炎症性肠道疾病及其伴发的葡萄膜炎

　　一、发病原因

　　病因不明，推测与多种因素有关，可能包括感染、自身免疫、精神因素和毒性因素。

　　1、感染因素：由于本病病理改变和临床表现很像痢疾而认为是慢性痢疾；也曾被怀疑其他细菌或病毒等，但均未完全被证实。Mitchell用Crohn病患者小肠组织转移到动物可引起与Crohn病相似改变，有人研究这种转移的因子可能是病毒或变体的细菌。

　　2、免疫因素：曾有人报告本病是由于对食物过敏，如牛奶或其他蛋白，排除这种食物病情有所好转。有人发现本病患者血清有抗结肠抗体，因而认为是自身免疫性疾病。也证明有其他抗体如RF、ANA存在，并发现免疫复合物高，抗原性质不明，抗体为IgG。Pedmann证明本病患者血循环内有细胞毒性淋巴细胞（cytotoxiclymphocytes），这种细胞当手术切除结肠后则消失。Shorter等研究指出IgM结合于这种细胞，并证明这种细胞与结肠细胞和肠细菌抗原有交叉反应。这可解释为患者血液不足或外伤时破坏了正常黏膜屏障而形成对某种肠微生物抗原的致敏，正常人免疫因素可抑制这种超敏反应，当患者无能力抑制这种炎症反应，则可由于新的细菌或肠黏膜周期性被刺激，而表现为疾病的重新活动。严重病例可伴有多发性关节炎和皮疹，因而认为本病是一种慢性胶原性疾病，是由自身免疫反应引起的。

　　3Психологические факторы:Заболевание часто возникает или прогрессирует из-за нервного напряжения или психической травмы. Кто-то считает, что нервно-психологические факторы могут быть одной из причин заболевания. Нарушение функции коры головного мозга может привести к спазмам гладкой мускулатуры кишечника и его сосудов через дисфункцию вегетативной нервной системы, что приведет к эрозии и язвам слизистой оболочки толстой кишки.

　　4Иммуногенетические гены:Asguith研究了IBD患者的HLA, обнаружив HLA-A11и HLA-B7увеличился; Nahir обнаружил HLA-A2и HLA-BW35и HLA-BW40 увеличилось, не было статистически значимого различия с нормальной контрольной группой, но у пациентов с AS или артритом крестцово-подвздошного сустава у пациентов с IBD HLA-B27является увеличенным. Это означает, что заболевание может быть связано с иммуногенетическими генами.

　　2. Механизм развития

　　неизвестно. Возможно, при активном结肠ите вены葡萄膜炎 и склеры соединяются с антигенами бактерий кишечника или слизистой оболочки. Антигены, соединяющиеся с базальной мембраной, вызывают циклическую активность, вызванную цитотоксическими лимфоцитами, связанными с IgM. Это может вызвать осаждение комплемента и привлечь воспалительные клетки, что приведет к воспалительным проявлениям. В настоящее время известно, что следующие факторы связаны с развитием ирита у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника: ① кишечные изменения: при стабильных кишечных изменениях вероятность развития ирита снижается, но при активных кишечных изменениях вероятность развития ирита увеличивается; ② артрит крестцово-подвздошного сустава: у пациентов с артритом крестцово-подвздошного сустава вероятность развития ирита значительно увеличивается. По сообщениям,25из которых развился ирит у пациентов с артритом крестцово-подвздошного сустава, достигает52%, но у пациентов без артрита крестцово-подвздошного сустава119из которых у пациентов развился ирит только3.4%; ③ возраст пациентов:20～39Пациенты в возрасте группы лет легко могут заболеть иритом; ④ узловатая эритема и язвы во рту: пациенты с узловатой эритемой и язвами во рту легко могут заболеть иритом.

　　Воспалительные заболевания кишечника могут вызывать или сопровождаться другими патологиями, такими как заболевания печени и желчных путей, непроходимость маточных труб, панкреатит, васкулит легочных сосудов, фиброзный альвеолит, миокардит, перикардит, простатит, почечные камни, амилоидоз, акродермия (бородавки на пальцах и ногтях), тромбофлебит и т.д. Из-за нарушения всасывания и питания, вызванного кишечными патологиями, также могут возникать неспецифические проявления, такие как анемия, похудание и т.д.

　　1. Заболевания желудочно-кишечного тракта:Колятки с язвенным колитом характеризуются диффузными поверхностными язвами на слизистой оболочке, клинически проявляются спазматическими болями в левом нижнем отделе живота, рецидивирующими слизистыми или гнойно-кровяными калами, или диареей или водянистым стулом, легко возникают дегидратация, нарушение электролитного баланса, токсический мегаколон, лихорадка, снижение аппетита, похудание, анемия и другие проявления, пациенты с хроническим язвенным колитом, особенно дети, легко могут заболеть колоректальным раком.

　　Клиническими признаками болезни Крона являются的出现非干酪样坏死性肉芽肿，临床上典型地表现为右下腹部绞痛，伴有腹泻或便秘，经常有恶心，呕吐，右下腹部肿块，发热，体重减轻，贫血等表现，个别患者可出现肠道狭窄，腹腔内脓肿，腰大肌脓肿，肛周瘘管，肛周脓肿等并发症。

　　II. Глазные изменения:Пациенты с воспалительными заболеваниями кишечника1.9от23.9% развивается глазное повреждение, основным проявлением является увеит, эписклерит, увеит и кератит, кроме того, могут вызывать воспалительные опухоли орбиты, ретробульбарный неврит и т.д.

　　1、葡萄膜炎：Увеит - это наиболее частое глазное заболевание, сопровождающее воспалительные заболевания кишечника, сообщается, что до17% пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника развивается увеит, также сообщается, что у пациентов с язвенным колитом развивается увеит约占14% пациентов с болезнью Крона развивается увеит8%, увеит обычно развивается после изменения кишечника, но в некоторых случаях может развиваться до изменения кишечника, увеит часто поражает оба глаза, но воспаление обоих глаз обычно возникает поочередно и рецидивирует.

　　Хотя воспалительные заболевания кишечника могут сопровождаться различными типами увеита, но наиболее часто встречается передний увеит, болезнь Крона более часто вызывает передний увеит, чем язвенный колит, передний увеит, сопровождающий эти два заболевания, в основном проявляется острым негранулематозным воспалением, но также может развиваться гранулематозное воспаление, особенно у пациентов с болезнью Крона, у которых часто развивается этот тип.

　　Этот вид увеита, сопровождающий заболевание, может быть острым или хроническим; могут出现严重的 покраснение глаз, боль в глазах, светобоязнь, слезотечение; при обследовании обнаруживается显著的 цилиарная гиперемия, большое количество воспалительных клеток в передней камере глаза и明显的 передняя камерная флюоресценция, а также возможное образование большого количества фибринозного экссудата в передней камере глаза и гнойного переднего отека камеры; у пациентов с тяжелым воспалением могут развиваться желточные отеки макулярной области; также может развиваться скрытое начало, проявляющееся легким или средним увеитом передней камеры глаза, появлением пыльных или среднего размера KP, воспалительных клеток в передней камере глаза, передней камерной флюоресценцией; также может проявляться гранулематозным увеитом передней камеры глаза, появлением жировых KP, узлов Koeppe и Bussuca радужки, эти пациенты легко развивают заднюю адгезию радужки.

　　Иридоциклит - это наиболее常见 тип увеита, сопровождающегося воспалительными заболеваниями кишечника, может занимать85%, основным проявлением является хронический негранулематозный иридоциклит, скрытое начало, длительное течение, также сообщается, что в воспалительных заболеваниях кишечника, сопровождающихся увеитом,60% проявляется острым негранулематозным иридоциклитом, типично проявляется: ① Пациенты обычно имеют明显的 болевые ощущения в глазах, светобоязнь, головные боли и другие субъективные симптомы. ② Яркая цилиарная гиперемия. ③ Легко появляется большое количество фибринозного экссудата в передней камере глаза, с明显的 передней камерной флюоресценцией. ④ Легко развивается гнойный передний отек камеры, гнойный отек угла камеры. ⑤ KP несколько больше, есть тенденция к слиянию. ⑥ Кистозные узлы радужки встречаются редко. ⑦ Легко развивается задняя адгезия радужки. ⑧ Воспаление легко рецидивирует. ⑨ Чувствителен к глюкокортикоидам. ⑩ Большинство пациентов имеют良好视力预后.

　　Поражение заднего отрезка глаза может проявляться различными типами заднего иридоциклита, такими как хориоидит, хориоретинит, неврит сетчатки, васкулит сетчатки, папиллит, промежуточный иридоциклит, полный иридоциклит и т.д., у пациентов с поражением как переднего, так и заднего отрезка глаза, часто проявляется гранулематозным полным иридоциклитом, в вышеупомянутых задних иридоциклите, хориоидит является наиболее常见ным изменением у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, часто проявляется двусторонним многоочаговым желтовато-белым хориоидитом в задних отделах.1/8～1/2Диаметр диска зрительного нерва, на этапе активного воспаления края размыты, могут развиваться фузии, и появляется гиперпигментация и склеротические рубцы, исследование fluorescein fundus angiography показывает раннее блокирование флюоресценции,晚期的 окраска, по мере прогрессирования病程, граница очага постепенно становится ясной.

　　Поражение сосудов сетчатки проявляется двумя типами: тромбоз и окклюзия сосудов и сосудистый васкулит. Первый может возникать в отсутствие других изменений сетчатки, а второй часто проявляется一侧ним или двусторонним асимметричным окклюзивным артериитом или венулитом, клиническое обследование может выявить склероз сетчатки (из-за диффузного проникновения капилляров), пушинки, сосудистый футляр, окклюзию сосудов, кровоизлияние в сетчатку, кровоизлияние в стекловидное тело, воспалительные клетки в стекловидном теле и помутнение и т.д.

　　По сравнению с язвенным колитом, болезнь Крона чаще вызывает поражение зрительного нерва, может поражать как一侧, так и оба глаза; может быть воспалительным или ишемическим повреждением; может быть папиллитом, также может быть ирритмом зрительного нерва за глазным яблоком; может не оставлять никаких后遗症, также может вызывать атрофию зрительного нерва и стойкое повреждение поля зрения.

　　У пациентов с поражением заднего отрезка глаза при воспалительных заболеваниях кишечника часто возникает серозная отслойка сетчатки, и у некоторых пациентов может развиться макулярный отек.

　　Уретрит обычно возникает после кишечных изменений, то есть средний возраст начала воспалительных заболеваний кишечника обычно меньше, чем средний возраст начала уретрита, но в некоторых случаях уретрит может возникнуть до или одновременно с кишечными заболеваниями.

　　2иридоциклит или иридоциклит экзогенный:Поражение склеры - это еще одно常见 глазное заболевание при воспалительных заболеваниях кишечника,女性的发病率较高，может проявляться в виде двух типов: острый экзоирит и острый иридоциклит. Экзоирит может поражать как一侧, так и оба глаза, может быть узловатым или диффузным. Экзоирит тесно связан с активностью кишечных изменений, он часто наблюдается у больных болезнью Крона, обычно через несколько лет после появления кишечных изменений, часто встречается у пациентов с артритом и другими системными изменениями (например, анемия, кожные изменения, язвы рта, заболевания печени и желчных путей). Частота встречаемости иридоциклита у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника составляет2.06от9.67Процент может проявляться в виде узловатого, некротического или диффузного, иридоциклита может рецидивировать, при тяжелом течении может развиться размягчение или даже перфорация роговицы, также часто вызывает иридоциклит. Иридоциклит часто встречается у пациентов с артритом и другими системными заболеваниями, и часто возникает при恶化 заболевания кишечника.

　　3, конъюнктивит:Конъюнктивит также является одним из常见的 офтальмологических проявлений воспалительных заболеваний кишечника, он может сочетаться с иритом, кератитом и кератитом.

　　4, патологии роговицы:Редко встречается, может быть с или без иридита, может проявляться двумя типами, один - это эпителиальная или субэпителиальная серовато-белая точечная инфильтрация, другой - субэпителиальная или передняя матричная инфильтрация, изменения в основном появляются в周边ной роговице, в тяжелых случаях может вызвать язву роговицы.

　　5, другие:Инфекционная офтальмическая опухоль Orbital - это редкое офтальмологическое заболевание, которое встречается в основном у женщин; также могут развиваться паралич мышц глаза, орбитит, орбитальная蜂窝织炎 и т.д.

　　Третий, артрит:Артрит является одним из常见的 проявлений воспалительных заболеваний кишечника, он проявляется двумя типами, один - это периферический артрит, другой - артрит крестцово-подвздошного сустава и спондилоартрит.

　　Периферический артрит обычно появляется через полгода до нескольких лет после возникновения кишечных изменений, в некоторых случаях артрит может появиться раньше, чем кишечные изменения или одновременно с ними, артрит обычно проявляется острым приступом, проявляющимся в виде моноартрита или олигоартрита, любая сустав может быть поражен, но наиболее часто страдают коленные и ахилловые суставы, артрит часто проявляется краснотой, припухлостью и болью в суставах, может быть мигрирующим, воспаление обычно продолжается1～2месяцев, в少数 случаях может продолжаться1лет, в большинстве случаев не оставляет стойких изменений в суставах, артрит и кишечные изменения имеют密切ую связь, и встречаются часто у пациентов с другими системными заболеваниями (например, кожные изменения, язвы рта, ирит и т.д.), у пациентов с язвенным колитом结肠, пострадавший, легче развивается артрит, чем у пациентов с поражением только прямой кишки, у пациентов с болезнью Крона结肠, пострадавший, легче развивается артрит, чем у пациентов с поражением тонкого кишечника.

　　Частота встречаемости артрита крестцово-подвздошного сустава и спондилоартрита примерно相似 с частотой встречаемости периферического артрита, их клинические проявления схожи с проявлениями анкилозирующего спондилоартрита, их прогрессирование не связано с кишечными изменениями, пациенты с таким артритом в основном HLA-B27Антиген положителен, легко развивается ирит, особенно легко развивается острый негранулематозный передний ирит.

　　Четвертый, другие изменения

　　1, кожные изменения:Кожные изменения, вызываемые воспалительными заболеваниями кишечника, в основном проявляются двумя типами, один - это узловатая эритема, другой - гангренозный пиодермит, эти кожные изменения в основном вызваны васкулитом мелких сосудов.

　　2, язвы рта:Эта болезнь также может вызывать язвы рта, но частота встречаемости низка, около4.9%, проявляющиеся в виде болезненных язв рта.

　　Основная мера профилактики - это поддержание хорошего настроения, избегание чрезмерных эмоциональных колебаний,最主要的 провоцирующий фактор глаукомы - это длительное неблагоприятное психическое воздействие, гневливость, депрессия, тревога, страх. Регулярный образ жизни, режим питания и отдыха, разумные физические упражнения, избегание чрезмерных нагрузок, поддержание качества сна, легкая и питательная диета, полный отказ от курения, алкоголя, крепкого чая и кофе, внимание к гигиене глаз, защита глаз, чтение в ярком свете, избегание длительного пребывания в темноте, достаточное и мягкое освещение, избегание чрезмерного напряжения зрения.

　　1、大便常规检查：明确有无混有血液，脓液及黏液，并注意大便性状。

　　2、血液常规及电解质检查：明确有无电解质紊乱及贫血情况。

　　3、溃疡性结肠炎：病变多累及直肠和乙状结肠，也可延伸到整个结肠，早期肠黏膜水肿，充血，出血，先形成浅层小溃疡，继而融合成为大片溃疡，表面有炎症渗出物；溃疡边缘部有细胞浸润，以淋巴细胞和浆细胞为多，有继发感染时可见大量中性粒细胞。

　　4、肉芽肿性回肠结肠炎（Crohn病）：多累及末端回肠，基本病变为肉芽肿，在急性期肠壁水肿充血，静脉和毛细血管扩张，浆膜有纤维素性渗出；在慢性期黏膜下层有大量肉芽肿性增生和淋巴组织增生，淋巴细胞和浆细胞浸润，也可有巨噬细胞，纤维化或钙化，但无干酪样坏死。

　　5、骶髂关节X线检查：排除其炎症。

　　6、眼部裂隙灯检查及眼底检查：可明确前葡萄膜病变，眼底检查可明确脉络膜及眼底病变情况。

　　1、石膏粥：生石膏50克，粳米100克。先将石膏水煎半小时，去渣后放入粳米熬粥。每日1剂。可辛凉清热、除烦止渴，适用于眼红痛、口干重的患者。

　　2、二仁粥：生薏仁30克，杏仁6克（捣碎），粳米100克。三物共用水煮，至米开粥稠即可食用。每日1剂。可清热利湿，宣畅气机，适用于葡萄膜炎反复发作者。

　　一、治疗

　　1、全身病变的治疗：炎症性肠道疾病的肠道病变一般使用糖皮质激素或柳氮磺胺吡啶治疗，严重者可选用甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、苯丁酸氮芥、环孢素、麦考酚酸酯、抗肿瘤坏死因子抗体或可溶性肿瘤坏死因子受体等治疗。由于肠道病变引起的吸收障碍，患者可能出现贫血、电解质紊乱、营养障碍，在治疗中应注意纠正。对于严重而又顽固的肠道病变，可考虑手术切除受累的肠管。

　　由炎症性肠道疾病引起的消化系统症状属于中医的“下痢”、“泄泻”、“溏泻”、“飧泻”、“痢疾”等范畴，中医对肠道病变有较好的治疗效果。根据中医辨证大致可以分为湿热型、脾虚型、中气下陷型、脾肾阳虚型、肝气淤滞型。

　　（1）湿热型：症状为腹部剧痛，痛时即泻，或伴有黏液或脓血便，里急后重，肛门灼热，心烦口渴，小便短赤，此型多见于炎症性肠道疾病发病的早期。治疗方法：清热利湿，行气止痛。药物：黄芩10g，白头翁15g，葛根10g，黄连8g，薏仁12g，车前子12g（川），厚朴10g，木香6g，甘草3g。

　　（2）脾虚型：症见大便稀烂，或带有不消化的食物残渣，或便下脓血，倦怠乏力，食欲减少，脘腹胀满或腹痛喜按，面色萎黄，舌质淡、苔薄白，脉缓弱。此型多见于反复发作的炎症性肠道疾病患者。治则：健脾益气。方药：党参15g，白术15g，云苓12g，山药15g，扁豆12g，薏仁12g，陈皮8g，砂仁8g，泽泻9g，甘草3g。

　　（3）中气下陷型：症见大便溏薄，频繁腹泻或滑泻不禁，气短乏力，面色淡白无华，舌质淡、苔薄白，脉虚弱。治则：补中益气，收涩固托。方药：党参15g，白术12g，云苓12g，柴胡12g，升麻12g，山药15g，赤石脂20g，乌药9g，诃子5g（煨），木香5g，龙骨20g，牡蛎20g，甘草3g。

　　（4）脾肾阳虚型：症见黎明前腹痛肠鸣，痛时则泻，泻后则舒服，形寒肢冷，倦怠乏力，腰膝痰软，舌质淡，脉沉细。治则：温补脾肾，收涩止泻。方药：补骨脂12g，五味子12g，熟附子9g，党参12g，肉桂3g，龙骨20g，牡蛎20g，肉豆蔻6g，甘草3g。

　　（5）肝气淤滞型：症见烦躁易怒，怒则腹泻或下脓血，肠鸣腹痛矢气频频，胁肋胀满，嗳气呃逆，不思饮食，舌质红，苔薄白，脉弦。治则：疏肝理气、健脾。方药：柴胡12g，白芍10g，只壳10g，白术10g，云苓10g，青皮9g，陈皮9g，木香5g，生麦芽20g，甘草3g。有肝郁化热者加黄芩10g，栀子10g。

　　关节炎通常用糖皮质激素和非甾体消炎药治疗，切除病变的肠管对关节炎也有缓解作用，中医中药对关节炎也有较好的治疗作用。

　　2、葡萄膜炎的治疗

　　（1）前葡萄膜炎：对于急性严重的前葡萄膜炎，可用0.1％地塞米松滴眼剂点眼，6～12次/d；普拉洛芬滴眼剂点眼，6～8次/d；2％后马托品眼膏或滴眼剂点眼，1～2次/d；在前葡萄膜炎得到控制后，应根据炎症的严重程度调整点眼频度；对于出现反应性视盘水肿或黄斑囊样水肿者，可短期给予糖皮质激素口服（泼尼松30～50 мг/d）或后筋膜囊下注射2.5mg地塞米松，也可联合非甾体消炎药（如吲哚美辛50～100 мг/d）口服治疗；对于出现反复发作的顽固性前葡萄膜炎，应使用糖皮质激素口服治疗和（或）其他免疫抑制药（如环磷酰胺、苯丁酸氮芥、环孢素、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等）治疗。

　　（2）中间、后和全葡萄膜炎：对于出现中间葡萄膜炎、脉络膜炎、视网膜炎、视网膜血管炎等眼后段受累者，一般需要较长时间的药物治疗。可首先选用糖皮质激素口服，如泼尼松40～60 мг/д, утром один раз в день, после уменьшения воспаления постепенно уменьшать дозу, до}}20 мг/д时应治疗一段时间（обычно необходимо4месяцев и более), затем постепенно уменьшать дозу. Если лечение неэффективно, можно добавить или изменить другие иммуносупрессивные препараты, такие как пероральный бенонилнитрозамид, доза 0.05～0.1мг/и т.д.), такое лечение обычно длится полгода и более, иногда может1лет; если пациент имеет артрит, можно использовать метотрексат перорально,每周7.5～1.5мг; также можно использовать циклоспорин, азатиоприн, циклофосфамид и другие иммуносупрессивные препараты. Исследования показывают, что биологические препараты, направленные на фактор некроза опухоли, имеют较好的 терапевтический эффект при воспалительных заболеваниях кишечника и их осложнениях.

　　Пациентам с серозным разрывом сетчатки и серьезным эндофthalmitis следует назначать высокодозное лечение глюкокортикоидами, такое как пероральный преднизолон1～1.2мг/и т.д.), также можно комбинировать с другими иммуносупрессивными препаратами.

　　У пациентов с устойчивым иритом, сопровождающимся серьезными заболеваниями кишечника, удаление патологического кишечника может улучшить ирит, а также может уменьшить или предотвратить повторение ирита.

　　3, другие глазные изменения:Эндофтальмит и периферальный эндофтальмит можно лечить с помощью глазных капель с глюкокортикоидами (например, дексаметазон), нестероидными противовоспалительными препаратами (например, индометацин) и т.д., стойкий эндофтальмит часто требует перорального лечения глюкокортикоидами (преднизолон)30～60 мг/д) или в сочетании с азатиоприном (100 мг/д), циклофосфамид (100 мг/д), бенонилнитрозамид [0.1мг/и циклоспорин [2～5мг/и т.д.]

　　Лечение заболеваний роговицы можно проводить с помощью глазных капель с глюкокортикоидами, лечение неврита зрительного нерва, орбитальных воспалительных опухолей и т.д. можно проводить с помощью глюкокортикоидов или других иммуносупрессивных препаратов.

　　II. Прогноз

　　Прогноз воспалительных заболеваний кишечника, сопровождающихся иритом, в основном зависит от своевременности и правильности лечения, наличия или отсутствия осложнений. В общем, после правильного лечения, большинство пациентов могут получить较好 прогноз, повторение ирита, который трудно контролировать, и вторичная глаукома могут привести к потере зрения.