminas lipossolúveis, portanto, os vegetais amarelos e verdes consumidos diariamente devem15Aproximadamente 0 gramas é bom.

　　A pancreatite aguda tem uma tendência a recidivar, as medidas preventivas incluem a eliminação das causas e a prevenção dos fatores desencadeantes, por exemplo, abster-se de beber, evitar a ingestão excessiva de alimentos, tratar a hiperlipidemia, etc. A litíase biliar desempenha um papel importante na doença da pancreatite aguda, portanto, os pacientes com história de ataque de pancreatite aguda e litíase biliar devem submeter-se a cirurgia de remoção da vesícula biliar e à exploração da via biliar comum a tempo.

　　tratamento ocidental

　　Até agora, o tratamento da pancreatite aguda ainda é um problema difícil, primeiro a escolha do método de tratamento: tratamento não cirúrgico ou cirúrgico? Como fazer um suplemento razoável de volume sanguíneo no tratamento não cirúrgico, reduzir as complicações, quando controlar o momento da cirurgia, como realizar a cirurgia de maneira razoável. Sobre o tratamento não cirúrgico e/ou cirurgia já foi discutida por décadas. Com o aprofundamento do conhecimento sobre as mudanças patológicas da pancreatite aguda, até agora, o tratamento já tem um significado claro: a pancreatite aguda de edema é tratada principalmente com tratamento paliativo, enquanto a pancreatite aguda de necrose hemorrágica deve ser tratada de acordo com a situação. O primeiro representa aproximadamente 80～9Aproximadamente 0%，a última约占10～2Aproximadamente 0% podem ser convertidos. Mas a fronteira entre a pancreatite aguda de edema e a necrose hemorrágica aguda não pode ser claramente separada. A pancreatite aguda de edema pode se transformar em pancreatite aguda de necrose hemorrágica, segundo estatísticas, aproximadamente10Aproximadamente % podem ser convertidos. Portanto, durante o processo de tratamento não cirúrgico da pancreatite aguda de edema, é necessário observar rigorosamente a evolução da doença.

　　Os pontos de vista de tratamento da pancreatite aguda de edema e necrose hemorrágica aguda já são bastante consistentes. Mas ainda há controvérsias sobre o tratamento da necrose limitada do pâncreas. Uma opinião acredita que deve ser feita drenagem cirúrgica, outra opinião acredita que pode ser feita tratamento paliativo. De acordo com alguns relatórios de literatura e nossas experiências no tratamento,我们认为对此类型的胰腺炎也应手术“清创”。理由是：一方面坏死是不可逆的，而坏死组织难以吸收，即使可以吸收病程亦很长，长期毒素吸收临床症状如持续腹痛、发烧等经久不退，另一方面在坏死组织中的毒性物质，如血管活性肽、弹力蛋白、磷脂酶A等将引起胰腺进行性自我消化，病变可能继续扩大，则将导致全身中毒症状进一步加重，以至出现多器官功能损害而致衰竭。一些非手术治疗的方法，亦是出血坏死性胰腺炎的术前准备。

　　Um: Terapia não cirúrgica

　　A aplicação razoável da terapia não cirúrgica da pancreatite aguda pode tratar a maioria das pancreatites agudas de edema, também pode fazer uma boa preparação pré-operatória para a pancreatite aguda com necrose hemorrágica, as terapias não cirúrgicas incluem: prevenção e tratamento de choque, melhoria da microcirculação, dilatação, alívio da dor, inibição da secreção de enzimas pancreáticas, tratamento antimicrobiano, suporte nutricional, prevenção de complicações, medidas de intensivo monitoramento, etc., veja a tabela10.

　　As principais medidas de tratamento não cirúrgico da pancreatite aguda são as seguintes:

　　Um: Antishock

　　1.Suplementar volume sanguíneo para melhorar o microcirculação

　　2.Dilatar, aliviar a dor, manter o equilíbrio eletrolítico e ácido-básico

　　Dois: Controle o desenvolvimento da inflamação

　　1.Inibir a secreção de suco pancreático

　　Jejum e descompressão endovenosa gastrica

　　medicamentos: medicamentos anticolinérgicos, glucagon etc.

　　inibir a síntese de RNA, DNA:5-Fu,

　　. Baixa temperatura

　　irradiação pancreática △

　　2. Inibição da enzima pancreática: inibidor de tripsina, atropina, inibidor de tripsina de soja

　　. Antitoxina antiofídica, Sandostatin

　　3. Esteroide

　　Terceiro, bloqueio de complicações

　　1. Antibiótico

　　2. Insulina

　　3. Antácido

　　4. Heparina, enzima plasmática de fibrina

　　5. Dextrano de baixa massa molecular

　　6. Vasoatensina

　　Quarto, suporte e monitoramento

　　1. Monitoramento de ICU e proteção do pulmão e rim

　　2. Suporte nutricional

　　△ está em fase de teste, usado para pancreatite grave

　　(I) Prevenção e tratamento de choque, melhoria da microcirculação

　　horas após a explosão aguda de pancreatite, devido à grande quantidade de exsudato inflamatório ao redor do pâncreas (cápsula menor), grande quantidade de exsudato abdominal, a perda de líquidos é significativamente grande, especialmente a quantidade de líquidos perdidos devido à queimadura química peritoneal causada pela pancreatite é particularmente grande. Portanto, uma pancreatite mais grave, o exsudado ao redor do pâncreas, abdominal e retroperitoneal, cada24horas de perda de fluidos corporais, atingindo5～6L, devido à obstrução intestinal paralisante causada pela peritonite, vômitos, conteúdo acumulado no lúmen intestinal, etc., a quantidade perdida diariamente será muito maior do que5～6L. Além da perda de fluidos corporais, também causar a perda de grandes quantidades de eletrólitos, e causar desequilíbrio ácido-básico. Em24horas, deve ser infundido correspondente5～6L de líquido, além de grandes quantidades de eletrólitos, se a velocidade de infusão for muito rápida, pode causar edema pulmonar. Portanto, para a infusão em grande quantidade, para reduzir as complicações da infusão, deve-se monitorar o CVP e a urina, através da pressão venosa central, e das mudanças na urina e densidade, para a infusão. Para melhorar o microcirculação, infundir uma quantidade apropriada de dextrano. O dextrano tem uma grande e pequena massa molecular, pode ser controlado flexivelmente, ao expandir rapidamente o volume de congestão, usar macromoléculas, em seguida, mudar para moléculas de baixa massa molecular para melhorar a microcirculação. E fornecer medicamentos para dilatar os vasos microscópicos, como654-2etc. Para expandir o volume sanguíneo e reduzir a exsudação inflamatória, infundir albumina. Além disso, com base nas mudanças de eletrólitos detectadas pelo exame de bioquímica do sangue e os resultados de ácido-básico medidos pelo exame de gases sanguíneos, fornecer potássio, cálcio iônico e corrigir desequilíbrio ácido-básico.

　　(II) Inibir a secreção pancreática

　　1.H2bloqueador de receptor: como cimetidina (cimetidina), ranitidina (ranitidina), famotidina (famotidina) e outros podem reduzir a secreção de ácido gástrico e inibir a ação das enzimas pancreáticas. Alguns estudiosos usam H2bloqueador de receptor com5-Fu também é aplicado, acreditando que tem um efeito melhor na inibição da secreção das secreções pancreáticas externas.500～1000mg/dia de infusão intravenosa.

　　2.Inibidor de tripsina (Trasylol): Desde Trapnell1974anos de uso clínico em alta dose, agora é amplamente utilizado clinicamente em alta dose para inibir a secreção de enzimas pancreáticas. Além de inibir a secreção de tripsina, também pode inibir a secreção de enzima kallikrein, enzima plasmática de fibrina. A dose atual é2unidades/quilogramas de peso, adicionados ao infuso intravenoso,1semana1Tratamento. De acordo com o relatório de Trapnell, a taxa de mortalidade do grupo de alta dose de inibidor de tripsina é significativamente menor do que o grupo de controle. O efeito é bom para a pancreatite aguda edematosa, mas o efeito para a pancreatite hemorrágica necrosante ainda não pode ser completamente confirmado. Desde cedo7anos,}}8anos, também está entusiasmado com o uso (mas em menor quantidade), mas não foi encontrado efeitos significativos, e também pode causar suspeita de reação alérgica.

　　3.5-Fu(5-5-fluorouracil):5-Fu pode inibir a síntese de ribonucleotídeo (DNA) e desoxirribonucleotídeo (RNA). Durante a pancreatite aguda, pode usar para bloquear a síntese e secreção de enzimas pancreáticas pelas células exócrinas pancreáticas.5-A terapia de Fu para pancreatite aguda começou7anos, agora está gradualmente sendo usado em clínicas.1979anos, Mamm usou enterokinase para injetar no ducto pancreático, então provocou pancreatite aguda e hiperamilasemia. Quando 5-Ao injetar Fu e enterokinase no ducto pancreático, pode impedir a ocorrência de pancreatite1978～1981anos, os estudiosos relataram que5-A terapia de Fu para pancreatite aguda3casos, podem bloquear o desenvolvimento da doença, e reduzir a enzima amilase e tripsina, a taxa de mortalidade e o tempo de recuperação

　　Huang Yanting e outros1989anos foram relatados10casos de pancreatite hemorrágica necrótica, dos quais5casos de aplicação5-A terapia de Fu não tem1casos morreram, a enzima amilase média no sangue e na urina2～10dias para cair para normal, enquanto outros5casos não usaram5- o grupo de Fu foi tratado de acordo com o padrão, apenas sobreviveu3casos, morreram2casos. Todos morreram de choque tóxico e falência de múltiplos órgãos. A dose é:5miligramas de solução5mililitros de líquido são infundidos intravenosamente, continuamente1semanas, alguns podem ser usados10 dias. O Hospital Municipal de Dandong (1989anos) relataram17Casos de pancreatite necrótica, após drenagem cirúrgica, e5-A terapia de Fu apenas resultou em morte1Ex.

　　5-Os pontos a serem observados no uso de Fu são:

　　① Pacientes com baixa imunidade, pancreatite grave mas enzimas amilase não são altas ou não é adequado para a cirurgia de remoção parcial da pâncreas

　　② Para pancreatite edematosa com altas enzimas amilase e alguns casos de 'desinfecção', deve ser usado em combinação5-O efeito é bom, e o paciente recupera bem.

　　Afastamento da dieta e descompressão gastrointestinal: esta medida é usada como tratamento convencional em pacientes com doença abdominal aguda. No caso de pancreatite aguda, a descompressão com sonda nasal gástrica não apenas pode aliviar o inchaço e a vômito causados pela obstrução intestinal paralisante, mas também pode reduzir o efeito estimulante do suco gástrico e do ácido gástrico na secreção de enzimas pancreáticas, limitando o desenvolvimento da pancreatite. Devido ao estímulo do quimo ao bulbo gástrico e ao duodeno, a secreção de enzimas pancreáticas, geralmente é necessário afastar-se da dieta por um período mais longo. Quando a amilase retorna ao normal, a dieta pode ser reestabelecida1～2semanas, de outra forma, devido ao consumo prematuro, pode levar à recorrência da pancreatite.

　　(Três) Alívio da espasmolise e da dor

　　A dor abdominal é muito intensa na pancreatite aguda grave, e os casos graves podem levar a choque doloroso. Além disso, através do reflexo do nervo vago, pode ocorrer espasmo da artéria coronária. Portanto, deve ser administrado analgésico regularmente, e o método tradicional é a infusão intravenosa.1O percentual de procain é usado para o bloqueio venoso. Além disso, pode ser usado em combinação com anisodine e atropina em intervalos regulares, que não apenas alivia a dor, mas também pode aliviar a espasmos do esfíncter de Oddi. Além disso, o isonitrito de amilo e o nitroglicerol isonitrito são usados em casos de dor aguda, especialmente em pacientes mais velhos, que podem aliviar os espasmos do esfíncter de Oddi e ser benéficos para a circulação do coração.

　　(Quatro) Suporte nutricional

　　O suporte nutricional adequado para a pancreatite aguda é muito importante. Se usado corretamente, pode reduzir significativamente a taxa de mortalidade. Se usado incorretamente, às vezes pode aumentar a taxa de mortalidade. Durante a peritonite aguda grave, o metabolismo catabólico do corpo é alto, há exsudado inflamatório, longa jejum, febre alta, etc., o paciente está em desequilíbrio nitrogenado e hipoproteinemia, portanto, é necessário suporte nutricional. Ao fornecer suporte nutricional, deve-se garantir que o pâncreas não secrete ou secrete menos. Portanto, é necessário dominar suas leis internas para maximizar o efeito do suporte nutricional.

　　1O suporte nutricional para a pancreatite aguda deve considerar os seguintes pontos:

　　① Em casos de pancreatite leve e sem complicações, não é necessário suporte nutricional

　　② Em casos de pancreatite aguda moderada a grave, começar o suporte nutricional no início (no caso de estabilidade hemodinâmica e cardiovascular permitida)

　　③ No início do suporte nutricional, deve-se usar a via extraentérica, com uma quantidade suficiente de calorías

　　④ Durante a cirurgia, fazer uma ostomia intestinal para fornecer dieta enteral

　　⑤ Quando os sintomas, o exame físico e as imagens pancreáticas exibidas pelo CT estiverem basicamente normais, você pode começar a comer dieta oral, mas com pouca gordura.

　　2O suporte nutricional para a pancreatite aguda grave pode ser resumido em três fases: na primeira fase, a nutrição parenteral total (TPN) deve ser a principal, geralmente requer2～3Na segunda fase, através da abertura de ostomia intestinal, fornecer dieta elementar intestinal2～3Na primeira fase, a nutrição elementar enteral (EEN) pode ainda ter um efeito de estímulo das enzimas pancreáticas, portanto, a EEN não deve ser usada过早; na terceira fase, gradualmente transitar para a dieta oral. O início da dieta oral é muito importante e deve ser iniciado após uma avaliação integral da condição geral do paciente.

　　3Uma das principais mecânicas de desenvolvimento da pancreatite aguda é: a enzima pancreática ativada faz a digestão autógena do tecido glandular e pancreático, portanto, um dos meios importantes no tratamento é fazer a secreção pancreática 'parar' ou 'descansar'. Ao usar suporte nutricional, é necessário ter certeza de qual nutriente entra no corpo por qual via, para que o pâncreas não secrete ou secrete menos (refere-se às enzimas digestivas). Vamos discutir os seguintes pontos.

　　(1A nutrição intestinal e a secreção pancreática: os reflexos gastro-pancreáticos e intestinais podem estimular a secreção pancreática. Alguém realizou um estudo comparativo entre a infusão de dieta elementar (contendo glicose, gordura, aminoácidos) no estômago, duodeno ou intestino delgado de cães e a infusão de água, observando que após a infusão de dieta elementar no estômago, a quantidade de secreção pancreática, proteínas e bicarbonato aumentaram. Após a infusão de dieta elementar no duodeno, a quantidade de secreção pancreática aumentou, mas a secreção de proteínas e bicarbonato não mudou significativamente. Após a infusão de dieta elementar no intestino delgado, a quantidade de secreção pancreática extra, proteínas e bicarbonato aumentaram. No grupo controle, a infusão de dieta elementar no intestino delgado não aumentou a secreção pancreática extra. Stabile injetou diferentes doses de gordura emulsionada (Intralipid) no duodeno de cães experimentais, descobrindo que a gordura emulsionada em excesso da quantidade básica está significativamente relacionada à quantidade de proteínas e bicarbonato excretados. Portanto, durante a recuperação da pancreatite aguda, a quantidade de dieta lipídica oral deve ser baixa. Além disso, ao introduzir diretamente a dieta lipídica no intestino delgado por via enteral, a fila dos reflexos gastro-pancreáticos e intestinais, a secreção pancreática extra diminui.

　　(2)Nutrição parenteral e secreção pancreática:

　　Glicose: Klein relatou que a infusão intravenosa de glicose pode inibir a secreção pancreática extra, que pode estar relacionada ao aumento da permeabilidade do soro.

　　Aminoácidos: Fried usou cristais1-A infusão de aminoácidos no modelo de fístula canina não alterou a quantidade de proteínas pancreáticas secretadas. A infusão de aminoácidos mistos por Stabile não aumentou a secreção pancreática, proteínas ou bicarbonato de sódio. Isso indica que a infusão intravenosa de aminoácidos não estimula a secreção pancreática humana.

　　Ácidos graxos: estudos confirmaram que a injeção de ácidos graxos no duodeno tem um efeito significativo de estimulação da secreção pancreática. No entanto, a infusão intravenosa de ácidos graxos não estimula a secreção pancreática extra.

　　A administração intravenosa de aminoácidos e glicose, ou o uso isolado de emulsão de gordura, não estimula a secreção pancreática extra.

　　(3)O efeito do suporte nutricional na pancreatite aguda: O TPN já é usado como meio de suporte nutricional e tratamento para pancreatite aguda, mas como é o efeito? Feller sobre200 casos de pancreatite aguda, uma revisão retrospectiva acreditou que o suporte nutricional de alta nutrição tem um efeito terapêutico direto, que pode reduzir a taxa de mortalidade de22% para14%, Motton1982ano foi relatado68casos de pancreatite necrótica aguda, a taxa de mortalidade dos tratados com TPN é 15.6%, enquanto a taxa de mortalidade dos não tratados é22.4%, o dia de internação do paciente32dia, o dia de internação do paciente45O TPN desempenha um papel positivo na redução das secreções pancreáticas extra, na conversão do balanço nitrogenado negativo para positivo e na prevenção de complicações. Quando o TPN é aplicado, a quantidade de açúcar deve ser mantida em nível adequado para evitar o aumento do açúcar no sangue.

　　Nos últimos anos, a somatostatina octapeptídeo (Sandostatin) tem sido usada clinicamente, especialmente para o tratamento de pancreatite necrótica aguda e fistula pancreática (fístula), e obteve bons resultados. Atualmente, é amplamente usada no tratamento de doenças pancreáticas, hemorragia gastrointestinal alta, fistula gastrointestinal e tumores endócrinos digestivos.

　　Sandostatin (善得定) é uma molécula cíclica de oito peptídeos sintéticos que preserva a atividade farmacológica do somatostatina natural e tem efeito de longa duração. Ela pode inibir a secreção patológica excessiva de hormônios da crescimento e de hormônios endócrinos gastrointestinais e pancreáticos; a Sandostatin pode melhorar significativamente a microcirculação pancreática, inibir a liberação de enzimas pancreáticas e reduzir a umidade pulmonar e a quantidade de água extrapulmonar, alcançando o objetivo de tratar a pancreatite e prevenir a edema pulmonar (mas doses altas de Sandostatin podem causar a diminuição do volume sanguíneo da microcirculação pancreática); a ação da Sandostatin no esfíncter de Oddi, descoberta recentemente por experimentos em animais, pode diminuir a pressão, quando administrada a Sandostatin3Minutos após o início, a pressão começa a cair, na5,10,15Minutos após o início, a queda é particularmente significativa, e a duração pode alcançar4Horas, reduzindo assim o refluxo biliar no ducto pancreático.

　　(V) Uso de antibióticos

　　O uso de antibióticos na pancreatite aguda é um conteúdo indispensável no tratamento combinado. O uso de antibióticos na pancreatite hemorrágica necrótica é indiscutível. Para prevenir infecções secundárias na pancreatite edematosa, antibióticos em quantidades razoáveis devem ser usados. Beger relatou138A taxa de positividade de culturas bacterianas em tecidos de pancreatite necrótica é40%, quanto maior a necrose e mais longo o tempo, maior a taxa de positividade. A pancreatite necrótica concomitante com infecção supurativa tem muitos tipos de bactérias, as mais comuns sendo G-Bactérias, como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus faecalis, Bacillus alcaligenes, Streptococcus pneumoniae, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, etc. A taxa de mortalidade é alta em pancreatite aguda com infecção. Portanto, como usar antibióticos corretamente durante a pancreatite aguda é um tópico importante.

　　1A concentração de antibióticos no sangue-A barreira do suco pancreático: a determinação da concentração de antibióticos no suco pancreático e no soro por métodos microbiológicos, imunoenzimáticos e cromatografia de alta eficiência, mostrou que muitos fatores influenciam a entrada dos antibióticos no suco pancreático, os principais sendo a existência de uma barreira semelhante à barreira sanguínea no pâncreas.-A barreira cerebral-Os antibióticos passam pela barreira pancreática-Para que os antibióticos passem pela barreira pancreática, primeiro devem atravessar a camada de células endoteliais dos capilares e a membrana basal, e então passar pelas membranas celulares das acinas e ductos pancreáticos para entrar no suco pancreático. Devido ao conteúdo de lipídios na membrana celular, os antibióticos de baixa polaridade e alta solubilidade em gordura são mais fáceis de passar do que os de alta polaridade e alta solubilidade em água. A taxa de ligação de proteínas séricas dos antibióticos, o tamanho das moléculas de proteínas de载体, e o pH dos antibióticos podem influenciar sua entrada no suco pancreático. Portanto, durante a pancreatite aguda, a inflamação pode alterar a permeabilidade das membranas celulares, afetando a entrada dos antibióticos no suco pancreático. Embora o suco pancreático contenha antibióticos e o tecido pancreático也应 containha antibióticos, a concentração de antibióticos no suco pancreático não representa necessariamente a concentração no tecido pancreático. A pesquisa até agora mostrou que a concentração de antibióticos no tecido pancreático e no suco pancreático é paralela.3Apenas uma pequena porcentagem de antibióticos pode entrar no pâncreas e alcançar concentrações eficazes.1/3No sangue-Sob o efeito da barreira pancreática, antibióticos como penicilina G e alguns antibióticos cefalosporínicos não podem entrar no tecido pancreático. A tetraciclina, gentamicina e ampicilina entram no tecido pancreático raramente e não podem formar concentrações eficazes.

　　2.Os princípios da aplicação de antibióticos na pancreatite aguda: podem penetrar no-a barreira pancreática; pode formar concentrações eficazes no tecido pancreático; pode inibir eficazmente bactérias patogênicas conhecidas. Nos últimos anos, a frequência de aparecimento de espécies de bactérias de infecção pancreática é em ordem: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas fluorescens, Streptococcus, Enterobacter aerogenes, Bacteroides fragilis, etc. Nos últimos anos, a infecção por fungos (candidíase) aumentou. A pesquisa mostrou que antibióticos de amplo espectro, como imipenem (Tianying) e ciprofloxacina, podem inibir os seguintes bactérias (exceto Bacteroides fragilis); cefotaxime (Fudahen), cefotaxime, cefaclor, rifampicina, co-trimoxazol podem inibir9especies entre5especies de bactérias, a clindamicina pode inibir3especies de bactérias, enquanto a metronidazol pode inibir apenas a bactéria fragilis.

　　a pancreatite aguda1semanas a taxa de infecção ocorrendo é5％ ao redor, na2～3semanas a taxa de infecção é50％. Portanto, o tipo de antibiótico a ser usado, quando começar a usá-lo e por quanto tempo usá-lo, acima são referências. À medida que a pesquisa avança, continuará a ser corrigida.

　　3.A origem dos microrganismos na pancreatite aguda geralmente é devido aos seguintes dois lados:

　　①Devido à lesão da função da mucosa intestinal, à queda da imunidade, e ao desequilíbrio da flora intestinal, alguns bactérias patogênicas crescem e se multiplicam, resultando na translocação bacteriana intestinal

　　②Os fatores de TPN, a infecção é muito fácil de ocorrer durante a TPN, especialmente devido ao manejo inadequado do cateter.

　　(seis) lavagem peritoneal

　　1.O método de lavagem abdominal: sob anestesia local, fazer uma pequena incisão na linha média umbilical, inserir um tubo de silicone macio e não quebrável, em seguida, selar o redor do tubo de silicone. O líquido de lavagem é isotônico, incluindo dextran e glicose 15g/L, potássio4mmol/L/L, heparina100IU/L, ampicilina125～250mg/L. Cada15minutos de infusão2L, manter30 minutos e, em seguida, são removidos pelo cateter de drenagem (novamente necessário15minutos), o tempo de um ciclo é1horas, deste modo48horas ou mais tempo (dependendo da condição do paciente), geralmente2～7dias.

　　do pâncreas1965Wall foi primeiro aplicado no tratamento da pancreatite aguda subsequente ao Ranson, também foi utilizado em clinica, ele para103casos de pancreatite grave24casos utilizaram lavagem peritoneal após o diagnóstico24horas após a implementação;24casos após o diagnóstico48horas após a implementação, enquanto os outros casos foram do grupo controle. A sintomatologia do peritoneal lavagem melhorou rapidamente no início do tratamento10dias, o grupo de lavagem não1casos de morte, enquanto os pacientes que não receberam lavagem45％ de mortalidade, mas não houve diferença significativa na mortalidade total entre os dois grupos. A maioria dos casos do grupo de lavagem morreu em estágios posteriores devido a abscessos pancreáticos secundários. A conclusão é que o tratamento de lavagem peritoneal é eficaz na prevenção de complicações sistêmicas no início, mas ineficaz no tratamento de abscessos pancreáticos tardios, portanto, a mortalidade total não diminuiu.

　　2.O objetivo da lavagem é remover os fluidos exsudados da pancreatite que contêm várias substâncias tóxicas e nocivas, como amilase, lipase, fosfolipase A, trypsina, enzimas com atividade semelhante à prostaglandina e enzimas formadoras de kinina, etc., do corpo para reduzir a toxicidade e remover o tecido pancreático necrótico. Ao realizar a lavagem peritoneal, deve-se prestar atenção: não danificar o intestino dilatado durante a inserção do cateter; o líquido de infusão, conforme o padrão, é de cerca de2L, mas devido à pancreatite aguda frequentemente concomitante com falência respiratória, se aumentar a capacidade intra-abdominal em um curto período de tempo, isso agravará a falência respiratória, portanto, é necessário reduzir a quantidade de infusão e prolongar o tempo de infusão. Ao mesmo tempo, é necessário fortalecer o monitoramento, como medir regularmente as mudanças no gás sanguíneo; se usar glicose para manter a pressão osmótica, é necessário monitorar de perto as mudanças na glicose do paciente, pois a tolerância à glicose dos pacientes com pancreatite aguda grave geralmente é reduzida, e se houver uma redução, pode ser usada insulina ao mesmo tempo.

　　A lavagem peritoneal teve um bom efeito no início, pois reduziu a absorção de toxinas, reduziu as complicações cardíacas e pulmonares, mas o efeito de drenagem ainda não é ideal, parte da necrose pancreática ou liquefação não pode ser drenada para fora, e o efeito de drenagem e lavagem posterior não é tão bom quanto o drenagem peritoneal e drenagem peripancreática posterior após a abertura do abdômen.

　　3.Nós temos adotado uma abordagem intermediária: para pancreatite aguda grave, quando há exsudato inflamatório, faça pequenas incisões na parte inferior direita e esquerda do abdômen, libere grande quantidade de líquido inflamatório, use pinças circulares para enviar tubos de drenagem separadamente para o ponto mais baixo abaixo dos dois diafragma e das partes inferiores dos dois abdômen. Isso é drenagem de pequena incisão sob anestesia local, que não desordena muito o corpo, e tem um bom efeito.

　　Nossa experiência, seja lavagem peritoneal, ou punção de drenagem de pequena incisão infrabdominal, é necessário entender as mudanças patológicas pancreáticas antes da cirurgia, ou seja, se o pancreas tem mudanças de necrose após a ultrassonografia e exame de TC, não pode ser usado. E durante o processo de lavagem, ainda deve ser observado dinamicamente com ultra-sonografia e TC, e deve ser mudado para cirurgia exploratória abdominal quando aparecer necrose pancreática e infecção, de acordo com os princípios de tratamento cirúrgico para limpeza de lesão e drenagem completa.

　　(sete) monitoramento reforçado

　　O período peroperatório de pancreatite aguda grave deve ser monitorado de forma reforçada.

　　pontos de foco de monitoramento: pulmão, rim, coração e outros.

　　indicadores de monitoramento: PaO21.8mmol/L/L; a glicose>11.0 mmol/L/L; a classificação do CT é III e IV; a aspiração de líquido ascítico sangriento intra-abdominal, etc.

　　Monitoramento e suporte para síndrome de distress respiratório agudo (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS): A taxa de ocorrência de ARDS em pancreatite aguda grave é30～45por cento, muito maior do que a taxa de ocorrência de doenças agudas abdominais comum(19por cento). No caso da pancreatite aguda, a taxa de mortalidade mais alta também é o ARDS, enquanto a insuficiência renal e outras complicações, como úlcera gastrointestinal aguda e hemorragia gastrointestinal, perfuração digestiva de grandes vasos intra-abdominais e hemorragia, são menores do que o ARDS. E devido ao ARDS, a taxa de mortalidade por pancreatite aguda é60%，se o ARDS puder ser reconhecido precocemente clinicamente e tratado de maneira razoável, a taxa de mortalidade pode ser significativamente reduzida. Mas na prática, o ARDS geralmente já está em estágio avançado, perdendo a oportunidade de tratamento.

　　segundo Ranson relatou85casos de pancreatite aguda, no início do tratamento48horas38por cento dos casos de PaO2em8.78abaixo de kPa (o nível crítico é)9.31kPa), mas os sinais clínicos não são evidentes, as sombras opacas da radiografia do tórax são aproximadamente10％. Se não for corrigido neste momento, a condição continuará a se desenvolver em mudanças irreversíveis. Portanto, na pancreatite aguda grave, é necessário realizar análise de gases sanguíneos rotineiramente para monitoramento. Pacientes graves devem ser medidos a cada8horas medem uma vez o gás sanguíneo. Quando PaO2

　　Insuficiência renal aguda: A insuficiência renal aguda concomitante com pancreatite aguda não é rara, com relatórios variados, aproximadamente10～15％， a alteração patológica principal é necrose tubular renal aguda. As causas podem ser resumidas em: queda da pressão arterial devido à deficiência de volume sanguíneo; após a necrose do pâncreas, as substâncias vasoativas liberadas entram no rim através do fluxo sanguíneo, aumentando a permeabilidade vascular renal, edema intersticial renal e necrose tubular renal; alguns fragmentos desprendidos formam corpos estranhos que obstruem os túbulos renais, etc. Esses muitos fatores resultam em uma queda na taxa de filtração glomerular, resultando em oligúria ou anúria. O método de tratamento é primeiro expandir o volume sanguíneo e administrar diuréticos eficientes. Para distinguir a oligúria ou anúria como pré-renal ou lesão renal, pode-se usar o método de 'diuréticos rápidos' para testar, injetando glicosurona, furosemida, dopamina endovenosa, observando o efeito após a injeção1horas de urina, se a urina atingir60～100ml, devido à deficiência de volume sanguíneo, se não atingir os padrões acima, pode ser repetido1vez, se ainda não atingir os critérios acima, então é confirmado como insuficiência renal. Deve ser tratado com diálise peritoneal (membrana) e métodos correspondentes.

　　(Oito) Terapia de resfriamento indireto

　　Os métodos de resfriamento indireto da pancreatite aguda podem ser divididos em resfriamento indireto aberto e resfriamento indireto fechado. O primeiro é a lavagem gástrica com solução fria, mas há muitas complicações, então é mudado para resfriamento indireto fechado.

　　Resfriamento indireto fechado é o uso de sistema de tubulação fechado contendo líquido frio, circulado no estômago para reduzir a temperatura do pâncreas. Estudos em animais mostram que pode reduzir a amilase100％， a lipase pode diminuir40％， a taxa de sobrevivência dos animais aumentou.1964anos de aplicação clínica, também reconhecido por muitas pessoas. Embora não tenha as complicações de resfriamento indireto aberto, como refluxo de solução fria ou inalação respiratória, diarreia grave, desequilíbrio eletrolítico, intoxicação alcalina hipoclorídica, convulsões das mãos e pés, etc., o resfriamento indireto fechado também tem algumas complicações, como contrações periódicas, supressão respiratória e desordem metabólica. Alguém usou circulação de líquido frio no exterior para resfriar a coluna e a barriga: usando1～5℃ anestésico 200～500ml injeção retroperitoneal para resfriamento penetrante; usando1～4℃ líquido para9～10mg/kg?min para perfusão da artéria celiaca. Mas devido à destruição do microcirculação pancreática durante a pancreatite aguda, o efeito de resfriamento local é inadequado e não foi amplamente utilizado.

　　Dois. Tratamento cirúrgico

　　A tratamento conservador de pancreatite aguda necrosante geralmente é ineficaz, com uma alta taxa de mortalidade e poucos sobreviventes. O papel do tratamento cirúrgico já foi plenamente reconhecido. O objetivo e os princípios cirúrgicos já foram basicamente estabelecidos. Mas há discordância sobre o momento e o método cirúrgico, até mesmo com divisões claras. O problema está principalmente concentrado na realização de pancreatectomia regulares no início ou na remoção tardia de áreas de necrose limitada do pâncreas. Acreditamos que, através de práticas clínicas contínuas, será alcançado um ponto de vista razoável e unificado.

　　As metodologias cirúrgicas atuais para a pancreatite hemorrágica necrótica aguda incluem: cirurgia de descompressão de cápsula pancreática; cirurgia de desbridamento de tecidos necróticos pancreáticos; cirurgia de ressecção pancreática regular; cirurgia de obstrução abdominal aberta; cirurgia de instalação de zíper abdominal, etc. Como funcionam essas técnicas? Quando usá-las? Se controladas corretamente, não apenas os pacientes sofrem menos dor, mas também a taxa de mortalidade pode ser reduzida.

　　(1) Indicações e momentos cirúrgicos

　　1A oportunidade cirúrgica afeta diretamente os resultados do tratamento. Há muitas controvérsias sobre a cirurgia precoce e atrasada. A cirurgia precoce é aquela que ocorre após2Dentro de algumas semanas, enquanto2semanas após a cirurgia é considerada cirurgia atrasada. A cirurgia precoce ou atrasada deve ser iniciada com a variação da doença: como infecção sistêmica, sinais abdominais, choque, grau de destruição pancreática, existência de MOF, etc. Portanto, o momento da cirurgia na pancreatite hemorrágica necrótica aguda, precoce ou atrasada, geralmente é determinado com base no progresso das mudanças patológicas pancreáticas. Durante o processo de tratamento.

　　① Sintomas de emergência abdominal cirúrgica

　　② Não é possível excluir outras emergências abdominais que ameacem a vida, que devem ser preparadas ativamente para a exploração cirúrgica.

　　2A desvantagem da cirurgia precoce (ou prematura): devido ao curto período de tempo, a fronteira patológica entre o pâncreas necrótico e o não necrótico não é clara, é difícil julgar a extensão e profundidade da necrose durante a cirurgia, e é difícil limpar completamente os tecidos necróticos, limpar (ou remover) insuficientemente, as lesões continuam a se desenvolver, às vezes é necessário uma cirurgia repetida, e a remoção excessiva aumenta o trauma. Portanto, muitos estudiosos apóiam a cirurgia atrasada. Becker e outros afirmam: a pancreatite hemorrágica necrótica aguda, após o início3～6semanas para que as lesões pancreáticas sejam limitadas, as reações sistêmicas terminem, e se a cirurgia for adiada até2semanas após, a taxa de cura pode alcançar85％. Enquanto os cirurgiões que operam precocemente,2Dentro de algumas semanas), devido à necessidade frequente de cirurgia repetida ou múltipla, a taxa de mortalidade chega a40％， já que práticas anteriores mostraram que não é possível interromper o processo de digestão autógena e necrose do pâncreas, e o pâncreas residual continua a necrosar e a infecção secundária. Agora, há um consenso básico de que não é aconselhável a exploração cirúrgica precoce. Antes da cirurgia, deve-se aplicar terapias de suporte intensivo ao paciente, antibióticos, TPN, prevenção e tratamento de complicações cardiovasculares, correção do equilíbrio hídrico e eletrolítico, e equilíbrio ácido-básico para passar pela fase aguda de reações sistêmicas.

　　3Vantagens da cirurgia atrasada: a distinção entre necrose e não necrose é clara, dificuldade e risco cirúrgicos são reduzidos; as lesões estão limitadas, a área cirúrgica é menor, o tratamento é específico e menos traumático; o método cirúrgico é simples e razoável, pode limpar tecidos necróticos conforme o método de desbridamento, evitando assim a cirurgia repetida; os resultados cirúrgicos melhoraram significativamente, e as complicações pós-cirúrgicas e a taxa de mortalidade foram significativamente reduzidas.

　　A questão a ser notada é a demora na cirurgia, que não pode ser ilimitada, pois o tempo de espera pode ser muito longo, resultando na liquefação da área necrótica do pâncreas e infecção secundária, que podem se espalhar para todo o corpo, resultando em septicemia, síndrome tóxica e choque infeccioso. Portanto, além de observar as reações sistêmicas na pancreatite hemorrágica necrótica aguda, deve-se usar ultrassonografia, TC e TC com contraste para observar o desenvolvimento das lesões pancreáticas.

　　(Dois) Cirurgia de incisão da cápsula pancreática

　　A cirurgia de incisão da cápsula pancreática é a abertura ou deslização adequada da cápsula pancreática, e a relaxação do leito pancreático, e a instalação de drenos ao redor do pâncreas e na parte posterior da parede abdominal. Quando o pâncreas é edematoso, sangra e necrosa, a tensão do tecido real do pâncreas aumenta, enquanto a cápsula pancreática não é elástica, apertando firmemente ao redor dela como uma 'coroa', sem espaço para recuar, causando isquemia hipertensiva do tecido pancreático, e a necrose se agravará progressivamente, então a incisão da cápsula pancreática ou a deslização parcial pode alcançar o objetivo de descompressão, melhorando o fluxo sanguíneo, para que a necrose não se desenvolva progressivamente e se agrave.

　　(Três) Remoção regular do pâncreas

　　A remoção regular do pâncreas é baseada na extensão da necrose, realizando a remoção de diferentes partes do pâncreas, como cauda pancreática, corpo pancreático, subtotal e completa. Os limites da remoção devem alcançar o tecido normal do pâncreas. Às vezes, a remoção do pâncreas deve ser feita juntamente com a remoção do tecido invadido fora do pâncreas, e cirurgias adicionais correspondentes devem ser realizadas.

　　do pâncreas1963Anos após Watts primeiramente relatou a experiência de sucesso no tratamento da pancreatite fulminante com remoção completa do pâncreas, uma onda de entusiasmo se espalhou na Europa. Hollender e Alexandre, entre outros, promovem ativamente a realização de remoção pancreática regular, até mesmo realizando cirurgias mais tipicas de resectomia abdominal completa e resectomia de estômago e duodeno. Eles acreditam que, se a necrose for maior do que50% realizaram a remoção parcial do pâncreas, além de75%, enquanto a remoção completa do pâncreas é35%, a taxa de mortalidade da resectomia pancreato-duodenal é alta67%, Alexandre realizou a cirurgia de remoção completa do pâncreas20 casos, com uma taxa de mortalidade de60%. Alguns casos de sobrevivência, além de função pancreática interna e externa ausente, ainda têm outras complicações. Aldridge tem15Exemplos de experiência de remoção pancreática,14Exemplos de remoção completa,1Exemplos de remoção completa, dos quais5Exemplos de33%) morreram, dos quais sobreviveram40% de diabetes dependente de insulina,15Exemplos de pacientes que apresentaram pancreatite após a remoção do pâncreas44Exemplos de complicações. A maioria dos pacientes precisa de cirurgia a mais de uma ou várias vezes para tratamento. De acordo com os documentos coletados, a remoção regular do pâncreas, usada para tratar pancreatite aguda hemorrágica necrosante, tem uma taxa de mortalidade muito alta, atingindo40～

　　Através de algumas experiências de morte, conclui-se que a cirurgia enfatiza excessivamente a completude, que não é simples como a cirurgia de remoção da vesícula biliar, do estômago ou da apendicite. A razão é que as mudanças patológicas são sangramento progressivo, necrose, digestão, infecção, existem em confusão e entrelaçadas; a lesão residual da parte removida do pâncreas pode ainda se desenvolver; a etiologia da pancreatite hemorrágica necrosante não foi removida, e os compostos tóxicos que entram no sistema circulatório também não foram removidos; operar em um paciente crítico e em um foco de infecção, não é apenas trauma grande, mas também muitos compostos tóxicos entram no sistema circulatório devido à operação, portanto, a taxa de mortalidade é alta.

　　(Quatro) Remoção de tecido necrótico pancreático

　　(Quatro) Remoção de tecido necrótico pancreático é uma cirurgia que usa a técnica de pinça bruta ou aspiração para remover tecidos necróticos, e drenar tubos no pátio pancreático, omentofalina, subdiáfago e até as cavidades pélvicas laterais. Após tomografia computadorizada dinâmica e tomografia computadorizada com contraste, após a determinação do diagnóstico, a cirurgia é realizada. Beger desde1982anos desde que foi recomendado este método cirúrgico1985ano foi relatado205situação de tratamento de pancreatite necrótica205casos79casos foram necrose limitada126casos foram necrose generalizada138casos foram confirmados por exame bacteriológico40.4％ já tinham infecção. A taxa de mortalidade total deste grupo foi24.4％, dos quais50. Mortalidade de remoção de tecido necrótico pancreático e lavagem e drenagem de omentofalina e espaço retroperitoneal abdominal6.0％. Larvin e outros usaram este método para tratamento, a taxa de mortalidade foi21％. Ao remover tecidos necróticos pancreáticos, é necessário prestar atenção: se há vasos sanguíneos passando pelo tecido necrótico pancreático, deve ser desmembrado cuidadosamente para evitar hemorragia massiva durante a cirurgia e tratar os vasos, de outra forma, devido ao encharcamento no tecido necrótico, pode ocorrer hemorragia não controlável; não é necessário exigir que a remoção do tecido necrótico seja completamente completa, alguns tecidos necróticos residuais podem ser removidos através do tubo de drenagem, se for forçado a separar ou arrastar durante a cirurgia, o ponto de corte é fácil de sangrar; tecidos necróticos na raiz mesentérica (no ponto de junção entre a cabeça e o corpo do pâncreas) não devem ser separados ou cortados forçadamente. Deve ser colocado um dreno ao lado, permitindo que se decomponha e seja removido sozinho.

　　Do ponto de vista das informações clínicas e da base patológica da necrose pancreática, a cirurgia de remoção de tecido necrótico pancreático tem várias vantagens, como ser razoável, simples, fácil de realizar, de baixa lesão, poucos complicações e baixa taxa de mortalidade. Se complementado com lavagem local contínua, os enzimas pancreáticas ativadas, compostos vasoativos, pus, tecidos necróticos e toxinas podem ser continuamente removidos para fora do corpo, aumentando ainda mais a eficácia da cirurgia, o que é digno de ser promovido e aplicado.

　　(Cinco) Obstrução abdominal aberta e instalação de zíper cirúrgico

　　Em vista da patologia progressiva da pancreatite hemorrágica necrótica aguda, não há um método cirúrgico que possa tratar completamente a doença em uma única vez, portanto, foi proposto o procedimento de obstrução abdominal aberta. O método é abrir a omentofalina, liberar completamente a pancreática e remover tecidos necróticos, cobrir a mesentérica transversa exposta, grandes vasos sanguíneos e parede posterior do estômago com gaze porosa não adesiva para proteger, e em seguida, bloquear com gaze salina. A parede abdominal pode ser costurada de forma solta; também pode ser adotada a técnica de 'sandwich', cobrindo a cavidade abdominal exposta ou o omentum com uma rede de polipropileno (Marlx), e cosendo-a nos bordos de tecido conjuntivo dos dois lados da incisão, cobrindo externamente com um tecido cirúrgico transparente, e colocando o tubo de drenagem entre as camadas; ao trocar o medicamento, remover o tecido adesivo, cortar o omentum, e coser a rede no final da cirurgia, cobrindo-a externamente com um tecido adesivo transparente, restaurando a estrutura do 'sandwich'. As duas técnicas têm suas vantagens e desvantagens. Alguns também propuseram várias maneiras de fechar a abertura abdominal, o princípio é que deve ser simples, fácil de trocar o medicamento novamente, e prevenir infecções mistas.

　　1. Troca de medicamentos (nova cirurgia): Realizado sob condições estéreis no手术室, a cada48horas de troca de medicamentos1vezes, cada vez que trocar medicamentos, deve ser removido o foco necrótico. Bradley relatou28casos de pancreatite hemorrágica necrótica tratados com este método, a taxa de mortalidade é10.7％, a taxa de mortalidade de Pemberton é18％.

　　2. O método de instalação de zíper é basicamente o mesmo que o bloqueio aberto do abdômen, a diferença está em2Instalação de zíper de nylon na parede abdominal para fechar a cavidade abdominal (colocar filme de polietileno sob ele para isolamento visceral). Dessa forma, a troca de medicamentos é simples e fácil, basta abrir o zíper para trocar medicamentos. Mas é necessário ter um bom controle das indicações para usar, não todos os casos de pancreatite hemorrágica necrótica podem usar.

　　3. Tratamento de estomia triplicada (estômago, intestino delgado, vesícula biliar), no passado, para pancreatite hemorrágica necrótica, foi considerada cirurgia adicional convencional. Devido ao uso de TPN e ao conhecimento da situação biliar, deve ser considerado novamente de acordo com a condição de doença.

　　(seis) Tratamento de pancreatite aguda grave por baixa temperatura e cirurgia de crioterapia

　　. A base de doença da pancreatite aguda é a necrose progressiva das células pancreáticas e a digestão autógena de enzimas, a baixa temperatura pode reduzir a velocidade de metabolismo e a capacidade catalítica das enzimas. Quando a temperatura do pâncreas cai para8～10℃ pode inibir a secreção de enzimas (secreção externa), cair para 0～4℃ ocorre inibição irreversível. A cirurgia de crioterapia (cryosurgery) para pancreatite aguda já foi aplicada na clínica, recebendo um efeito certo. Através da probe fria (-160～-196℃ contato, para destruir tecido inflamatório e enzimas pancreáticas causadas pela pancreatite aguda, inibir a digestão autógena para alcançar o efeito terapêutico. Ele é diferente do tratamento de tumor por crioterapia, ele não requer a destruição de todas as células teciduais, apenas inibir a maioria das enzimas proteicas produzidas pelas células pancreáticas, exercendo um efeito inativo, bloqueando a digestão autógena.

　　1. Tratamento direto de pancreatite aguda por resfriamento: No início, foi colocado um balão com sistema de circulação de líquido frio dentro da bursa omentosa cirúrgica, diretamente em contato com o pâncreas para resfriamento. Em seguida, surgiu o balão colocado diretamente no pâncreas por laparoscopia para resfriamento pancreático. Os acadêmicos soviéticos usaram o aparelho de crioterapia para testar o pâncreas normal de cães, em100～37℃ diferentes temperaturas, observando o efeito da crioterapia na secreção pancreática externa.35℃、25℃、15℃ estrutura pancreática e função islet não mostram mudanças significativas, mas a secreção pancreática externa é suprimida.5～15℃ pâncreas acinar tecido é destruído, substituído por tecido conjuntivo contendo estruturas de islet.-20℃ pancreas aguda edema, intersticial hemorragia necrótica, as funções de secreção interna e externa são destruídas. Quando a temperatura do pâncreas é mantida31℃) tem um efeito melhor.

　　2. Tratamento cirúrgico de pancreatite aguda por crioterapia: Este método usa probe de ultra baixa temperatura (-14A crioterapia direta de pancreatite hemorrágica necrótica sob 0℃) é diretamente congelada a tissue pancreática hemorrágica necrótica, alguém causou pancreatite hemorrágica necrótica em cães, realizou testes de crioterapia, usando-195.8℃ usando探头进行全胰腺冷冻，10～15segundos para formar5×3cm2Área de destruição, tratada10Só um cão1Exemplo de morte.1989Anos de estudo dos acadêmicos soviéticos15Exemplo: resultado da crioterapia de paciente: pancreatite hemorrágica necrótica2Exemplo; pancreatite necrótica de gordura12Exemplo; pancreatite supurativa1Exemplo. Corresponde ao foco necrótico, separado3～5pontos para a crioterapia,探头-195°C, o tempo é1～2Minuto. E, conforme necessário, para a doença que acompanha o inchaço da cabeça pancreática causando icterícia, é adicionado o procedimento de drenagem biliar15Ex. Morte de paciente1Ex.

　　Por outro lado, também há experimentos que são contrários a isso, após a crioterapia, a atividade da enzima pancreática aumenta. A razão pode ser que algumas células na margem da área de crioterapia, sem que a proteína enzimática se degrada, a membrana celular se rompe e libera para o sangue. Mas o aumento da atividade da enzima sérica causado pela crioterapia na pancreatite aguda é pequeno em comparação com o efeito de inibição sobre a atividade enzimática.

　　3. Necrose pancreática regional limitada e exsudação peripancreática: A pancreatite grave não apenas tem necrose em diferentes graus no pâncreas, mas também tem uma grande quantidade de exsudação inflamatória ao redor do pâncreas, com músculos do abdômen superior tensos, dor ao toque, aumento da temperatura, aumento dos leucócitos, etc. A imagem do pâncreas é aumentada no exame de ultra-som ou CT, com áreas de necrose dispersas ou limitadas, e uma grande quantidade de exsudação ao redor do pâncreas. Mas se a necrose pancreática e a exsudação ao redor têm infecção, isso tem pontos de vista completamente diferentes sobre o tratamento. Sem infecção, pode-se usar o tratamento paliativo, o líquido de exsudação pode ser absorvido gradualmente, e a pequena necrose pancreática também pode ser absorvida. Com infecção, deve ser submetido ao tratamento cirúrgico apropriado.

　　Portanto, a distinção entre a existência ou não de infecção é muito importante. Pode-se usar a guia de CT para perfurar o pâncreas e separar o tecido necrótico e o líquido para a distinção. Através das características, concentração, preparação microscópica, e cultivo bacteriano do material extraído, para determinar se há infecção na necrose regional e no líquido de exsudação. Mas o cultivo bacteriano não pode obter resultados positivos ou negativos imediatamente. Neste momento, deve-se basear nas características do líquido de perfuração, na gravidade da peritonite, como a peritonite está limitada ao abdômen superior ou ao abdômen completo, bem como nas mudanças na temperatura e no hemograma, para julgar se há infecção. Às vezes, é difícil julgar o material extraído, para ser mais cauteloso, pode-se realizar várias perfurações no pâncreas (guiadas por CT) com forte suporte sistêmico e uso racional de antibióticos, para determinar se há infecção na necrose pancreática regional e na exsudação inflamatória ao redor.

　　Em resumo, apesar da necrose pancreática regional limitada e da exsudação, se não houver infecção e os sintomas de intoxicação sistêmica não forem particularmente graves, não é necessário operar com urgência. Se houver infecção, deve ser submetido ao tratamento cirúrgico apropriado. Esta visão é diferente da cirurgia imediata após o estabelecimento do diagnóstico de pancreatite hemorrágica necrosante aguda. Mas é necessário fortalecer a observação clínica com seriedade e atenção.